Дифтерія

Дифтерія — це гостре антропонозне інфекцій не захворювання із повітряно-

краплинним механізмом передачі.
Захворювання характеризується ураженням ротоглотки і дихальних шляхів із
розвитком фібринозного запалення в місці інвазії збудника, а також токсичним
ураженням серцево-судинної, нервової систем і нирок.
Етіологія
Головний збудник дифтерії, Corynebacterium diphtheriae.
Він є грампозитивною паличкою без спор і капсули. Й ого морфологія
характеризується потовщеннями на кінцях, утворюючи булавоподібну форму,
відому як "тільця Бабеша-Ернста".
Ця бактерія має тривалість життя поза організмом у деяких середовищах, таких як
дифтерій ні плівки, на предметах побуту та в трунах. Вона стій ка до багатьох впливів,
але знищується під дією високої температури і деяких дезінфекцій них засобів.
За своїми біологічними властивостями поділяється на 3 біовари: mitis, gravis та
intermedius.
Головний фактор патогенності цієї бактерії - дифтерій ний токсин, який є одним з
най сильніших токсинів у природі.
Він має дві фракції: фракція В, яка відповідає за зв'язування з клітинами-мішенями, і
фракція А, яка відповідає за цитотоксичний ефект. Цей токсин має виражену
тропність до різних тканин, таких як слизові оболонки, міокард та нервова система, і
може спричиняти серй озні ураження.
Епідеміологія
Джерелами інфекції є хворі на будь-яку клінічну форму дифтерії, а також
бактеріоносії.
Хворі - най більш активне джерело інфекції.
Бактеріовиділення у хворих починається наприкінці інкубацій ного періоду і триває
до повної санації ротоглотки.
Хворі будь-якою клінічною формою дифтерії та бактеріоносії є потенцій ними
джерелами інфекції. Виділення бактерій у хворих починається наприкінці
інкубацій ного періоду і може тривати до повної санації ротоглотки, а у деяких
випадках може спричинити вторинне носій ство.
Основним механізмом передачі є повітряно-краплинний , хоча рідше може
відбуватися і контактний , наприклад, при дифтерії шкіри.
Сприйнятливість до дифтерії залежить від рівня антитоксичного імунітету,
імунітет стій кий антитоксичний , що може призводити до повторних випадків
захворювання чи інфекції у вакцинованих осіб.
Характерною сезонністю захворювання є осінньо-зимовий період.
Імунітет після захворювання або вакцинації є стій ким, але не завжди забезпечує
абсолютний захист від повторних випадків.
Класифікація
Клінічна класифікація дифтерії розподіляється за кількома критеріями:
За поширенням патологічного процесу:
1. Локалізована дифтерія, коли процес обмежений одним анатомічним
утворенням.
2. Поширена дифтерія, коли процес розповсюджується на прилеглі анатомічні
утворення.
3. Комбінована дифтерія, яка поєднує ураження різної локалізації.
За характером місцевого ураження:
1. Катаральна дифтерія, де переважає набряк з ціанотичним відтінком.
2. Острівцева дифтерія, де на тлі набряку та ціанозу утворюються плівки у
вигляді острівців.
3. Плівчаста дифтерія, коли уражені ділянки вкриті щільними плівками сірого
кольору.
За формою бактеріоносійства:
1. Реконвалесцентне бактеріоносій ство у перехворілих на дифтерію.
2. Носій ство у здорових осіб.
За тривалістю бактеріоносійства:
1. Короткочасне бактеріоносій ство (до 2 тижнів).
2. Середньої тривалості бактеріоносій ство (від 2 тижнів до 1 місяця).
3. Затяжне бактеріоносій ство (понад 1 місяць).
4. Хронічне бактеріоносій ство (від 6 місяців до кількох років).
Клініка
Інкубаційний період дифтерії триває від 2 до 10 днів.
Ступінь токсикозу є головним критерієм визначення тяжкості перебігу.
Характеристики токсикозу можуть відрізнятися залежно від форми захворювання.
Субклінічний перебіг
Субклінічний перебіг дифтерії частіше виявляють як "носій ство С. diphtheriae".
У цьому випадку клінічні ознаки, як місцеві, так і загальні, практично відсутні.
Хворий не скаржиться на біль у горлі та відчуває себе нормально.
Цей варіант перебігу можна виявити лише за допомогою бактеріологічного
дослідження, яке зазвичай проводять при спалахах захворювання.
Легкий перебіг
Легкий перебіг характеризується невеликим токсикозом: загальна слабкість
помірна, температура тіла може залишатися нормальною або трохи підвищеною
протягом усієї хвороби.
Немає порушень гемодинаміки, шкірні покриви залишаються без змін. Місцеві зміни
переважно катаральні, іноді острівцеві; рідко може зустрітися локалізована
плівчаста форма дифтерії мигдаликів або носоглотки.
Набряк мигдаликів і піднебінного язичка помірний , можуть збільшуватися
підщелепні лімфатичні вузли. Біль у горлі може бути відсутнім або незначним.
Ураження міокарда може виникати, і характерною особливістю є й ого доброякісний
перебіг.
Перебіг середньої тяжкості
Перебіг середньої тяжкості дифтерії характеризується гострим початком,
помірним токсикозом і зазвичай загальними симптомами, такими як загальна
слабкість, розбитість, ломота в тілі та головний біль. Температура тіла зазвичай
піднімається до 38—38,5 °С, але може залишатися й на субфебрильному рівні. Біль у
горлі, як правило, помірний і не є провідним симптомом.
При огляді хворого можна виявити блідість шкіри, незначний ціаноз губ і слизових
оболонок. У ротоглотці може спостерігатися характерний нашарування фібрину на
мигдаликах, яке може поширюватися на м'яке піднебіння, язик та інші області
(поширена форма), а також на сусідні анатомічні ділянки (комбінована форма).
Процес може мати односторонній характер.
При пальпації можна виявити збільшені, дещо болючі підщелепні лімфатичні вузли.
Також може відзначитися незначний набряк у підщелепній ділянці.
Ускладнення перебігу часто включають міокардит і/або поліневрит. Іноді може
розвинутися м’який піднебінний парез у вигляді м’якої піднебінної недостатності.
Більшість цих ускладнень має благоприємний характер і зазвичай не залишає після
себе наслідків.
Тяжкий перебіг
Тяжкий перебіг дифтерії частіше спостерігається при поширених і комбінованих
формах захворювання.
Й ого характеризують гострий початок та висока температура тіла в перші дні, яка
подальше може знижуватися до субфебрильної або навіть нормальної, хоча стан
хворого значно погіршується.
Серед симптомів головний біль, ломота в тілі, утруднене дихання, безсоння, значна
загальна слабкість, втрата апетиту, іноді блювання. Біль у горлі часто виявляється
другорядним симптомом.
При огляді хворого можна помітити виражену блідість шкіри, ціаноз губ,
носогубного трикутника та нігтьових фаланг. Слизова оболонка рота може бути
вкрита суцільним брудно-сірим нальотом, що ускладнює огляд. Мигдалики можуть
бути значно збільшені, що ускладнює огляд ротоглотки.
Об'єктивно можуть виявлятися такі симптоми, як глухість тонів серця, тахікардія,
іноді — аритмія, брадикардія або навіть ембріокардія (унаслідок порушень
провідності). Задишка може виникати навіть при незначному фізичному
навантаженні, і вона може зберігатися навіть у стані спокою. Також часто
відзначається набряк шиї різної локалізації, збільшені задньоший ні та підщелепні
лімфатичні вузли.
Хвороба може швидко прогресувати, і при цьому можуть розвиватися ускладнення,
такі як міокардит з порушенням провідності, серцевий ритм та недостатність
кровообігу. Також можуть виникнути поліневрити, які з'являються наприкінці
першого тижня хвороби. Нерідко до цих ускладнень може приєднатися ураження
нирок.
Гіпертоксичний перебіг
Гіпертоксичний перебіг дифтерії є надзвичай но небезпечним станом, оскільки
прояви токсикозу розвиваються дуже швидко, а можливість смерті від інтоксикації
може виникнути вже на перші дні хвороби.
Відзначається він тим, що місцеві прояви захворювання можуть значно відстати від
загальнотоксичних, що ускладнює діагностику.
На слизовій оболонці м'якого і твердого піднебіння можуть з'являтися геморагії, що
може призвести до того, що плівки набудуть чорного кольору. Це є небезпечним
сигналом і може свідчити про розвиток (дисеміноване внутрішньосудинне
згортання) ДВЗ-синдрому. Геморагічна дифтерія є варіантом гіпертоксичного
перебігу, і вона характеризується раннім розвитком ДВЗ-синдрому.
Це проявляється геморагічним просочуванням фібринових нашарувань, значним
набряком шиї, геморагіями на шкірі та крововиливами у різні внутрішні органи.
Такий перебіг є дуже серй озним і вимагає негай ної медичної допомоги та
інтенсивного лікування.
Дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт
Дифтерія мигдаликів і дифтерій ний фарингіт мають ряд загальних особливостей ,
які допомагають їх відрізнити від інших захворювань, включаючи ті, що мають
більш пізню локалізацію первинного вогнища.
Діагноз вважається вірогідним при наявності 2–3 з наступних симптомів:
 Гострий початок захворювання.
 Загальноінтоксикаційний синдром: У всіх випадках, крім субклінічного,
спостерігається загальноінтоксикацій ний синдром, який часто не корелює з
місцевими змінами, особливо в перші дні хвороби.
  Наявність нашарування на мигдаликах або інших лімфоїдних утворах у
ротоглотці: Це нашарування має фібриновий або плівчастий характер.
 Помірний біль у горлі: Часто біль не відповідає характеру місцевих змін.
 Зміни у голосі: Голос може стати гугнявим.
 Набряк слизової оболонки ротоглотки і ціаноз: Ці симптоми переважають
над гіперемією.
 Збільшення лімфатичних вузлів: Підщелепні й ший ні лімфатичні вузли
можуть бути збільшеними, але не завжди.
 Набряк підшкірної жирової клітковини: Від незначного до поширеного,
може бути асиметричним і однобічним.
 Відсутність антитоксичного ефекту від антибактеріальної терапії: Проте,
швидке поліпшення може спостерігатися через кілька годин після введення
дифтерій ного антитоксину.
Дифтерія гортані і трахеї (ларинготрахеальна дифтерія або дифтерійний круп)
Дифтерія гортані і трахеї, також відома як ларинготрахеальна дифтерія або
дифтерій ний круп, реєструється рідко як самостій на форма у дорослих і частіше
розвивається у поєднанні з дифтерією мигдаликів і/або носоглотки.
Ця форма може мати локалізований (ураження лише гортані) або поширений
характер (коли також уражуються трахея і навіть бронхи).
 Катаральна стадія: Початкова стадія, коли спостерігається лише набряк і
ціаноз/гіперемія слизової оболонки гортані. Загальний стан хворого
малопорушений , але поступово з’являються сиплий голос, вологий кашель і
сиплість голосу.
 Стенотична стадія: Утруднення дихання, дихання стає голосним, з’являється
втягнення міжреберних проміжків. Хворі стають неспокій ними, ціаноз
збільшується, тахікардія і зниження АТ можуть спостерігатися. Тривалість
цього періоду варіює від кількох годин до 2–3 діб.
 Асфіктична стадія: Характеризується загостренням ознак гострої дихальної
недостатності, що наростає. Дихання стає частим, поверхневим, аритмічним,
наростає ціаноз. Хворі намагаються знай ти положення для зручного дихання.
Пульс стає частим і аритмічним, артеріальний тиск знижується. Центральна
нервова система страждає від гіпоксії, що проявляється спочатку сплутаністю
свідомості, а потім втратою свідомості, судомами і смертю.
Якщо патологічний процес поширюється на трахеобронхіальне дерево, клінічні
симптоми можуть наростати дуже швидко.
Смерть може настати через декілька годин або 2–3 доби після початку ознак
захворювання, особливо якщо утворилися плівки у трахеї.
Дифтерія носу
Дифтерія носу може мати локалізований або поширений характер.
При локалізованому перебігу нальоти зазвичай обмежуються слизовою оболонкою
носа, але при поширеному перебігу вони можуть розповсюдитися на придаткові
пазухи носа.
У легкому перебігу дифтерії носу процес часто однобічний , а відокремлюване може
бути незначним серозним виділенням. При огляді помітна помірна гіперемія і
набряк слизової оболонки, можливі виразки, особливо на носовій перегородці.
У середньотяжкому перебігу дифтерії носу на слизовій можуть утворюватися
фібринозні нальоти, а відокремлюване може бути серозно-гній ним з домішками
крові.
У важкому перебігу нальоти часто поширюються на придаткові пазухи носа. У
таких випадках пацієнти можуть демонструвати виражену інтоксикацію, таку як
висока температура тіла та набряк підшкірної клітковини під очима, щіками та
шиєю.
Вона може мати різні форми залежно від характеру патологічного процесу:
а) Катаральна форма: Характеризується запаленням слизової оболонки носа без
утворення язв або плівок.
б) Катарально-виразкова форма: При цій формі виникають язви на слизовій
оболонці носа разом із запаленням.
в) Плівчаста форма: Характеризується утворенням плівок на слизовій оболонці
носа.
Дифтерія в інших локалізаціях, таких як очі, шкіра, рани, зовнішні статеві органи,
май же завжди є вторинною.
Комбінований варіант дифтерії може включати різні комбінації уражень.
Най частіше зустрічаються такі комбінації: дифтерія мигдаликів і задньої стінки
глотки (дифтерія ротоглотки); дифтерія мигдаликів і передніх відділів носа;
дифтерія мигдаликів і гортані. Комбіновані варіанти мають значно вищий рівень
тяжкості порівняно з ізольованими формами захворювання.
Специфічна діагностика
Специфічна діагностика дифтерії включає в себе ряд методів, що допомагають
підтвердити наявність цієї небезпечної інфекцій ної хвороби.
Незважаючи на наявність типових симптомів, спеціальні методи діагностики
виступають як підтверджуючі, а не вирішальні при встановленні діагнозу.
Один з методів — бактеріоскопічне дослідження. Матеріал для нього беруть з
ураженої ділянки, а фарбування за Грамом допомагає відокремити бактерії. Цей
метод, хоч і швидкий , але орієнтовний , оскільки не дозволяє чітко визначити
дифтерій ні бактерії від інших коринебактерій .
Бактеріологічне дослідження є найбільш достовірним способом підтвердження
діагнозу. Воно передбачає виведення культури бактерій та аналіз їхніх токсигенних
властивостей . Цей процес може бути виконаний як в амбулаторних умовах, так і в
стаціонарі. Проведення бактеріологічного аналізу у контактних осіб рекомендується
за підозрою на дифтерію тричі перед початком лікування.
Уже через 24 год лабораторія може надати попередній висновок про наявність або
відсутність у культурі С. diphtheriae. У разі вивчення токсигенних властивостей
терміни отримання остаточного результату подовжують до 72 год.
Виявлення нетоксигенного штаму С. diphtheriae у хворого з клінічними симптомами
дифтерії є одним підтвердженням діагнозу, особливо якщо хворий перебував у
визначеному осередку захворювання.
Серологічне дослідження також використовується для підтвердження діагнозу. У
РПГА досліджують парні сироватки. Воно полягає у вивченні антитіл до
дифтерій ного токсину у пацієнта. Збільшення титру антитіл в 4 рази або більше
підтверджує наявність хвороби.
Якщо під час першого серологічного дослідження не виявлено антитіла до
дифтерій ного токсину, рекомендується провести ще два дослідження для
підтвердження діагнозу. Якщо лікувальну сироватку не використовували, друге та,
за потреби, третє дослідження проводять з інтервалом 7–10 днів.
Під час госпіталізації кров для першого дослідження беруть до введення лікувальної
сироватки. Наступне дослідження проводять не раніше, ніж через 10–14 діб після
введення сироватки. Це робить можливим виключення впливу лікувальної
сироватки на результати дослідження і дозволяє отримати більш достовірні
результати.
Клінічна діагностика
Діагноз дифтерії ґрунтується на виявленні відповідних ознак.
Вважається, що вірогідний діагноз можна поставити при поєднанні двох-трьох
характерних проявів хвороби, зокрема, дифтерії мигдаликів.
Неприпустимі діагнози: ангіна або ГРЗ з носій ством C.d.
Важливо пам’ятати, що діагноз дифтерії - це в першу чергу клінічний діагноз.
Загальний аналіз крові може показати помірний або виражений лей коцитоз зі
зрушенням формули лей коцитів вліво, а також помірно збільшену ШОЕ.
Додатково, визначають активність ферментів (наприклад, АсАТ, КФК, ЛДГ), рівень
електролітів, сечовини, креатиніну та інші показники, особливо у випадках, коли є
підозра на ушкодження органів і систем для корекції терапії. При дифтерій ному
крупі також важливо визначити показники кислотно-основного стану (КОС).
Лікування
Лікування хворих на дифтерію передбачає обов'язкову госпіталізацію до
інфекційного стаціонару.
У випадках тяжкої гіпертоксичної форми або дифтерій ного крупу госпіталізація
проводиться до відділення інфекцій ної реанімації.
Режим лікування визначається залежно від ступеня тяжкості захворювання, й ого
клінічної форми та періоду хвороби.
При середньотяжкому перебігу рекомендується ліжковий режим, а при тяжкому і
гіпертоксичному — суворий ліжковий режим тривалістю не менше 2 тижнів.
Харчування проводять за нормами столу № 2, з урахуванням можливих ускладнень,
таких як утруднене ковтання.
Основним методом лікування дифтерії є введення протидифтерійної сироватки
(ПДС). Це дає можливість ней тралізувати токсин, що циркулює у крові. Призначення
ПДС рекомендується негай но при госпіталізації з дотриманням правил введення
гетерогенних сироваток. Дозу ПДС вибирають залежно від ступеня тяжкості
хвороби.
Внутрішньом’язове введення ПДС рекомендується при легкому і середньотяжкому
перебігу, а внутрішньовенне — при тяжкому і дуже тяжкому перебігу, зазвичай у
поєднанні з глюкокортикостероїдами (ГКС).
При необхідності ПДС може бути повторено через 8–12

Етіотропна терапія дифтерії передбачає призначення препаратів, що прямо

впливають на патогенний збудник захворювання. Най ефективнішими препаратами
для лікування дифтерії є бензилпеніцилін, азитроміцин та кларитроміцин. Курс
лікування має тривати до ліквідації місцевого процесу, але не менше 5–7 днів.
Патогенетична терапія спрямована на зменшення загальноінтоксикацій них
проявів, нормалізацію гомеостазу та діяльності серцево-судинної системи, а також
профілактику ускладнень. Для стабілізації електролітного стану та кислотно-
основного балансу використовують поліонні розчини, такі як "Ацесоль", "Трисоль",
5% розчин глюкози та інші.
У випадках тяжкого перебігу дифтерії може бути обґрунтованим застосування
інгібіторів протеаз та препаратів, що покращують реологічні властивості крові та
мікроніркуляцію.
Для стабілізації темодинаміки та лікування міокардиту можуть призначати НПЗП,
глюкокортикостероїди, симпатоміметичні аміни та бета-блокатори. При
необхідності лікування ГСН (гостра серцева недостатність) рекомендується
призначення сечогінних препаратів та інших засобів, що зменшують навантаження
на міокард.
НПЗП- нестероїдні протизапальні препарати (клас лікарських засобів, які
забезпечують анальгетичний та антипіретичний (жарознижувальний ) ефекти і, при
застосуванні у вищих дозах, протизапальний ефект).
Лікування дифтерійного крупу включає відволікальну терапію, парові інгаляції,
НПЗП та седативні засоби. При стенозі дихальних шляхів II–III ступеня може бути
необхідна інтубація або трахеотомія з переведенням на штучну вентиляцію легень.
У разі ураження нервової системи можуть бути призначені неостигмін, вітаміни
групи В та ноотропні засоби. У період реконвалесценції рекомендується проведення
масажу та лікувально-фізичних процедур. Ураження нирок не потребують
проведення специфічної терапії.
Профілактика
Специфічна профілактика полягає в систематичній вакцинації та ревакцинації
населення за національним календарем щеплень. Вакцини, що використовуються
для цієї мети, містять адсорбований дифтерій ний анатоксин (АКДП, АКДП-М, АД-М).
Неспецифічна профілактика передбачає своєчасну ізоляцію хворих і носіїв
гоксигенних коринебактерій . Хворих слід виписувати з лікувальних закладів лише
після двократного отримання негативних результатів бактеріологічного
дослідження слизу з ротоглотки. У закритих колективах після ізоляції хворого
протягом 7 діб ведуть термометрію і огляд контактних осіб, а також проводять
одноразове бактеріологічне дослідження.
Додатково про вакцинацію!
Щеплення для профілактики дифтерії, правця та кашлюку проводяться за
віком: у 2 місяці (перше щеплення), у 4 місяці (друге щеплення), у 6 місяців (третє
щеплення) та у 18 місяців (четверте щеплення).
Ревакцинацію проти дифтерії та правця у 6 років проводять анатоксином
дифтерій но-правцевим (далі – АДП), наступну у 16 років – анатоксином дифтерій но-
правцевим зі зменшеним вмістом антигену (далі – АДП-М).
Першу планову ревакцинацію дорослих за віком та епідпоказаннями, які раніше
були щеплені, проводять АДП-М у віці 26 років з подальшою плановою
ревакцинацією АДП-М з мінімальним інтервалом 10 років від попереднього
щеплення АДП-М.