ul. Domaniewska 49, Trinity Park III  02-672 Warszawa  tel.

(0-22) 372 06 00  fax: (0-22) 372 06 01

Data / Date ……………………..

…...…………………………………………….………
imię i nazwisko pracownika employee’s name

…...…………………………………………….………
PESEL

…...…………………………………………….………
adres/address

…...…………………………………………….………
adres/address

OŚWIADCZENIE DECLARATION

Niniejszym potwierdzam z dniem _________________
udział w programie MultiSport.
Przyjmuje do wiadomości, że wartość tego świadczenia
(49,73 PLN) zostaje potraktowana jako przychód ze
stosunku pracy i podlega opodatkowaniu. Podatek i
składniki ZUS (podatnika) pomniejszą moje wynagrodzenie
netto.
Wyrażam zgodę na potrącenie z mojego wynagrodzenia
netto kwoty 74,59 zł (słownie: siedemdziesiąt cztery złotych
59/100), która stanowi równowartość miesięcznej składki za
uczestnictwo w Programie MultiSport oferowanym przez
firmę BenefitSystems płatnej przez pracownika.
I hereby confirm that I would like to be subscribed to use benefit
MultiSport as of _____________.
I acknowledge that the value of this benefit (PLN 49.73) is
treated as income from the employment relationship and is
subject to taxation. Tax and ZUS (taxpayer's) components will
reduce my net salary.
I agree to have my net salary payment reduced by 74,59 PLN
(in words: seventy four PLN 59/100) which is the monthly
charge for participation in MultiSport Program offered by Benefit
Systems for PPD Poland employees and their partners paid by
employee.

………………………….………………
podpis pracownika/signature
 ul. Domaniewska 49, Trinity Park III  02-672 Warszawa  tel. (0-22) 372 06 00  fax: (0-22) 372 06 01

Data / Date ……………………..

…...…………………………………………….………
imię i nazwisko pracownika employee’s name

…...…………………………………………….………
PESEL

OŚWIADCZENIE DECLARATION

Niniejszym potwierdzam z dniem _________________
udział w programie MultiSport dla osób dodatkowych.
Wyrażam zgodę na potrącenie z wynagrodzenia netto
tytułem opłaty za dodatkowy pakiet MultiSport kwoty (z
uwzględnieniem rocznej indeksacji):
_______________________________________________
Dane osobowe zgłoszonych do MultiSport:
I hereby confirm that I would like to be subscribed to use
benefit: MultiSport for accompanying persons.
In addition I agree to have my net salary payment reduced by
the charge for additional MultiSport package (including annual
indexation) with the amount of:
___________________________________________________
Personal data registered in MultiSport:

Nazwisko i imię Typ pakietu

Name Card type

………………………….………………
podpis pracownika/signature

Typ karty / Card type Cena / Price

Osoba dorosła / Adul 176,53 PLN
Dziecko / Kids 103,96 PLN
Dziecko (baseny) / Kids (pools) 44,30PLN
 ul. Domaniewska 49,  02-672 Warszawa  tel. (0-22) 372 06 00  fax: (0-22) 372 06 01

Data / Date ……………………..

…...…………………………………………….………
imię i nazwisko pracownika employee’s name

…...…………………………………………….………
PESEL

OŚWIADCZENIE - REZYGNACJA DECLARATION - RESIGNATION

Niniejszym potwierdzam z dniem _________________ I hereby confirm that starting from________________________

rezygnację z udziału w programie MultiSport niżej I would like to be withdraw from MultiSport program listed
wymienionych osób: below:
.

Nazwisko i imię Typ pakietu

Name Card type

………………………….………………
podpis pracownika/signature

W przypadku rezygnacji z pakietu MultiSport deklaracja powinna zostać przedstawiona najpóźniej do 15 dnia miesiąca poprzedzającego
ostatni miesiąc członkostwa w Programie Multisport.
In case of my resignation the declaration should be submitted the 15th day of the month preceding the last month of being a member of
the scheme.