छात्र/छात्रा द्वारा दशमोत्तर छात्रवृित्त व शुल्क प्रितपूितर् (नवीनीकरण) हेतु ऑनलाइन भरे गए िववरण को स्वयं जांचने हेतु सत्र-(2022-23)

छाप तारीख:- 07/12/2022

यह िप्रंट िशक्षण संस्था में जमा करने हेतु मान्य नही है।
रिजस्ट्रेशन िववरण

जनपद का नाम: LUCKNOW

िशक्षण संस्थान का नाम : LUCKNOW UNIVERSITY LUCKNOW
रिजस्ट्रेशन संख्या: 270400502109283
छात्र / छात्रा का नाम: ADITYA NARAYAN TIWARI
छात्रा का परवितर् त नाम यिद हो:
िपता / पित का नाम: VIBHUTI NARAYAN TIWARI
माता का नाम: RATNA TIWARI
धमर्: Hindu
वगर्/जाित समूह: सामान्य वगर्
जन्मितिथ: 17/11/2001
िलं ग: MALE
मोबाइल, दू रभाष नं0: 7275939331 ,
ईमेल tiwariaditya760@gmail.com
National Institute of Open
हाईस्कूल बोडर् हाईस्कूल उत्तीणर् करने का वषर् 2019
Schooling
िवश्विवद्यालय/सँस्था का नाम व
NATIONAL INSTITUTE
हाईस्कूल बोडर् का अनुक्रमांक 210653182002 पता,
OF OPEN SCHOOLING
जहाँ से हाई स्कूल उत्तीणर् की हो

शैक्षिणक िववरण
1-पाठ्यक्रम का नाम: B.A.
2-पाठ्यक्रम का ब्रांच: BACHELOR OF ARTS
3-पाठ्यक्रम का प्रकार: िनयिमत 4-कक्षा का वषर् एवं अविध: 2,3
5-प्रवेश लेटरल(Lateral) इं ट्री के आधार
NO 6-आवासीय / िदवा छात्र: िदवा छात्र
पर है
8-पाठ्यक्रम के वतर्मान सत्र में प्रवेश
7-पाठ्यक्रम के प्रथम वषर् में प्रवेश ितिथ: 24/10/2021 04/12/2022
ितिथ:
9-िवश्विवद्यालय/बोडर्/एिफिलएिटं ग 10-िवश्विवद्यालय/बोडर्/एिफिलएिटं ग
21101818 Lucknow University
एजेंसी में पंजीयन क्रमांक एजेंसी का नाम:
11-क्या व्यवसाियक पाठ्यक्रम में प्रवेश
कक्षा 12 के अंको/मेिरट के आधार पर YES 12-पाठ्यक्रम की पात्रता: इं टरमीिडएट
हुआ है:
13-क्या वतर्मान पाठ्यक्रम में प्रवेश
(UPSEE(AKTU)/JEECUP/NEET) NO 14-प्रवेश परीक्षा प्रकार
के माध्यम की प्रवेश परीक्षा से हुआ है
15-कॉउं िसिलं ग नंबर 16-प्रवेश परीक्षा वषर् Sele
17-प्रवेश परीक्षा में प्राप्त रैंक 0 18-प्रवेश परीक्षा में प्राप्त कट-आफ अंक 0
19-िवगत वषोर्ं के शैिक्षक योग्यता ( हाई स्कूल एवं अन्य उच्चतर कक्षाओं) का िववरण
बोडर्/िवश्विवद्यालय/अिफिलएिटं ग एजेंसी
क्रमांक शैिक्षक योग्यता उत्तीणर् वषर् पूणार्ंक प्राप्तांक प्रितशत
का नाम

िनजी िववरण
 िनजी िववरण
20-उप जाित:
21-आवासीय स्थायी पता: SIKANDARPUR - GHAZIPUR
23- राशनकाडर् संख्या/पिरवार
22-पत्र व्यवहार का पता: SIKANDARPUR -GHAZIPUR
आई०डी०:
24-िवकलांगता प्रकार (यिद िवकलांग
हो):
25(i)-िवकलांगता % (ii)-िवकलांगता भत्ता(रू0 में):

जाित एवं आय िववरण

27-जाित प्रमाणपत्र जारी करने की
26-जाित प्रमाणपत्र क्रमांक - -
ितिथ:
28-जाित प्रमाण पत्र आवेदन फामर् संख्या:
29-छात्र / छात्रा के पिरवार की सभी
वािषर् क96000 30-आय प्रमाणपत्र क्र. 653191024219
स्रोतों से आय (रू0):
31-आय प्रमाणपत्र जारी करने की ितिथ: 04/07/2019 32-आय प्रमाण पत्र आवेदन फामर् संख्या: 191950010129256

बैंक िववरण
33-बैंक का नाम: 34-जनपद का नाम:
UNION BANK OF INDIA Ghazipur
(जहाँ छात्र / छात्रा का खाता है) (जहाँ छात्र / छात्रा का खाता है)

CHURCH COMPOUND,
35-ब्रांच का नाम: 36-छात्र/छात्रा का बैंक खाता सं0: 572802010012815
GHAZIPUR
38-छात्र/छात्रा का बैंक खाता पर अंिकत ADITYA NARAYAN
37-आई०ऍफ़०एस० कोड: UBIN0557285
नाम: TIWARI

शुल्क सम्बंिधत िववरण

39(i)-अनुमोिदत वािषर् क नान िरफण्डेिबल अिनवायर् शुल्क: 6054

गत वषर् का िववरण
40(i)-गत वषर् का परीक्षाफल: PASS (ii)-गत वषर् की परीक्षा प्रणाली: सेमेस्टर प्रणाली
(iii)-गत वषर् की अंक प्रणाली: सीo जीo पीo एo प्रणाली (iv)संस्था द्वारा अंिकत पूणार्ंक
(v)-गत वषर् का पूणार्ंक 10.00 (vi)-गत वषर् का प्राप्तांक 6.72
(vii)-गत वषर् का प्रितशत 67.20 (viii)-िशक्षण संस्थान का नाम LUCKNOW UNIVERSITY

घोषणा पत्र 5640E6E5E7EB2410D501A36FEF7AE96C

मै एत्दद्वारा यह घोषणा करता / करती हॅ ू िक उपरोक्त प्रिविष्टयां / सूचनाएं सही है व मेरे द्वारा ही भरी गयी है, मुझे िकसी अन्य स्रोत से दू सरी छात्रवृित्त प्राप्त नहीं हो रही है तथा मैं कही भी सेवारत नही हॅ ू । यिद सेवारत हॅ ू तो मेरी व मेरे

माता-िपता अथवा अिभभावक की कूल वािषर् क आय रू0 2.00 लाख से कम (अनुसूिचत जाित/अनुसूिचत जनजाित के िलये रू0- 2.50 लाख से कम) है। मेरे माता-िपता द्वारा आयकर िवभाग में वािषर् क िववरणी दािखल नही िकया
गया है। मैने इस संस्था के अितिरक्त िशक्षा सत्र में अन्यत्र कही प्रवेश नही िलया है। मै संस्थान के शैिक्षक िनदेर्शों एवं छात्रवृित्त एवं शुल्क प्रितपूितर् हेतु िनधार्िरत न्यूनतम उपिस्थित 75 प्रितशत का समुिचत अनुपालन करूंगा / करूगी

आवेदन पत्र में दी गयी कोई सूचना एवं संलग्न िनवास व आय प्रमाणपत्र के साथ-साथ यिद मेरे माता-िपता की वािषर् क आय रू0 2.00 लाख (अनुसूिचत जाित/अनुसूिचत जनजाित के िलये रू0- 2.50 लाख) से अिधक होगी व अन्य

अिभलेख गलत पाये जायें तो छात्रवृित्त एवं शुल्क प्रितपूितर् की धनरािश दण्डात्मक वािषर् क ब्याज सिहत वापस कर दू ंगा / दू ंगी। यिद ऐसा करने में मै असफल होता / होती हॅ ू तो िवभाग मुझे प्राप्त धनरािश को राजस्व देयों की भांित
वसूली करने हेतु एवं मेरे िवरूद्ध िविधक कायर्वाही हेतु स्वतंत्र होगा।

मैं अपने आधार नंबर , नाम तथा जन्मितिथ का प्रयोग छात्रवृित्त आवेदन के िलए प्रमाणीकरण प्रिक्रया में करने के हेतु सहमित देता / देती हूँ ।

िदनांक : ................................ स्थांन : .................................

माता/िपता के हस्ताक्षर/अंगूठा िनशान छात्र/छात्रा के हस्ताक्षर
(माता/िपता की मृत्यु की दशा में अिभभावक)