BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên: Phạm Trần Thị Hiền D

2. Năm sinh: 2007 (17 tuổi)

3. Giới tính: Nữ

4. Quốc tịch: Việt Nam

5. Dân tộc: Kinh

6. Nghề nghiệp: Học sinh

7. Địa chỉ: Trảng Bom, Đồng Nai

8. Ngày giờ nhập viện: 16/4/2024

9. Ngày, giờ làm bệnh án: 23/4/2024

10. Khoa- Phòng: Huyết học

II. HỎI BỆNH:

1. Lý do vào viện: Sốt cao

2. Bệnh sử:

Cách nhập viện 12 ngày BN đột ngột sốt cao 39 độ C, lạnh run, và
xuất hiện nhiều mảng bầm tại 2 cánh tay dù không va chạm, té ngã.
Nên nhập viện đa khoa Đồng Nai, tại đây được chuẩn đoán là TD sốt
xuất huyết Dengue và truyền 2 bịch khối hồng cầu và 1 bịch tiểu cầu,
điều trị 8 ngày thấy thuyên giảm nên được về nhà. 2 Ngày sau, đang
trong lớp học BN lại đột ngột sốt cao, nên nhập lại đa khoa đồng nai
và được chuyển tuyến lên chợ Rẫy để theo dõi.
Sau 1 ngày nhập chợ Rẫy, BN xuất hiện tiểu máu (tầm 1,5 ngày ). 3-4
lần/ ngày lượng vừa, không cặn lắng không chóng mặt, không vã mồ
hôi ( xuất hiện sau 10 ngày hành kinh). Vẫn sốt đột ngột, lạnh run.
Tại đây được truyền 2 bịch tiểu cầu và 1 bịch khối hồng cầu.
Trong quá trình bệnh, BN xuất hiện nhiều lần sốt khoảng (38-39 độ C
) không rõ nguyên nhân, vẫn còn vết bầm ở hai tay không đối xứng,
không khó thở, không đau ngực, không chán ăn, không chóng mặt,
không tiểu máu, đi phân vàng đóng khuôn.
* Tình trạng lúc nhập viện:
Mạch: 87 lần/phút
Nhiệt độ: 38.5 độ C
Huyết áp: 140/70mmHg
Nhịp thở: 18 lần/phút
SpO2: 98%

3. Tiền sử:

a. Bản thân:

- Nội khoa: Giảm tiểu cầu vô căn ( chuẩn đoán 2019 tại bệnh viện đa
khoa Đồng Nai) tuân thủ điều trị

- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật

- Thói quen sinh hoạt: Không uống rượu bia, thuốc lá

- Sản khoa: kinh đều

b. Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan đến huyết học

4. Lược qua các cơ quan: 8h ngày 23/4/2023 ( cách 7 ngày

nhập viện)
- Đầu mặt cổ: không ù tai, không đau tai, không giảm thính lực,
không nhìn mờ, không đau mắt, tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế Fowler

- Hô hấp: không khó thở, không ho khạc đàm, không khò khè sổ mũi

- Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực, không hồi hộp.

- Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn, đi phân vàng đóng
khuôn.

- Tiết niệu: đi tiểu bình thường, nước tiểu trắng trong, không bọt,
không tiểu gắt tiểu buốt

- Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt.

- Cơ-xương-khớp: không sưng đau các khớp, không hạn chế vận
động

5. KHÁM LÂM SÀNG: 8h ngày 23/4/2023 ( cách 7 ngày nhập

viện)

a. Tổng trạng:

- Tình trạng tri giác: tỉnh táo, tiếp xúc được.

- Dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch: 87 lần/phút

+ Nhiệt độ: 36.50C

+ Huyết áp: 140/70 mmHg

+ Nhịp thở: 19 lần/phút

+ SpO2: 99%

- Da và tổ chức dưới da: da niêm hồng nhạt, kết mạc mắt nhạt, dấu
Casper (-), dấu Godet (-)
- Tuyến giáp không to, tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler

- Xuất hiện nhiều mảng xuất huyết dưới da ở 2 cánh tay, không ngứa

- Lông tóc móng: phân bố đều

- Hạch ngoại vi: không sờ chạm

- Môi không khô lưỡi, lưỡi không dơ

- Chiều cao: 158cm Cân nặng: 41kg -> BMI: 16,4 < 18,5 thiếu cân
( IDI & WPRO )

b. Khám bộ phận:

1. Đầu mặt cổ:

- Cân đối, không biến dạng, không vết thương, không sẹo mổ cũ

- Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler

- Niêm mạc mắt nhạt,

- Môi không khô, lưỡi không dơ

- Tai nghe tốt, không chảy dịch, mủ

- Tuyến giáp không to, khí quản không lệch.

- Nghiệm pháp giật tóc (-)

- Nghiệm pháp kéo tóc (-)

2. Lồng ngực:

- Lồng ngực:

- Tim:
+ Diện đập mỏm tim 1x2 cm2 KLS V đường trung đòn, không rung
miêu, dấu nảy trước ngực (-), Dấu Hardzer (-), không ổ đập bất
thường trên thành ngực

+ Nhịp tim rõ, đều, nhỏ, tiếng T1 T2 rõ, tần số 90 lần/phút

- Phổi:

+ Khí quản không lệch, rung thanh đều 2 bên, độ giãn nở lồng ngực
đều, rì rào phế nang êm dịu, không tiếng rale bệnh lý

- Mạch máu:

Bắt được động mạch quay, động mạch cánh tay, bắt được động mạch
mu chân và chày sau 2 bên đều rõ, CRT < 2s

3. Tiêu hoá:

- Bụng cân đối, bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, không tuần
hoàn bảng hệ, không sẹo mổ cũ

- Không điểm đau khu trú

- Gan lách không sờ chạm, chiều cao gan 9cm trên đường trung đòn
(P), phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (-).

4. Tiết niệu:

- Hố thắt lưng hai bên đều, không sưng nề.

- Không có cầu bàng quang, chạm thận (-), rung thận, bập bềnh thận
(-)

5. Thần kinh:

- Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.

- Trương lực cơ tứ chi bình thường

6. Cơ xương khớp:
- Sức cơ 5/5

- Không hạn chế vận động.

- Không biến dạng các khớp, không teo cơ cứng khớp.

III. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nữ 17 tuổi vào viện vì sốt cao. Qua hỏi và khám bệnh ghi nhận:

- Triệu chứng cơ năng:

+ Sốt 38 độ, lạnh run

+ Tiểu máu
+ Nhiều mảng bầm 2 cánh tay không đối xứng, không ngứa
+ Không chán ăn, không buồn nôn, không hoa mắt chóng mặt

- Triệu chứng thực thể:

+ Niêm mạc mắt nhạt, da nhợt nhạt,

+ HA: 140/70 mmHg, M: 87 l/p
+ BMI: 16,4 thiếu cân
+ Nghiệm pháp kéo tóc (-), giật tóc (-)
+ Ấn bụng không điểm đau khu trú
+ Sờ gan (-) , lách (-)

- Tiền sử: Giảm tiểu cầu vô căn ( chuẩn đoán 2019 tại bệnh viện đa
khoa Đồng Nai) tuân thủ điều trị

- Sản khoa: kinh đều

ĐẶT VẤN ĐỀ:

- Hội chứng xuất huyết dưới da và niêm mạc

+ Xuất huyết dưới da: tạo thành mảng ở 2 tay không đối
xứng, không va chạm té ngã
+ Xuất huyết nội tạng: tiểu máu
- Hội chứng thiếu máu: niêm mạc nhạt, kết mạc mắt nhạt
 - Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao

IV. CẬN LÂM SÀNG 23/4/2024 (sau 7 ngày nhập viện)

RBC 3.38 T/L 3.8-5.5

HGB 78 g/L 120-170
HCT 24.5 % 34-50
MCV 72.4 fL 78-100
MCH 23.1 pg 24-33
MCHC 318 g/L 315-355
WBC 21.8 G/L 4-11
%NEU 74.2 % 45-75
%LYM 15.3 % 20-40
%MONO 9.4 % 4-10
%EOS 0.6 % 2-8
%BASO 0.5 % 0-2
%NRBC 0.2 % 0-0.1
PLT 296 G/l 200-400
MPV 9.5 fl 7-12

-> Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc + bạch cầu tăng
IV. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Xuất huyết giảm tiểu cầu mạn do miễn dịch

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Sốt xuất huyết Dengue

V. BIỆN LUẬN:

Bệnh nhân có xuất huyết ở 2 tay kèm theo tiền sử có tiểu cầu giảm
nên nghĩ nhiều xuất huyết giảm tiểu cầu

Có các nguyên nhân gây xuất huyết giảm tiểu cầu sau:

+ Sốt xuất huyết, nhiễm trùng vì có sốt cao không liên tục ->
Nghĩ nhiều, nên làm xét nghiệm kháng nguyên Dengue
+ Cường lách .Ít nghĩ vì khám lâm sàng thấy lách không to nhưng
cần thêm siêu âm bụng