Dowody medyczne w kardiologii
27
Zapalenie mięśnia sercowego
– aktualny stan wiedzy
WSTĘP
Zapalenie mięśnia sercowego może mieć różną etiologię,
w tym infekcyjną (tab. 1).
W krajach rozwiniętych najczęstszą przyczyną zapalenia
mięśnia sercowego są wirusy. W latach 80. i 90. często
łączono enterowirusy (Coxsackie A i B) z zapaleniem
mięśnia sercowego i kardiomiopatią rozstrzeniową.
Jednak w ostatnich dziesięciu latach na czoło przyczyn
zapalenia mięśnia sercowego wysunęły się: adenowiru-
sy, parwowirus B19, wirus WZW typu C i HHV-6 [1].
W niektórych krajach rozwijających się ważnymi czyn-
nikami etiologicznymi zapalenia mięśnia sercowego są:
gorączka reumatyczna, choroba Chagasa, schorzenia
związane z zakażeniem HIV.
Złotym standardem postawienia rozpoznania jest wy-
wiad. U pacjentów z grupy niskiego ryzyka przypusz-
czalne rozpoznanie stawiane jest, jeśli badania obrazowe
i dane kliniczne wskazują na nowo rozpoznaną kardio-
miopatię.
OBRAZ KLINICZNY
Objawy kliniczne obserwowane w zapaleniu mięśnia
sercowego są zmienne (tab. 2) [2–5].
Vol. 7/Nr 1(23)/2013
27
An update on myocarditis
lek. Olga Możeńska
Centralny Szpital Kliniczny MSW Warszawa
Częściowo tłumaczy to zmienność nasilenia zmian za-
palnych w badaniach histopatologicznych. Zapalenie
mięśnia sercowego może być ogniskowe lub rozlane,
może dotyczyć jednej z komór serca lub być obecne we
wszystkich czterech. Ciężkie, rozlane zapalenie mięśnia
sercowego może prowadzić do ostrego rozwoju kardio-
miopatii rozstrzeniowej. Zmiany w badaniu histopatolo-
gicznym w przewlekłym zapaleniu mięśnia sercowego są
zwykle bardziej zwiewne i ich cechą może być obecność
różnych antygenów układu HLA, ekspresja cząsteczek
adhezyjnych czy też obecność nacieków komórek za-
palnych widocznych tylko po zastosowaniu specjalnych
barwień immunohistochemicznych (tj. CD3 dla limfo-
cytów T i CD68 dla makrofagów) [6].
W starszych doniesieniach wykazano, że do zajęcia
mięśnia sercowego dochodzi w 3,5–5% przypadków za-
każenia wirusami Coxsackie [7, 8]. Istnieją jednakże zna-
czące trudności w postawieniu rozpoznania zapalenia
mięśnia sercowego, ponieważ nie ma nieinwazyjnego
złotego standardu, a czułość biopsji endomiokardialnej
w rozpoznawaniu tego schorzenia za pomocą klasycz-
nych kryteriów histopatologicznych wynosi jedynie 10–
35%, jeśli weźmie się pod uwagę zmienność interpreta-
cji i błąd próby [9]. MRI serca również bywa pomocny
przy stawianiu rozpoznania zapalenia nasierdziowego
28 O. Możeńska
Zapalenie mięśnia sercowego – aktualny stan wiedzy

Tabela 1. Czynniki etiologiczne zapalenia mięśnia sercowego. Tabela 2. Objawy kliniczne zapalenia mięśnia sercowego.

Infekcyjne czynniki Nieinfekcyjne czynniki Objawy kliniczne zapalenia mięśnia sercowego:

etiologiczne etiologiczne
• zwiększona męczliwość
Wirusowe: Kardiotoksyny: • bóle w klatce piersiowej
• wirusy Coxsackie • katecholaminy • tachykardia zatokowa o nieustalonej etiologii
• Echo wirus • antracykliny • S3, S4 lub tętno galopujące
• wirus EBV • cyklofosfamid
• wirus CMV • kokaina • nieprawidłowości w elektrokardiogramie
• adenowirus • metale ciężkie (Cu, Pb, Fe) • nieprawidłowości w echokardiografii
• HIV • alkohol • nieopisywana wcześniej kardiomegalia w RTG klatki piersiowej
• wirus WZW typu B i C • arszenik • komorowe lub nadkomorowe zaburzenia rytmu serca
• wirus różyczki • CO • częściowy lub całkowity blok przewodzenia lub wcześniej nieopi-
• wirus ospy • metysergid
• wirus ospy wietrznej • antybiotyki (penicyliny, cefalo-
sywany blok odnogi pęczka Hisa
• wirus nagminnego zapalenia sporyny, sulfonamidy) • świeżo rozpoznana niewydolność serca lub jej zaostrzenie
przyusznic • diuretyki (tiazydowe, pętlowe) • ostre zapalenie osierdzia
• szczepionka przeciw ospie • dobutamina • wstrząs kardiogenny
• parwowirus • lit • nagły zgon sercowy
• wirus grypy A i B • toksyna tężcowa
• herpeswirus • klozapina
• wirus polio • metyldopa
• wścieklizna • jad owadów (osa, pszczoła,
• arbowirus pajęczaki, skorpiony) i śródściennego lub obecności obrzęku u chorych z nie-
• gorączka tropikalna (Dengue) • jad węży
• żółta febra satysfakcjonującym wynikiem biopsji endomiokardialnej
Choroby układowe:
Bakteryjne: • choroby tkanki łącznej prawej komory [10].
• krztusiec • choroba trzewna
• gruźlica • choroba Kawasakiego
• salmonelloza • hipereozynofilia Innym problemem są liczne przypadki zajęcia mięśnia
• Staphylococcus spp. • ziarniniakowatość Wegenera
• Gonococcus spp. • tyreotoksykoza sercowego, które mają przebieg subkliniczny. Przykła-
• Clostridium spp. • choroba Crohna
• Brucella spp. • napromienianie dowo, wzrost stężenia troponin po szczepieniu przeciw
• choroba papuzia ospie wynosi 1:200, tymczasem częstość klinicznie jaw-
• tężec
• tularemia nego zapalenia mięśnia sercowego wynosi 1:5500 [11].
• Streptococcus spp.
• legionelloza Ponadto, dyskretne objawy kliniczne mogą zostać zama-
• Meningococcus spp.
• Haemophilus spp. skowane przez ogólnoustrojowo toczącą się infekcję lub
• Pneumococcus spp. inny proces chorobowy. We wczesnym stadium zapalenia
• cholera
• chlamydioza mięśnia sercowego o etiologii wirusowej mogą wystąpić
• Mycoplasma spp.
• krętki (Borellia, Treponema) np. gorączka, bóle mięśniowe czy też zwiększona tkliwość
• leptospiroza
• dur powrotny mięśni. Objawy mięśniowe są spowodowane towarzyszą-
• borelioza cym zapaleniem mięśni wywołanym przez miotropowego
Grzybicze: wirusa, na przykład Coxsackie typu A. W badaniu United
• kandydoza
• histioplazmoza States Myocarditis Treatment Trial u 89% badanych od-
• sporotrychoza
• kokcydioidomykoza notowano objawy sugerujące zwiastun wirusowy [12].
• aspergiloza
• blastomykoza
• kryptokokoza Dotychczas nie przeprowadzono badania populacyjne-
• aktynomykoza
• mukormykoza go, które definiowałoby objawy kliniczne ostrego zapa-
• nokardioza
• riketsjozy lenia mięśnia sercowego. Częściowo wynika to z braku
• gorączka Q bezpiecznej i czułej nieinwazyjnej metody potwierdzają-
• gorączka Gór Skalistych
cej rozpoznanie.
Pierwotniakowe:
• choroba Chagasa
• śpiączka afrykańska Niewydolność serca
• toksoplazmoza
• malaria Wiele przypadków powirusowego lub limfocytarnego
• leiszmanioza
• amebioza zapalenia mięśnia sercowego objawia się niewydolnoś-
Helminty: cią serca lub kardiomiopatią rozstrzeniową. W Stanach
• włośnica
• echinokokoza Zjednoczonych przeprowadzono analizę 1230 przypad-
• schistosomatoza ków kardiomiopatii o początkowo nieustalonej etiologii
• askarioza
• filarioza – w efekcie za pozapalne uznano 9% z nich [13]. Podobną
• paragonimoza
• węgorzyca częstość występowania (10%) opisano w badaniu Myocar-

Vol. 7/Nr 1(23)/2013


ditis Treatment Trial, w którym wykonano biopsję endo-
miokardialną u 2200 pacjentów z niewydolnością serca
o nieustalonej etiologii, trwającą krócej niż 2 lata [12].
U wielu pacjentów, u których rozwija się niewydolność
serca, objawami początkowymi są nasilone zmęczenie
i obniżona wydolność fizyczna. Jednak jeśli rozlane,
ciężkie zapalenie mięśnia sercowego przebiega piorunu-
jąco, może się ono objawiać ostrą niewydolnością serca
i wstrząsem kardiogennym. Objawami prawokomoro-
wej niewydolności serca są m.in. podwyższone ciśnienie
w żyłach szyjnych, hepatomegalia i obrzęki obwodo-
we. Pogorszenie funkcji prawej komory paradoksalnie
ma funkcję ochronną względem funkcji lewej komory,
w efekcie czego objawy lewokomorowej niewydolności
serca mogą nie być widoczne. Jeśli jednak patologia do-
tyczy głównie lewej komory, to pacjent może mieć obja-
wy zastoju w krążeniu płucnym, tj. duszność, orthopnoe,
trzeszczenia nad polami płucnymi i, w ciężkich przypad-
kach, obrzęk płuc.
Ból w klatce piersiowej
Ból w klatce piersiowej zwykle występuje w przypad-
ku współtowarzyszącego zapalenia osierdzia. Jednak
zapalenie mięśnia sercowego może przypominać nie-
dokrwienie mięśnia sercowego i/lub ostry zespół wień-
cowy zarówno klinicznie, jak i elektrokardiograficznie,
szczególnie u młodszych pacjentów [14–18]. Przykła-
dowo w badaniu, w którym diagnozowano 45 chorych
ze wstępnym rozpoznaniem ostrego zespołu wieńcowe-
go i prawidłowym wynikiem koronarografii, u 35 (78%)
osób stwierdzono obecność rozlanego lub ogniskowego
zapalenia mięśnia sercowego w badaniach obrazowych
[15]. Powrót funkcji lewej komory do w pełni prawidło-
wej obserwowano po 6 miesiącach u 81% tych chorych.
Niedokrwienie związane z zapaleniem mięśnia serco-
wego może wynikać z lokalnych zmian zapalnych lub ze
skurczu naczynia wieńcowego [19].
Nagły zgon sercowy
Pierwszym objawem zapalenia mięśnia sercowego może
być nagły zgon sercowy, głównie w mechanizmie czę-
stoskurczu komorowego lub migotania komór [20–23].
W seryjnych autopsjach pacjentów poniżej 40. r.ż., którzy
zmarli nagle, bez udokumentowanej wcześniej choroby
serca, zapalenie mięśnia sercowego stwierdzono u 22%
w grupie poniżej 30. r.ż. i u 11% w grupie powyżej 30. r.ż.
[21]. W innym badaniu wykonywano autopsje zmarłych
Vol. 7/Nr 1(23)/2013
O. Możeńska 29
Zapalenie mięśnia sercowego – aktualny stan wiedzy
nagle sportowców wyczynowych. Zapalenie mięśnia ser-
cowego uznano za przyczynę zgonu 6% z nich [24]. W se-
ryjnych autopsjach rekrutów zapalenie mięśnia sercowe-
go odpowiadało za 20% zgonów związanych z dającą się
zidentyfikować chorobą strukturalną serca [23].
Zaburzenia rytmu
W zapaleniu mięśnia sercowego mogą wystąpić różnora-
kie zaburzenia rytmu. Tachykardia zatokowa jest obser-
wowana częściej niż groźne przedsionkowe czy komoro-
we zaburzenia rytmu serca. Częste jest również uczucie
kołatania spowodowane przedwczesnymi pobudzeniami
nadkomorowymi lub, bardziej typowo, komorowymi
pobudzeniami dodatkowymi.
Zapalenie mięśnia sercowego może także wystąpić
w przebiegu kardiomiopatii o różnej etiologii, np. w amy-
loidozie [25], kardiomiopatii przerostowej [26] czy aryt-
mogennej dysplazji prawej komory [27]. W amyloidozie
i w kardiomiopatii przerostowej obecność zapalenia
mięśnia sercowego wpływa na rokowanie.
KLASYFIKACJA KLINICZNO-
-PATOMORFOLOGICZNA
Klasyfikacja kliniczno-patomorfologiczna obejmująca
objawy kliniczne i zmiany histologiczne może dostar-
czać informacji prognostycznych w przypadku pacjen-
tów z pozapalną niewydolnością serca. W jednym z ba-
dań zaproponowano następujący podział [28]:
• Zapalenie mięśnia sercowego piorunujące obja-
wia się ostrą niewydolnością serca do 2 tygodni od
wystąpienia wirusowych objawów prodromalnych.
Pacjenci trafiają do szpitala z niewydolnością serca
znacznego stopnia i mogą wymagać mechanicznego
wspomagania krążenia. Typowo obserwuje się wielo-
ogniskowy, aktywny proces zapalny, a jeżeli pacjent
przeżyje ostrą fazę choroby, funkcja lewej komory
często powraca do normy [29].
• Aktywne zapalenie mięśnia sercowego objawia się
mniej wyraźnym początkiem. Rozwija się dysfunkcja
lewej komory, która może prowadzić do kardiomio-
patii rozstrzeniowej.
• Przewlekłe aktywne zapalenie mięśnia sercowe-
go również objawia się mniej wyraźnym począt-
kiem. U dotkniętych nim pacjentów choroba często
nawraca zarówno klinicznie, jak i histologicznie;
może się też rozwinąć dysfunkcja lewej komory
30 O. Możeńska
Zapalenie mięśnia sercowego – aktualny stan wiedzy
związana z przewlekłymi zmianami zapalnymi
i niewielkie do umiarkowanego włóknienie w bada-
niu histologicznym.
• Przewlekłe przetrwałe zapalenie mięśnia serco-
wego również objawia się mniej wyraźnym począt-
kiem. Charakteryzuje się przetrwałym naciekiem
zapalnym w badaniu histologicznym, często z ogni-
skowym obumieraniem kardiomiocytów, jednak bez
dysfunkcji lewej komory, pomimo obecności innych
objawów stenokardialnych, tj. bólu w klatce piersio-
wej czy kołatania serca.
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Często w badaniu przedmiotowym chorych objawowych
oprócz symptomów przewodnienia stwierdza się bezpo-
średnie cechy uszkodzenia mięśnia sercowego:
• Trzeci ton serca lub wyjątkowo czwarty ton serca
są ważnymi objawami uszkodzenia funkcji komór,
szczególnie jeżeli obukomorowe ostre zajęcie mięś-
nia sercowego skutkuje zastojem w krążeniu płuc-
nym i zastojem ogólnoustrojowym.
• Jeżeli poszerzenie prawej lub lewej komory jest wy-
starczająco duże, mogą być słyszalne szmery funkcjo-
nalnej niedomykalności mitralnej lub trójdzielnej.
• U niektórych pacjentów z miopericarditis obecne
mogą być płyn w worku osierdziowym lub szmer tar-
cia osierdzia.
BADANIA LABORATORYJNE
W rutynowych badaniach krwi i moczu często nie znaj-
dujemy nieprawidłowości lub są one niespecyficzne.
Enzymy uszkodzenia mięśnia sercowego
Podwyższone stężenie enzymów sercowych wskazuje
na martwicę mięśnia sercowego. Stwierdza się je tylko
u części chorych z zapaleniem mięśnia sercowego. Bada-
nia kliniczne i eksperymentalne wskazują, że podwyższe-
nie stężenia sercowej troponiny T lub I (cTnI lub cTnT)
może być częstsze niż podwyższenie stężenia CK-MB
u chorych z potwierdzonym w biopsji zapaleniem mięś-
nia sercowego (34% vs 6% i 53% vs 2% w dwóch rapor-
tach) [30, 31]. Podwyższenie cTnI wiązało się z krótszym
trwaniem (poniżej miesiąca) objawów niewydolności
serca [30], co może sugerować, że większość martwicy
mięśnia sercowego pojawia się na początku choroby.
Przetrwałe podwyższenie stężenia enzymów uszkodze-
nia mięśnia sercowego wskazuje na postępujące uszko-
dzenie miokardium.
BADANIA OBRAZOWE
Elektrokardiogram
W zapaleniu mięśnia sercowego EKG może być całkiem
prawidłowy, może też wykazywać pewne nieprawidło-
wości. Zwykle nieprawidłowości te są niespecyficzne,
dopóki nie dochodzi do zajęcia perikardium. Do zmian,
które mogą być obserwowane, należą: niespecyficzne
zmiany odcinka ST-T, pobudzenia dodatkowe komoro-
we lub nadkomorowe, złożone arytmie komorowe (pary
lub epizody nieutrwalonego częstoskurczu komorowe-
go), rzadko tachykardia lub migotanie przedsionków.
Zaawansowany blok serca jest nietypowym objawem
w limfocytarnym zapaleniu mięśnia sercowego, częstym
natomiast w sarkoidozie lub olbrzymiokomórkowym za-
paleniu mięśnia sercowego.
Zapalenie mięśnia sercowego może u części chorych
imitować ostry zespół wieńcowy lub ostre zapalenie
osierdzia [14–18, 32]. Jak w ostrym zespole wieńcowym,
zapalenie mięśnia sercowego może być związane z re-
gionalnymi uniesieniami odcinka ST i pojawieniem się
załamka Q. Zapalenie mięśnia sercowego należy podej-
rzewać u pacjentów młodych, u których prawdopodob-
ny jest ostry zespół wieńcowy i którzy mają prawidłowy
obraz tętnic wieńcowych w koronarografii. W jednym
z badań 35 (78%) spośród 45 chorych miało rozlane lub
ogniskowe zapalenie mięśnia sercowego w badaniach
obrazowych [15]. Powrót sprawności lewej komory do
normy nastąpił po 6 miesiącach u 81% badanych.
Obecność załamków Q lub LBBB jest związana z więk-
szą liczbą zgonów lub transplantacji [33].
RTG klatki piersiowej
RTG klatki piersiowej może uwidocznić prawidłową
wielkość serca, jednakże można w nim stwierdzić tak-
że znaczną kardiomegalię z cechami zastoju w krążeniu
płucnym i płynu w jamach opłucnowych lub bez nich.
Znaczna część kardiomegalii spowodowanych powięk-
szeniem obu komór serca może się wiązać z zupełnym
brakiem zastoju w krążeniu płucnym, ze względu na
obecność prawokomorowej niewydolności serca i/lub
umiarkowanej do dużej niedomykalności trójdzielnej.
Vol. 7/Nr 1(23)/2013

Echokardiografia
Badanie echokardiograficzne uznawane jest za najbar-
dziej wartościowe w rozpoznawaniu obniżonej sprawno-
ści komór u chorych z podejrzeniem zapalenia mięśnia
sercowego, nawet w przypadkach przebiegających sub-
klinicznie [34, 35]. Komora, która w ostrej fazie zapale-
nia mięśnia sercowego może mieć kształt kulisty, zwykle
w kolejnych miesiącach ulega remodelingowi w kierunku
eliptycznego kształtu [36]. Dysfunkcja skurczowa zwykle
jest globalna, ale może mieć też charakter zaburzeń re-
gionalnych lub odcinkowych. Nieprawidłowości w syg-
nale doplera tkankowego mogą dostarczyć dodatkowych
informacji, jednak ta metoda oceny nie była wykorzysty-
wana w dużych badaniach klinicznych [37].
Nieznaczne uszkodzenie funkcji skurczowej miokardium
może być widoczne w trakcie badania spoczynkowego,
natomiast w badaniu obciążeniowym funkcja może po-
wracać do normy. Jakkolwiek zdarzają się również indu-
kowane wysiłkiem zaburzenia kurczliwości ścian, zwykle
mają one związek z uszkodzeniem mikrokrążenia.
Badanie echokardiograficzne może też wykazać obec-
ność niemej skrzepliny w jamach serca, funkcjonalną
niedomykalność mitralną lub trójdzielną oraz współist-
niejące zajęcie osierdzia.
Zarówno piorunujące, jak i ostre zapalenie mięśnia ser-
cowego wiąże się z zaburzeniami funkcji skurczowej le-
wej komory. Co ciekawe, pacjenci z piorunującym zapa-
leniem mięśnia sercowego zwykle mają praktycznie pra-
widłowe wymiary końcoworozkurczowe lewej komory
oraz zwiększoną grubość przegrody międzykomorowej,
podczas gdy u chorych z ostrym zapaleniem mięśnia
sercowego przeważnie stwierdza się zwiększone wymia-
ry końcoworozkurczowe lewej komory przy prawidłowej
grubości mięśnia przegrody [38].
Rezonans magnetyczny serca
Rezonans magnetyczny serca (MRI serca) pozwala na
nieinwazyjne obrazowanie mięśnia sercowego jako ca-
łości, z rozdzielczością przestrzenną 1,5–2 mm w do-
wolnych płaszczyznach. MRI serca oprócz obrazowania
anatomicznych i czynnościowych skutków procesu za-
palnego pozwala na dokładną charakterystykę miokar-
dium z oceną:
• przekrwienia
• obrzęku
Vol. 7/Nr 1(23)/2013
O. Możeńska 31
Zapalenie mięśnia sercowego – aktualny stan wiedzy
• włóknienia
za pomocą zastosowania różnych sekwencji przed poda-
niem kontrastu i po nim.
Obrazowanie T2-zależne
W zapaleniu mięśnia sercowego z powodu obecności
mediatorów stanu zapalnego dochodzi do zaburzenia
potencjałów przezbłonowych i do następczego groma-
dzenia się wody w przestrzeni wewnątrzkomórkowej.
Zwiększenie ilości wody w miokardium skutkuje wy-
dłużeniem czasu relaksacji protonów, szczególnie czasu
relaksacji poprzecznej T2, i w efekcie wzmocnienia syg-
nału mięśnia objętego zapaleniem w obrazach T2-zależ-
nych. Protokół badania MRI serca u chorego z podejrze-
niem zapalenia, z oceną obrzęku miokardium, powinien
zawierać obrazowanie T2-zależne przed podaniem środ-
ka kontrastowego w projekcji w osi krótkiej w kolejnych
przekrojach od podstawy do koniuszka serca oraz w pro-
jekcjach w osi długiej: 2-, 3- i 4-jamowych. Przyjęte jest
stosowanie warstw o grubości co najmniej 10 mm (od-
stęp 10 mm). Obecność regionów hiperintensywnych
w co najmniej dwóch prostopadłych do siebie płaszczy-
znach obrazowania uznajemy za obrzęk miokardium.
Może się również zdarzyć, że w zapaleniu mięśnia serco-
wego na całym obszarze miokardium obecny jest obrzęk
i nie ma fragmentów zdrowej tkanki do porównania.
W takiej sytuacji wylicza się tzw. wskaźnik intensyw-
ności sygnału T2 (T2 ratio) jako stosunek uśrednionego
sygnału miokardium do sygnału mięśni szkieletowych.
Wartość wskaźnika powyżej 1,9 wskazuje na zapalenie
mięśnia sercowego [39]. Za referencyjny mięsień szkiele-
towy uznaje się mięsień dwugłowy ramienia lewy.
Obrazowanie T1-zależne z oceną wczesnego
wzmocnienia pokontrastowego (EGE)
Udowodniono wartość diagnostyczną ilościowej oceny
EGE w MRI serca u chorych z podejrzeniem zapalenia
mięśnia sercowego [39–41]. Obrazowanie EGE polega
na ocenie szybkości usuwania kontrastu z przestrze-
ni śródnaczyniowej do przestrzeni pozakomórkowej.
W zapaleniu mięśnia sercowego poszerza się łożysko
naczyniowe w tkance objętej procesem zapalnym, a co
za tym idzie, zwiększa się przepływ kontrastu przez tę
tkankę w fazie naczyniowej, czyli 5 minut po podaniu
kontrastu. W efekcie obszary hiperintensywne w obra-
zowaniu T1-zależnym z EGE odpowiadają przekrwie-
niu mięśnia sercowego. W protokole badania obrazy
uzyskuje się w kolejnych przekrojach od podstawy do
32 O. Możeńska
Zapalenie mięśnia sercowego – aktualny stan wiedzy
koniuszka serca w projekcji w osi krótkiej (grubość war-
stwy 7–10 mm, odstęp 1–2 mm), ewentualnie w prze-
krojach poprzecznych zmodyfikowanych tak, aby płasz-
czyzna obrazowania była równoległa do ściany dolnej
lewej komory. Zwykle obrazów EGE nie analizujemy
wizualnie, tylko ilościowo. Na podstawie intensywności
sygnału miokardium i mięśni szkieletowych wylicza się
wskaźnik wczesnego wzmocnienia pokontrastowego
(EGE ratio) jako stosunek wzmocnienia miokardium do
wzmocnienia mięśni szkieletowych. Zapalenie mięśnia
sercowego rozpoznajemy, gdy wskaźnik EGE wynosi co
najmniej 4. Problem pojawia się, gdy proces zapalny jest
uogólniony i obejmuje też mięśnie szkieletowe, i w obra-
zach EGE obserwujemy wzrost intensywności sygnału
mięśni szkieletowych po kontraście powyżej 20%, lub
gdy klinicznie obserwujemy objawy zajęcia przez proces
zapalny mięśni szkieletowych. Wtedy rozpoznanie zapa-
lenia mięśnia sercowego stawiamy, gdy wzrost intensyw-
ności sygnału mięśnia sercowego wynosi powyżej 45%
po podaniu kontrastu.
Obrazowanie T1-zależne z oceną późnego
wzmocnienia pokontrastowego (LGE)
Obrazy T2-zależne i obrazy T1-zależne z oceną EGE
służą do oceny zmian odwracalnych w mięśniu serco-
wym, natomiast obrazy T1-zależne z oceną LGE oce-
niają procesy martwicze w miokardium, prowadzące
do zastąpienia żywych kardiomiocytów tkanką włókni-
stą i do trwałego uszkodzenia miokardium. Ocena LGE
opiera się na dłuższym zaleganiu kontrastu w uszkodzo-
nym miokardium. W zdrowym miokardium kontrast
gadolinowy nie przenika przez prawidłowe błony ko-
mórkowe, tylko wypełnia przestrzenie zewnątrzkomór-
kowe, z których jest szybko wypłukiwany do przestrzeni
śródnaczyniowej. W obrazowaniu LGE wykorzystuje
się T1-zależne sekwencje gradient-echo ze wstęp-
nym pulsem inwersyjnym tłumiącym sygnał prawidło-
wego miokardium. Zwykle dodatkowo należy dla tych
sekwencji dobrać odpowiedni czas inwersji (TI) w celu
pełnego wytłumienia sygnału prawidłowego mięśnia
sercowego. Obrazy uzyskuje się po 10–15 minutach od
dożylnego podania kontrastu. Cechują się one silnym
sygnałem obszarów uszkodzonego miokardium (obec-
ność blizn, włóknienia) i słabym sygnałem prawidłowej
tkanki mięśnia sercowego. Klasyczny protokół obejmuje
badanie w projekcji w osi krótkiej w kolejnych przekro-
jach od podstawy do koniuszka serca (grubość warstwy
8–10 mm, odstęp 2 mm), w projekcjach w osi długiej 2-,
3- i 4-jamowej. Zaleca się sekwencje tzw. segmentowe,
w których pojedynczy obraz w danej projekcji uzysku-
je się w trakcie jednego bezdechu pacjenta. Obecność
hiperintensywnego obszaru w obrazach LGE wymaga
potwierdzenia w przynajmniej 2 prostopadłych do siebie
projekcjach. Badania dowiodły, że ocena LGE u pacjen-
tów z zapaleniem mięśnia sercowego cechuje się wysoką
specyficznością [1, 42–44]. Blizny pozawałowe zwykle
opisywane są podwsierdziowo lub obejmują całą gru-
bość mięśnia. Natomiast w zapaleniu mięśnia sercowego
ogniska LGE typowo występują śródmięśniowo [45, 46]
lub podnasierdziowo. Podejrzewa się, że lokalizacja pod-
nasierdziowa jest bardziej typowa dla ostrego zapalenia
mięśnia sercowego, natomiast śródmięśniowa dla proce-
su przewlekłego [47]. Podnasierdziowa dystrybucja LGE
może również wskazywać na zapalenie osierdzia poprze-
dzające zapalenie mięśnia sercowego lub współistnienie
tych dwóch patologii [48]. Zaobserwowano zmniejsza-
nie się obszarów LGE wraz z poprawą stanu chorego czy
też wraz z przechodzeniem ostrego zapalenia mięśnia
sercowego w proces przewlekły.
Badania MRI pokazały również, że zapalenie mięśnia
sercowego często rozpoczyna się jako proces ogniskowy
[1, 40, 42, 43].
ROZPOZNANIE
W postawieniu rozpoznania zapalenia mięśnia sercowe-
go istnieją dwa zasadnicze problemy: kiedy należy je po-
dejrzewać oraz jak potwierdzić rozpoznanie.
Kiedy podejrzewać zapalenie mięśnia sercowego?
Wystąpienie u chorego opisanych powyżej objawów kli-
nicznych zwykle nasuwa rozpoznanie. Ostre zapalenie
mięśnia sercowego powinno się podejrzewać zawsze,
gdy u chorego, zwłaszcza w młodym wieku, występują
niedające się wytłumaczyć w inny sposób, a wcześniej
nierozpoznawane objawy: niewydolność serca, zawał
mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu i przewodzenia.
Wywiad przebytej w ostatnim czasie infekcji układu od-
dechowego lub pokarmowego może również pojawić się
u większości chorych z zapaleniem mięśnia sercowego
o etiologii wirusowej.
Gdy chory ma objawy niewydolności serca i kardiomio-
patię mogące wynikać z zapalenia mięśnia sercowego,
należy wykluczyć:
Vol. 7/Nr 1(23)/2013
 O. Możeńska 33
Zapalenie mięśnia sercowego – aktualny stan wiedzy

• wrodzoną wadę serca • kiedy ostrej infekcji wirusowej, szczególnie wywoła-

• wady zastawkowe
• chorobę niedokrwienną serca
• serce płucne.
Ponadto w rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod
uwagę przyczyny inne niż zapalne, tj. choroby autoim-
munologiczne czy uszkodzenie spowodowane toksyna-
mi (alkohol, kokaina – patrz: tab. 1).
Rozpoznanie zapalenia mięśnia sercowego należy roz-
ważyć:
• kiedy ogólnoustrojowej infekcji: bakteryjnej, wiruso-
wej, grzybiczej, pierwotniakowej czy spowodowanej
riketsjami, towarzyszą objawy ze strony układu ser-
cowo-naczyniowego; należy pamiętać, że wiele wiru-
sów kardiotropowych, np. Coxsackie A, jest również
wirusami miotropowymi i zajęciu mięśnia sercowego
mogą towarzyszyć bóle mięśni połączone z ich nad-
wrażliwością
nej przez parwowirusa B19, towarzyszą tachykardia
i bardzo wysoka gorączka
• kiedy infekcji towarzyszy zapalenie osierdzia
• kiedy chory, zwłaszcza w młodym wieku, zgłasza się
z objawami ostrego zespołu wieńcowego, szczególnie
jeśli obraz naczyń wieńcowych w koronarografii jest
prawidłowy [14–18]
• kiedy chory ma objawy niewydolności serca oraz wy-
sypkę i eozynofilię po podaniu szczepionki lub nowe-
go leku.
Rozpoznanie wstępne zapalenia mięśnia sercowego moż-
na postawić na podstawie obrazu klinicznego i badań
opisanych powyżej.
Jak potwierdzić rozpoznanie – biopsja
endomiokardialna?
Rola biopsji endomiokardialnej w diagnostyce chorób
sercowo-naczyniowych została zdefiniowana w stano-

Tabela 3. Rola biopsji endomiokardialnej wg 14 scenariuszy klinicznych.

Klasa Poziom
Nr Scenariusz
zalecenia wiarygodności

1 nowo powstała niewydolność serca, trwająca poniżej 2 tygodni, z LV prawidłowej wielkości lub I B
poszerzoną i niestabilnością hemodynamiczną

2 nowo powstała niewydolność serca, 2 tygodnie do 3 mies. od wystąpienia, z poszerzeniem LV i nowymi I B

komorowymi zaburzeniami rytmu, blokiem p-k II lub III stopnia albo brak reakcji

3 niewydolność serca trwająca ponad 3 mies., z poszerzeniem LV i nowymi komorowymi zaburzeniami IIa C
rytmu, blokiem p-k II lub III stopnia albo brak reakcji na typowe leczenie w ciągu 1–2 tygodni

4 niewydolność serca w przebiegu kardiomiopatii rozstrzeniowej niezależnie od czasu trwania w razie IIa C
podejrzenia reakcji alergicznej i/lub z eozynofilią

5 niewydolność serca w razie podejrzenia kardiomiopatii po antracyklinie IIa C

6 niewydolność serca na podłożu kardiomiopatii restrykcyjnej o nieznanej etiologii IIa C

7 podejrzenie guza serca IIa C

8 kardiomiopatia o nieznanej etiologii u dzieci IIa C

9 nowo powstała niewydolność serca, 2 tygodnie do 3 mies. od wystąpienia, z poszerzeniem LV, ale bez IIb B
nowych komorowych zaburzeń rytmu, bloku p-k II lub III stopnia i z dobrą reakcją na typowe leczenie w
ciągu 1–2 tygodni

10 niewydolność serca trwająca ponad 3 mies., z poszerzeniem LV i bez nowych komorowych zaburzeń IIb C
rytmu, bloku p-k II lub III stopnia i z dobrą reakcją na typowe leczenie w ciągu 1–2 tygodni

11 niewydolność serca na podłożu kardiomiopatii przerostowej IIb C

12 podejrzenie arytmogennej dysplazji/kardiomiopatii prawej komory IIb C

13 komorowe zaburzenia rytmu o nieznanej etiologii IIb C

14 migotanie przedsionków o nieznanej etiologii III C

LV – lewa komora, p-k – przedsionkowo-komorowy

Vol. 7/Nr 1(23)/2013

34 O. Możeńska
Zapalenie mięśnia sercowego – aktualny stan wiedzy
wisku AHA/ACCF/ESC z 2007 r. [49]. Biopsja mięśnia
sercowego powinna być wykonywana w 1. i 2. scenariu-
szu klinicznym (tab. 3), które obejmują podejrzenie pio-
runującego i olbrzymiokomórkowego zapalenia mięś-
nia sercowego. Wykonanie biopsji endomiokardialnej
powinno być również rozważane w przypadku, kiedy
rozpoznanie zapalenia mięśnia sercowego może wpły-
nąć na prognozę lub sposób leczenia danego chorego.
Zgodnie ze stanowiskiem AHA/ACCF/ESC z 2007 r.
w przypadku, kiedy chory ze wskazaniami do wykona-
nia biopsji endomiokardialnej trafia do ośrodka, który
takiej procedury nie wykonuje, powinien zostać przeka-
zany na oddział wykonujący biopsję mięśnia sercowe-
go [49].
Ocena histopatologiczna
Ocena histopatologiczna zwykle wykazuje naciek lim-
focytów z towarzyszącym obumieraniem miocytów lub
bez niego. Do charakterystycznych form histologicznych
zapalenia mięśnia sercowego zaliczamy: eozynofilowe,
ziarniniakowate i olbrzymiokomórkowe. Nacieki wystę-
pują w różnym stopniu, często towarzyszy im obumie-
ranie kardiomiocytów i dezorganizacja cytoszkieletu.
W przypadku zapalenia podostrego lub przewlekłego
włóknienie śródmiąższowe może zastąpić zdrowe mio-
kardium, ponadto może się pojawić przerost kardiomio-
cytów. Kryteria histologicznego rozpoznania zapalenia
mięśnia sercowego obejmują tzw. kryteria Dallas, które
wykorzystują standardową ocenę histologiczną, oraz
inne, które wykorzystują barwienia immunohistoche-
miczne.
Kryteria Dallas
Kryteria te opierają rozpoznanie zapalenia mięśnia ser-
cowego na obecności nacieku z limfocytów i martwicy
miocytów. Są one obecnie wykorzystywane przez więk-
szość badaczy do rozpoznawania zapalenia mięśnia ser-
cowego [50]:
• Aktywne zapalenie jest definiowane jako: obecność
rozsianego lub wieloogniskowego nacieku zapalnego
oraz obecność zwyrodnienia lub martwicy przylega-
jących komórek mięśniowych.
• Graniczne zapalenie opisywane jest wówczas, gdy
naciek zapalny jest znikomy lub gdy nie udało się
zobrazować uszkodzenia miocytów.
• Zapalenie utrzymujące się.
• Zapalenie ustępujące.
• Zapalenie wygojone.
Dane uzyskane w badaniu dużej grupy, ponad 4000 pa-
cjentów (US Myocarditis Treatment Trial), wskazują, że
częstość dodatnich wyników biopsji opartych na kry-
teriach Dallas u osób z zapaleniem mięśnia sercowego
i z kardiomiopatią rozstrzeniową jest mała (średnia 12%;
zakres 8–23%). Serie badań, które obejmowały wyłącznie
przypadki ostrej manifestacji zapalenia mięśnia sercowe-
go, mogą wskazywać na znacznie częstsze występowanie
nacieku zapalnego (średnia 71%; zakres 67–75%). Obec-
ność komórek olbrzymich w biopsji mięśnia sercowego
jest jednak ważnym czynnikiem rokowniczym nieko-
rzystnych następstw i wymaga agresywnej terapii oraz
rozważenia transplantacji serca.
Jednak obecnie pojawia się coraz więcej wątpliwości co
do dokładności i ścisłości kryteriów Dallas [9, 51, 52].
W jednej z prac opisano 38 przypadków z wykorzy-
staniem badania autopsyjnego jako złotego standardu,
gdzie czułość i swoistość wynosiły, odpowiednio, ok.
60% i 80% [52]. Jeszcze niższą czułość, bo 35%, opisano
po użyciu klinicznego i funkcjonalnego złotego standar-
du [51].
Niska czułość biopsji endomiokardialnej może, jak już
wspomniano, częściowo wynikać ze zwiewnej i ognisko-
wej natury nacieków zapalnych [40, 42, 43, 52]. Kolejny
problem z rozpoznaniem histologicznym wynika z tego,
że sami patomorfolodzy, nawet w gronie eksperckim,
często nie są zgodni co do oceny poszczególnych biopta-
tów [9]. Trzecim istotnym problemem jest genom wiru-
sowy, który może być obecny w miokardium, jednocześ-
nie nie powodując na tyle nasilonych zmian w obrazie
histologicznym, aby spełniały one kryteria Dallas – klu-
czowe do rozpoznania obecności zapalenia mięśnia ser-
cowego [9, 53]. W badaniu, które obejmowało 34 dzieci
z klinicznymi objawami zapalenia mięśnia sercowego,
w 13 z 26 bioptatów stwierdzono obecność genomu wi-
rusowego, bez obecności zapalenia mięśnia sercowego
w obrazie histologicznym [53]. Wirusy, w tym HHV-6
i parwowirus B19, które stosunkowo często są wykrywa-
ne w kardiomiocytach u chorych z kardiomiopatią, zwy-
kle nie wywołują odpowiedzi komórkowej [54].
Rola biopsji endomiokardialnej w wykrywaniu obecności
zapalenia mięśnia sercowego u chorych z kardiomiopatią
rozstrzeniową mimo to wzrasta. W jednej z prac poglą-
dowych idiopatyczne zapalenie mięśnia sercowego opisa-
no u 9% pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową [13].
Vol. 7/Nr 1(23)/2013

Do randomizowanego, kontrolowanego placebo badania
oceniającego leczenie immunosupresyjne w przewlekłej,
stabilnej kardiomiopatii rozstrzeniowej włączono cho-
rych spośród 512 pacjentów z LVEF poniżej 45%, którym
jako element diagnostyki wykonano biopsję mięśnia ser-
cowego [55]. 85 pacjentów, u których metodą PCR nie
wykryto genomów wirusowych, przydzielono do grupy
przyjmującej przez 6 miesięcy azatioprynę i prednizon
oraz do grupy placebo. U 38 z 43 chorych poddanych
immunosupresji LVEF zwiększyła się o co najmniej 10%,
natomiast w grupie przyjmującej placebo nie stwierdzo-
no poprawy. Poprawa kliniczna w grupie leczonej im-
munosupresyjnie była wyrażona zmianą klasy NYHA po
6 miesiącach. Jeżeli takie wyniki potwierdzą się w więk-
szym, wieloośrodkowym badaniu klinicznym z twardymi
punktami końcowymi (zgon, przeszczepienie serca), to
wskazania klasy I dla biopsji mięśnia sercowego najpew-
niej zostaną rozszerzone na znacznie większą populację.
Immunohistochemia
W przeciwieństwie do mikroskopii świetlnej, w meto-
dach immunohistochemicznych wykorzystuje się an-
tygeny powierzchniowe limfocytów. Dzięki nim można
lepiej zidentyfikować i ocenić ilościowo komórki nacie-
kające oraz stopień aktywacji komórek immunokom-
petentnych. Techniki te potencjalnie pozwalają lepiej
odróżniać limfocyty od niezapalnych komórek śród-
miąższowych. Techniki immunohistochemiczne charak-
teryzują się większą częstością pozytywnych wyników
oceny aktywności limfocytów niż ocena histologiczna.
Barwienie w kierunku immunoglobuliny M, immuno-
globuliny G i głównego kompleksu zgodności tkankowej
jest również często dodatnie u pacjentów z klinicznym
podejrzeniem zapalenia mięśnia sercowego. Dla celów
diagnostycznych techniki te mogą stanowić uzupełnie-
nie klasycznych kryteriów Dallas.
PCR i hybrydyzacja in situ
W porównaniu z serologią wirusową wykrycie genomu
wirusa w próbkach pobranych podczas biopsji mięśnia
sercowego wskazuje na swoisty tropizm wirusa w sto-
sunku do kardiomiocytów. Stosowane są dwie techniki:
PCR i hybrydyzacja in situ.
Technika PCR wykorzystuje wysoce chronione regiony
w genomie np. enterowirusa i pozwala wykryć bardzo
małe ilości genomu wirusa. Serie badań PCR dały pozy-
tywny wynik średnio u 17% pacjentów (zakres 8–31%),
Vol. 7/Nr 1(23)/2013
O. Możeńska 35
Zapalenie mięśnia sercowego – aktualny stan wiedzy
u których istniało kliniczne podejrzenie zapalenia mięś-
nia sercowego lub kardiomiopatii rozstrzeniowej.
Za pomocą hybrydyzacji in situ wykryto genom wirusa
średnio u 36% pacjentów (zakres 10–52%). Wykrywal-
ność genomu wirusa u osób zdrowych jest niska lub jest
on niewykrywalny. Badania te wskazują, że genom wi-
rusa jest obecny u niektórych pacjentów z klinicznym
podejrzeniem zapalenia mięśnia sercowego i ma poten-
cjalne znaczenie diagnostyczne.
Wykrywanie genomów wirusowych np. metodą PCR
bez wątpienia może być używane do identyfikacji pato-
genów wirusowych, jednak kliniczna wartość tych zna-
lezisk pozostaje nieoczywista, szczególnie jeżeli kryteria
zapalenia mięśnia sercowego w ocenie histologicznej
u danego pacjenta nie są spełnione.
LECZENIE
Kardiomiocyty mogą zostać zniszczone bezpośrednio
przez wirusa, przeciwwirusową odpowiedź immuno-
logiczną lub zostać uszkodzone przez procesy autoim-
munologiczne. Jako że kardiomiocyty osób dorosłych
rzadko się regenerują, odbudowa funkcji miokardium
zależy od obecności i ilości rezydualnej zdrowej tkanki
mięśnia sercowego. W związku z tym odpowiedź na le-
czenie w przypadku ostrego lub przewlekłego zapalenia
mięśnia sercowego zależy od czynnika etiologicznego
i od ciężkości nieodwracalnych zmian w miokardium
w chwili rozpoczęcia leczenia i w konsekwencji od po-
tencjału pozostałego miokardium do podjęcia funkcji
kompensacyjnej. Jeżeli uszkodzenie miokardium przed
rozpoczęciem leczenia jest duże, leczenie celowane może
w najlepszym przypadku spowolnić gwałtowny postęp
procesu chorobowego, ale nie będzie w stanie znacząco
poprawić funkcji komór.
Leczenie przeciwwirusowe – faza wczesna choroby
Eliminacja wirusowej transkrypcji, translacji i prolifera-
cji za pomocą leków przeciwwirusowych, których głów-
nymi mechanizmami działania są:
• hamowanie absorpcji lub wnikania wirusa do komórki
• hamowanie uwalniania genomu (odpłaszczanie)
• hamowanie syntezy kwasów nukleinowych wirusów
a tym samym ich replikacji
byłaby efektywnym sposobem leczenia we wczesnej fazie
choroby, jednak większość chorych zgłasza się w fazie
36 O. Możeńska
Zapalenie mięśnia sercowego – aktualny stan wiedzy
przewlekłej [56]. Niemniej jednak leki z tych grup mają
ograniczone zastosowanie w chorobie serca spowodo-
wanej infekcją wirusową. Obecnie wyzwaniem dla lecze-
nia przeciwwirusowego chorych z przewlekłą infekcją
wirusową w kardiomiocytach jest wyznaczenie momen-
tu rozpoczęcia leczenia. Chodzi o to, by zapobiec postę-
pującemu uszkodzeniu miokardium za pomocą elimi-
nacji wirusa, zanim przewlekłe uszkodzenie spowoduje
nieodwracalne zmiany.
Leczenie przeciwwirusowe – faza przewlekła
– interferon β
Interferony są naturalnymi czynnikami chroniącymi
przed wieloma infekcjami wirusowymi. Ich produkcja
własna jest związana z klinicznym zdrowieniem po infek-
cjach wirusowych i ich konsekwencjach, podczas gdy ich
podawanie z zewnątrz ma działanie ochronne. Dlatego
też interferony typu I uważa się za obiecującą metodę le-
czenia kardiomiopatii spowodowanych infekcjami wiru-
sowymi. Obecnie nie ma zaakceptowanej metody lecze-
nia przewlekłej infekcji wirusowej w kardiomiocytach.
Pojawiają się jednak doniesienia z tzw. badań open-label
II fazy na wybranych podgrupach chorych, u których
optymalne leczenie niewydolności serca nie przyniosło
poprawy, a stosowanie interferonu wiązało się ze znaczną
poprawą nawet w przypadku rozpoczęcia terapii kilka lat
po pojawieniu się pierwszych objawów chorobowych.
W pierwszym badaniu na chorych z przetrwałą infek-
cją entero- i adenowirusową w kardiomiocytach obser-
wowano znaczną poprawę po 6 miesiącach stosowa-
nia interferonu β (IFN-β1a) [57]. Całkowita eliminacja
genomu entero- i adenowirusowego była stwierdzana
w kontrolnych biopsjach mięśnia sercowego wykonywa-
nych 3 miesiące po zakończeniu leczenia przeciwwiru-
sowego. Eliminacji wirusa towarzyszyła poprawa funkcji
lewej komory, zmniejszenie wymiarów lewej komory,
zmniejszenie objawów niewydolności serca i zmniejsze-
nie nacieku zapalnego. Warto zauważyć, że stan żadnego
chorego w trakcie badania nie pogorszył się i u chorych
z najcięższą dysfunkcją lewej komory obserwowano naj-
większą poprawę [57].
Lek podaje się podskórnie co drugi dzień przez 6 mie-
sięcy jako dodatek do standardowego leczenia niewy-
dolności serca. W celu zmniejszenia działań niepożą-
danych leku zaleca się przestrzeganie następującego
schematu:
• 2 × 106 IU IFN-β na dawkę co drugi dzień przez
pierwszy tydzień
• 4 × 106 IU IFN-β na dawkę co drugi dzień w drugim
tygodniu
• następnie od trzeciego tygodnia i przez kolejnych 21
tygodni 6 × 106 IU IFN-β na dawkę co drugi dzień.
IFN-β1a jako lek był dobrze tolerowany, nie obserwo-
wano nieoczekiwanych kardiologicznych ani niekardio-
logicznych działań niepożądanych. Często zgłaszanymi
działaniami niepożądanymi związanymi z przyjmowa-
niem interferonu β były:
• zmęczenie
• objawy grypopodobne
• rumień w miejscu iniekcji.
Objawy te jednak znikały w okresie pierwszych 4 tygodni
leczenia. Nie odnotowano żadnych znaczących zdarzeń
niepożądanych w trakcie badania ani w trakcie okresu
follow-up.
Jeżeli chorzy z wyjściowo ciężkim uszkodzeniem funkcji
skurczowej lewej komory (LVEF poniżej 25%) są lecze-
ni immunomodulatorami takimi jak INF-β, powinno się
dokonywać u nich szczegółowej oceny echokardiogra-
ficznej. Pomiędzy 4. a 12. tygodniem leczenia pacjenci
zgłaszają nieznaczne nasilenie objawów niewydolności
serca, co często wynika z obrzęku ściany, nieznacznego
zwiększenia wymiarów lewej komory i z nieznacznego
pogorszenia LVEF. Poprawa pojawia się zwykle ponow-
nie mniej więcej po 1–2 tygodniach. Bezpośrednią i cią-
głą poprawę LVEF obserwuje się u ok. 40% pacjentów.
Poprawa może też nastąpić z opóźnieniem, tj. po ok. 2–4
miesiącach: dotyczy to ok. 25–30% chorych. Taki prze-
bieg procesu leczenia jest prawdopodobnie spowodowa-
ny indukowaną przez INF-β komórkową odpowiedzią
immunologiczną dotyczącą w szczególności wirusów
kardiotropowych (np. enterowirusów). Jest on rzadko
obserwowany w infekcjach wywołanych parwowirusem
B19 czy HHV-6, w których z uwagi na szczególną pa-
tofizjologię tych wirusów komórki aparatu kurczliwego
miokardium nie są bezpośrednio dotknięte.
W infekcji spowodowanej parwowirusem B19 i HHV-6
również, ale w mniejszym stopniu, obserwujemy eli-
minację genomów wirusowych z kardiomiocytów oraz
zmiany hemodynamiczne po leczeniu IFN-β. Jednak
w tych przypadkach eliminacja genomów wirusowych
Vol. 7/Nr 1(23)/2013

często nie jest kompletna [58, 59]. Być może całkowi-
ta eliminacja genomów wirusowych wymaga dłuższe-
go leczenia, wyższych dawek leku lub nawet całkowitej
zmiany protokołu leczenia. Do tej pory metody leczenia
infekcji w kardiomiocytach, spowodowanych przez inne
wirusy niż entero- i adenowirus, nie zostały wystarczają-
co przebadane.
Pomimo wielu ograniczeń należy wspomnieć o niedaw-
no zakończonym randomizowanym, kontrolowanym
placebo badaniu II fazy (badanie BICC), w jakim wyka-
zano, że nawet chorzy z długim wywiadem, którzy nie
odpowiedzieli na optymalne leczenie niewydolności
serca, mogą odnieść korzyść zarówno kliniczną, jak i he-
modynamiczną z leczenia IFN-β [59].
Warto zwrócić uwagę również na obecne, wciąż nurtują-
ce badaczy pytania dotyczące leczenia zapalenia mięśnia
sercowego (tab. 4).
Tabela 4. Wątpliwości dotyczące leczenia zapalenia mięśnia
sercowego, których nadal nie umiemy rozstrzygnąć.
• Nie prowadzono dotychczas badań nad wyborem momentu
zaprzestania optymalnej terapii niewydolności serca u chorych,
u których funkcja lewej komory powróciła do normy.
• Potrzebne są dokładniejsze badania w celu wyłonienia grup cho-
rych, którzy potencjalnie odniosą korzyść z celowanej terapii anty-
wirusowej lub immunosupresyjnej.
• Nie są znane dokładne ramy czasowe, w jakich należy rozpocząć
leczenie immunosupresyjne, tak aby poprawiało funkcję i kondy-
cję serca, jednocześnie nie zaburzając immunologicznych proce-
sów naprawczych.
• Pomimo niezaprzeczalnie cennej wiedzy na temat procesów pa-
tofizjologicznych i optymalnych metod terapeutycznych, jaką już
dysponujemy, wydaje się, że obecnie najważniejszym i najbardziej
realistycznym krótkoterminowym celem jest bardziej zdobycie
wiedzy, jak zapobiec progresji choroby, niż jak doprowadzić do
całkowitego wyleczenia.
Immunosupresja
Procesy zapalne w mięśniu sercowym mające podłoże
autoimmunologiczne mogą przetrwać eliminację wiru-
sa z kardiomiocytów i uzasadniać zastosowanie leczenia
immunosupresyjnego w celu zapobieżenia późnemu
uszkodzeniu miokardium spowodowanemu reakcją au-
toimmunologiczną [60–62]. Włączenie immunosupresji
wymaga wykluczenia za pomocą biopsji endomiokar-
dialnej obecności genomu wirusa w kardiomiocycie.
Często stosowanymi lekami przeciwzapalnymi są im-
munoglobuliny, glikokortykosteroidy, azatiopryna i cy-
Vol. 7/Nr 1(23)/2013
O. Możeńska 37
Zapalenie mięśnia sercowego – aktualny stan wiedzy
klosporyna, które podaje się dodatkowo łącznie z opty-
malnym leczeniem niewydolności serca. Jednym z moż-
liwych protokołów podawania α-metyloprednizolonu
jest dawka 1 mg/kg m.c., początkowo przez 4 tygo-
dnie. W zależności od wagi ciała azatioprynę poda-
je się w dawce 100–150 mg dziennie w połączeniu
z glikokortykosteroidami. Dawka sterydów jest zmniej-
szana co 2 tygodnie o 10 mg, aż do dawki podtrzymu-
jącej 10 mg. Czas leczenia powinien wynosić od 3 do 6
miesięcy. Dane z pierwszego randomizowanego badania
klinicznego potwierdzają skuteczność takich schematów
leczenia u wyselekcjonowanych chorych [55, 62].
Trwały korzystny wpływ leczenia immunosupresyjnego
na objawy niewydolności serca, wymiary lewej komory
i LVEF u chorych z potwierdzoną w biopsji endomio-
kardialnej kardiomiopatią o podłożu zapalnym zostały
udowodnione w randomizowanym badaniu klinicznym
z udziałem 41 pacjentów, z 2-letnim okresem obserwacji,
z zastosowaniem leczenia azatiopryną w połączeniu ze
sterydami przez co najmniej 3 miesiące [62].
Dostępne obecnie wyniki badań klinicznych dowodzą,
że stosowanie immunosupresji u chorych z pozapalną
kardiomiopatią, z potwierdzonym w biopsji mięśnia ser-
cowego brakiem genomów wirusowych w kardiomiocy-
tach, jest skuteczną i bezpieczną opcją terapeutyczną,
którą można zastosować łącznie z optymalną terapią
niewydolności serca. Bez wątpienia jednak potrzeb-
ne są badania kliniczne na większych grupach chorych
i oceniające punkty końcowe, tj. hospitalizacje z powodu
zaostrzenia niewydolności serca, przeszczepienia serca
i zgony.
Dożylne immunoglobuliny i immunoadsorpcja
Pierwsze dane o zastosowaniu immunoglobulin dożyl-
nych (IVIG) w leczeniu ostrego zapalenia mięśnia ser-
cowego sugerowały, że stosowanie dużych dawek IVIG
w leczeniu ostrego zapalenia mięśnia sercowego było
związane z lepszym powrotem funkcji lewej komory do
prawidłowej i z tendencją do częstszego rocznego prze-
życia po wystąpieniu objawów [63]. Późniejsze badania,
w tym badania randomizowane porównujące leczenie
IVIG z leczeniem kortyzonem nie wykazały u dzieci
wyższości IVIG [64].
Założeniem immunoadsorpcji jest zmniejszenie kardio-
toksyczności przeciwciał obecnych w osoczu pacjenta
38 O. Możeńska
Zapalenie mięśnia sercowego – aktualny stan wiedzy

i, poprzez seryjne leczenie przez co najmniej 5 dni, eli-
minacja przeciwciał i kompleksów immunologicznych
również z mięśnia sercowego. Obiecujące wyniki immu-
noadsorpcji u chorych z pozapalną kardiomiopatią mogą
wynikać z usunięcia funkcjonalnie aktywnych autoprze-
ciwciał sercowych lub innych komponentów aktywnych
immunologicznie, ponieważ udowodniono, że immu-
noadsorpcja prowadzi do potwierdzonego w biopsji en-
domiokardialnej zmniejszenia nacieku limfocytarnego
i ekspresji CAM.
PODSUMOWANIE
U chorych, którzy zgłaszają się z objawami niewydol-
ności serca lub objawami klinicznymi zapalenia mięśnia
sercowego, należy najpierw zebrać dokładny wywiad
z naciskiem na potencjalne czynniki etiologiczne zapale-
nia mięśnia sercowego i/lub kardiomiopatii. Rozpozna-
nie dodatkowo kardiomiopatii rozstrzeniowej stawia się
za pomocą badania przedmiotowego, EKG, RTG klatki
piersiowej i echokardiografii.
Po wykluczeniu ciężkiej choroby niedokrwiennej serca,
wad zastawkowych i kardiomiopatii przerostowej bądź
restrykcyjnej należy rozważyć wskazania do biopsji en-
domiokardialnej, biorąc pod uwagę czas wystąpienia
i ciężkość objawów. W wybranych przypadkach należy
rozważyć poszerzenie diagnostyki o badania laboratoryj-
ne w kierunku chorób autoimmunologicznych, biopsję
aspiracyjną tkanki tłuszczowej pod kątem amyloidozy
i stężenie ferrytyny pod kątem hemochromatozy.
Większość chorych z podostrą do przewlekłej niewy-
dolnością serca, u których rozpoznano kardiomiopatię
rozstrzeniową, powinna otrzymać przede wszystkim le-
czenie takie jak w niewydolności serca. Większość z nich
odpowie na leczenie i nie będzie wymagała biopsji endo-
miokardialnej.
U chorych, których stan gwałtownie się pogarsza pomi-
mo zastosowania optymalnego leczenia, biopsja mięśnia
sercowego może dostarczyć dodatkowych informacji
i bezpośrednio wpłynąć na dalsze postępowanie. Ponad-
to u chorych mających objawy przewlekłe i jednocześnie
nieodpowiadających na optymalne leczenie, powinniśmy
rozważyć biopsję mięśnia sercowego, jeżeli mamy silne
podejrzenia co do potencjalnie odwracalnej przyczyny,
takiej jak hemochromatoza, amyloidoza, w przypadku
których badania nieinwazyjne nie przyniosą ostatecznej
odpowiedzi.
W przypadku zapalenia mięśnia sercowego warto zawsze
pamiętać o nowych opcjach terapeutycznych, w tym
o leczeniu celowanym, które może przynieść korzyść na-
wet pacjentom mającym objawy od dłuższego czasu.
Adres DO KORESPONDENCJI
lek. Olga Możeńska
Centralny Szpital Kliniczny MSW Warszawa
02-507 Warszawa, ul. Wołoska 137
tel.: 609-732-044
e-mail: olgamozenska@gmail.com

Streszczenie
Zapalenie mięśnia sercowego i spowodowane nim powikłania (tj. kardiomiopatia rozstrzeniowa, niewydolność ser-
ca) stanowią obecnie istotny problem kliniczny. W artykule opisano aktualny stan wiedzy na temat rozpoznawania
zapalenia mięśnia sercowego, klasyfikacji kliniczno-patomorfologicznej, wykonywanych badań laboratoryjnych,
obrazowych i inwazyjnych (w tym biopsji endomiokardialnej). Ponadto przedstawiono podsumowanie obecnego
stanu wiedzy na temat leczenia zapalenia mięśnia sercowego, ze szczególnym uwzględnieniem nowatorskich me-
tod leczenia celowanego.
Słowa kluczowe: zapalenie mięśnia sercowego, niewydolność serca, kardiomiopatia, genom wirusowy

Vol. 7/Nr 1(23)/2013

 O. Możeńska 39
Zapalenie mięśnia sercowego – aktualny stan wiedzy

Abstract
Miocarditis and its complications (eg. cardiomyopathy, heart failure) currently account for significant percentage of
causes for hospitalizations on cardiology wards. Article reviews actual knowledge on diagnosing miocarditis, clinical
and pathologic classification of the disease, laboratory findings, imaging techniques and invasive diagnostic op-
tions (incl. endomiocardial biopsy). Furthermore, treatment options are reviewed, especially innovative treatment
options using etiology-based approach.
Key words: myocarditis, heart failure, cardiomyopathy, viral DNA

Piśmiennictwo:
1. Mahrholdt H., Wagner A., Deluigi C.C. et al.: Presentation, patterns of myocardial damage, and clinical course of viral myocarditis. Circulation 2006,
114: 1581.
2. O’Connell J.B.: Diagnosis and medical treatment of inflammatory cardiomyopathy. W: Cardiovascular Medicine, Topol E., Nissen J. (red.). Lippin-
cott-Raven, Philadelphia 1998: rozdz. 100.
3. Dec G.W. Jr., Palacios I.F., Fallon J.T. et al.: Active myocarditis in the spectrum of acute dilated cardiomyopathies. Clinical features, histologic correla-
tes, and clinical outcome. N. Engl. J. Med. 1985, 312: 885.
4. O’Connell J.B., Mason J.W.: Diagnosing and treating active myocarditis. West J. Med. 1989, 150: 431.
5. Olinde K.D., O’Connell J.B.: Inflammatory heart disease: pathogenesis, clinical manifestations, and treatment of myocarditis. Annu. Rev. Med. 1994,
45: 481.
6. Ansari A.A., Wang Y.C., Danner D.J. et al.: Abnormal expression of histocompatibility and mitochondrial antigens by cardiac tissue from patients
with myocarditis and dilated cardiomyopathy. Am. J. Pathol. 1991, 139: 337.
7. Grist N.R., Bell E.J.: Coxsackie viruses and the heart. Am. Heart J. 1969, 77: 295.
8. Gerzen P., Granath A., Holmgren B., Zetterquist S.: Acute myocarditis. A follow-up study. Br. Heart J. 1972, 34: 575.
9. Baughman K.L.: Diagnosis of myocarditis: death of Dallas criteria. Circulation 2006, 113: 593.
10. Friedrich M.G., Sechtem U., Schulz-Menger J. et al.: Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: A JACC White Paper. J. Am. Coll. Cardiol.
2009, 53: 1475.
11. Engler R.J., Collins L.C., Gibbs B.T. et al.: Myocarditis after smallpox/vaccinia immunization: Passive vaccine safety surveillance compared to pro-
spective studies. J. Allerg. Clin. Immunol. 2009, 123: S264.
12. Mason J.W., O’Connell J.B., Herskowitz A. et al.: A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Inve-
stigators. N. Engl. J. Med. 1995, 333: 269.
13. Felker G.M., Thompson R.E., Hare J.M. et al.: Underlying causes and long-term survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy. N. En-
gl. J. Med. 2000, 342: 1077.
14. Dec G.W. Jr, Waldman H., Southern J. et al.: Viral myocarditis mimicking acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 1992, 20: 85.
15. Sarda L., Colin P., Boccara F. et al.: Myocarditis in patients with clinical presentation of myocardial infarction and normal coronary angiograms.
J. Am. Coll. Cardiol. 2001, 37: 786.
16. Miklozek C.L., Crumpacker C.S., Royal H.D. et al.: Myocarditis presenting as acute myocardial infarction. Am. Heart J. 1988, 115: 768.
17. Angelini A., Calzolari V., Calabrese F. et al.: Myocarditis mimicking acute myocardial infarction: role of endomyocardial biopsy in the differential
diagnosis. Heart 2000, 84: 245.
18. Karjalainen J., Heikkilä J.: Incidence of three presentations of acute myocarditis in young men in military service. A 20-year experience. Eur. Heart
J. 1999, 20: 1120.
19. McCully R.B., Cooper L.T., Schreiter S.: Coronary artery spasm in lymphocytic myocarditis: a rare cause of acute myocardial infarction. Heart 2005,
91: 202.
20. Theleman K.P., Kuiper J.J., Roberts W.C.: Acute myocarditis (predominately lymphocytic) causing sudden death without heart failure. Am. J. Cardiol.
2001, 88: 1078.
21. Drory Y., Turetz Y., Hiss Y. et al.: Sudden unexpected death in persons less than 40 years of age. Am. J. Cardiol. 1991, 68: 1388.
22. Maron B.J., Carney K.P., Lever H.M. et al.: Relationship of race to sudden cardiac death in competitive athletes with hypertrophic cardiomyopathy.
J. Am. Coll. Cardiol. 2003, 41: 974.
23. Eckart R.E., Scoville S.L., Campbell C.L. et al.: Sudden death in young adults: a 25-year review of autopsies in military recruits. Ann. Intern. Med. 2004,
141: 829.
24. Maron B.J., Doerer J.J., Haas T.S. et al.: Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980-2006. Circu-
lation 2009, 119: 1085.
25. Rahman J.E., Helou E.F., Gelzer-Bell R. et al.: Noninvasive diagnosis of biopsy-proven cardiac amyloidosis. J. Am. Coll. Cardiol. 2004, 43: 410.
26. Frustaci A., Verardo R., Caldarulo M. et al.: Myocarditis in hypertrophic cardiomyopathy patients presenting acute clinical deterioration. Eur. Heart
J. 2007, 28: 733.
27. Chimenti C., Pieroni M., Maseri A., Frustaci A.: Histologic findings in patients with clinical and instrumental diagnosis of sporadic arrhythmogenic
right ventricular dysplasia. J. Am. Coll. Cardiol. 2004, 43: 2305.
28. Lieberman E.B., Hutchins G.M., Herskowitz A. et al.: Clinicopathologic description of myocarditis. J. Am. Coll. Cardiol. 1991, 18: 1617.
29. McCarthy RE 3rd, Boehmer J.P., Hruban R.H. et al.: Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute (nonfulminant) myocar-
ditis. N. Engl. J. Med. 2000, 342: 690.
30. Smith S.C., Ladenson J.H., Mason J.W., Jaffe A.S.: Elevations of cardiac troponin I associated with myocarditis. Experimental and clinical correlates.
Circulation 1997, 95: 163.
31. Lauer B., Niederau C., Kühl U. et al.: Cardiac troponin T in patients with clinically suspected myocarditis. J. Am. Coll. Cardiol. 1997, 30: 1354.
32. Wang K., Asinger R.W., Marriott H.J.: ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2003, 349: 2128.

Vol. 7/Nr 1(23)/2013

40 O. Możeńska
Zapalenie mięśnia sercowego – aktualny stan wiedzy

33. Nakashima H., Katayama T., Ishizaki M. et al.: Q wave and non-Q wave myocarditis with special reference to clinical significance. Jpn. Heart J. 1998,
39: 763.
34. Nieminen M.S., Heikkilä J., Karjalainen J.: Echocardiography in acute infectious myocarditis: relation to clinical and electrocardiographic findings.
Am. J. Cardiol. 1984, 53: 1331.
35. Pinamonti B., Alberti E., Cigalotto A. et al.: Echocardiographic findings in myocarditis. Am. J. Cardiol. 1988, 62: 285.
36. Mendes L.A., Picard M.H., Dec G.W. et al.: Ventricular remodeling in active myocarditis. Myocarditis Treatment Trial. Am. Heart J. 1999, 138: 303.
37. Urhausen A., Kindermann M., Bohm M., Kindermann W.: Images in cardiovascular medicine. Diagnosis of myocarditis by cardiac tissue velocity
imaging in an olympic athlete. Circulation 2003, 108: e21.
38. Felker G.M., Boehmer J.P., Hruban R.H. et al.: Echocardiographic findings in fulminant and acute myocarditis. J. Am. Coll. Cardiol. 2000, 36: 227.
39. Abdel-Aty H., Boye P., Zagrosek A. et al.: Diagnostic performance of cardiovascular magnetic resonance in patients with suspected acute myocar-
ditis: comparison of different approaches. J. Am. Coll. Cardiol. 2005, 45: 1815-1822.
40. Friedrich M.G., Strohm O., Schulz-Menger J. et al.: Contrast media-enhanced magnetic resonance imaging visualizes myocardial changes in the
course of viral myocarditis. Circulation 1998, 97: 1802-1809.
41. Roditi G.H., Hartnell G.C., Cohen M.C.: MRI changes in myocarditis – evaluation with spin echo, cine MR angiography and contrast enhanced spin
echo imaging. Clin. Radiol. 2000, 55: 752-758.
42. Mahrholdt H., Goedecke C., Wagner A. et al.: Cardiovascular magnetic resonance assessment of human myocarditis: a comparison to histology and
molecular pathology. Circulation 2004, 109: 1250-1258.
43. Laissy J.P., Hyafil F., Feldman L.J. et al.: Differentiating acute myocardial infarction from myocarditis: diagnostic value of early- and delayed-perfu-
sion cardiac M.R. imaging. Radiology 2005, 237: 75-82.
44. Ingkanisorn W.P., Paterson D.I., Calvo K.R. et al.: Cardiac magnetic resonance appearance of myocarditis caused by high dose IL-2: similarities to
community-acquired myocarditis. J. Cardiovasc. Magn. Reson. 2006, 8: 353-360.
45. Silva C., Moon J.C., Elkington A.G. et al.: Myocardial late gadolinium enhancement in specific cardiomyopathies by cardiovascular magnetic reso-
nance: a preliminary experience. J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown) 2007, 8: 1076-1079.
46. De Cobelli F., Pieroni M., Esposito A. et al.: Delayed gadolinium-enhanced cardiac magnetic resonance in patients with chronic myocarditis presen-
ting with heart failure or recurrent arrhythmias. J. Am. Coll. Cardiol. 2006, 47: 1649-1654.
47. Hunold P., Schlosser T., Vogt F.M. et al.: Myocardial late enhancement in contrast-enhanced cardiac MRI: distinction between infarction scar and
non-infarction-related disease. Am. J. Roentgenol. 2005, 184: 1420-1426.
48. Gutberlet M., Spors B., Thoma T. et al.: Suspected chronic myocarditis at cardiac MR: diagnostic accuracy and association with immunohistological-
ly detected inflammation and viral persistence. Radiology 2008, 246: 401-409.
49. Cooper L.T., Baughman K.L., Feldman A.M. et al.: The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific sta-
tement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. Circulation 2007, 116:
2216.
50. Aretz H.T., Billingham M.E., Edwards W.D. et al.: Myocarditis. A histopathologic definition and classification. Am. J. Cardiovasc. Pathol. 1987, 1: 3.
51. Wu L.A., Lapeyre A.C. 3rd, Cooper L.T.: Current role of endomyocardial biopsy in the management of dilated cardiomyopathy and myocarditis. Mayo
Clin. Proc. 2001, 76: 1030.
52. Hauck A.J., Kearney D.L., Edwards W.D.: Evaluation of postmortem endomyocardial biopsy specimens from 38 patients with lymphocytic myocar-
ditis: implications for role of sampling error. Mayo Clin. Proc. 1989, 64: 1235.
53. Martin A.B., Webber S., Fricker F.J. et al.: Acute myocarditis. Rapid diagnosis by PCR in children. Circulation 1994, 90: 330.
54. Kühl U., Pauschinger M., Noutsias M. et al.: High prevalence of viral genomes and multiple viral infections in the myocardium of adults with “idio-
pathic” left ventricular dysfunction. Circulation 2005, 111: 887.
55. Frustaci A., Russo M.A., Chimenti C.: Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-negative inflammatory
cardiomyopathy: the TIMIC study. Eur. Heart J. 2009, 30: 1995.
56. Schultheiss H.P., Kuehl U.: Cardiovascular viral infections. W: Lennette’s Laboratory Diagnosis of Viral Infections. Lennette E.H. (red.). Wyd. IV, Infor-
ma Healthcare New York, USA 2010, rozdz. 18: 304-318.
57. Kühl U., Pauschinger M., Schwimmbeck P.L., Seeberg B., Lober C., Noutsias M., Poller W., Schultheiss H.P.: Interferon-beta treatment eliminates car-
diotropic viruses and improves left ventricular function in patients with myocardial persistence of viral genomes and left ventricular dysfunction.
Circulation 2003, 107: 2793-2798.
58. Schmidt-Lucke C., Spillmann F., Bock T., Van Linthout S., Kühl U., Schultheiss H.P., Tschoepe C.: Interferon-beta modulates endothelial damage in
patients with cardiac persistence of parvovirus B19V. J. Infect. Dis. 2010, 201: 936-945.
59. Schultheiss H.P., Piper C., Sowade K., Karason J.F., Kapp G., Groetzbach F., Waagstein E., Arbustini E., Siedentop H., Kuehl U.: The effect of subcuta-
neous treatment with interferon-beta-1b over 24 weeks on safety, virus elimination and clinical outcome in patients with chronic viral cardiomy-
opathy. Eur. Heart J. 2009, 30: 1995-2002.
60. Frustaci A., Russo M.A., Chimenti C.: Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-negative inflammatory
cardiomyopathy: the TIMIC study. Eur. Heart J. 2009, 30: 1995-2002.
61. Kühl U., Strauer B.E., Schultheiss H.P.: Methylprednisolone in chronic myocarditis. Postgrad. Med. J. 1994, 70: S35-S42.
62. Wojnicz R., Nowalany-Kozielska E., Wojciechowska C., Glanowska G., Wilczewski P., Niklewski T., Zembala M., Polonski L., Rozek M.M., Wodniecki J.:
Randomized, placebo-controlled study for immunosuppressive treatment of inflammatory dilated cardiomyopathy: two-year follow-up results.
Circulation 2001, 104: 39-45.
63. Drucker N.A., Colan S.D., Lewis A.B., Beiser A.S., Wessel D.L., Takahashi M., Baker A.L., Perez-Atayde A.R., Newburger J.W.: Gamma-globulin treatment
of acute myocarditis in the pediatric population. Circulation 1994, 89: 252-257.
64. English R.F., Janosky J.E., Ettedgui J.A., Webber S.A.: Outcomes for children with acute myocarditis. Cardiol. Young 2004, 14: 488-493.

Vol. 7/Nr 1(23)/2013