9. EsTUDO DE CASO DE UM PACIENTE COM AFASIA FLUENTE NA BaTERIA MTL-Brasi. Karin Zazo Ortiz Intropucéo Este capitulo tem como objetivo apresentar um caso de um paciente com afasia apés um aci- dente vascular cerebral isquémico, avaliado com a Bateria MTL-Brasil. O uso da Bateria MTL- -Brasil permitiu que se obtivesse o diagnéstico da afasia e que se investigassem detalhadamente as alteragdes no processamento da linguagem, O processo de avaliacéo ocorreu em quatro sessées, sendo a primeira destinada 4 anamnese, duas a aplicacdo da Bateria MTL-Brasil e uma destinada & devolutiva. Descric¢Ao Do caso O caso refere-se a um idoso (E.T'S,) de 65 anos de idade, do sexo masculino, brasileiro, casado, destro, falante dos idiomas portugués brasileiro e inglés e com ensino superior completo (engenheiro quimico aposentado por tempo de servigo). E.'LS. chegou para avaliacéo fonoaudiolégica, junto com a esposa e com a seguinte queixa: “Eu estou normal, mas néo consigo falar. Bu sei, mas ndo sei, ndo consigo traduzir em palavras.” “Preciso adivinhar o que ele fala.” (esposa) Durante a anamnese, E.TS. referiu que jé havia sofrido um AVC prévio, mas que néo ficou com sequelas. Nesse segundo episédio, o paciente referiu que estava em sua firma, e ndo conseguia se expressar, ficou pélido e os funcionérios o levaram para o pronto-socorro. E.TS. foi internado por cerca de 2 horas e 80 minutos apés o infcio dos sintomas. Permaneceu internado por oito dias, sendo que nos dois primeiros ficou no pronto atendimento, em razdo da falta de vagas na UTI. Sua esposa referiu que E.TS. ficou inconsciente durante cerca de dois dias. Utilizou mascara de oxigéni Quanto & linguagem e fala, durante a internagéo, o paciente referiu que compreendia o que The pediam e perguntavam, mas néo conseguia se expressar, falava monossilabicamente, algumas palavras, e, muitas vezes, estas no tinham sentido. A esposa referiu que E.'S, apresentou muita dificuldade em lembrar o nome dos filhos e que ainda apresenta essa manifestacdo, porém de forma mais leve. O paciente lia jornais e revistas antes do AVC e ainda tem esse habito. Sua esposa referiu que durante a internacéo, E.TS. pediu para que trouxessem jornais e que parecia compreender o que estava escrito. A acompanhante referiu ainda que ES. vem melhorando desde o dia da internagéo, mas que ainda tem dificuldade com nimeros, pois sabe olhar o relégio e toma os remédios na hora correta, ‘mas no consegue dizer que horas so. Ela também referiu que B.S. se lembra da senha do cartéo, datas de pagamentos e o que deve comprar no mercado, quando lhe é solicitado. 108‘Nao hé queixas no que se refere a outros aspectos cognitivos, nem em relagéo a degluti¢so. Néo fez. uso de sonda nasogéstrica durante a internagéo. INFORMAGOES COMPLEMENTARES Quanto a seus antecedentes pessoais, E.TS. tem hipertensio arterial sistémica (HAS) e dislipi demia, ambas diagnosticadas ha 25 anos, e arritmia cardiaca, diagnosticada apés o primeiro AVC. Jé realizou cirurgia para realizagéo de ponte de safena e angioplastia. Nao apresenta histérico de tabagismo ou etilismo. No que se refere a seus antecedentes familiares, 0 paciente referiu que seus pais morreram de infarto e AVC e que ambos tinham HAS. ‘Atualmente é acompanhado pelo neurologista. Quanto as atividades de vida didria, ETS. realiza todas as atividades sozinho e nao precisa de ajuda para qualquer tarefa. Sua rotina foi descrita da seguinte forma: E.TS. acorda sozinho as 7h, assiste a TY, Ié revistas e jornais, dorme, almoga, 16 no- vamente e dorme aproximadamente as 24h. Quanto aos medicamentos utilizados, o paciente referiu que faz uso corretamente, no horério ade- quado, Estes séo: Atenolol 50mg ~ lep 12h/12h; Captopril 25mg - 6cp/dia; Monocordil 40mg - Scp/ dia; Sinvastatina 20mg - 2cp/dia; Varfarina 5mg - 1ep/dia. BareriA MTL-Brasi. Quanto a entrevista dirigida (Tarefa 1), E.'S, apresentou a pontuagéo de 25/26 e em sua fala foram encontradas anomias, circunléquio e parafasias seménticas. Nas tarefas de linguagem automatica (Tarefa 2), contou até 8 sem ajuda, quando as avaliadoras pediram para que continuasse até o niimero 20, perseverou no ntimero 6 e novamente, parou no ntt- mero 8. A avaliadora, entdo, continuou até o 10 e BTS. prosseguiu corretamente até o niimero 20. Emitiu corretamente todos os dias da semana e a misica “Parabéns a vocé”. Totalizou uma pontuagéo de 6/6 para a forma e 5/6 para 0 contetido. Na tarefa 3, de compreensio oral, apontou corretamente todas as figuras correspondentes as pa~ lavras emitidas pela avaliadora e 11/14 figuras correspondentes as frases, apresentando dificuldade em frases complexas. Na prova de discurso narrativo oral (Tarefa 4) o discurso foi fiuente, porém truncado em decor- réncia do grande nimero de anomias e de perseveracées. Apresentou também parafasias semanticas (médico - gerente). O discurso teve 116 palavras, mas apenas 4 unidades de informacéo. O paciente realizou uma deserigdo com apenas um dos trés elementos essenciais da cena. Observaram-se coesao e coeréncia na descrigao feita pelo paciente. Na tarefa 5, de compreensdo escrita, apontou corretamente 5/5 figuras e 7/8 frases. Com relagio A e6pia (Tarefa 6), obteve 100% de acertos e usou sua mao dominante. Na escrita sob ditado (Tarefa 7), apresentou pontuagao total de 12/22 e foram observadas para- grafias literais, morfémica (exportador para exportacéo e erro na palavra estrangeira hot dog (hotti durk) e na néo palavra (prisipa para bristuma). Apesar do erro observado na palavra estrangeira cometido nessa tarefa, a anélise do erro mostra que n4o foi realizada puramente uma conversao fonema-grafema (jé que foi escrito hoiti). No entanto, o paciente escreveu com muitas paragrafias literais a ndo palavra, o que parece sugerir grande dificuldade de converséo — fonema/grafema, ou fonossildbica/grafossilébica — pela rota perilexical. Por esse motivo, suspeitamos de alteragéo mais evidente da rota perilexical e o paciente foi exposto A avaliaedo especifica de escrita pelo protocolo HFSP (consulte capitulo 2 para detalhes). 48 Karn Zar OkeDitado De a ade ods Bpew aceon. Aveda. Astbicluik bmgaine a car uste’ bribe 0 Ulolke dd dian pucte .., Qvcricle oly Ares Aerts Quanto a tarefa 8, na repetigéio de palavras apresentou 11/11 acertos. Jé na repeticao de frases fer 10/22 pontos possiveis, sendo a pontuacio total 21/33. Realizou parafasias verbais e omissdes de palavras na repetigéo de frases. Quanto tarefa 9, leitura em voz alta, leu corretamente 9/12 palavras. Apresentou erros do tipo paralexia literal/fonémica e lexicalizagées justamente nas trés pseudopalavras (vetor para vebor, diet para duta e mulher para mufer). A partir dessas manifestacées suspeitou-se de alteragéo proeminente da rota perilexical de leitura e, da mesma forma como apresentado na escrita, houve indieagéo de ava- liagao especifica das rotas de leitura e suas sub-rotas, para a qual se realizou a aplicagao do protocolo HFSP. Na leitura das frases nao foram identificados erros. Sendo assim, obteve pontuacéo maxima, 21/21, totalizando 30/38 possiveis pontos nesta tarefa. Nas tarefas de fiuéncia verbal, na seméntica (Tarefa 10), quando foi lhe dada instrugio de evocar animais, evocou inicialmente frutas. A instrugéo foi novamente realizada e E.'S. emitiu 9 animais. Na fluéneia verbal fonolégica (Tarefa 14), evocou nomes préprios mesmo com a repeticéo da instrueso durante a prova, sendo assim, no pontuou nesta tiltima tarefa. Na tarefa de praxias no verbais (Tarefa 11), pontuou 23/24 itens, pois necessitou de modelo para realizar o estalo de lingua. Na tarefa 12, nomeacéo oral, avaliando 0 acesso ao léxico fonol6gico, E.'S. nomeou 9/15 figuras apresentadas, sendo a pontuacio de 14/24 para substantivos e 4/6 verbos. E.TS. apresentou anomiaa, pardfrases, perseveragées e parafasias verbais (cavalo para cama). No que se refere & manipulado de objetos sob ordem verbal (Tarefa 13), apresentou pontuacéo de 8/16. Quanto a tarefa de reconhecimento de partes do corpo (Tarefa 15), repetiu eonstantemente o que Ihe foi solicitado e acertou 2/4 itens propostos para partes do corpo e 4/4 itens para nogées de direita e esquerda, apresentando pontuaeao total 6/8. Natarefa 16 de nomeagio escrita, necessitou de apoio oral, nomeando oralmente antes de escrever. Apresentou paragrafias formais e seménticas e pardfrases. te eas deur paintcom ais er rn TL-Bst 108Nomeagao escrita heave. pepalle frome, xe - Aiyocte. |ylyiduew ) wr etree hobs wt win ves, eee ahem pale. prec, Commabhivin cael adacates eye Com relagdo a prova de compreensio oral de texto (Tarefa 17), obteve pontuacao de 2/9, apresen- tando maior dificuldade para responder as perguntas abertas. Na tarefa 18, ditado de néimeros, o paciente acertou apenas o primeiro ntimero ditado, o mimero 8, cometendo erros numéricos em todos os outros itens ditados. ‘Na tarefa 19 de leitura de nimeros, ndo leu nenhum dos némeros corretamente. Nessa tarefa foi observado predominio de erros numéricos (5/6) e apenas uma troca semantica (4° para 4). Realizou a tarefa 20, de disourso narrativo eserito, em 5 min. 40 s, produzindo 39 palavras. Foram observadas apenas 2 das unidades de informagdo previstas (padaria e assaltando) e a descrigéo de duas das trés cenas previstas. Apesar do grande mrimero de alteragées na escrita, a descri¢&o feita teve coesdo e coeréncia. Apresentou neologismos, paragrafias morfémicas, grafémicas, literais, formais e neologismos. Quanto & tarefa 21 de compreenséo escrita do texto, nao compreendeu a questéo prineipal, apre- sentou grande dificuldade para responder a todas as perguntas, pontuando 1/9. Com relagao a tarefa de céleulo mental, respondeu corretamente 1/4 céleulos propostos e errou 0 problema matemético, obtendo pontuagao 1/6. Jé na tarefa de célculo escrito, acertou todas as ope- rages, 4/4, e o problema matematico, obtendo pontuacéo méxima, mostrando melhor desempenho quando o estimulo foi proposto pela via eserita. ‘Na Tabela 9.1, podem ser observados os escores brutes (pontuacéo) e os padronizados (Z) caleulados a partir da comparagao com os dados normativos, de acordo com idade e escolaridade. Em seguida, a Figura 9.1 apresenta o grafico do perfil lingufstico do caso em questéo. 406 Karin Zaz0 Orie‘Tabela 9.1. Desempenho do caso na Bateria MTL-Brasil Tarefa Bscore Bruto Entrevista dirigida 2B ‘Linguagem automética - forma 6 ‘Linguagem automatica - contetdo 5 ‘Compreensao oral - palavras 5 Compreensdo ral - frases u Compreenséo oral - total 16 Discurso narrativo oral - palavras 116 Discurso narrative oral ~ UL 4 Discurso narrativo oral ~ cenas a ‘Compreenséo escrita — palavras 5 ‘Compreensio escrita — frases i ‘Compreenséo escrita— total 2 Copia 8 Bscrita sob ditado ca Repetigéo ~ palavras u Repetigéo — frases 10 Repetigéo ~ total a Leitura em voz alta —palavras 9 Leitura em voz alta ~ frases 21 : Leitura em voz alta total 30 3,85 Fluéncia verbal semantica 6 3,10 Praxias nao verbais 23 357 Nomeagéo oral - substantivos u “14,32 | ‘Nomeacéo oral - verbos 4 : ‘Nomeacao oral - total 18 “17,26 ‘Manipulagdo de objetos sob ordem verbal 8 -15,07 | Fluencia verbal fonol6gica/ortogréfica o 8,04 ‘Reconhecimento de partes do corpo 2 : Nogées de D/E 4 0,6 Reconhecimento de partes do corpo e nogées D/H — total 6 10,94 Nomeacéo escrita - substantivos 15 5.25 ‘Nomeacao eserita — verbos 0 33,16 ‘Nomeacéo eserita - total 15 9,15 ‘Compreensao oral do texto 2 4,30 Ditado de néimeros 1 Leitura de miimeros, 0 7 Discurso narrativo escrito ~ palavras 39 0,45 Discurso narrativo escrito - UL 2 3,99 Discurso narrativo escrito ~ cenas 2 0,62 Compreenséo escrita do texto 1 13,10 Calculo mental 1 442 | Caleulo escrito 4 3,54 Nota: Caselas preenchidas com um traco indicam que, para aquela tarefa, 2 ccorrénela de erros na amostra normative foi inexistente, isto 6, todos os participantes acertaram todos os ivens. Como o desvio-padro ¢ zero, 0 eéleulo no pode ser realizado. ne dca em pci com alent Lath 107Kern Zan0 Orie ‘oopamnbury mod “opmyso wie ost op oorysinuy 1ysad op woypalt opdequoserdoy “T°6 BAN BILConcLus6Es Com base nos resultados obtidos e na historia clinica do paciente, levantamos as seguintes hipéteses. Hipoteses diagnésticas de manifestacao: * alteracéo moderada de compreensio oral: dificuldade para compreender frases complexas ¢ textos simples; * alteragao da emissio oral: presenca de anomias, perseveracéo, circunléquio, paréfrases, parafasias verbais, parafasias semanticas e parafasias formais; * alteracdo de compreenséo escrita de grau moderado: dificuldade para compreender frases com- plexas e textos simpl * alteragéo da emissdo gréfica: presenca de paragrafias morfémicas, paragrafias literais, paragrafias seménticas, paragrafias grafémicas, neologismos e pardfrases, A tarefa de leitura em voz alta permitiu ainda a identificacdo de paralexias literais ¢ lexicalizagées, Hipoteses diagnésticas sindrémicas: * Afasia transcortical sensorial, agrafia fonolégica e dislexia fonolégica. Hipétese diagnéstica etiolégica: * AVCi em lobo frontal esquerdo. Conduta: + terapia fonoaudiologica; * orientagGes ao paciente e aos familiares. Comentarios adicionais: AA andlise do desempenho do paciente no conjunto de tarefas da Bateria MTL-Brasil permitiu al- gumas observagées e hipéteses importantes sobre o processamento linguistico. Naentrevista dirigida, foi possivel observar ‘que o paciente compreende bem, apresentando leve di- ficuldade com a pergunta que era mais complexe. Esse dado se confirma ao observarmos 0 desempenho do paciente na tarefa de compreenséo oral em que houve maiores dificuldades no processamento de sentencas complexas. O paciente apresentava alto grau de letramento e apresentou grandes dificuldades na compreensao oral de texto e, portanto, nesse caso, considerando-se suas ‘habilidades pré-mérbidas, 0 Aistirbio de compreensdo foi considerado moderado. Ainda considerando-se o desempenho do paciente na entrevista dirigida, ele mostrou-se fluente e suas respostas verbais permitiram a identificago de manifestagées tipicas de uma afasia como anomias, circunléquio, e parafasias semanticas que, da mes- ma forma, puderam ser identificadas nas demais tarefas emissivas como a narragio oral da prancha do assalto a banco e na tarefa de nomeago oral. Além disso, a fluéncia de fala também foi compativel com a auséncia de sinais sugestivos de apraxia de fala durante a avaliaczo. As tarefas de nomeacéo oral e escrita demandam o processamento/ativacéo do saber semAntico, apesar de os processamentos de saida serem distintos quanto a ativacdo do léxico logofénico e logo- grafico. A primeira observagéo importante quanto aos dados de avaliacdo do Sr. E.T'S. 6 que as duas modalidades de nomeacdo aparecem comprometidas de modo semelhante em relacéo ao mimero de ‘itens corretos. Nas duas tarefas houve a presenca de anomias e alteragdes semanticas (parafasias e paragrafias). Esse dado sugere alteraco léxico-semantica, J4 que independe do sistema ativado. Na emisséo oral, a presenca de parafasias verbais reforca esta hipétese. As tarefas de fiuéncia verbal fonol6gica e semAntica estiveram alteradas, porém a busca fonolégica foi bem mais difteil para o pa- ciente. Falhas em ambas as tarefas parecem apontar que a dificuldade néo deve estar restrita apenas ao acesso lexical, mas os déficits de nomeacéo parecem englobar o préprio buffer lexical. No entanto, Es ceca do un paca com ses ert na tea MLB 109© paciente se beneficia da busca semantics, portanto o maior comprometimento no acesso fonolégico parece evidenciar falhas no componente fonolégicoflexical. O sistema fonolégico de entrada e 0 de saida devem ser ativados na tarefa de repetigao de pseudopalavras. A tarefa de repeticéo de palavras foi realizada sem dificuldades pelo paciente o que sugere preservacéo destes sistemas. Na tarefa de leitura em voz alta de palavras, houve dificuldade na leitura de pseudopalavras. Nesse easo, dada a preservacio do buffer fonolégico de saida, supGem-se uma falha no registro grafémico/grafossilabico ou na conversio do grafémico para o fonol6gico ou do grafossilabico para o fonossilébico. De fato, a rota perilexical de leftura mostrou-se alterada durante a bateria MTL-Brasil e esse dado foi confirmado com o ntimero de estimulos e de tarefas avaliados no protocolo especifico de leitura HFSP As tarefas de escrita mostraram-se mais comprometidas e também houve a suspeita de que o paciente escrevesse melhor pela rota lexical, j& que no ditado, escreveu com paragrafias literais a pseudopalavra. Na ta- refa de nomeacio escrita, as dificuldades léxico-semAnticas parecem ter se somado as dificuldades de converséo fonolégico/grafémica efou fonossilébica/grafossilébica. Apesar de um erro em uma palavra estrangeira, a andlise do erro permite que se perceba que a rota perilexical parece mais comprometida do que a lexical. O paciente escreveu corretamente algumas palavras, mas outros erros estiveram presentes como o neologismo. Nas tarefas de célculo foi posstvel observar uma dissociagdo importante, uma vez que o paciente realizou bem as tarefas de cdlculo escrito comparadas As tarefas de célculo oral. Duas constatagées s4o importantes: a primeira é que a dificuldade na realizacéo de cdleulos orais néo pode ser atribu- ida a uma dificuldade de compreenséo oral, j4 avaliada no teste; a segunda 6 que o céleulo parece preservado j4 que o paciente consegue realizar céleulos escritos. A tarefa de repeticdo de ntimeros evidencia outra dissociacéo importante: apesar de o paciente ter sido capaz de repetir corretamente todas as palavras da MTL-Brasil, ele nao foi eapaz de repetir mimeros e cometeu erros numéricos na repeticao. Portanto, parece existir um prejuizo especifico na compreenséo de néimeros verbais que interfere nas representagées abstratas internas e leva ao erro no cdleulo oral, estando a habilidade de realizar operagées aritméticas simples, no entanto, preservadas (célculo escrito). Por fim, ao longo da avaliacéo, observou-se que as tarefas que mais demandaram a meméria ope- racional mostraram-se comprometidas, por exemplo, a repetigdo de frases. Dessa forma, esta também mereceré atencdo especial na reabilitagéo. CoNSIDERACOES FINAIS Observou-se que por meio do uso da Bateria MTL-Brasil foi possivel ndo apenas diagnosticar a afasia, mas, sobretudo e especialmente, analisar os processamentos linguisticos. Tal andlise permite 0 planejamento mais eficaz dos procedimentos terapéuticos. Kern Zazo Oris