Professional Documents
Culture Documents
khươu hoành tấn - TKMP
khươu hoành tấn - TKMP
khươu hoành tấn - TKMP
I.HÀNH CHÁNH
Họ và tên BN: Khưu Hoành Tuấn Tuổi:38 giới: nam
Địa chỉ: 724 Hàm Tử, Phường 10, Quận 5, TP. Hồ Chí Minh
Nghề nghiệp: Lao động phổ thông
Ngày nhập viện: 18 giờ 46 phút 30/12/2023
Ngày làm bệnh án: 10 giờ 2/1/2023
III.BỆNH SỬ
- 9 giờ sáng cùng ngày nhập viện, BN khai đau ngực do té lăn xuống giường từ độ cao 3-4m, té
đập phần ngực, bụng, lưng phải vào 2 cục đá lớn, không va đập vùng đầu. Sau tai nạn, BN khai
đau âm ĩ ở mạng sườn phải nhẹ, sinh hoạt bình thường, không chảy máu, không vết bầm vùng
chấn thương, không đau đầu, không hạn chế cử động, ăn uống bình thường.
- Cách nhập viện 4 giờ, BN khai đau ngực phải tăng dần, liên tục, lan tới lưng phải, kèm khó thở
liên tục tăng dần 2 thì, đưa tay phải lên cao thấy giảm đau và khó thở, ngồi giảm khó thở, không
ho, không sốt, tiểu tiện, trung đại tiện bình thường. Đau ngực, khó thở tăng dần, không giảm->
BN nhập viện BV NTP.
Diễn biết từ lúc nhập viện đến lúc khám:
- BN giảm khó thở và đau ngực do có dẫn lưu khí khoang màng phổi phải, không ho, không sốt,
không chóng mặt, trung đại tiện bình thường, nước tiểu vàng trong, lượng chưa ghi nhận bất
thường.
Lược qua các cơ quan
- Đầu: không nhức đầu, chóng mặt
- Mắt: không nhìn mờ, nhìn đôi, xốn đau
- Tai mũi họng: không ù tai, đau tai, giảm thính lực, chảy dịch bất thường, nuốt đau, khàn tiếng,
khạc đàm, chảy máu nướu răng, nghẹt mũi, chảy mũi
- Ho hấp: không ho, khạc đàm, khó thở, thở khò khè
- Tim mạch: không đau ngực, hồi hợp, khó thở
- Tiêu hoá: không đau bụng, tiêu chảy, táo bón, ói
- Tiết niệu: không tiểu gắt buốt, lắt nhắt, tiểu khó, mô tả nc tiểu, phù
- Thần kinh: không yếu liệt chi, co giật, chóng mặt, giảm trí nhớ, tê tay chân, bí tiểu, tiểu không
tự chủ
- Cơ xương khớp: không vọp bẻ, mỏi cơ, yếu cơ, đau khớp, sưng khớp, hẹn chế cử động
IV.TIỀN CĂN
Bản thân:
- Chấn thương cột sống do té ngã lúc lao động (2016, sau xuất viện nằm nghỉ 1 tháng ở nhà mới
cử động bình thường lại)
- Chưa ghi nhận các tăng huyết áp, đái tháo thường, bệnh về tim mạch, hô hấp trước đây.
- Thói quen: sử dụng thuốc lá 24 gói.năm
- Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng với thuốc và thức ăn.
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.
2
- Tràn khí màng phổi phải sau chấn thương ngực kín.
Biện luận lâm sàng
- BN đau ngực, hội chứng 2 giảm 1 tăng ở phổi phải, sau chấn thương chỗ va đập không sang
thương -> nghĩ nhiều đến TKMP sau chấn thương ngực kín.
- BN nam, trẻ tuổi, đau ngực hội chứng 2 giảm 1 tăng, không ho sử dụng thuốc lá 24 gói.năm,
nhưng chưa ghi nhận tiền căn bệnh về hô hấp -> chưa loại trừ TKMP tự phát thứ phát và nguyên
phát
Chuẩn đoán phân biệt
- Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, thứ phát.
VII.CẬN LÂM SÀNG
Đề nghị:
- Công thức máu, đông máu, chức năng gan thận
- Siêu âm ổ bụng
- XQ ngực
- CT scan ngực
Kết quả CLS:
- Công thức máu:
WBC 14.16 G/L -> Tăng
NEU 11.55 G/L -> Tăng
3
4