HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Bình Thị L

Sinh năm: 1962 (61 tuổi)
Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: Nội trợ
Đ/c: Tp.Thủ Đức
Ngày vào viện: Ngày 6 tháng 8 năm 2023, lúc 4 giờ sáng.

LÝ DO VÀO VIỆN: Mất ý thức, run tay phải, chân tay lạnh

BỆNH SỬ:
- Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân cảm thấy chóng mặt, run 2 tay, chân tay
lạnh, chán ăn. Các triệu chứng không thuyên giảm khi nghỉ ngơi. Có sử dụng
thuốc (chưa rõ loại thuốc) nhưng không hiệu quả. Ở nhà, bệnh nhân sử dụng
dụng cụ đo đường huyết và huyết áp (có hỗ trợ từ người thân) thì cho ra đường
huyết thấp bất thường (ko có số liệu) và huyết áp giảm mạnh so với bình
thường (ko có số liệu). Ban đêm trước khi nhập viện 6 tiếng, bệnh nhân trằn
trọc khó ngủ và đột ngột mất ý thức, nói sảng kèm theo run tay, lạnh buốt ở
chân và tay lúc 3h sáng  Nhập viện.
*Bình thường huyết áp bệnh nhân tự đo tại nhà là 130/80 mmHg.
- Hiện tại: Đã kiểm soát tốt đường huyết và huyết áp (nội trú ở bv).

TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Phát hiện đái tháo đường type II tại bệnh viện 115 vào năm 2019  Điều trị tại
nhà bằng thuốc (chưa rõ) liên tục.
- Thói quen ăn ngọt (đã bỏ từ khi phát hiện đái tháo đường).
- Không tập dục. Thường xuyên đứng bếp cả ngày.
2. Gia đình:
- Không ghi nhận bệnh lý liên quan.

KHÁM LÂM SÀNG:

Ngày thứ 5 nằm viện.
Thời điểm khám: Ngày 10 tháng 8 năm 2023 lúc 8 giờ 45 phút sáng.
5.1. Khám tổng quát:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng: Béo bụng (vòng eo = 87 cm).
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch (64 lần/p); huyết áp (140/80 mmhg); nhịp thở 15 lần/p.
- Chiều cao: 1m56. Cân nặng: 63kg  BMI=25,9 kg/m2 (25-29,9)  tiền béo
phì.
- Da niêm: nhiều đốm xuất huyết ở phía trước cẳng chân phải.
- Lông, tóc, móng bình thường.
- Ko phát hiện hạch ngoại vi.
5.2. Khám đầu mặt cổ:
- Mắt: Kết mạc, củng mạc mắt ko viêm đỏ, ko xuất huyết. niêm mạc mắt ko bị
vàng.
- Tai: nghe tốt.
- Mũi xoang: Bình thường (nhìn).
- Họng cổ: tuyến giáp ko to, niêm mạc miệng + lưỡi bình thường.
5.3. Khám tim mạch:
5.4.Khám hô hấp:
- lồng ngực cân đối.
5.5.Khám bụng:
- Nhìn: Bụng to bè, có tham gia nhịp thở, da bụng nhăn nheo tạo nếp gấp. Ko vết mổ
cũ.
5.6.Khám tiết niệu-sinh dục:
5.7. Khám tứ chi:
- Ko teo cứng khớp, các khớp cử động trong giới hạn bình thường.
- Đau khớp gối 2 bên. Ko thấy sưng đau, đỏ, nóng, đi lại hạn chế.
5.8.Khám cột sống:
5.9.Khám tk:

TÓM TẮT BỆNH ÁN: