HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI

(Lower Respiratory Tract Infection-LRTI)

Ths. Lương Thị Kiều Diễm
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng giúp chẩn đoán
bệnh trong hội chứng nhiễm khuẩn hô hấp dưới.
2. Áp dụng kiến thức khoa học cơ bản và cơ sở giải thích các biểu hiện triệu chứng,
hội chứng của bệnh trong hội chứng nhiễm khuẩn hô hấp dưới.
3. Áp dụng triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân
biệt, chẩn đoán giai đoạn, chẩn đoán mức độ và chẩn đoán biến chứng của bệnh trong
hội chứng nhiễm khuẩn hô hấp dưới.
4. Vận dụng sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh đề xuất được nguyên tắc điều trị và lựa
chọn được các thuốc điều trị và phòng bệnh trong hội chứng nhiễm khuẩn hô hấp dưới.

NỘI DUNG
Ở người, đường hô hấp là bộ phận giải phẫu hệ hô hấp liên quan đến quá trình
hô hấp. Đường hô hấp bắt đầu từ mũi hoặc miệng đến phế nang trong phổi. Đường hô
hấp được chia thành đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới. Trong đó, đường hô
hấp dưới gồm khí quản, cây phế quản và phế nang.
Đường hô hấp dưới được chia thành các thế hệ (các mức hoặc các đoạn). Thế
hệ số 0 của đường hô hấp dưới là khí quản, sau đó hai phế quản chính trái và phải
được xếp là thế hệ thứ nhất, tiếp theo ở mỗi một bên của phổi cứ mỗi lần phế quản và
các tiểu phế quản phân chia là một thế hệ. Có từ 20 đến 30 thế hệ trước khi đến phế
nang.
Chức năng chính của đường hô hấp dưới là thực hiện lọc thông khí và trao đổi
khí.
Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới là tình trạng nhiễm trùng, tổn thương các cơ
quan thuộc đường hô hấp dưới (phân biệt với đường hô hấp trên) bao gồm khí phế
quản, tiểu phế quản và các phế nang. Nhiễm khuẩn hô hấp dưới thường gặp trong các
bệnh: Viêm phế quản cấp, viêm phổi và giãn phế quản…
Các triệu chứng của nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới bao gồm:
Ho (có đờm hoặc không), cảm giác khó thở (có khi khò khè) và có thể tức ngực.
Một số trường hợp có thể bị đau đầu, choáng váng và cảm giác nóng lạnh (sốt).
Các triệu chứng của nhiễm trùng đường dẫn khí (viêm phế quản cấp) và nhiễm
trùng phổi (viêm phổi, giãn phế quản) có thể giống nhau.
Tiến triển của bệnh: Nhiễm trùng đường dẫn khí (viêm phế quản cấp) thường
diễn tiến khá nhẹ nhàng và tự cải thiện trong vòng 7 - 10 ngày mà không biến chứng.
Đối với bệnh nhiễm trùng phổi (viêm phổi, giãn phế quản), các biểu hiện thường nặng

1
nề hơn. Một số trường hợp bệnh có thể trở nên nặng và thậm chí có thể đe dọa tính
mạng.
Vì vậy, trong nội dung bài này chúng tôi đề cập đến 3 bệnh thường gặp phổ
biến trong hội chứng nhiễm khuẩn hô hấp dưới, cụ thể:

VIÊM PHẾ QUẢN CẤP

1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
- Viêm phế quản cấp là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của niêm mạc phế
quản ở người trước đó không có tổn thương. Bệnh khỏi hoàn toàn không để lại di
chứng. Nguyên nhân thường do nhiễm virus, vi khuẩn hoặc cả hai.
- Viêm phế quản cấp có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng nhiều nhất là
trẻ em và người già.
- Bệnh hay xảy ra về mùa đông và đầu mùa xuân.
- Bệnh tiến triển lành tính. Khỏi hoàn toàn và không để lại di chứng.
1.2. Nguyên nhân
1.2.1. Viêm phế quản cấp do virus
Viêm phế quản cấp do virus chiếm 50 tới 90% các trưòng hợp viêm phế quản
cấp. Người ta đã ghi nhận có trên 180 loại virus gây bệnh.Các virus thường gặp nhất là
các Myxovirus (virus cúm và virus á cúm), các Rhinovirus, Coronavirus, virus đại
thực bào đường hô hấp (Respiratory Syncticial Virus), Adenovirus, Enterovirus
(coxsackie và echovirus) và một số chủng Herpes virus (CMV, Vancellae).
1.2.2. Viêm phế quản cấp do vi khuẩn
Viêm phế quản cấp do vi khuẩn ít gặp hơn các trưòng hợp viêm phế quản cấp
do virus. Trong số các vi khuẩn gây viêm phế quản cấp thường gặp nhất là các vi
khuẩn nội bào như Mycoplasma pneumoniae, và Chlamydia pneumoniae (nguyên
nhân của 25% các trường hợp viêm phế quản cấp). Viêm phế quản cấp do phế cầu và
Hemophillus influenzae thường ít gặp ở người lớn hay đi kèm với sốt và các dấu hiệu
ngoài đưòng hô hấp. Xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh thường âm tính ở 80 đến 95%
các trường hợp viêm phế quản cấp.
1.2.3. Hít phải hơi độc
Khói thuốc lá, chlorine, amoniac, acid, dung môi công nghiệp, hơi độc chiến
tranh.
1.2.4. Yếu tố dị ứng
Viêm phế quản cấp xảy ra ở trẻ em giống như cơn hen phế quản, viêm phế
quản cấp cũng hay xảy ra trên người hen, mày đay, phù Quinck.
1.2.5. Nguyên nhân thuận lợi
- Thay đổi thời tiết, nhiễm lạnh đột ngột.

2
 - Cơ thể suy mòn, còi xương, suy dinh dưỡng ở trẻ em, suy giảm miễn dịch.
- Ứ đọng phổi do suy tim.
- Mắc các bệnh của phổi như lao phổi và ung thư phổi.
- Môi trường sống ẩm thấp nhiều khói bụi.
1.3. Giải phẫu bệnh
Vị trí tổn thương: tổn thương giải phẫu thấy ở phế quản gốc, phế quản thuỳ,
có thể cả khí quản và phế quản tận.
Những tổn thương thấy được: niêm mạc phế quản bị phù nề, sung huyết, các
mạch máu giãn to, có lớp dịch nhầy, mủ bao phủ, xâm nhập bạch cầu đa nhân, tế
bào biểu mô bị bong và có chỗ bị loét, các tuyến nhầy phì đại và tăng tiết.
2. Triệu chứng
Viêm phế quản cấp do virus bắt đầu điển hình bằng viêm long đường hô hấp
trên với các biểu hiện hắt hơi, sổ mũi và/hoặc viêm mũi họng. Tổn thương viêm
lan xuống đường hô hấp dưới biểu hiện trước tiên bằng ho khan, ho từng cơn, ho
ông ổng. Bệnh toàn phát gồm 2 giai đoạn:
2.1. Giai đoạn khô
Bệnh nhân thường có cảm giác rát bỏng sau xương ức (liên quan đến viêm
khí phế quản), cảm giác này tăng lên khi ho, đau ngực nguồn gốc do cơ vì ho liên
tục. Ho khan, có khi ho ông ổng, ho từng cơn, khàn tiếng.
Triệu chứng toàn thân: thường sốt mức trung bình, khoảng 38 oC. Nhức đầu,
mệt mỏi, đau mình mẩy, biếng ăn.
Khám phổi lúc đầu bình thường, sau có thể thấy rải rác có ran rít và ran
ngáy. Giai đoạn này kéo dài 3-4 ngày thì chuyển sang giai đoạn ướt.
2.2. Giai đoạn ướt
Cảm giác đau rát bỏng sau xương ức giảm dần rồi hết hẳn, khó thở nhẹ, ho
khạc đờm nhầy hoặc đờm vàng-mủ.
Nghe phổi có thể có ran ngáy và ran ẩm, gõ không thấy vùng đục. Giai đoạn
này kéo dài 4-5 ngày và khoảng 10 ngày thì khỏi hẳn.
Ở một số trường hợp ho khan kéo dài nhiều tuần lễ (tăng tính phản ứng phế
quản sau nhiễm trùng).
Đôi khi bệnh bắt đầu một cách rầm rộ: sốt cao, ho nhiều, có thể ho ra máu,..
Nếu ở người lớn tuổi nghiện thuốc lá có ho ra máu cần chú ý tìm ung thư phế quản
bằng cách soi phế quản kể cả trong trường hợp X-quang không có biểu hiện gì rõ
rệt.
Dấu hiệu X-quang trong viêm phế quản cấp thường không có gì đặc biệt, có
thể thấy thành phế quản dày.

3
 Xét nghiệm: công thức bạch cầu và máu lắng tăng vừa phải. Cấy đờm thấy
nhiều loại vi khuẩn nhưng ít có giá trị để chẩn đoán và thông thường không có chỉ
định làm xét nghiệm này.
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán xác định
- Triệu chứng của viêm đường hô hấp trên
+ Nhẹ: viêm họng đỏ, chảy nước mũi.
+ Nặng: viêm mũi mủ, viêm xoang, viêm amiđan, viêm tai giữa.
- Triệu chứng của viêm đường hô hấp dưới
+ Nhẹ: ho, khàn tiếng, thở khò khè và dấu hiệu của viêm đường hô hấp trên,
nghe phổi có thể có ran ngáy, ran rít.
+ Nặng: ngoài những triệu chứng trên, khó thở rõ rệt, co kéo lồng ngực, tím,
nhịp thở nhanh trên 30 lần/phút. Nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ
vùng đáy phổi.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi: khám phổi thấy ran ẩm, ran nổ khu trú; chụp X-quang phổi
thấy hình đám mờ, trường hợp điển hình thấy đám mờ hình tam giác với đáy quay
ra ngoài, đỉnh quay về phía rốn phổi.
- Hen phế quản: có thể có cơ địa dị ứng. Ho, khó thở thành cơn, thường về
đêm và khi thay đổi thời tiết, khó thở ra, có tiếng cò cử, sau cơn hen thì hết các
triệu chứng. Đáp ứng tốt với liệu pháp corticoid và thuốc giãn phế quản.
- Giãn phế quản bội nhiễm: tiền sử ho khạc đờm kéo dài, có các đợt nhiễm
khuẩn tái diễn, nghe phổi ran nổ, ran ẩm 2 bên. Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp
mỏng 1mm độ phân giải cao giúp chẩn đoán xác định.
- Dị vật đường thở: tiền sử có hội chứng xâm nhập, người bệnh có ho khạc
đờm hoặc ho máu, viêm phổi tái diễn nhiều đợt sau chỗ tắc do dị vật. Chụp cắt lớp
vi tính ngực, soi phế quản có thể phát hiện dị vật.
- Lao phổi: ho khạc đờm kéo dài, có thể ho máu, sốt nhẹ về chiều. X-quang
phổi thấy tổn thương nghi lao (thâm nhiễm, nốt, hang, xơ). Soi, cấy đờm có vi
khuẩn lao.
- Ung thư phổi, phế quản: tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm. Lâm
sàng có thể ho máu, đau ngực, gầy sút cân, X-quang và/hoặc cắt lớp vi tính ngực
có tổn thương dạng đám mờ hoặc xẹp phổi. Nội soi phế quản và sinh thiết giúp
chẩn đoán xác định.
- Đợt cấp suy tim sung huyết: tiền sử có bệnh tim mạch (tăng huyết áp, bệnh
van tim, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim…), nghe phổi có ran ẩm, ran rít, ran ngáy.
X-quang phổi bóng tim to, phổi ứ huyết. Điện tim có các dấu hiệu chỉ điểm. Siêu
âm tim giúp chẩn đoán xác định.
4. Tiến triển, biến chứng

4
4.1. Tiến triển trước mắt
Tiên lượng gần của viêm phế quản cấp nói chung là tốt. Tuy nhiên tiến triển
trước mắt có thể đáng lo ngại hơn ở một số cơ địa như suy hô hấp mạn tính, hen
phế quản, hoặc suy tim và trong trường hợp viêm tiểu phế quản ở trẻ nhỏ. Ở người
lớn tuổi, tình trạng suy giảm hệ thống miễn dịch, các biến đổi về giải phẫu tại chỗ
có thể làm cho bệnh dễ lan tới các tiểu phế quản tận và các phế nang gây viêm
phổi cấp, tiên lượng nặng hơn.
4.2. Tiến triển lâu dài
Phần lớn bệnh khỏi hoàn toàn không để lại di chứng. Bệnh tái phát nhiều lần
có thể dẫn đến giãn phế quản hoặc viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, nhất là ở trẻ em.
4.2.1. Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn
- Ở trẻ em sau viêm tiểu phế quản do virus, quá trình viêm và hoại tử
nghiêm trọng biểu mô phế quản có thể dẫn tới tăng sinh rất mạnh các tế bào biểu
mô phủ tiểu phế quản gây bít tắc lòng phế quản bởi tổ chức xơ. Bệnh cảnh lâm
sàng biểu hiện bằng suy hô hấp mạn tính với khó thở, ho và tiếng bất thường đặc
trưng nghe thấy ở thì hít vào. Về chức năng hô hấp thường có rối loạn thông khí
tắc nghẽn nặng, không hồi phục với thuốc giãn phế quản kích thích β2 hoặc
corticoid. Tiên lượng thường nặng, đôi khi cải thiện tạm thời với 1 corticoid hoặc
thuốc ức chế miễn dịch.
- Ở người lớn sau nhiễm virus hiếm khi xuất hiện viêm tiểu phế quản tắc
nghẽn và nếu có thì phải tìm xem bệnh nhân có bị các bệnh hệ thống (xơ cứng bì,
viêm đa khớp dạng thấp) hoặc một số nguyên nhân do dùng thuốc (điều trị bằng D-
penicillamin).
4.2.2. Chứng tăng tính phản ứng phế quản
Tăng tính phản ứng phế quản và/hoặc rối loạn thông khí tắc nghẽn thoáng
qua có thể gặp trong mọi trường hợp viêm phế quản cấp, ngay cả ở những người
trước đây không hề bị các bệnh hô hấp. Các rối loạn này, thường thấy sau khi bị
viêm phế quản do virus hoặc do mycoplasma, và biến mất ở 40% các trường hợp
trong vòng 2 tháng sau đợt viêm khởi phát. Vì vậy cần chờ sau thời gian này mới
nên kết luận là có tình trạng tăng tính phản ứng phế quản hoặc có hen phế quản.
5. Điều trị
- Ở người lớn viêm phế quản cấp đơn thuần có thể tự khỏi không cần điều
trị.
- Điều trị triệu chứng
+ Nghỉ ngơi, bỏ thuốc lá, giữ ấm.
+ Giảm ho, long đờm: ho khan nhiều, gây mất ngủ có thể cho các thuốc
giảm ho như:
Terpin codein 15-30 mg/24 giờ, hoặc
Dextromethorphan 10-20 mg/24 giờ ở người lớn hoặc
- Nếu ho có đờm: thuốc long đờm có acetylcystein 200mg x 3 gói/24 giờ.
5
 - Nếu có co thắt phế quản: thuốc giãn phế quản kích thích β2 đưòng phun
hít như salbutamol (Ventolin bình xịt) hoặc khí dung Ventolin 5mg x 2-4 nang/24
giờ hoặc uống salbutamol 4mg x 2-4 viên/24 giờ.
- Bảo đảm đủ nước uống, dinh dưõng.
- Không cần dùng kháng sinh cho viêm phế quản cấp đơn thuần ở người
bình thường.
- Chỉ định dùng kháng sinh khi:
 Ho kéo dài trên 7 ngày.
 Ho, khạc đờm mủ rõ.
 Viêm phế quản cấp ở người có bệnh mạn tính nặng như suy tim, ung thư.
- Chọn kháng sinh tùy thuộc mô hình vi khuẩn và tình hình kháng thuốc tại
địa phương, có thể dùng kháng sinh như sau:
 Ampicillin, amoxicilin liều 3 g/24 giờ, hoặc
 Amoxicilin + acid clavulanic; ampicillin + sulbactam: liều 3 g/24 giờ, hoặc
 Cephalosporin thế hệ 1: cephalexin 2-3 g/24 giờ, hoặc
 Cefuroxim 1,5 g/24 giờ, hoặc
 Macrolid: erythromycin 1,5 g ngày x 7 ngày, azithromycin 500 mg x 1
lần/ngày x 3 ngày (tránh dùng thuốc nhóm này cùng với thuốc giãn phế quản
nhóm xanthin, thuốc nhóm IMAO).
– Điều trị bệnh lý ổ nhiễm trùng khác.
6. Phòng bệnh
- Loại bỏ yếu tố kích thích: không hút thuốc, tránh khói bụi, môi trường ô
nhiễm, giữ ấm vào mùa lạnh.
- Tiêm vaccin phòng cúm, phế cầu, đặc biệt cho những bệnh nhân có bệnh
phổi mạn tính, suy tim, cắt lách, tuổi trên 65.
- Điều trị các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt, các tình trạng bệnh
lý gây suy giảm miễn dịch. Vệ sinh răng miệng.

6
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG (Community - Acquired Pneumonia: CAP)
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Viêm phổi là quá trình viêm đông đặc của nhu mô phổi gồm viêm phế nang,
ống túi phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận.
Viêm phổi cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở
ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc
viêm tổ chức kẽ của phổi.
Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, kí sinh vật, nấm, nhưng
không phải do trực khuẩn lao.
Viêm phổi cộng đồng biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phổi đốm hoặc viêm
phổi không điển hình. Đặc điểm chung là có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ phế
nang hoặc mô kẽ trên phim X quang phổi
1.2. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi
Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae và virus
cúm.
Yếu tố thuận lợi: Thời tiết lạnh, bệnh xảy ra về mùa đông; Cơ thể suy yếu, còi
xương, già yếu; Nghiện rượu; Chấn thương sọ não, hôn mê; Mắc bệnh phải nằm điều
trị lâu; Biến dạng lồng ngực, gù vẹo cột sống; Bệnh tắc nghẽn đường hô hấp; Bệnh ở
tai mũi họng: Viêm xoang, viêm Amidal…
1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.3.1 Đường vào:Tác nhân gây viêm phổi có thể theo những đường vào sau:
- Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài, trong không khí.
- Hít phải vi khuẩn do ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.
- Vi khuẩn theo đường máu từ những ổ nhiễm khuẩn xa.
- Nhiễm khuẩn do tiếp cận của phổi.
1.3.2. Cơ chế chống đỡ của phổi
Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ. Từ thanh quản
đến tiểu phế quản tận có lớp niêm mạc bao phủ bởi các tế bào hình trụ có lông chuyển,
những tế bào hình đài tiết ra chất nhày kết dính và đẩy các vật lạ lên phế quản lớn, từ
đó phản xạ ho tống các vật lạ ra ngoài.
Vai trò Globulin miễn dịch là cơ sở bảo vệ đường hô hấp. IgA có nồng độ cao ở
đường hô hấp trên có tác dụng chống lại virus. IgA có nồng độ thấp hơn ở đường hô
hấp dưới có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, trung hòa độc tố vi khuẩn, làm giảm sự
bám của vi khuẩn vào niêm mạc. IgG có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, làm tăng bổ
thể, tăng đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn, virus, làm dung giải vi khuẩn Gram
âm. Trong phế nang có nhiều đại thực bào ăn vi khuẩn.

7
 Chức năng đại thực bào phế nang bị suy giảm, giảm khả năng miễn dịch của cơ
thể ở những người nghiện thuốc lá, thiếu oxy, thiếu máu, rối loạn bạch cầu bẩm sinh…
là cơ sở để tạo điều kiện cho vi khuẩn gây bệnh.
1.3.3.Tổn thương giải phẫu bệnh
Viêm phổi do phế cầu thường gặp ở thùy dưới phổi phải nhiều hơn phổi trái,
trường hợp cả hai bên hiếm gặp hơn.
Có thể bị nhiều thùy phổi.
Các giai đoạn viêm phổi thùy cổ điển của Laennec.
 Giai đoạn sung huyết
Vùng phổi bị tổn thương sung huyết mạnh, các mạch máu giãn rộng, thoát
hồng cầu, bạch cầu tơ huyết vào phế nang, cấy dịch ở ổ viêm có nhiều vi khuẩn gây
bệnh.
 Giai đoạn gan hóa đỏ
Sau khi bị bệnh 1-2 ngày, thùy phổi bị tổn thương có màu đỏ chắc như gan, cắt
mảnh phổi bỏ vào nước thì thấy bị chìm, trong phế nang chứa nhiều hồng cầu và bạch
cầu. Lấy dịch phế nang cấy có nhiều vi khuẩn.
 Giai đoạn gan hóa xám
Vùng phổi bị tổn thương chắc như gan, màu xám, trên mặt có mủ, trong phế
nang có nhiều đại thực bào, hồng cầu và bạch cầu.
Tổn thương giải phẫu bệnh trong phế quản phế viêm: Vùng tổn thương rải rác
cả 2 phổi, xen lẫn với những vùng phổi lành, tuổi tổn thương cũng khác nhau, phế
quản bị tổn thương nặng hơn, cắt mảnh phổi bỏ vào nước thì chìm lơ lửng.
2. Triệu chứng
Viêm phổi cộng đồng có nhiều thể bệnh khác nhau, tùy thuộc căn nguyên vi
sinh sẽ tạo nên các kiểu tổn thương khác nhau với triệu chứng khác nhau
2.1. Triệu chứng lâm sàng
2.1.1. Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi thùy
2.1.1.1 Triệu chứng cơ năng và toàn thân
+ Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi, bắt đầu một cơn rét run kéo dài
khoảng 30 phút, rồi nhiệt độ tăng lên 39 – 400C, mạch nhanh mặt đỏ, sau vài giờ thì
khó thở, toát mồ hôi, môi tím có mụn hecpet ở mép, môi.
+ Ở người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, triệu chứng thường không
rầm rộ. Ở trẻ con có co giật.
+ Đau ngực: Đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều, có trường hợp đau
rất dữ dội.
+ Ho khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc, màu vàng hoặc màu xanh. Trường
hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt. Có khi nôn mửa, chướng bụng.
2.1.1.2. Triệu chứng thực thể

8
 Trong những giờ đầu, nếu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang bên tổn thương
giảm, sờ và gõ bình thường, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi và ran nổ cuối thì thở
vào.
Thời kỳ toàn phát: có hội chứng đông đặc rõ rệt:
+ Gõ đục.
+ Rung thanh tăng.
+ Rì rào phế nang giảm hoặc mất.
+ Có ran nổ, tiếng thổi ống.
2.1.1.3. Tiến triển
- Sốt trong tuần đầu, nhiệt độ 39-400C khạc đờm đặc có mủ vàng.
- Có khi vàng da, vàng mắt nhẹ. Sau 1 tuần thấy các triệu chứng cơ năng tăng
lên, nhưng ngay sau đó thì sốt giảm, đổ mồ hôi, đi tiểu nhiều, bệnh nhân cảm thấy
khoan khoái dễ chịu và bệnh khỏi, nhưng khám phổi vẫn còn hội chứng đông đặc,
hình ảnh X quang tồn tại trong vài tuần. Có trường hợp bệnh nhân bị sốc nhiễm
khuẩn: khó thở, tím môi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có khi tử vong do truỵ tim mạch,
phù phổi và viêm màng ngoài tim có mủ.
2.1.2. Triệu chứng lâm sàng phế quản phế viêm
- Yếu tố thuận lợi: Mùa lạnh, trẻ đẻ non, còi xương, suy dinh dưỡng, người già
suy mòn, nghiện rượu, bệnh nhân suy tim, người suy giảm miễn dịch.
- Thường thứ phát sau một số bệnh: Sởi, ho gà, cúm, sốt xuất huyết; Bệnh nung
mủ mạn tính: nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm tai, viêm tủy xương, viêm xoang có mủ; Ứ
đọng phổi do suy tim…
- Khởi phát từ từ, có thể có các triệu chứng sổ mũi, viêm họng, ho khan sốt
3705-380C, mệt lả, mạch nhanh, có những cơn rét run ngắn.
- Ho và khạc đờm đặc có mủ
- Khó thở là triệu chứng nổi bật, thở nhanh, rút lõm hố trên ức, thượng đòn, có
thể tím môi.
- Nghe phổi có nhiều loại ran: ran nổ, ran ẩm, ran rít, ran ngáy lan tỏa đối xứng
2 bên.
2.1.3. Triệu chúng lâm sàng viêm phổi không điển hình
Viêm phổi viêm phổi không điển hình là viêm phổi do vi khuẩn không điển
hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella
burnetii, Legionella pneumophyla) hoặc một số virus như virus cúm A, B;
Adenovirus, virus hợp bào hô hấp. Bệnh thường diễn biến âm thầm với các triệu
chứng mệt mỏi, nhức đầu, sốt, ít khạc đờm và không có hình ảnh Xquang kiểu tổn
thương viêm cả một thuỳ.
- Thời gian ủ bệnh 16-32 ngày. Đa số bệnh nhân có triệu chứng viêm họng, phế
quản.

9
 - Triệu chứng toàn thân: sốt, ớn lạnh, mệt mỏi, ăn kém ngon, đau đầu, ban
ngoài da .
- Triệu chứng hô hấp:
+ Viêm mũi-họng, viêm xoang, viêm màng nhĩ: ít gặp .
+ Ho: ho khan là chính, đờm nhầy và trong, ít gặp đờm mủ .
+ ít gặp đau ngực, ho ra máu .
+ Nghe phổi có ran nổ, ran rít, ran ẩm
- Triệu chứng ngoài phổi:
+ Huyết học: thiếu máu do tan máu tự miễn, giảm tiểu cầu, đông máu rải rác
trong lòng mạch.
+ Tiêu hóa: viêm dạ dày-ruột, viêm gan không vàng da, viêm tụy .
+ Cơ xương: đau cơ khớp, viêm đa khớp.
+ Da: ban sẩn nốt đa dạng, hội chứng Stevens-Johnson .
+ Tim: viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim, rối loạn
dẫn truyền.
+ Thần kinh: viêm màng não, viêm màng não-não, viêm tủy ngang, bệnh thần
kinh ngoại vi và trung ương, mất điều hòa (ataxia) não.
+ Triệu chứng khác: hạch to, lách to, viêm thận kẽ, viêm cầu thận.
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Chụp X quang phổi: Nên thực hiện trong 4 giờ từ khi nhập viện, và trước khi
dùng khánh sinh. Có 4 dạng tổn thương, tuy nhiên không cho phép chẩn đoán chắc
chắn nguyên nhân của VPCĐ, thùy dưới thường hay gặp nhất bất kể nguyên nhân nào.
- Tổn thương phế nang: Hình mờ tương đối đồng nhất chiếm 1 thùy hoặc phân,
(có hình tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong) có hình ảnh phế quản hơi,
có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thuỳ và có hình ảnh
đường hơi phế quản bên trong. Hình ảnh thông thường căn nguyên do phế cầu,
H.Influenza.

- Tổn thương phế quản phổi: Tổn thương mờ rải rác, không đồng nhất, những tổn
thương này có thể chồng lên nhau tạo nên những hình mờ đậm

10
 - Tổn thương mô kẽ: Hình ảnh mở dạng lưới hoặc lưới nốt khắp cả 2 phổi, đôi khi
tiến triển thành những hình mờ rải rác thường xuất hiện ở thùy dưới, căn nguyên
thường gặp do vi khuẩn không điển hình, virus
- Thâm nhiễm dạng nốt: Hình mờ tròn, giới hạn rõ với đường kính > 1cm, cần phân
biệt với u lao hoặc viêm phổi do nấm
Hình ảnh X quang thay đổi chậm hơn so với cải thiện lâm sàng, đặc biệt VP do
Legionelle và phế cầu
2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Có các biểu hiện:
- Hội chứng lấp đầy phế nang: Đám mờ hình tam giác, trong có hình phế quản
hơi. Không có dấu hiệu xẹp phổi.
- Tổn thương phổi dạng lưới, nốt.
- Tràn dịch màng phổi
- Hình ảnh dày rãnh liên thùy
2.2.3. Xét nghiệm
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Bạch cầu tăng 15000 - 25000/mm 3, 80-
90% là bạch cầu đa nhân trung tính.
- CRP, Procalcitonin tăng cao trong viêm phổi nhiễm khuẩn
- Xét nghiệm vi khuẩn học
+ Nhuộm Gram và nuôi cấy đờm, dịch phế quản: Xác định được tác nhân vi
sinh: S.Pneumoniae, Hemophilus Influenza.Moraxella Catarrhalis…, qua đó đánh giá
tính chất nhạy cảm của kháng sinh với vi khuẩn, tuy nhiên độ nhạy không cao, ít giúp
ích cho việc sử dụng kháng sinh ban đầu
+ Cấy máu: tỷ lệ BN Viêm phổi cấy máu (+)chỉ có 4-18%
- Xét nghiệm sinh học phân tử:
+ Phản ứng khuếch đại chuỗi PCR: Phát hiện được tất cả căn nguyên vi sinh sau
một vài giờ.
+ Tìm kháng nguyên trong nước tiểu: Tìm được S.Pneumoniae và Legiogella

11
 + Hiệu giá kháng thể kháng M.Pneumoniae, C.pneumonia, L.pneumophilia
trong máu tăng gấp ≥4 lần qua 2 lần thử.
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán xác định viêm phổi
Bệnh xuất hiện cấp tính thường trong vài ngày:
+ Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, vẻ mặt nhiễm trùng. Trên bệnh nhân lớn tuổi,
bệnh nhân suy giảm miễn dịch biểu hiện ban đầu của viêm phổi có thể không rầm rộ
+ Ho, khạc đờm, đau ngực kiểu màng phổi
+ Hội chứng đông đặc
+ X quang: Hình ảnh tổn thương phế nang (đông đặc), hình ảnh tổn thương mô
kẽ (kính mờ)
+ Chụp CLVT lồng ngực là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh.
+ Xét nghiệm máu: Tăng bạch cầu, ưu thế bạch cầu trung tính, dấu ấn viêm
tăng: CRP, Procalcitonin
3.3. Chẩn đoán phân biệt
- Xẹp phổi: trung thất bị kéo về bên xẹp phổi, cơ hoành nâng lên cao.
- Tràn dịch màng phổi: nhất là vừa có viêm phổi vừa có tràn dịch màng phổi
(chọc dò để xác định).
- Nhồi máu phổi: có triệu chứng đau ngực dữ dội, có khi sốc, sốt, ho ra máu,
thường xảy ra ở người có bệnh tim, hoặc phẫu thuật vùng hố chậu.
- Áp xe phổi: giai đoạn của áp xe phổi không thể phân biệt được cần hỏi về tiền
sử, có phẫu thuật ở vùng mũi họng, nhổ răng ... là những nguyên nhân thuận lợi gây áp
xe phổi.
- Ung thư phổi: dấu hiệu đầu tiên của ung thư phổi có khi biểu hiện như một
viêm phổi - một hội chứng nhiễm khuẩn cấp sau một tắc phế quản do ung thư, sau khi
điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi vẫn còn tồn tại trên 1 tháng thì phải làm
Soi phế quản ống mềm để tìm ung thư phế quản nhất là người có tuổi, nghiện thuốc lá.
- Giãn phế quản bội nhiễm: có tiền sử sốt, ho khạc đờm mủ nhiều, kéo dài.
Hình ảnh X quang có khi là một đám mờ không đồng đều giống phế quản viêm một
vùng. Chụp PQ cản quang hoặc chụp CT Scan phổi xác định rõ.
- Lao phổi: tổn thương hình mờ, thâm nhiễm nốt không đồng đều ở vùng đỉnh,
tìm BK đờm
3.4. Chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi
- Dựa kết quả vi sinh
Xem phần triệu chứng cận lâm sàng
Lưu ý: Tính tin cậy của kết quả vi sinh thay dổi tùy theo bệnh phẩm và phương
pháp cấy

12
 - Dựa trên kinh nghiệm được rút ra từ nghiên cứu dịch tễ về chủng vi khuẩn
thường gặp gây viêm phổi:
+ Viêm phổi cộng đồng chỉ cần điều trị ngoại trú: Mycoplasma Pneumoniae,
Streptococcus Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae, Hemophilus influenzae, virur
hợp bào
+ Viêm phổi cộng đồng cần điều trị nội trú khoa hô hấp
Streptococcus Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae,
Hemophilus influenzae, nhiễm trùng phối hợp, vi khuẩn Gram (-) đường ruột, vi khuẩn
kỵ khí, vi rus hợp bào, Legionella spp.
+ Viêm phổi cộng đồng cần nhập ICU:
Streptococcus Pneumoniae, vi khuẩn Gram (-) đường ruột, Staphylococcus
aureus, Legionella spp, Mycoplasma Pneumoniae, vi rus hợp bào, Pseudomonas
aeruginosae
3.5. Chẩn đoán biến chứng
 Biến chứng tại phổi
+ Tràn khí màng phổi, trung thất: thường do nguyên nhân tụ cầu.
+ Bệnh lan rộng ra hai hoặc nhiều thùy phổi, bệnh nhân khó thở nhiều hơn, tím
môi; mạch nhanh, bệnh nhân có thể chết trong tình trạng suy hô hấp, sốc nhiễm trùng.
+ Xẹp một thuỳ phổi: do cục đờm đặc quánh gây tắc phế quản.
+ Áp xe phổi: rất thường gặp, do dùng kháng sinh không đủ liều lượng, bệnh
nhân sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ. X quang: có 1 hoặc nhiều hình hang có
mức nước, mức hơi.
+ Viêm phổi mạn tính: bệnh tiến triển kéo dài, thùy phổi bị tổn thương trở nên
xơ hóa
 Biến chứng ngoài phổi
+ Tràn dịch màng phổi: viêm phổi dưới màng gây tràn dịch màng phổi, nước
vàng chanh, nhẹ, chóng khỏi - thường do phế cầu khuẩn.
+ Tràn mủ màng phổi: bệnh nhân sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ,
thường xảy ra trong trường hợp viêm phổi màng phổi, hoặc do chọc dò màng phổi gây
bội nhiễm.
+ Viêm màng ngoài tim: triệu chứng đau vùng trước tim, nghe có tiếng cọ màng
tim, thường là viêm màng tim có mủ.
 Biến chứng xa
+ Viêm nội tâm mạc cấp tính do phế cầu: biến chứng này hiếm gặp, bệnh nhân
có cơn sốt rét run, lách to, không phải luôn có triệu chứng van tim.
+Viêm khớp do phế cầu: gặp ở người trẻ tuổi, thường chỉ bị một khớp sưng, đỏ,
nóng, đau.

13
 +Viêm màng não do phế cầu: là biến chứng hiếm gặp, nước não tuỷ chứa nhiều
phế cầu, glucose giảm, có ít bạch cầu đa nhân.
+ Viêm phúc mạc: thường gặp ở trẻ em
+ Sốc nhiễm trùng, mê sảng ở người nghiện rượu...
 Biến chứng tim mạch
- Nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu, rung nhĩ…
- Suy tim: Xảy ra trong tình trạng sốc, có tiếng ngựa phi, gan to ứ máu ngoại biên.
- Sốc: hạ huyết áp, hạ nhiệt độ, tím môi, tiên lượng dè dặt.
 Biến chứng tiêu hóa – thần kinh
- Vàng da, vàng mắt do suy gan vì thiếu oxy và tan huyết ở tổ chức phổi bị
viêm; Có thể có liệt hồi tràng, ỉa chảy nhất là ở trẻ em.
- Thần kinh: vật vã, mê sảng thường gặp ở người già, người nghiện rượu.
3.5. Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi
Có nhiều thang điểm khác nhau để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi, liên
quan đến chỉ định nhập viện điều trị, dùng thuốc và tiên lượng bệnh nhân.
3.5.1 Theo thang điểm CURB65
Trong điều kiện y tế cơ sở tại tuyến huyện, áp dụng thang điểm CURB65 của
hội Lồng ngực Anh có ý nghĩa thực tiễn vì tính đơn giản và dễ áp dụng.
Bảng 1: Thang điểm CURB65
(Nguồn: Capelastegui A. và CS)

Ký hiệu Tiêu chuẩn

C: Confusion Lú lẫn

U: Uremia Ure máu > 7 mmol/ lít

R: Respiratory rate Tần số thở ≥ 30 lần/ phút

B: Low Blood pressure HA tâm thu ≤ 90 mmHg, tâm trương ≤ 60 mmHg

65: Age Tuổi ≥ 65

Mỗi biểu hiện được tính 1 điểm

- CURB 65 từ 0 - 1 điểm: Viêm phổi nhẹ, điều trị ngoại trú.
- CURB 65 >= 2 điểm: Chuyển bệnh nhân đến bệnh viện điều trị và theo dõi
nội trú.
- CURB 65 >= 4 điểm: xem xét điều trị tại khoa hồi sức (ICU).

14
3.5.2. Theo tiêu chuẩn Fine (Tham khảo)
Để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi, Fine và cs (1997) đã đưa ra bảng
19 yếu tố để đánh giá viêm phổi, bao gồm tuổi, giới các bệnh lý kèm theo, các
triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Cách phân loại như sau:
- Bệnh nhân ≤ 50 tuổi, không có bệnh mạn tính kèm theo (bệnh ác tính, bệnh
gan, suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh thận), không có biến đổi ý thức, tần số mạch <
125 lần/ phút, tần số thở < 30 lần/phút, huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg, nhiệt độ ≥ 35 0 C
được xếp và Fine I.
- Các trường hợp khác được tính điểm theo tiêu chuẩn Fine.
Bảng 2: Thang điểm PSI (theo tiêu chuẩn PORT)
(Nguồn: Fine MJ. và CS)
Thông số Điểm
Nam Tuổi (năm)
Nhân khẩu học Nữ Tuổi (năm) - 10
Sống ở nhà điều dưỡng + 10
Ung thư + 30
Bệnh gan + 20
Bệnh kèm theo Suy tim sung huyết + 10
Bệnh mạch máu não + 10
Bệnh thận + 10
Biến đổi ý thức + 20
Mạch ≥ 125lần/phút + 20
Dấu hiệu thực thể Thở ≥ 30 lần/phút + 20
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg +15
Nhiệt độ < 350 hoặc > 400C + 10
pH máu động mạch + 30
Creatinin ≥ 145µmol/L + 20
Natrium < 130 + 20
Xét nghiệm và X
Glucose ≥ 14 mmol/L + 10
quang
Hematocrit < 30% + 10
PaO2 < 60 mmHg hoặc SaO2 < 90% + 10
Tràn dịch màng phổi + 10

15
 Bảng 3: Phân loại tiêu chuẩn Fine
(Nguồn: Fine MJ. và CS)

Tiêu chuẩn Điểm

Fine I Không có yếu tố dự báo

Fine II ≤ 70

Fine III 71 - 90

Fine IV 91 - 130

Fine V >130

- Fine I, II, III có thể điều trị ngoại trú

- Fine IV, V điều trị nội trú
4. Điều trị
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Sử dụng kháng sinh
- Cân bằng nước - điện giải
- Đảm bảo dinh dưỡng.
- Đảm bảo oxy
4.2. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm được khuyến cáo tại Việt Nam
4.2.1. Với bệnh nhân viêm phổi nhẹ, điều trị ngoại trú
Amoxicillin đơn thuần hay kết hợp với ức chế β - lactamase như Amoxicillin -
acid clavulanic, Nếu nhiều khả năng do vi khuẩn không điển hình thì Macrolid:
Azythromycin: 500mg/24h, Clarythromycin 500 mg x 2 lần/24h
Nếu dị ứng với β-lactam thì dùng Quinolon hô hấp.
Nếu nghi ngờ phế cầu kháng thuốc thì Amoxicillin liều cao hoặc Quinolon hô
hấp.
* Nguy cơ viêm phổi do phế cầu kháng thuốc
Tuổi >65
Có sử dụng Beta lactam trong 3 tháng gần nhất
Có nhiều bệnh nội khoa kết hợp: Suy giảm miễn dịch, bệnh tim, thận mạn
Với bệnh nhân cao tuổi, có nhiều bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch thì kết
hợp β -lactam với Macrolid hoặc Quinolon hô hấp

16
 Theo dõi: Nên theo dõi và đánh giá sau 48 giờ, tình trạng bệnh không cải thiện
thì cần nhập viên
4.1.2. Bệnh nhân nội trú không nằm ICU
Quinolon hô hấp (Moxifloxacin, Levofloxacin) hoặc Betalactam/Kháng
Betalactamase phối hợp Quinolon hô hấp
Hoặc dùng nhóm Cephalosporin thế hệ 2, 3 (Cefuroxim 1,5g x 3 lần/24 h
hoặcCefotaxim 1g x 3 lần/24h) kết hợp với một thuốc nhóm Macrolid truyền TM
Theo dõi: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa Oxy máu 2 lần/ ngày
hoặc hơn, nếu sau 4 ngày bệnh không đỡ cần chụp lại X quang.
4.1.3. Bệnh nhân nặng, nằm ICU
β – lactam phổ rộng /Kháng β – lactamase: Ertapenmem, Ceftriaxon, Cefepime;
kết hợp Quinolon hay Macrolit truyền TM
* Nếu có nguy cơ mắc trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas) thì dùng
β– lactam chống Pseudomonas: Piperacillin/Tazobactam, Cefepime, Imipenem,
Meropenem, Diropenem kết hợp với Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin.
β – lactam loại trên với Aminoglycozid và Macrolid hoặc Quinolon
* Nếu có nguy cơ do tụ cầu: Oxacillin (Bristopen), Methixillin 4-8 g/24 h hoặc
Cephalosporin thế hệ 3: 4-6 g/24h phối hợp với Amikacin 10-15 mg/kg/24h
* Nếu có nguy cơ nhiễm tụ cầu cộng đồng kháng Methycillin thì thêm Teicoplamin,
Vancomycin hoặc Linezolid.
* Nếu Viêm phổi do Virus
+ Amantadin, Rimantadin, Oseltamivir: Chỉ định cho bệnh nhân có nguy cơ cao
với các triệu chứng nhiễm cúm điển hình xuất hiện dưới 2 ngày, có dịch cúm.
+ Acyclovir: chỉ định nhiễm virus thủy đậu, Herpes, virus zona.
+ Ribavidin: Khi nhiễm virus hợp bào hô hấp.
Dùng kháng sinh khi có bội nhiễm.,
4.3. Các biện pháp khác
- Giảm đau, hạ sốt bằng Paracetamol, giảm đau ngực bằng thuốc giảm đau
chống viêm Non - steroid, Codein. Nếu đau quá có thể dùng Morphin 0,01 g tiêm dưới
da.
- Thở oxy qua gọng, nếu PaO2 < 60 mmHg thì xem xét cho bệnh nhân thở máy.
- Bù nước điện giải bằng uống ORS hoặc truyền dung dịch NaCl 0,9%. Nếu có
trụy mạch: Đặt Cartheter tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch đẳng trương. Duy trì áp lực
tĩnh mạch trung tâm (CVP) từ 5 – 9 cmH 2O. Nếu huyết áp vẫn thấp < 90mmHg cần
dùng các thuốc vận mạch (Dopamin, Dobutamin, Adrenalin, Noradrenalin).
- Dinh dưỡng: Cho ăn đủ dinh dưỡng, vitamin

17
4.4. Theo dõi, tiên lượng
Với bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu cần đánh giá cẩn thận các
thông tin, làm các xét nghiệm CRP, Procalcitonin, Công thức máu, X quang phổi, vi
khuẩn học, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa hô hấp
Tiên lượng: bệnh nhân có nguy có không đáp ứng với điều trị ban đầu: Tổn
thương nhiều thùy, viêm phổi tạo hang, tràn dịch màng phổi, các bệnh khác kết hợp
(gan, ung thư,), mức độ nặng, viêm phổi hít, giảm bạch cầu.
4.5. Dự phòng:
Tiêm vacxin cúm và phế cầu cho bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng cao, bỏ
thuốc lá.
Điều trị tốt các ổ nhiễm trùng tai mũi họng: Viêm xoang có mủ, viêm Amidal
có mủ, viêm họng... bằng kháng sinh toàn thân hay khí dung.
- Điều trị tốt các đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính như: COPD, hen phế quản,
giãn phế quản...

GIÃN PHẾ QUẢN

1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Giãn phế quản là bệnh giãn thường xuyên không hồi phục một phần của cây
phế quản, có thể giãn ở phế quản lớn trong khi phế quản nhỏ vẫn bình thường hoặc
giãn phế quản nhỏ trong khi phế quản lớn bình thường.
1.2. Cơ chế bệnh sinh
Giãn phế quản có thể bẩm sinh do nhân tố di truyền nhưng cũng có thể do mắc
phải, hậu quả cuối cùng là giãn phế quản không hồi phục. Có 3 cơ chế quan tringj nhất
gây giãn phế quản là: nhiễm khuẩn, tắc phế quản và xơ hóa quanh phế quản.
Bình thường vi khuẩn khó kết dính vào biểu mô phế quản nhưng khi biểu mô
phế quản bị tổn thương do độc tố vi khuẩn thì vi khuẩn lại dễ kết dính vào biểu mô,
gây viêm thành phế quản, dần dần làm cho thành phế quản bị pháp hủy và giãn ra.
Tổn thương chủ yếu của giãn phế quản là lớp cơ, lớp chun, lớp sụn của vách
phế quản bị phá hủy, làm suy yếu vách phế quản vĩnh viễn và không hồi phục, khi gặp
điều kiện như: thở mạnh, ho, lục co kéo của phần phổi bị xẹp, xơ phổi, dày dính màng
phổi sec làm cho vùng tổn thương phình ra, một số trường hợp vách phế quản kém
được nuôi dưỡng do tắc động mạch phế quản bởi chèn ép của hạch lao cũng gây viêm
nhiễm dần và gây giãn phế quản.
Rối loạn thanh lọc nhầy nhung mao: Hội chứng rối loạn vận động nhung mao
tiên phát hoặc rối loạn vận động nhung mao thứ phát của hen phế quản, trường hợp
này vi khuẩn phát triển ở đường hô hấp dưới.

18
 Do đáp ứng miễn dịch quá mức: Trong bệnh nấm Aspergillus phổi phế quản dị
ứng. Đây là phản ứng miễn dịch bán chậm với sự lắng đọng kháng thể kết tủa (IgM,
IgG) ở thành phế quản, mà hậu quả của phản ứng miễn dịch typ III này gây phát triển
giãn phế quản (theo Gell-Coombs). Đáp ứng miễn dịch quá mức cũng có thể xảy ra
sau ghép phổi.
Các vi khuẩn thường gặp trong dịch phế quản của các bệnh nhân giãn phế quản
là Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus và Hemophylus influenzae.
Bất thường chức năng thường gặp nhất ở bệnh nhân giãn phế quản là suy giảm
khả năng bài xuất chất nhầy của biểu mô phế quản. Chất nhầy ứ đọng lại tạo điều kiện
thuận lợi cho nhiễm khuẩn và phá hủy thành phế quản.
Giãn phế quản ở các phân thùy đỉnh thường liên quan tới viêm lao thành phế
quản, viêm phế quản phổi dị ứng do Aspergillus, xơ hóa kén...
1.3. Giải phẫu bệnh
+ Phế quản bị phá hủy cấu trúc sợi chun, sụn của thành phế quản và được thay
thế bằng tổ chức xơ làm cho thành phế quản bị giãn ra
+ Vỏ ngoài phế quản phát triển mạnh tuần hoàn động mạch phế quản, lòng của
động mạch phế quản to ra, nhiều chỗ phình giãn, đặc biệt là phát triển các chỗ nối
động mạch phế quản với động mạch phổi tạo nên các shunt. Khi chỗ nối này vỡ ra sẽ
gây khái huyết (lâm sàng gọi là giãn phế quản thể khô.).
+ Các phế quản viêm mạn tính lan tỏa, niêm mạc phế quản bị thâm nhiễm bởi
các bạch cầu lympho. Đặc biệt các tuyến phì đại, tăng sinh, tăng tiết, các tuyến nhày
tăng hoạt động, màng đệm dày lên
+ Nhu mô phổi ở quanh các phế quản giãn bị xẹp lại do các tiểu phế quản ngoại
vi bị tắc nghẽn. Xung quanh các tiểu phế quản bị xơ hóa, phát triển khí thũng phổi.
Quanh các tổn thương xơ có các tổn thương viêm phổi quanh ổ giãn (lâm sàng thường
gọi là giãn phế quản thể ướt)
1.4. Nguyên nhân
1.4.1. Giãn phế quản do tắc phế quản
- Tắc phế quản do dị vật: Khi dị vật vào phế quản làm tắc phế quản dẫn đến phế
quản dưới chỗ tắc bị giãn do quá trình viêm nhiễm gây hoại tử thành phế quản, thường
xuất hiện từ 6-8 tuần sau khi có dị vật, có khi nhanh hơn.
- Tắc phế quản do u trong lòng phế quản: Phần dưới chỗ tắc bị giãn do quá trình
viêm nhiễm gây hủy hoại thành phế quản, tiến triển nhanh hay chậm tùy theo tiến triển
của khối u và mức độ bội nhiễm.
- Tắc phế quản do sẹo cũ của các chấn thương, viêm nhiễm.
1.4.2. Giãn phế quản do viêm, hoại tử thành phế quản
- Giãn phế quản do lao: Xảy ra khi lao đang tiến triển hoặc sẹo cũ của lao,
thường gặp trong lao xơ phổi, hay gặp giãn phế quản ở sàn hang lao. Ngoài ra, giãn
phế quản cũng xảy ra rất sớm ở bệnh nhân bị lao sơ nhiễm tiến triển. Giãn phế quản do

19
lao có thể do tắc phế quản bởi hạt lao nằm trong phế quản hoặc do hạch từ ngoài chèn
ép, hoặc do co kéo bởi sẹo xơ.
- Giãn phế quản sau viêm không đặc hiệu: Viêm phổi do vi khuẩn hoặc virus,
do sặc dịch dạ dày hoặc hít phải dịch máu xuống phổi.
- Giãn phế quản ở bệnh nhân bị xơ hóa kén: Hiếm gặp ở Việt Nam.
- Giãn phế quản do xơ hoặc u hạt co kéo thành phế quản: Lao xơ hang, áp xe
phổi mạn tính...
- Giãn phế quản và các bệnh phổi khác: Kén hơi bội nhiễm, nhiễm khuẩn phổi
sau mổ...
1.4.3 Giãn phế quản tiên phát (bẩm sinh)
+ Hội chứng Kartagener: Gồm giãn phế quản, polip mũi, viêm xoang, đảo lộn
phủ tạng. Do bất thường về cấu chúc và chức năng của nội bào nhung mao gây rối
loạn thanh thải chất nhày dẫn đến nhiễm khuẩn phế quản tái diễn và giãn phế quản
+ Hội chứng Mounier- Kuhn: Gồm giãn phế quản, viêm xương sàng. Phế quản
bị phì đại, đường kính có thể rộng gấp đôi lần bình thường. Nguyên nhân do khuyết tật
cấu trúc của tổ chức liên kết ở thành phế quản làm cho phế quản bị giãn.
+ Hội chứng Williams- Campbell: Do khuyết tật cấu trúc sụn phế quản làm cho
phế quản phình ra khi thở vào và xẹp xuống khi thở ra
+ Hội chứng móng tay vàng: Biểu hiện bệnh là móng tay dày, cong vàng nhạt,
phù bạch huyết nguyên phát và giãn phế quản. Nguyên nhân do giảm sản bẩm sinh hệ
thống bạch huyết
1.4.4 Giãn phế quản vô căn: Chiếm tỷ lệ rất thấp, không tìm thấy nguyên nhân. Có thể
do rối loạn thanh lọc phổi phế quản nhưng dễ bị bỏ qua. Thường gặp ở người lớn và
thùy dưới phổi.
1.5.6. Do rối loạn thanh lọc nhầy nhung mao
Giãn phế quản có thể phát triển trong hội chứng rối loạn vận động nhưng mao;
Rối loạn vận động nhung mao thứ phát của hen phế quản. Các trường hợp này vi
khuẩn phát triển ở đường hô hấp dưới.
2. Phân loại
2.1. Phân loại theo lâm sàng
+ Giãn phế quản thể khô: Tổn thương thường bị ở thùy trên, triệu chứng chủ
yếu là ho ra máu tái diễn nhiều lần, ít khi có đờm.
+ Giãn phế quản thể ướt: Tổn thương chủ yếu ở thùy dưới hoặc lan tỏa 2 bên
phổi. Bệnh nhân ho khạc nhiều đờm, đôi khi đờm mủ hay có các đợt bội nhiễm.
2.2. Theo tính chất
+ Giãn phế quản bẩm sinh: Bệnh xảy ra khi còn là bào thai.
+ Giãn phế quản mắc phải: Bệnh xảy ra sau một bệnh của phế quản, phổi.
2.3. Theo vị trí tổn thương
20
 + Giãn phế quản cục bộ: Giãn phế quản ở 1-2 phân thùy của một bên phổi. Thể
này có thể phẫu thuật được.
+ Giãn phế quản lan tỏa: Giãn phế quản nhiều thùy ở cả 2 bên phổi, bệnh xảy ra từ
lúc trẻ. Thể bệnh này thường nặng, dễ bị suy hô hấp và không phẫu thuật được.
2.4. Theo nguyên nhân
Giãn phế quản do tắc phế quản
Giãn phế quản do viêm, hoại tử thành phế quản
Giãn phế quản vô căn
2.5 Theo hình ảnh chụp phế quản cản quang

+ Giãn phế quản hình trụ, ống + Giãn phế quản hình túi, kén

+ Giãn phế quản hình tràng hạt + Giãn phế quản thể hỗn hợp

2. Lâm sàng
2.1. Triệu chứng toàn thân
Đa số trường hợp giãn phế quản toàn trạng không có gì thay đổi. Bệnh được
phát hiện khi bị bệnh khác như: Cúm, sởi, ho gà hoặc viêm phế quản mủ, có trường
hợp bị giang mai bẩm sinh, những dị dạng bẩm sinh khác, một số trường hợp có rối
loạn nội tiết, chậm dậy thì, sinh dục kém phát triển, cường giáp trạng... Triệu chứng
toàn thân phụ thuộc vào mức độ nguyên nhân và biến chứng của bệnh. Có thể có gầy
sút, thiếu máu...
2.2. Triệu chứng cơ năng
+ Khạc đờm: số lượng nhiều từ vài chục đến vài trăm ml/24h, đờm mủ, hôi thối
do vi khuẩn hiếm khí, có thể đờm bị tắc không ra được. Khạc đờm tăng lên khi có bội
nhiễm phế quản.

21
 Khi để lắng đờm có 3 lớp theo thứ tự từ trên xuống: bọt- nhầy- mủ. Đợt cấp
thường có sốt và khạc đờm nhiều.
+ Ho ra máu: Thể khô bệnh nhân ho khạc ra máu là chính mà không khạc đờm,
ho ra máu tái diễn nhiều lần, có thể kéo dài trong nhiều năm. Mức độ ho ra máu có thể
ít hoặc nhiều từ ho ra máu nhẹ <50ml/ngày; trung bình từ 50-200ml/ngày; nhiều >
200ml/ngày. Ho ra máu có thể là triệu chứng duy nhất của bệnh.
Thường ho ra máu mức độ trung bình, có khi không khạc đờm mà chỉ khạc ra
máu. Đôi khi ho ra máu ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh, đó là trường hợp giãn
phế quản thể khô. Cơ chế ho ra máu: Do áp lực động mạch phế quản cao làm vỡ chỗ
nối động mạch phế quản – động mạch phổi (shunt trái – phải) và đôi khi do loét niêm
mạc phế quản. Cần lấy đờm tìm vi khuẩn và làm AFB nhiều lần.
+ Khó thở: Biểu hiện thường gặp ở những bệnh nhân có viêm phế quản hoặc
giãn phế nang kèm theo. Đôi khi có suy hô hấp, có thể có tím.
+ Đau ngực: có thể là dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn phế quản ở vùng giãn phế
quản.
2.3. Triệu chứng thực thể
+ Khám phổi: Đôi khi không có gì đặc biệt hoặc nghe phổi thấy có ran ẩm, ran
phế quản thường xuyên và cố định ở vùng có tổn thương giãn phế quản, thường là 2
đáy phổi. Nếu có tắc nghẽn phế quản kèm theo thì nghe có ran ngáy lan tỏa cả 2 phổi
hoặc có tiếng thở rít (Wheezing). Hoặc khám thấy hội chứng đông đặc co rút khi có
xẹp phổi.
+ Khám đường hô hấp trên: Có thể thấy viêm mũi họng mạn tính, viêm xoang
mạn tính.
+ Móng tay khum, ngón tay dùi trống...
Một vài triệu chứng ít gặp là: Viêm mạch có ban xuất huyết ở ngoài da. Giãn
phế quản có thể kèm theo một số bệnh: viêm xoang, viêm khớp dạng thấp, viêm đại
tràng mạn tính, vô sinh (vô sinh là một triệu chứng xơ hóa kén, hội chứng rối loạn vận
động rung mao tiên phát) thiếu hụt α1-antiprotease, hội chứng móng tay vàng, bệnh tổ
chức liên kết (Lupus ban đỏ hệ thống).

3. Cận lâm sàng

3.1. X quang
3.1.1. Chụp X quang phổi
Trên phim phổi thẳng, nghiêng, có khoảng 7% trường hợp giãn phế quản có
hình ảnh X quang phổi bình thường nhu mô phổi sáng, nếu các nhánh phế quản giãn
nhưng không bị viêm.
Kết hợp lâm sàng và X quang phổi chuẩn có thể định hướng chẩn đoán và chẩn
đoán thể bệnh của giãn phế quản.
Có thể thấy các hình ảnh sau thì có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán:

22
 + Các đám mờ hình ống biểu hiện của các phế quản
bị lấp đầy chất nhầy, mủ.
+ Hình ảnh đường mờ mạch máu phổi co tập trung
lại do xẹp phổi và do tắc các phế quản nhỏ do dịch nhầy.
+ Giảm tưới máu phổi (trường hợp nặng)
+ Thành phế quản tạo thành các đường song song
(đường ray)
+ Thể tích của thùy phổi giãn nhỏ lại, các đường mờ
mạch máu phổi xít lại với nhau (nếu có xẹp phổi).

+ Có thể thấy các ổ tròn sáng nhỏ giống hình ảnh tổ ong, có thể có hình ảnh
mức nước, mức hơi kích thước không quá 2 cm.
+ Hình ảnh viêm phổi tái diễn quanh vùng phế quản bị giãn.
3.1.2. Chụp phế quản có thuốc cản quang

+ Bơm thuốc cản quang (Lipiodol) vào lòng phế

quản và chụp. Cho phép chẩn đoán vị trí, mức độ và phân
loại giãn phế quản.
+ Bình thường toàn bộ cây phế quản ngấm thuốc
đều, các nhánh phế quản bé dần từ trên xuống dưới.
+ Bệnh lí: Thuốc dừng lại ở ngã ba nơi phân chia
phế quản chứng tỏ nơi đó bị tắc do chất tiết hoặc viêm
nhiễm, hình phế quản bị giãn là phế quản phía dưới không
nhỏ đi hoặc to hơn phế quản phía trên.
Các hình ảnh thường gặp khi chụp phế quản cản quang bao gồm:
- Giãn phế quản hình trụ: Thành phế quản hai bên đều đặn, đường kính các phế
quản xa không tăng lên nhiều, chúng thường kết thúc đột ngột.
- Giãn phế quản hình túi: Phế quản phía dưới to hơn phế quản phía trên, giãn
rộng tạo thành các túi; có khi có hình một chùm nho, hình tổ ong.
- Giãn phế quản hình tràng hạt: Có chỗ giãn, chỗ thắt lại xen kẽ trông như tràng
hạt. Có thể giãn phế quản ở một bên thùy, một thùy, một bên phổi hoặc cả 2 bên phổi.
Nay ít dùng vì đã có phương pháp chụp không xâm nhập HRCT để chẩn đoán
3.1.3. Soi phế quản ống mềm
Để quan sát tình trạng lòng phế quản, niêm mạc phế quản, lỗ các phế quản thùy,
phân thùy.
Có thể thấy niêm mạc phế quản bị viêm, xuất tiết, phế quản bị gấp khúc, chít
hẹp…

23
 Chỉ định để tìm nguyên nhân chít hẹp phế quản do u hoặc do dị vật, để lấy bệnh
phẩm như đờm, dịch tiết phế quản…để tìm vi khuẩn gây bội nhiễm phế quản, còn có
thể chỉ định để chẩn đoán vị trí hoặc điều trị ho ra máu.
3.1.4. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT)
Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao, mỗi lớp dày 1mm thì có thể
phát hiện được giãn phế quản từ trung bình đến nặng. Đối với giãn thể kén và thể dạng
giãn tĩnh mạch thì độ nhày cao hơn so với giãn phế quản hình trụ.
Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc lớp mỏng 1mm,các lớp cách nhau 10mm
có độ nhạy cao hơn kỹ thuật thông thường
Đây là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định giãn phế quản.
Có thể gặp các dấu hiệu :
- Đường kính lòng phế quản lớn hơn đường kính lòng động mạch phổi kế cận
- Mất độ thuôn của phế quản: Các phế quản không nhỏ dần được qui định là khi
một phế quản trên một đoạn dài 2 cm có đường kính tương tự phế quản đã phân chia ra
phế quản đó.
- Nhìn được phế quản trong phạm vi cách màng phổi thành 1cm
- Nhìn thấy phế quản đi sát với màng phổi trung thất
- Dày thành phế quản

3.1.5. Chụp động mạch phế quản

Trong trường hợp ho ra máu

kéo dài có thể chụp động
mạch phế quản chọn lọc, có
thể thấy động mạch phế quản
giãn thành từng búi.

24
3.1.6. Thăm dò chức năng hô hấp
Hầu hết các bệnh nhân giãn phế quản đều có rối loạn chức năng hô hấp kiểu tắc
nghẽn ở các mức độ khác nhau. Số ít có trường hợp có thể rối loạn chức năng hô hấp
kiểu nhẹ. Khả năng khuyếch tán của khí CO cũng có thể bị giảm nhẹ.
Một số trường hợp chức năng phổi không có gì biến đổi. Một số trường hợp có
thể có các rối loạn thông khí sau:
+ Kiểu tắc nghẽn: Chỉ số Tiffeneau giảm, thể tích thở ra tối đa trong một giây
đầu tiên (FEV1) giảm, dung tích sống (VC) và dung tích toàn phổi (TLC) bình thường.
+ Kiểu hạn chế: Chỉ số Tiffeneau và FEV1 bình thường, VC và TLC giảm.
+ Kiểu hỗn hợp: Chỉ số Tiffeneau và TLC đều giảm.
Khi có biểu hiện suy hô hấp là giãn phế quản nặng, làm khí máu động mạch
thấy PaO2 giảm, PaCO2 tăng trong máu ở các mức độ khác nhau.
3.1.7. Các xét nghiệm khác
- Xét nghiệm máu: Trong đợt nhiễm khuẩn thì số lượng bạch cầu tăng, N tăng,
công thức bạch cầu chuyển trái, tốc độ máu lắng tăng
- Xét nghiệm tìm vi khuẩn, nấm trong đờm hoặc dịch rửa phế quản - phế nang. Nuôi
cấy và làm kháng sinh đồ. Cần tìm AFB ít nhất 3 lần để loại trừ lao.
- Định lượng IgA trong máu và dịch phế quản
- Làm điện tim, siêu âm tim : nhằm phát hiện biến chứng tăng áp lực động mạch
phổi, tâm phế mạn.
4. Tiến triển và biến chứng
- Bệnh tiến triển mạn tính với các đợt bùng phát nhiếm khuẩn xen kẽ với các
đợt ổn định, tiến triển nặng dần, không hồi phục. Nếu không được điều trị hoặc điều trị
không tốt bệnh nặng lên nhanh chóng dẫn đến tâm phế mạn
- Biến chứng có thể gặp:
+ Bội nhiễm phổi- phế quản: Dịch mủ ứ đọng trong ổ giãn gây viêm phổi,
apxe hóa, tràn dịch màng phổi, nhiễm khuẩn huyết
+ Ho ra máu dai dẳng, có khi năng đe dọa tử vong
+ Khí phế thũng, suy hô hấp mạn, tâm phế mạn, thoái hóa dạng tinh bột ở gan
và thận.
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
Một số dấu hiệu gợi ý:
+ Lâm sàng: Bệnh sử mạn tính, ho khạc đờm nhiều, đờm mủ kéo dài, để lắng
đờm sẽ có 3 lớp, đau ngực khu trú, ngón tay dùi trống. Hoặc ho ra máu tái diễn nhiều
lần, nhiều năm. Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ cố định ở vùng giãn phế quản. Có thể
thấy hình ảnh xẹp phổi nếu phế quản giãn rộng.

25
 + X quang chuẩn: Bình thường hoặc có thể có một số hình ảnh gợi ý giãn phế
quản: Hình ảnh mạng lưới mạch máu dày lên sít lại nhau, thể tích vùng giãn phế quản
nhỏ lại, hình ảnh viêm phổi xung quang ổ giãn, tái diễn nhiều lần, các ổ tròn sáng có
mức nước, mức khí, hình ảnh ngón tay đi găng, xẹp phổi và giãn phổi bù, hội chứng
phế quản…
+ Chụp HRCT, chụp phế quản cản quang: Có hình ảnh giãn phế quản.
5.2. Chẩn đoán phân biệt: Chỉ đặt ra khi chưa có kết quả chụp phế quản cản quang
hoặc chụp HRCT. Cần phân biệt với:
- Viêm phế quản có mủ, viêm phế quản mạn tính có giãn phế nang (rất khó)
- Lao phổi có hang nhỏ ở thùy dưới: Cần tìm AFB nhiều lần trong đờm hoặc
dịch phế quản.
- Apxe phổi: Rất khó phân biệt khi giãn phế quản có đợt bội nhiễm.
- Kén hơi ở phổi : Phải xác định bằng chụp phế quản có cản quang.
5.3. Chẩn đoán thể bệnh
- Giãn phế quản thể khô ra máu
- Giãn phế quản cục bộ
- Giãn phế quản thể lan tỏa cả 2 bên phổi
- Giãn phế quản thể xẹp phổi (thường gặp xẹp phổi thùy dưới trái)
6. Điều trị
6.1. Điều trị nội khoa
- Mục đích: Chống nhiễm trùng, chống tăng tiết, chống tắc nghẽn đường thở và
điều trị các biến chứng như khái huyết, suy hô hấp, tâm phế mạn
6.1.1 Dẫn lưu đờm mủ phế quản
+ Hướng dẫn bệnh nhân cách ho khạc đờm và vỗ rung lồng ngực kết hợp với
dẫn lưu tư thế. Tùy theo vị trí tổn thương mà thầy thuốc chọn tư thế thích hợp. Nếu
bệnh nhân có tổn thương ở thùy dưới của phổi thì phải để bệnh nhân nằm đầu dốc sao
cho đờm mủ từ phế quản thoát ra ngoài dễ dàng.
+ Vỗ rung, lắc lồng ngực mỗi ngày 2- 3 lần, thời gian mỗi lần tăng dần từ 5-10 -
20 phút, thực hiện trước bữa ăn.
Phương pháp này cần làm thường xuyên hàng ngày kể cả khi không có bội
nhiễm phế quản.
6.1.2 Điều trị nhiễm khuẩn phế quản
Khi bệnh nhân sốt, khạc nhiều đờm mủ, biến chứng nhiễm khuẩn nhu mô,
màng phổi. Lưu ý chọn kháng sinh có tác dụng tốt với trực khuẩn mủ xanh
(Pseudomonas aeruginosa).
Kháng sinh thường dùng nhóm Cephalosporin thế hệ 2: Cefuroxim 2-3g/24h.
Hoặc Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxim, Ceftazidim 3 - 6g/24h.

26
 Kết hợp với kháng sinh nhóm Aminoglycosid: Gentamycin 3 - 5mg/kg/24h
tiêm bắp 1 lần hoặc Amikacin 15mg/kg/24h tiêm bắp 1 lần hoặc pha với dung dịch
Natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch hoặc nhóm Quinolon: Ciprofloxacin 1g/24h chia 2
lần. Levofloxacin 750mg/24h, Moxifloxacin 400mg/24h.
Có thể thay thế bằng Amoxicilin + acid clavunalic hoặc Ampicilin + Sulbactam
với liều 3 - 6 g/ 24h.
Nếu bệnh nhân khạc đờm mủ thối thì kết hợp nhóm Betalactam với
Metronidazol 1- 1,5g/24h truyền tĩnh mạch 2- 3 lần
Thay đổi kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.
Thời gian dùng kháng sinh tùy từng trường hợp. Thông thường từ 1-2 tuần.
Trường hợp nặng , vi khuẩn kháng thuốc hoặc bội nhiễm do Pseudomonas aeruinosa
hoặc Staphylococcus aureus cần dùng kháng sinh dài ngày hơn, có thể tới 3 tuần.
Nếu có hội chứng xoang phế quản (GPQ và viêm đa xoang mạn tính): Có thể
cho bệnh nhân uống Erythromycin 10mg/kg/24h chia 2 lần, kéo dài từ 6 – 24 tháng
nếu bệnh nhân không bị tác dụng phụ của thuốc. Không dùng đồng thời với
Theophylin hoặc các thuốc cùng nhóm Xanthin do có nguy cơ gây xoắn đỉnh.
6.1.3 Điều trị triệu chứng
+ Thuốc giãn phế quản khi nghe phổi bệnh nhân có ran rít, ngáy hoặc có rối
loạn chức năng thông khí phổi. Có thể dùng :
Thuốc cường β2 - adrenergic: Salbutamol 4mg x 4 viên/24h uống chia 2- 4 lần;
Terbutalin 5mg x 2-4 viên/24h, uống chia 2 -4 lần.
Thuốc kháng Cholinergic: Ipratropium bromide khí dung 2ml/lần x 3 lần/24h.
Thuốc kháng cholinergic kết hợp với cường β2 - adrenergic:
Fenoterol/Ipratropium (Berodual), Salbutamol/Ipratropium (Combivent): Khí dung
2ml/lần x 3 lần /24h.
Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: Bambuterol (Bambec) 19mg uống 1
viên/24h.
+ Cho thở oxy trong đợt cấp khi có giảm oxy máu.
+ Bổ sung đủ lượng nước bằng đường uống hoặc truyền dịch tĩnh mạch để làm
loãng đờm.
+ Thể dục liệu pháp, phục hồi chức năng hô hấp.
6.1.4 Điều trị ho ra máu
+ Ho ra máu nhẹ: Lượng máu ho khạc < 50ml/24h. Cho bệnh nhân nằm nghỉ
ngơi, ăn lỏng nguội, dùng thuốc giảm ho, an thần nếu không có chống chỉ định (Co
thắt phế quản, suy hô hấp).
+ Ho ra máu trung bình : Lượng máu ho khạc 50 - 200ml/24h.
Chăm sóc chung như ho ra máu nhẹ.
Transamin 250mg x 4 ống/ 24h tiêm tĩnh mạch.

27
 Morphin 0,01g tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch. Thận trọng ở bệnh nhân có
suy hô hấp mạn tính.
Dùng kháng sinh cho tất cả các trường hợp ho ra máu từ mức độ trung
bình trở lên đề phòng nhiễm khuẩn.
+ Ho ra máu nặng: Lượng máu ho ra từ 200 - 500ml/24h
Chăm sóc chung, chỉ định dùng thuốc co mạch, Morphin như ho ra máu
trung bình.
Truyền dịch, truyền máu bồi phụ khối lượng tuần hoàn đã mất.
+ Ho ra máu rất nặng: Lượng máu ho khạc > 500 ml/24h
Các biện pháp điều trị chung như ho ra máu nặng.
Soi phế quản bằng ống mềm: Xác định vị trí chảy máu, tạo điều kiện
thuận lợi khi gây tắc động mạch phế quản hoặc phẫu thuật cắt phân thùy phổi. Bơm
thuốc co mạch giúp cầm máu tạm thời bằng dung dịch Epinephrin (Adrenalin) pha
loãng 0,1%. Giải phóng máu đọng trong đường thở.
Chụp động mạch phế quản ở bệnh nhân ho ra máu nặng, ho ra máu dai dẳng tái
diễn nhiều lần. Gây bít tắc động mạch phế quản nếu thấy hình ảnh túi phình, thông
động mạch.
Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản để loại bỏ các cục máu đông gây bít tắc phế
quản.
Truyền máu (nếu cần) hoặc truyền các dung dịch cao phân tử.
6.1.5 Điều trị qua nội soi
Bơm rửa phế quản, lấy dịch rửa phế quản cấy tìm vi khuẩn và làm kháng sinh
đồ.
Soi phế quản để xác định vị trí chảy máu, tạo điều kiện thuận lợi khi gây tắc
động mạch phế quản hoặc phẫu thuật cắt phân thùy phổi. Đồng thời, giải phóng đờm
gây ùn tắc phế quản, giải phóng tổn thương như dị vật gây tắc nghẽn phế quản.
Bơm thuốc co mạch giúp cầm máu tạm thời bằng dung dịch Adrenalin pha
loãng 0,1%.
Giải phóng máu đọng trong đường thở.
6.2. Điều trị ngoại khoa
- Chỉ định: phẫu thuật cắt phổi, cắt thùy phổi khi điều trị nội khoa thất bại
(nhiễm khuẩn tái diễn liên tục, ho ra máu nặng hoặc dai dẳng). Giãn phế quản khu trú
một thùy, một bên phổi (phổi bên đối diện còn tốt, FEV1 >50%). Ho ra máu dai dẳng
tái diễn nhiều lần ảnh hưởng đến sức khỏe và khả năng lao động. Tắc do khối u. Phẫu
thuật chỉ tiến hành trên những trường hợp có chức năng phổi cho phép phẫu thuật.
Trước phẫu thuật: Soi phế quản bằng ống mềm kiểm tra, chụp phế quản toàn bộ
hệ thống phế quản lần lượt hai phổi.

28
 Phẫu thuật ghép phổi: hiện nay trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật ghép phổi để
điều trị giãn phế quản.
- Chống chỉ định:
+ Giãn phế quản lan tỏa
+ Có triệu chứng suy hô hấp mạn tính
- Phương pháp: Cắt bỏ phân thùy, thùy phổi hoặc một bên phổi.
7. Tiên lượng
- Tốt: nhờ có nhiều loại kháng sinh và nhiều thế hệ kháng sinh mới.
- Xấu: khi bệnh nhân có biến chứng tâm phế mạn, thoái hóa amylose, vi khuẩn
đa kháng thuốc, giãn phế quản nặng, tổn thương lan tỏa diện rộng.
8. Phòng bệnh
- Điều trị tích cực nhiễm khuẩn phế quản cho trẻ nhỏ và điều trị triệt để ổ nhiễm
trùng ở mũi, xoang.
- Loại trừ mọi kích thích phế quản: thuốc lá, thuốc lào, khói bụi công nghiệp, vệ
sinh môi trường sống, không nuôi chó, mèo, gia cầm…
- Tiêm vaccine phòng cúm, chống phế cầu.
- Điều trị sớm lao sơ nhiễm ở trẻ em.
- Đề phòng dị vật phế quản, tránh sặc khi ăn uống. Nếu bị dị vật phế quản cần
nội soi lấy dị vật càng sớm càng tốt.
- Rèn luyện thân thể thường xuyên để tăng sức đề kháng của cơ thể (thể dục
liệu pháp, tập thở). Giữ ấm cổ ngực, đề phòng các đợt bội nhiễm khi đã bị giãn phế
quản.
Tóm tắt
Hội chứng nhiễm khuẩn hô hấp dưới là tình trạng nhiễm trùng xảy ra ở đường
dẫn khí lớn (phế quản) và 2 phổi. Viêm phế quản, viêm phổi và giãn phế quản là
những bệnh nhiễm khuẩn hô hấp dưới thường gặp nhất. Viêm phế quản thường do
nhiễm virus. Trong khi đó, viêm phổi, giãn phế quản thường do vi khuẩn gây ra. Viêm
phổi và giãn phế quản đôi khi diễn biến nặng và cần nhập viện.
Triệu chứng chính của hội chứng nhiễm khuẩn hô hấp dưới gồm:
Ho có đờm;
Khó thở (thở khò khè)
Đau hoặc thắt ngực;
Nhịp tim nhanh
Cảm giác mệt mỏi
Hầu hết các bệnh trong hội chứng nhiễm khuẩn hô hấp dưới là nhẹ và tự cải
thiện (viêm phế quản thường sẽ tự cải thiện trong vòng 7-10 ngày mà không cần sử
dụng thuốc), nhưng vài trường hợp có thể rất nghiêm trọng, thậm chí đe dọa tính
mạng (viêm phổi, giãn phế quản).

29
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Nội (2020), Trường Đại học Y - Dược “Bệnh học nội khoa” tập 1, Tài liệu
lưu hành nội bộ.
2. Trường Đại học Y Hà Nội “Bệnh học nội khoa tập 1”, nhà xuất bản Y học, 2018 tr
63 -126.
3. Học viện Quân y “Bệnh phổi và lao”, nhà xuất bản quân đội nhân dân, 2010 tr 27-
36.
4. Bộ Y tế “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp” năm 2019.
5. Alfred P. Fishman, Jack A. Elias. Jay A. Fishman, “Pulmonary diseases and
disorders”, 4th Mc Graw Hill company, 2008.
6. Carolyn J.Physical exammination and Health assenment, “Thorax and lung”, 2th
Edi, Saunders Co., 1996.
7. M. J. Fine, T. E. Auble, D. M. Yealy và cộng sự (1997). A prediction rule to
identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med, 336
(4), 243-250.
8. A. Capelastegui, P. P. Espana, J. M. Quintana và cộng sự (2006). Validation of a
predictive rule for the management of community-acquired pneumonia. Eur Respir J,
27 (1), 151-157.

30