Diagnostyka laboratoryjna zaburzeń

czynności dokrewnej podwzgórza,

przysadki, tarczycy i nadnerczy
 HORMONY PODWZGÓRZA
Neuroendokrynne komórki podwzgórza
wydzielają szereg hormonów (czynników)
pobudzających i hamujących wydzielanie
hormonów przysadki, docierających do
przedniego płata z krwią poprzez układ
wrotny oraz wazopresynę (ADH) i
oksytocynę, które drogą transportu
aksonalnego docierają do tylnego płata
przysadki, skąd uwalniane są do krwi.
Do hormonów uwalniających/hamujących należą:
-TRH – tyreoliberyna (uwalnia TSH)
-GnRH – gonadoliberyna (uwalnia gonadotropiny)
-GHRH – somatoliberyna (uwalnia hormon wzrostu, GH)
-GHIH –somatostatyna (hamuje uwalnianie GH)
-CRH - kortykoliberyna (uwalnia ACTH)
-PIH – dopamina (hamuje uwalnianie prolaktyny)
-MRIH (hamuje uwalnianie melanotropiny, MSH)
Hormon antydiuretyczny (ADH)

WAZOPRESYNA
regulując zagęszczanie moczu, odgrywa istotną rolę w
utrzymaniu równowagi wodnej w ustroju
 Moczówka prosta
Objawy: hipotoniczna poliuria i polidypsja
Postacie:
• centralna (neurogenna)- brak lub niedobór ADH,
idiopatyczna (70%)
• nerkopochodna- brak odpowiedzi receptorów na
ADH
• dziedziczna- sprzężona z płcią
• psychogenna- kompulsywna polidypsja z wtórną
poliurią
 Moczówka prosta
• Test z desmopresyną
donosowo w dawce 2x10-20 µg

Rozpoznanie moczówki prostej centralnej

potwierdzają:
• Zmniejszenie objętości moczu o ponad połowę
• Wzrost osmolalności moczu o ponad 50%
• Wzrost ciężaru właściwego moczu (zwykle 200-400%)
 Moczówka prosta
Diagnostyka- test odwodnieniowo - wazopresynowy

Przed testem: waga pacjenta, oznaczenie Na i osmolalności surowicy oraz

ciężaru właściwego i osmolalności moczu.
Wstrzymanie podaży płynów przez 6 do 24 godzin.

Kryteria przerwania testu- zmniejszenie ciężaru ciała pacjenta o ponad 3%,

Na>165 mmol/l, bądź osmolalność osocza>305mOsm/kg wody

Reakcja fizjologiczna: spadek objętości moczu – spadek diurezy do 0,5

ml/min, wzrost osmolalności moczu >750 mOsm/kg, wzrost ciężaru właściwego
moczu. Osmolalność moczu jest wyższa niż osocza.

Druga część testu- podanie analogu ADH

Zespół nieprawidłowego wydzielania
ADH (SIADH)
Autonomiczne, nieraz ektopowe wydzielanie ADH niezależne
od objętości i osmolalności PPK.
Przyczyny:
- nowotwory złośliwe,
- choroby płuc (zapalenia, sarkoidoza),
- choroby OUN (zapalenia, udary krwotoczne, nowotwory),
- leki (Chlorpropamid, cyklofosfamid, neuroleptyki,
karbamazepiny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne).
Zaburzenia gospodarki wodno- elektrolitowej: ↑/N objętość PPK,
spadek diurezy ↑UOSM, rozcieńczenie osocza ↓ Na, ↓ mocznika i
kreatyniny, ↑UNa.
 SIADH
Objawy kliniczne:
• Normowolemia
• Objawy choroby będącej przyczyną SIADH

Badanie krwi:
• Hiponatremia
• Osmolalność osocza < 275 mOsm/kg wody

Badanie moczu:
• Osmolalność moczu > 100 mOsm/kg wody
• Wydalanie sodu w moczu > 40 mmol/24 godz.
HORMONY PRZEDNIEGO PŁATA PRZYSADKI
• TSH (hormon tyreotropowy)
• ACTH (hormon adrenokortykotropowy)
• GH (hormon wzrostu)
• Gonadotropiny:
-FSH (hormon pobudzający pęcherzyki)
-LH (hormon luteinizujący)
• PRL (prolaktyna)
• MSH (hormon pobudzający melanocyty, melanotropina)
 HORMON WZROSTU GH (HGH)
=SOMATOTROPINA (STH)

Hormon białkowy- 191 aminokwasów. GH powoduje

uwalnianie z wątroby i innych tkanek somatomedyn
(IGF) działających synergistycznie do GH i zwrotnie
hamujących wydzielanie GH.

Czynniki wypływające na wydzielanie GH: stres, wysiłek

fizyczny, stężenie glukozy we krwi, posiłek, sen, wiek,
stężenie hormonów steroidowych
 HORMON WZROSTU
Fizjologicznie GH pobudza syntezę białek, nasila lipolizę, powoduje
hiperglikemię, pobudza wzrost kości długich, pobudza przyrost masy
ciała, mózgu i narządów płciowych w młodym wieku.

Nadmiar powoduje: u dzieci gigantyzm, u dorosłych akromegalię;

efekty metaboliczne: mlekotok, nadciśnienie, upośledzoną tolerancję
glukozy

Niedobór powoduje: u dzieci upośledzenie wzrostu (karłowatość

przysadkowa przez cech niedorozwoju umysłowego), zaburzenie
dojrzewania płciowego;
u dorosłych zaburzenia metaboliczne: uczucie zmęczenia, zaburzenia
lipidowe, miażdżycę, zwiększone odkładanie tłuszczu, zmniejszenie
masy tkanki kostnej i mięśniowej.
 HORMON WZROSTU
Diagnostyka nadmiaru wydzielania GH

• GH we krwi w postaci wolnej i związanej- HGH-BP

• T1/2 – 20-50 min
• Materiał: osocze lub surowica
• Wkłucie do żyły należy założyć na 30 min przed pobraniem krwi
Metody oznaczania: immunochemiczne
Przechowywanie materiału: 4ᵒC- 24 h

Wartość diagnostyczna stężenia podstawowego jest mała=> wartości

prawidłowe nie wykluczają choroby
Wymagane jest wykonanie standaryzowanych prób czynnościowych.
Wyniki fałszywie wysokie- stres, hipoglikemia
Wyniki fałszywie niskie- hiperglikemia (niewyrównana cukrzyca)
Test hamowania wydzielania GH

Test obciążenia glukozą (DTTG)- 75 g

Założenie wkłucia na 30 min przed testem
Pobranie krwi do oznaczeń GH po 30, 60, 90, 120, 180 i
240 min
Interpretacja wyników: supresja i st. GH <1 ng/
ml wyklucza autonomiczne wytwarzanie GH
Oznaczanie stężenia IGF-1

Zależy od płci i wieku

Jest również wykorzystywane do monitorowania
przebiegu choroby.

Ocena wydzielania innych hormonów

przysadki

• Oznaczenie prolaktyny
 Diagnostyka niedoboru GH

• Stężenie GH
• Test hipoglikemii poinsulinowej (złoty standard)
• Testy z:
– glukagonem
– argininą
– L-DOPA
– klonidyną
– GHRH
• Test wysiłkowy
• Stężenie IGF-1
 HORMON WZROSTU
1. Test z hipoglikemią poinsulinową
• Test przeprowadzamy jest głównie u dzieci
• Założenie wkłucia na 30 min przed testem
• Iniekcja insuliny (0.1 j.m./kg m.c.)
• Pobranie krwi do oznaczeń GH po 0, 30, 60, 90 i 120 min
Interpretacja wyników:
-szczyt po 30-90 min, GH> 10 ng/ml
-ocena możliwa przy glikemii <40 mg/dl lub po redukcji o 50%
-stężenie GH >10 ng/ml wyklucza niedobór
-fałszywie niskie wyniki przy niewystarczającej hipoglikemii
 HORMON WZROSTU
Próby pobudzania wydzielania GH
Test z GHRH (somatoliberyna)

Założenie wkłucia na 30 min przed testem

Iniekcja GHRH (1μg/kg m.c.)
Pobranie krwi do oznaczeń GH po 0, 30 i 60 min
Interpretacja wyników: wzrost >10ng/ml (po 30-60
min) wyklucza niedobór GH
 PROLAKTYNA (PRL)
Działanie PRL
- Podtrzymanie laktogenezy
- W dużym stężeniu hamuje wydzielanie GnRH-
zanik owulacji i cykli miesięcznych

Nadmierne wydzielanie może być spowodowane:

- Upośledzeniem hamowania (↓ośrodkowego
działania dopaminy)
- Gruczolakiem przysadki (prolactinoma)
- Działaniem leków
 PROLAKTYNA
Kliniczny obraz hiperprolaktynemii
• u kobiet: mlekotok, zaburzenia cyklu miesięcznego, zaburzenia libido, hirsutyzm,
trądzik
• u mężczyzn: niedoczynność jąder, ginekomastia, mlekotok, zaburzenia libido i
potencji

Diagnostyka hiperprolaktynemii
• Wydzielanie podstawowe- po odstawieniu leków (psychotropowych,
estrogenów, L-dopa, sterydów)
• Krew pobrana w godz. 8-18
• Stres i drażnienie brodawek sutkowych zawyżają wyniki (krew należy pobrać
przed badaniem piersi)

Stężenie PRL w osoczu koreluje z rozmiarami guza i wydzielaniem PRL

10x URL – prolactinoma
5-10x URL- duże pradopodobieństwo prolactinoma
<5x URL- konieczne dalsze badania
 Ocena wydzielania prolaktyny

• Oznaczanie wydzielania prolaktyny w

warunkach podstawowych (trzykrotne!)

• Dobowy profil wydzielania prolaktyny

• Testy czynnościowe
(z metoklopramidem i TRH)
 Hiperprolaktynemiamia

Gruczolaki przysadki Czynnościowa

N
prolaktyna w (Hiperprolaktynemia
warunkach ↑↑↑
utajona)
podstawowych
lub ↑

brak odpowiedzi lub

test z reakcja wybitnie
niewielki wzrost
metoklopramidem wzmożona
stężenia prolaktyny

Rozpoznanie gruczolaków przysadki opiera się na badaniach

wizualizacyjnych
 PROLAKTYNA
Test z metoklopramidem

Metoklopramid znosi hamujące działanie dopaminy na

wydzielanie PRL
Prawidłowo: 2-6 krotny wzrost stężenia PRL po stymulacji

Większy wzrost- funkcjonalna hiperprolaktynemia

Zwiększone stężenie podstawowe i po stymulacji- hipertrofia

komórek laktotropowych
Duże stężenie podstawowe i brak wzrostu po stymulacji-
prolactinoma
Diagnostyka różnicowa

• Stany fizjologiczne przebiegające z podwyższonym

PRL w surowicy
• Stany patologiczne przebiegające z podwyższeniem
PRL w surowicy
• makroprolaktynemia
LABORATORYJNA DIAGNOSTYKA ZABURZEŃ
CZYNNOŚCI I CHORÓB TARCZYCY
 HORMONY TARCZYCY
Działanie hormonów tarczycy:
T3 jest wychwytywana przez transportery HT i następnie
wiąże się z kompleksem receptor- kwas retynowy
pobudzając transkrypcję docelowych genów.

T4 preferencyjnie wiąże się z integrynami i aktywuje szlak

sygnałowy MAPK (Mitogen- Activated Protein Kinase).

↑ szybkości przemian metabolicznych we wszystkich

tkankach
↑ zużycia glukozy, tłuszczu i białka
↑ rozpad białek mięśni
↑ przemian cholesterolu
 HORMONY TARCZYCY
Odwrotna trijodotyronina (rT3)

Syntetyzowana w komórkach docelowych

przez dejodynację wewnętrznego pierścienia T4
Nieaktywna biologicznie
Wskaźnik obwodowej konwersji T4
Stężenie rT3 wzrasta w ciężkich chorobach
pozatarczycowych
 HORMONY TARCZYCY
Tyroksyna (T4) i trijododyronina (T3)

Krążące hormony tarczycy są w >99% związane z białkami

przenośnikowymi, głównie TBG

Wolna frakcja T4 i T3
• FT4 0.03% TT4
• FT3 0.3% TT3

Tylko wolne hormony są aktywne biologicznie, odpowiadają za efekty

działania, w tym za zwrotne hamowanie przysadki/podwzgórza-
głównie FT3
Rutynowo oznacza się FT3 i FT4
 HORMONY TARCZYCY
Diagnostyka chorób tarczycy
1. Ocena stanu czynnościowego
• Eutyreoza
• Hipertyreoza (Thyreotoxicosis)
• Hipotyreoza TSH, FT3, FT4, rT3
2. Rozpoznawanie choroby
• Autoprzeciwciała
• Badania obrazowe
 HORMONY TARCZYCY
Ocena czynności tarczycy:
• Niedoczynność (hipotyreoza) TSH, FT4

• Nadczynność (hipertyreoza) TSH, FT4, FT3

TSH jest wyjściowym badaniem w ocenie czynności tarczycy ze

względu na liniowo- logarytmiczną zależność pomiędzy
stężeniem FT4/FT3 i stężeniem TSH.

Zakresy referencyjne:
TSH: 0,4- 4,0 mlU/l
FT4: 10-25 pmol/l (8-20 ng/l)
FT3: 2,25- 6 pmol/l (1,5-4 ng/l)
 HORMONY TARCZYCY
Oznaczanie TSH
Poszczególne generacje immunochemicznych metod oznaczania
TSH różnią się czułością funkcjonalną:
I generacja: czułość funkcjonalna rzędu 1-2 mlU/l
II generacja: czułość funkcjonalna rzędu 0.1 mlU/l (CV=20%)
III generacja: czułość funkcjonalna rzędu 0.01 mlU/l (CV=20%)

Rekomendowana czułość funkcjonalna metod oznaczania TSH

wynosi ≤0.02 mlU/l przy CV=20%

Wykorzystanie TSH jako testu pierwszego rzutu jest możliwe tylko przy
prawidłowym działaniu osi hormonalnej podwzgórze- przysadka- tarczyca.
 HORMONY TARCZYCY
Przyczyny rozbieżności wyników TSH i T4/T3

1. Tzw. opóźnienie przysadkowe (pituitary lag)-

zmiana stężenia TSH w reakcji na zmianę stężenia
T4/T3 następuje po 6-8 tygodniach

2. Zaburzenia działania osi hormonalnej

podwzgórze- przysadka- tarczyca; w takich
przypadkach ocena czynności tarczycy musi być
oparta o oznaczenia hormonów obwodowych
FT4/FT3
 Sick Euthyroid Syndrome (SES)
Występowanie nieprawidłowych wyników badań czynności
tarczycy u pacjentów z ciężkimi chorobami pochodzenia
pozatarczycowego, bez objawów zaburzeń czynności tarczycy.
1. ↓ T3- najczęstsza
2. ↓ T4,↓T3
3. ↓T3 ↓ T4 ↓ TSH
4. ↑T4
Najczęstsze przyczyny: niedobory kaloryczne, głodzenie i in.,
choroby wątroby, zespół nerczycowy, przewlekła niewydolność
nerek, ostry zespół wieńcowy, zakażenia, choroby psychiczne
 Zespół niskiego T3
Nieprawidłowe wyniki badań u ciężko chorych
pacjentów w stanie eutyreozy.

Spadek stężenia FT3 i TT3

• Zmniejszona obwodowa konwersja T4 do T3
• Zwiększona obwodowa konwersja T4 do rT3
• Zmniejszony klirens rT3
FT4 -najbardziej wiarygodny wskaźnik stanu
czynnościowego tarczycy. Wyniki badań tarczycy:
↑/↓ TSH,↓TT3/FT3 ,↑ rT3,↓/N FT4
Autoprzeciwciała przeciwtarczycowe
Autoprzeciwciała skierowane przeciwko różnym
epitopom tyreocytów:
• Przeciwko peroksydazie tarczycowej (TPO)-
wcześniej: przeciwmikrosomalne
• Przeciwko tyreoglobulinie
• Przeciwko receptorowi TSH:
- pobudzające receptor
- blokujące receptor
 Przeciwciała przeciwko peroksydazie
tarczycowej (TPOAb)
TPOAb występują:
u 98% chorych na autoimmunologiczne zapalenie
tarczycy
w 60-85% przypadków choroby Gravesa i Basedowa
(ChGB)
u 10-15% chorych z podostrym zapaleniem tarczycy
u 5-10% ludzi zdrowych, głównie u kobiet po 60 r.ż.
 Przeciwciała przeciwko peroksydazie
tarczycowej (TPOAb)
Oznaczanie TPOAb jest stosowane:
• w wykrywaniu autoimmunizacyjnego podłoża
niedoczynności tarczycy w diagnostyce ChGB (rola
pomocnicza)
• w rozpoznawaniu autoimmunologicznego zapalenia
tarczycy
• do oceny ryzyka poporodowego zapalenia tarczycy
• Do oceny ryzyka zaburzeń czynności tarczycy w
trakcie leczenia amiodaronem, litem i interferonem
 Przeciwciała przeciwko receptorowi
TSH (TRAb)
• Diagnostyka ChGB- rozpoznawanie (czułość
i swoistość >90%) ocena ryzyka nawrotu
hipertyreozy
• U ciężarnych leczonych z powodu ChGB
(przenikają przez łożysko)
• Nie występują u ludzi zdrowych i jedynie u ~5%
chorych na autoimmunologiczne zapalenie
tarczycy
Przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie
(TgAb)
Stosowane do weryfikacji oznaczeń tyreoglobuliny u
chorych ze zróżnicowanym rakiem tarczycy,
monitorowanych po leczeniu radykalnym- TgAb we krwi
mogą one wiązać się z cząsteczkami tyreoglobuliny w
kompleksy powodując fałszywie ujemne wyniki.

Na obszarach niedoboru jodu- w rozpoznawaniu

autoimmunizacyjnych chorób tarczycy u osób
z wolem glukozowym oraz w monitorowaniu leczenia
jodem wola endemicznego
 Pierwotna nadczynność tarczycy
TSH FT4 FT3

Jawna ↓↓ ↑↑ ↑↑

Subkliniczna ↓ N N
T3-
↓↓ N ↑
thyreotoxicosis
↑↑ ↑↑ ↑/N
wtórna

Nadczynność tarczycy- objawy: wzmożona pobudliwość,

bezsenność, uczucie gorąca, ↓ masy ciała, zaburzenia rytmu
serca; tachykardia, nadciśnienie tętnicze, zmiany skórne,
↓ CHOL
 Choroba Gravesa
Główna przyczyna nadczynności tarczycy,
5-krotnie częstsza u kobiet
Choroba autoimmunologiczna- przeciwciała
przeciwko receptorowi TSH- u >90% chorych
Objawy zależne od autoprzeciwciał
pobudzających receptor TSH
TPOAb- u 75% chorych
Często występuje wole i oftalmopatia (wytrzeszcz)
 Przełom tarczycowy
Zagrażające życiu zaostrzenie nadczynności
tarczycy
Objawy: gorączka (>40ᵒC), wzmożona potliwość,
tachykardia, migotanie przedsionków, nudności,
wymioty, biegunka, drżenia, drgawki, delirium.

Nie ma swoistych laboratoryjnych wskaźników

przełomu tarczycowego
 Niedoczynność tarczycy
TSH FT4 FT3
↓
Jawna ↑↑ ↓
/N
Subkliniczna ↑ N N

Wtórna ↓ ↓ ↓

Niedoczynność tarczycy- objawy: znużenie, osłabienie,

senność, spowolnienie ruchowe, uczucie zimna,
hipotermia, sucha skóra, obrzęk, wypadanie włosów,
bradykardia, ↑ CHOL
Pierwotna niedoczynność tarczycy
Przyczyny:
• Choroby autoimmunizacyjne
• Choroba Hashimoto
• Leczenie ChGB
• Wrodzona hipoplazja lub aplazja tarczycy
• Niedobór jodu
• Leki i inne

Subkliniczna- w 30-50% przypadków postęp

do jawnej niedoczynności
 Zapalenie (choroba) Hashimoto

Przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy

Główna przyczyna niedoczynności tarczycy,
95% chorych stanowią kobiety
Choroba autoimmunizacyjna- u 98% chorych
autoprzeciwciała (głównie TPOAb)
Często występuje wole
 Test TSH po TRH (tyreoliberyna)

Stężenie TSH we krwi po dożylnym podaniu

pojedynczej dawki TRH: zwykle używany
do różnicowania pomiędzy podwzgórzową
i przysadkową postacią wtórnej niedoczynności
tarczycy
 Przełom hipometaboliczny
Występuje u 0,1% chorych z hipotyreozą,
częściej u osób starszych, z chorobami krążeniowo-
oddechowymi
Objawy: osłabienie, spowolnienie, zaburzenia
psychiczne, śpiączka, hipotonia, bradykardia,
hiperwentylacja, hipotermia, chłodna, sucha skóra
 Przełom hipometaboliczny
Badania laboratoryjne:
↓FT4, FT3, ↑ TSH
↑ CK, ALT, AST
Kwasica oddechowa
↓ Na+, ↑ Ca2+
↓ glukoza
↓ leukocyty
↑cholesterol, trójglicerydy

Nie ma swoistych laboratoryjnych wskaźników

przełomu hipometabolicznego
 Czynność tarczycy w ciąży
Czynniki wpływające na czynność tarczycy w
ciąży
• ↑syntezy/stężenia globuliny wiążącej
tyroksynę (TBG)
• Metabolizm jodu
• Układ odpornościowy
• Dejodazy łożyskowe
• Gonadotropina kosmówkowa (hCG)
 Czynność tarczycy w ciąży
Wpływ hCG na wydzielanie hormonów tarczycy

Pierwsze 114 aminokwasów podjednostki β TSH i

hCG jest zgodne w 85%, stąd obie podjednostki
mają zbliżoną strukturę III-rzędową i hCG ma słabe
działanie pobudzające tarczycę

W pierwszym trymestrze hCG w dużych

stężeniach powoduje wzrost wydzielania T4/ T3
i wtórny spadek stężenia TSH (zwykle w zakresie
wartości referencyjnych)
 Czynność tarczycy w ciąży

Dejodaza typu III (IDIII) jest syntetyzowana

w dużych ilościach w łożysku. Przekształca
T4 do rT3 i T3 do T2 wywołując wzrost
zapotrzebowania na hormony tarczycy.
Zaburzenia czynności tarczycy w ciąży

• u 0.1-0.2% ciężarnych- nadczynność tarczycy

• 1-2% ciężarnych w toku leczenia substycyjnego
• u 2,5% „zdrowych” ciężarnych: ↑ TSH
• 6-10% TPOAb
• u 50% ciężarnych z TPOAb poporodowa
choroba tarczycy!
 Badania czynności tarczycy w ciąży
(NACB, 2002)
• Przesiewowe badanie w kierunku dysfunkcji tarczycy
przed ciążą lub w czasie pierwszego trymestru- TSH
i TPOAb
• Wdrożenie substytucyjnego leczenia hipotyreozy
w I trymstrze ciąży powinno być rozważane przy
TSH>4 mlU/l
• Występowanie TPOAb w I trymestrze ciąży wskazuje
na ryzyko rozwoju poporodowej choroby (zapalenia)
tarczycy
• U ciężarnych w trakcie leczenia substytucyjnego
oznaczenia TSH dla oceny funkcji tarczycy powinny być
wykonywane w każdym trymestrze ciąży
 Badania czynności tarczycy w ciąży
(NACB, 2002)
• Przy podawaniu wyników badań czynności
tarczycy u kobiet ciężarnych należy stosować
odrębne dla każdego trymestru ciąży zakresy
referencyjne
• Oznaczenia TT3 i TT4 mogą być stosowane w ciąży,
jeśli nie są dostępne oznaczenia FT4 ; zakresy
referencyjne powinny być wtedy zwiększone
1,5-krotnie w porównaniu do zakresów
u nieciężarnych
• Zakresy referencyjne FT4 i FT3 w ciąży są zależne
od metody oznaczenia i zakresy te powinny być
ustalane odrębnie dla każdej metody
Nadnercza
 Postacie nadczynności kory nadnerczy

1. Zespól Cushinga zależny od ACTH

(choroba Cushinga)

• Gruczolak przysadki wydzielający ACTH (choroba Cushinga):

często mikrogruczolak (<10 mm), rzadko makrogruczolak

• Guzy wytwarzające ACTH ektopowo

(guzy endokrynne):
np. rak drobnokomórkowy oskrzeli, grasiczak, guzy wysp
trzustkowych, rak komórek C tarczycy, guzy jajników;
często brak typowych „cech cushingoidalnych”, hiperpigmentacja
skóry, wyniszczenie nowotworowe

• Zespół ektopowego wydzielania CRH

 Postacie nadczynności kory nadnerczy
2. Zespół Cushinga niezależny od ACTH

• Jatrogenny zespół Cushinga (w trakcie leczenia

glikokortykosteroidami)

• Gruczolak kory nadnerczy, rak kory nadnerczy

• Idiopatyczny obustronny przerost kory nadnerczy.

Zespół Cushinga
• Otyłość (twarz: księżyc w pełni, bawoli
kark, szczupłe kończyny)

• Zaburzony metabolizm glukozy

(upośledzona tolerancja lub cukrzyca)

• Utrata białek (ścieńczenie skóry,

sinoczerwone rozstepy, siniaczenie,
zmniejszenie masy mięśniowej, słabe
gojenie się ran)

• Nadciśnienie tętnicze
• Zmniejszenie odporności
• Krwawienia z przewodu
pokarmowego
• Hipokaliemia, zasadowica
metaboliczna
• Zaburzenia psychiczne (euforia,
mania, depresja)
Zespół Cushinga
Zespół Cushinga – nieprawidłowości w badaniach
laboratoryjnych

Wzrost
• Kortyzol
• Glukoza
• Hematokryt
• Wodorowęglany (zasadowica metaboliczna)
• Wskaźniki obrotu kostnego

Spadek
• Potas
• Eozynofile
• Limfocyty
 Diagnostyka podstawowa nadczynności kory
nadnerczy

• Wolny kortyzol w moczu dobowym - najczulszy test przesiewowy w

kierunku zespołu Cushinga
• niezależny od okołodobowych zmian stężenia kortyzolu
• niezależny od zmian stężenia CBP
• ACTH w osoczu – różnicowanie choroby i zespołu Cushinga
• Test hamowania z deksametazonem (syntetyczny glukokortykosteroid
silnie hamujący wydzielanie CRH przez podwzgórze i ACTH przez przysadkę)
• Kortyzol w surowicy/osoczu – ocena rytmu dobowego

Zahamowanie wydzielania kortyzolu w surowicy podczas próby z

deksametazonem i fizjologiczny profil wydzielania wolnego kortyzolu w moczu
dobowym pozwalają wykluczyć nadczynność kory nadnerczy w przeszło 99%
przypadków.
 Podejrzenie hiperkortyzolemii

Rytm dobowy kortyzolu

Wolny kortyzol w moczu
Test z małą dawką deksametazonu
nieprawidłowe prawidłowe

Potwierdzenie Zespół Cushinga

zespołu Cushinga nie występuje
 Potwierdzenie zespołu Cushinga

Stężenie ACTH we krwi

niskie podwyższone

Zespół Cushinga Zespół Cushinga

ACTH – niezależny ACTH - zależny
(guz nadnerczy)

Test z dużą
dawką deksametazonu
brak hamowania hamowanie
deksametazonem deksametazonem
< 50% wartości podstawowych
Ektopowe wydzielanie
Choroba Cushinga
ACTH
109
 Test z CRH 1/3
Test czynnościowy mający na celu kontrolę odpowiedzi
wydzielniczej ACTH przez część gruczołową przysadki w
odpowiedzi na fizjologiczna stymulację z użyciem CRH, a
także odpowiedź kory nadnerczy w postaci wywarzania
kortyzolu w odpowiedzi na wzrost stężenia ACTH.

◼ Wskazania:
diagnostyka różnicowa zespołu Cushinga: postacie zależne i
niezależne od ACTH;
diagnostyka różnicowa niewydolności przedniego płata
przysadki wtórna czy też trzeciorzędowa niewydolność kory
nadnerczy.
 Test z CRH 2/3
• Przeprowadzenie testu:
test należy przeprowadzić w godzinach południowych lub popołudniowych
w czasie maksymalnej endogennej stymulacji ACTH;

pobranie krwi w celu oznaczenia wyjściowego stężenia kortyzolu i ACTH;

podanie CRH w dawce jednorazowej;

pobranie krwi w celu oznaczenia st. kortyzolu (osocze) i ACTH (surowica) w

15, 30, 45, 60 i 90 min po iniekcji CRH
 Test z CRH 3/3
• Interpretacja wyników:

Najbardziej typowy jest wzrost stężenia ACTH przekraczający 2-3

krotnie wartości wyjściowe.

Niewydolność przedniego płata przysadki: brak wzrostu ACTH i

kortyzolu

Diagnostyka niedoczynności kory nadnerczy:

➢ Choroba Cushinga : ACTH , kortyzol
➢ Zespół Cushinga: brak wzrostu kortyzolu.
 Niedoczynności kory nadnerczy
Potwierdzenie niedoczynności kory nadnerczy:

• Test pobudzenia kory nadnerczy ACTH.

• Niskie stężenie kortyzolu w surowicy, niskie wydalanie

kortyzolu, 17-hydroksykortykosteroidów i 17-
kortykosteroidów w DMZ, hiponatremia, hipochloremia,
hiperkaliemia, kwasica metaboliczna , hipoglikemia w
połnoobjawowej postaci.
 Krótki test z ACTH
(test z Synacthenem)
ACTH podany dożylnie prowadzi do bezpośredniego wzrostu
nadnerczowej syntezy steroidowej.

• Wskazania: podejrzenie niewydolności kory nadnerczy lub

zmniejszona wrażliwość na ACTH

• Prowadzenie testu:
podanie ampułki Synacthenu
krew w celu oznaczenia kortyzolu należy pobrać 30 i 60 min
po iniekcji ACTH
Badanie można wykonać o każdej porze
◼ Elektrolity-stężenie w osoczu, wydalanie z moczem
◼ Aldosteron-stężenie w osoczu, wydalanie z moczem
◼ Aktywność reninowa osocza (ARO) (zależy od spożycia sodu,
pozycji ciała i niektórych leków)
◼ Wskaźnik aldosteronu w osoczu/ARO (ALDO/ARO)
Wydalanie elektrolitów z moczem
Sód 120-260 mmol/24h
Potas 25-125 mmol/24h
Chlorki 10-250 mmol/24h
Przy dobowej podaży sodu 100 mmol, potasu 60-100 mmol!
 Badania układu Renina-Angiotensyna-Aldosteron

◼ Aktywność reninowa osocza* 1-2.5 ng/ml/h

◼ Aldosteron w osoczu** 1-5 ng/dL
◼ Aldosteron w moczu* 2-10 µg/24h
* Przy dobowej podaży sodu 100 mmol, potasu 60-100 mmol, w
pozycji leżącej, godz.8.00.
* * Przy dobowej podaży sodu 100 mmol, potasu 60-100 mmol
 Hiperaldosteronizm
Pierwotny
• Gruczolak nadnerczy
(wydzielający aldosteron- zepół
Conna)
• Rak kory nadnerczy
• Obustronny idiopatyczny
przerost warstwy kłębkowatej
kory
(nadmiar mineralokortykoidów)
Wtórny
Wzrost aktywności reninowej osocza
• Zwężenie tętnicy nerkowej
• Nadciśnienie złośliwe
• Guzy wydzielające reninę
• Zatrucie ciążowe
• Stosowanie środków
antykoncepcyjnych
• Utrata wody i elektrolitów
• Nadmierne wytwarzanie ACTH
• Nadmierna podaż K
• Niewydolność wątroby i nerek
• Ektopowy zespół Cushinga
Zespół Conna
• Zespół chorobowy wywołany zwiększonym wytwarzaniem aldosteronu z
jednoczesnym zahamowaniem aktywności reninowej osocza.
• Stwierdzany jest najczęściej u osób między 3. a 5. dekadą życia.

Objawy:
• nadciśnienie tętnicze
• wielomocz
• osłabienie mięśniowe
• obniżenie poziomu potasu we krwi (<3mmol/l)
• wzrost poziomu aldosteronu we krwi
• zwiększone wydalanie aldosteronu z moczem
• bardzo niska aktywność reninowa osocza - często poniżej detekcji.
Diagnostyka hiperaldosteronizmu

• oznaczenie stężenia aldosteronu w surowicy i wydalania aldosteronu z

moczem (DZM)
• Test pionizacji
Sprawdzenie wrażliwości warstwy kory kłębkowej kory nadnerczy na działanie
angiotensyny II

• Test z kaptoprylem
Test mierzy zależność stężenia aldosteronu w osoczu od stężenia angiotensyny
II w osoczu. Inhibitory ACE obniżają stężenie angiotensyny II.
↓ K w surowicy, ↑ K w moczu
Alkaloza metaboliczna
N/ ↑ Na w surowicy
 Hipoaldosteronizm
• Uszkodzenie zewnętrznej warstwy kory nadnerczy (zapalenia,
gruźlica, krwotok, przerzuty nowotworowe do nadnerczy)

• Defekty enzymatyczne

• Przyczyny jatrogenne: np. heparyna, metyrapon, β-blokery

• Zmiany anatomiczne w aparacie przykłębuszkowym np. w

cukrzycy
 Diagnostyka specjalna niewydolności kory
nadnerczy
Podział pod względem etiopatogenetycznym:

• Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy:

Choroba Addisona (autoimmunologiczna): wykazanie
autoprzeciwciał
Rzadkie przyczyny: stany zapalne kory nadnerczy (np. gruźlica,
zakażenie CMV w AIDS), krwotoki wewnętrzne, przerzuty (rak oskrzeli,
rak sutka), amyloidoza.

• Wtórna niedoczynność kory nadnerczy:

odstawienie leków w trakcie długotrwałego leczenia
egzogennymi preparatami steroidowymi, choroby układu
podwzgórzowo-przysadkowego.
 Choroba Addisona
◼ Po raz pierwszy schorzenie zostało opisane przez
brytyjskiego chirurga Thomasa Addisona w 1855r.
Objawy:
◼ Osłabienie i zmęczenie
◼ Brak apetytu, chudnięcie, bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka,
◼ nadmierny apetyt na sól
◼ Spadki ciśnienia tętniczego krwi, mogące powodować zawroty głowy lub
omdlenie, szczególnie po zmianie pozycji z leżącej na stojącą
◼ Ściemnienie skóry, szczególnie na odsłoniętych częściach ciała (twarz,
dłonie)
◼ Zbrunatnienie brodawek sutkowych, ciemniejsze zabarwienie piegów i blizn
◼ Wypadanie włosów
◼ Stałe uczucie zimna
◼ Zmiany nastroju i zachowania (depresja, nadpobudliwość nerwowa)
 Choroba Addisona – badania laboratoryjne

• Kortyzol w surowicy < 2µg/dL

• ↓Aldosteron w surowicy i moczu
• ↑ACTH w osoczu
• ↓Na, ↑K w surowicy, ↑Na w moczu
• Kwasica metaboliczna z prawidłową LA
• ↓Glukoza w surowicy
• Przeciwciała przeciwko 21-hydroksylazie
• Zmniejszenie wielkości filtracji kłębkowej (mocznik w
osoczu ↑, kreatynina w osoczu ↑)
 Zespół nadnerczowo – płciowy
Wrodzony ZNP stanowi grupę chorób dziedziczonych
autosomalnie recesywnie, spowodowanych
zaburzeniem biosyntezy steroidowej.

Najczęściej występujące zaburzenia:

• Brak 21-hydroksylazy: postać klasyczna
• Defekt 11-β-hydroksylazy
 Zespół nadnerczowo – płciowy
1. Defekt 21-hydroksylazy (mutacja genu CYP21)
• ZNP z nadmiernym wytwarzaniem androgenów
• Kortyzolu ↓
• Może się pojawić obniżenie stężenia aldosteronu z utratą
soli
• Podwyższenie stężenia ACTH

2. Defekt 11-β-hydroksylazy
• ZNP z nadmiernym wytwarzaniem androgenów
• Kortyzol i aldosteron ↓
• Nadciśnienie z hipokeliemią
• Renina ↓
 Zespół nadnerczowo – płciowy
3. ZNP bez nadmiernego wytwarzania androgenów:
• Defekt desmolazy cholesterolowej
• Defekt 17-hydroksylazy
• Defekt dehydrogenazy 3β-hydrosksysterioidowej

4. Nieklasyczne (late onset) postacie ZNP:

• Nadmierne wytwarzanie androgenów, przed okresem
pokwitania lub po okresie pokwitania łącznie z
hipoandrogenemią i wirylizacją.