CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

I. Đại cương:
- Chấn thương sọ não: tổn thương da đầu, xương sọ, nhu mô não do chấn thương gây
ra
- Thương tổn sọ não chia ra 2 loại:
o Chấn thượng sọ não: thường xảy ra khi đầu bị va chạm, đập vào vật khác,
hoặc bị rung lắc mạnh, gây tăng và giảm tốc độ di chuyển của não đột
ngột. Điều quan trọng là chẩn đoán và xử trí khối máu tụ chèn ép não
o Vết thương sọ não: là tổn thương xuyên qua da đầu và xương sọ, nguy cơ
chủ yếu là nhiễm khuẩn: viêm màng não, áp xe não
- Nguyên nhân: đầu bị đập mạnh đột ngột hoặc khi có vật gì đó đâm vào trong não.
o Tai nạn xe cộ, té ngã,
o Bị hành hung
o Luyện tập thể thao.
o Do bạch khí, vật sắc nhọn.
- Các tổn thương giải phẫu trong chấn thươg sọ não:
o Tổn thương tiên phát:
 Da đầu: vết bầm tím, tụ máu dưới da hoặc vết loét tại da đầu. Nguy cơ
chủ yếu là chảy máu vì da đầu có nhiều mạch máu. Chỉ khâu vết
thương da đâu trong trường hợp khẩn cấp do mất máu quá nhiều gay
sock, thứ 2 là nguy cơ nhiễm trùng, đăc biệt khi kèm theo tổn thương
xương và màng cứng bên dưới
 Tại xương: vỡ xương, toác khớp, lún, vỡ nền sọ gây dò dịch não tủy
Tại nhu mô não: xuất hiện dưới nhiều hình thức. đối với phim CLVT
trong vong 48h có thể không phát hiện tổn thương. Tổn thương dập
não hay gặp và thường nhất ở vỏ não và vung chất trắng. Tổn thương
sơn trục lan tỏa khó phát hiện trên phim CLVT và liên quan đến rối
loạn chức năng thần kinh nặng.
o Tổn thương thứ phát:
 Máu tụ ngoai màng cứng: nằm giữa xương sọ vầ màng cứng, nguồn
chảy máu từ vỡ xương, động mạch não giữa, xoang tinh mạch.
 Máu tụ dưới màng cứng:nằm giữa màn cứng và vỏ não
 Máu tụ trong não:xuất phát từ các ổ dập não
 Chảy máu não thất, chảy máu khoang dưới nhện
 Phù não:
- Sinh lý bệnh:
o Chức năng não có thể bị suy giảm ngay tức thì do những tổn thương trực
tiếp (ví dụ, va đập, xé rách) nhu mô não.
o Bất kì dạng CTSN nào cũng có thể gây phù não và giảm tưới máu não.
Hộp sọ có kích thước cố định (tạo bởi xương sọ) và được lấp đầy bởi dịch
não tủy không bị đè ép và nhu mô não có thể bị đè ép tối thiểu; vì vậy, bất kì
tình trạng phù não hoặc máu tụ nội sọ nào sẽ không có chỗ để thoát ra và
 gây tăng áp lực nội sọ. Lưu lượng máu não là áp lực tưới máu não (CPP),
được tính bằng sự chênh lệch giữa áp lực động mạch trung bình (MAP) và
ALNS trung bình. Do đó, khi ALNS tăng (hoặc MAP giảm), CPP sẽ giảm.
Khi CPP giảm xuống dưới 50 mm Hg có thể gây thiếu máu não cục bộ.
Thiếu máu não cục bộ và phù não có thể gây các tổn thương thứ phát
(ví dụ, giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh kích thích, canxi nội bào,
các gốc tự do và cytokine), làm tăng tình trạng tổn thương tế bào, phù não
và tăng ALNS. Các biến chứng hệ thống do chấn thương (ví dụ, hạ huyết áp,
thiếu oxy huyết) cũng có thể góp phần gây thiếu máu não và thường được
gọi là tổn thương nhu mô não thứ phát.
o ALNS quá cao ban đầu sẽ gây rối loạn chức năng não toàn bộ. Nếu tình
trạng tăng ALNS không thuyên giảm, nó có thể đẩy nhu mô não xuống hố
sau hoặc qua liềm đại não, gây ra thoát vị (và tăng tỉ lệ mắc bệnh và tử
vong). Nếu ALNS tăng lên bằng MAP, CPP sẽ bằng 0, dẫn đến thiếu
máu não toàn bộ và chết não
o Tăng lượng máu đến và tăng lưu lượng máu não có thể là kết quả của tình
trạng chấn động não ở thanh thiếu niên hoặc trẻ em.
o Hội chứng tác động thứ phát là một rối loạn thực thể hiếm gặp và gây
tranh cãi, được xác định bởi tăng ALNS đột ngột và đôi khi gây tử vong
sau một chấn thương thứ phát kéo dài trước khi BN hồi phục hoàn toàn sau
một chấn thương vùng đầu mức độ nhẹ trước đó. Tình trạng này được cho là
do mất cơ chế tự điều hòa của lưu lượng máu não gây ra giãn mạch,
TALNS và thoát vị.
II. Cách khám 1 bệnh nhân sọ não:
1. Khám toàn thân:
- Tuân thủ nguyên tắc ABCDE: bắt đầu từ dấu hiệu sinh tồn
o A: Airway: xem đường thở có thông thoáng, có dị vật hay có tắc nghẽn
đường thở
o B: Breathing: khám nhịp thở,
o C: Circulation: mạch, huyết áp
o D: Disability: phát hiện thiếu hụt chức năng, khám ý thức, vận động chủ
động, giảm đường huyết
o E: Exposure:phát hiện các tổn thương khác:
2. Hỏi bệnh:
- Xem diễn biến tri giác của bệnh nhân từ lúc tai nạn đến khi vào viện ra sao.
- Bệnh nhân tỉnh: hỏi nguyên nhân, thời gian, hoan cảnh xảy ra chấn thương
- Bệnh nhân mê: khai thá diễn biến tri giác từ khi tai nạn đến khi khám bệnh để phát
hiện khoảng tỉnh. Có khoảng tỉnh tức là có máu tụ trọng sọ cần mổ ngay, khoảng
tỉnh căng dài, tiên lượng căng tốt
- Tiền sử bệnh:
o Bệnh tim mạch, hô hấp, tai biễn mạch máu não, nhồi máu cơ tim
o Bệnh động kinh
o Tiền sử nghiện rượu, tiêm chích ma túy, HIV- AIDS, sử dụng chất kích thích.
3. Khám tổn thương ở đầu:
- Khối máu tụ da đầu, xây xát da đầu
- Lún xương sọ
- Vết rách da đầu, có dịch não tủy chảy ra không, hoặc không thấy mảnh xương sọ
lún hoặc dị vật
- Mô tả nấm não nếu nạn nhân đến muộn: não lòi ra ngoài hình nấm, mùi thối, có thể
có dịch đục hay mủ chảy ra.
- Vết thương do hỏa khí: lỗ vào nhỏ, lỗ ra rộng có trường là vết thương chột.
- Dấu hiệu vỡ nền sọ:
o Chảy máu hay dịch não tủy, tụ mau hố mắt kiểu đeo kính râm là do vỡ nền sọ
tầng trước.
o Chảy máu tai, nước não tủy qua mang tai, tụ máu xương chũm( dấu hiệu
battle) là do vỡ nề sọ tầng giữa
o Tổn thương dây thần kinh sọ: dây I,II, V, VII, VIII,…
4. Khám sọ não:
a. Khám tri giác:
- Đánh giá tình trạng tri giác theo thang điểm Glasgow.
- Theo quy ước, mức độ nghiêm trọng của CTSN được xác định ban đầu theo bảng
điểm Glasgow như sau:
o 14 hoặc 15 là CTSN nhẹ, chủ yếu là theo dõi tri giác để phát hiện tri giác
xấu đi, ngoài ra cần khám:
 Rối loạn vận động: khám trương sức cơ, xác định bệnh nhân có liệt
hay không, liệt độ mấy?
 Dấu hiệu Babinsky: là đáp ứng phản xa da bàn chân bất thường có liên
quan đến loạn chức năng neuron vận động trên, thường gặp trong nhồi
máu não, xuất huyết não, tổn thươn tủy sống.
 Hội chứng màng não:
 TCCN: nhức đầu vùng trán và sau gáy, nôn vọt dễ, không liên
quan đến thức ăn , táo bón không kèm theo chướng bụng
 TCTT: cứng gáy, dấu hiệu kernig, dấu hiệu Brudzinski, tăng
cảm giác ở da,sợ ánh sáng, tăng thính lực, liệt nhẹ hoặc liệt vận
động nhãn cầu.
 Các dây thần kinh sọ não, chủ yếu là các dây I, II, II, VII, VIII
o 9 đến 13 là CTSN trung bình: khám các dấu hiệu thần kinh khu trú, các dấu
hiệu thần kinh thực vật
o 3 đến 8 là CTSN nặng:

b. Khám các dấu hiệu thần kinh khu trú:

- Giãn đồng tử:
o Giãn đồng tử kèm theo mất phản xạ ánh sáng.
o Giãn đồng tử xuất hiện sau chấn thương, từ từ và tăng dần mới có ý nghĩa để
chẩn đoán máu tụ
o Giãn đồng tử thường cùng bên với khối máu tụ
o Giãn đồng tử sớm khi có khối máu tụ ở thái dương, xuất hiện muộn ở các
vùng trán, đỉnh, chẩm, hố sau.
- Liệt nửa người
 o Nếu bệnh nhân tỉnh: Làm nghiệm pháp Baré tay, nghiệm pháp Raimist và
nghiệm pháp Mingazzini. Nếu tay, chân bên nào liệt sẽ không thực hiện được
hoặc thực hiện rất yếu và khó khăn.
o Nếu bệnh nhân hôn mê: Quan sát khi người bệnh dãy dụa nửa người bên nào
bại, yếu thì tay chân bên đó sẽ cử động kém hơn hoặc không cử động. Trong
khi đó nửa người bên đối diện, bên không liệt thì tay chân co và giãy khoẻ.
o Khám cảm giác đau: Dùng kim hoặc bấu vào ngực hoặc mặt trong cánh tay
bệnh nhân để xem phản ứng với kích thích đau ở bên nào rõ hơn. Thường
giảm cảm giác đau cùng bên với nửa người bị liệt.

Nghiệm pháp Raimist giúp khám dấu hiệu thần kinh khu trú
o Khám phản xạ
 Khám phản xạ gân xương
 Khám phản xạ gan bàn chân (dấu hiệu Babinski)
o Khám dây thần kinh sọ: liệt dây VII, mất ngửi (II), lác, mất vận động nhã cầu
(II, IV, VI)
c. Khám dấu hiệu thần kinh thực vật:
- Khi có khối máu tụ to dần, chén ép não, thì
o Mạch chậm dần
o Huyết áp tăng dần
o Nhiệt độ tăng dần
o Nhịp thở tăng dần
III. Các cận lâm sàng:
1. Chụp sọ không chuẩn bị:
- Cần chụp 3 phim: thẳng, nghiêng phải hay trái, tư thế Worms – Breton
- Mục đích: xem đường vỡ xương, lún xương, dọ vật
2. Chụp động mạch não:
- Hiện ít làm, dựa vào sự đè đẩy của động mạch não để chẩn đoán khối máu tụ
3. Chup CT. Scanner:
- Là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán CTSN.
4. Chụp cộng hưởng từ:
- Chỉ dùng để chẩn đoán máu tụ mạn tính hoặc tổn thương sợi trục lan tỏa.
IV. Chấn thương, vết thương não:
1. Chấn thưỡng sọ não:
a. Chấn động não:
- Được xem là thể nhẹ nhất của CTSN,
- Hình thái lâm sàng:
o Rối loạn ý thức: từ trạng thái hoa mắt, chóng mặt đến bán hôn mê, hôn mê.
Kéo dài từ vài giây đến vài phút sau đó tỉnh dần
o Đau đầu, nôn hoặc buồn nôn. Nôn xảy ra khi hay đổi tư thế bệnh nhân
o Quên ngược chiều: người bệnh quên các sự kiện trực tiếp xảy ra trước lúc tai
nạn, dấu hiệu hày thường mất sau vài giờ, có trường hợp kéo dài vài ngày sau
chấn thương
o Các thay đổi về hô hấp và tim mạch không nhiều
o Nhiệt độ thường không thay đổi. Riêng với trẻ em thường sốt cao do rối loạn
trung tâm điều hòa thân nhiệt.
o Phản xạ giác mạc cơ vòng mi (+)
o Áp lực dịch não tủy ở giới hạn bình thường.
b. Dập não:
- Là một loại tổn thương rất nặng, tử vong cao bao gồm 2 hiện tượng: hoại tử tế bào
não và nhiều biến đổi ở huyết quản.
- Đại thể giống như hồ vữa lẫn lộn với máu loãng và máu cục. xung quang vùng não
dập có hiện tượng phù não, có khi lan rộng cho nên sau khi khoan sị và rạch màng
cứng, mô não dập thường tự trào ra ngoài.
- Triệu chứng lân sàng
o Rối loạn ý thức: mất ý thức xảy ra sau chấn thương kéo dài từ 5-10 phút, có
thể vài ngày, trương hợp nặng bệnh nhân hôn mê ngay sau chấn thương và
kéo dài dẫn đến tử vong.
o Rối loạn tâm thần: kích thích tâm thần: kêu la, vật vã, giãy dụa, đứng dậy
hoặc ngồi dây khỏi giường. Trong dập não trạng thái kích thích, tâm thần có
xu hường giảm do phù não giảm, bệnh nhân tỉnh táo dần, tiếp xúc được
o Các rối loạn TK thực vật
 Rối loạn hô hấp: bệnh nhân có thể ngừng thở ngay sau chấn thương
hoặc rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne – Stocker, thở nhanh tần số 25-30
lần/p.
 Rối loạn tim mạch: mạch nhanh, yếu, huyết áp thấp, đôi khi tăng do
phù não.
 Trong dập não mức độ nhẹ và trung bình: hô hấp và tim mạch không
nghiêm trọng và có xu hướng tốt lên.
o Các biểu hiện của thần kinh khu trú:
 Giãn đồng tử cùng bên với ổ dập não. Liệt nửa người bên đối diện
với ổ dập não
 Liệt dây VII trung ương hoặc ngoại vi
 Rối loạn ngôn ngữ
 Soi đáy mắt thấy ư phù gai thị
 o Hội chứng tăng áp lực nội sọ:
 Đau đầu dữ dội, đau theo nhịp đập, đau đầu lan tỏa, ít khi khu trú, đau
nhiều nhất vào nửa đêm về sáng do liên quan đến tăng áp lực nội sọ tư
thế nắm, đau tăng lên khi có động tác gắng sức. đau đầu giảm sau khi
nôn và ngồi dậy.
 Nôn: thường nôn vọt, hay xảy ra vào buổi sáng kèm đau đầu, nôn khi
thay đổi tư thế
 Phù gai thị: người già ít gặp. Bắt đầu với mờ bờ gi phía mũi kèm sự
cương tụ mạch máu, sau đó phù toàn bộ. Kèm theo giảm thị lực,
c. Máu tụ ngoài màng cứng:
- Là khối máu tụ giữa mặt trong xượng sọ và mặt ngoài màng cứng.
- Thể tích khối máu tụ trung bình 70-120ml.
- Nguồn máu chảy: tổn thương động mạch màng não giữa do vỡ xương thái dương.
- Chẩn đoán:
o Có khoảng tỉnh điển hình: sau chấn thương bệnh nhân ngã ngay ra, mất tri
giác. Sau 5-10p bệnh nhân tỉnh dần, sau 2-3h thậm chí 1 ngày, bệnh nhân kêu
nhức đầu, nôn hoặc buồn nôn có khi động kinh rồi mê dần đi,gọi trả kời
chậm, về sau không trả lời
o Dấu hiệu thần kinh khu trú:
 Giãn đồng tử cùng bên, kèm mất phản xạ ánh sáng.
 Hôi chứng bó tháp: liệt nửa người đổi bên với bên có máu tụ, dấu hiệu
Babinsky (+), tăng phản xạ gân xương.
 Tổn thương đây VII trung ương:
o Rối loạn thần kinh thực vật:
 Mạch chậm: 52-60 lần/p
 Huyết áp tăng: 150/90 mmHg, 250/150 mmHg
 Sốt cao
 Thay đổi tần số thở
d. Máu tụ dưới mang cứng:
- Là khối máu tụ nằm giữa màng cứng và bề mặt của não
- Nguồn chảy máu: tổn thương tĩnh mạch vỏ não.
- Triệu chứng lâm sàng:
o Cấp tính:
 Bệnh nhân mê sâu và rất nhanh sau chấn thương mạnh, khoảng tỉnh
ngắn, khó xác định.
 Dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt nửa người bện đối diện, giãn đồng tử
cùng bên.
 Có nhưng cơn co cứng mất não
 Rối loạn nhịp thở: tăng tiết đờm dãi, khì khè đờm dãi ở cổ
 Sốt tăng dần
o Bán cấp: xuất hiện sau chấn thương từ 2-3 tuần
 Đau đầu hoặc buồn nôn
 Trầm cảm, chậm chạp, hay quên
 Yếu nửa người
  Mắt nhìn mờ, phù gai thị
o Mạn tính: xuất hiện sau chấn thương trên 1 tháng
 Thường đến viện với HCTALS: đau đầu, nôn, buồn nôn, mắt nhìn mờ,
song thị, phù gai thị
 Thay đổi tính tình
e. Máu tụ trong não:
- Là khối máu tụ trong chất trắng của não. Thường phối hợp với dập não.
- Nguồn chảy máu: từ các ổ não dập
- Triệu chứng lâm sàng:
o Tăng áp lực nội sọ
o Đau nhức đầu tăng dần
o Buồn nôn, nôn, chóng mặt
o Giãn đồng tử
o Yếu nửa người
f. Phù não:
- Triệu chứng lâm sàng:
o Tăng áp lực nội sọ
o Rối loạn thị giác:giảm thị lực, chong mặt
o Đau đầu buồn nôn, nôn
o Giảm ý thức
o Rối loạn thần kinh thực vật: tăng huyết áp, nhịp thở không đều, nhịp tim giảm
g. Vỡ xương sọ:
- Vỡ xương ở vòm sọ: không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm, đường vỡ ở cùng
chẩm, thái dương đỉnh dễ gây tụ máu NMC.
- Lún xương sọ: lún nhiều gây chén ép não, tăng áp lực nội sọ, khám thấy xương sọ
bị vỡ lún, vùng xương sọ mất liên tục
- Vỡ nền sọ:
o Vỡ tầng trước: có dịch não tủy chảy qua mũi, có dấu hiệu đeo kính râm
o Vỡ tầng giữa: chảy máu và dịch não tủy qua tai, tụ máu đằng sau tai (dấu
hiệu Battle). Đặc biệt bệnh nhân nôn ra máu nhiều do chảy máu từ nền sọ,
bệnh nhân nuốt, sau đó có phản xạ nôn.
2. Vết thương sọ não:
- Cần xác định:
o VTSN giờ thứ mấy?
o Vết thương gọn sạch hay nham nhở? Có nước não tủy hay tổ chức não qua
vết thương không?
o Vị trí vết thương?
o Bệnh nhân tỉnh hay mê
- Lâm sàng:
o Bệnh nhân đến sớm: có thể tỉnh hoặc mê, triệu chứng thần kinh tùy theo vị trí
vết thương.
 Toàn thân: có sock nếu mất máu nhiều hoặc tổn thương não rộng
  Tại chỗ: vết thương có máu đen hoặc dịch hồng chảy ra hay tổ chức
não bị đùn ra ngoài qua vết thương, dính vào tóc như chất bã đậu
o Bệnh nhân đến muộn: triệu chứng nhiễm khuẩn là chính
 Toàn thân: tình trạng nhiễm trùng rõ, các triệu chứng viêm màng não
rõ: cứng gáy, dấu hiệu kernig
 Tại chỗ: vết thương bẫn, mùi hôi, có mủ, tổ chức não hoặc dịch não tủy
chảy ra, có màng bao phủ phía ngoài tổ chức não lòi qua vết thương.
 Thần kinh: Dấu hiệu bó tháp, rối loạn tâm thần, rối loạn ngôn ngữ, khó
nói, nói ngọng.
V. Điều trị:
1. Những trường hợp không mổ:
- Chỉ định: Chấn động não, phù não, lún sọ di lệch ít.
- Điều trị cụ thể
o Theo dõi tri giác
o Chống rối loạn hô hấp
o Chống phù não:
o Thuốc chống rối loạn chuyển hóa, thân nhiệt,…
o Đối với bệnh nhân mê: đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân, đảm bảo vệ sinh
o Tăng tuần hoàn não, tăng khả năng tư duy
2. Những trường hợp phải mổ:
- Chỉ định :
o Máu tụ nội sọ
o Lún xương sọ hở, lún sọ kín quá 1cm
o Vỡ nền sọ: máu và dịch não tủy chảy liên tục sau 24h không cầm
o Vết thương sọ não hở.
- Điều trị sau mổ:
o Theo dõi diễn biến tri giác sau mổ, chụp CLVT kiểm tra khi nghi ngờ có chén
ép não
o Chống phù não:
o Phòng nhiếm trùng sau mổ
o Phát hiện sớm biến chứng viêm màng não sau mổ
o Đảm bảo dinh dưỡng, vệ sinh và phục hổi chức năng sau mổ.