‫صورة ملونة (خلفية‬ ‫وزارة الداخلية‪ /‬وەزارتی ناوخۆ‬

‫بيضاء)‬

‫مديرية الجنسية العامة ‪/‬ب هڕێوەب هرای هتی گشتی رەگ‬

‫ويندهی رەنگاورەنگ‬
‫هزنامه‬
‫(پشتی سپی يبت)‬
‫‪35X45‬‬ ‫مديرية شؤون الجوازات ‪/‬ب هڕێوەب هرای هتی کاروباری‬
‫پاسپۆرت‬

‫استمارة الحصول على جواز سفر مقروء آليا‬

‫فۆرمی به دەستهێنانی پاسپۆرتی خوێنه رەوە به‬

‫‪15/01/2024‬‬ ‫تاريخ الطباعة‪ /‬روجه‪:‬‬ ‫‪20240101-31172814‬‬ ‫رقم الطلب‪ /‬ژمارەی‪:‬‬

‫‪First Name :‬‬ ‫‪SAJIDA‬‬ ‫ساجده‬ ‫االسم االول‪ /‬ناوی یه که م‪:‬‬

‫‪Father Name :‬‬ ‫‪HADHOOD‬‬ ‫هدهود‬ ‫اسم االب‪ /‬ناوی باوك‪:‬‬

‫‪Grand Father Name :‬‬ ‫‪NAYYEF‬‬ ‫نايف‬ ‫اسم الجد‪ /‬ناوی باپیر‪:‬‬

‫‪Surname :‬‬ ‫‪AL-SHUWAILI‬‬ ‫الشويلي‬ ‫اللقب ‪/‬نازناو‪:‬‬

‫‪Mother Name :‬‬ ‫‪HURIYAH‬‬ ‫حريه‬ ‫اسم االم‪ /‬ناوی دایك‪:‬‬

‫‪Mother's Father Name:‬‬ ‫‪DAHHAM‬‬ ‫دحام‬ ‫اسم والد االم‪ /‬ناوی باوکی دایك‪:‬‬

‫إصدار ألول مرة‬ ‫نوع الطلب‪ /‬جۆری داواکاری‪:‬‬ ‫عادي‬ ‫نوع الجواز‪ /‬جۆری پاسپۆرت‪:‬‬

‫سبب التجديد‪ /‬هۆى تازە كردنەوە‪:‬‬ ‫أنثى‬ ‫الجنس‪ /‬رەگه ز‪:‬‬

‫داخل العراق‬ ‫مكان تقديم الطلب‪ /‬بيرسجريك‪:‬‬ ‫‪01/07/1976‬‬ ‫تاريخ الميالد‪ /‬روجه دانى‪:‬‬

‫تاريخ الصك‪ /‬روجا امورى‪:‬‬ ‫رقم الصك‪ /‬هيجمارا هجماري‪:‬‬

‫ربة بيت‬ ‫المهنة‪ /‬بيشه‪:‬‬ ‫رقم الجواز السابق‪ /‬ژمارەی پاسپۆرتی پێشوو‪:‬‬

‫داخل العراق ‪ -‬ذي قار‬ ‫محل الميالد‪ /‬پارێزگا‪/‬واڵت‪:‬‬

‫خدمة عادية‬ ‫نوع الخدمة‪/‬جورى خه زمه ت گوزارى‬

‫رقم المعاملة ‪:‬‬

‫اتعهد بصحة الوثائق والمعلومات المقدمة من قبلي للحصول على جواز سفر وبعكسة اتحمل التبعات القانونية امام الجهات القضائية واالدارية‪.‬‬
‫بە ڵێن دەدەم ک ه سه رج هم زانیاری هکانی س هرەوەم راست ه ‪ ،‬وە ب ه پێچ هوان هوە ب هرپرسیاردەبم ب هرامب هر س هرج هم لێپێچین هوەی یاسایى‬

‫مالحظة‪ :‬هذه اإلستمارة صالحة لمدة ‪ 14‬يوم من تاريخ طباعة الطلب‬

‫بصمة صاحب التعهد (داخل المربع)‬
‫په نج همۆری خاوەن به ڵێننامه(ل هناوچوارگۆش هک هده)‬

‫التوقيع او بصمة صاحب الجواز (داخل المربع)‬

‫ئیمزا یان په نج همۆری خاوەن پاسپۆرت(ل هناوچوارگۆش هک هده)‬

‫مدير الدائرة‪/‬به ڕێوەبه ری فه رمانگه‬ ‫ضابط التسليم والتدقيق‪/‬ئه فسه ری وه رگرو ووردبین‬ ‫المحاسب‪/‬ژمێریار‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬