参考様式第１－4 号

Format Referensi 1-4

健 康 診 断 個 人 票
Lembar Pemeriksaan Kesehatan Pribadi

生年月日 検診年月
日
T a n g g a 2002 年 1 月 29 日 2023 年 9 月 12 日
l T a n g g a
29-01 -2002 2023-09-12
lperiks
氏 名 CHANDA FIRDAUS lahir a
N A M A 性 別 男 ・ 女
Jenis Laki-laki / 年 齢 U 21 歳
sia 21tahun
kelami Perempuan
n
業 務 歴 120/80
血圧（mmHg T e k a n a n d a r a h
Riwayatkerja 有 無 (mmHg)
Iya tidak
貧血検査 15.9
血 色 素 量 （g/dℓ）
備 考 Keterangan: Tes anemia Level hemoglobin (g/dℓ)

赤血球数（万/mm³） 5.4
Jumlah sel darah
merah
(10.000/mm3)
既 往 歴 肝機能検査 Ｇ Ｏ Ｔ （ I U / ℓ ）
Riwayat 有 無 Tes fungsi G O T ( I U / 21
sebelumnya Iya tidak hati ℓ )
Ｇ Ｐ Ｔ （ IU/ℓ）
備 考 Keterangan:
G P T ( I U 15
ℓ )

γ- Ｇ Ｔ Ｐ （ IU/ℓ
14
）γ-GTP (IU/ℓ)

自 覚 症 状 血中脂質 LDL コ レ ス テ ロ ー ル
有 無 検査 （mg/dℓ） 65
Gejala yang subjektif
Iya tidak Pemeriksaan Kolesterol LDL (mg/dℓ)

備 考 Keterangan: lipid darah HDL コ レ ス テ ロ ー ル 40

（mg/dℓ）
Kolesterol HDL (mg/dℓ)
トリグリセライド
（mg/dℓ） T r i g l i s e r 100
ida(mg/dℓ)
他 覚 症 状 有 無 血 糖 検 査 （mg/dℓ）
Gejalaobjektif Iya tidak 86
Pemeriksaan gula darah (mg/ dℓ)
 尿 検 査 糖
Tes urine NEGATIVE
Glukosa
たん

蛋 白
NEGATIVE
身 長 ( c m) 170 Protein

Tinggi badan (cm)

体 重 ( k g ) Berat 65 心 電 図 検 査 NORMAL
badan (kg) 正常
PemerIksaan
Elektrokardiograf

その他の検査 ―
なし
Pemeriksaan
lainnya
ＢＭＩ 22,49 医師の診断
BMI Diagnosis dokter

腹 囲 (CM) 87 NORMAL

Lingkar perut (cm)

聴力 右
Daya 6/6（ ）
Pendengara Kanan
n
左
6/6（ ）
Kiri

結核 等右
１ 所見なし ２ 所見あり
Kanan 1 Normal 2 Gangguan
1,000Hz １ 所見なし ２ 所見あり 備 考
Keterangan
4,000Hz 2 Normal 2 Gangguan

左 １ 所見なし ２ 所見あり
Kiri 1 Normal 2 Gangguan
1,000Hz １ 所見なし ２ 所見あり
4,000Hz 2 Normal 2 Gangguan
結 核等 胸部エックス 直接 間接

TBC, dll. 線検査 Langsung Tidak langsung

FIT TO WORK
Pemeriksaan 撮影 2023 年 9 月 12 日

rontgen dada Diambil tanggal 12- 09 -2023

フィルム番号 No. 2023-442

No. film No. 2023-442

所見：
Temuan: NORMAL
（注意）
１ ＢＭＩは，次の算式により算出すること。 体重(㎏)
(m)² ＢＭＩ＝身長
２ 「視力」の欄は，矯正していない場合は（ ）外に，矯正している場合は（ ）内に記入すること。
３ 「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定する
こと。
４ 「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。
５ 現在治療中の疾病があるときには，「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき
病状を記載すること。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載する
こと。
(Catatan)
1. BMI dihitung dengan rumus berikut ini.
ＢＭＩ＝ Berat badan (kg)
Tinggi badan (m)²
2. Untuk kolom “Daya pandang”, tulis angkanya di luar tanda kurung ( ) bila tidak memakai alat bantu dan tulis
di dalam tanda kurung ( ) bila memakai alat bantu.
3. Bila ada temuan abnormal pada kolom “Pemeriksaan rontgen dada”, lakukan pemeriksaan dahak dan pastikan
tidak ada TBC aktif.
4. Untuk bagian “Diagnosis dokter”, tulis diagnosis dokter seperti tidak ada kelainan, perlu pemeriksaan detail,
perlu pemeriksaan medis, dll.
5. Jika ada penyakit yang sedang ditangani, tulis gejala penyakit yang harus diberikan perhatian medis seperti
riwayat penyakit saat ini, nama penyakit, dll. pada kolom “Diagnosis dokter”. Selain itu, dalam hal itu, tulis
semua obat yang diresepkan pada kolom Keterangan.
前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染
しておらず，
また，健康上の支障はありません。
Orang yang disebutkan di atas tidak terinfeksi penyakit menular di atas dan tidak ada gangguan kesehatan
untuk melakukan aktivitas kerja secara stabil dan berkelanjutan di Jepang.
作成 年月日 2023 年 9 月 12 日
Tanggal pembuatan tanggal 12-09-2023
（医 師）署名

(Dokter) Tanda tangan