PHÁT HIỆN VÀ CHẨN ĐOÁN SÂU RĂNG

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ SÂU RĂNG CÁ THỂ

MỤC TIÊU
1. Phát biểu đƣợc các quan niệm mới trong phát hiện, chẩn đoán bệnh sâu răng.
2. Mô tả đƣợc các phƣơng pháp, phƣơng tiện phát hiện và chẩn đoán sâu răng.
3. Trình bày đƣợc vai trò của đánh giá nguy cơ sâu răng trên mỗi cá thể.
4. Liệt kê đƣợc các yếu tố liên quan đến đánh giá nguy cơ sâu răng.
5. Phân biệt đƣợc đặc điểm của các nhóm nguy cơ sâu răng.
DÀN BÀI
I. Quan niệm mới trong phát hiện, chẩn đoán và bệnh sâu răng
II. Các phƣơng pháp và phƣơng tiện phát hiện và chẩn đoán sâu răng
1. Phƣơng pháp quan sát
2. Phƣơng pháp cảm nhận xúc giác
3. Các phƣơng pháp hỗ trợ
III. Đánh giá nguy cơ sâu răng cá thể
1. Vai trò của đánh giá nguy cơ sâu răng cá thể
2. Phân loại các yếu tố nguy cơ
3. Đánh giá nguy cơ sâu răng
MỞ ĐẦU
Bệnh sâu răng tiến triển qua nhiều giai đoạn khác nhau, từ những thay đổi sâu răng sớm
dƣới mức lâm sàng đến các tổn thƣơng có thể phát hiện trên lâm sàng dƣới mức bề mặt (bề mặt
còn nguyên vẹn), đến giai đoạn có lỗ sâu ở men và tình trạng nặng hơn là đến ngà và tủy răng.
Cho nên khi chẩn đoán sâu răng tại một thời điểm là chẩn đoán các giai đoạn khác nhau của cùng
một quá trình bệnh lý.
Dựa trên những hiểu biết hiện nay về bệnh sâu răng, mục tiêu của kiểm soát bệnh là
ngăn chặn tổn thƣơng sâu răng mới, ngừng tổn thƣơng đang tiến triển và sửa chữa tiến trình tự
nhiên của bệnh bằng các biện pháp gia tăng tái khoáng hóa. Chính vì vậy, chìa khóa cho việc
ứng dụng các biện pháp phòng ngừa và điều trị là phát hiện chính xác tổn thƣơng sâu răng sớm,
đánh giá các nguy cơ sâu răng và đo lƣờng đƣợc tiến triển bệnh theo thời gian.
I. Quan niệm mới trong phát hiện, chẩn đoán bệnh sâu răng
Có nhiều quan niệm khác nhau trong phát hiện, chẩn đoán bệnh sâu răng:

46
 Chẩn đoán theo bảng mô tả sâu răng.
Chẩn đoán và tiên lƣợng bệnh dựa vào phân tích các yếu tố nguy cơ.
Chẩn đoán và kiểm soát sâu răng theo Pitts: quan niệm hiện đại về kiểm soát sâu răng bao
gồm 7 tiến trình riêng rẽ nhƣng có những bƣớc kết hợp nhau, đó là:
- phát hiện sâu răng;
- đo lƣờng mức độ sâu răng;
- kiểm soát sâu răng bằng cách lập lại tiến trình đo lƣờng theo thời gian;
- đo lƣờng hoạt động sâu răng;
- chẩn đoán, tiên lƣợng và ra quyết định điều trị;
- thực hiện tiến trình điều trị;
- kiểm soát kết quả điều trị.
Mô hình “tảng băng nổi” của Pitt (1997) (hình 1) mô tả các dạng tiến triển của sâu răng và các
phƣơng pháp phát hiện chẩn đoán thích hợp, giúp hiểu biết rõ ràng hơn về toàn bộ tiến trình sâu
răng.

Hình 1. Mô hình “tảng băng nổi” với các ngƣỡng chẩn đoán sâu răng
Theo mô hình các giai đoạn sâu răng gồm 4 mức độ: D1, D2, D3, D4.,trong đó:
- Tầng dƣới cùng là giai đoạn không phát hiện đƣợc trên lâm sàng.
- Tầng thứ 2: phát hiện sâu răng cần sự trợ giúp của các phƣơng pháp chẩn đoán hổ trợ.
- D1: tổn thƣơng ở bề mặt men phát hiện đƣợc trên lâm sàng nhƣng bề mặt còn nguyên
vẹn.
- D2: tổn thƣơng ở bề mặt men phát hiện đƣợc trên lâm sàng với lỗ sâu giới hạn ở men.
- D3: tổn thƣơng sâu răng nằm ở vùng ngà răng (lỗ sâu mở hoặc kín).

47
 - D4: tổn thƣơng sâu răng liên quan đến tủy.
II. Các phƣơng pháp và phƣơng tiện phát hiện và chẩn đoán sâu răng
Đòi hỏi của việc phát hiện và chẩn đoán sâu răng trong chăm sóc nha khoa cá thể cần độ
chính xác cao, do đó độ nhạy và độ chuyên đều phải ở mức cao, hạn chế tối đa chẩn đoán sai lầm
hoặc thiếu sót để điều trị bệnh càng sớm càng tốt. Độ nhạy của hệ thống phát hiện sâu răng đo tỉ
lệ của các vị trí sâu răng đƣợc xác định một cách chính xác. Độ chuyên đo tỉ lệ của các vị trí lành
mạnh đƣợc xác định một cách chính xác. Muốn vậy, ngoài các dụng cụ khám với mắt thƣờng,
nhiều kỹ thuật mới đƣợc giới thiệu nhằm phát hiện và chẩn đoán sâu răng sớm, tạo điều kiện cho
các nhà thực hành lựa chọn các biện pháp thích hợp để kiểm soát và điều trị bệnh sâu răng.
Các phƣơng pháp và phƣơng tiện phát hiện và chẩn đoán sâu răng cần có các yêu cầu nhƣ
sau:
- Không có tính xâm lấn.
- Cung cấp phƣơng pháp đo lƣờng đơn giản, tin cậy đƣợc, có giá trị, có độ nhạy và độ
chuyên cao.
- Có chi phí chấp nhận đƣợc.
Để đạt đƣơc chẩn đoán chính xác, cần áp dụng nhiều phƣơng pháp kết hợp.
1. Phương pháp quan sát (khám bằng mắt)
G.V. Black là nhà khoa học có nhiều đóng góp quan trọng trong chẩn đoán sâu răng. Ông
là một trong số những ngƣời đầu tiên mô tả chi tiết phƣơng pháp quan sát và cảm nhận xúc giác
để phát hiện sâu răng. Đây là phƣơng pháp cơ bản phổ biến nhất, thƣờng xuyên đƣợc thực hiện
trong thực hành lâm sàng. Phƣơng pháp này bao gồm làm sạch bề mặt răng, thổi khô và trong
điều kiện chiếu sáng tốt để tìm ra các dấu hiệu tổn thƣơng nhƣ sự thay đổi màu sắc, sự mất liên
tục trên bề mặt hoặc các hố rãnh, có lỗ sâu, đáy có ngà mềm (hình 3) . Tổn thƣơng sâu nhai có
ảnh hƣởng đến phân nửa lớp men phía ngoài sẽ xuất hiện dạng trắng và đục. Giải phẫu của trũng,
rãnh mặt nhai thƣờng lõm, tạo thành một hốc rộng, kín làm chỗ trú cho vi khuẩn và dẫn đến sâu
răng. Tuy nhiên, khi các thành của trũng rãnh bị sâu khởi phát, tổn thƣơng dễ bị bỏ qua khi quan
sát,
2. Phương pháp cảm nhận xúc giác (thăm khám) :
Sử dụng thám trâm bén, nhọn để khám phát hiện sâu răng. “Kẹt” thám trâm là tiêu chuẩn
để phát hiện sâu răng mặt nhai. Để phát hiện sâu răng mặt tiếp cận, G.V. Black đề nghị sử dụng
chỉ nha khoa kéo qua điểm tiếp xúc.

48
 Hai phƣơng pháp này đƣợc sử dụng rộng rãi trên thế giới trong cả lĩnh vực cá nhân và
cộng đồng để khám phát hiện sâu răng vì ƣu điểm nhanh, dễ thực hiện nhƣng cho độ nhạy và độ
chuyên thấp vì chỉ ghi nhận lỗ sâu là biểu hiện cuối cùng của quá trình sâu răng, bỏ qua tổn
thƣơng sâu răng khởi phát, tổn thƣơng men chƣa thành lỗ hay sâu răng ẩn mình. Điều này đƣợc
tác giả Pitts và Longbottom ví nhƣ hình ảnh một “tảng băng sâu răng” với phần lớn thể tích thật
sự bị chìm bên dƣới mặt nƣớc (hình 1). Do đó, kết quả ƣớc lƣợng về sâu răng thấp hơn tỉ lệ thật,
cũng nhƣ không đánh giá đầy đủ mức độ trầm trọng của bệnh sâu răng.
Ngoài ra, với tổn thƣơng sâu men, phƣơng pháp khám bằng mắt chỉ cho chúng ta thấy đƣợc
vùng sậm màu, nhƣng không chẩn đoán đƣợc tiến trình sâu răng đang hoạt động hoặc đã ngừng,
hay vùng tổn thƣơng bên dƣới đã đi vào ngà chƣa, và việc sử dụng thám trâm đầu nhọn có thể
gây tổn thƣơng cho tổn thƣơng sâu răng sớm. Sử dụng thám trâm để phát hiện sâu răng có thể
làm tổn hại răng, tạo lỗ ở những tổn thƣơng có thể tái khoáng do làm gãy men, đồng thời có tác
dụng nhƣ phƣơng tiện lây truyền vi khuẩn gây bệnh giữa các răng với nhau (hình 4). Vì vậy, chỉ
sử dụng thám trâm cùn hoặc cây thăm dò để đánh giá cấu trúc bề mặt răng (nhẵn, trơn hoặc
nhám thô cho tổn thƣơng ở men, ngà cứng hoặc mềm cho tổn thƣơng ngà).
Tuy phƣơng pháp khám bằng mắt cho độ nhạy và độ chuyên thấp nhƣng kết hợp việc sử
dụng các chỉ số hình ảnh chi tiết có thể cải thiện độ chính xác, cho phép phát hiện và ghi nhận
các dấu hiệu sâu răng khi thăm khám bằng mắt đƣợc hỗ trợ bởi dụng cụ thăm khám đầu tròn
WHO. Hệ thống đánh giá, phát hiện sâu răng đƣợc hình thành vào năm 2002 với tên viết tắt là
ICDAS (Index Caries Detection Assessment System) đƣa ra chỉ số mới để chẩn đoán sâu răng
(bảng 1). Hệ thống này cũng có thể sử dụng để đánh giá hoạt động của tổn thƣơng sâu răng.

Hình 3. Ví dụ chứng minh lợi ích của việc làm sạch và thổi khô để phát hiện sâu răng
A. Trƣớc khi làm sạch. B. Sau khi làm sạch nhƣng không thổi khô. C.Sau khi làm sạch và thổi
khô

49
 Hình 4. Ảnh hƣởng có hại của việc sử dụng thám trâm bén nhọn để phát hiện sâu răng.
A. Sau khi thăm khám bằng thám trâm, để lại vết B. Rửa và thổi khô cho thấy có gãy men.
Bảng 1. Mô tả các thang điểm của hệ thống ICDAS
Thang điểm Tiêu chuẩn
0 Không có hoặc chỉ có những thay đổi nhẹ về độ trong mờ của men sau khi
thổi khô răng kéo dài (5 giây)
1 Thay đổi thấy đƣợc đầu tiên trên men (chỉ thấy đƣợc khi thổi khô lâu hay hạn
chế trong hố rãnh)
2 Biến đổi dễ thấy trên men
3 Có sự phá vỡ men tại chỗ ở vùng men bị đổi màu hay đục (không có dấu hiệu
liên quan đến ngà)
4 Bóng mờ tối của ngà bên dƣới
5 Có lỗ sâu và lộ ngà
6 Lỗ sâu lớn dễ nhận thấy và thấy rõ ngà (thƣờng chiếm hơn ½ bề mặt)

3. Các phương pháp hỗ trợ phát hiện tổn thương sâu răng
3.1. Phương pháp chụp phim X quang
Đánh giá hình ảnh sâu răng trên phim tia X dựa vào việc nhận ra vùng mô mất khoáng.
Vùng mô mất khoáng ít nhạy cảm với tia X và thể hiện nhƣ là vùng thấu quang. Kỹ thuật chụp
phim trong miệng bao gồm phim quanh chóp và phim cắn cánh, nhất là phim cắn cánh giúp chẩn
đoán sâu răng chính xác hơn chụp phim toàn cảnh.
Vấn đề then chốt khi đánh giá có cần can thiệp và phục hồi là tổn thƣơng sâu răng có thành lỗ
chƣa. Trong các tổn thƣơng sâu men, khoảng một nửa đã có lỗ khi khám bằng mắt, nhƣng không

50
dễ phát hiện trên phim. Ngoài ra, chiều sâu của tổn thƣơng thƣờng đƣợc dùng nhƣ tiêu chuẩn để
quyết định can thiệp phục hồi. Tổn thƣơng sâu men và ngà có độ sâu thực tế lớn hơn trên phim,
do khoảng 40% mô khoáng bị lấy đi trƣớc khi có thể thấy đƣợc trên phim.
Phát hiện và chẩn đoán sâu răng dựa trên phim tia X có các ƣu khuyết điểm nhƣ sau:
Ƣu điểm:
- Phim X quang, đặc biệt là phim cắn cánh hỗ trợ phát hiện sâu mặt tiếp cận và mặt nhai
ở ngà răng. Sâu nhai liên quan đến ngà và tạo lỗ quan sát đƣợc trên phim. Tổn thƣơng men hình
tam giác có đáy ở bề mặt và đỉnh hƣớng về phía đƣờng nối men ngà. Khi sâu mặt bên tiến triển
đến đƣờng nối men ngà, nó lan rộng về phía bên để hình thành tổn thƣơng ngà hình tam giác
hƣớng về phía tủy. Trên phim, đáy của tam giác nằm trên đƣờng nối men ngà và đỉnh hƣớng về
phía tủy (hình 5).
- Phát hiện sâu tái phát, sâu ẩn mình, những vị trí mà chẩn đoán bằng cách quan sát
thƣờng bỏ qua.
- Phim quanh chóp kiểm tra mức độ sâu răng so với tủy răng và khảo sát tình trạng mô
quanh chóp.
- Ƣớc lƣợng độ sâu tổn thƣơng tốt hơn so với việc thăm khám bằng mắt.
- Theo dõi tổn thƣơng.

A B C
Hình 5 A. Phát hiện sâu răng mặt bên trên phim cắn cánh (mũi tên)
B. Sâu răng tái phát bên dƣới miếng trám quan sát trên phim cắn cánh (mũi tên)
C. Khảo sát tình trạng mô quanh chóp trên phim quanh chóp
Khuyết điểm:
- Hình ảnh trên phim đánh giá dƣới mức tổn thƣơng thực tế (đo lƣờng mô học).
- Không thể hiện chính xác giai đoạn đầu của sâu men. Sâu nhai liên quan đến men
không phát hiện đƣợc trên phim do độ dày của phần men lành mạnh còn lại nên không tạo đƣợc
sự tƣơng phản.
51
 - Là kỹ thuật nhạy cảm. Việc tiếp xúc nhiều với bất kỳ tia xạ nào cũng có thể gây một số
ảnh hƣởng có hại cho bệnh nhân về các nguy hiểm của bức xạ ion hóa.
- Giới hạn của phim là cho hình ảnh vật thể 2 chiều, trong khi không gian thật sự là 3
chiều.
- Việc diễn giải trên phim đƣa ra một số chẩn đoán dƣơng tính giả hoặc âm tính giả. Thí
dụ nhƣ có thể chẩn đoán nhầm sâu răng mặt bên chân răng thấy đƣợc trên phim cắn cánh với
thấu quang cổ răng là hình ảnh bình thƣờng tại khoảng hở giữa men cản quang nhiều; che phủ
thân răng và mào xƣơng ổ nơi tia X đi tiếp tuyến qua ngà chân răng (không qua men hay xƣơng
ổ); cho hình ảnh tƣơng đối thấu quang. Hoặc miếng trám giống màu răng vùng cổ răng thấu
quang trên phim có thể chồng lên vùng bên giống nhƣ sâu răng mặt bên.
Ngày nay, để hạn chế ảnh hƣởng có hại của tia xạ, nhiều kỹ thuật chụp phim mới ra đời
nhƣ:
Kỹ thuật chụp X quang kỹ thuật số (Digital radiology): đƣợc sử dụng trong nha khoa vào
thập niên 1980. Mặt thuận lợi của hệ thống X quang kỹ thuật số bao gồm giảm nhiễm xạ 50-80%
nên hạn chế ảnh hƣởng độc hại của tia xạ, phạm vi chụp ảnh rộng hơn, tạo ảnh tức thì, không cần
rửa phim và dễ dàng lƣu trữ hình ảnh. Tuy nhiên, nó cũng có bất lợi do bộ phận cảm biến
(sensor) không thích hợp về kích thƣớc, hình dạng và độ cứng cũng nhƣ độ phân giải hình ảnh
thấp hơn.
Kỹ thuật X quang xóa nền (Subtraction radiology): đây là kỹ thuật mới có nhiều hứa hẹn
phát hiện sâu răng và sự tiêu xƣơng trong bệnh nha chu. Mục đích của kỹ thuật này là loại trừ tất
cả những cấu trúc không đổi trên một cặp phim và chỉ hiển thị vùng thay đổi. Sử dụng hai phim
chụp trên cùng một vật thể ở những thời điểm khác nhau và so sánh giá trị ảnh điểm của nó. Tất
cả những thay đổi trên ảnh điểm xuất phát từ sự thay đổi của vật thể. Hình ảnh của vật thể từ ảnh
thứ nhất đƣợc chồng vào ảnh thứ hai. Khi phân tích đo mật độ, hình ảnh không đƣợc hiển thị,
giá trị mật độ bằng số đƣợc phân tích để định lƣợng mức thay đổi ở vùng cần quan tâm (hình 6).
Nếu không có sự thay đổi, kết quả đƣợc ghi nhận là 0, bất cứ giá trị nào khác 0 là có sự thay đổi
(tiến trình mất khoáng đang tiến triển hoặc ngƣợc lạ)i. Mặc dù có nhiều ƣu điểm, phƣơng pháp
này chƣa đƣợc sử dụng rộng rãi do yêu cầu phải sắp xếp hình ảnh chồng khít thật tốt. Gần đây,
có nhiều tiến bộ trong công nghệ phần mềm, có khả năng sắp xếp hình ảnh chính xác hơn và tạo
điều kiện ứng dụng phƣơng pháp này trong thực hành lâm sàng.

52
Hình 6: Hình ảnh minh họa ứng dụng kỹ thuật chồng khít hai hình ảnh cùng vật thể chụp từ
phim cắn cánh ở hai thời điểm khác nhau
(a) Hình ảnh chỉ ra tổn thƣơng sâu răng ở mặt gần răng cối lớn thứ nhất hàm trên
(b) Phim cắn cánh chụp theo dõi sau 12 tháng
(c) Sự khác biệt giữa 2 phim đƣợc nhìn thấy là vùng đen. Trong trƣờng hợp này, tổn thƣơng
sâu răng trở nên thấu quang hơn chứng minh tổn thƣơng đang tiến triển.
3.2 . Phƣơng pháp rọi sáng:
Phát hiện, chẩn đoán sâu răng sớm là điều quan trọng vì tổn thƣơng nhỏ chƣa tạo lỗ có thể
tái khoáng hóa. Muốn phát hiện, chẩn đoán sâu răng sớm, cần phải có một số công cụ, phƣơng
tiện có độ nhạy và độ chuyên cao. Do đó, ngoài các phƣơng pháp truyền thống nêu trên, gần đây,
có nhiều kỹ thuật, thiết bị mới để phát hiện sâu răng ở giai đoạn sớm.
Ánh sáng là công cụ thích hợp để quan sát sâu răng. Cấu trúc bình thƣờng của răng cho phép
lan truyền ánh sáng qua tinh thể men và ngà. Chất dịch tạo ra từ tiến trình mất khoáng cùng với
các sản phẩm tạo ra từ mảnh vụn vi khuẩn …trong tiến trình sâu răng làm thay đổi tƣơng tác
bình thƣờng giữa ánh sáng và cấu trúc răng. Nhiều kỹ thuật mới áp dụng tƣơng tác này để phát
hiện và chẩn đoán sâu răng.
3.2.1.Phương pháp rọi sáng bằng sợi quang: FOTI (fibre-optic transillumination) đƣợc sử
dụng từ những năm 1970 dựa trên hiện tƣợng tán xạ ánh sáng. Ánh sáng trắng từ nguồn ánh sáng
lạnh qua sợi cáp quang đến cây thăm dò phát quang trong miệng. Ánh sáng chiếu qua răng và
hiệu quả phát tán của nó đƣợc nhìn thấy trên men và ngà. Nó có khả năng giúp phân biệt đƣợc
tổn thƣơng sớm ở men và ngà. Toàn bộ bề mặt nhai của răng khám đƣợc chiếu sáng. Men răng
lành mạnh bao gồm tinh thể hydroxyapatite tạo ra cấu trúc hầu nhƣ trong suốt. Màu sắc của răng
chịu ảnh hƣởng của lớp ngà bên dƣới. Khi men răng bị phá vỡ do sự mất khoáng, các hạt photon
ánh sáng đi vào bị tán xạ (nhƣ thay đổi hƣớng mặc dù không mất năng lƣợng) gây đứt đoạn ánh
sáng quang học và biểu hiện bởi vùng trắng hơn gọi là điểm trắng (white spot). Nếu răng đƣợc
53
thổi khô, tổn thƣơng trắng đục hiện diện rõ ràng hơn. Hiện tƣợng mất khoáng xuất hiện nhƣ vùng
sậm màu khi so sánh với mô lành chung quanh (hình 7). Một trong những ƣu điểm của phƣơng
pháp này là có thể sử dụng để phát hiện sâu răng trên tất cả mặt răng.

Hình 7 : Phát hiện sâu răng bằng phƣơng pháp FOTI

Phƣơng pháp FOTI rất chính xác khi quan sát chi tiết để tìm sâu răng mặt nhai, nhất là
khi kết hợp giữa FOTI và nhìn trực tiếp. Nhƣng FOTI có độ nhạy thấp với sâu mặt bên. Ngoài ra,
phƣơng pháp FOTI có nhiều giới hạn nhƣ không thể lƣu trữ hình ảnh. Do đó, dữ liệu không đƣợc
ghi nhận và so sánh liên tục theo thời gian.
3.3.2. Phương pháp rọi sáng bằng sợi quang kỹ thuật số (Digital Imaging Fiber-Optic
Transillumination- DIFOTI)
Là cải tiến của FOTI. DIFOTI sử dụng ánh sáng nhìn thấy, không bức xạ ion hóa để phát
hiện sâu răng mặt bên, mặt nhẵn và mặt nhai, cũng nhƣ sâu tái phát. Hệ thống này bao gồm đèn
có cƣờng độ mạnh và một camera kỹ thuật số. Đây là phƣơng pháp chuyển hình ảnh ghi nhận
đƣợc qua kỹ thuật FOTI, phân tích trên máy tính, đƣợc lƣu trữ và có thể xem lại đƣợc ở những
lần khám sau. DIFOTI phân biệt sự phân tán ánh sáng giữa mô sâu với men lành mạnh, do đó
không thể nhìn thấy đƣợc các tổn thƣơng dƣới nƣớu. Ánh sáng đi qua răng, dùng camera để thu
nhận và hình ảnh đƣợc thể hiện trên màn hình máy tính. Hệ thống có lựa chọn cho các phần của
miệng. Phần mặt bên (phát hiện sâu mặt tiếp cận) chiếu sáng từ mặt ngoài hoặc trong. Phần mặt
nhai (phát hiện sâu nhai) kết hợp ánh sáng từ cả phía ngoài và trong. Phần mô sâu hiện ra tối
hơn nền sáng của răng lành mạnh. Sự thu nhận hình ảnh nhanh do không cần thời gian xử lý.
Ánh sáng có thể bị khuếch tán do men khoáng hóa kém và những trũng rãnh sậm màu, do đó
khó phân biệt với sâu răng. Phƣơng pháp này không cung cấp thông tin về độ sâu của tổn
thƣơng so với đƣờng nối men ngà, do đó khó kiểm soát tiến triển bệnh.

54
 Đây là phƣơng pháp cho độ nhạy và chuyên rất cao. Schneiderman (1997) phát hiện
DIFOTI có độ nhạy cao hơn phƣơng pháp chụp phim thông thƣờng trong phát hiện sâu mặt bên,
nhai và mặt nhẵn, và độ chuyên hơi kém hơn. Do đó, DIFOTI có thể phát hiện tổn thƣơng sớm
không thấy rõ trên phim. Giá trị của kỹ thuật là động viên bệnh nhân áp dụng biện pháp dự
phòng khi họ có thể quan sát đƣợc men mất khoáng.
Nhiều nghiên cứu ủng hộ sử dụng 2 phƣơng pháp này trong chẩn đoán sâu nhai. Fennis-
le 1998 thấy rằng 44% vị trí đƣợc chẩn đoán là sâu men hay ngà do FOTI thực sự trở thành sâu
trong 2,5 năm. Kỹ thuật DIFOTI thực hiện nhanh chóng, có thể chụp lại hình và thảo luận với
bệnh nhân. Tuy nhiên, hệ thống không có phần mềm đo lƣờng hình ảnh và việc phân tích hình
ảnh chỉ đƣợc thực hiện bởi ngƣời khám.
3.3. Phương pháp huỳnh quang:
Sự phát huỳnh quang là hiện tƣợng khi một vật thể bị kích thích bởi một bƣớc sóng ánh
sáng đặc biệt và ánh sáng huỳnh quang phản chiếu có bƣớc sóng dài hơn. Khi ánh sáng kích
thích nằm trong khoảng quang phổ có thể nhìn thấy đƣợc thì sự phát quang sẽ cho ra nhiều màu
khác nhau.
3.3.1. Phương pháp huỳnh quang định lượng QLF (quantative light-induced fluorescence)
QLF sử dụng ánh sáng xanh dƣơng bƣớc sóng 488nm chiếu vào răng giúp phát hiện sâu
răng sớm và theo dõi sự tiến triển hoặc ngừng tiến triển của bệnh theo thời gian. Răng bình
thƣờng phát huỳnh quang màu xanh lá, tổn thƣơng sâu răng thể hiện một vùng tối. Dụng cụ QLF
bao gồm một hộp đèn chứa chùm ánh sáng xenon và dụng cụ cầm tay giống nhƣ camera trong
miệng. Ánh sáng đi xuyên qua dụng cụ cầm tay có chứa dãy băng lọc. Hình ảnh chi tiết của răng
cần quan sát đƣợc thể hiện trên máy tính thông qua phần mềm và đƣợc lƣu trữ. Với QLF, ta có
thể quan sát tất cả mặt răng ngoại trừ mặt tiếp giáp. Sau khi hình ảnh răng đƣợc ghi nhận, bất cứ
tổn thƣơng nào trên răng sẽ đựơc phân tích và đánh giá tình trạng mất khoáng (hình 8).
Làm khô răng 15 giây trƣớc khi đo để đọc kết quả kiên định hơn. Tổn thƣơng sâu răng
xuất hiện nhƣ những vùng tối. Ánh sáng phản chiếu đi qua thiết bị lọc màu vàng, sau khi xử lý
biểu hiện trên màn hình máy tính. Giảm phát huỳnh quang liên quan đến sự mất khoáng và mức
độ trầm trọng của tổn thƣơng. Hình ảnh có thể chụp lại và phân tích để tính diện tích, độ sâu và
thể tích tổn thƣơng. Phƣơng pháp QLF cho phép phát hiện sớm sự mất khoáng men, rất hữu ích
để theo dõi, kiểm soát tổn thƣơng sâu men, đánh giá đáp ứng của bệnh nhân đối với các biện
pháp phòng ngừa. Kỹ thuật không sử dụng bức xạ ion hóa và tuyệt đối an toàn. QLF cũng có thể

55
đƣợc dùng để ghi hình ảnh vôi răng và mảng bám, do đó có lợi trong nhận dạng sâu hoạt động.
Kỹ thuật này đã có nhiều ứng dụng trong các thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu, giáo dục bệnh
nhân và dự phòng. QLF có thể phát hiện sâu tái phát sớm quanh miếng trám amalgam và giống
màu răng, sự mất khoáng men quanh mắc cài khi điều trị chỉnh hình. Tuy nhiên, QLF không thể
phân biệt giữa sâu men và thiểu sản.

Hình 8 : Phát hiện sâu răng bằng phƣơng pháp QLF

Đối với các tổn thƣơng cần theo dõi theo thời gian, QLF có khả năng tái lập lại hình ảnh ban
đầu (lần khám trƣớc) ở lần khám khám tiếp theo.
3.3.2. Phương pháp Laser diode huỳnh quang - LF – DIAGNOdent, DIAGNOdent pen (LF
pen)
Thiết bị ứng dụng sự phát huỳnh quang để phát hiện sâu răng DIAGNOdent (Kavo,
Biberach) (hình 9). Thiết bị bao gồm 2 đầu đèn trong miệng, một thiết kế cho hố rãnh và một cho
mặt nhẵn. DIAGNOdent sử dụng ánh sáng xung đỏ (bƣớc sóng 655 nm) để rọi sáng răng và phân
tích huỳnh quang phát ra từ các sản phẩm vi khuẩn, vốn thay đổi cùng với sự mất khoáng răng
(hình 10). Sự mất khoáng đƣợc gán cho một giá trị bằng số liên quan đến cƣờng độ phát huỳnh
quang (0 -99). Số càng lớn tổn thƣơng sâu răng càng sâu. Kỹ thuật này có thể chẩn đoán chính
xác sâu mặt nhai, mặt nhẵn và mặt tiếp cận, phát hiện sâu răng ở giai đoạn muộn đã tiến triển vào
ngà, nhƣng không phát hiện đƣợc sâu dƣới nƣớu.

56
 Hình 9 .Thiết bị DIAGNOdent

Hình 10 : Phát hiện sâu răng với DIAGNOdent

Chọn đầu dò thích hợp, sau khi định cỡ, di chuyển đầu dò trên trũng rãnh mặt nhai, xoay
hƣớng ngoài-trong trong khi di chuyển theo hƣớng gần-xa.
Tuy nhiên, nhiều bằng chứng liên quan đến việc sử dụng phƣơng pháp này trong thực
hành lâm sàng còn hạn chế, không thể là phƣơng tiện chủ yếu để chẩn đoán sâu răng trên lâm
sàng, không thể phân biệt giữa sâu ngà nông và sâu, có lẽ do ánh sáng laser không thể đến đƣợc
phần ngà sâu.
Vật liệu composite phát huỳnh quang và amalgam không phát huỳnh quang, nên chẩn
đoán sâu tái phát dƣới miếng trám không đáng tin cậy, mặc dù có thể phát hiện sâu răng bên dƣới
sealant trám dự phòng. DIAGNOdent nhạy hơn phƣơng pháp khám bằng mắt nhƣng cũng làm
tăng khả năng dƣơng tính giả.
3.3.3. Đo độ dẫn điện của răng (electronic caries monitor)- Dụng cụ ECM
Dựa vào nguyên lý tính dẫn điện của răng tăng khi bị mất khoáng. Độ dẫn điện đƣợc đo
từ bề mặt men đến một điện cực tròn, và đo bất kỳ sự tăng độ dẫn điện nào do những vùng mất
khoáng vi thể trong men. Thiết bị đo độ dẫn điện để phát hiện sâu răng nhƣ Electronic Caries
Monitor ECM sử dụng pin phát ra dòng điện xoay chiều tần số thấp khoảng 21 Hz (hình 11).
Phƣơng pháp này có thể phát hiện vùng sâu răng mới chớm trên các răng cối nhỏ và cối lớn đang
mọc.

57
 Kỹ thuật ECM khó thực hiện lại so với những hệ thống đo khác vì độ dẫn điện thay đổi
do độ ẩm bề mặt, tạo ra sự dẫn điện khác nhau giữa đầu dò ECM và răng, hoặc mức độ mất nƣớc
khác nhau của răng. Mặc dù vậy, ECM có độ nhạy rất cao 93% trong phát hiện sâu nhai, với độ
chính xác chung 83%; tuy nhiên độ chuyên vẫn tƣơng đối thấp 77% (Lussi 1995).

Hình 11 : Dụng cụ ECM

Tóm lại, chẩn đoán sâu răng nên đƣợc xem nhƣ là tiến trình phức tạp bao gồm cả phát hiện và
đo lƣờng các giai đoạn trong tiến trình sâu răng giúp các nhà lâm sàng, nhà nghiên cứu và dịch tể
học có thể đƣa ra những quyết định can thiệp, phòng ngừa, tiên lƣợng bệnh.
II. Đánh giá nguy cơ sâu răng cá thể
Yếu tố nguy cơ đƣợc định nghĩa nhƣ là yếu tố sinh học, hành vi, môi trƣờng có khả năng
gây ra bệnh và nếu không có hoặc loại bỏ sẽ giảm khả năng gây ra bệnh. Yếu tố nguy cơ là một
phần trong chuỗi nguyên nhân của quá trình bệnh và một khi bệnh xảy ra, loại bỏ yếu tố nguy cơ
không hẵn ngƣng hoàn toàn bệnh. Đánh giá nguy cơ là xác định khả năng làm phát triển tổn
thƣơng mới trên cá thể trong một giai đoạn nào đó và khả năng làm thay đổi độ lớn cũng nhƣ
hoạt động của những tổn thƣơng cũ theo thời gian.
1. Vai trò của đánh giá nguy cơ sâu răng cá thể
Trợ giúp xác định hoạt động của các tổn thƣơng sâu răng hiện có, phân tích hoạt động
bệnh hiện tại và tƣơng lai để xác định can thiệp điều trị thích hợp (nội khoa hay phẫu thuật).
Xác định yếu tố bệnh căn nguyên chính trên mỗi bệnh nhân .
Xác định sự cần thiết của các xét nghiệm hỗ trợ.
Nhận dạng cá thể có nguy cơ sâu răng cao.
Chuyển hƣớng sâu răng hoạt động thành không hoạt động.
Xây dựng tần suất tái khám và qui trình điều trị cho mỗi lần tái khám.
Lựa chọn vật liệu phục hồi và thiết kế sửa soạn lỗ trám phù hợp nếu quyết định can thiệp
phẫu thuật.

58
 Cung cấp phƣơng tiện cho nhà lâm sàng và bệnh nhân kiểm tra và đo lƣờng qui trình
kiểm soát sâu răng theo thời gian, đánh giá và điều chỉnh nếu cần
Giúp đạt kết quả điều trị tốt hơn.
2. Phân loại yếu tố nguy cơ : chia 2 nhóm
2.1 Yếu tố căn bản, ảnh hƣởng trực tiếp đến tiến triển bệnh sâu răng :
Nƣớc bọt: lƣu lƣợng khi không/ có kích thích, độ nhớt, độ pH, khả năng đệm.
Chế độ ăn: loại, lƣợng, tần suất sử dụng đƣờng, axít trong ngày.
Sử dụng fluor: trong quá khứ và hiện tại.
Mảng bám vi khuẩn: loại, số lƣợng, hoạt động.
2.2. Yếu tố bổ sung: ảnh hƣởng gián tiếp đến tiến triển bệnh sâu răng:
Tiền sử y khoa: bệnh tật, thuốc sử dụng trong quá khứ và hiện tại.
Tình trạng nha khoa trƣớc đây và bây giờ.
Lối sống.
Thái độ tuân thủ và hợp tác điều trị.
Điều kiện kinh tế xã hội: trình độ văn hóa, thu nhập, môi trƣờng sống của cá nhân và gia
đình.
3. Đánh giá nguy cơ sâu răng
- Một số yếu tố thƣờng đƣợc đánh giá vô thức khi bệnh nhân bƣớc vào phòng mạch. Cách ăn
mặc, hành vi, chủng tộc có thể dùng để đánh giá nhƣng không đƣợc phép đối xử thành kiến.
Những câu hỏi về nghề nghiệp, sự chăm sóc, bệnh trạng của những thành viên khác trong gia
đình là thông tin có giá trị. Trong khi hỏi bệnh, mong muốn của bệnh nhân trở nên rõ ràng và
một kế hoạch điều trị tốt phải đáp ứng đƣợc mong muốn đó.
- Tiền sử y khoa luôn quan trọng trong thực hành nha khoa, lƣu ý một số bệnh đặc biệt dẫn đến
nguy cơ sâu răng cao. Vấn đề quan trọng nhất là gây giảm tiết nƣớc bọt nhƣ xạ trị vùng tuyến
nƣớc bọt, hội chứng Sjogren và sử dụng một số thuốc nhƣ an thần, hạ áp, lợi tiểu lâu ngày. Uống
thuốc thƣờng xuyên có thể là một vấn đề nếu thuốc có đƣờng.
- Thói quen ăn uống và hành vi của bệnh nhân là quan trọng vì chế độ ăn là yếu tố chính trong
phát triển sâu răng. Mức độ tiêu thụ đƣờng giữa các bữa ăn, thực phẫm chứa axít nhƣ thức uống
có gas, nƣớc trái cây, thức uống tăng lực có pH thấp hơn pH tới hạn của apatite (pH = 5,5), có
thể làm tăng sâu răng và mòn răng. Nhiều loại còn chứa nồng độ đƣờng đáng kể dẫn đến tác

59
dụng cộng hƣởng làm tăng sâu răng rõ rệt. Vì lý do này, cần hỏi về chế độ ăn khi đánh giá bệnh
có hoạt động sâu răng cao.
- Tiền sử về fluor cũng quan trọng vì ion fluor làm chậm quá trình sâu răng. Nên kiểm tra xem
bệnh nhân có sử dụng kem đánh răng có fluor không.
- Khám lâm sàng là cách quan trọng nhất để đánh giá nguy cơ sâu răng. Bệnh nhân có nhiều
mảng bám trên răng, điều này cho thấy tình trạng vệ sinh răng miệng kém hoặc mảng bám phát
triển quá nhanh. Đây là cảnh báo gián tiếp cho thấy mức độ cao của vi khuẩn gây bệnh. Nếu
bệnh nhân có lỗ sâu đƣợc trám trong 3 năm gần đây, bệnh nhân sẽ có nguy cơ có thêm lỗ sâu
mới xảy ra trong tƣơng lai gần, hoặc nếu lỗ sâu đƣợc nhìn thấy trong ngà, cần thực hiện xét
nghiệm vi khuẩn kết hợp với điều trị trám răng. Quá trình trám răng lập lại cùng với nhiều tổn
thƣơng mới khi khám lâm sàng hoặc tia X cho thấy nguy cơ sâu răng rõ rệt. Những vùng nhạy
cảm nhƣ trũng rãnh sâu, khí cụ chỉnh hình nhiều khâu, hàm giả và những miếng trám không tốt
tạo điều kiện tích tụ mảng bám và tăng nguy cơ sâu răng.
- Nƣớc bọt đóng vai trò chính trong sức khoẻ răng miệng và thay đổi chức năng nƣớc bọt gây hại
đến cả mô cứng và mô mềm cũng nhƣ ảnh hƣởng xấu đến chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân.
Đánh giá nƣớc bọt là 1 bƣớc trong đánh giá nguy cơ sâu răng. Nƣớc bọt là 1 hỗn hợp nƣớc bọt
nghỉ và kích thích. Sự tạo ra thành phần và chức năng 2 loại này khác nhau nên cần đánh giá
riêng biệt. Đo lƣờng nƣớc bọt nên thực hiện trong khám thƣờng qui để có thể phát hiện những
thay đổi và báo cho bệnh nhân biết (lƣu lƣợng, khả năng đệm, độ nhớt).
Cần nhớ là không 1 yếu tố nào tiên đoán đƣợc nguy cơ sâu răng, nhƣng kết hợp các yếu
tố sẽ cho thông tin giá trị giúp thiết lập kế hoạch điều trị phòng ngừa và can thiệp phù hợp từng
cá thể bệnh nhân.
Để đánh giá nguy cơ sâu răng cho từng cá thể, có thể phân loại bệnh nhân theo các mức
độ:
Nguy cơ thấp:
- Không phát hiện tổn thƣơng sâu răng hoạt động.
- Không phát hiện đƣợc yếu tố nguy cơ hoặc chỉ có tối thiểu.
Nguy cơ cao
- Có một hoặc nhiều tổn thƣơng tạo lỗ.
- Khả năng xuất hiện tổn thƣơng mới trong tƣơng lai gần (1-2 năm).
Nguy cơ trung bình :

60
 - Nếu có nghi ngờ giữa nguy cơ thấp và cao.
Chẩn đoán sâu răng không chỉ là ghi nhận số răng sâu, vị trí và hình dạng mà cần biết
xem bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ ở mức độ nhẹ, trung bình hay cao? Tổn thƣơng đang tiến
triển hoặc đã ngừng lại? Việc đánh giá chủ yếu dựa trên các dữ kiện lâm sàng. Bảng 2 trình bày
mẫu đánh giá nguy cơ sâu răng dành cho bệnh nhân trên 6 tuổi của Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ.

BẢNG ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ SÂU RĂNG ( > 6 TUỔI)

Nguy cơ thấp Nguy cơ Nguy cơ cao
trung bình
YẾU TỐ GÓP PHẦN
I Sử dụng Fluor (qua nƣớc uống, kem Có Không
đánh răng, nguồn bổ sung)
II Thức ăn, uống có đƣờng (nƣớc trái Chủ yếu trong Thƣờng
cây, nƣớc ngọt, nƣớc tăng lực, thuốc giờ ăn xuyên hoặc
uống có đƣờng) kéo dài giữa
các bữa ăn
trong ngày
III Tình trạng sâu răng của mẹ, ngƣời Không sâu răng Có sâu răng Sâu răng
nuôi dƣỡng và/hoặc anh chị em ruột trong 24 tháng trong 7 -23 trong 6 tháng
(BN từ 6-14 tuổi) gần đây tháng gần đây gần đây
SỨC KHỎE TOÀN THÂN
I Nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt Không Có Có
(trên 14tuổi) (6-14 tuổi)
II Điều trị hóa/xạ trị Không Có
III Rối loạn ăn uống Không Có
IV Thuốc gây giảm lƣu lƣợng nƣớc bọt Không Có
V Lạm dụng thuốc/rƣợu Không Có
TÌNH TRẠNG LÂM SÀNG
I Tổn thƣơng sâu răng có lỗ hoặc không, Không có sâu 1 hoặc 2 sâu Có ≥ 3 tổn
phục hồi (quan sát trực tiếp hoặc trên răng mới hoặc răng mới hoặc thƣơng mới
phim X quang) phục hồi trong phục hồi hoặc phục hồi

61
 36 tháng gần trong 36 trong 36
đây tháng gần đây tháng gần đây
II Mất răng do sâu răng trong 36 tháng Không Có
gần đây
III Mảng bám nhìn thấy đƣợc Không Có
IV Hình thái răng bất thƣờng gây khó Không Có
khăn VSRM
V Miếng trám mặt tiếp cận ( ≥1 ) Không Có
VI Lộ bề mặt chân răng (hiện tại) Không Có
VII Miếng trám dƣ, hở bờ, tiếp xúc mở có Không Có
nhồi nhét thức ăn
VIII Mang khí cụ chỉnh hình/ phục hình (cố Không Có
định hoặc tháo lắp)
IX Khô miệng trầm trọng Không Có

Tóm lại, bệnh căn sâu răng và ảnh hƣởng của những yếu tố nguy cơ trong quá trình sâu
răng đã đƣợc biết rõ. Điều bị bỏ qua chính là phƣơng thức sử dụng kiến thức ấy để phát triển
điều trị cho từng cá nhân. Một nha sĩ trong thực hành tổng quát hiện nay đối mặt với 2 thách
thức. Thứ nhất là chẩn đoán mức độ sâu răng hoạt động. Sâu răng là một bệnh tiến triển chậm bị
kiểm soát bởi nhiều yếu tố tác động và hậu quả sau cùng là lỗ sâu tìm thấy trên bề mặt răng.
Nguyên nhân bệnh không thể xác định bằng khám lâm sàng mô cứng vì một lỗ sâu là kết quả
cuối cùng của nhiều yếu tố. Thách thức thứ 2 là nhận dạng cá thể có nguy cơ sâu răng và biến
đổi họ thành cá thể đề kháng sâu răng. Cần thiết phải xem xét tất cả những yếu tố liên quan để
thiết kế một chƣơng trình kiểm soát thích hợp đáp ứng nhu cầu của mỗi cá nhân.
Đánh giá các yếu tố nguy cơ và khám lâm sàng là 2 bƣớc quan trọng trong chẩn đoán
tình trạng miệng. Lúc bắt đầu một quá trình điều trị cả bệnh nhân và nha sĩ nên nhất trí về những
mục tiêu chung đã xác định rõ. Khi hoàn tất nên thực hiện đánh giá thêm nữa, và xác định những
lần hẹn để tái khám tùy theo nguy cơ của bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Damien Walmsley A (2007), Restorative Dentistry 2nd, Churchill Livingstone Elservier.

62
 2. Douglas A. Young, John D.B. Featherstone (2010), Implementing caries risk assessment and
clinical interventions, Dent Clin N Am 54, p 495-505.
3. Edwina A. M. Kidd, et al (2003). Pickard 's Manual of Operative Dentistry, 8th, Oxford
University Press New York.
4. Graham J. Mount, W.R. Hume (2005). Preservation and Restorative of Tooth Structure, 2nd ,
Knowledge Books and software, Australia.
5. Harald O.Heyman et al (2013). Sturdevant 's Art and Science of Operative Dentistry 6th ,
Mosby Elservier USA.
6. Hugh Devlin (2006). Operative Dentistry – A practical guide to recent innovations, Springer
– Verlag Berlin Heidelberg, Germany.
7. Mariana M. Braga, Fausto M. Mendes, Kim R. Ekstrand (2010), Detection activity
assessment and diagnosis of dental caries lesions, Dent Clin N Am 54, 487-493.
8. Ole Fejerskov & Edwina Kidd (2008). Dental Caries - The disease and its clinical
mamagement 2nd , Blackwell Munksgaard, UK.

CÂU HỎI TỰ LƢỢNG GIÁ

1. Phát hiện sâu răng bằng phƣơng pháp quan sát:
a. Là phƣơng pháp cơ bản phổ biến nhất.
b. Có thể phát hiện tổn thƣơng sâu răng sớm ở mặt tiếp cận.
c. Có thể phát hiện tổn thƣơng sâu răng tái phát.
d. Đánh giá đƣợc mức độ trầm trọng của bệnh.
e. Có độ nhạy và độ chuyên cao.
2. Phát hiện sâu răng bằng phƣơng pháp rọi sáng bằng sợi quang kỹ thuật số:
a. Cung cấp thông tin về độ sâu của tổn thƣơng.
b. Phát hiện đƣợc các tổn thƣơng sâu răng dƣới nƣớu.
c. Phát hiện đƣợc tổn thƣơng sớm ở mặt nhai, mặt tiếp cận.
d. Tổn thƣơng biểu hiện là hình ảnh trắng đục.
e. Cần có thời gian để xử lí hình ảnh.
3. Phát hiện sâu răng bằng phƣơng pháp laser diode huỳnh quang DIAGNOdent:
a. Chẩn đoán chính xác sâu dƣới nƣớu.
b. Phát hiện sâu răng ở giai đoạn tiến triển vào ngà nhƣng không phân biệt đƣợc mức độ
tổn thƣơng.
63
 c. Trợ giúp chẩn đoán sâu tái phát dƣới miếng trám.
d. Sử dụng ánh sáng xanh dƣơng bƣớc sóng 655nm.
e. Hình ảnh chi tiết răng cần quan sát đƣợc thể hiện trên máy tính thông qua phần mềm
và đƣợc lƣu trữ.
4. Yếu tố nguy cơ nào sau đây ảnh hƣởng trực tiếp đến tiến triển bệnh sâu răng:
a. Điều kiện kinh tế, xã hội.
b. Tiền sử y khoa.
c. Chế độ ăn.
d. Mội trƣờng sống.
e. Thói quan vệ sinh răng miệng.
5. Yếu tố nguy cơ nào sau đây ảnh hƣởng gián tiếp đến tiến triển bệnh sâu răng:
a. Nƣớc bọt.
b. Chế độ ăn.
c. Mảng bám vi khuẩn.
d. Sử dụng fluor.
e. Tiền sử y khoa.
ĐÁP ÁN
1. a 2.c 3.b 4.c 5. e

64