PHÒNG GDĐT TP SÔNG CÔNG

TRƯỜNG……………………………….

PHIẾU KHAI BÁO Y TẾ

Họ và tên phụ huynh (huặc người đại diện): …………….......................
Họ tên học sinh:…………………………… Lớp: …………....................
Số điện thoại phụ huynh (huặc người đại
diện)........................................
Nơi ở hiện tại:…………………………………..........................................
1. Trong vòng 14 ngày qua (tính từ thời điểm khai báo), bản thân
Có Không
học sinh và người thân sống cùng nhà, cùng hộ gia đình:
+ Có tiếp xúc với những trường hợp mắc bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh
Covid-19 không?

+ Có đi về từ vùng có dịch Covid-19 không? (nếu có, ghi rõ địa chỉ)

....………………………………………………………………………
…………………………………………………………………............

+ Có đi về từ tỉnh khác không? (nếu có, ghi rõ địa chỉ)

...................................................................................................................
.............................................................................................................
Văn bản
+ Có tiếp xúc, tiếp đón người từ vùng dịch Covid-19 đến chơi, thăm
hay trao đổi công việc không? (nếu có, ghi rõ họ tên, địa
chỉ).............................................................................................................
.............................................................................................................
+ Có tiếp xúc, tiếp đón người từ tỉnh khác đến chơi, thăm hay trao đổi
công việc không? (nếu có, ghi rõ họ tên và địa
chỉ).............................................................................................................
.............................................................................................................
2. Sức khỏe hiện tại của học sinh hoặc người trong gia đình có các
biểu hiện sau đây không?( Nếu có ghi rõ là ai như bố/mẹ/ông/bà
vào dấu....dưới đây)
.....
+ Sốt
+ Ho
+ Khó thở
+ Mệt mỏi
+ Nhiệt độ hiện tại: ...........................

Ghi chú: Đánh dấu X vào ô tương ứng.

Tôi xin cam đoan các thông tin khai báo là đúng sự thật.

…......., ngày ........ tháng…... năm 2021

NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)