Навчально-методичний матеріал для написання історії хвороби

Ви лікар приймального відділення інфекційної лікарні. Бригадою ШМД

доставлений хворий 55 років зі скаргами на різку загальну слабкість, порушення
зору (туман, двоїння), сухість у ротовій порожнині, порушення ковтання твердой
їжи та води, головокружиння, осиплість голосу.
Анамнез хвороби: За 3 дні до госпіталізації, ввечері зʼявилася різка
слабкість, сухість у роті. З ранку наступного дня приєдналися – нечіткость зору
«туман в очах». За день до госпіталізації у хворого зʼявилося двоїння в очах,
погіршення ковтання (комок в горлі) твердої їжи. В день госпіталізацїї о 02 години
ночі з каргами на різку загальну слабкість, головокружиння, двоїння в очах та
сухість у ротовій порожнині викликав бригаду швидкої медичної допомоги. Лікарем
швидкої медичної допомоги виставлен діагноз Гострий панкреатит. Гостре
порушення мозкового кровообігу- хворий доставлен на приймальне відділення
городскої лікарні – хворий був оглянутий черговим лікарем хірургом після огляду
хірурга Заключення: На період огляду у хворого даних за гостру хірургічну
патологію не виявлено. Рекомендован огляд лікаря інфекционіста з вірогідним
дігнозом ботулізм і хворий БШМД направлен на приймальне відділення інфекційної
лікарні
Епідеміологічний анамнез. Своє захворювання хворий повʼязує с
вживанням за 5 та 3 дні до госпіталізації нерозчиненного ляща самостійного
приготування.
Анамнез життя -із шкідливих звичок – куріння, та вживання алкоголю «в
міру». Туберкульоз, венерічні хвороби, вірусний гепатит, ВІЛ – заперечує.
Хронічні хвороби – травматичний артроз правого колінної суглоби. Раніше
перенесенні операції – пахова грижа 1979р., тонзілектомія 1981 р., варікозне
розширення вен нижніх кінцівок 2017рік.
Обїективний стан хворого тяжкий. Вага 100кг, температура – 36,5 С˚, Пульс
96 в 1 хвилину, АТ 180/100 мм.рт.ст., Частота дихання 26 в 1 хв., PSO2 92%.
Температура тіла 36,0 Со
Тілобудова – нормостенік.
Важкість стану зумовлена неврологічною симптоматикою
(офтальмоплегічним, бульбарним та міастенічним синдромами. Свідомість ясна,
млявий, орієнтованний у часі і навкіллі. Шкіра бліда, холодна, чиста. Тургор
збереженний, нігтьові ложа – легкий акроцианоз. Губи – бліді, сухі, Склери
фізіологічного кольору. Набряку шкірної клітковини немає. Переферічні
лімфовузли не збільшені. Венозне русло – зі слідами свіжих в/в інʼєкції. Слизова
оболонка ротоглотки – бліда, блідо-рожевого кольору. Мигдалики не збільшені,
голос гнусавий. Язичок по середній лінії, тризму не має. Язик – дуже сухий з
нальотом бурого кольору. С-м Копліка негативний. С-м Мурсона – негативний.
Дихання жорстке, проводиться. Патологічних хрипів немає, перкуторно над обома
легенями – ясний легеневий звук.
Серцеві тони – прилушені, ритмічні. Граииці відносной серцевої тупості:
права- по провому краю грудини, ліва – по средино-ключичної лінії, верхня – III
ребро. Живіт – здутий, доступний апльпаціі, безхворобливий, парез кишківника
відсутній. Сигма не спазмована, симптом подраздення очеревини негативний. С-м
Падалка – негативний . С-м Ортнера – негативний Нижній край печінки на 1,5см.
виступає з під края правої реберної дуги. Селезінка не збільшена.
Невролічний статус: ригідність мʼязів потилиці- негативний. С-м
Брудзинського – негативний. С-м Керніга – негативний. Вогнищеві знаки –
двобічний птоз, текст читає тільки крупний, зіниці d=s, мідріаз, фотореакція
відсутня, конвергенція знижена, ністагм – не має. Сухожильні рефлекси збережені,
глотковий рефлекс знижений. Пальце – носову пробу виконує не чітко. Чутливість
збережена, значно знижена мʼязова сила. Діурез знижений. Моча насиченного
жовтого кольору. Сечовипускання безболісне. Симптом поколачування негативний
з обох сторін. Набряки відсутні. Випорожнення відсутнє 4-ту добу.
Лабораторні дослідження:

ЗАК Ер Нв ШОЕ L езіноф п/я с /я лімф мон

20,11,19 3,85 123 12 11,2 - 3 79 14 4
26,11,19 3,77 126 49 10,4 4 3 73 15 5
03,12,19 3,81 127 8 7,0 1 4 63 28 4

ЗАсечі Колір Пит.вага РН Le ерітр осадок Епіт.пл. сахар білок

25,11,19 солом 1013 нейтр 2-4 Св.2- ++фосф 1-2 - -
3
03,12,19 солом 1005 кисл 2-3 - - 1-2 - -

Показник 20.11.2019 03.12.2019

Загальн. Білірубін 12,7 11,4
Прям.білірубін 3,0 2,2
Тимол.проба 0,6 0,4
Активн.АЛТ 18,8 34,4
Сечовина 7,1 3,3
Креатинін 96 106,1
Глюкоза 6,7 5,8
МНО 1,12 1,12
Загальн білок 57,3 63,6

Кров на вірусні гепатити від 20.11.2019р. HBsAg негативно

AtHGVIgM -негативно AtHCVsumaru негативно
Кров на стерильність від 22.11.2019р. Рост мікрфлори не виявлен
Мікробіологічне дослідження від 20.11.2019р. УПФ- Enterobac aerogenes 107
Шигели сальмонели ЕПКП Ф30 - не виявлени.
Кров на ВІЛ– не виявлено. Кров на RW – негативно ЕКГ ЧСС- 85 уд/мин. ЭОС
– 3 град.,помірне зниження вліво. Синусовий ритм.Патологічні Q-зубци V1 V3
малий рост зубца R V1 V3.
Консультації суміжних спеціалістів Отоларинголог – без патології.
Консультація невропатолога. Заключення Виражений бульбарний синдром.
 Рентгенографія ОГК: Легені без очагово-інфільтративних змін. Корні тяжисті
,мало структурні. Синуси вільні. Серце без особливостей.Застойні явища по малому
кругу кровообігу.
04.12.2019р.
УЗД ОБП Заключення Ехоознаки дифузних змін паренхими печінки, ЖКХ,
хронічного холецистопанкреатита. Гострої затримки сечі.