Duża siła urazowa, często w wypadkach sportowych i komunikacyjnych.

Podział:
1. Tylne (70%):
a. Tylno-górne (biodrowe) – częściej, luxatio iliaca
b. Tylno-dolne (kulszowe) - luxatioischiadica

„Obrażenie typu deski rozdzielczej” – kd ustawiona w przywiedzeniu/pozycji pośredniej i zgięciu,

uderza o deskę rozdzielczą samochodu. W takim ustawieniu jest zmniejszona zawartość stawu i
torebka stawowa jest rozluźniona

Objawy: kończyna ustawia się w rotacji wewnętrznej i lekkim zgięciu. Należy ocenić stan nerwu
kulszowego (zginanie stawu kolanowego i grzbietowego stopy).

2. Przednie (10-15%):
a. Przednio-górne (łonowe) – luxatio pubica
b. Przednio-dolne (zasłonowe, kroczowe lub mosznowe) – luxatio obturatoria

Powstają w podobny sposób jak tylne, ale kd jest odwiedziona, również jako następstwo upadków z
wysokości lub uderzenia pieszego od tyłu.

Objawy: kończyna ustawia się w rotacji zewnętrznej i zgięciu. Należy ocenić stan nerwu udowego
(czynność czworogłowego uda i biodrowo-lędźwiowego, czucie na przyśrodkowej i przedniej
powierzchni uda).

Leczenie: podobnie jak przy tylnych, ponieważ po ustawieniu kd w pozycji pośredniej ulega ono
zmianie na tylne.

3. Centralne: bezpośrednie urazy w okolicy krętarza większego, często u chorych z padaczką,

duże ryzyko martwicy głowy kości udowej (szybko nastawiać!)

Uszkodzenia towarzyszące zwichnięciu centralnemu:

- Złamanie głowy, trzonu kości biodrowej
- Złamanie panewki stawu biodrowego
- Niedowład nerwu kulszowego, łonowego lub zasłonowego (naciągnięcie lub ucisk)
- Uszkodzenie naczyń krwionośnych (głównie tętnicy udowej, ale rzadko), cewki moczowej

Zwichnięcia mogą być:

• Wczesne – z powikłaniami uszkodzeń nerwów, złamaniami głowy lub panewki
• Zestarzałe – nieodprowadzone po upływie doby od wystąpienia
• Niepowikłane lub powikłane: skostnienia, jałowa martwica, zmiany zwyrodnieniowe

Leczenie nieoperacyjne:
• Nastawienie zwichnięć przednich:
o Metoda Allisa: znieczulenie ogólne, pacjent leży tyłem na podłodze, stabilizacja
miednicy, lekarz zgina staw biodrowy i kolanowy do 90 stopni, umieszcza kolano na
swój bark i wykonuje wyciąg osiowy z progresem siły, podczas wykonywania tego
dodatkowo wykonuje ruchy rotacyjne uda (uwolnienie głowy z rotatorów) –
powinien być słyszalny odgłos wskoczenia głowy do panewki
 o Metoda Bigelowa: znieczulenie ogólne, chory na wózku, stabilizacja miednicy, lekarz
chwyta oburącz kd chorego w okolicy stawu kolanowego i skokowo-goleniowego i
wykonuje ruchy przeciwne do jej ustawienia (też do zwichnięcia tylnego)
o Metoda Stimonsa: rzadko, powolne nastawienie przy znieczuleniu
zewnątrzoponowym, leżenie przodem, kd zwisa poza stołem, siła ciężkości nastawia
zwichnięcie (kontrola unerwienia i ukrwienia)
• Następnie wyciąg bezpośredni za nadkłykcie kości udowej z obciążeniem 1/7 masy chorego
przez 2-3 tygodnie, kolejno wyciąg pośredni nadkostkowo przez 6-8 tygodni i wprowadzenie
leczenia czynnościowego
• Jeżeli nie można wprowadzić leczenia czynnościowego zakłada się opatrunek gipsowy udowy
na 10-12 tygodni, staw wymaga również odciążenia na 3-6 miesięcy

Przed i po nastawieniu sprawdza się tętno na tętnicy grzbietowej stopy, piszczelowej tylnej i
podkolanowej.

Leczenie operacyjne: wskazaniem brak możliwości nastawienia zachowawczego (dwukrotnie),

uszkodzenie stropu panewki miednicy
• Odtworzenie panewki i zniesienie niestabilności stawu

Złamania śródstawowe, powstają w wyniku zwichnięć (może tutaj dojść do samoistnego

nastawienia), są ciężkie do leczenia i powikłane. Konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej
oceniającej wielkość uszkodzenia. W obrazie radiologicznym dodatkowo stłuczenie chrząstki,
warstwy podchrzęstnej głowy i panewki stawu.

Miejsce złamania zależy od ustawienia kości udowej w chili urazu: ustawienie w zgięciu lub
wyproście, odwiedzeniu lub przywiedzeniu powoduje złamanie tylnej krawędzi lub stropu panewki.
Gdy siła działa w osi szyjki kości udowej miejsce szczeliny zależy od rotacji kości udowej – wtedy
złamaniu ulega przednia lub tylna kolumna panewki lub jej dno.

Konieczne anatomiczne nastawienia złamania, postępowanie zależy od typu złamania,

przemieszczenia i powikłań.

Podział:
1. Złamanie tylnej krawędzi panewki – często towarzyszy tylnemu zwichnięciu, siła urazy wzdłuż
osi trzonu kości udowej, ustawienie w zgięciu 90 stopni, stopień odwiedzenia warunkuje
wielkość złamania:
a. Drobny fragment – stłuczenie chrząstki i warstwy podchrzęstnej głowy, kd w zgięciu i
znacznym przywiedzeniu.
Leczenie: gips biodrowy 6t., odciążenia stawu 8-10 t.
b. Duży fragment – jw. + wstrząśnienie prowadzące do całkowitego niedokrwienia
głowy, kd w zgięciu i pozycji pośredniej.
Leczenie: bez przemieszczenia wyciąg nadkostkowy 8-10 t., odciążenie 6 miesięcy, z
przemieszczeniem operacja i wyciąg 10-12 t. Ważne leczenie czynnościowe, ruchy
bierne w odciążeniu
c. Rozkawałkowanie – w typie deski rozdzielczej, charakter podobny jw., leczy się
operacyjnie zespalając odłamy i czynnościowo
 2. Złamanie tylnej kolumny panewki – wynik urazu „deski rozdzielczej”, kd zgięcie 90 stopni,
odwiedzenie 20 stopni.
Leczenie: wyciąg szkieletowy nadkłykciowy 4t., z przemieszczeniem operacja zespolenie
odłamów śrubami
3. Złamanie przedniej kolumny panewki – kd ustawiona w wyproście, odwiedzeniu, rotacji
zewnętrznej.
Leczenie: czynnościowe 6-8 t., przy przemieszczeniu wyciąg nadkłykciowy (1/7 masy ciała) i
ułożenie kd w elewacji przez 4t., później opatrunek gipsowy biodrowy 12t., odciążenie 6
miesięcy
4. Złamanie poprzeczne panewki – przełamanie kości miednicznej w miejscu podparcia przez
głowę kości udowej
Leczenie: czynnościowe na wyciągu nadkostkowym 6-8 t., odciążenie kd przez 6 miesięcy.
Gdy czynnościowe niemożliwe wyciąg szkieletowy za nadkłykcie kości udowej, kd w elewacji,
2-4t., następnie opatrunek gipsowy biodrowy 10-12 t.
5. Złamanie dna panewki (ze zwichnięciem centralnym głowy kości udowej), silny napór głowy
na panewkę
a. Złamanie panewki bez przemieszczenia głowy i zwichnięcie centralne I stopnia,
leczenie czynnościowe, wyciąg 6-8t., odciążenie stawu 6 miesięcy
b. Złamanie z wgłobieniem głowy mniej niż po równik i zwichnięcie centralne II stopnia,
leczenie dąży do nastawienia głowy i odłamów dna panewki do odtworzenia
powierzchni stawowej
c. Złamanie z całkowitym przemieszczeniem głowy poza jej równik
Leczenie: nastawienie jednoczasowe lub powolne na stole Grucy, kd odwiedzona 30
stopni,
- W jednoczasowym zakłada się wyciąg szkieletowy nadkłykciowy i kd układa
w szynie Grucy lub Brauna, obciążenie 1/10 masy ciała, po 2-3 t. wyciąg
nadkostkowy i leczenie czynnościowe
- W powolnym wyciąg w dwóch kierunkach (nadkłykciowy wzdłuż osi kości
udowej 1/7-1/5 masy ciała oraz wzdłuż osi szyjki tzw. boczny 1/7-1/10 masy
ciała), kończyna w szynie Grucy.
- W czasie wyciągu pacjent ćwiczy przez system bloczków w granicy bólu
Powikłania:
- Uszkodzenie nerwu kulszowego
- Aseptyczna martwica głowy kości udowej (30%)
- Zmiany zwyrodnieniowe po urazie (do 70%)
- Okołostawowe zwapnienia i skostnienia
- Zesztywnienie stawu biodrowego
- Zakrzepy w żyłach miednicy
- Zatory skrzeplinowe, tłuszczowe
- Protruzja panewki

Leczenie operacyjne konieczne przy braku możliwości nastawienia zachowawczego, przy

niestabilności. Jest to krwawe nastawienie i zespolenie wkrętami lub płytką.
Fizjoterapia po zwichnięciach stawu biodrowego

• Początkowo unikanie forsowania stawu, lokomocja przy kulach

• Zimne okłady tak długo jak trwa obrzęk, leki przeciwzapalne (jeżeli obrzęk nie schodzi
krioterapia)
• Fizykoterapia: magnetoterapia, laseroterapia, ultradźwięki, na poprawę krążenia wirówki,
sollux, jonoforeza, przy osłabionej sile mięśniowej elektrostymulacja
• Masaż tkanek miękkich
• Ruchy bierne, rozciąganie, izometria, ćwiczenia w odciążeniu – na początku
• Stabilizacja, sprawność układu nerwowego, ćwiczenia całej kd zwiększające siłę – dążymy do
pełnego zakresu
• Terapia manualna – techniki odblokowujące staw
• Kinesiotaping - działanie sensoryczne, odciążenie stawu, przyspieszenie regeneracji

1. Złamania wewnątrztorebkowe
a. Głowy kości udowej
b. Szyjki kości udowej
2. Złamania zewnątrztorebkowe
a. Przezkrętarzowe
b. Podkrętarzowe

Złamanie szyjki kości udowej

Częste zwłaszcza u osób powyżej 60 r.ż. Najczęstsze powikłanie osteoporozy (niskoenergetyczne),

często złamanie patologiczne (przerzut nowotworu), u osób młodych wysokoenergetyczne.
Mechanizm pośredni lub rzadziej bezpośredni. Może dochodzić to trwałego inwalidztwa z powodu
powikłań jałową martwicą lub zmian zwyrodnieniowych.

Niesie za sobą również poważne inne powikłania jak zapalenie płuc (infekcja dróg moczowych),
niewydolność krążeniowo-oddechową, zatory mózgu, odleżyny.

Często dochodzi do braku zrostu i jałowej martwicy głowy kości udowej na skutek:
• Braku okostnej wewnątrz torebki stawowej – uniemożliwia to powstawanie zewnętrznej
blizny, gojenie jedynie od strony śródkośćca
• Litycznego działania składników płynu stawowego – rozpuszczanie krwiaka i zaburzenie
gojenia
• Przemieszczenie zaburzającego krążenie krwi w okolicy złamania
• Chorób ogólnoustrojowych

Klasyfikacja wg Pauwelsa (warunki statyczno-mechaniczne, wielkość nachylenia płaszczyzny w

stosunku do poziomu):
I. Kąt płaszczyzny złamania < 30°, siły dociskowe większe od ścinających, dobre rokowania,
małe ryzyko jałowej martwicy
II. Kąt płaszczyzny złamania 30-50°, siły równe, warunki gojenia gorsze
III. Kąt płaszczyzny złamania 50-70° i większy, siły ścinające większe niż dociskowe, złe warunki
gojenia się, martwica występuje w 20-30% przypadków a stawy rzekome w 30%
Klasyfikacja Gardena (rodzaj uszkodzenia i przemieszczenie odłamów):
1. Złamania podgłowowe niepełne bez przemieszczenia
2. Złamania podgłowowe z niewielkim przemieszczeniem
3. Złamania podgłowowe z częściowym przemieszczeniem
4. Złamania podgłowowe z całkowitym przemieszczeniem (brak możliwości pełnej stabilizacja
złamania)

Klasyfikacja wg Delbeta (wg topografii) u dzieci:

1. Złamania przynasadowe w miejscu połączenia głowy i szyjki kości udowej
2. Złamania przezszyjkowe
3. Złamania podstawnoszyjkowe
4. Złamania międzykrętarzowe
5. Złamania przezkrętarzowe

Powikłania: złamanie głowy kości udowej, panewki stawu biodrowego, miednicy, kości udowej.

Objawy:
- Typ II i III (Pauwels) kd skrócona i zrotowana na zewnątrz, znaczny ból okolicy stawu
biodrowego
- W złamaniach zaklinowanych objawy nieznaczne (przeoczenie), mogą powstawać wtórne
przemieszczenia

Konieczne RTG, ocena:

- obecność szpary przełomu (przy braku jej uwidocznienia zwrócić uwagę czy nie ma złamania
zaklinowanego lub rzekomozaklinowanego
- przemieszczenie,
- uszkodzenie tylnej ściany szyjki
- przerwanie linii Shentona
- należy przeprowadzić badania w kierunku oceny wydolności krążeniowo-oddechowej, układu
moczowego, ciśnienia krwi, narządów jamy brzusznej

Leczenie:
Celem uzyskanie anatomicznego nastawienia i zaklinowania odłamów oraz stabilnego zespolenia
(zachowanie ukrwienia i szybka rewaskularyzacja głowy kości udowej). Ważne szybkie podjęcie
działań usprawniania, wczesna pionizacja (zapobieganie powikłaniom ogólnym i miejscowym).

1. Nieoperacyjne: wyjątkowo w złamaniach szyjki prawdziwie zaklinowanych lub przy

przeciwwskazaniu do operacji, szybka pionizacja, pogodzenie się w faktem, że mogą powstać
stawy rzekome
2. Operacyjne: postępowanie z wyboru. Możliwie szybko, najlepiej 12-14h po urazie. W
klasyfikacji do zabiegu uwzględnia się możliwość poruszania się o kulach przez kilka miesięcy,
szanse uzyskania zrostu, prawdopodobieństwo martwicy. Polega na krwawym nastawieniu i
dodatkowo:
• Przy złamaniach I i II (Pauwels) – zespolenie gwożdziopłytkami, śrubami
kaniulowanymi, teleskopowymi kompresyjnymi śrubopłytkami DHS
• Przy złamaniu typu III – oseotomia międzykrętarzowa walgizująca (wyeliminowanie
sił zgięciowych i ścinających), warunkiem wykonania jej jest zachowanie żywotności
głowy kości udowej
• Przy złamaniach typu II i III u chorych powyżej 60 r.ż. z wyboru wykonuje się
endoprotezoplastykę całkowitą lub połowiczą (cementowana lub nie), pozwala na
uniknięcie: martwicy głowy kości udowej, powstania stawu rzekomego, zmian
zwyrodnieniowych
PAMIĘTAĆ O POWTÓRCE USPRAWNIANIA PO ENDOPROTEZIE STAWU BIODROWEGO !!!

Złamanie krętarzowe

80% przypadków ludzie starsi (może być osteoporoza lub przerzut nowotworowy), są częstsze od
złamań szyjki. Obejmują okolicę pomiędzy torebką stawu biodrowego oraz 3 cm poniżej krętarza
mniejszego – miejsce dobrze ukrwione i otoczone mięśniami – dobre gojenie.
Są pozastawowe, szczelina złamania przechodzi przez kość gąbczastą bliższej części kości udowej. Po
złamaniu kończyna ulega skróceniu i rotacji zewnętrznej (w znacznym stopniu w odróżnieniu od
złamań szyjki).

Mechanizm bezpośredni jak i pośredni (siły np. podczas gwałtownej rotacji tułowia w przeciwną
stronę).

Podział:

Zależne od umiejscowienia:
1. Złamania międzykrętarzowe
2. Złamania przezkrętarzowe
3. Złamania podkrętarzowe

Klasyfikacja Evansa:
1. Złamania stabilne – możliwe oparcie przyśrodkowej warstwy korowej odłamu dalszego na
przyśrodkowej warstwie korowej odłamu bliższego, często dochodzi do złamania krętarza
mniejszego, ale nie upośledza to stabilności
2. Złamania niestabilne – dochodzi do zgniecenia warstwy korowej po stronie przyśrodkowej
lub jej rozkawałkowanie w okolicy ostrogi szyjki, skośny przebieg szczeliny

Klasyfikacja Boyda-Griffina – przebieg szpary:

I. Typ – szczelina złamania przebiega pozatorebkowo w linii międzykrętarzowej, krętarze
zazwyczaj nie uszkodzone, odłamy mogą ustawić się szpotawo. Nastawienie i zespolenie
złamania nie stanowią problemu, dobre rokowanie
II. Typ – szczelina złamania wzdłuż linii międzykrętarzowej, odłam bliższy znacznie uszkodzony i
szpotawy, odłam dalszy przywiedziony i zrotowany na zewnątrz, krętarz ulega złamaniu w
płaszczyźnie czołowej i przemieszczeniu ku tyłowi przez rotatory zewnętrzne. Oderwany
krętarz mniejszy przemieszcza się przyśrodkowo. Trudne do nastawienia i gorsze w
rokowaniu
III. Typ – szczelina złamania przez okolicę podkrętarzową, oba krętarze wielokrotnie uszkodzone
i przemieszczone, zazwyczaj u osób młodych po ciężkich urazach. Są bardzo niestabilne,
trudne do nastawienia i zespolenia, może dochodzić do zaburzeń ich wzrostu
IV. Typ – złamania wielofragmentowe w okolicy okołokrętarzowej, szczelina często ma przebieg
skośny lub spiralny, niekiedy z wyrwaniem trójkątnego klina kostnego z trzonu, znaczne
trudności w nastawieniu i zespoleniu
Leczenie – uzyskanie zrostu:
1. Nieoperacyjne (czynnościowe): u młodych osób z typem I i II, stosuje się wyciąg za nadkłykcie
kości udowej (rzadziej za guzowatość kości piszczelowej lub dalszą nasadę goleni) z
obciążeniem 6-8 kg. Kd jest zgięta i odwiedzona pod kątem 30°, kontrola radiologiczna po 5-7
dniach, później co 2 tygodnie. Czas leczenia 10-12 tygodni, zakaz obciążania przez 3 miesiące.
U młodych osób w złamaniach bez przemieszczenia można założyć gips biodrowy na 3
miesiące.
2. Operacyjne: zespolenie płytką (jedno-, dwuczęściowe) – ramię wprowadza się do odłamu
szyjkowo-głowowego drugie do trzonu przymocowuje się śrubkami (płytka Osteo),
gwoździem PFN lub Gamma. Przeciwdziałanie wystąpienia zapalenia płuc, zakrzepicy i
odleżyn,

Fizjoterapia:
- Ćwiczenia części dystalnej kd
- Ćwiczenia przeciwzakrzepowe, ruchy czynne w odciążeniu w płaszczyźnie strzałkowej
- Ćwiczenia izometryczne czworogłowego, pośladowych, kulszowo-goleniowych
- Chód trójtaktowy z obciążeniem stykowym chorej kd
- Unikanie przywiedzenie, odwodzenia i rotacji czynnej do 2-4 tygodni po zabiegu
- Ćwiczenia ogólnoustrojowe, protokół: oddechowe, profilaktyka przeciwzakrzepowa, nauka
lokomocji i motoryki funkcjonalnej, lokomocja z gradientem obciążenia kończyny i instruktaż

Izolowane złamania krętarzy

à KRĘTARZA WIĘKSZEGO

Rzadko, zazwyczaj mechanizm bezpośredni, wyjątkowe przypadki pośredni (osoby dobrze

zbudowane przez pociągające mięśnie). Występuje duża bolesność, ograniczenie odwodzenia, gdy
przemieszczone można wyczuć szczelinę złamania.

Leczenie zależy od wielkości przemieszczenia. Jeżeli niewielkie unieruchamia się w opatrunku

gipsowym biodrowym przy niewielkim zgięciu i odwiedzeniu stawu biodrowego przez 6 tygodni.

Fizjoterapia: ćwiczenia czynne kończyny niezajętej, kontrlateralne, izometryczne i

przeciwzakrzepowe, następnie pionizacja i lokomocja z odciążeniem przez 4 tygodnie.

Przy dużych przemieszczeniach konieczna operacja – nastawienie krwawe i stabilizacja śrubami lub
popręgiem. Po kilkudniowym leżeniu pionizacja i lokomocja z odciążeniem 6 tygodni.

à KRĘTARZA MNIEJSZEGO

Wyjątkowo rzadko zwykle u młodych osób. Mechanizm pośredni poprzez awulsyjne złamanie
(biodrowo-lędźwiowy). Krętarz przemieszcza się dogłowowo i przyśrodkowo. Bolesność po stronie
tylno-przyśrodkowej przy ruchach zgięcia i rotacji.

Leczenie jak wyżej lub leżenie w łóżku ze zgiętym stawem biodrowym i kolanowym do 90 stopni przez
4-6 tygodnie. Przy operacji używa się śruby korowej lub gąbczastej, po zabiegu unieruchomienie
przez 6-8 tygodni przy zgiętym i lekko zrotowanym stawie biodrowym.
Mechanizm pośredni lub bezpośredni. W większości przypadków dochodzi do przemieszczenia
odłamów na skutek sił urazowych i mięśniowych. Towarzyszą zawsze: wstrząs, znaczna utrata krwi,
silny ból. Niekiedy powikłania zatorowo-zakrzepowe, zatory tłuszczowe.

Powikłania:
- Zwichnięcie stawu biodrowego i złamanie jego panewki
- Uszkodzenie tętnicy udowej (ocena tętna na tętnicy podkolanowej, grzbietowej stopy i
piszczelowej tylnej)
- Uszkodzenie nerwu kulszowego

Podział:

Ze względu na lokalizację:
1. Złamania podkrętarzowe
2. Złamania trzonu
3. Złamania w odcinku dalszym (nadkłykciowe, przezkłykciowe)

Ze względu na morfologię: podokostnowe, z odłamem pośrednim, poprzecze, skośne, rotacyjne,

wieloodłamowe, zmiażdżeniowe

Ze względu na obrażenia tkanek miękkich: otwarte, zamknięte, patologiczne

Przemieszczenia:
1. Złamanie 1/3 górnej trzonu (szczelina powyżej przyczepu przywodzicieli)
a. Odłam bliższy do przodu i do góry (biodrowo-lędźwiowy), zewnętrzna rotacja
(pośladkowy średni i mały)
b. Odłam dalszy przywiedzenie (przywodziciele), do góry (zginacze i prostowniki uda)
2. Złamanie w 1/3 środkowej (poniżej przyczepu przywodzicieli)
a. Odłam bliższy przywiedzenie (przywodziciele)
b. Odłam dalszy przemieszczenie do boku i góry (czworogłowy uda i zginacze)
3. Złamanie w 1/3 dolnej – oś kości udowej zagięta do tyłu, odłam dalszy przemieszczony ku
tyłowi przez trójgłowy łydki

Leczenie – trudne, długotrwałe:

1. Nieoperacyjne dotyczy wyłącznie dzieci, złamanie trudno utrzymać w opatrunku gipsowym.

Stosuje się wyciąg bezpośredni za guzowatość piszczeli lub nadkłykcie kości udowej 6-8
tygodni, obciążenie 1/10 masy ciała, przy zgięciu stawu kolanowego i biodrowego do 90° lub
45°, następnie gips.

Leczenie czynnościowe polega na wyciągu za dalszą nasadę kości piszczelowej i strzałkę.

Kończyna ułożona na szynie w zgięciu stawu biodrowego i kolanowego 30-45°, obciążenie 6-
8-12 kg w zależności od rodzaju złamania.
Przez 3 tygodnie ćwiczenia izometryczne 10 serii po 10 powtórzeń, PNF, następnie bierne
ruchy stawu kolanowego i biodrowego (szyna Grucy), praca 6-8-10 sekund, po 6 tygodniach
ćwiczenia z oporem. Zrost po 10-12 tygodniach.
 W nauce lokomocji obserwuje się skracanie fazy podporowej, co może być spowodowane
ograniczeniem ruchomości, zmniejszeniem siły mięśniowej pośladów i czworogłowego. W
terapii wtedy stosuje się ćwiczenia ukierunkowane na progres cech motorycznych –
wzmacnianie stabilizacji, ćwiczenia równoważne i czucia głębokiego.

2. Operacyjne z wyboru.

Wskazania bezwzględne: złamania otwarte, powikłane uszkodzeniem naczyń i nerwów, z interpozycją

niemożliwą do nastawienia.

Wskazania względne: złamanie grożące wtórym przemieszczeniem, złamania wielomiejscowe.

Technika:
• Gwoździowanie śródszpikowe – przy złamaniach poprzecznych, szczególnie 1/3 środkowej.
Gwóźdź wprowadza się z poziomu krętarza większego, pozwala na wczesne obciążanie
kończyny po 2-6 tygodniach
• Zespolenie płytką – przy złamaniach spiralnych i wieloodłamowych, zwłaszcza 1/3 bliższej lub
dalszej. Obciążenie po 8-16 tygodniach
• Zespolenie i przeszczep kostny – przy złamaniach wielofragmentowych
• Zespolenie zewnętrzne – przy złamaniach otwartych, wielofragmentowych, powikłanych

Powikłania:
- Czasami ponowne złamania, najczęściej po usunięciu wkrętu lub płytki z powodu osłabienia
kości w tym miejscu
- Brak zrostu lub zrost w nieprawidłowym ustawieniu
- Zwłóknienie czworogłowego uda

Mechanizm bezpośredni (deska rozdzielcza) lub pośredni.

1. Złamania nadkłykciowe - podział uwzględniający rozległość uszkodzenia, przemieszczenia

odłamów, topografię:
a. Bez przemieszczenia
b. Z przemieszczeniem odłamu bliższego bocznie, a kłykci przyśrodkowo
c. Z przemieszczeniem odłamu bliższego przyśrodkowo, a kłykci bocznie
d. Wieloodłamowe często otwarte

8-10 cm ponad kłykciami, duża siła bezpośrednia, u osób starszych pośrednio przez upadek.

2. Złamania kłykci - śródstawowe

a. Kłykcia bocznego (bez lub z przemieszczeniem)
b. Kłykcia przyśrodkowego (bez lub z przemieszczeniem)
c. Obu kłykci (wieloodłamowe, zróżnicowana morfologia, np. w kształcie V, T, Y)

Powikłania:
- Uszkodzenie tętnicy i żyły udowej lub podkolanowej, nerwy piszczelowego i strzałkowego
- Uszkodzenie powierzchni stawowej stawu kolanowego, innych struktur
 Leczenie:
1. Bez przemieszczenia: badanie stawu kolanowego, ewentualnie usunięcie krwiaka,
unieruchomienie w opatrunku gipsowym udowym na 4-6 tygodni.

Można też leczyć czynnościowo (szczególnie przy uszkodzeniu powierzchni stawowej) –

nastawienie jednoczasowe wyciągiem osiowym goleni, klamrę obciąża się 8-10 kg, w
złamaniach kłykcia bocznego goleń ustawia się w szpotawości, kłykcia przyśrodkowego w
koślawości.
W terapii: ćwiczenia usprawniające, oddechowe, przeciwzakrzepowe, izometryczne,
kontrlateralne
Po 7 dobach włączenie biernego zgięcia kończyny urazowej do zakresu 40-50° (technika
zwalniania nakrętek na prętach prowadzących szyny Grucy). W kolejnych dniach zmniejsza
się obciążenie do 2-3 kg, zwiększa się zakres zgięcia. Dodatkowo stosuje się
elektrostymulację, krioterapię miejscową. Pod koniec 3-4 tygodni powinno uzyskać się
zgięcie bierne 90° i pełen wyprost w stawie kolanowym.
4-5 tydzień – ćwiczenia oporowe zginaczy, 5-7 tydzień – rtg, po uzyskaniu zrostu usuwa się
wyciąg i pionizuje z nauką chodu z odciążeniem.

2. Operacyjne: krwawe nastawienie i zespolenie płytką DCS, płytką kątową „L” oraz wkrętami,
istotne precyzyjne odtworzenie powierzchni stawowych. Szczególnie przy typach II, III, IV.

Podział:
A. Przerwanie ścięgna mięśnia czworogłowego
- Uraz pośredni (gwałtowne zgięcie) lub bezpośredni (przecięcie ścięgna), nie dochodzi do rozerwania
obszernego bocznego i przyśrodkowego
- W leczeniu przyszywa się do siebie powierzchnie uszkodzonych włókien szwem materacowym
jedwabnym lub cienkim drutem. Na rzepce zakłada się szwy podokostnowo lub śródkostnie,
stabilizacja w tutorze gipsowym 4 tygodnie
- 4-5 dni po zabiegu skurcze izometryczne, ćwiczenia czynne części dystalnej kończyny,
kontrlateralne, pionizacja, nauka chodu ze stopniowym obciążaniem
B. Złamanie rzepki
C. Przerwanie więzadła rzepki
D. Oderwanie przyczepu więzadła rzepki
- Uraz pośredni (kopnięcie ciężkiego przedmiotu, nagły przysiad), lub bezpośredni
- Otwarte czy zamknięte uszkodzenia leczy się operacyjnie poprzez zszycie krytymi węzełkowymi
szwami jedwabnymi, w guzowatość piszczeli oraz dalszy biegun rzepki wprowadza się miękki drut,
który odciąża szew ścięgna rzepki. Stabilizacja tutorem gipsowym 5-6 tygodni
- 3-4 doby po zabiegu ćwiczenia izometryczne, ćwiczenia czynne części dystalnej kończyny,
kontrlateralne, pionizacja, nauka chodu ze stopniowym obciążaniem
à ZŁAMANIA RZEPKI

Urazy bezpośrednie przy zgiętym kolanie powodują złamania otwarte lub wielofragmentowe.
Urazy pośrednie powodują złamania poprzeczne i przerwanie aparatu wyprostnego stawu
kolanowego. Wewnątrz stawu zawsze powstaje krwiak, dochodzi do uszkodzeń chrząstki stawowej
rzepki i kłykci kości udowej. Może występować rzepki dwudzielna lub trójdzielna (RTG).

Podział – przebieg szczeliny:

A. Złamania poprzeczne 50-80%
B. Złamania wielofragmentowe
C. Złamania brzegów (dalszych lub bocznych – złamania podłużne)

Leczenie:
1. Nieoperacyjne: przy nieprzemieszczonych złamaniach wielofragmentowych, rzadziej przy
poprzecznych przy zachowanym aparacie wyprostnym. Unieruchomienie 6 tygodni w
podłużniku lub tutorze gipsowym.

Czynnościowe: ruchy biernego zgięcia i wyprostu stawu kolanowego i biodrowego z

zachowaniem osi długiej kończyny (szyna CPM lub Grucy) z wyciągiem osiowym
szkieletowym z obciążeniem 4-10 kg – poprawa regeneracji i trofiki, zapobieganie
przykurczom i zanikom mięśniowym.
Fizjoterapia: jw., zakaz obciążania do 8 tygodnia

2. Operacyjne: krwawe nastawienie i zespolenie popręgiem Webera, wkrętami (złamania

poprzeczne) lub pętlą z drutu wokół złamanej rzepki. Można wykorzystywać metody
kombinowane, częściowe wycięcie rzepki wyjątkowo pierwotne całkowite wycięcie rzepki

Powrót czynności stawu po 3-4 miesiącach, mogą powstawać stawy rzekome i zmiany
zwyrodnieniowe stawu rzepkowo-udowego.

USZKODZENIA WIĘZADEŁ STAWU KOLANOWEGO

Odróżnić należy uszkodzenia kostne od więzadłowych (o tych świadczy niestabilność stawu podczas
badania). Występuje duży ból, odruchowe napięcie mięśni, krwiak, dlatego często badanie trzeba
wykonać ponownie po kilku dniach, wykonać można też badanie artroskopowe, USG, RTG, MR, CT.

Dysbalans stabilizatorów wewnętrznych (więzadła krzyżowe i łąkotki) i zewnętrznych (więzadła

torebkowe, poboczne, mięśnie, ścięgna) przyczynia się do ryzyka uszkodzeń.

Najczęściej uszkodzeniu ulegają w miejscy przyczepu do kości udowej lub piszczelowej albo w części
ścięgnistej. Towarzysza temu przerwania torebki stawowej, krwiak śródstawowy, uszkodzenie
powierzchni stawowych oraz niekiedy złamanie.

SKRĘCENIA STAWU KOLANOWEGO (USZKODZENIA STABILIZATORÓW CZYNNYCH I BIERNYCH)

Mechanizm częściej pośredni. Rozróżnia się dwie patologie:

1. Skręcenie – uszkodzenie więzadeł
2. Naderwanie – uszkodzenie mięśni i ścięgien

Objawy: ból samoistny i przy ruchu, obrzęk, krwiak, upośledzenie funkcji kończyny.
Podział skręceń:
1. Niewielkie – uszkodzeniu ulega mała liczba włókienek ścięgnistych oraz torebka stawowa,
towarzyszy miejscowa bolesność przy zachowaniu stabilności, szpara na zdjęciach stresowych
rozwiera się poniżej 5mm.
2. Umiarkowane – uszkodzenie większej ilości włókien więzadłowych, bardziej rozległe
dolegliwości bólowe, jeżeli szpara stawowa rozwiera się 5-10mm to stabilność zachowana lub
nieznacznie zmniejszona.
3. Ciężkie – całkowite przerwanie więzadła lub oderwanie jego przyczepu kostnego, szpara
rozwiera się ponad 10mm i dochodzi do utraty stabilności kolana

Mogą temu towarzyszyć uszkodzenia łąkotek, złamania bliższej nasady kości piszczelowej,
wyniosłości piszczeli i głowy strzałko, uszkodzenia kostno-chrzęstne rzepki i kłykci kości udowej oraz
tętnicy podkolanowej.

Leczenie:
1. Zachowawcze: przy niewielkich uszkodzeniach odciążanie, miejscowe okłady oziębiające, leki
przeciwbólowe. Wskazana ograniczona aktywność na 2-3 tygodnie. W umiarkowanych
uszkodzeniach unieruchamia się 4-6 tygodni
2. Operacyjne: w uszkodzeniach ciężkich i zestarzałych

Ciężkie uszkodzenie z urazu bezpośredniego lub pośredniego, w wyniku przerwane zostają więzadła.
Często również złamania wyniosłości międzykłykciowej i uszkodzenia łąkotek i powierzchni
stawowych. Groźnym powikłaniem jest uszkodzenie tętnicy podkolanowej, nerwu piszczelowego i
strzałkowego.

Podział:
1. Zwichnięcia częściowe, całkowite
2. Zwichnięta tylne, przednie, boczne (rzadkie), przyśrodkowe

Leczenie:
1. Zachowawcze: jak najszybsze nastawienie, kontrola ukrwienia i unerwienia. Unieruchomienie
w podłużniku gipsowym na 1-2 tygodnie, w pełnym opatrunku gipsowym na dalsze 4
tygodnie.
Czynnościowe:
2. Operacyjne: w przypadku braku możliwości nastawienia, w otwartych, przy uszkodzeniu
naczyń i nerwów. Rekonstrukcję tętnicy podkolanowej wykonuje się 6h od urazu,
uszkodzenia więzadłowe mogą być leczone wcześnie lub odroczone.

Powikłania: niestabilność, gonartroza

Uszkodzenia więzadeł zwykle u sportowców, w wypadkach komunikacyjnych oraz upadki z
wysokości.

Mechanizm uszkodzenia więzadeł:

• Bezpośredni uraz koślawiący kolano
• Odwiedzenie, zgięcie, rotacja wewnętrzna ości udowej w stosunku do piszczelowej –
uszkodzenie więzadła pobocznego przyśrodkowego (MCL), następnie ACL i łąkotki
przyśrodkowej (MM) (nieszczęśliwa triada O’Donoghue’a)
• Przywiedzenie, zgięcie i rotacja zewnętrzna kości udowej w stosunku do piszczelowej –
uszkodzenie więzadła pobocznego strzałkowego (LCL), łukowatego, bocznej części torebki
stawowej, m. podkolanowego, pasma biodrowo-piszczelowego, m. dwugłowego uda, często
nerwu strzałkowego oraz ACL, PCL lub jednego z nich
• Przeprost stawu kolanowego – uszkodzenie ACL lub PCL
• Przemieszczenie przednie lub tylne (np. typu deski rozdzielczej) – uszkodzenie więzadeł
krzyżowych

Dochodzi do ostrych lub przewlekłych niestabilności, które mogą być:

• Jednopłaszczyznowe lub proste (przednia, tylna, boczna, przyśrodkowa)
• Rotacyjne (przednio-boczne, przednio-przyśrodkowa, tylno-boczne i tylno-przyśrodkowa)
• Złożone (kombinacje niestabilności rotacyjnych)

Objawy:
- Krwiak – przy uszkodzeniu ACL, PCL, też przy złamaniach, oderwaniach łąkotek – utrata
stabilności stawu tzw. „uciekanie kolana”
- Niestabilność stawu (bada się w wyproście i zgięciu do 30°, różne testy np. Lachmana, pivot-
shift)
- Konieczne RTG a-p, boczne przy maksymalnej szpotawości i koślawości
- Na uszkodzenie więzadła krzyżowego może wskazywać złamanie Segonda (awulsyjne kości
piszczelowej w okolicy dolno-bocznej części torebki)

Niestabilności proste:
1. Przyśrodkowa – przy koślawieniu goleni oraz wyprostowanym lub zgiętym 30° kolanie
następuje rozwarcie szpary po stronie przyśrodkowej, w pierwszym przypadku uszkodzenie
więzadła pobocznego piszczelowego, przyśrodkowej torebki stawowej, ACL, więzadła
skośnego tylnego, czasem PCL, a w drugim uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego
2. Boczna – przy szpotawieniu oraz wyprostowanym lub zgiętym do 30° kolanie następuje
rozwarcie szpary po stronie bocznej. W pierwszym wypadku uszkodzenie więzadła
pobocznego strzałkowego, ściąga dwugłowego uda, kompleksu łukowatego, m.
podkolanowego, ACL czasem PCL, a w drugim uszkodzenie więzadła pobocznego
strzałkowego
3. Przednia – możliwość przedniego przemieszczenia kości piszczelowej przy goleni ustawionej
w pozycji pośredniej (objaw przedniej szufladki) – świadczy o uszkodzeniu ACL oraz bocznej i
przyśrodkowej torebki stawowej. Niestabilność zanika przy rotacji wewnętrznej stawu.
4. Tylna – możliwość tylnego podwichnięcia kości piszczelowej (objaw tylnej szufladki) –
świadczy o uszkodzeniu PCL, kompleksu łukowatego i tylnego więzadła skośnego
Niestabilności rotacyjne:
Zachowane jest PCL, które stanowi oś obrotu pomiędzy piszczelą a kością udową.

1. Przednio-przyśrodkowa – uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego i ACL, tylno-

przyśrodkowej torebki stawowej, brzeżne oderwanie łąkotki przyśrodkowej
2. Przednio-boczna – uszkodzenie ACL, rozluźnienie przyśrodkowych i bocznych struktur kolana
3. Tylno-przyśrodkowa – uszkodzenie tylno-przyśrodkowego rogu stawu, przyczepu m.
półbłoniastego, więzadła pobocznego piszczelowego, częściowo ACL i PCL
4. Tylno-boczne – uszkodzenie rogu tylno-bocznego stawu, m. podkolanowego, więzadła
pobocznego strzałkowego i PCL

Leczenie:
Celem odtworzenie stosunków anatomicznych oraz przywrócenie stabilności. Terapia zależy od
rodzaju i wielkości uszkodzenia, wykonywanej pracy i aktywności. Konieczne włączenie szybkiego
usprawniania, u sportowców i osób aktywnych wskazane leczenie operacyjne.

Więzadła poboczne i torebka stawowa mają duże zdolności regeneracyjne, dlatego poza wyjątkami
leczy się je nieoperacyjnie.
Więzadła krzyżowe natomiast leżą wewnątrz jamy stawowej i ich rozerwane końce zanikają do 3
tygodni po urazie. Przy świeżym uszkodzeniu ACL wykonać można pierwotny lub świeży szew ze
wzmocnieniem (np. przeszczep więzadła rzepki). Leczenia operacyjnego wymagają też awulsyjne
uszkodzenia więzadeł.

W zestarzałych niestabilnościach rekonstrukcja więzadeł i torebki, przeszczepienie mięśni, ścięgien,

powięzi, stosowanie autogennych przeszczepów mrożonych.

Konieczne długotrwałe usprawnianie.

Urazy pośrednie i bezpośrednie, szczególnie przy obciążaniu i rotacji zgiętego stawu. Częściej
uszkodzeniu ulega łąkotka przyśrodkowa. Mogą powstawać jednoczasowo lub w wyniku sumowania
się mikrourazów.

Podział:
1. Topograficzny (rogu przedniego, tylnego lub trzonu)
2. Morfologiczny (poprzeczne, podłużne, horyzontalne, w kształcie „rączki od wiadra”, języka
lub „dziobu papugi”)
3. Uszkodzenia częściowe lub całkowite

Objawy:
- Obrzęk i wysięk w stawie,
- Zablokowanie stawu kolanowego o sprężystych charakterze (50-60% przypadków, ale może
tez świadczyć i innych patologiach)
- Ustępowanie kolana – nagłe zaburzenie kontroli statycznej (utrata równowagi, upadki)
- Zanik m. czworogłowego uda (zwłaszcza głowa przyśrodkowa)
- Objaw wystawania na poziomie szpary stawowej, częściej po stronie bocznej
- Dodatnie testy łąkotkowo, np. McMurraya, Apleya, Bohlera

Konieczne RTG, wskazane MR, ostateczne rozpoznanie poprzez badanie artroskopowe.

Różnicuje się ze: skręceniem, chonodromalacją rzepki, uszkodzeniem więzadeł pobocznych,
zapaleniem błony maziowej, zmianami zwyrodnieniowymi, torbielą łąkotki, zespołami uciskowymi

Leczenie:
Większość łąkotek nie ulega wygojeniu, dlatego przy niepewnym rozpoznaniu można unieruchomić
po uprzednim usunięciu krwiaka. Przeprowadza się ćwiczenia m. czworogłowego, kinezyterapię,
fizykoterapię, leki oraz odciążenie stawu.

Postępowaniem z wyboru jest artroskopia, nie zwleka się z leczeniem zachowawczym, bo może dojść
do znacznego upośledzenia funkcji stawu.
à usunięcie uszkodzonego fragmentu łąkotki – pozwala na szybkie odciążenie kończyny,
zapobiega zanikowi mięśni, szybki powrót do sprawności. U osób młodych z uszkodzeniem
przytorebkowym można zszyć łąkotkę. Obecnie wykonuje se też przeszczepy łąkotek w celu
uniknięcia rozwojowi gonartrozy.

Głównie u dziewcząt, wyróżnia się zwichnięcia urazowe (bezpośrednie)oraz nawykowe (nadmierna

koślawość, wysokie ustawienie rzepki, luźnie więzadła i torebka, boczne umiejscowienie przyczepu
więzadła rzepki, dysplazja kłykcia bocznego kości udowej).

Podział:
1. Boczne (najczęstsze)
2. Przyśrodkowe
3. Pionowe (obrót rzepki 90° wokół osi długiej)
4. Poziome (jeden z biegunów rzepki zwraca się do stawu kolanowego)

Objawy: nadmierna ruchomość rzepki, zwichnięcie nawykowe może ulec samoistnemu nastawieniu
po wyprostowaniu.

Powikłania:
- Uszkodzenie chrząstki stawowej rzepki
- Złamania śródstawowe
- Uszkodzenie aparatu torebkowo-więzadłowego
- Zwichnięcia nawrotne

Leczenie: przy pierwszym zwichnięciu nastawienie, punkcja stawu z usunięciem krwiaka, 4-

tygodniowe unieruchomienie w tutorze gipsowym. Przy zwichnięciu bocznym nastawienie podczas
wyprostu, unieruchomienie w opatrunku gipsowym udowym na 3 tygodnie i doleczenie 3 tygodnie w
tutorze gipsowym.

Zwichnięcia nawykowe wymagają operacji.

Fizjoterapia:
- Zmniejszenie bólu, obrzęku, stanu zapalnego
- Zabezpieczenie rzepki przez klamrę stabilizującą lub taping
- Wzmocnienie głowy przyśrodkowej, obręczy biodrowej
- Normalizacja zakresu ruchu w stawie
- Nauka poprawnego poruszania się, czucia proprioceptywnego

POWTÓRKA POSTĘPOWANIA PO ALLOPLASTYCE STAWU KOLANOWEGO !!!!

 Złamania bliższego końca kości piszczelowej
Uraz bezpośredni lub pośredni, szczelina kontaktuje się z jamą stawową (krwiak w stawie). Często
powstają zmiany zwyrodnieniowe.

W mechanizmie złamań rolę odgrywa anatomiczna budowa kłykci kości udowej i piszczelowej oraz
fizjologiczna koślawość stawu kolanowego – mocne kłykcie kości udowej miażdży i rozszczepia
słabszy kłykieć piszczeli. Przy upadkach z wysokości kłykcie kości udowej mogą zgniatać i rozszczepiać
kłykcie kości piszczelowej, wówczas linie złamań przypominają odwrócone litery V, T i Y.

Podział:
1. Złamania jednokłykciowe (częściej bocznego)
2. Złamania dwukłykciowe (wieloodłamowe, z uszkodzeniem powierzchni stawowej)
3. Złamania z oderwania: guzowatości piszczeli, wyniosłości międzykłykciowej, głowy strzałki
4. Złamania nasady (zewnątrzstawowe)

Powikłania:
- Uszkodzenie więzadeł pobocznych stawu kolanowego, krzyżowych
- Uszkodzenia łąkotek
- Złamanie głowy strzałki (często towarzyszy złamaniom kłykcia bocznego oraz obu kłykci)
- Uszkodzenie nerwu strzałkowego

Leczenie:
Celem anatomiczne nastawienie i odtworzenie powierzchni stawowych, wczesna rehabilitacja
(pionizacja, nauka chodu z kulami, ogólnousprawniające, kontrlateralne, izometryczne,
synergistyczne).
1. Złamania nieprzemieszczone/nieznacznie przemieszczone – usunięcie krwiaka, opatrunek
gipsowy udowy 6-8 tygodni, następnie stopniowe obciążanie
2. Złamania przemieszczone – jednoczasowe nastawienie, dalsze leczenie jw.
3. Złuszczenia u dzieci – szybkie nastawienie, unieruchomienie w tutorze gipsowym
4. Leczenie czynnościowe – wyciąg bezpośredni za kości goleni z obciążeniem 8-10 kg (bez
przemieszczenia 4-6 kg), ćwiczenia ruchowe po ustąpieniu bólu

Operacyjne: w przypadku niezborności powierzchni stawowych, uszkodzenia więzadeł, złamań

awulsyjnych, powikłanych. Nastawienie krwawe, uzupełnienie ubytków przeszczepem kości
gąbczastej, odtworzenie powierzchni stawowej. Przy złamaniach rozszczepienno-zgnieceniowych i
zgnieceniowych zespolenie śrubami lub płytką, często stabilizacja aparatami zewnętrznymi (złamania
nasadowo-przynasadowe i trzonowe)

Złamanie lub zwichnięcie głowy kości strzałkowej – rzadko izolowane, towarzyszą złamaniom kostek
(np. złamanie specyficzne Maisonnneuve gdzie obserwuje się zwichnięcie głowy strzałki), powikłane
mogą być uszkodzeniem nerwu strzałkowego, w leczeniu wystarcza odciążenie kd, opatrunek
gipsowy udowy na 2-3 tygodnie.
 Złamanie trzonów kości goleni

W wyniku urazów bezpośrednich (zwykle złamanie otwarte) i pośrednich. Następuje ból,

zniekształcenie osi kończyny

Podział:
1. Morfologiczny: podokostnowe, z odłamem pośrednim, poprzecze (stabilne), skośne,
rotacyjne (niestabilne), wieloodłamowe, zmiażdżeniowe
2. W zależności od obrażeń tkanek miękkich: zamknięte lub otwarte (I, II, III, IV°)
3. W zależności od zmian patologicznych: urazowe, patologiczne lub powolne
4. W zależności od umiejscowienia: złamanie dalszej, środkowej i bliższej 1/3 trzonu

Powikłania (częste):
- Uszkodzenie naczyń (tętnica piszczelowa przednia i tylna, strzałkowa)
- Uszkodzenie nerwów
- Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych
- Zakażenia (gronkowcem złocistym, jatrogenne)
- Stawy rzekome (zwłaszcza złamania 1/3 środkowej i dalszej – słabe ukrwienie)
- Martwica, zespół Sudecka
Towarzyszyć mogą: obrażenie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, zwichnięcie głowy strzałki

Leczenie:
1. Nieoperacyjne:
a. Nastawienie i założenie gipsu udowego na 12-16 tygodni, stosuje się też gips
podudziowy Sarmiento („but Rajtarski”, odciążający do chodzenia z podparciem
rzepki i nasady bliższej kości piszczelowej).
b. Inna metoda – wyciąg bezpośredni za obie kości goleni (nadkostkowy) przez 6
tygodni z obciążeniem 1/10 masy ciała, później doleczanie z gipsem udowym 6
tygodni. Można prowadzić też leczenie czynnościowe.
2. Operacyjne: względne przeciwwskazania to zarostowe zapalnie tętnic, znaczne żylaki oraz
uszkodzenia skóry – wtedy można stosować zespolenie zewnętrzne.
a. Stosuje się: gwoździowanie śródszpikowe, wkręty przy długich złamaniach spiralnych,
osteosynteza płytką AO, metoda Polfix lub Zespol, aparaty do zewnętrznej
osteosyntezy (BHH, „R”) zwłaszcza przy zapaleniach kości, złamaniach otwartych

Fizjoterapia po złamaniach trzonów goleni:

• Fizykoterapia: wspomaganie zrostu kostnego (pole magnetyczne), laser, ultradźwięki, kroi,
zimne okłady
• Delikatne masaże, taping (na drenaż)
• Niekiedy na długo gojące się złamania fala uderzeniowa
• Gdy kończyna w opatrunku gipsowym zaleca się ćwiczenia palcami, skurcze izometryczne
• Po zdjęciu gipsu szybkie uruchomienie stawu kolanowego i skokowego – szyna CPM, terapia
przeciwobrzękowa, umiarkowane obciążenie kończyny z nauką prawidłowego wzorca chodu
• MTG, ćwiczenia rozciągające, zwiększające zakres ruchu, siłę i wytrzymałość, propriocepcji
• Po konsultacji z lekarzem można prowadzić elementy treningu funkcjonalnego
Powstaje przy nagłym obciążeniu stopy, zazwyczaj urazy sportowe. Może też zostać uszkodzone
bezpośrednio np. przecięcie, może dochodzić do spontanicznego przerwania po miejscowym podaniu
steroidów lub anabolików, również u chorych na kiłę.
Towarzyszą: oderwanie fragmentu guza piętowego, zwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych.

Dzieli się na:

• Łagodne (w wyniku przeciążenia tkanek, towarzyszy reakcja zapalna)
• Ostre (rozerwanie ścięgna)

Objawy: brak możliwości zgięcia podeszwowego stopy i stania na opuszkach palców, ubytek ciągłości
ścięgna podczas palpacji

Leczenie:
1. Nieoperacyjne – rzadko, polega na założeniu udowego opatrunku gipsowego przy stopie
zgiętej podeszwowo
2. Operacyjne – po całkowitym przerwaniu jak najszybciej, można stosować szew odroczony po
10-14 dniach, unieruchamia się później na 4 tygodnie w opatrunku gipsowy udowym przy
zgiętej podeszwowo stopie, następnie po przegipsowaniu w pośrednim ustawieniu na 2-3
tygodnie

Niekiedy dochodzi do powikłań: zrosty skóra-ścięgno, nerwiak nerwu łydkowego, zaburzenia krążenia
żylnego, ograniczenie ruchomości stawu, choroba sudecka.

Skręcenie stawu skokowo-goleniowego

Najczęściej w wyniku nadmiernej supinacji, rzadziej pronacji stopy. Istotne kliniczne przerwania
więzadeł po stronie bocznej stawu. Często występuje ze złamaniem kostki przyśrodkowej, niekiedy
dochodzi do przerwania więzozrostu piszczelowo-strzałkowego i błony międzykostnej.

Podział:
1. Skręcenia izolowane (np. więzadła skokowo-strzałkowego przedniego) oraz złożone
(dodatkowo piętowo-strzałkowego)
2. Złamania awulsyjne lub uszkodzenia środkowej części więzadła
3. Skręcenie świeże i zestarzałe
4. Ze względu na rozległość klasyfikacja od I do IV°

Objawy:
- Uszkodzenie więzozrostu często nierozpoznane (objawami poszerzenie widełek kostnych,
boczne lub górne przemieszczenie kości skokowej)
- Wskazane badanie stabilności stawu, różnicuje się ze złamaniem kostek, kości piętowej lub
skokowej

Leczenie: usunięcie krwiaka i założenie opatrunku gipsowego podudziowego na 2-3 tygodnie,

następne elastyczny na kolejne 2-3 tygodnie – przy I i II°
• Operacyjne: przy uszkodzeniach więzadeł i złamaniach awulsyjnych. Po świeżych zakłada się
szew pierwotny. Zestarzałe wymagają rekonstrukcji więzadeł.
Złamania kostek

Najczęściej mechanizm pośredni (siły pionowe, pionowo-rotacyje na stopę ustawioną w pronacji lub
supinacji). Prowadzą do rozciągnięcia więzadeł i torebki stawowej, oderwania więzadeł z przyczepem
kostnym, złamania obu kostek lub jednej z oraz podwichnięcia lub zwichnięcia stawu skokowo-
goleniowego.

Podział:
1. Ze względu na patomechanizm (Lauge-Hansen) – 75% to supinacyjno-addukcyjne oraz
supinacyjno-ewersyjne
a. Złamania supinacyjno-addukcyjne: poprzeczne złamanie kostki bocznej lub
uszkodzenie więzadeł pobocznych strzałkowych, dodatkowo złamanie kostki
przyśrodkowej
b. Złamania supinacyjno-ewersyjne: uszkodzenie przednio-dolnej części więzozrostu
piszczelowo-strzałkowego, dodatkowo skośne złamanie kostki bocznej, tylnego
brzegu kości piszczelowej, kostki przyśrodkowej lub przerwanie więzadła
trójgraniastego
c. Złamanie pronacyjno-abdukcyjne: złamanie kostki przyśrodkowej lub uszkodzenie
więzadła trójgraniastego, dodatkowo uszkodzenie przednio-dolnej części więzozrostu
piszczelowo-strzałkowego oraz tylnej części więzozrostu piszczelowo-strzałkowego ze
złamaniem tylnego brzegu piszczeli, skośne złamanie kostki bocznej na wysokości lub
powyżej więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
d. Złamania pronacyjno-rotacyjne: złamanie kostki przyśrodkowej lub uszkodzenie
więzadła trójgraniastego, dodatkowo przerwanie przednio-dolnej i środkowej części
więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, przerwanie błony międzykostnej oraz
spiralne złamanie strzałki, awulsyjne złamanie tylnego brzegu piszczeli
2. Złamania kostki bocznej (Danis-Weber)
a. Złamanie strzałki obwodowo od nieuszkodzonego więzozrostu piszczelowo-
strzałkowego (zazwyczaj poprzeczne, często złamanie kostki przyśrodkowej)
b. Złamanie strzałki na wysokości więzozrostu, zwykle skośne lub spiralne, może
towarzyszyć złamanie awulsyjne kostki przyśrodkowej lub uszkodzenie więzadła
trójgraniastego
c. Złamanie strzałki bliższej w stosunku do więzozrostu, może towarzyszyć złamanie
kostki przyśrodkowej lub uszkodzenie więzadła trójgraniastego

W dwóch ostatnich dochodzi do podwichnięć lub zwichnięć w stawie skokowo-goleniowym.

Specyficzne uszkodzenia:
o Uszkodzenie Mainsonneuve – wysokie, niekiedy podgłowowe złamanie strzałki z całkowitym
przerwaniem więzadeł stawu skokowo-goleniowego oraz błony międzykostnej, czasami
zwichnięcie głowy strzałki lub izolowane uszkodzenie więzadeł
o Złamanie Cottona (trójkostkowe) – złamanie kostki przyśrodkowej, bocznej i tylnej krawędzi
piszczeli
o Złamanie Dupuytrena lub Potta – kostki przyśrodkowej i bocznej z rozerwaniem więzozrostu
p-s i bocznym podwichnięciem kości skokowej.
Towarzyszyć mogą: złamanie bloczka kości skokowej, zwichnięcie i interpozycja ścięgien (mięśni
strzałkowych i piszczelowego tylnego),
Leczenie:
1. Nieoperacyjne – bez przemieszczenia lub po ich anatomicznym nastawieniu. Na 3 tygodnie
gips udowy, na kolejny 3 podudziowy (przy złamaniu obu kostek 12 tygodni). Też leczenie
czynnościowe
2. Operacyjne – bezpośrednio po urazie lub po upływie 10-14 dni. Krwawa repozycja, stabilna
osteosynteza, rekonstrukcja więzadeł. Nastawienie rozpoczyna się od strzałki.
Przeciwwskazanie: schorzenia ogólne, infekcje, brak współpracy chorego, owrzodzenia, zmiany
troficzne skóry