BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM( Phụ lục)

A: Hành chính:
- Họ tên:....................................................................Tuổi:.............Giới:.........
- Nghề nghiệp:..................................................................................................
- Địa chỉ:...........................................................................................................
- Khi cần báo tin:.............................................................................................
- Vào viện: Hôi......giờ.....Ngày ....Tháng........Năm. 2013

B: Y HỌC HIỆN ĐẠI

I. Lý do vào viện:
- Lý do khiến bệnh nhân phải đến viện. ( Hoàn cảnh xuất hiện)
Sau ăn 1h xuất hiện buồn nôn - đau bụng - đi ngoài lỏng: Ngộ độc thức ăn.
Sau ăn 1h xuất hiện đau bụng- buồn nôn- đi ngoài lỏng- sốt cao: Nhiễm khuẩn
nhiễm độc thức ăn.
- Ngày thứ mấy( Giờ) của bệnh? Để chẩn đoán giai đoạn của bệnh?
Sốt ngày thứ 3. Đau bụng ngày thứ 2.
II. Hỏi bệnh:
1/ Quá trình bệnh lý( Bệnh sử):
a/- Bệnh xuất hiện từ bao giờ?
+ Thời điểm( Hoàn cảnh) xuất hiện bệnh: Sau ăn, sau khi ở vùng rừng về?
Lớp học có bạn bị quai bị?
b/- Triệu chứng chính như thế nào? Tính chất của triệu chứng chính:
+ Đau: Vị trí: Thượng vị? Mạn sườn? Quanh rốn? Hạ vị( Trái- Phải?)
Cường độ: Đau âm ỉ liên tục, đau dữ dội? Đau như giao đâm: Sỏi,
thủng dạ dày?
Hướng lan: Xiên ra sau lưng? Đau lan xuống bộ phận sinh dục?
Cách làm đỡ đau: Nằm chổng mông? Đi rón rén?
Cơn đau xuất hiện khi nào: Sau ăn? lúc đói?
+ Sốt: Sốt liên tục?
Sốt từng cơn?
Sốt nóng, sốt rét, sốt cách nhật...
Rét- nóng- vã mồ hôi...
+ Ho: Ho húng hắng? Ho từng cơn?
Đờm? Màu sắc: Vàng – Xanh- Gỉ sắt? Mùi tanh- Mùi hôi?
Trong loãng dễ khạc- đặc dính khó khạc?
Giữa ngày và đêm? Ho gà? Tâm phế mãn?
c/ - Triệu chứng kèm theo ra sao? Mô tả tính chất triệu chứng kèm theo?
Đau- sốt- vàng da? Sỏi đường mật?
Sốt – đau – vàng da? Viêm gan?
Đau- Nôn- Bí – chướng? Bụng ngoại khoa?
Đau bụng hạ vị kèm tụt huyết áp ở nữ Chửa ngoài dạ con vỡ?
d/ - Đã điều trị gì chưa?
- Chẩn đoán: SXH; Viêm dạ dày cấp…
- Các thuốc đã dùng... Cách dùng?
( Bệnh nhân đang buồn nôn cho uống thuốc: Nôn hết!)

e/ - Hiện tại như thế nào? Triệu chứng cơ năng hỏi được!( Phần hỏi bệnh: Triệu
chứng nào còn- triệu chứng nào giảm, hết- Triệu chứng nào xuất hiện thêm). (Vẫn
sốt cao liên tục.)
2/ Tiền sử:
- Bản thân: + Bệnh tật đã điều trị. ( Bệnh truyền nhiễm trước đây).
+ Tình trạng dị ứng.
- Gia đình: + Bệnh tật. ( Bệnh truyền nhiễm trước đây).
- Dịch tễ: + Bệnh tật

- Tinh thần- Vật chất: + Tinh thần

+ Điều kiện kinh tế.
+ Điều kiện sinh hoạt
III. Khám bệnh:
1/ Toàn thân:
Tinh thần- thể trạng- Da niêm mạc- Hệ thống lông tóc móng...DH Sinh tồn.
2/ Bộ phận( Các cơ quan).
a/ Ưu tiên cơ quan bị bệnh.
.............................................
3/ Xét nghiệm:
Xét nghiệm đã có.
Xét nghiệm cần làm thêm.
4/ Tóm tắt bệnh án. BN nam/nữ- tuổi- vào viện ngày- qua hỏi và thăm khám thấy
các triệu chứng và hội chứng sau:
- H/ C nhiễm trùng - nhiễm độc:
- H/ C Cơ năng:
- H/ C hô hấp:
- H/ C tiêu hóa:
- Hội chứng đặc thù:

IV. Chẩn đoán:

1/ Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi….
2/ Chẩn đoán phân biệt. Lý do tại sao nghĩ đến?
Tại sao loại trừ?

3/ Chẩn đoán xác định: Sốt xuất huyết…………..

Lỵ trực- khuẩn mức độ nặng- giai đoạn khởi phát- ngày thứ 5.
Cúm mức độ nặng- giai đoạn toàn phát- ngày thứ 5
- Bệnh chính?
- Bệnh kèm theo?
V. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị:

- Chế độ thuốc: ( Phác đồ điều trị) + Điều trị nguyên nhân.

+ Điều trị triệu chứng.
+ Nâng cao thể trạng.
- Chế độ chăm sóc và dinh dưỡng.

2. Điều trị cụ thể:

- Cho thuốc đúng quy chế kê đơn.

VI. Tiên lượng.

1. Tiên lượng gần: Nhẹ- trung bình- nặng
Dựa 3 tiêu chí: T/C cơ năng- T/c Thực thể và cận lâm sàng.
- Cần theo dõi sát: Chỉ số sinh tồn và tinh thần...
- Tiên lượng nặng Cần theo dõi sát..
2. Tiên lượng xa: Tiên lương các biến chứng và nkhả năng tái phát.

VII. Phòng bệnh và chăm sóc