BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

SV: NGUYỄN HỒ THU MAI tổ: 13

Đánh giá và xếp loại của giảng viên
Đánh giá Nhận xét CHỮ KÝ

I.HÀNH CHÁNH
Họ và tên BN: Khưu Hoành Tuấn Tuổi:38 giới: nam
Địa chỉ: 724 Hàm Tử, Phường 10, Quận 5, TP. Hồ Chí Minh
Nghề nghiệp: Lao động phổ thông
Ngày nhập viện: 18 giờ 46 phút 30/12/2023
Ngày làm bệnh án: 10 giờ 2/1/2023

II.LÝ DO NHẬP VIỆN : đau ngực, khó thở

III.BỆNH SỬ
- 9 giờ sáng cùng ngày nhập viện, BN khai đau ngực do té lăn xuống giường từ độ cao 3-4m, té
đập phần ngực, bụng, lưng phải vào 2 cục đá lớn, không va đập vùng đầu. Sau tai nạn, BN khai
đau âm ĩ ở mạng sườn phải nhẹ, sinh hoạt bình thường, không chảy máu, không vết bầm vùng
chấn thương, không đau đầu, không hạn chế cử động, ăn uống bình thường.
- Cách nhập viện 4 giờ, BN khai đau ngực phải tăng dần, liên tục, lan tới lưng phải, kèm khó thở
liên tục tăng dần 2 thì, đưa tay phải lên cao thấy giảm đau và khó thở, ngồi giảm khó thở, không
ho, không sốt, tiểu tiện, trung đại tiện bình thường. Đau ngực, khó thở tăng dần, không giảm->
BN nhập viện BV NTP.
Diễn biết từ lúc nhập viện đến lúc khám:
- BN giảm khó thở và đau ngực do có dẫn lưu khí khoang màng phổi phải, không ho, không sốt,
không chóng mặt, trung đại tiện bình thường, nước tiểu vàng trong, lượng chưa ghi nhận bất
thường.
Lược qua các cơ quan
- Đầu: không nhức đầu, chóng mặt
- Mắt: không nhìn mờ, nhìn đôi, xốn đau
- Tai mũi họng: không ù tai, đau tai, giảm thính lực, chảy dịch bất thường, nuốt đau, khàn tiếng,
khạc đàm, chảy máu nướu răng, nghẹt mũi, chảy mũi
- Ho hấp: không ho, khạc đàm, khó thở, thở khò khè
- Tim mạch: không đau ngực, hồi hợp, khó thở
- Tiêu hoá: không đau bụng, tiêu chảy, táo bón, ói
- Tiết niệu: không tiểu gắt buốt, lắt nhắt, tiểu khó, mô tả nc tiểu, phù
- Thần kinh: không yếu liệt chi, co giật, chóng mặt, giảm trí nhớ, tê tay chân, bí tiểu, tiểu không
tự chủ
- Cơ xương khớp: không vọp bẻ, mỏi cơ, yếu cơ, đau khớp, sưng khớp, hẹn chế cử động

IV.TIỀN CĂN
Bản thân:
 - Chấn thương cột sống do té ngã lúc lao động (2016, sau xuất viện nằm nghỉ 1 tháng ở nhà mới
cử động bình thường lại)
- Chưa ghi nhận các tăng huyết áp, đái tháo thường, bệnh về tim mạch, hô hấp trước đây.
- Thói quen: sử dụng thuốc lá 24 gói.năm
- Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng với thuốc và thức ăn.
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.

V.KHÁM LÂM SÀNG: 8h ngày 2/1/2023

Sinh hiệu: M 76 lần/phút HA 110/70mmHg NT 20 lần/phút NĐ 37 oC
Triệu chứng toàn thân (toàn trạng, da niêm, vàng mắt, vàng da, phù, hạch ngoại vi)
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Cân nặng: Chiều cao: , BMI =
- Không thở co kéo cơ hô hấp phụ
Đầu – mặt – cổ:
- Da niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng
- Có phập phồng cánh mũi
- Môi không khô, không tím tái
- Lưỡi không dơ, không tím tái
- Không phù, không sờ chạm hạch ngoại vi
- Khí quản không lệch, tuyến giáp không to, không tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế 45 độ
Lồng ngực:
- Lồng ngực hơi căng phồng bên phải, thở co kéo cơ hô hấp, không sẹo mổ cũ, không điểm đau
khu trú
- Tim: Tiếng T1, T2 đều, không có tiếng tim và âm thổi bệnh lý
- Phổi: Không có tiếng ran bất thường, rung thanh phổi phải giảm, rì rào phế nang phổi phải
giảm, gõ vang phổi phải
Bụng:
- Bụng không báng, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Bụng không có âm thổi bất thường, nhu động ruột 7 l/phút, âm sắc trung bình.
- Bụng mềm, ấn không đau, không sờ chạm gan, lách, mật
- Bụng gõ trong, không mất vùng đục trước gan
Tứ chi: chi ấm, CRT (-).

VI.TÓM TẮT LS & ĐẶT VẤN ĐỀ

Tóm tắt lâm sàng:
Bệnh nhân nam, 38 tuổi, nhập viện vì đau ngực và khó thở do tai nạn sinh hoạt. Qua hỏi và thăm
khám, ghi nhận:
- TCCN: đau ngực liên tục tăng dần bên phải, lan sau lưng, không vết sang thương, kèm khó thở
2 thì tăng dần, giơ tay phải lên cao và ngồi giảm đau ngực và khó thở.
- TCTT: Hội chứng 2 giảm 1 tăng ở phổi phải, thở co kéo cơ hô hấp.
- Tiền căn: sử dụng thuốc lá 24 gói.năm
Đặt vấn đề:
- Đau ngực bên phải, liên tục
- Khó thở 2 thì, liên tục
- Hội chứng 2 giảm 1 tăng ở phổi phải
- Sử dụng thuốc lá 24 gói.năm
Chuẩn đoán sơ bộ

2
 - Tràn khí màng phổi phải sau chấn thương ngực kín.
Biện luận lâm sàng
- BN đau ngực, hội chứng 2 giảm 1 tăng ở phổi phải, sau chấn thương chỗ va đập không sang
thương -> nghĩ nhiều đến TKMP sau chấn thương ngực kín.
- BN nam, trẻ tuổi, đau ngực hội chứng 2 giảm 1 tăng, không ho sử dụng thuốc lá 24 gói.năm,
nhưng chưa ghi nhận tiền căn bệnh về hô hấp -> chưa loại trừ TKMP tự phát thứ phát và nguyên
phát
Chuẩn đoán phân biệt
- Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, thứ phát.
VII.CẬN LÂM SÀNG
Đề nghị:
- Công thức máu, đông máu, chức năng gan thận
- Siêu âm ổ bụng
- XQ ngực
- CT scan ngực
Kết quả CLS:
- Công thức máu:
WBC 14.16 G/L -> Tăng
NEU 11.55 G/L -> Tăng

- Siêu âm ổ bụng: Không phát hiện bất thường

- Xquang ngực: không gãy xương sườn

- CT scan ngực không tiêm thuốc cản quang: kết luận:

• Tràn khí mô mềm thành ngực trước và sau, nền cổ (P)

• Tràn khí màng phổi (P) nhiều
• Mảng đông đặc thuỳ trên phổi (P)
• Xẹp thụ động phổi (P). Dải xơ rải rác trên các thuỳ phổi (T)

VIII. CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

- Tràn khí màng phổi phải nhiều/ chấn thương ngực kín

3
4