TRƯỜNG ĐH QUỐC TẾ HỒNG BÀNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BỘ MÔN NHA KHOA PHỤC HỒI Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHÂN MÔN PHỤC HÌNH
TP. Hồ Chí Minh, ngày 10 tháng 7 Năm 2023

CAM KẾT THỰC HIỆN ĐIỀU TRỊ ĐÚNG TIẾN ĐỘ

Kính gởi: Phân môn Phục Hình - Bộ môn Nha khoa phục hồi

Tôi tên là: ..Huỳnh Nhật Hòa................................ MSSV: 181304016 .......................... \

Lớp:....OS18DH-OS2.............................................SĐT: ..0583351604...........................
Trong học kì II - năm học 2022 – 2023, tôi có đăng kí các môn thực hành lâm sàng phục
hình bao bồm (đánh dấu vào môn đăng kí):
 Phục hình răng cố định (01 mão răng, 01 tái tạo cùi răng)
 Phục hình tháo lắp bán hàm (01 phục hình tháo lắp bán hàm)
 Phục hình tháo lắp toàn hàm (01 phục hình tháo lắp toàn hàm)
(Chỉ tiêu tái tạo cùi răng có thể thay bằng mài chỉnh khớp cắn)
Ngoài ra còn các chỉ tiêu phụ khác.
Tuy nhiên, do tình hình thực hiện điều trị phụ thuộc nhiều vào bệnh nhân nên dẫn đến
tiến độ thực hiện chỉ tiêu có nhiều thay đổi. Do đó, tôi làm giấy này, kính xin phân môn Phục
hình cho phép tôi được hoán đổi chỉ tiêu để nhập điểm lên hệ thống như sau:
Môn đăng kí Môn lấy điểm Số hồ sơ BN
Phục hình răng cố định Phục hình tháo lắp toàn hàm 469/23

Phục hình tháo lắp bán hàm

Phục hình tháo lắp toàn hàm

(Ví dụ: Nếu môn Phục hình cố định thiếu chỉ tiêu nhưng có chỉ tiêu môn Phục hình tháo
lắp bán hàm và muốn hoán đổi điểm thì ở cột “Môn lấy điểm” sẽ điền “Phục hình tháo lắp bán
hàm” và điền số hồ sơ bệnh nhân điều trị vào cột “Số hồ sơ BN”)
Như vậy, ở học kì tiếp theo, tôi sẽ hoàn thành chỉ tiêu các môn còn lại và dùng điểm đó
để nhập vào cột điểm còn thiếu trong các môn phục hình nêu trên. Tôi xin cam kết:
1. Thực hiện điều trị bệnh nhân đúng quy định.
2. Đảm bảo hoàn thành tất cả các chỉ tiêu (chính và phụ) do phân môn yêu cầu.
3. Những bệnh nhân đã đăng kí và mở hồ sơ chờ điều trị ở học kì này sẽ không được
hoàn tiền.
Kính xin phân môn đồng ý với đề nghị này để tôi được hoàn thành tiến độ học tập của
học kì II, năm học 2022 – 2023. Trân trọng cảm ơn và kính chào.
NGƯỜI LÀM CAM KẾT

Huỳnh Nhật Hòa

DUYỆT CỦA PHÂN MÔN PHỤC HÌNH