...

sadece TUS kazandırır

e e e
MiKROBiYOLOJi
EK NOTLAR
(Prof. Dr. Volkan ÖZGÜVEN)

1
 İÇİNDEKİLER

Temel Mikrobiyoloji .............................................................. 3

Bakteriyoloji ......................................................................... 4

Temel İmmünoloji ................................................................. 14

Parazitoloji ............................................................................ 19

Mikoloji .................................................................................. 21

Viroloji ................................................................................... 25

2
 MİKROBİYOLOJİ EK NOTLAR (V.Ö)
TEMEL MİKROBİYOLOJİ Sayfa 18

Sayfa 7 (Tablo 1 ·4'ün altına)

1
SPOT BİLGİLER
� Bakterilerin tanısında kullanılan önemli boyama
yöntemleri
• Kul l a n ı md a k i g l i k o p e p t i t a n tim ik r obi y a l l e r . . .
./ En yaygın boyama: Gram yöntemi Vankomisin, teikoplanin, telavansin, dalbavansin,
./ Difteroid basiller: Çini mürekkebi, Metilen Mavisi, oritavansin
Albert-Neisser boyası • Haftada tek doz kullanılan lipoglikopeptit... Dalbavansin
./ Mikolik asit duvarlılar: Ehrlich-Ziehl-Neelsen, Kinyoun
veya Auramin-Rodamin boyası
SAYFA 20 (BAKTERİ METABOLİZMASI)
./ Mikolik asitsiz, lipit duvarlı gram negatif (Legionella}:
Gimenez veya gümüş boyaları }.,, Fakültatif anaerop: Hem oksijenli ortamda soluyan
./ Zorunlu hücre içi bakteriler: Giemsa yöntemi hem de oksijensiz ortamda fermentasyon yapabilen
bakterilerdir (enterik bakteriler, streptokoklar). Anaerop
./ Protein kapsüllü bakteri (Bacillus anthracis}: Metilen
ortamda gerekli enerjiyi sağlamak için fazlaca glukoz
mavisi (M'Fadyean reaksiyonu)
kullanırlarken, aerop ortama ulaştıklarında glukoz
./ Bakteri flajellası: Tannik asit tuzları harcamaları azalır (Pasteur etkisi).

SAYFA: 9 (SİTOPLAZMİK MEMBRAN) SAYFA 31 (PROTEİN SENTEZİNİ

İNHİBE EDEN ANTİMMİKROBİYALLER)
� Fosfotidiletanolamin ve sitoplazmik membran
inhibitörleri
� Protein sentezini inhibe eden antimikrobiyaller
./ Fosfatidiletanolamin (kefalin), memeli ve bakteri
hücrelerinin sitoplazmik membranında bulunan bir ./ Transkripsiyonun (mRNA sentezinin) engellenmesi:
fosfolipittir. Rifampin
./ Etki bölgesi 305:
./ Memeli hücre membranında en çok bulunan fosfolipit
� Başlangıç kompleksinin engellenmesi: Aminoglikozitler
fosfatidilkolin (lesitin} iken, bakterilerde fosfatidilet
(tek bakterisit)
anolamindir.
� Aminoaçil-tRNA-mRNA birleşmesinin engellenmesi:
./ Lipofilik ve hidrofilik maddeler içeren deterjanlar, Tetrasiklinler
fosfatidiletanolamine bağlanarak bunun yapısını bozarlar
./ Etki bölgesi 505:
ve sitoplazmik membranı tahrip ederler; hücre ölür.
� Başlangıç kompleksinin engellenmesi: Linezolid
./ Polipeptit yapılı antibiyotikler olan polimiksin B
� Peptidil transferaz inhibisyonu: Kloramfenikol (en
ve polimiksin E (kolistin), deterjanlarla yapısal lipofilik)
benzerlik gösterir. Doğal dirençli birkaçı (Brucella,
� Translokasyonun engellenmesi: Makrolid, linkozamid
Helicobacter, Neisseria, Proteus, Francisella, Moraxella ve streptograminl�r
türleri ve Burkholderia cepacia) hariç gram negatif
./ UF-2 inhibisyonu: Fusidik asit (steroid yapılı
bakterilerin lipopolisakkaritlerine bağlanırlar ve hem antimikrobiyal)
sitoplazmik membranın temel yapısal elemanı olan
fosfatidiletanolamini hem de lipopolisakkarit tabakayı
selektif olarak tahrip ederler .

./ Daptomisin, gram pozitif bakterilerin sitoplazmik

membran lipitlerine bağlanarak iyon kanalları açar;
bakteri, membran potansiyelini kaybeder, içeriğini
sızdırır ve ölür. 5ürfaktana bağlanma sakıncası
nedeniyle pnömonilerde kullanılmamalıdır. Miyopatiye
(rabdomiyolize} ve ciddi eozinofilik (allerjik) pnömoniye
neden olabilir.

./ Nalidiksik asit ve novobiyosin de sitoplazmik membranda

yürütülmekte olan biyosentezi bozarak, DNA sentezini
inhibe eder. Novobiyosin, ek olarak gram pozitif
bakterilerde teikoik asit sentezini de engeller.
3
SAYFA: 41 {DEZENFEKSİYON· SAYFA: 67 {ENTEROBACTERIACEAE)
STERİLİZASYON)
Tablo 11-6: Klinik önemi bilinen enterik bakteriler ve
-. ·.:.ı"'
Tablo 1-1 O:. Kl::'Jlanunda�i dezenfektanlar sorumlu oldukları klinik tablolar
�:; ·. ,
ENTERİK BAKTERİ NEDEN OLDUGU KLİNİK TABLOLAR
DEZENFEKTAN DÜZEY MİKOORGANİZMA
KAPSAM! Enterik: ETEC (en sık turist ishali), EIEC
(basilli dizanteri), EHEC (hemorajik
Glutaraldehit (%2) Yüksek Tümü kolit, HÜS, trombositopeni), EPEC
(bağırsak epitel dejenerasyonu), EAEC
Hidrojen peroksit (%10-25) Yüksek Tümü (turist ishali)
Escherichia coli
Klor dioksit ve diğer klorlu Yüksek Tümü Ekstra-intestinal: En sık üriner
bileşikler enfeksiyon kolesistit ve kolanjit;
yenidoğan menenjiti, hastane
Perasetik asit (%0.2) Yüksek Tümü enfeksiyonu, erişkinde spontan
bakteriyel peritonit
Formaldehit (formalin formu) Yüksek Tümü Basilli dizanteri, en virülan enterik
(%20) Shigella türleri patojen, çocukta konvülsif ishal
Alkol (etil, izopropil) (%70) Orta Sporlar hariç Kolit ve bakteriyemi (non-tifoidal
etkenler), enterik ateş (tifoidal
İyodoforlar Orta Sporlar hariç Salmonella türleri etkenler), safra kesesi ve GİS tümeni
Fenollü bileşikler (%0.4-5.0) Orta/düşük Sporlar hariç taşıyıcılığı (bütün etkenler, en çok
tifoda), oral canlı Ty21a aşısı
Kuaterner amonyum türevleri (*) Düşük Bazı bakteri, mantar Daima ekstra-intestinal fırsatçı hastane
(%0.4-1.6) ve virüsler enfeksiyonları; YBÜ'de kaviter ventilatör
(*) Benzalkonyum Klebsiella pneumoniae pnömonileri (Friedlander); alkolik, DM
ve KOAH pnömonisi, üriner kateter
enfeksiyonu
Kolonileri kırmızı renk alabilen, fırsatçı
BAKTERİYOLOJİ Serratia marcescens hastane enfeksiyonu (pnömoni, yara ve
katetere bağlı üriner enfeksiyon) etkeni
Üriner enfeksiyon, enfeksiyon (sitruvid)
SAYFA: 58 {ESCHERICHIA COLI) Proteus türleri taşları
Y.pestis: Veba (bubonik, çok ağır sepsis
� AKUT KOLESİSTİTLER ve pnömoni)
Y.enterocolitica: Enterokolit, mezanter
./ Akut taşlı kolesistitler: Safra taşının en sık Yersinia türleri lenfadenit, romatolojik komplikasyonlar
komplikasyonudur. Y.pseudotuberculosis: Mezanter
� Escherichia coli lenfadenit

� Enterococcus faecalis
� Klebsiella pneumoniae
SAYFA: 68
./ Akut taşsız kolesistitler: Yanık, sepsis, diyabet veya
ağır ameliyalardan sonra, safra kesesi stazı nedeniyle
gelişir.
./ Amfizematöz kolesistit: Diyabetiklerde görülür.
SPOT BİLGİLER
Taşlı ya da daha çok taşsız kolesistitlerin önemli
bir komplikasyonudur. Çoğunlukla polimikrobiyal bir
• Böbrek taşı ve tümörüne neden olan bakteriler
enfeksiyondur. Tablonun gelişmesine neden olan en sık
etkeni Clostridium perfringens ve ardından Escherichia "7 Proteus türleri
coli'dir. Kese içi ve duvarındaki gaz birikimini göstermesi "7 Ureaplasma urealyticum
nedeniyle radyolojik tanı oldukça başarılıdır.
"7 Corynebacterium urealyticum

4
SAYFA: 74 (CAMPYLOBACTER) SAYFA: 82 (HAEMOPHILUS DUCREYI)

Tablo 11-8: Genital ülserlerin ayırt edici özellikleri

. .
'
./ Tanım: Günümüzdeki en sık flask paralizi tablosudur. Hastalık Ülser Ülser Ülserde LAP
Postenfeksiyöz demiyelinizan polinöropati ya da akut Özelliği Say1s1 Ağrt
inflamatuvar polinörit adıyla da anılmaktadır.
Sifiliz Sert kenarlı Tek Ağrısız Ağrısız
./ Nedenleri:
� Campylobacter jejuni, GBS gelişimini tetikleyen saptanabilir Krater
Şankroid Bir/birkaç Çok ağrılı Ağrılı
tarzında
en sık (%20-45) nedendir. Campylobacter gastroenteriti,
GBS riskini genel popülasyona göre> 70 kat arttırır. Kırmızı, Genelde
Donovanyoz Çok Ağrısız
� Olası diğer enfeksiyöz nedenler: Mikoplazmoz ve vira! genişleyen yok
enfeksiyonlardır (EBV, CMV, HSV). Cerrahi girişimler, Lenfogranuloma
Yüzeyel Tek Ağrısız Ağrılı
Hodgkin lenfoması, SLE, grip ve grip aşısı da suçlanmıştır. venereum
� Bakterinin lipooligosakkarit tabakasında insan sinir
Veziküler
hücrelerindeki gangliosidlere oldukça benzer epitoplar Genital herpes Birden çok Ağrılı Ağrılı
lezyonlar
bulunur. Sorumlu mekanizma (büyük olasılıkla) moleküler
benzerliktir.
� Periferik sinirlerde ve spinal köklerde demiyelinasyon ve
akson dejenerasyonu hakimdir.
SAYFA: 88 (BORDETELLA PERTUSSIS)
./ Klinik tipler: • Tanı:
� Landry tipi: Haftalarca süren simetrik, assendan motor ve/ };:>- Özellikle inatçı öksürük bulunmasına karşın
veya duyusal paralizi, arefleksi, bulber tutulum ve otonom hastada; ateş, kırıklık, miyalji, cilt ve mukoza
nöropati görülür. döküntüsü, boğaz ağrısı, ses kısıklığı, takipne,
� Miller-Fisher sendromu: Kafa çifti tutulumu ile; örneğin akut hışıltı ya da ral bulunmuyorsa mutlaka boğmaca
eksternal oftalmopleji, arefleksi ve ataksi ile başlayarak akla gelmelidir.
dessendan seyir izleyen formudur. Papillödem gelişse de };:>- Sporadik olgularda, çocukta 14 günden daha fazla
görme kaybı görülmez. öksürüğe ek olarak paroksizmler, çığlık atarak ya
� Kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati da kusma ile öksürüğün sonlanması semptomlarından
(KİDP): Olguların az bir kısmında; tekrarlı akut ataklarla en az birisi bulunuyorsa özellikle düşünülmelidir.
giden, hipo veya arefleksi, kas zayıflığı, motor defisitler
};:>- T ipik laboratuvar bulgusu, 16-30 bin/mm3 lenfositik
(%94), parestezi (%64) ve kafa çifti tutulumu (< 1/3) gelişen
lökositozdur.
formudur.
};:>- Katara! veya erken paroksismal dönemde alınan klinik
./ Tanı:
örneklerden kültür ve PCR araştırmaları yapılarak tanı
� BOS incelemesinde önemli düzeyde albümino-sitolojik
doğrulanabilir.
dissosiyasyon vardır.
� Elektromiyografik araştırmalarda demiyelinasyon saptanır.
• Tedavi:

./ Tedavi: };:>- Boğmacadan kuşkulanılan üç aydan küçük infantlar,

� Bütün akut olgular yatırılarak gözlem altına alınır.
ciddi nöbetlerine tanık olunan 3-6 aylık infantlar ve
ciddi komplikasyon gelişmiş bütün hastalar hastaneye
� Yardımsız yürüyemeyen, hızlı ilerleyen ya da bulber tutulum
yatırılmalıdır.
riski olan akut olgular tedavi altına alınır:
* İntravenöz immünglobülin (IVIG) tedavisi: İlk };:>- Erken dönemde makrolidlerle tedavi edilir.
tercihtir. Genelde 5 ardışık günlük tedavi tercih edilir. Eritromisin yenidoğanlarda infantil hipertrofik
* Plazmaferez: IVIG tedavisine yanıtsız olgularda pilor stenozuna yol açabilir. Bu nedenle, bütün yaş
alternatif tedavidir. gruplarında en emniyetli yaklaşım, bu yan etkisinden
* İmmün süpresyon: IVIG tedavisine yanıtsız olgularda söz edilmeyen azitromisin verilmesidir. Alternatif ilaç,
alternatif diğer bir tedavi yöntemidir. ko-trimoksazoldür
� KİDP olgularında tedavi: • Korunma: Günümüzde; bakteri içermeyen, sistemik yan
* İntravenöz immünglobülin (IVIG) tedavisi etkileri minimize edilmiş, güvenilir, asellüler boğmaca aşıları
* Steroid (metil prednizolon) tedavisi: Sadece bu kullanılmaktadır.
olgularda, kısmen etkin bulunmuştur. };:>- Difteri ve tetanoz toksoidi ile birlik e (DTaP), ulusal
* Plazma değişimi: Bazı inatçı KİDP olgularında günde 10 pediatrik aşılama programına sokulmuştur. Asellüler
keze varabilen plazma değişimi gerekebilir. boğmaca aşısının içeriği:
� Kötü prognoz göstergeleri: 0 Pertussis toksoidi
* Kafa çifti tutulumu 0 İpsi hemaglütinin
* Entübasyon
0 Pertaktin
* Çoklu tutulum (maksimum yeti kaybı)
0 Fimbrial antijenler (Fim 2 ve 3)
./ Prognoz:
� Pri e i ü izasy da; 2-4-6-15 ya da 18. ayla da ve
� Mortalitesi %2'dir.
4-6 yaşlarda uygulanır.
� Olguların %80'i 1 ay-1 yıl içinde sekelsizce iyileşir. Nadiren
nörolojik (motor) seke! bırakır. };:>- Ayrıca; büyük çocuk ve her yaş grubundaki erişkinlere de
 tek doz Tdap (tam doz tetanoz, erişkin dozunda difteri
'c3. SEFALOSPORİNLER
ve boğmaca) aşısının uygulanması önerilmektedir.
};>- Gebelere, her gebeliklerinde bir doz T dap yapılması, 1. Kuşak: Antistafilokok etkili (sefazolin-temiz cerrahi
profilaksi, sefalotin, sefaleksin, sefadroksil)
yenidoğanın korunması açısından önemli avantaj
sağlar. 2. Kuşak:
};>- Aşının kontrendikasyonları şunlardır: a) Anti-Haemophilus influenzae etkili: Sefuroksim,
0 İlerleyici nörolojik hastalık varlığı sefaklor, sefprozil, lorakarbef

0 İlk aşı sonrasında anafilaksi gelişmesi b) Anti-Bacteroides (antianaerop) etkili: Sefoksitin,

sefotetan, sefmetazol
0 Aşı sonrası ilk yedi gün içerisinde ensefalopati
ortaya çıkması 3. Kuşak: Gram negatif etkinliği artırılmış sefalosporinler
a) Anti-Pseudomonal etkisi en fazla: Seftazidim,
Sayfa: 88 (FRANCISELLA TULARENSIS) sefoperazon
b) Anti-Pseudomonal etkisi yok, enterik bakterilere
};>- Atipik pnömoni: Biyolojik silah ajanıdır (Tablo Il-9).
üstün etkili: Seftriakson, sefotaksim
Tablo 11-9: Biyolojik savaş nedenli hastahklar (CDC) c) Oral: Sefiksim, sefdinir
KATEGORİA KATEGORİ B KATEGORİ C 4. Kuşak: Dirençli Pseudomonas aeruginosa'ya karşı etkili
(sefepim, sefpirom)
Şarbon Bruselloz Renal sendromlu hemorajik
Botulizm Ruam ateş 5. Kuşak: Metisiline dirençli stafilokoklara etkili tek beta
Veba Q humması Çoklu dirençli tüberküloz laktamlı grubu (seftarolin, seftobiprol)
Çiçek hastalığı Epsilon ve risin Nipah virüs enfeksiyonu
Tularemi toksinleri Kene kaynaklı ensefalit
Viral hemorajik Stafilokok Kene kaynaklı hemorajik ateş
ateşler enterotoksin B Sarı humma SAYFA: 97 (BARTONELLA)
};>- Bartonella henselae: Kedileri ve insanları enfekte
SAYFA: 91 (PSEUDOMONAS eden bir bakteridir. Kediler arasında pirelerle yayıldığı,
insanlara da kedilerle temas sonucunda bulaştığı
AERUGINOSA)
düşünülmektedir.

Tablo 11-12: Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonları 0 Basiller anjiyomatöz: Bartonella henselae

enfeksiyonudur. HIV enfeksiyonlularda ciltte kan
• Bakteriyemi, sepsis (hastanede, maligniteli, nötropenik, dolu kesecikler oluşturur. Visseral organlarda
diyabetik)
• Üriner sistem, GİS ve MSS enfeksiyonları (hastanede da görülebilir. Tedavide üç ay doksisiklin veya
manipülasyon, immün yetmezlik) makrolidler (eritromisin, azitromisin) kullanılır.
• Cilt enfeksiyonları, ektima gangrenozum (dekubitus yarası, yanık,
diyabet, travma)
• Sağ kalp endokarditleri (iV ilaç bağımlıları)
• Servikal vertebral osteomiyelit (iV ilaç bağımlıları)
SAYFA: 120 (STAPHYLOCOCCUS
• Hot-tub (sıcak küvet) folliküliti AUREUS)
• Pnömoni (KOAH, kistik fibroz, ventilatör tedavisi)
• Eksternal otit (yüzücü) veya malign eksternal otit (diyabetik), 0 Büllöz impetigo: Haşlanmış deri sendromunun
kronik mastoidit lokalize formudur. Haşlanmış deri sendromunun
• Keratit (kirli lens kullanımı), endoftalmit (penetran travma)
aksine, Nikolsky bulgusu negatiftir ve bül
kültüründen bakteri üretilebilir. Stapfıylococcus
aureus, büllöz ya da non-büllöz bütün impetigo
SAYFA: 93 (PSEUDOMONAS olgularının A grubu streptokoklardan daha sık
AERUGINOSA) karşılaşılan bir etkenidir.
};>- Duyarlılık testi sonuçlarının beklenemeyeceği hastane a) Non-büllöz impetigo: Diğerinden daha
enfeksiyonlarının tedavisinde şu antimikrobiyal sık görülür. Derinin-yüzeye! enfeksiyonudur.
kombinasyonlarından birisi kullanılır: Yara, yanık gibi cildin bütünlüğünü bozan bir
0 Tobramisin {en güçlü}, gentamisin veya amikasin patolojiye sekonder olarak görülebileceği gibi,
gibi bir aminoglikozit VEYA direkt kontakt, sinek veya böcek sokması ile de
0 Aminoglikozitlerin kullanılamadığı olgularda gelişebi I ir.
siprofloksasin {en güçlü} veya levofloksasin
b) Büllöz impetigo: Daha nadirdir. Yenidoğan ve
gibi kinolonlar
küçük çocuklarda görülür. Yüz, kalçalar, gövde
VE ve perine cildinde< 3 cm büller gelişir.
0 Bir anti-pseudomonal penisilin (azlosilin,
piperasilin) VEYA
0 Seftazidim {en güçlü} ve sefoperazon gibi anti­
psödomonal 3. kuşak sefalosporin
VEYA
0 Anti-psödomonal etkisi olmayan ertapenem
dışındaki karbapenemler kombine edilir.
6
SAYFA: 122 (STAPHYLOCOCCUS d) Boğaz kültürü, farenjit varlığında kesin
AUREUS) tanı koydurmakla birlikte, her pozitif sonuç
enfeksiyon anlamına gelmez.
Tablo 11-21: Enfektif endokardit etkenleri e) Streptokoksik farenjitin p eritonsiller ve
retrofarinjeal apse gibi lokal komplikasyonlarının
DOGAL KAPAK PROTEZ KAPAK İV İLAÇ
yanı sıra, nadiren beyin apsesi, menenjit, artrit,
BAGIMLISI
osteomiyelit gibi komplikasyonları vardır.
Streptokoklar (%60-80) Erken (< 12 Geç(> 12 S.aureus
ay) ay) P.aeruginosa � McISAAC KRİT�RLERİ ·.:
(çok kapak)
Viridans (%30-40) S.epidermidis Viridans STREPTOKOKSİK FARENJİTİN DESTEKÇİLERİ
Enterokok (%5-18) streptokok
Diğerleri (%15-25) ./ Ateşin >38.0 °C olması
./ Öksürüğün bulunmaması
Stafilokoklar (%20-35) ./ Ağrılı anterior servikal LAP bulunması
./ Tonsillaların şiş ve eksüdatif olması
Koagülaz (+) (%10-27)
Koagülaz (-) (%1-3) ./ Yaşın 3-14 arasında bulunması

Gram (-) aerop basil STREPTOKOKSİK FARENJİTTEN UZAKLAŞTIRANLAR

(%1.5-13)
Mantar (%2-4)
Nadir bakteriler (%<5)
Mikst enfeksiyon (%1-2)
Kültür negatif (%<5-24)
SAYFA: 129 (AGBHS)
� Streptokoksik farenjit:
0 Bütün farenjitlerin yarısı virüslerce oluşturulur.
En sık viral etken adenovirıistılr. Diğerleri EBV,
rinovirıis, influenza ve parainfluenza virıisıi, RSV ve
HSV'dir.
0 Çocuklarda %15-30, erişkinlerde ise %10-15
etken Streptococcus pyogenes'tir; en sık bakteriyel
etkendir. Diğer bakteriyel etkenler; Fusobacterium
necrophorum (%10), Mycoplasma pneumoniae (%3-
14), Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium
diphtheriae ve Francisella tularensis'tir.
a) Streptokokların yol açtığı tablolar arasında
en sık karşılaşılan enfeksiyon hastalığı,
farenjittir. A grubunun farenjitlerde belirlenen
en sık kökenleri M3 ve M18'dir.
b) Streptokoksik farenjit, bütün yaş grupları
arasında en çok 5-15 yaşlarda görülür. İki
yaşın altındaki çocuklarda çok nadirdir; bu
yaş grubundaki farenjitler büyük çoğunlukla
viraldir.
c) Streptokoksik farenjit, 2-4 günlük kuluçka
süresinin ardından, aniden başlar. Baş, boğaz
ağrısı ve > 38.5 °c ateş vardır. Ateşin çok
yüksek olması, streptokoksik farenjit için çok
güçlü bir destekleyicidir. Farinks hiperemisi,
tonsillada noktavi eksüdalar, palatal peteşi ve
ağrılı, tek tek anterior servikal LAP görülür.
Küçük çocuklarda bu gibi tipik bir tablodan başka
bulantı, kusma gibi gastrointestinal semptomlar
ağırlıklı olarak sergilenebilir. Streptokoksik
farenjitlerde nötrofilik lökositoz tipiktir. C
reaktif protein genelde pozitiftir.
7
./ İshal
./ Nezle
./ Ülserasyon
./ Krup
./ Larenjit/ses kısıklığı
./ Konjunktivit
0 Fusobacterium necrophorum; farenjit, peritonsiller apse
ve internal juguler ven septik trombozu ile seyreden
Lamierre sendromu olgularının %80'inden
sorumludur.
SAYFA: 131 (AGBHS, STREPTOKOK
TOKSİK ŞOK KUTUCUGUNUN ALTINDA)
. '
�
Hipotansiyon + Ciddi cilt enfeksiyonu + Kanda AGBHS
izolasyonu = Streptokoksik toksik şok
SAYFA: 133 (AGBHS)
};;,, Akut romatizmal ateş (ARA), akut eklem
romatizması (AER):
0 Streptokok enfeksiyonlarından ortalama 19 gün
sonra gelişebilen immünolojik, non-süpüratif bir
komplikasyondur.
0 Edinilm iş kalp hastalıklarının en sık
nedenidir.
0 A, C ve G grubu dışında kalan diğer streptokoklar
ve cilt enfeksiyonuna yol açan kökenler bu tabloya
neden olmazlar. A grubu içinde M3 ve M18 serotipleri
sık gerekçelerdir.
0 Streptokoksik farenjit geçirmiş, ancak tedavi
edilmemiş hastalarda %3, eksik süre ve doz ile
tedavi edilenlerde %2.8, tam tedavi edilenlerde
ise sadece %0.2 oranında gelişir.
0 En olası nedeni, bakteri hücre yapıları ile bazı insan
dokuları arasındaki benzerliktir. Streptococcus pyogenes
M3 ve M18 kökenlerinin sitoplazmik membranları,
M protein antijenleri, grup karbonhidratları ve
kapsüler hyalüronik asidi ile insan kalp, beyin ve
eklemlerindeki bazı dokuların birbirine oldukça
benzediği, bu nedenle çapraz reaksiyonlara
neden olduğu ortaya konulabilmiştir. Tip II aşırı
duyarlılık reaksiyonu sonucu ortaya çıkar.
 e) Subkütan nodüller (%1): Enfeksiyondan
birkaç hafta sonra belirir.
./ Antikorlar sinovya ve eklem kartilajlarına oturur �
0 Minör Jones kriterleri: Klinik olarak geçirilmiş
Artrit
ARA öyküsü, ateş, artrit yoksa a rtralji;
./ Antikorlar kalp kapak endokardı, miyokart
laboratuvar olarak akut faz reaktanları (C reaktif
sarkolemmasına oturur � Kardit
protein pozitifliği, sedimantasyonda yükseklik),
./ Antikorlar subtalamik merkezlere ve kaudat nükleusa lökositoz, EKG'de uzamış PR aralığı (1° AV blok)
oturur � Sydenham köresi bulunması. 2015 revizyonu sonrasında artralji,
ateş ve sedimantasyon yüksekliği tanımları
0 Boğaz kültürü, hızlı streptokok antijen testi pozitifliği
ayrıntılandırılmıştır. Buna göre; düşük risk
veya ASO ölçümü ile geçirilmiş bir streptokok
altındaki popülasyonda sadece poliartralji, ateşin
enfeksiyonu delili aranmalıdır. ASO, olguların 38,5 °C olması ve eritrosit sedimantasyon hızının
sadece %80-85'inde pozitif bulunduğu için, olguların
> 60 mm/saat olması; orta ve yüksek riskli
%95- lOO'ünde doğru sonuç veren üçlü ASO +
popülasyonda ise monoartralji, ateşin 38 °C
Anti-DNaz B + Anti-hyalüronidaz ölçümü olması ve eritrosit sedimantasyon hızının > 30
tercih edilmelidir. mm/saat olması minör kriterler olarak kabul edilir
0 Yakın zamanda geçirilmiş streptokok enfeksiyonu (Tablo Il-24).
deliline ek olarak; başlangıç ve rekürrens olgularında
iki majör veya bir majör ve iki minör veya Tablo 11-24: Akut romatizma( ateş tamsmda Jones
tekrarlı ataklarda üç minör Jones kriterinin kriterleri (2015 revizyonu ile)
varlığı halinde tanı kesinleştirilmiş olur.
MAJÖR KRİTERLER
0 Majör lones kriterleri:
DÜŞÜK RİSKLİ YÜKSEK RİSKLİ
a) Gezici poliartrit (%75): Enfeksiyondan POPÜLASYONDA POPÜLASYONDA
sonraki ilk üç hafta içinde gelişir. 2015
revizyonu sonrasında; düşük risk altındaki Kardit (klinik/subklinik, Kardit (klinik/subklinik,
EKO'da valvülit) EKO'da valvülit)
popülasyonda sadece poliartrit, orta ve Poliartrit Monoartrit, poliartrit,
yüksek riskli popülasyonda ise monoartrit ya Sydenham karesi poliartralji (*)
da poliartralji kriter olarak kabul edilir. T ürkiye, Eritema marjinatum Sydenham karesi
ARA açısından yüksek riskli ülke olarak kabul Subkutan nodüller
Eritema marjinatum
edilmektedir. Subkutan nodüller
b) Kardit (pankardit) (%40-50): Enfeksiyondan
MİNÖR KRİTERLER
sonraki ilk üç hafta içinde gelişir. En çok mitral
kapak, ikinci sıklıkla da aort kapağı tutulur. DÜŞÜK RİSKLİ YÜKSEK RİSKLİ
ARA'nın sekel bırakan ve nadir de olsa konjestif POPÜLASYONDA POPÜLASYONDA
kalp yetmezliği ile ölüme neden olan tek klinik Poliartralji (*) Monoartralji
patolojisidir. 2015 revizyonu sonrasında; sadece Ateş (�38.5 °() Ateş (�38 ° C)
valvülit murmuru olanlar değil, dinleme bulgusu Sedimantasyon �60 mm/h Sedimantasyon �30 mm/h
elde edilememiş, ekokardiyografik olarak ve/veya CRP �3 mg/dl ve/veya CRP �3 mg/dl
EKG'de uzam1ş PR (**)
valvüliti ortaya konabilmiş subklinik olgular EKG'de uzam1ş PR (**)
da bu başlık altına alınmıştır.
(*) Poliartraljinin diğer nedenleri ekarte edilmiş olmalıdır.
c) S ydenham koresi (kore mınor, (**) Kardit majör bulgu değilse, yaşa göre
streptokoksik kore) (%15): Enfeksiyondan
1-8 ay sonra gelişir. En geç ortaya çıkan ve
iyileşen majör kriterdir. Tek başına ortaya çıkmış SAYFA: 135 (STREPTOCOCCUS
ise ASO pozitifliği ya da majör/minör bir kriter AGALACTIAE)
aranmaz. Koreiform hareketler, çocuğa ardışık
supinasyon-pronasyon hareketleri yaptırılması ya Staphylococcus aureus
da el parmaklarının süt sağar gibi sıvazlanması
ile ortaya çıkarılabilir; uyurken ise görülmez.
Streptokoksik enfeksiyonlarda kore olmaksızın
tikler, obsessif-kompülsif bozukluk, Tourette
sendromu gibi nöropsikiyatrik patolojiler de
görülebilir (PANDAS: Streptokok enfeksiyonları Streptococcus agalactiae
Listeria monocytogenes
ile ilişkili pediatrik otoimmün nöropsikiyatrik
bozukluklar).
d) Eritema marjinatum (%3): Gövdede ve
ekstremite proksimalinde oluşan; ortası soluk,
kırmızı, düzensiz, dalgalı kenarlı halka tarzında,
kaşıntısız, ağrısız maküler döküntüdür.
Şekil 11-18: Pozitif CAMP testi

8
SAYFA: 139 (VİRİDANS
STREPTOKOKLAR)
� Doğal kalp kapak endokarditlerinin en sık
etkenidirler.
� Protez kalp kapağı bulunanlara, protez materyalle
kalp kapak onarımı yapılmış olanlara, daha önce
enfektif endokardit geçirenlere ve konjenital kalp
hastalığı bulunanlara; oral mukozayı kanatacak
girişimlerden 30-60 dakika önce tek doz amoksisilin
ya da klindamisin ile sekonder profılaksi uygulanır.
SAYFA: 141
(STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE)
• Korunma: Yirmi üç virülan suşun kapsül anijenlerinden
hazırlanmış olan pnömokok polisakkarit aşısı ve 13
virülan suşun kapsül anijenlerinin taşıyıcı proteinlere
bağlanması ile hazırlanmış olan pnömokok konjuge
aşısı olmak üzere iki tip aşısı üretilmiştir.
� Polisakkarit aşı, enfeksiyon ve mortalite riskinin en
fazla olduğu popülasyon olan iki yaşın altındaki
çocuklarda yeterli koruyuculuk sağlamaz . Bu nedenle,
yenidoğan çocuklara rutin aşılarla birlikte (2, 4, 6 ve
12 ya da 15 . aylarda) 13 virülan serotipe yönelik
konjuge aşı (PCV13) uygulanmalıdır.
� İki yaşın üzerindeki ç ocuklara, pnömokok
enfeksiyonları için risk faktörü bulunduran ( ör.
asplenik, kalıtsal veya edinilmiş immün yetmezliği
olan, immün süpressif, lösemi-lenfoma-kronik böbrek
yetmezliği olan vb .) erişkinlere ve hiçbir risk faktörü
bulunmasa bile 65 yaşın üzerindeki yaşlılara önce
PCV13, 6-12 ay sonra 23 virülan serotipe
yönelik polisakkarit pnömokok aşısı (PPSV23)
uygulanmalıdır.
� İmmün sistem problemi olan, orak hücre anemili,
anatomik ya da fonksiyona! asplenik > 2 yaş çocuklarda
5 yıl sonra PPSV23 dozu tekrarlanmalıdır. Altmış
beş yaşından sonraki aşılamada ise PPSV23 rapeli
gerekmez .
SAYFA: 143
SPOT BİLGİLER
· Protez kapak endokarditleri
7 Erken (ilk 12 ay) Staphylococcus epidermidis
7 Geç(> 12 ay) Viridans streptokoklar
· PANDAS nedir? ...Streptokok enfeksiyonları ile ilişkili
pediatrik otoimmün nöropsikiyatrik bozukluklar: Kore
olmaksızın tik, obsessif-kompülsif bozukluk
9
SAYFA: 147 (BACILLUS ANTHRACIS)
• Tedavi:
� En etkilisi, penisilin tedavisidir. Allerji söz konusu
ise eritromisin, klindamisin veya tetrasiklinler
kullanılabilir.
� Spor solunmuş ise uzun süre(60 gün) siprofloksasin
ya da doksisiklin ve ek olarak protektif antijene karşı
geliştirilmiş olan monoklonal antikorlar(raksibakumab,
obiltoksaksimab) kullanılır.
SAYFA: 152 (CLOSTRIDIUM TETANI)
• Korunma:
� İlk uygulama yara temizliğidir.
� Aktif immünizasyon şeması; 2-4-6 ve 18.aylarda birer
doz, 10 yılda bir hatırlatma dozudur. 10 yıl aşılmış ise
immünite yokmuş gibi değerlendirilir.
� Yenidoğan tetanozunun önlenmesinde maternal
immünizasyonun önemi büyüktür. Bu nedenle her
gebelikte, gebeliğinin 27-36 . haftalarında anneye bir
doz erişkin tipi tetanoz-difteri ve boğmaca (Tdap)
aşısı uygulanması önerilmektedir.
� Yaralı birey ilk 24 saatte başvurmuşsa değerlendirme
kriterleri Tablo II-27'de verilmiştir.
� Multipl tetanojen yaralılara, geç başvurmuşlara ve aşılı
olsalar da fazlaca(> 500 ml) kan kaybedenlere THIG
ve antimikrobiyal uygulanır.
TABLO AYNI
• Prognoz ve komplikasyonlar:
� Yaralanma ile trismus gelişme süresi < 7 gün ve
trismustan ilk genel kasılmanın başlamasına kadarki
süre < 3 gün ise prognoz kötü olacaktır.
� Tetanozdaki ölümden sorumlu en önemli komplikasyon,
mekanik ventilatör tedavisine bağlı olarak gelişen
pnömonidir.
SAYFA: 153 (CLOSTRIDIUM
BOTULINUM)
• Patogenez:
� Besin zehirlenmesi:
0Bir intoksikasyondur. A, B, E, F toksinleri sorumludur.
0Toksin, anaerop ortamlarda sporların jerminasyonu
ile insan organizması dışında üretilir. Toksin üretimi
açısından en riskli kaynaklar, toprak veya hayvan
dışkısı ile kontamine besinlerdir. Sosis, sucuk, jambon,
konserve gibi besinlerin anaerop, vakumlu ve tuzsuz
ortamlarda depolanması sonucunda bakteri vejetatif
hale geçer, toksin üretir.
0Bakteri lizisi sonucunda toksin yiyeceklere yayılır.
Kontamine besinlerin yenmesiyle alınan toksin, gastrik
epitel hücrelerinden emilir. Kan ve lenfa dolaşımı
ile çok spesifik olarak affinite duyduğu kolinerjik
sinirlere, onların innerve ettiği nöromusküler
plağa getirilir. Endositoz ile nöromusküler plak içine
girer; sinaptobrevin ve sinaptotagmini bloke
ederek asetil kolin deşarjını önler. Böylece çizgili
adale paralizilerine yol açar (Şekil II-23). Letal dozu
immünojen dozdan hayli düşük olduğu için, hastalık
geçirilse de koruyucu antitoksik bağışıklık bırakmaz .
 ŞEKİL AYNI
� Yara botulizmi:
0 A ve B toksinleri sorumludur.
0 Yaralananlarda ya da İV ilaç bağımlılarında
görülür.
0 Travmatik dokuda sporların vejetatif forma geçmesi
sonucunda toksin üretilir ve kana karışır.
� İnfant botulizmi:
0 Anne sütüyle beslenen bebeklerde görülmesi
beklenmez. Büyük çoğunlukla 3 hafta - 6 ay
arasındaki, özellikle de 2-4 aylık bebeklerde
görülür.
0 Gerçek bir enfeksiyon hastalığıdır. Bal ya da mama
gibi anaerop ambalajlı besinler içerisindeki sporların
yutması yoluyla alınan sporlar kolonda vejetatif
forma dönüşür ve toksin üretilmeye başlanır.
Tablodan A ve B toksinleri sorumludur.
0 Emilen toksin, besin zehirlenmesinde de olduğu gibi
dolaşım ile nöromusküler plağa ulaşır.
;� ,_ . ·. KL�SİK BOTULİZM TRİADI
./ Akut başlangıçlı, duysal patoloji olmaksızın, simetrik,
dessendan, flask tipte motor paralizi
./ Ateşin normal olması
./ Parestezi bulunmaması
SAYFA: 157
.
· : · , .. .
.
P SAYFA: 180, 181
_ S OT.BİLGİLER
• Bacillus anthracis
7 Kapsülü protein (poli-D glutamik asit) ıı,ı.. Metilen mavisiyle
pembe renk ıı,ı.. M'Fadyean reaksiyonu
7 Santral sporlu (ARB), bambu kamışı, ondüle saç
7 Ekzotoksinleri (PA+Ef+LF), PA aşısı
7 Ağrısız yara (kara kabuk), ödem (veziküllü)
SAYFA: 168 (ÇEŞİTLİ GRAM POZİTİF
SPORSUZ AEROP BASİLLER)
CORYNEBACTERIUM JEIKEIUM
• Etken: Cilt florasında bulunur.
• Klinik Özellikler:
� Fırsatçı hastane enfeksiyonu etkenidir.
� Neoplazmı bulunan, nötropenik olgularda kateter
enfeksiyonları, pnömoni ve yara enfeksiyonlarına
neden olabilir.
• Tedavi: Diğer gram pozitif çomakların aksine makrolidlere,
sefalosporin ve penisilinlere dirençlidir. Glikopeptitlere,
siprofloksasine ve tetrasiklinlere ise duyarlıdır.
CORYNEBACTERIUM UREALYTICUM
• Etken: Normal florada bulunmaz. Üreyi kullanan bir bakteri
olduğu için ortamı alkalileştirir.
• Klinik Özellikler: immün sistemi baskılanmış, yoğun
antibiyotik kullanan ya da altta yatan üriner sistem
patolojileri gibi kolaylaştırıcı faktörlerin varlığında üriner
enfeksiyonlara ve sitruvid taşlarına neden olur.
10
SAYFA: 174 (MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSIS)
• Laboratuvar Tanısı:
� Mikroskobik tanı: Akciğer tbc tanısında büyük
çocuk ve erişkinlerde balgam, küçük çocuklarda ise
mide sıvısı incelenir. Hücre duvarının aşırı lipit içeriği
nedeniyle Gram yöntemiyle boyanmazlar. Aside
dirençli boyamalar (EZN, Kinyoun, florokrom boyama
vb.) yapılır.
0 Ehrlich Ziehl Neelsen (EZN) yöntemi: Kırmızı
renkli bir boya olan Karbol Fuksin ile mikolik asit,
mikolat fuksin oluşturur. Mikolat fuksin stabil bir
birleşiktir.
0 Kinyoun yöntemi: EZN yönteminden farkı, boyama
için ısıtma işlemine gerek duyulmamasıdır.
0 Floresan (florokrom) boyama: Auramin-rodamin
boyaları ile yapılır. Daha kısa sürede sonuç alınır.
� In vitro üretim: Kültür, tbc basili için aside rezistan
boyamadan daha değerli ve kesin tanı yöntemidir.
0 Katı besiyerleri: Yumurta (ör. Löwenstein­
Jensen) ve agar bazlı (ör. Middlebrook 7H 10 ve
11) besiyerlerinde 1-1.5 ayda ürerler.
0 Sıvı besiyerleri: Manuel (ör. Middlebrook 7H 9)
ve otomatize (ör. Bact/Alert) yöntemler genelde
1-3 haftada hızlı ve oldukça güvenilir tanı sağlarlar.
Sıvı besiyerleri, bakterinin antimikrobiyal duyarlılık
paternini 3-5 günde öğrenme avantajını da sağlar.
(MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS)
• Tedavi: Tedaviye dörtlü kombinasyon ile başlanır, ikili
kombinasyon ile sürdürülür (Tablo II-30, Tablo II-31). Anti­
tüberküloz tedavi sadece metabolik olarak aktif basiller
üzerine etkili olduğundan, küratif bir tedaviden söz
edilemez.
Tablo 11-30: Birinci ad1m anti-tüberküloz ilaçlar
INH Mikolik asit ve nükleik asit sentez inhibisyonu
Rifampin DNAbRNAp inhibisyonu
Pirazinamid Yağ asit sentaz I enzimi inhibisyonu, membran
transportunun bozulması
Etambutol Arabinozil transferaz 111 inhibisyonu, mikolik asit ile
arabinoı;ıalaktan birleşmesinin önlenmesi
Streptomisin Bazı kaynaklarda birinci, bazılarında ikinci adım
ilaçlar arasında yer alır. Bakteriyel ribozomun 305
oarçasına bağlanarak protein sentezini inhibe eder.
Tablo 11-31: İkinci ad1m anti-tüberküloz ilaçlar
Aminoglikozitler Bakteriyel ribozomun 305 parçasına bağlanarak
protein sentezinin inhibisyonu
./ Amikasin
./ Kapreomisin
./ Kanamisin
Sikloserin Alanin resemaz ve 0-alanin 0-alanin ligaz
üzerinden peptigoglikan inhibisvonu
Etionamid Mikolik asit sentezi inhibisyonu
Florokinolon tar ONA jiraz inhibisyonu
./ Moksifloksasin
./ Levofloksasin
./ 5iorofloksasin
Linezolid Bakteriyel ribozomun 505 parçasına bağlanarak
protein sentezi inhibisvonu
PAS Folik asit sentezi inhibisyonu
� Başlangıç tedavisi:
0 Tedaviye INH + rifampisin + pirazinamid +
etambutol ile başlanır.
0 E tambuto l, optik nörit riski taşıdığı için,
görmelerindeki değişiklikleri bildiremeyen dört yaş
ve altındaki çocuklar için uygun değildir. Bunun
yerine etionamid kullanılır.
0 Başlangıç tedavisinin süresi iki aydır.
� Sürdürme tedavisi:
0 Başlangıç tedavisini tamamlamış olan akciğer
tbc olgularında beklenti, ilaç kullanımını izleyen
15. günün sonunda hastanın basiliferlik özelliğinin
bitmesidir. Balgamda basil yok ise ikinci ayın
sonunda tedavi ikili kombinasyona çevrilir: Dört
ay süre ile INH + rifampisin kullanılır. Akciğer
tbc ve servikal tbc lenfadenitte toplam tedavi süresi
altı ay; HIV enfekte hastalarda ise 6-9 aydır.
0 Menenjit, kemik-eklem tbc, miliyertbcgibi ciddi
ekstrapulmoner tüberkülozlarda ise toplam tedavi
süresi 9-12 ay olmalıdır. Kemik-eklem tutulumu
gibi lokal tutulumlarda cerrahi debridman ve tbc
menenjitte ventriküloperitoneal şant uygulanması
gerekebilir ve tedaviyi olumlu etkileyebilir.
� Dirençli olguların tedavisi: Günümüzde yüz yüze
olduğumuz en önemli sorunlardan birisi, kromozomal
türden anti-tbc ilaç direnci gösteren bakteri sayısının
gitgide artmasıdır.
0 Tekli INH direnci bulunan olgular: Dokuz
ay süreyle rifampisin + pirazinamid + etambutol
tedavisi kullanılır.
0 Çoklu ilaç direnci (MDR) bulunan olgular:
İlaç seçimi, duyarlılık testlerinin sonucuna
göre düzenlenir. Bu olgularda; moksifloksasin,
siprofloksasin veya levofloksasin gibi kinolonlar;
amikasin , kapreomisin veya kanamisin gibi
aminoglikozitler ve sikloserin gibi peptidoglikan
sentez inhibitörü ilaçlardan oluşan 4 -6'1ı
kombinasyonlar, 18 ay süreyle kullanılır. Bu
durumda intermittent tedavi kullanılmamalıdır.
Bu endikasyonda kullanılmak üzere onaylanmış
yeni bir anti-tbc ilaç olan bedakulin, ciddi ritim
bozukluklarına (QT uzaması, aritmiler) neden
olabilmektedir.
0 Yaygın ilaç dirençli (XDR) olgular: İkincil ilaçların
da hatalı olarak kullanılması sonucunda, MOR +
bir florokinolona direnç + bir aminoglikozite
(amikasin, kanamisin ya da kapreomisinden birine)
direnç gelişmesine daha geniş kapsamlı direnç
(XDR) denir. Mortalite riski fazladır.
� Latent tbc enfeksiyonluların tedavisi:
0 Prensip olarak bütün LTİ'li çocuklara, aktif
tüberküloza ilerleme olasılığına karşılık dokuz
ay süreyle INH tedavisi önerilmektedir. Bu süre
erişkinler için altı aydır.
0 Haftada iki günlük intermittent tedaviler de bu
amaçla kullanılabilir. Bu tedavi protokolleri için
rifapentin kullanışlı bir seçenektir.
0 Bakteride sadece INH direnci mevcut ise tedavi
4-6 ay süreyle rifampisin ile yapılır.
0 Olguda MOR tbc enfeksiyonu var ise tedavi, duyarlılık
testi sonuçlarına göre planlanmalıdır.
11
� Steroid tedavisi: Siyanotik miliyer tbc, effüzyon,
hava yoluna lenf bezi basısında ve tbc menenjitte
ensefalopati, şiddetli baş ağrısı ve serebral vaskülit
varlığında verilir.
• Korunma:
� Aşı ile korunma:
0 Mycobacterium bovis'in pasajlanmasıyla BCG (Bacille
de Calmette-Guerin) aşısı üretilmiştir.
0 Aşı ile bu avirülan canlı basiller verilerek
organizmanın Mycobacterium tuberculosis ile tanışması
sağlanır. Bu aşının yapıldığı bir bireyde; 4-6, bazen
de 10 hafta sonra PPD testi pozitifleşir. BCG aşısı
olmuşlarda PPD testi (+)'liği 3-7 (ortalama 4) yıl
sürer.
0 Primer amaç, miliyer tüberkülozun önlenmesidir.
Çocuklardaki etkinliği %60-SO'dir.
0 Enfeksiyonu değil, hastalığı önler.
� İlaç ile korunma: Tedavi altına alınan akciğer
tbc olgularının, başlangıçtan itibaren iki hafta daha
basilifer oldukları, yakınlarının profilaksisi açısından
unutulmamalıdır.
0 Basilifer tbc hastaları ile yakın temas halinde
olan, PPD negatif, özellikle beş yaşın altındaki
çocuklara önce üç ay INH profilaksisi uygulanır.
Akciğerin radyolojisi ve PPD/IGRA testleri yapılır.
Radyolojik bulgu yoksa, PPD/IGRA testleri halen
negatif ise INH kesilir ve BCG uygulanır. Kontrolde
PPD/IGRA testi pozitifleşmişse de INH profilaksisi
dokuz aya tamamlanır. Bu profilaksi çeşidine
pencere profilaksisi adı verilir.
0 Gastrektomi planlananlara, PPD oynaması olanlara,
HIV enfeksiyonlulara ve akc iğerinde kuşkulu
lezyonu olanlara dokuz ay INH profilaksisi
uygulanmalıdır.
0 Tüberkülozlu anneden yenidoğanlar da INH
profilaksisine alınır. T überküloz hastası olduğu
bilinen anneye hastane bakımı gerekmedikçe,
sorumlu bakteride INH direnci söz konusu olmadıkça
veya annenin tedaviye uyum problemi yoksa
yenidoğan anneden ayırılmamalıdır. Yenidoğan
INH ile pencere profilaksisine alınmalı ve annede
balgamda basil negatifleştikten üç ay sonraya kadar
sürdürülmelidir. Bu sürenin sonunda infantta PPD
negatif bulunmuş ise profilaksi sonlandırılır. Bu
süre içerisinde PPD pozitifleşmişse (� 5 mm) de
INH profılaksisi 9-12 aya tamamlanmalıdır (Tablo
II-32).
PPD (-) (+) (+)
Fizik Normal Normal Patolojik
muayene
Göğüs filmi Normal Normal Patolojik
Tedavi/ Evet Evet Evet
Profilaksi
İlaç Tek (INH) Tek (INH) Kombine (4'lü)
SAYFA: 182 {ATİPİK MİKOBAKTERİLER)
ATİPİK MİKOBAKTERİLER
• Etkenler ve Klinik Özellikler: Dış ortamda ya da florada
bol miktarda bulunan, apatojen mikobakterilerdir.
İmmünite defekti gibi kendileri için uygun koşullarda fırsatçı
enfeksiyonlara, hafif seyirli akciğer ve cilt enfeksiyonlarına,
lenfadenitlere yol açarlar. Atipik mikobakteriler insanlarda
değişik türden hastalıklara neden olurlar. Bu tablolara
mikobakteriyoz adı verilir.
� Mycobacteri um avi um�in tracell u iare (MAC):
Nonkromojendir. Terminal dönemdeki (AIDS'teki)
HIV enfeksiyonlularda, oral yoldan bulaşan MAC'ın
solunum sistemi, GİS vb. sistemlerde dissemine
enfeksiyonlara neden olduğu bilinmektedir. Kronik
akciğer hastalıklarında akut ataklara neden olabilir.
CD4 + T lenfosit sayısı 50/mm3 olan hastalar rifabutin
profilaksisine alınır.
� Mycobacterium marinum: Fotokromojen; havuz bulaşı,
ciltte yüzme havuzu granülomu
� Mycobacterium kansasii: Fotokromojendir; akciğer
enfeksiyonu (pnömoni)
� Mycobacterium fortu itum: Hızlı üreyen gruptadır.
Posttravmatik cilt enfeksiyonlarına veya IV kateter
enfeksiyonlarına neden olur.
� Mycobacterium cfıe/on ae: Hızlı üreyen gruptadır. IV
kateter enfeksiyonlarına neden olur.
� Mycobacterium scrofulaceum: Skotokromojendir. Küçük
çocuklarda granülomatöz servikal lenfadenitlere
(skrofula) neden olur. Aynı tabloya, MAC ve
Mycobacterium kansasii de neden olabilir.
• Tedavi Seçenekleri: Atipik mikobakterilerin birçoğu,
kullanımdaki majör anti-tbc ilaçlara dirençlidir. Bu
olgularda alışılmışın dışında ilaçlar ya da kombinasyonlar
kullanılmalıdır:
� Mycobacteri um avi um�in tracell ul a re nedenli
enfeksiyonlarda ( dirençli olduklarından) INH ve
pirazinamid kullanılmamalıdır. Bu olgularda
uzun süre ile klaritromisin (veya azitromisin) +
etambutol + rifabutin (veya rifampisin) tedavisi
önerilir. Gereğinde rifabutin yerine veya yanında ek
ilaç olarak siprofloksasin, amikasin ve klofazimin de
kullanılabilir. Rifabutin, özellikle AIDS'li olgularda
tedavi amacı ile kullanılan seçkin bir rifampin türevidir.
HIV enfeksiyonlu olgularda CD4+ T lenfosit sayısı 100/
mm3 altına düşünce azitromisin veya klaritromisin
profilaksisi önerilmel<teair. Bu amaçla rifabutin de
kullanılabilir. Profilaksi, CD4+ T lenfosit sayısı altı
ay süre ile 100/mm3 üstünde seyredinceye kadar
sürdürülmelidir.
� Lenfadenitlerde etkilenmiş lenf nodu tümüyle
eksize edilir. Tamamen çıkarılamayan lenfadenitlerde
ve pulmoner enfeksiyonlarda klaritromisin veya
azitromisin + etambutol veya rifampisin veya
rifabutin tedavisi verilir.
� Yüzme havuzu granülomu tetrasiklinler, ko-trimoksazol
ya da kinolonlar ile tedavi edilebilir. INH ve streptomisine
dirençlidir.
12
SAYFA: 183 {MYCOBACTERIUM LEPRAE)
• Patogenez:
� Ancak çok sıkı temas ile insanlar arası bulaşmanın
gerçekleşebildiği kabul edilir.
� Basil organizmaya girdikten sonra kan dolaşımına geçer.
Burada monositlerce taşınarak erkenden periferik
sinirlerin Schwann hücrelerine yerleşir. Sinirleri
enfekte ettiği bilinen tek bakteridir. Enfekte sinir
hücreleri sitotoksik T lenfositlerin hedefi haline gelir ve
öldürülürler.
� Enfekte monosit ve makrofajlar, zamanla köpük
hücresi (Virchow hücresi) haline dönüşürler.
• Klinik Özellikler: Kuluçka süresi 3 ay - 20 yıldır. Hastalığın
iki farklı seyri ve bir ara şekli vardır.
� Tüberküloid lepra:
0 Hücresel immünitesi iyi, hümoral immünitesi zayıf
- olanlarda gelişir.
0 Hastalık sinsi başlar, kronik gidişlidir. Deride
vitiligoya benzer hipopigmente, kılsız alanlar
veya makülopapüler lezyonlarla (leprid) başlar.
Sonra asimetrik nöritler ve anestezik bölgelerle
kendini gösterir. En çok tutulan sinir, n. tibialis
posterior'dur. Diğerleri: n . ulnaris, n . medianus, n .
poplitealis lateralis ve n . facialis'tir.
0 Anestezilerin neden olduğu posttravmatik uç
atrofileri, özellikle de ekstremite uçlarında sık
travmalardan kaynaklanan beslenme bozuklukları
ve iskemik gangrenler gelişir.
0 Cilt tüberkülozunda da olduğu gibi, ciltte prodüktif
tarzda bir reaksiyon ile granülomlar ve sklerotik
lezyonlar gelişir. Lezyonlarda baskın hücre
CD4+ T lenfositlerdir, çok az sayıda basil
vardır. Cilt testleri, hücresel immünitenin
kaba bir göstergesidir. Bu amaçla; PPD, kandidin,
streptokinaz, streptodornaz cilt testleri kullanılır.
T überküloid leprada da hücresel immünitede
defekt bulunmadığı için bir cilt testi olan lepromin
(Mitsuda) testi pozitif bulunur.
� Lepromatöz lepra:
0 Hücresel immünitesi kötü, hümoral immünitesi
güçlü, direnci düşük kişilerde gelişen ilerleyici,
sistemik, malign ve nodüler formdur.
0 Hasta sürekli bakteriyemiktir, ateş yükselmeleri
ile kendini gösterir. Ağrılı, eritematöz subkutan
nodüller (eritema nodosum leprosum) oluşur.
Bu hastalarda yüksek ateş ve toksik tablo ile
septik şok benzeri, yaşamı tehdit eden bir klinik
görülebilir.
0 Diğer fatal bir tablo da, bakterinin damar endoteline
invazyonu sonucu ortaya çıkan ve nekrotizan bir
vaskülit olan eritema nekrotikanstır.
0 Lezyonlarda bol miktarda basil bulunur,
çok bulaştırıcıdır. Simetrik, nodüler cilt ve sinir
lezyonlarıyla karakterizedir. Deri ve mukozalarda
leprom denen tümöral gelişimler oluşur. Yüzdeki
kitleler nedeniyle arslan yüzü gelişir. Ciltte CDS
+ T lenfosit (süpressör) infiltrasyonu vardır.
Lepromin testi negatiftir.
 };> Dimortik şekiller: İki tablo da karışık halde, değişik
oranlarda bir aradadır. Bu grup içinde; sınırda
tüberküloid, sınır, sınırda lepromatöz gibi klinik,
histolojik ve immünolojik formlar tanımlanmıştır.
• Tanı: Lepromatöz lepralı hastaların lezyonlarından, özellikle
burnundan yapılan sürüntülerde monositler içinde
(lepra hücresi) veya dışında çalı demeti (globi) şeklinde
görülürler. PCR testi geliştirilmiştir. Özellikle lepromatöz
lepra tanısında güvenilirdir.
� LEPRA TANI ÜÇLÜSÜ
./ Lokal bir cilt lezyonunda his kaybı
./ Ciltte his ya da adalede güç kaybı olan bölgeyi innerve
eden sinirde kalınlaşma
./ Biyopside aside dirençli boyanan bakteri görülmesi
• Tedavi:
};> Lepromatöz lepra: Dapson + klofazimin + rifampisin
2 yıl kullanılır.
};> Tüberküloid lepra: Rifampisin + dapson 6-12 ay
kullanılır.
SAYFA: 1841 185
SPOT BİLGİLER
• İntrasellüler patojenler
7 Zorunlu � Virüsoid ve virüsler, riketsiya ve klamidya
türleri
7 Fakültatif � Salmonella, Yersinia pestis, Brucella,
Francisella, Legionella, Listeria, mikobakteriler,
Plasmodium, Babesia, Toxoplasma, Leishmania,
Cryptosporidium vb. fırsatçı protozoonlar, Histoplasma
• Tbc tedavisi
7 Başlangıç� INH + RIF + PZA + EMB/ETI (<4 yaş)
7 Sürdürme� INH + RIF
7 Çoklu (INH + RIF) direnç� Duyarlılık testleri (18 ay)
7 Diğerleri ile başarı elde edilemeyen MDR olgularında
tedavi� Bedakulin (QT uzamasına dikkat)
• Yeni rifampin türevleri
7 Rifabutin � Enzim indüksiyonu yapmaz, birlikte
antiviral tedavisi alan hastalardaki atipik mikobakteri
enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılır
7 Rifaksimin� Emilmez, psödomembranöz kolit tedavisinde
kullanılır
7 Rifapentin � Uzun yarı ömürlü, latent tbc tedavisinde
kullanılır
• Mycobacterium leprae'nin ana hedefi... Schwann hücreleri
(nörotropik tek bakteri)
• Dapson ve klofaziminin etki mekanizmaları
7 Dapson (dihidropteroat sentaz üzerinden folik asit
sentezi inhibisyonu)
7 Klofazimin (membran transportunun ve ETZ'nin
bozulması)
13
SAYFA: 186 (TREPONEMA PALLIDUM)
b) Sekonder sifiliz: Primer lezyon oluşumundan 2-
10 hafta sonra yaygın form olan sekonder sifıliz
başlar. Bu dönem le�ybnlarının tümü ileri
derecede enfeksiyözdür.
i. Yüksek ateş, iştahsızlık, kilo kaybı ve genel
ağrısız LAP gibi sistemik belirtiler ya
da grip benzeri genel belirtiler (hafif ateş,
kırıklık, iştahsızlık, kilo kaybı, genel LAP, baş
ve boğaz ağrısı vb.) vardır.
ii. Rozeoller (avuç içi ve ayak tabanı dahil
yaygın makülopapüler cilt lezyonları)
iii. Alopesi, kaş ve sakal dökülmesi
iv. Mukozalarda beyaz plaklar (plak müköz)
v. Vulva, skrotum ve perianal bölge gibi nemli
bölgelerde kondilomata lata (sapsız)
vi. Epitroklear ağrısız LAP
vii. Olguların %30'unda menenjit görülürse de
nörolojik semptom gelişmeyebilir.
SAYFA: 187 (TREPONEMA PALLIDUM)
};> Konjenital sifiliz: Anne, hastalığı edindikten
sonraki sekiz yıl içinde gebe kalırsa intrauterin bulaş
gerçekleşebilir. Fetusa spiroket bulaşı genelde gebeliğin
4. ayından sonradır. Bu olgularda abortus görülmez.
Daha önce, 10-15 haftalık gebelikte intrauterin bulaş
sonucunda ise fötal ölüm, multiorgan malformasyonları,
abortus veya gebeliğin sonunda latent enfeksiyonlu
doğum şeklinde sonuçlanabilir. İntrauterin ölüme
neden olan en sık enfeksiyon olarak kabul edilir.
0 Erken sifiliz tabloları: Yaşamın ilk iki yılı
içerisinde gelişir. Edinsel sekonder sifilizdeki gibi
spiroketemi sonucunda birçok organ ve sistem
tutulumu görülür. Burunda septal defekt, kanlı ve
inatçı rinit, LAP, hepatosplenomegali, ikter, karaciğer
enzim patolojileri, hemolitik anemi, trombositopeni,
tibia proksimali iç tarafta metafız demineralizasyonu
(Wimberger çizgileri), osteokondrit ve periostit
görülür. Osteokondritler ağrılı olduğu için çocuk
hareket etmeyi reddeder (Parrot'un yalancı
p aralizisi) . Nörosifiliz varsa da çoğunlukla
asemptomatiktir. Çocuğun gelişiminde yetersizlik,
koriyoretinit, nefrit, nefrotik sendrom diğer olası
tablolardır.
0 Geç sifiliz tabloları: Yaşamın ilk iki yaşından sonra,
ilk iki dekatta gelişir. Meydana gelen patolojiler;
kemik, diş ve merkez sinir sisteminde gelişen kronik
granülomatöz inflamasyonun sonuçlarıdır. Alında,
skapulada ve klavikulada kemik kalınlaşmaları,
eklemlerde ağrısız şişlikler (Clutton eklemi),
Hutchinson dişleri, Socrates (semer) burnu,
interstisyel keratit, periostite bağlı kılıç­
kını tibia, ağız ve anüs mukozalarında çatlaklar,
koroidit, retinit, optik atrofı ve daha nadiren latent
meningovasküler patolojiler ve tabes dorsalis gelişir.
Diş bulgusu + keratit + sağırlık ile özel Hutchinson
Triadı gözlenebilir.
Sayfa: 188 (BORRELIA RECURRENTIS) TEMEL İMMÜNOLOJİ
• Tanı: Antijenik değişiklikler nedeni ile serolojik testler
ve ayrıca hemokültür kullanışsızdır. Periferik yaymada SAYFA: 204 {İMMÜNİTE)
eritrositler arasında ya da kalın damla preparatlarda
etkenin görülmesi ile tanı konur. Etken BOS'tan da izole
c:s. İMMÜNİTE
edilebilir. ANATOMiK VE FiZYOLOJiK BARiYERLER
DOGAL IMMÜNITE

SAYFA: 191 {RİKETSİYALAR)

'2:s- RICKETTSIALES
./ Aerop, çok küçük, zayıf gram negatif boyanan,
hareketsiz basil ya da kokobasillerdir.
./ Zorunlu hücre içi mikroorganizmalarıdırlar. Canlı hücreli
ortamlar dışında üretilemezler. En iyisi, embriyonlu
tawk yumurtasında üretilebilirler.
./ TKA siklusu ile enerji oluşturabilirlerse de hücre dışında
yaşayamazlar.
./ Klamidyalar gibi vakuoller içinde yaşayan Coxiella
dışındaki riketsiyalar, konak hücre sitoplazmasında
serbest olarak bulunurlar. Hücre duvarları diğer gram
negatif bakterilerinki gibidir. İnsanlar için en önemli
riketsiya ailesi Rickettsiaceae'dir. Günümüzde Orientiae
tsutsugamushi, Çalılık Ateşi Grubu adıyla, ayrı bir grup
olarak sınıflandırılmaktadır (Şekil II-33).
Biyotipler
� hücresel ya da hümoral immünite ön plana çıkar.
Ben!:ıi At� Çalılık Ateşi
Tifüs Grubu Grubu Grubu
R. prowazekii (BiT) R. rickettsii (KENE) O. tsutsugamushi (AKAR)
R. mooseri (PiRE) R. conorii (KENE)
R. akari (AKAR)
Şekil 11-33: Rickettsiaceae ailesi içindeki önemli türler ve
rezervuarlan
./ Anatomik ve fizyolojik bariyerler: Cilt, mukoza, vücut
sıcaklığı, mide asidi, mukus, pH
./ Doğal immünite: Olay bölgesinde, dakikalar içerisinde
gelişir.
� Doku makrofajları ve dendritik hücreler
� Doğal katil (NK) hücreler (makrofaj aktivasyonu,
KAR/KIR mekanizması ile sitotoksisite)
� Alternatif ve lektin yollarından nonspesifik kompleman
aktivasyonu
� Nötrofiller
� Akut inflamasyon
� Lizozim enzimi ve defensinler
� Tip 1 interferonlar
./ Kazanılmış immünite: Enfeksiyonun 96. saatinden sonra;
genelde 5-6. günlerde görev alır. RES'te yürütülür.
Antijen sunumu gerçekleşir. Antijenin türüne göre
� CD4+ T lenfosit (patron)
� CD8+ T lenfosit
� NK hücreler (antikor aracılı sitotoksisite)
oss2122
� B lenfosit
� Klasik kompleman aktivasyonu (spesifik yol)

SAYFA: 207 {DOGAL VE EDİNSEL

SAYFA: 192 {RİKETSİYALAR) İMMÜNİTE)

c:s.
OLAY BÖLGESi RES
DİGER RİKETSİYOZLAR Doğal (Nonspesifik) lmmünite Edinsel (Spesifik, Adaptif) lmmünite
Bilinmeyen Bakteri, Mantar
./ Benekli Ateş Grubu: PAMP (ve DAMP)
lntrasellüler Ekstrasellüler
T HO
AP
� Kayalık Dağları Lekeli Humması: R.rickettsii Gram(-) � LPS � (Naif CD4+ TL)
Gram(+) � LTA, PG
� Marsilya Yangısı (Akdeniz Lekeli Humması): Mantar � Kitin, mannan, glukan
R.conorii

�:?]
7(-) "'"4
IL-10�
TH1 TH2
� Riketsiya Çiçeği: R.akari (hafif, mortalitesi
+
Makrofaj Kompleman
bulunmayan, veziküler tek riketsiyoz) \
co•·,itl i �
Dendritik hücre
�

ıJ -+
./ Ehrlichia: Kenelerle bulaştırılır. Vasküler endoteli değil,
Alternatif yol 5
ıL-
TLR Lektin yolu
-lökositleri tutar. Ürediği lökositlerin içerisınc:f egörülen

---
IL-
NK 2
bakteri topluluklarına morulae denir. �IS(TNF-a,IL-113,IL-6,IL-8, IL-1�

ı
B �enfosit P!_azm�

+
çogalır hucresı
� Amerika erlişyozu: Ehrlichia chaffeensis Nötrofil birikimi(akut inflamasyon)
Makrofaj
NK � IFN-y � Makrofaj aktivasyonu CTL LAK aktivasyonu
� Uzak Doğu erlişyozu: Neorickettsia (Ehrlichia) [Virüs � Tip 1 IFN'ler(a, 13)]
Antikor

sennetsu 06s2054

Şekil 111-3: Doğal ve edinse( immünite

'2:s- COXIELLACEAE
PAMP: Patojenlerle ilişkili moleküler özellikler, ·DAMP: Ölü
./ Önceleri riketsiyalar içerisinde değerlendirilirken, hücre artıkları, ısı sok proteinleri , LPS: Lipopolisakkarit , LTA:
farklı özellikleri nedeniyle ayrı bir aile olarak Lipoteikoik asit , PG: Peptidoglikan, TLR: Toll-like reseptör, PİS:
sınıflandırılmaktadır. Bu ailede bulunan tek patojen tür Proinflamatuvar sitokin, TNF: T ümör nekroze edici faktör, iL:
Coxiella burnetii'dir. interlökin , NK: Doğal katil hücre , IFN: İnterferon, APC: Antijen
sunan hücre, TL: T lenfosit, CTL: Sitotoksik T lenfosit, LAK:
./ Vektör gerektirmeden bulaşır, vakuol içinde yaşar, Lenfokinle aktive killer
atipik pnömoni (Q ateşi) etkenidir.
./ Vaskülit ve döküntüye neden olmaz.
14
SAYFA: 208 (SİTOKİNLER)

Tablo 111-1: Baz1 sitokinler, kaynak ald1klan hücreler, hedefleri ve etkinlikleri

SİTOKİN SALGILAYAN ANA HEDEFLERİ ANA ETKİ LİKLERİ
Monosit-makrofaj, T, B lenfosit, timosit, Proinflamatuvar sitokin; ateş gelişimi, endotel adezyon molekülü
IL-1& dendritik hücre, B nötrofil, epitelyal hücre ve sentezi ve geçirgenliğinin artırılmas1, IL-6 ve 8 sentezi, T lenfosit
lenfosit (tüm APC'ler) çeşitli doku hücreleri aktivasyonu, immün regülasyon
T lenfosit proliferasyonu, helper ve sitotoksik T lenfosit ve NK
IL-2 T H1 lenfosit, NK hücre T ve B lenfosit, NK hücre
aktivasyonu, hafıza immünitesinin oluşumu
IL-3 T lenfosit Stem cell, projenitörler Pan-spesifik koloni uyaran faktör (CSF)
Antiinflamatuvar sitokin; B lenfosit çoğalma faktörü; THO'dan TH2
IL-4 T H2 lenfosit B ve naif T lenfosit
lenfosite dönüşümün uyarım1, lgG1, lgE yap1m1
B lenfositin plazmosite farklılaşma faktörü; lgA yap1m1, invazif helmint
IL-5 T H2 lenfosit B lenfosit, eozinofil
enfeksiyonlarında eozi nofil i
Proinflamatuvar sitokin; B lenfosit erginleşmesi ve farkl1laşması, akut faz
IL-6 Makrofaj, T H2 lenfosit B lenfosit, hepatosit
protein sentezi (hepatosit uyaran faktör)
IL-7 Kemik iliği ve timus Stem cell Projenitör B ve T lenfositlere farkl1laşma
Proinflamatuvar sitokin; nötrofil kemoatraktanı
IL-8 Makrofaj Nötrofil, T lenfosit
(CXC grubunda)
IL-9 T"9 lenfosit Mast hücreleri Paraziter hastal1klara bağ1ş1k yamt gelişimi, allerjinin tetiklenmesi
Antiinflamatuvar sitokin; T H1 'de IFN-y yap1mınm, APC'de MHC class il
IL-10 T H 2 lenfosit TH1 lenfosit
yap1mının inhibisyonu
Makrofaj, dendritik T H1 ve Ti lenfositler, NK Proinflamatuvar sitokin; T HO'dan TH1 lenfosite dönüşümün uyarım1, T H2
IL-12
hücre hücre lenfositten IL-10 yap1mının inhibisyonu, NK aktivasyonu
Antiinflamatuvar sitokin; ast1mda solunum yolunun allerjenlere aşırı
IL-13 TH 2 lenfosit Makrofaj, özgül reseptörler
yamtı, B lenfosit çoğalmas1
Aşırı proinflamatuvar sitokin yap1mının uyarılmas1, inflamatuvar
IL-17 TH 17 lenfosit Stromal hücreler
otoimmün hastalıklara zemin hazırlanmas1
Vira! replikasyonun baskılanması, NK hücre aktivasyonu, MHC class I
IFN-a Lökosit Çeşitli hücreler
yap1mının uyarılmas1 (tip 1 IFN)
Vira! replikasyonun baskılanması, NK hücre aktivasyonu, MHC class I
IFN-B Fibroblast Çeşitli hücreler
yap1mının uyarılmas1 (tip 1 IFN)
Proinflamatuvar sitokin; immün regülasyon, makrofaj, NK ve sitotoksik
Lenfosit, makrofaj, doku T lenfosit aktivasyonu, MHC yap1mınm uyarılmas1, Ti lenfosit
IFN-y T H1 lenfosit, NK hücre
hücreleri
proliferasyonunun inhibisyonu (tip 2 IFN)

Makrofaj, T ve B Makrofaj, T ve B lenfosit, Antiinflamatuvar sitokin; inflamasyonun durdurulmas1, kollajen

TGF-B
lenfosit NK hücre, nötrofil sentezinin ve iyileşme sürecinin başlatllmas1
Makrofaj (a)
MIP-1a,B Makrofaj, T lenfosit Makrofaj kemoatraktanı (CC grubu)
Lenfosit (B)
Proinflamatuvar sitokin; tümör hücrelerine direkt sitotoksik etki,
TNF-a,B Makrofaj, lenfosit Fibroblast, endotel katabolizma, fibrozis, ateş gelişimi, endotel adezyon molekülü sentezi
ve geçirgenliğinin artırılmas1, IL-6 ve 8 sentezi
iL: İnterlökin, IFN: İnterferon, TGF: Tranforme edici büyüme faktörü, MIP: Makrofaj inflamatuvar protein, TNF: Tümör nekroze edici faktör

SAYFA: 212 (LENFOİD SERİ HÜCRELERİ) SAYFA: 21 l (LENFOİD SERİ HÜCRELERİ)

• CD4+ T Lenfositler (Yardımcı T Hücreleri, T H): Enfekte
Tablo 111-2: Erişkinlerde lenfositlerin organizmadaki
dağ1hmlan hücrelerle ya da mikroorganizmalarla direkt bir ilişkisi yoktur.
Farklı alt gruplarının salgıladıkları sitokinler aracılığıyla diğer
Bölge/ T Lenfosit B Lenfosit% Doğal Katil
bağışık yanıt hücrelerini aktive ederler (efektör
Doku % ( K) % T H hücreler) ya da gereğinde, yüzeylerinde bulunan
Kan 75 15 10 sitotoksik T lenfosit ile ilişkili protein-4 (CTLA-4)
Dolaş1m1 molekülleri aracılığıyla antijen sunan hücrelerin yüzeyindeki
Lenf 75 25 < 1 87 ko-stimülatör proteinlere bağlanarak anerji gelişimini
Düğümü sağlarlar. Böylece geliştirilen bağışık yanıtın kendi dokularına
Dalak 45 45 10 zarar vermesini engellerler (TH regülatör hücreler). Bazı
alt gruplar ise bağışık yanıt geliştirilen antijenlere ait bilgileri
Timus >95 < 1 < 1
_........ - ---- daha sonra kullanabilecek hafızaya sahiptirler (hafıza
T H hücreleri). Karşılaştıkları antijenlerin türüne göre
davranışlarında da bazı farklılıklar söz konusudur:

15
SAYFA: 214 (LENFOİD SERİ HÜCRELERİ) a) Normalde çekirdekli insan hücreleri, MHC class I
molekülleri ile yüzeylerine kendi antijenlerini
» Yeni tanımlanan CD4+ T lenfosit alt grupları: sunarak "sağlıklı olduklarını" bildirirler.
0 NKT lenfositler: Periferik T lenfositlerin %0.2 b) Tümör hücreleri ve virüs ile enfekte
gibi çok az bir kısmı a� TCR molekülleri ile birlikte
hücreler, yaşamakta oldukları stres nedeniyle,
NK hücrelerin yüzey işaretlerini (CD16, CDS6) ve
normal MHC class I moleküllerini yapamazlar.
granzim sentezleme yeteneklerini de barındırırlar.
Bunun yerine, bunlara benzeyen, ama eksik
· Bazılarında CD4 molekülü bulunursa da bazılarında
yapıları nedeniyle antijen sunumu yapamayan
hem CD4 hem de CD8 bulunmayabilir. Bu hücrelere
stres glikoproteinleri üretmeye başlarlar ve
NKT lenfositler adı verilir. NKT lenfositler
bunları yüzeylerine sunarlar. Bu nedenle, bu
mikobakteriyel glikolipitlere, tümör hücrelerine
moleküllere MHC class I ile ilişkili zincir A
ve virüs ile enfekte hücrelere bağlanırlar. NK
hücrelerine benzer mekanizma ile, bağlandıkları ve B {MICA ve MICB) adı verilmiştir. Doğal
hücreleri öldürürler. katil hücreler, diğer hücrelerde yaptıkları
"rutin yüzey kontrolleri" sırasında bu
0 THg lenfositler: IL-9 sentezlerler. Mast hücrelerinin
hatalı yüzey molekülleri ile karşılaştıklarında,
gelişimine katkıda bulunurlar. Allerji gelişimini
spesifik reseptörlerle bu glikoproteinlere
kolaylaştırırlar. Helmint enfeksiyonlarına karşı
bağlanırlar. Üçlü sitotoksik aktiviteyle bunları
bağışık yanıt gelişimiyle ilişkileri vardır.
yüzeyinde bulunduran hücreleri öldürürler.
0 TH17 lenfositler: IL-17 sentezlerler. Proinflamatuvar
Anlaşılabileceği gibi bu olayda, sağlıklı hücrelerin
sitokin yapımını aşırı derecede uyarırlar. Crohn
yüzeyinde kendi antijenlerini sunması gereken
hastalığı, psöriyazis ya da multipl skleroz gibi bazı
MHC class I moleküllerinin, yoldan çıkmış
otoimmün hastalıkların gelişimine yol açarlar.
olan bu hücrelerde bulunmaması ve bunun
yerini, antijen sunamayan MICA ve MICB
SAYFA: 214 (LENFOİD SERİ HÜCRELERİ) moleküllerinin almış olması belirleyici
faktördür (Şekil III-10).
� OTOİMMÜN LENFOPROLİFERATİF SENDROM
Fas-FasL, CASPASE 8 ve 10 genlerindeki mutasyon
� ANTİKORA BAGIMLI HÜCRE ÖLDÜRÜCÜLÜGÜ
sonucunda gelişen herediter bir hastalıktır. Apopitoz (ADCC)
bozukluğuna bağlı olarak malign olmayan lenfoproliferatif
hastalıklar gelişir; otoimmün hastalıklara ve maligniteye ../ Doğal katil hücreler: Yüzeylerinde bulunan Fc-gamma
yatkınlık artar. reseptör III (CD16, fcyRIII)'leri ile hedef hücre
yüzeyindeki IgG'lerin Fc parçalarını tanırlar. Peforinleri,
SAYFA: 215, 216, 217 (LENFOİD SERİ Fas-FasL etkileşimi ve granzimleri ile apopitoza neden
HÜCRELERİ, NOTTAKİ METNİN YERİNE) olurlar.
• Doğal Katil (Doğal Öldürücü, NK) Hücreler: Geniş ../ Nötrofiller: Fagosite edilemeyecek kadar büyük
sitoplazmalı, granüllü lenfositlerdir (LGL). Periferik kandaki hücrelerin yüzeyinde bulunan IgGl ve IgG3 yapısındaki
lenfositlerin %10'unu oluştururlar. Timusta olgunlaşma
antikorların Fc parçalarını FcvR'leri ile tanırlar.
süreci geçirmeyen, kemik iliği kökenli lenfositlerdir. NK
Onlara yapışırlar. Hedef yapıları, fagosite etmeksizin
hücrelerin proliferasyonunu IL-2 ve IL-15 sağlar. T
ekstrasellüler sitotoksik maddeler ile tahrip ederler.
lenfositler gibi CD2 ve ayrıca CD16 ve CD56 molekülü
bulundururlar. Bunlar dışında kalan; immünglobülin, TCR­ ../ Monosit-makrofajlar: Nötrofillerle aynı mekanizmayı
CD3 molekülü veya diğer T ve B lenfosit reseptörlerini kullanırlar.
taşımazlar.
../ Eozinofiller: Yüzeylerinde bulunan FcER ile parazitlerin
» Doğal immünitedeki görevleri: yüzeyindeki IgE'lerin Fc parçasına yapışırlar. Toksik
0 Makrofaj aktivasyonu: Enfeksiyonların hiperakut içeriklerini parazit yüzeyine boşaltırlar ve öldürürler.
evresinde makrofajların IL-12 ile yaptıkları uyarı
sonucunda IFN-gamma salgılamaya başlarlar.
Böylece inaktif monosit ve makrofajları aktive � DELEREK ÖLDÜREN MEKANİZMALAR
etmiş olurlar; inflamasyon için gerekli olan
../ Doğal katil hücreler: MHC bağımlılığı olmaksızın, ADCC
sitokinlerin salınmasını sağlarlar. Adaptif immünitede
ya da stres glikoproteinlerine bağlanarak, perforinleriyle
ise bu görevi TH l lenfositler üstlenir.
delerler.
0 Hücrelerde MHC class I kontrolü: NK hücreler.I
CTL hücreler gibi sitotoksik aktiviteye sahip olmakla ../ Sitotoksik T lenfositler: MHC class I molekülünü
birlikte, onların aksine, hedef hücreleri MHC kullanarak hedef hücreleri perforinleriyle delerler.
moleküllerine bağlanarak öldürmezler. MHC
moleküllerini, sadece çekirdekli bir insan hücresinin
tümör hücresine dönüşüp dönüşmediğini ya da virüs
ile enfekte olup olmadığını kontrol etmek amacıyla
kullanırlar. Konak hücrelerde yeterli sayıda
MHC class I molekülü bulamazlarsa stres
glikoproteinleri aracılığıyla bunları öldürürler:
16
SAYFA: 220 (NÖTROFİLLER)
Hedef Hücre
t
Granzim-B
o..
Perforin
Ölüm reseptörü ! L-arjinin+ 0 2+ NADPH � Nitrık oksit+ L-sitrüllin+
(CD95)
CD95t·
CD2
. FcyRIII
'
boğal Katil Hücre
(NK, LGL)
Şekil 111-11: Doğal katil hücrelerin antikora bağ1mh hücre
öldürücülüğü (ADCC)
SAYFA: 221 {NÖTROFİLLER)
� Fagozom ile lizozomun füzyonu sonucunda da aktive
olan iki farklı mekanizma ile mikroorganizmalar öldürülür.
0 Oksidatif mekanizmalar:
a) Nötrofillerde karmaşık yapıda, az sayıda
mitokondriyon bulunsa da bunlar fagositozda
kullanılmazlar. Fagositoz esnasında nötrofıl soluması
sitoplazmik membranda gerçekleştirilir. Zarda
bulunan NADPH oksidaz kompleksi glukozu
aerop yoldan metabolize etmeye başlar. Sonuçta
süperoksit anyonları (02-), Hp2 ve -OH radikalleri
oluşur (oksidatif patlama).
b) Nötrofillerin sitoplazmasında bulunan üç çeşit
granülde; miyeloperoksidaz ( cerahati yeşile
boyayan yeşil enzim, MPO), asit hidrolaz, defensinler,
nötrofil elastaz, askorbik asit, lizozim, laktoferrin,
katepsin-G ve jelatinaz bulunur.
c) Granüllerdeki enzimlerin fagozom kesesi içerisine
boşaltılması sonucunda fagolizozom geliştirilmiş
olur. Fagozom kesesi içine giren MPO, Hp2 ve
klorürleri oldukça toksik hipohalidlere (OCI-) ve
hipokloride (HOCI) dönüştürür.
Miyeloperoksidaz
CI - + HP2 � OCI - + Hp
d) Oluşan hipohalid ve hipokloritlerin yanı sıra biriken
süperoksit anyonları ve Hp2 gibi reaktif oksijen
türleri, mikroorganizmaları öldürücü maddelerdir.
17
Oksijene bağımlı diğer bir mekanizma, reaktif nitrojen
ürünleridir. Nötrofil, makrofaj ve endotel hücrelerinden
salıverilen nitrik oksit (NO), inflamasyon bölgesi
damarlarındaki düz kasların kasılmasını önleyerek
vazodilatasyona neden olur. Ayrıca, serbest oksijen
radikallerine benzer etkiyle, mikroorganizmalar üzerine
sitotoksik aktivite gösterir.
Nitrik oksit sentetaz
NADP
SAYFA: 222 (NÖTROFİLLER)
0 Kronik granülomatöz hastalık: Nötrofıller, monositler,
eozinofıller ve bazı sabit doku makrofajlarında NADPH
oksidaz enzimi sentezinin genetik defektidir.
a) Erkekleri tutar.
b) Nötrofıllerde süperoksit anyon oluşumu ve hipohalid
gelişimi bozulur.
c) Stafilokoklar katalaz enzimleri ile H p/yi
parçalarlar. Fagolizozom gelişse de reaktif
oksijen türlerinin yapımı sağlanamaz. Ağır seyirli
enfeksiyonlar meydana gelir.
d) Enfeksiyonlardan daha baskın olarak özellikle
karaciğer, dalak ve akciğerde yaygın granülomlar
görülür.
e) Bu oksidatif bozukluk, önceleri nitroblue
tetrazolium testi (NBT) ile araştırılırken ,
günümüzde dihidrorodamin akım sitometrisi
testi (DHR) veya moleküler tekniklerle ortaya
konabilmektedir.
f) Hastalara profılaktik antimikrobiyal (ko-trimoksazol)
ve IFN-gamma kullanımı önerilir.
g) Miyeloablatif tedavi sonrası umbilikal kord
kök hücre transplantasyonu sonuçları umut
vericidir.
h) Bu hastalara canlı bakteri aşısı kontrendikedir.
Viral canlı ya da ölü aşılar, toksoid aşılar ve ölü
bakteri aşıları ise uygulanabilir.
SAYFA: 223 (NÖTROFİLLER, CHEDIAK·
HIGASHI SENDROMU'NUN SONUNA)
� AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ (FMF)
./ Normalde nötrofillerin aşırı aktive edilmesi, pırın
proteini ile frenlenir. Böylece akut inflamasyon
olgusundaki nötrofil etkinliği dengelenmiş olur ..
./ Pirin proteinini kodlayan MEFV genindeki defekt
sonucunda nötrofil kemotaksisinin aşırı aktivasyonu
engellenemez ve FMF gelişir.
es. JOB SENDROMU
./ Otozomal dominant geçişli hiper-IgE sendromudur.
Nötrofil kemotaksisi kusurludur.
./ Tekrarlı stafilokok apseleri, pnömatoseller, kaba aslan
yüzü görünümü tipiktir.
./ Dişler zamanında çıkmaz. Kolay kemik kırıkları, skolyoz,
ekzema ve ciddi eozinofili görülür.
SAYFA:224
(BAZOFİLLER VE MAST HÜCRELERİ)
es. SEROTONİN (5-Hidroksitriptamin, 5-HT)
./ Histamin gibi vazoaktif bir amin olan serotonin,
rodentlerin aksine insanlarda bazofil ve mast
hücrelerinde bulunmaz.
./ Gastrointestinal sistem (GİS)'deki enterokromaffin
hücrelerince ve merkez sinir sistemindeki serotonerjik
nöronlarca sentezlenir ve kana salınır.
./ Trombositler tarafından alınarak depolanır.
./ Gereği halinde ilgili bölgeye bu hücrelerce taşınır.
SAYFA:225 (MONOSİT VE
MAKROFAJLAR)
� Kortikosteroid kullanımı monosit/makrofaj
sistemi etkinliğini bozar. IFN-gamma ile monosit ve
makrofajların uyarımı kortikosteroid kullanımı ile
engellenir; bu durumda Nocardia türlerine karşı duyarlılık
artar. Legionella pneumophila, Listeria monocytogenes ve
Salmonella typhimurium gibi hücre içinde yaşayabilen
bakteriler için ise kortikosteroid ile böyle bir blokaj söz
konusu değildir.
SAYFA:226 (DENDRİTİK HÜCRELER)
Şekil 111-20: Langerhans hücresi
18
SAYFA:227 (ANTİJEN SUNAN
HÜCRELER)
b. 2.B7-CD28 etkileşimi, ko-stimülasyon: B lenfositlerdeki
87-1 (CD80) ve 87-2 (CD86) ko-stimülatör proteinleri ile
T lenfositlerdeki CD28'in bağlanır. Bu uyarım sonucunda
T lenfosite aktive edici sinyaller iletilir ve T lenfositlerin
güçlü olarak uyarılmasıyla daha fazla IL-2 sentezi
sağlanmış olur. Bu ko-stimülasyon gerçekleşemezse, T
lenfositlerin yüzeyinde bulunan ve CD28'e alternatif bir
molekül olan sitotoksik T lenfosit ile ilişkili protein-
4 (CTLA-4) molekülü 87 proteini ile bağlanır. Bunun
sonucunda T lenfosite inhibitör sinyaller iletilir, IL-2 yapımı
inhibe edilir ve anerji geliştirilmiş olur.
SAYFA:227 (ANTİJEN SUNAN
HÜCRELER, 11 B.l.CD40-CD40L
ETKİLEŞİMİ" PARAGRAFININ SONUNA)
DO�AL ADAPTIF
IMMÜNITE IMMONITE
lgM
Protein antijenlerin
CD4+ T lenfositlere
sunulması
Artık onu iyice tanıdım ...
Şekil 111-22: Tind ve Tdep antijenlere antikor yamtmm
zamanlamas1
SAYFA:229 (ANTİJEN)
• İyi Antijenin Tanımı:
� Moleküler ağırlığı büyük(> 10.000 dalton) olmalıdır.
·� İlgili organizmaya yabancı olmalıdır.
� Yapısı karmaşık olmalıdır.
� Geç metabolize olmalı, az çözünür olmalı veya
partikül halinde bulunmalıdır.
� Sert olmalıdır.
� Yapısında bulunduğu molekülün yüzeyine yakın ve
ulaşılabilir olmalıdır.
� L-amino asitlerden ibaret polipeptitlerden
oluşmalıdır.
• Amino asitler, kendileri tek tek iyi immünojenik
değ ildirler. Ancak polipeptit oluşturduk larında
immünojenite kazanırlar. İnsan proteolitik enzimleri
sadece L-amino asitlere etkili olabildiği, sadece onları
kırpabildiği için, MHC molekülleriyle sadece L-amino
asitlerden zengin polipeptitler sunulabilir. Sonuç
olarak, en iyi immünojenler L-amino asitlerden
oluşan polipeptitlerdir. Dolayısıyla da Bacillus anthracis
kapsülü ve bakteri hücre duvarının çoğu amino asidi gibi D­
amino asit içeren polipeptitler; haptenler, lipitler, steroidler
ve polisakkaritler gibi zayıf immünojenik maddelerdir.
SAYFA: 239 (KOMPLEMAN SİSTEMİ) SAYFA: 251
1

./ Normalde insan hücrelerinin yüzeylerinde bulunması SPOT BİLGİLER

gereken bağlantı veya sinyal proteinleri gibi moleküller,
hücre membranına glikozil fosfatidil inozitol (GPI) çapa
sistemiyle tutturulurlar.
./ Eritrositlerin yüzeyinde bulunması gereken ve C3
konvertazı dağıtarak komplemanın eritrosite zarar
vermesini engelleyen bozunum hızlandırıcı faktör (DAF,
CD55) ve membrana hücum kompleksine bağlanarak
C9'un hücreye tutunmasını engelleyen protektin (CD59)
de eritrosit membranına GPI ile tutunur.
./ GPI sentezinde kullanılan ve X kromozomu tarafından
kodlanan enzimlerin (ör. fosfatidil inozitol glikan A,
PIGA) eksikliğinde ise GPI yapılamaz.
./ GPI'nın yapılamaması durumunda DAF eritrosit yüzeyine
tutturulamaz ve engellenemeyen kompleman saldırısı
sonucunda hemoliz gelişir.
SAYFA: 240
(BÜYÜK DOKU UYGUNLUK ANTİJENLERİ)
Sentromer Class il Class III Class I
DP DQ DR \."--•y--1 B C
TNF-alfa, beta
C2,C4a,C4b,Fa�örB
Properdin
lsı şok proteinleri
Steroid 21-hidroksilaz
Şekil 111-31: Altmc1 kromozomun k1sa kolundaki MHC genleri
SAYFA: 243 (ENDOJEN ANTİJEN
SUNUMU VE BAGIŞIK YANIT (TABLO 111-
7 YERİNE)
• B lenfositin Tdep antijen sunumu ...
7 B'deki (APC'deki) B7 ko-stimülatör ile CD4+ TL'deki CD28 �
T lenfosit aktivasyonu, IL-2 yapımı
7 B'deki (APC'deki) B7 ko-stimülatör ile CD4+ TL'deki CTLV-4
� T lenfosit inhibisyonu, anerji
7 B'deki CD40'a CD4+ TL'deki CD40L � IgG
7 Diğer APC'lerdeki CD40'a CD4+ TL'deki CD40L � Yoğun
sitokin ve adezyon molekülü yapımı
SAYFA: 254
SPOT BİLGİLER
• Normalde insan hücrelerinin yüzeylerinde bulunan, C3
konvertazı dağıtarak komplemanın aşırı aktivasyonunu
engelleyen koruyucu molekül ve eksikliğinde görülen
hastalık...
7 Koruyucu: Bozunum hızlandırıcı faktör (DAF, CD55)
7 Eksikliğinde görülen hastalık: Paroksismal noktürnal
hemoglobinüri
• Normalde insan hücrelerinin yüzeylerinde bulunan,
A
membrana hücum kompleksine bağlanarak C9'un hücreye
tutunmasını engelleyen koruyucu molekül... Protektin
(CD59)
PARAZİTOLOJİ
SAYFA: 255(PARAZİTOLOJİ ANA
BAŞLIGININ ALTINA)
� TANIMLAR

./ Farklı canlıların birlikte yaşaması: Simbiyoz

Tablo 111-8: CD8+ T lenfosit ve hedef hücre ./ Yardımlaşarak birlikte yaşam: Mutualizm
bağlanmasmdaki adezyon molekülleri ./ Birinin yararına, diğerine zarar vermeyen:
Karş1hkh Etkileşen Adezyon Molekülteri Kommensalizm
Hedef hücre ICAM- MHC Yabancı LFA-3 B7-1 / ./ Küçük canlının büyüğün zararına yaşaması: Parazitlik
1 class I Antiien B7-2 ./ Tek tür konakta parazitlik: Monoksen
CD8+T LFA-1 CD8 THR-CD3 CD2 CD28 ./ Birden fazla farklı konakta parazitlik: Heteroksen
lenfosit ./ Farklı ara konaklar gerektiren: Poliheteroksen
./ Ektoparazitlerce oluşan hastalık: İnfestasyon

SAYFA: 243 (EKZOJEN ANTİJEN

SUNUMU VE BAGIŞIK YANIT (TABLO 111-
8 YERİNE)

Tablo 111-9: CD4+ T lenfosit ve APC bağlanmasmda

rol alan adezyon molekülleri
Karş1hkh Etkile en Adezyon MolekLillen
ICAM- MHC class Yabancı FA-3 CD40 B7-1 /
1 il Antijen 87-2
LFA-1 CD4 THR-CD3 CD2 CD40L CD28

19
SAYFA: 261 (BABESIA) )"' Kuru tip: Kuluçka süresi çok uzundur. Yavaş, hafif
şiddette lezyonlara yol açar. Lezyonlar genelde yüzdedir.
Sineklerle bulaşan önemli mikroorganizmalar Yaradaki krut lezyondan zor ayrılır. Zorlanarak kaldırılırsa
da ülser ile krut arasında uzantılar görülür (Hulusi
• Plasmodium spp. (anofel)
Behçet'in çivi belirtisi). Bir yılda iyileşir.
• Leishmania spp. (tatare1k)
• Wuchereria bancrofti (Culex, anofel, Aedes) • Tedavi: Klasik tedavisi, lezyon içine stiboglukonat
• Brugia malayi (Mansonia, anofel, Aedes) enjeksiyonudur. Alternatifler; miltefosin, flukonazol,
• Brugia timori (anofel)
• Sarı humma virüsü (Aedes) amfoterisin-B, paromomisin, pentamidin ve cerrahi
• Trypanosoma brucei (Tsetse) tedavidir.
• Loa loa (geyik sineği)
• Onchocerca volvulus (siyah nehir sineği)
Sayfa: 266 (TRYPANOSOMA CRUZI)
Kene ile bulaşan önemli mikroorganizmalar
• Rickettsia rickettsii • Tedavi: Sadece akut dönemde; nifurtimoks veya
• Rickettsia conori benznidazol ile tedavi edilebilir. Allopurinol alternatif
• Borrelia burgdorferi
ilaçtır. Kronik tablo için kanıtlanmış etkin bir tedavi yoktur;
• Borrelia recurrentis
• Francisella tularensis posakonazol denenmektedir.
• Ehrlichia türleri
• Babesia microti
• Nairovirüs (Kırım Kongo Kanamalı Ateş) SAYFA: 268 (ACANTHAMOEBA
• Kene kaynaklı ensefalit (TBE) virüsleri
• Kene kaynaklı hemorajik ateş (TBHF) virüsleri
TÜRLERİ)
Diğer artropodlarla bulaşan önemli
mikroorganizmalar
a DOGADAKİ ÖZGÜR AMİPLER
./ Naegleria .fowleri: Kirli gölette yüzmekle menenjit
• Rickettsia prowazekii (bit)
• Rickettsia typhi (pire) ./ Acanthamoeba türleri: Kirli suda kontakt lens yıkama
• Rickettsia akari (akar) ile keratit, granülomatöz ensefalit
• Orientia tsutsugamushi (akar)
• Yersinia pestis (pire) ./ Balamuthia türleri: Granülomatöz ensefalit
• Trypanosoma cruzi (uçan tahtakurusu, Triatom)

SAYFA: 271 (GIARDIA INTESTINALIS)

SAYFA: 266 (KALA-AZAR) • Tedavi: Tek doz tinidazol veya seknidazol, üç gün
• Tedavi: nitazoksanid veya 5-7 gün metronidazol tedavileri yeterlidir.
)"' Beş değerli antimon bileşikleri (Sbv): Güvenilir Albendazol veya kinakrin alternatif seçeneklerdir.
değildirler; etkinliği %50'1ere kadar düşmüştür. Etkin
olsa da olguların % 2-8'inde nüks görülür.
� NİTAZOKSANİD

0 Pentostam (stiboglukonat) (bu gruptan seçilecek ./ Etkinlik alanları: Antiprotozoer, antihelmintik, antiviral
ilk ilaç) (?)
0 Glukantim (meglumin antimonat) ./ Majör kullanımı: Giardia lamblia ve Cryptosporidium
parvum enfeksiyonu
0 Neostibosan
)"' Lipozomal amfoterisin-B: Oldukça başarılı bir tedavi ./ Diğer antiparazitlik alanları: Entamoeba histolytica,
Hymenolepis nana, Ascaris lumbricoides
sağlar.
)"' Miltefosin: Oral kullanılan bir protein kinaz B ./ Araştırılan antiviral etkinlikleri: İnfluenza, kronik
hepatit B ve C, rotavirüs, norovirüs
inhibitörüdür. Tedavi başarısı >%95'tir.
)"' Diğerleri: Pentamidin, paromomisin, oral sitamakin,
allopurinol, rekombinant IFN-gamma.
SAYFA: 273 (CRYPTQS_pQRIDIUM
TÜRLERİ)
SAYFA: 266 (LEISHMANIA TROPICA) • Tedavi:
• Etken: Şark çıbanı (cilt layşmanyazı) etkenidir. Rezervuarı )"' İmmünite problemi bulunmayanlarda hastalık kendini
köpekgillerdir. İnsanlara vektör flebotomların ısırması ile sınırlar.
bulaştırılır.
)"' Modern yaklaşım, nitazoksanid kullanımıdır.
• Klinik Özellikler: Flebotomun ısırık yerinde gelişen papül
)"' Paromomisin, spiramisin, azitromisin ve
ülserleşir, krutlanarak ve depigmente sikatris bırakarak
roksitromisin diğer seçeneklerdir.
iyileşir. İki tipi vardır:
)"' Yaş tip: Kol ve bacaklarda papül ile başlar. Hızla yayılarak
genişleyen ülserler nedeniyle ekstremitelerde derin
nekrozlar görülür. Lenf bezleri de olaya katılır. Oluşan
kabuk kolayca kaldırılabilir (kuru tipten farkı). Altı ayda
iyileşir.
20
SAYFA: 279
(HELMİNTLER, ŞEKİL IV-10 YERİNE)

PLATHELMİNTLER

(HERMAFRODiT)
l NEMATH
��
MINTLER

(ERKEK - DiŞi)
l
SESTODLAR TREMATODLAR
İNTESTİNAL DOKU
Taenia saginata (Sığırda sistiserkoz) Schistosoma (Cinsiyet, venöz)
Taenia solium (insanda da sistiserkoz) Fasciola hepatica (BS) Ascaris lumbricoides (serbest) Wuchereria bancrofti (AB)
Echinococcus granulosus (insanda larva) Paragonimus westermani Enterobius vermicularis (çekum) Onchocerca volvulus (AB)
Echinoccus alveolaris (insanda larva) (ergin akciğerde, çiğ yengeç) Necator americanus (kanama) Loa loa (AB)
Diphyllobothrium latum (PH, ÇB) Ancylostoma duodenale (kanama) Dracunculus medinensis
Hymenolepis nana (Direkt bulaş) TEDAVi : Pirazikuantel Trichuris trichiura (çekum, prolapsus) Toxocara canis ve cali
Bilionol Ancylostoma caninum vb.
Emelin TEDAVi : Mebendazol
TEDAVi : Niklozamid (Bağırsak içinde) Triklabendazol Albendazol TEDAVi : Dietil karbamazin
Pirazikuantel (Sistiserkoz, kist hidatik)
Albendazol (Sistlserkoz, kist hidatik) lvernektin

ERGiN BAGIRSAKTA, LARVALAR DOKULARDA

Strongyloides stercoralis (Dokularda larva, AIDS, hiperinfeksiyon)
Trichinella spiralis (kasta larva, periorbital ödem)
PH : Poliheteroksen
ÇB : Çiğ balık TEDAVi: lvemeklin
BS : Biliyer siroz Albendazol
AB : Artropod bulaşı Tıabendazol 06s2125

Şekil IV-10: Helmintlerin s1mflandmlmas1 ve baz1 temel özellikleri

SAYFA: 285 (SAFRA YOLU SAYFA: 296 (DOKU NEMATODLARI)

TREMATODLARI, FASCIOLA HEPATICA)
LARVA MIGRANS
• Tedavi: Triklabendazol en etkili ilaçtır. Pirazikuantel,
• Visseral larva migrans: Toxocara canis'in son konağı
bitional ve emetin diğer seçeneklerdir.
köpek, Toxocara cati'nin ise kedidir. Köpek veya kedi
dışkısı ile kontamine besinlerin yenmesi ile ya da
SAYFA: 286 (SAFRA YOLU kontamine toprağın yutulması sonucunda yumurtalar
alınır. Yumurtalar ince bağırsakta açılır. Larva dolaşım
TREMATODLARI, CLONORCHIS SINENSIS ile herhangi bir organ veya dokuya göç eder. insanlar
BAŞLIGI YERİNE) rastlantısal konaktır. İnsanlarda erişkin forma
ilerleyemez. Sonuçta ölürlerse de ulaştıkları organlarda
ONKOJENİK SAFRA YOLU TREMATODLARI larva lezyonları gelişir.
(CLONORCHIS SINENSIS, OPISTHORCHIS • Kutanöz larva migrans: Ancylostoma caninum (köpek etkeni),
VIVERRINI) Ancylostoma brasiliense (kedi etkeni) .

SAYFA: 294 (TRICHINELLA SPIRALIS,

KLİNİK ÖZELLİKLER) MİKOLOJİ
� Erişkinleri: Gastrointestinal sistem bulgularına (ishale) SAYFA: 300
neden olurlar. (MANTAR TOKSİNLERİ, MİKOTOKSİKOZ)
� Larvalar: • Aspergillus:
0 Miyalji, ateş, allerjik cilt döküntüleri, periorbital
� Aflatoksin: Yüksek sıcaklıklarda ve nemli ortamlarda
ödem, eozinofıli, vaskülit görülebilir.
depolanmış pirinç, fıstık, mısır vb. tahıl taneciklerinde
0 Larva fazla ise nöro-psikiyatrik tablolar (psikoz, bulunan Aspergillus flavus ( en sık) ve Aspergillus
meningoensefalit, serebro-vasküler olay)
parasiticus tarafından üretilir. En sık karşılaşılan,,
gelişebi I ir.
aflatoksin Bl'dir.
0 Larvaların yerleşmesi ile miyokardit, ensefalit
ve pnömoni; konjestif kalp yetmezliği ve 0 Akut zehirlenmede hepatite ve hepatik yetmezliğe
respiratuvar arrest ile ölüm söz konusu olabilir. neden olur.
Sıklıkla tırnaklarda splinter hemorajiler görülür. 0 Diyette düşük dozlarda, uzun süre aflatoksin
bulunması halinde toksin, karaciğerde epokside
metabolize edilir. Epoksid, karaciğer için güçlü bir

21
 karsinojendir. N-RAS, c-MYC, Ki-RAS ve c-Ha-RAS • Mantar Antijenleri, Metabolitleri:
gibi proto-onkojenleri aktive eder ve p53 tümör )"' Sistemik kandidoz: Serumda mannan, D-arabinitol
baskılayıcı genlerde mutasyona neden olur. ve kitin aranır.
Hepatit B, aflatoksin nedenli karaciğer kanseri
)"' Aspeıjilloz: Serum ve balgamda galaktomannan, kitin,
gelişiminde bir ko-faktördür.
D-mannitol ve gliotoksin aranır.
)"' Kandidoz, asperjilloz: (1-3)-beta-D-glukan aranır.
es.. AFLATOKSİN Cryptococcus neoformans ve Zygomycetes mantarlarında
Aspergillus flavus 7 Aflatoksin Bl 7 Karaciğerde epokside tanısal değildir.
dönüştürülür )"' Cryptococcus neoformans: Kapsül antijenlerine yönelik
7 Hepatositte p53 gen mutasyonu 7 Karaciğer kanseri lateks aglütinasyonu, D-mannitol.
·• Moleküler teknikler (PCR)
)"' Okratoksin: Tahıl, kahve, ekmek ve hayvansal ürünlerde
bulunan Aspergillus türlerince üretilir. Kronik ilerleyici
nefritlere (Balkan endemik nefropatisine) yol açar. SAYFA: 308 {MADUROMİKOZ)
Böbrek vb. üriner tümörlerle de ilişkilendirilmektedir.
• Etken: Miçetomlar, tropikal coğrafyada görülen, ağrısız
• Fusarium: Buğday, mısır, pirinç vb. bitkilerde bulunur. şişlikler ve tedavisiz olgularda ileri derecede şekil
)"' Fumonizinler: Mısır ununda bulunur. Özofagus bozuklukları ile seyreden ciddi cilt altı mikozlarıdır.
kanserine neden olur.
)"' Mantarlar (ömikotik miçetom etkenleri):
)"' Toksin özellikli metabolitler: Baş ağrısı, kusma
0 Madurella mycetomatis (miçetomun en sık fungal
ve ishalle seyreden kırmızı küf (Akakabi-byo)
etkeni)
hastalığına; trombositopeni ve purpura ile seyreden
Onyalai hastalığına yol açar. 0 Diğerleri: Curvularia, Pfıaeoacremonium, Fusarium,
• Penicillium: Pirinç, darı gibi bitkilerde bulunur. Exopfıiala, Mediacopsis, Biatfıropfıia, Falciformispora,
Pseudallescfıeria türleri
)"' Sitreoviridin: Çarpıntı, kusma, mani, solunum
yetersizliği ile seyreden kardiyak beriberi hastalığına )"' Bakteriler (aerop Actinomycetes türleri,
neden olur. aktinomiçetom etkenleri):
)"' Sitrinin: Nefropati ile seyreden sarı pirinç hastalığına 0 Nocardia brasiliensis (miçetomun en sık etkeni)
neden olur.
0 Diğerleri: Nocardia asteroides, Actinomadura madurae,
Actinomadura pelletieri
SAYFA: 300
{MANTAR HASTALIKLARINDA TANI) SAYFA: 309 {KROMOBLASTOMİKOZ)
• Mikroskopi:
• Etken: En sık etkenleri; Fonsecaea, Cladosporium,
)"' Cilt lezyonları: Kazıntı materyali %10-20 KOH ile
Cladopfıialopfıora, Phialophora, Rhinocladiella ve Exopfıiala
keratinize dokulardan arındırılır.
türleri gibi renkli mantarlardır.
)"' Direkt mikroskopi
)"' Boyamalar:
0 Laktofenol pamuk mavisi (kültürde üremiş küf
mantarlarının boyanması)
0 Metilen mavisi
0 Kalkoflor beyazı (kitin boyası, floresan
mikroskopi)
0 BOS'ta Cryptococcus neoformans: Çini mürekkebi,
musikarmin boyası
0 Doku kesitleri: Gomori metenamin-gümüşleme
(GMS, doku için önerilen boyama yöntemi),
hematoksilen-eozin (HE), PAS
• Kültür:
)"' Mantarlar, geniş bir sıcaklık (0-60 °C) ve pH aralığında
(2-11) üreyebilirler. Bununla birlikte, tıbbi önemi olan
mantarlar antibiyotik eklenmiş Sabouraud dekstroz
agarda veya patates dekstroz agarda, tercihen
asidik 5.6 pH'ta kolayca üretilebilirler.
)"' Candida cinsi mantarların ayrımı: Mısır unlu agar
)"' Dermatofit mantarların üretilmesi amacıyla, diğer küf
mantarlarının üremesini engelleyen, dermatofıtlerin ise
dirençli olduğu sikloheksimid eklenir (mikobiyotik
agar).

22
SAYFA: 310 (ENDEMİK MİKOZLAR, SAYFA: 313 (BLASTOMYCES
BAŞLIK ALTINDAKİ KUTUCUK YERİNE) DERMATITIDIS)

ENDEMİK MIKOZLAR

./ Primer-sistemik fungal patojenlerce oluşturulan

9a
hastalıklardır. Sorumlu etkenler; monomorfik bir maya Blastokonidya
olan Cryptococcus gattii dışında termal dimorfizm Hif
özelliği sergilerler, 25- 30 °C'da (doğada) küf, insan vücut
sıcaklıklarında ise maya formunda bulunurlar. Bunların
ana virülans faktörü de bu dimorfizm özellikleridir.
� Primer fungal patojenler, normalde insan florasında iNSANDA
bulunmazlar. Belirli coğrafi bölgelerde, doğada
bulunurlar ve o bölgelerde endemik enfeksiyonlara
yol açarlar. Genelde inhalasyon yoluyla bulaşırlar. Şekil V-11: Blastomyces dermatitidis sporlan
İnsandan insana bulaş söz konusu değildir.
� Fırsatçı mantarlara oranla fagositoz eylemine oldukça
dirençlidirler.
SAYFA: 314 (ENDEMİK MİKOZLAR
� Oluşturdukları hastalıkların patogenezleri
tüberküloza benzer. Normal immüniteli bireyleri
KONUSUNUN SONUNDAKİ KUTUCUK
enfekte ettiklerinde asemptomatik enfeksiyon YERİNE)
ya da gribal enfeksiyon benzeri bir tablo gelişir.
İlk enfeksiyon sırasında hümoral immünite fungal es. DİGER ENDEMİK MİKOZLAR
patojenleri tümüyle yok etmekte yetersiz kalır. ./ Paracoccidioides brasiliensis: Güney Amerika
Hücresel immünite etkinlikleri ile granülomlar gelişir blastomikozu hastalığı etkenidir. Solunum yolundan
(tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu). Cilt testleri ya da travma sonucunda ciltten bulaşır. Blastomyces
pozitifleşir. dermatitidis'e çok benzeyen miçelyal özelliklere sahiptir.
� Primer patojenler zaman içinde, konak immünitesi Farklı olarak; insan dokularındaki maya formlarında
izin verdiği ölçüde fırsatçı enfeksiyonlara da yol ana hücreden çok sayıda blastospor çıkması ile "pilot
açabilirler. dümeni" ya da "gemici dümeni" şeklinde görülür. Kaviter
./ Başlıcaları şunlardır: akciğer hastalığı, mukokutanöz (damak, burun septum
� Histoplazmoz: Mağara hastalığı, intrasellüler mantar perforasyonu) ve RES enfeksiyonlarına yol açar. Endemik
bölgelerde en sık triad:
� Koksidioidomikoz: Çok bulaşıcı . hastalık, çöl
romatizması, gebe menenjiti � Pulmoner lezyonlar
� Parakoksidioidomikoz: Dişleri döken hastalık � Dişsiz bir ağız
� Blastomikoz: Verrüköz cilt lezyonlu pnömoni, � Servikal LAP
osteomiyelit
Antikor aranarak tanısı konabilen nadir bir mantardır.
� Talaromyces (Penicillium) marneffei: Buruşuk, gül renkli
Tedavisinde itrakonazol kullanılır.
koloniler, intrasellüler mantar
� Cryptococcus gattii: Afrika'daki Okaliptus ./ Talaromyces (Penicillium) marneffei: İnsan
vücudundayken, Histoplasma capsulatum gibi,
ağaçlarından bulaşan pnömoni (kriptokokkoma) etkeni
intrasellüler yerleşimli bir mantardır. Küf mantarları
içerisinde yer alan Penicillium cinsinin, bilinen tek
dimorfik türüdür. Oda sıcaklıklarındaki küf formunda
SAYFA: 311 ürerken besiyerini kırmızı-gül rengine boyamasıyla
(HISTOPLASMA CAPSULATUM) ünlüdür. Hem sistemik hem de fırsatçı bir mikoz
olan penisiliyoz hastalığının etkenidir. Penisiliyoz,
ağırlıklı olarak Uzak Doğu'da, HIV enfeksyonu/AIDS
00 hastalarında görülür. Hastalık pnömoni ve RES
Tüberküle C) Mikrokonidyumlar
tutulumu ile; histoplazmoz, miliyer tüberküloz veya
makrokonidyum (bulaşan form)
Kala-Azar benzeri bir tablodur. Tedaviye amfoterisin­
B ile başlanıp uzun süreyle itrakonazol veya vorikonazol
Blastokonidya süpresyonu yapılır.
(intasellüler)

DOGADA iNSANDA
06s2186

Şekil V-8: Histoplasma capsulatum sporlan

23
SAYFA: 314 (CRYPTOCOCCUS TÜRLERİ) SAYFA: 319 (CANDIDA ALBICANS VE
• Etken: DIGER CANDIDA TÜRLERİ)
);.> Kapsül, asidik mukopolisakkarit • Tedavi:
(glukronoksilomannan) yapıdadır. );.> Sistemik enfeksiyon: Amfoterisin-B (ilk tercih),
);.> Kapsül, asidik mukopolisakkarit (glukronoksilo­ flukonazol veya ekinokandinler
mannan) yapıdadır. Patojenite ile yakından ilgisi vardır. );.> Oral kandidozlar: Topikal (nistatin); gereğinde
Antijenik farkları ile A, B, C, D ve AD serotipleri var­ sistemik (flukonazol, itrakonazol) antifungal
dır: );.> Terminde doğanlarda lokal cilt enfeksiyonu,
0 A (en sık), D ve AD serotipleri (Cryptococcus bez kandidozu (pişik): Topikal nistatin, flukonazol,
neoformans) güvercin bağırsağında yaşar. Ülkemizdeki klotrimazol
serotiplerdir. );.> Santral venöz kateter kaynaklı kandidemi: En kısa
0 B ve C serotipleri (Cryptococcus gattii) okaliptus zamanda kateter değişimi ve sistemik antifungal
ağacında yaşar. Afrika'da bulunur. );.> Uzun süre üriner kateter, kolonizasyon, sistit:
Amfoterisin-B lavajı
SAYFA: 315 (CRYPTOCOCCUS TÜRLERİ) );.> Vulvovajinitlerin tedavisi:
0 Hafif ve orta şiddetteki vulvovajinitler: Tek doz ya da
• Klinik Özellikler: Hem primer hem de fırsatçı mikoza kısa süreli flukonazol, topikal antifungaller (nistatin,
neden olur. Etken, blastokonidyumların inhale edilmesi ile klotrimazol, mikonazol vb.)
solunum yolundan bulaşır; dolayısıyla, en sık görülen 0 Candida krusei (doğal) ve Candida glabrata'da (%5-
kriptokokkoz, belirgin bir klinik tablo oluşturmasa da, 25, gittikçe artan, edinsel) flukonazole; Candida
akciğer enfeksiyonudur (Şekil V-13). tropicalis'te ketokonazole (doğal) direnç vardır. Bu
olgularda vorikonazol ve ekinokandinler
kullanılır.
SAYFA: 317 (CANDIDA ALBICANS VE );.> Kalıcı immün yetmezlik, mukokutanöz kandidoz:
DIG�R CANDIDA TÜRLERİ, ŞEKiL V-13 Sistemik tedavi, flukonazol süpresyonu
YERiNE) );.> Çoğul dirençli türlerce oluşturulan derin
kandidozlar: Amfoterisin-B
);.> Kemik iliği/solid organ transplant alıcısında
Kapsül

Var Yok
Candida enfeksiyonu: Profılakside flukonazol; tedavide
Fenol oks\daz(+) Fenol oks/daz(-) Klamldospor/Germ tüp(+) Klamldospor/Germ tüp(-) ekinokandin ± amfoterisin-B kullanılır.
Cryptococcus neoformans Diğer Cryptococcus sp. Candlda alblcans
Candlda dubllnlensls Psödohlf/hlf(+) Psödohif/hif(·) );.> Candida lusitaniae enfeksiyonu: Amfoterisin-B'ye
Candlda troplcalls Candlda glabrata
45° 'de
ürer
45° 'de
üremez
g:��:�: ����:ıosls :�������;:; spp.
Trichosporon spp.
dirençlidir. Azollere ve kaspofungine ise duyarlıdır.
Candlda albicans Candlda dubllniensls );.> Endokarditler: Amfoterisin-B ve cerrahi tedavi
uygulanır.
Şekil V-15: Klinik önemi olan mayalarm aynm1
SAYFA: 321 (ASPERGILLUS TÜRLERİ)
SAYFA: 317 (CANDIDA ALBICANS VE • Tedavi:
DIGER CANDIDA TÜRLERİ) );.> Asperjillomda tedavi tartışmalıdır. Belirtili hastalık
);.> Vulvovajinit: tablolarında itrakonazol ile, gereğinde amfoterisin-B
0 En sık fungal etken, Candida albicans'tır (%85-90). ile tedavi edilebilir. Yoğun ve tekrarlı hemoptizi var ise
Candida glabrata onu izler. cerrahi gerekebilir.
a) Non-komplike tablolar: İmmün ,sistem );.> Allerjik olgularda steroid ve gereği halinde uzun süreli
_--- �.kusuru olmayan sağlıklı bireylerde görülebilen itrakonazol kullanılır.
tek kandidozdur. Antibiyotik, oral kontraseptif
);.> Ciddi pulmoner, ekstrapulmoner, dissemine ve
ve immün süpressif ilaç kullanımı, hormon
invazif asperjilloz olgularında tercih edilecek ilk
replasman tedavisi ve gebelik kolaylaştırıcı
faktörlerdir. Candida albicans nedenli, hafif ilaç, vorikonazoldür. Amfotersin-B, posakonazol,
semptomlarla seyreden vulvovajinitlerdir. isavukonazol ve kaspofungin diğer seçeneklerdir.
b) Komplike vulvovajinitler: Kontrolsüz diyabet
ve tedavisiz HIV enfeksiyonu/AIDS gibi ciddi
immün sistem bozukluklarında gelişir. Non­
albicans türler tarafından oluşturulan, şiddetli
semptomlarla seyreden, tekrarlı ve tedaviye
dirençli olgulardır.

24
SAYFA:323 VİROLOJİ
(ZİGOMİKOZ, MUKORMİKOZ, FİKOMİKOZ)
• Tedavi: SAYFA:342 (ANTİVİRAL TEDAVİ)
� Seçilecek ilk ilaç lipozomal amfoterisin-B'dir.
Tedavi 10 haftaya kadar uzatılmalıdır. Diyabetiklerde C3. NÜKLEOZİD VE NÜKLEOTİD ANALOGU
veya altta yatan bir hastalığı bulunmayanlarda mortalite İLAÇLAR
%20, lösemisi olanlarda ve böbrek transplant alıcılarında ./ Asiklovir ./ Zidovudin (AZT) ./ Gansiklovir
%80'dir. ./ Lamivudin {3TC) ./ Zalsitabin (ddC) ./ Didanozin (ddI)
� Posakonazol ve isavukonazol hariç azoller etkisizdir. ./ Ribavirin ./ Vidarabin (ara­ ./ Pensiklovir (topikal)
A)
Bu ikisi sürdürme tedavisinde başarıyla kullanılır. ./ Valasiklovir ./ İdoksuridin (IDU,
./ Famsiklovir topikal)
� Hücre duvarında yeterli (1-3)-B-D-glukan ./ Trifluridin
(oftalmik) ./ Abakavir (ABC) ./ Entekavir
bulunmadığından, kaspofungin etkili değildir.
./ Telbivudin ./ Klevudin ./ Sitarabin
(kemoterapötik)
SAYFA:323 ./ Emtrisitabin {FTC) ./ Stavudin (d4T)
./ Tenofovir, sidofovir
(PNEUMOCYSTIS CARINII/JIROVECII) (nükleotid)

• Klinik Özellikler:

� Ko-trimoksazol profılaksisi uygulanmayan erişkin HIV SAYFA:350 (ADENOVIRIDAE)

enfeksiyonu/AIDS olgularında, CD4+ T lenfosit sayısı
mm3'de 150-200 aralığına düştüğünde gelişen ilk Tablo Vl-6: Adenovirüs serotipleri ve neden olduğu
fırsatçı enfeksiyondur. hastahklar
� HIV enfeksiyonu/AIDS'li çocuklarda en sık gelişen SORUMLU
HASTA GRUPLAR! HASTALIKLAR
fırsatçı enfeksiyondur. SEROTİPLER

� Tedavisiz olgularda siyanoza varabilen solunum Yenidoğan Fatal dissemine hastalık 1,2,5,11,31,34,35,40
yetmezliği gelişir, asfıksi ile ölürler. İnfant Nezle, farenjit 1,2,5

� HIV enfeksiyonu/AIDS olgularında göz, kulak, karaciğer, Akut febril farenjit 1-7
kemik iliği vb. ekstrapulmoner bölgelerin fırsatçı
Faringokonjunktival 3,7
enfeksiyonları görülür. ateş
Konjunktivit 1-4,7
SAYFA:326 (ANTİFUNGAL İLAÇLAR) Hemorajik sistit 7,11,21
Çocuk
• Isavukonazol: Gastroenterit 1,2,4,5,31,40,41
� Yeni onaylanmış bir triazoldür.
Meningoensefalit 2,6,7,12
� Posakonazol gibi invazif asperjillozda ve
Pnömoni 1-3,21,56
mukormikozda kullanılır.
Miyokardit 7,21

Akut solunum yolu 3,4,7,14,21,55

enfeksiyonu
Genç erişkin
Pnömoni (askerlerde 4,7,14
fazla)
Bütün yaş Epidemik 8,11,19,37,53,54
grup lan keratokonjunktivit

İmmün Pnömoni, üriner 5,31,34,35,39,42-47

yetmezlikli enfeksiyon
(reaktivasyon Menenjit, ensefalit, 2,6,7,12,32
enfeks'yonu) hepatit

25
SAYFA: 351 (ADENOVIRIDAE) SAYFA: 349 (HERPES SİMPLEKS VİRÜS,
HSV; YENİDOGAN İNFEKSİYONLARI
• Tedavi ve Korunma: Özgül bir tedavi yöntemi
YERİNE)
yoktur. immün yetmezlikli çocuklarda ve epidemik
keratokonjunktivitlerde sidofovir kullanımı önerilmektedir. 0 İntrauterin ve yenidoğan HSV enfeksiyonları:
Askeri topluluklarda kitlesel hastalığa yol açan serotiplere HSV-2 enfeksiyonudur.
(3, 4, 7, 21) karşı canlı attenüe oral aşı kullanılır (Tablo a) İntrauterin enfeksiyon genelde (%30-50)
Vl-7). annenin primer enfeksiyonlarında, nadiren ( <%2)
de rekürrenslerde görülür. Hastalık oldukça fatal
Tablo Vl-7: Önemli virüs aş1lan seyirlidir. Canlı doğabilen az sayıdaki bebekte
doğum esnasında cilt vezikülleri, koriyoretinit,
Canh (atenüe) Ölü (inaktif) Rekombinant
keratokonjunktivit, mikrosefali ve hidranensefali
aşllar aş1lar (subünit) aş1lar
görülür. Ağır sekeller bırakır.
Kızamık Hepatit A (tüm Hepatit B virüs
b) Doğum kanalından bulaş anneye uygulanan
Kızamıkçık virüs) (zarf, HBsAg)
viral süpresyon tedavisi ile engellenemez.
Kabakulak Poliomiyelit (Salk) İnsan papilloma
Sonuçta üç çeşit klinik tablo gelişir:
Suçiçeği Kuduz (tüm virüs) virüs (kapsid)
Oral poliomiyelit (Sabin) İnfluenza (split, HA, i. Cilt, göz ve ağız hastalığı: Tedavi edilmezse
Adenovirüs NA) diğer formlara ilerler.
Sarı humma ii. Ensefalit: Tedavisiz olgularda mortalite
Oral rotavirüs %50'dir. Yaşayanlarda ağır sekeller bırakır.
İnfluenza (nazal aşı) iii. Dissemine hastalık: Beyin, akciğer, karaciğer,
Çiçek kalp, adrenaller ve cilt tutulumları görülür.
Tedavi edilmezse şok ve DİK tablosuyla
olguların %90'ı kaybedilir.

SAYFA: 352 (HERPESVIRIDAE)

SAYFA: 355, 356
(HERPES SİMPLEKS VİRÜS, HSV)
Tablo Vl-8: Enfeksiyonlara yol açan başhca insan
herpesvirüsleri 0 HSV ensefaliti:
a) Sporadik, non-endemik ensefalitlerin en
Neden
Alt sık nedenidir.
Virüs İlk hedef Latens Olduğu
Aile b) Akut, nekrotizan ve tedavisiz olgularda %70
Hastahklar
mortaliteye sahip bir ensefalittir. Diğer viral
Kutanöz herpes,
Human Herpesvirus 1 Mukoepitelyal Beyin duyu ensefalitlerden çok daha ciddi seyirlidir. Kalıcı
jinjivostomatit
(HSV-1) h. gang. nörolojik sekel olasılığı da fazladır.
vb.
c) Olguların yarısı primer enfeksiyon sırasında
Sakral/ Genital gelişir.
a Virüs Human Herpesvirus 2 Mukoepitelyal
lomber duyu herpes,aseptik
(HSV-2) h. d) Yenidoğanlar hariç etken HSV1'dir.
gang. menenjit
e) Virüsün latens bölgesi trigeminal gangliyon
Human Herpesvirus 3 Mukoepitelyal Torasik/beyin olduğu için patoloji genelde temporal lobdadır
Suçiçeği,zona
(VZV) h. duyu gang. ve tek taraflıdır.
Human Herpesvirus 5 MNL,epitelyal MNL, EM,konjenital f) Ateş, baş ağrısı, meninks irritasyon belirtileri,
(CMV) h. epitelyal h. enfeksiyon,PTP bulantı, kusma, genel konvülsif ataklar,
-- --
6. hastalık bilinç değişiklikleri gibi ensefalitlerde görülen
Human Herpesvirus 6 MNL,tükürük T lenfosit
(roseola belirti ve bulguların yanında, anosmi, davranış
6 Virüs (HHV6) bezi ve?
infantum) bozuklukları, hafıza kaybı, afazi, halüsinasyonlar
6. hastalık
ve fokal epileptik ataklar gibi lokal nekrozlara
Human Herpesvirus 7 MNL,tükürük T lenfosit bağlı limbik sistem ve orbito-frontal,
(roseola
(HHV7) bezi ve? çoğunlukla da temporal lob belirtileri ile
infantum)
kendini gösterir. Tedavisiz ya da gecikilmiş
Human Herpesvirus 4 EM,B
Epitelyal h. B lenfosit olgularda paralizilere ve komaya ilerler.
(EBV) lenfomalan
y Virüs g) BOS'ta herhangi bir patoloji belirlenemeyebilir.
Human Herpesvirus 8 Lenfositler, Kaposi sarkomu,
B lenfosit Diğer viral menenjit ve ensefalit bulguları
(HHVB) MNL B lenfomalan
yanında çok sayıda eritrosit görülmesi
MNL: Mononükleer lökosit, h.: Hücreler, gang.: Gangliyonları, EM: önemlidir. Nadiren BOS glukoz düzeyleri düşük
Enfeksiyöz mononükleoz, bulunabilir. BOS'ta PCR ile virüs varlığının
PTP: Posttransplantasyon pnömonisi
�6
 belirlenmesi çok değerlidir, duyarlılık ve
özgüllüğü >%95'tir. Tanısal destek amacıyla
BOS'ta anti-HSV IgM antikorları aranabilir.
h) Elektroensefalografi (EEG) ve görüntüleme
tetkikleri erken tanı açısından oldukça değerlidir.
Daha nörolojik tablo oturmadan, radyolojik
bulgular elde edilmeden ve BOS patolojileri
henüz gelişmeden önce patolojik EEG bulguları
( ör. yavaş dalgalar), tanıyı düşündürecek
en erken veri olabilir. Manyetik rezonans
görüntüleme, tomografiden daha duyarlıdır.
i) Diğer yöntemlerle tanıya varılamamış olgularda
kesin tanı için; stereotaktik beyin biyopsisi
ile alınan materyal floresan antikor boyama ile
incelenir.
j) Erken tedavi yaşam şansını artırır. Gecikilmiş
olgularda antiviral tedavi beyin hasarını
önleyemez.
0 HSV menenjiti: Nadiren rastlanan, akut, benign
ve lenfositik bir menenjittir. Erişkinlerde sorumlu
etken büyük çoğunlukla HSV-2'dir. Sıklıkla genital
herpesli erişkinlerde tekrarlı olarak gelişir (Mollaret
menenjiti). Ateş, baş ağrısı, bulantı-kusma,
fotofobi ve ense sertliği ile başlar ve bir haftada
iyileşir. %15-25 hastada, her bir genital herpes
atağında rekürrenslerle seyreder.
SAYFA: 356 (HERPES SİMPLEKS VİRÜS, HSV)
• Tedavi:
)" Menenjit, e nsefalit gibi ciddi ya da dissemine
enfeksiyonlarda parenteral asiklovir kullanılır.
)" Jinjivostomatit, herpes labialis, herpes gladiatorum,
herpetik whitlow, genital herpes gibi daha hafif
tablolarda, hastalara oral yoldan asiklovir, valasiklovir
(asiklovirin ön ilacı) veya famsiklovir (pensiklovirin ön
ilacı) verilebilir.
)" Özellikle immün yetmezliklilerde asiklovire dirençli
suşların neden olduğu enfeksiyonlara sık rastlanır. Bu
olgular foskarnet veya sidofovir ile tedavi edilebilir.
)" Cilt ve mukoza enfeksiyonlarında ise topikal olarak;
asiklovir, pensiklovir ya da idoksuridin kullanılır.
)" Genital enfeksiyonlu veya viral kültür pozitif
gebeler sezaryen ile doğurtulmalıdır. Anne
primer enfeksiyon geçirmekteyken vajinal yolla
doğmuş yenidoğanların doğumda, ı. ve 2. günde;
nazofarinks, ağız, konjunktiva, rektum ve umbilikal
kültürleri alınmalı ve/veya kanından PCR ile HSV DNA
araştırması yapılmalıdır. Asiklovir tedavisine başlanır.
)" Genital enfeksiyon rekürrensleri için uzun süre antiviral
ile süpresyon tedavisi yapılır.
27
SAYFA: 356, 357 VARİSELLA ZOSTER
VİRÜS (VZV)
)" Primer enfeksiyon (suçiçeği):
0 Aşısızlarda suçiçeği: Kuluçka süresi 10-21
gündür. Ateş (38-39 °C), kırgınlık, baş ağrısı,
iştahsızlık vb. genel enfeksiyon belirtilerinden 1-2
gün sonra gövdede daha fazla, saçlı deride, yüzde
ve ekstremitelerde ise daha az sayıda olmak üzere
sırası ile makül, papül, tek gözlü vezikül, püstül ve
krut oluşumu ile karakterize tipik suçiçeği hastalığı
ortaya çıkar. Lezyonlar oldukça kaşıntılı ve
bulaştırıcıdır. Polimorfiktir; her çeşit cilt lezyonu
bir arada bulunabilir. Ekzema gibi cilt hastalığı ya
da güneş yanığı olanlarda daha yoğundur. Sekonder
bakteriyel enfeksiyon gelişmedikçe iz bırakmadan
iyileşir.
0 Aşılılarda suçiçeği: VZV aşısı uygulandıktan
haftalar sonra aşı virüsüne bağlı olarak suçiçeği
döküntüleri görülebilir. Bazı aşılı bireylerde ise sokak
tipi virüs bulaşı sonrasında da suçiçeği gelişebilir.
0 Konjenital varisella sendromu:
a) Virüs insan hücrelerinde mitozu metafazda
durdurur.
b) Gebeliğin erken dönemlerinde, 1. ve 2. üç ayda
geçirilen enfeksiyon sırasında %25 olasılıkla
fötus enfekte olursa da konjenital varisella
sendromu gelişme olasılığı azdır. Örneğin,
gebeliğin 13. haftasından önce annesi suçiçeği
geçirmiş olan yenidoğanların sadece %0.4'ünde,
13-20. haftalar arasında ise %2'sinde
konjenital varisella sendromu geliştiğine
tanık olunur. Yirminci haftadan sonraki anne
enfeksiyonlarında gelişmesi oldukça nadirdir.
c) Fötusta ekstremite hipoplazileri,
mikrosefali, düşük doğum ağırlığı, kortikal
atrofi, mental retardasyon, nöbetler,
mikroftalmi, katarakt, koriyoretinit,
optik atrofi, hidroüreter, hidronefroz, nörojenik
mesane, yutma bozuklukları ve aspirasyon
pnömonisi gelişir. Ciltte dermatom gözeten
sikatrisyel lezyonlar görülür.
0 Yenidoğanlarda suçiçeği:
a) Annesi, doğumdan beş gün öncesinden iki
gün sonrasına kadarki evrede suçiçeği geçiren
yenidoğanlar, annede raş başlamadan 48
saat önce gelişmiş olan viremi nedeniyle
transplasental olarak enfekte olabilirler.
Anne de enfeksiyonu yeni geçirmekte olduğu
için anne antikorlarının koruyuculuğu söz konusu
değildir. Hastalık ciddi, ilerleyici bir seyir izler. Cilt
döküntüleri yaşamın ilk haftasının sonunda ya
da ikinci haftasının başında ortaya çıkar. Gelişen
disseminasyon sonucunda karaciğer, akciğer
ve beyin gibi visseral organlar da tutulur; tipik
cilt döküntülerine ek olarak pnömoni, ensefalit,
 hepatit ve miyokardit görülebilir. Tedavisiz
bebeklerin 1/3'ü ölür.
b) Annenin enfeksiyonu doğumdan > 5 gün
öncesinde gelişmişse, yenidoğan anne
antikorları sayesinde hastalığı daha ılımlı
geçirir.
0 İmmün yetmezliklilerde suçiçeği: Hastalık
dissemine olmaya meyillidir.
0 Adölesan ve erişkinlerde suçiçeği: Hastalık yaş
ilerledikçe daha ağır seyreder. Fatal interstisyel
pnömoni gelişme olasılığı artar.
};> Latent enfeksiyon:Virüs, primer enfeksiyondan sonra
alt torasik duysal sinir köklerine veya kraniyal
duysal gangliyonlara çekilir ve latent hale geçer.
};> Sekonder enfeksiyon (reaktivasyon, zona):
SAYFA: 357, 358 VARİSELLA ZOSTER
VİRÜS {VZV)
• Komplikasyonlar:
};> Bakteriyel süperenfeksiyonlar: Suçiçeği seyrinde
en çok görülen (%5) komplikasyonlardır. Suçiçeği, cilt
bütünlüğünü en çok bozan; dolayısıyla bakteriyel
süperenfeksiyonlara en sık neden olan döküntülü
hastalıktır. Staphylococcus aureus veya Streptococcus
pyogenes nedenli impetigo, fronkül, sellülit, erizipel,
lenfadenit ve toksik şok başlıcalarıdır.
};> Merkez sinir sistemi komplikasyonları: Suçiçeği
seyrinde ikinci sıklıkla görülen komplikasyondur.
Merkez sinir sistemindeki en sık (1/4.000) komplikasyon
akut serebellar ataksidir. Meningoensefalit de
görülebilir. Ataksi hızla, 1-3 günde, çoğunlukla tümüyle
iyileşir.
};> Respiratuvar komplikasyonlar: Özellikle
KOAH'lılarda, üçüncü üç ayındaki gebelerde ve
immünite sorunu olanlarda, örneğin Hodgkin lenfomalı
hastalarda gelişen yaygın primer enfeksiyon sırasında
interstisyel pnömoni meydana gelir. Oldukça ağır
seyirlidir; mortalitesi fazladır. Suçiçeğinden ölümlerin
en sık nedenidir.
};> Hepatik komplikasyonlar: Suçiçeğinde sıklıkla;
semptom vermeyen, çabuk iyileşen hafif seyirli bir
hepatit atağı söz konusudur. İnfluenza B gibi VZV'nin
de Reye sendromu ile ilişkisi ortaya konmuştur.
};> Progressif suçiçeği: Gebelerde, terminal evredeki
HIV enfeksiyonu gibi hücresel immünite sorunu olan
ya da immün süpresyon altındaki çocuklarda ve
yenidoğanlarda gelişen, yaygın organ tutulumları,
koagülopatiler ve kanamalarla giden çok ciddi bir
komplikasyondur. Hastalarda ölüm genellikle tanı
konmasını izleyen ilk üç gün içinde pnömonidendir.
28
};> Nadir komplikasyonlar: Suçiçeği seyrinde nadir de
olsa kanama diyatezi, artrit, miyokardit, perikardit,
orşit, nefrotik sendrom, hemolitik üremik sendrom,
akut retinal nekroz ve glomerülonefrit gelişimine tanık
olunmaktadır.
};> Zona komplikasyonu: Zonanın en sık komplikasyonu
postherpetik nevraljidir.
SAYFA: 358, 359 VARİSELLA ZOSTER
VİRÜS {VZV)
• Tedavi:
};> Suçiçeği: Aşağıdaki endikasyonlarda, ilk cilt lezyonları
ortaya çıktıktan sonraki 24 saat içerisinde asiklovir,
valasiklovir ya da famsiklovir tedavisi uygulanır.
Dirençli olgularda ise sidofovir ve foskarnet uygun
seçeneklerdir.
0 Cilt lezyonu gelişmiş yenidoğanlar
0 > 12 yaş (gebe değilse)
0 > 12 ay çocuklarda kronik cilt veya pulmoner
hastalık varlığı
0 Kısa süreli, intermittan veya inhale kortikosteroid
kullananlar
0 Uzun süreli salisilat tedavisi alması gerekenler
0 Ev içi temasla riskli hastalara bulaştırma olasılığı
varsa
};> Zona: İlk 72 saat içerisinde asiklovir, valasiklovir
veya famsiklovir tedavisine başlanması ve bir haftaya
tamamlanması, postherpetik nevraljiyi önlemekte
etkilidir.
• Korunma:
};> Annesi suçiçeği geçiren yenidoğanlar:
0 Annesi doğumdan beş gün öncesinden iki gün
sonrasına kadarki evrede suçiçeği geçiren, ancak
henüz vezikül gelişmemiş yenidoğanlara Varicella
Zoster immünglobülin (VZIG) uygulanmalıdır.
0 Anne döküntüleri bir haftadan daha fazla süredir
bulunsa da bütün prematürelere VZIG
uygulanır. Aynı yaklaşım, postpartum bulaşta da
söz konusudur.
0 VZIG elde edilememişse IVIG diğer bir seçenektir.
0 Yenidoğanda bunların yapılmasına rağmen ya da
gecikilmesi nedeniyle yapılamamış ve vezikül de
gelişmişse, parenteral asiklovir tedavisine
başlanır.
0 VZIG uygulananlara, lezyon oluşmasa dahi oral
asiklovir başlanabilir.
};> Temaslı risk grubu hastalar ve gebeler: İmmün
sistemi baskılanmış transplant alıcılarına ve gebelere
kuşkulu temas sonrasında, ilk 96 saat (4 gün) içinde
VZIG uygulanır. Gebelere uygulanan VZIG, fötusun
korunmasına katkıda bulunur. VZIG uygulamasına
rağmen hastalarda/gebelerde vezikül gelişmişse
parenteral asiklovir verilir.
 � Temaslı sağlıklı çocuklar: İlk 3-5 gün içerisinde
aşılanması önerilmektedir.
� Rutin aşılama: Diğer herpesviriislerin aksine canlı
suçiçeği ve zona aşıları vardır.
0 Suçiçeği aşısı:
a) Sağlıklı çocuklarda 12 - 18. aylarda ilk doz,
4-6. yaşta 2. doz; adölesanslarda ise bir ay ara
ile 2 doz halinde uygulanır.
b) Remisyondaki akut lenfoblastik lösemi
hastalarına ve henüz ciddi immün yetmezlik
gelişmemiş (CD4+ T lenfosit sayısı > 750/mm3
ve yüzdesi ;::: %15) olan HIV enfeksiyonlu ço­
cuklara, 3 ay ara ile 2 doz halinde uygulanması
önerilmektedir.
c) Diğer h ücresel immün yetmezlik
durumlarında ve immün süpresyon ya da
kemoterapi uygulanmaktayken hiçbir canlı
aşı yapılmamalıdır.
i. İki haftadan daha uzun süreyle yüksek
doz steroid kullanan hastalara tedavi
kesildikten en erken bir ay sonra,
ii. Kemoterapi kesildikten 12 ay sonra,
iii. Hematopoetik kök hücre transplantas­
yonu yapıldıktan 24 ay sonra canlı aşılar
uygulanabilir.
d) Hipogammaglobülinemi gibi hümoral immünite
kusurları bir kontrendikasyon oluşturmaz.
e) Diğer canlı aşılarla ya aynı zamanda ya da bir
ay ara vererek uygulanır.
0 Zona aşısı: immün süpresyonda ve yetmezlikte
olmayan 50 yaş ve üzerindeki bireylere tek doz
halinde uygulanır.
SAYFA: 359
{İNSAN SİTOMEGALOVİRÜSÜ, CMV)
• Epidemiyoloji:
� Doğum sonrasında, erken çocukluk evresinde
CMV'nin en sık görülen bulaş yolları ise (sırasıyla);
anne sütü ile beslenme ve doğum eylemi sırasında
vajinal sekresyonla temastır.
SAYFA: 360
{İNSAN SİTOMEGALOVİRÜSÜ, CMV)
& CMV ENFEKSİYONU KLİNİK TABLOLARI
./ Konjenital CMV enfeksiyonu: Sitomegalik inklüzyon
hastalığı
./ Perinatal enfeksiyon: Anne sütü, kolostrum, vertikal;
prematürelerde ciddi
./ CMV mononükleoz: Normal immünitelilerde, heterofil
antikor negatif
./ Transplant sendromu: 40 gün ateşi, en sık
posttransplantlı enfeksiyonu
./ AIDS'te: Retinit, GİS enfeksiyonları (özofojit, gastrit,
kolit)
� Konjenital CMV enfeksiyonu (sitomegalik inklüzyon
hastalığı}:
0 CMV, transplasental yoldan fötusa kolaylıkla bulaşabildiği
için konjenital enfeksiyona ve defektlere neden
olan en sık viral patojendir. Bütün yenidoğanların
%0.5-2.5'i CMVile enfekte halde doğar. Gebe annelerin
primer enfeksiyonunda fötusa bulaş olasılığı (%30),
reaktivasyon sırasındaki bulaştan (%1-2) çok daha
fazladır.

0 Transplasental bulaş gerçekleşmiş ise olguların %90'ı

c%. VZV ENFEKSİYONUNDA TEDAVİ VE
subklinik, kronik formda doğar. Enfekte fötuslarda
KORUNMA
semptomatik hastalık gelişme olasılığı ise %10'dur. Bu
../ > 12 yaş ve immün süpressiflerde suçiçeği: Asiklovir olguların yarısı ciddi, yarısı hafif klinik tablo sergiler.
kullanılır.
Konjenital CMVenfeksiyonlu infantların %5'inden azında
../ Zonalı: Asiklovir veya valasiklovir kullanılır. ise çoklu organ tutulumu gelişir.
../ Suçiçeği hastasıyla temaslı sağlıklı çocuk: İlk 5 gün içinde
suçiçeği aşısı yapılır.
& SİTOMEGALİK İNKLÜZVON HAST ALIGI
../ Suçiçeği hastasıyla temaslı yenidoğan veya temaslı immün
yetmezlikli: ./ Derin sensoryal işitme kaybı (en sık uzun dönem
� Vezikül yok: VZIG uygulanır. sekeli)
� Vezikül var: Asiklovir kullanılır. ./ Mikrosefali
../ Rutin aşılama: Sağlıklı çocuklarda 12 - 18. aylarda ilk doz, 4 ./ Koriyoretinit
- 6. yaşta 2. doz; adölesanlarda ve erişkinlerde ise bir ay ara ile ./ Hepatosplenomegali, sarılık
2 doz halinde uygulanır.
./ Pnömoni
../ HIV ile enfekte ve ALL'lilerde: VZV ve MMR aşısı yapılır.
../ Gebelere (zorunlu hallerde sarı humma hariç) ve diğer
./ Anemi, trombositopeni, peteşi
hücresel immünite kusuru olanlara: Canlı aşı yapılmaz. ./ Düşük doğum ağırlığı, prematürite
../ Elli yaş ve üzerinde, immünite sorunu bulunmayanlar: Tek doz ./ Motor fonksiyon bozukluğu, gelişme ve zeka geriliği
zona aşısı uygulanır.
./ Ventriküloensefolit, periventriküler serebral
../ İmmün süpresyon, kemoterapi ve kök hücre transplantasyonu kalsifikasyon
(KHT) yapılan hastalarda canlı aşı uygulaması:
./ Mental retardasyon, motor fonksiyon bozuklukları
� Steroid tedavisi kesildikten 1 ay sonra
� Kemoterapi kesildikten 12 ay sonra
� KHT yapıldıktan 24 ay sonra 29
SAYFA: 362
{İNSAN SİTOMEGALOVİRÜSÜ, CMV)
• Tanı:
� Konjenital CMV enfeksiyonu:
0 Tanı, ilk üç haftada idrar, tükürük ve kandan
virüs kültürü yapılması ve/veya PCR ile viral
DNA'nın araştırılması temeline dayandırılır.
0 Antikor araştırmaları ise sınırlı bilgi verebilir.
� Diğer CMV enfeksiyonları:
0 Biyopsi materyalinden yapılan boyamalarla;
enfekte hücrelerde intranükleer baykuş gözü
veya sitoplazmik küçük cisimcikler şeklindeki
inklüzyon cisimcikleri saptanabilir.
0 Normal immünitelilerde antiviral IgM ve IgG
araştırmaları tanısal değere sahiptir.
0 Gebelerde IgG avidite testi ile primer maternal
enfeksiyon varlığı gösterilebilir ve tedavi endikasyonu
konabilir.
0 İdrar, tükürük, kanda ve biyopsi materyalinden PCR
ile viral DNA'nın araştırılması oldukça güvenilir
bir yöntemdir.
0 Klinik materyalden virüs kültürü yapılması ve immün
floresan yöntemle viral antijen (pp65) aranması da
kullanılabilir.
• Tedavi ve Korunma: Aşısı bulunmamaktadır.
� İmmünite sorunu bulunmayanlar: Antiviral
kullanımı gerekmez.
),,,, İmmün sistemi sorunlu hastalar: Visseral ve retinal
enfeksiyonlarda antiviraller kullanılır.
0 Gansiklovir oldukça başarılıdır. Parenteral
kullanılır.
0 Valgansiklovir, gansiklovirin oral kullanıma uygun
ön-ilacıdır.
0 Sidofovir bir nükleotid analoğudur. Dirençli
HSV, VZV ve CMV enfeksiyonlarında alternatif bir
seçenektir.
0 Klinik patoloji bulunmasa da pp65 antijenemisi
saptanan hastalar önleyici tedaviye alınır.
./ İmmün yetmezliklilerde maligniteler:
),,,, Yenidoğan/perinatal CMV infeksiyonu:
Semptoma tik olsun olmasın, CMV infeksiyonu----sk
saptananların altı hafta süreyle gansiklovir tedavisi
alması durumunda sağırlığın önlendiği ve hastalık
seyrinin olumlu etkilendiği görülmüştür.
� Transplant alıcıları: Daha önceleri korunma amacıyla
antivirallere CMV immünglobülini eklenmekteyse de
güncel uygulamada nadiren yer alır.
� Dirençli olgular: Gansiklovir ve diğer nükleozid
analoglarına dirençli olgularda foskarnet kullanımı ile
iyi sonuçlar alınmıştır. Nükleozid analogları ile foskarnet
arasında çapraz direnç söz konusu değildir. Majör yan
etkisi nefrotoksisitedir.
30
),,,, Retinit: HIV infeksiyonlularda gelişen ve gansiklovir,
sidofovir ve foskarnete yanıt vermeyen CMV retinitlerinde
intravitreal fomivirsen kullanılır. Viral mRNA'nın
okunmasını engelleyen bir oligonükleotiddir.
� Gansiklovir, sidofovir ve foskarnete yanıt
vermeyen CMV infeksiyonları: Hücre içi
fosforilasyona gereksinmeksizin CMV'ye antiviral
etkinliği gösterilen maribavir önerilmektedir.
),,,, Aşı: Bulunmamaktadır.
SAYFA: 366 (EPSTEIN·BARR VİRÜSÜ,
EBV; AŞAGIDAKİ KUTUCUK KLİNİK
KISMINA ALINDI)
• Patogenez:
� Hümoral immünite değişiklikleri: Virüsün uyarımı
ile B lenfositlerde poliklonal bir antikor yanıtı ortaya
çıkar. Bunlar, virüsün nötralizasyonunu sağlayamadığı
gibi, çoğunlukla otoantikor etkinliği de gösterirler. EBV
mononükleozda virüsten başka yapılara karşı gelişen bu
antikorlar bazı otoimmün patolojilerin başlıca gelişim
nedenidir:
0 Anti-trombosit antikorları: Trombositopeni
0 Anti-nötrofıl antikorları: Nötropeni
0 Anti-ampisilin antikorları: Ampisilin raşı (kaşıntılı,
diğer beta laktamlılara karşı da gelişebilir)
0 Anti-akson ve miyelin antikorlar: Guillain-Barre
sendromu vb. nörolojik hastalıklar
• Klinik Özellikler: Kuluçka süresi; çocuklarda 12-14 gün,
erişkinlerde ise 30-50 gündür.
& EBV İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR
./ Enfeksiyöz mononükleoz (EM)
./ Saçlı oral lökoplaki (HIV enfeksiyonunda)
./ Burkitt lenfoması (Afrika'da, B lenfosit orijinli, ortalama
yaş: 5, endemik, sıklıkla çenede)
./ Nazofarinks karsinomu (Güney Çin'de, nazofarinks
epiteli orijinli, anaplastik)
� Hodgkin lenfoması (mikst sellüler tiein t'si, nodüler
- l-erozan tipin fü)
� Primer beyin lenfoması (AIDS'te)
� Lenfoproliferatif sendrom (Duncan sendromu)
� Leyomiyosarkom (AIDS'te)
� Diğer B lenfomaları
� Bazı T lenfosit ve NK lenfomaları
� Çeşitli kanserler (tükürük bezi, larinks, mide vb. GİS
kanserleri)
SAYFA: 369
(EPSTEIN·BARR VİRÜSÜ, EBV)
• Tedavi:
� Epstein-Barr virüsü, DNA sentezi sırasında kullanılacak
olan nükleozidlerin fosforilasyonunda insan TK
enzimini kullandığı için nükleozid analoglarından
etkilenmez. Dolayısıyla etkin hiçbir antiviral tedavisi
yoktur.
� Ateş ve boğaz ağrısı için asetaminofen veya non­
steroid antiinflamatuvar ilaçlar kullanılır.
� Ciddi hemolitik anemi, trombositopeni, hava yolu
obstrüksiyonu, nöbetler menenjit varlığında
kortikosteroidler uygulanabilir. Komplike olmayan
olgularda, örneğin pediatrik farenjit olgularında steroid
kullanımı önerilmemektedir.
� Nazofarinks kanserlerinde cerrahi ile tanı kesinleştirilir
ve evreleme yapılır. Radyoterapi, primer tümörün
kontrol altına alınmasını sağlar ve lenf nodu metastazını
önlemede etkilidir. Tümörün lokalize edildiği hastalarda
prognoz iyidir.
SAYFA: 369 (İNSAN HERPESVİRÜSÜ-8,
HHV-8, KS/AV)
• Epidemiyoloji:
� Çocuklarda tükürük, ana bulaş yoludur.
� Genç erişkinlerde ise cinsel temas, kan transfüzyonu ve
organ transplantasyonu diğer yollardır. Homoseksüel
erkeklerde seropozitiflik fazladır.
• Patogenez:
� Virüs, infekte ettiği konaktaki p53 ve p105 antitümör
etkinlikleri bozar ve endotel hücrelerinin büyüme
faktörlerini (VEGF), dolayısıyla da anjiyogenezi
uyarır.
� immünite normalken organizmaya şaşılacak kadar iyi
adapte olan, uzun süre konak hücreye zarar vermeyen
virüs, immünitenin baskısı ortadan kalkınca malignite
gelişimine neden olur.
• Klinik Özellikler:
� Primer infeksiyon: Sağlıklı bireylerde diğer infeksiyöz
mononükleozlar gibi hafif seyreder ve tam şifa kuraldır.
İmmünitesi sorunlu olanlarda ise yüksek ateş, raş,
splenomegali, pansitopeni ile ciddi ve hatta mortal
tablolar orta çıkar.
� Sekonder tablolar: Ağı lıklı olarak B lenfositlerde
latent halde bulunan virüsler immün yetmezlik
zemininde semptomatik tablolara yol açarlar.
:es.. HHV-8 İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR
./ Primer: Sağlıklıda enfeksiyöz mononükleoz
./ Sekonder: İmmün yetmezliklide
� Multisentrik Castleman hastalığı
'21
SAYFA: 372
SPOT BİLGİLER
· VZV enfeksiyonunda antiviral tedavi endikasyonları
7 > 12 yaş
7 > 12 ay çocuklarda kronik cilt hastalığı veya pulmoner
hastalık varlığı
7 Kısa süreli, intermittan veya inhale kortikosteroid
kullananlar
7 Uzun süreli salisilat tedavisi alması gerekenler
7 Ev içi temasla riskli hastalara bulaştırma olasılığı varsa
7 Bütün zonalılar
7 Temaslı immün süpresse
SAYFA: 376 (PARVOVIRIDAE)
<-3. DİGER PARVOVİRÜSLER
./ Human bocavirus, insanı enfekte eden diğer bir
parvovirüstür. Solunum yolundan bulaşır ve özellikle beş
yaş altı çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonlarına ve
pnömonilere neden olur.
./ Transfusion transmitted virus, parenteral bulaşlı nadir
bir viral hepatit etkenidir.
SAYFA: 377 (İNSAN PAPİLLOMAVİRÜSÜ)
• Klinik Özellikler:
� Cilt siğilleri: l'den 4'e kadarki serotiplerce
oluşturulur.
� Oral kavite ve larinks siğilleri: Serotip 6 ve 11
tarafından oluşturulur. Bu bölgenin en sık iyi huylu
epitelyal tümörleridir. Radyoterapi ile tedavi
"edilmedikçe" kanserleşmez. Genital siğili bulunan
anneden yenidoğanda jüvenil larinks papillomları
gelişebilir. Oral seks sonucunda kanserojen kökenler
(serotip 16, 18) bulaşabilir ve oral kavite kanserlerine
yol açabilir.
� Serviks, vulva ve penis siğilleri: Serotip 6 ve 11
tarafından oluşturulan tekil (kondiloma aküminatum)
ya da çoğul (kondilomata aküminata) papillomlardır.
Cinsel temas ile bulaşan hastalıklar {CTBH)
arasında en sık görülendir. Diğer CTBH'lerin
tersine, kadından erkeğe bulaş daha fazladır. Erkekler
çoğunlukla taşıyıcı pozisyonundadır. Genital siğillerin
kanserleşme olasılığı çok düşüktür.
� Genital kanserler:
0 Sıklıkla serotip 16 ve 18, ayrıca da serotip 31,
33, 35, 39, 45, 52 ve 58 enfeksiyonlarından sonra
serviks kanseri gelişim riski söz konusudur.
Nadiren serviksten başka vajina, vulva, penis ve
anüste de kanser gelişimine rastlanabilir.
 0 Serviksinde serotip 16 bulunduran kadınlarda SAYFA: 378 {HEPATİT B VİRÜSÜ, HBV)
çoğunlukla gözle görülebilir bir lezyon
bulunmaz. Patoloji ancak kolposkopiyle
anlaşılabilir.
• Tanı:
� Tanısında serolojik yöntemler kullanılamaz ve Anti- Anti- Anti-HBc
HASTALIK HBsAg HBeAg Anti-HBc lgG
kültürde üretilemez. HBs HBe lgM
� Tanı; inspeksiyon, biyopsi ve moleküler Geçinkübasyon + +/-
araştırmalarla koyulur. Akut enfeksiyon + + + +/-
0 Ürediği cilt bölgesinin keratinositlerinde, dökülen
Pencere dönemi -/+ +/- Akut olguda Kronik olguda +
mukoza! skuamöz epitel hücrelerinde genişleme +
ve vakuolleşmeye yol açar (koilositoz). Servikal
Kronik taş1}'1Cl + -/+ +/- -/+" +
sürüntülerin Papanicolaou boyası ile boyanması
Kronik hepatit + +/- *" -/+" -/+" +
(Pap smear) sonucunda saptanır.
0 Tarama başlangıç zamanlamasında köklü Yaktnda geçmiş + + -/+" +
değişiklikler yapılmış ve cinsel aktiviteye başlanan Uzak geçirmiş + +/- *"
ilk yıllara kadar indirilmiştir. Güncel uygulama; 21
Aş1ile +
yaşından itibaren ilk üç yıl, yılda bir kez, bunlar
bağış1klama
normal bulunmuşsa da 1-3 yılda bir kez periyodik
+/-: Genelde pozitif -/+: Genelde negatif
tarama yapılması şeklindedir.
0 En önemli problem, smear incelemesi normal
olan seksüel aktif bireylerin %15-20'sinde HPV
DNA'nın saptanıyor olmasıdır. Bu nedenle, 30 & DEGİŞİK HBV SEROLOJİK PROFİLLERİ VE
yaşından itibaren smear taramasına HPV DNA YORUMU
araştırmasının eklenmesi önerilir. ./ HBsAg (-), anti-HBs (-), anti-HBc IgG (-): HBV ile
0 Materyalden p olimeraz zincir re aksiyonu karşılaşmamış, bakir, hastalığa duyarlı
(PCR) veya in situ DNA hibridizasyonu ile viral ./ HBsAg (+), HBeAg (+), HBV DNA (+), anti-HBc IgM
DNA saptanması ve serotip tayini çok kullanışlı (+): Akut HBV enfeksiyonu (sokak virüsü)
yöntemlerdir.
./ HBsAg (+), HBeAg (-), HBV DNA (+), anti-HBc IgM
0 Eksternal genital siğiller için moleküler tekniklerle ( + ): Akut HBV enfeksiyonu (prekor mutant)
araştırmaya gerek yoktur.
./ HBsAg (-), anti-HBs (+), anti-HBc IgG (+): HBV
enfeksiyonu geçirmiş, iyileşmiş
SAYFA: 378 (İNSAN PAPİLLOMAVİRÜSÜ)
./ HBsAg (+),anti-HBc IgM (-), anti-HBc IgG (+):
• Korunma: Kronik HBV enfeksiyonu
� Etkin bir aşısı rutin kullanıma girmiştir. Virüsün Ll ve ./ HBsAg (-), anti-HBs (-), anti-HBc IgG (+): Pencere
L2 kapsid antijenlerinden hazırlanan rekombinant dönemi
bir aşıdır. 16 ve 18 serotiplerine yönelik ikili (HPV2); ./ HBsAg (-), anti-HBs (+), anti-HBc IgG (-): Hepatit B
6, 11, 16 ve 18 serotiplerine yönelik dörtlü (HPV4) aşısı uygulanmış, immünite kazanmış
ve HPV4'e 31, 33, 45, 52 ve 58 serotiplerinin de
eklenmesi ile dokuzlu (HPV9) aşılar üretilmiş ve
kullanıma sokulmuştur. SAYFA: 386 {HEPATİT B VİRÜSÜ, HBV)
� HPV nedenli genital kanser profılaksisi amacıyla, daha • Korunma:
cinsel aktif yaşa gelinmeden önce HPV9 uygulanır.
� HBsAg negatif anneden doğan çocukların
Aşılamanın yaş aralığı 9-26. yaşlardır. İdeal aşılama
standart primo-immünizasyonu:
zamanı 11 -12. yaşlardır. Kız çocuklarına rutin olarak,
üç doz halinde (O, 2, 6. ay) uygulanır. 0 İmmün yetmezlikli ve < 2.000 g doğum ağırlığı
olmadıkça; doğum sonrasında taburcu edilirken
� Erkeklere de aynı koşullarda HPV4 uygulanması
başlamak üzere 0-1-6 şeması uygulanır.
önerilir.
0 İmmün yetmezlikli ve < 2.000 g doğum ağırlığı
olan çocuklara ilk aşı doğumdan bir ay sonrasında
uygulanabilir; bunlara da 0-1-6 şeması uygulanır.
� Enfekte anneden yenidoğan: Doğumdan sonraki ilk
12 saat içinde aşı + HBIG verilir. >%95 koruyucudur.
Aşı protokolü (0-1-6 şeması) tamamlanır.

32
 � Kontamine iğne batması ya da HBsAg pozitif
materyalle parenteral temas:
0 Aşısız bireyde: Anti-HBs negatif ise ilk 48 saatte
(ilk yedi gün içinde) aşı + HBIG uygulanır. Aşı
protokolü (0-1-6 şeması) tamamlanır.
0 Daha önce aşı ile koruyucu düzeyde (>10
mIU/mL) antikor yanıtı alınmış bireylerde:
Eğer halen anti-HBs pozitifse herhangi bir girişim
gerekmez . Eğer anti-HBs negatifse, HBeAg
negatif materyal ile temas durumunda tek doz aşı;
HBeAg pozitif materyal ile temas durumunda ise aşı
+ HBIG uygulanır.
� HBsAg pozitif bireyle cinsel temas: On beş gün
içerisinde HBIG uygulanır.
SAYFA: 390 (MİKSOVİRÜSLER)
Bakınız Şekil VI-26: İnfluenza virüsleri ile paramiksovirüsler
arasındaki yapısal farklar
SAYFA: 396 (KABAKULAK VİRÜSÜ)
• Klinik Özellikler:
� Olguların > 1/3'ü asemptomatiktir.
� Semptomatik olgularda kuluçka süresi 2-3 haftadır.
0 Prodromal dönem: Nonspesifiktir; düşük düzeyli
ateş, iştahsızlık, halsizlik, baş ağrısı vardır.
0 Parotit: Ağrılı, şiş ve kulak memesini yukarı ve dışa
iten bir parotit söz konusudur. Ağrı, ekşi ve asidik
yiyeceklerle provoke edilebilir.
0 Diğer glandların tutulumu: Parotit ile birlikte veya
parotit ortaya çıktıktan sonraki ilk hafta içinde ya
da parotit olmaksızın viremi ile meninks, testis,
göz, iç kulak, pankreas, epididim, ovaryum, meme
ve tiroid gibi diğer salgı dokularında da infeksiyon
gelişebilir.
• Komplikasyonları:
� Meningoensefalomiyelit: Parotitli çocukların %40-
60'tan fazlasında lenfositik pleositoz ile merkez sinir
sistemi tutulumu görülürse de genellikle subklinik
seyirlidir. Olguların %10-30'unda ise, parotitten
------ Helikal, parçalı nükleokapsid
..-ı<ıı----+4---+--• RNA'ya bağımlı RNA polimeraz
-+---- Çift katlı lipit
genellikle beş gün sonra aşikar menenjit bulguları
gözlenir. Oldukça benign bir tablodur. Nadiren (1/400-
1/6 .000) ensefalite de tanık olunabilir. Kabakulak
virüsü, daha önceleri en sık viral menenjit etkeni
olarak bilinirken, günümüzde aşılamanın yaygın olarak
uygulandığı ülkelerde yerini enterovirüslere (kokzaki
virüsü, ekovirüs) bırakmıştır.
� Orşit: Puberte sonrasında, kabakulaklı erkeklerde,
parotitten sonraki birkaç gün içinde gelişen ikinci en
sık komplikasyon, orşittir. Adölesan ve erişkin
erkeklerde, %30-40 sıklıkla görülür. Epididimit
ile birlikte bulunabilir ya da izole olabilir. Olguların
%30'unda çift taraflı tutulum görülür. Bu hastalarda
nadiren hidrosel ve erkek infertilitelerine yol açabilir.
Ooforit ise bir kadın infertilitesi nedeni değildir.
� Pankreatit: Kabakulak olgularında değişik şiddette
pankreatit tabloları görülebilir. Nadiren klinik belirti
verir. Ciddi pankreatit ise nadir, ancak tabloyu oldukça
ağırlaştıran bir gelişimdir.
� Artrit: Sinovyal tutulum sonucunda nadiren gezici
poliartrit tabloları da görülebilir.
� Kardiyak tutulum: Olgularda, %15 sıklıkla ST çökmesi,
T negatifliği ve PR uzaması gibi elektrokardiyografik
patolojiler görülür. Aşikar miyokardit nadirdir.
Endokardiyal fibroelastoz ile ilişkisi gösterilmiştir.
� Diğerleri: Daha nadir olarak; nefrit, tiroidit, mastit,
prostatit ve hepatit de görülebilir.
SAYFA: 399 (KIZAMIK VİRÜSÜ, MSS
KOMPLİKASYONLARI)
0 Subakut sklerozan panensefalit (SSPE):
a) Kızamık geçirildikten yıllarca sonra gelişen nadir,
dejeneratif ve fatal bir nörolojik hastalıktır.
b) Hastalığı çoğunlukla, anneden geçen ve koruyucu
düzeyin altındaki IgG'lerin halen varlığını sürdürdüğü
ilk yaşlar (6 ay-2 yaş) içinde geçirenlerde görülür.
c) Doğru zamanda aşılanmamış çocuklar, bu ilk 1-2 yaşta
immüniteleri yeterince gelişmeden virüsle karşılaşırsa
antiviral immünite yetersiz kalacaktır. Virüs, hücre
dışına çıkmasını sağlayan M (matriks) proteinini
kodlayan gende mutasyon oluşturur. Yapısı değişen
HN dikeni
RNA'ya bağımlı RNA polimeraz
Çift katlı lipit membran
,;.,,-----Füzyon glikoprotein dikeni
 M proteini nükleokapside bağlanamaz . Böylece virüs,
infekte hücreden tomurcuklanamaz ve hücre dışına
serbestleşemez.
d) Beyin hücrelerinin içinde, M proteini değişmiş yeni birçok
virüs proteini replike olmaya başlar, yıllar içerisinde
birikir ve infekte hücreler bu yükü taşıyamadıklarından,
yıllar sonra hızla tahrip olmaya başlarlar.
e) Klinik belirtiler primer infeksiyondan 7-13 yıl sonra
başlar. Önceleri (Evre-1) davranış bozuklukları, okul
görevlerinde aksama, sonra (Evre-2) miyokloni, ataksi
ve fokal nörolojik belirtiler, daha sonra (Evre-3) stupor,
deserebrasyon rijiditesi, demans ve sonuçta da (Evre-
4) dekortikasyon rijiditesi, kas tonusunda azalma,
yeme-yutma zorlukları ile 1-3 yılda ölür.
f) Tanı, EEG ve kan-BOS kızamık antikor tayiniyle konur.
BOS ve kanda bilinen M proteini hariç diğer viral
antijenlere karşı antikorlar ve beyin biyopsi örneklerinde
viral antijenler saptanır.
g) İmmün stimülan ve antiviral etkinliği olan izoprinozin
ile hastaların 1/3 'ünde r emisyon sağlandığı
bildirilmektedir.
SAYFA: 401 {PARAİNFLUENZA VİRÜSÜ)
• Tedavi:
� Spesifik antiviral tedavisi yoktur.
� Nemli hava inhalasyonunun yararı
kanıtlanmamıştır.
� Krup olgularında tek doz oral deksametazon altı
saat içinde semptomatik düzelme sağlar. Tek doz
IV deksametazon veya nebulizer ile budesonid
uygulaması da diğer bir öneridir. Gereği halinde
tekrarlanabilirlerse de rutinleştirilmemelidir.
� Ciddi hava yolu obstrüksiyonlarında nebülize epinefrin
kullanımı önerilmektedir. Uygulama sonrasında
obstrüktif semptomların tekrarı açısından en az iki
saat gözlenmelidir.
� Hipoksik hastalara oksijen tedavisi yapılmalıdır.
� Yüksek ateş varlığında antipiretikler verilir.
� Ciddi immünite sorunu olanlarda ve transplant
hastalarında gelişen pnömoni olgularına erken dönemde
inhale ribavirin tedavisi verilebilirse de kesin yararı
kanıtlanmamıştır.
SAYFA: 402 {RESPİRATUVAR SİNSİTYAL
VİRÜS, RSV)
• Tanı: Antijen belirlemeye yönelik testler (EIA, immünfloresan,
PCR) ve hücre kültürü kullanılır. Nazofarinks yıkama materyali
ya da mukus aspiratından yapılan RT-PCR kültürden daha
sensitiftir.
• Tedavi:
� Hafif bronşiyolitli olgularda oksijenasyon ve hidrasyon
yeterlidir.
� Ciddi hışıltı bulunan çocuklara aerosolize salin, hipertonik
salin, epinefrin ya da beta 2 agonistlerin kullanılmasıyla ilgili
bir fikir birliği oluşmamıştır. Bu olgulara pratikte kullanılan
34
salbutamol ve adrenalin inhalasyonu tedavisi, yan
etkileri nedeniyle önerilmemektedir.
� Ciddi infeksiyonu olan; immün yetmezlikli, kronik
akciğer ya da siyanotik konjenital kalp hastalığı
olan infantlarda alt solunum yolu infeksiyonlarında 8-24
saat süre ile ribavirin inhalasyonu uygulanabilir. Bununla
birlikte, "net bir yararı saptanmadığı için artık bu amaçla
kullanılmadığı" belirtilmektedir.
• Korunma:
� Yirmi dört aydan küçük, yüksek riskli bebekler koruma altına
alınmalıdır. En etkin yaklaşım, RSV zarfındaki F proteinine
karşı geliştirilen monoklonal antikorların (palivizumab)
Ekim-Mart ayları arasında ayda bir kez uygulanmasıdır.
Palivizumab kullanılacak hastalıklar şunlardır:
0 Prematürite: Yirmi dokuz haftadan önce doğanlara
ve 32. haftadan önce doğmuş ve prematüriteye bağlı
kronik akciğer hastalığı olanlara ilk bir yıl boyunca
uygulanır.
0 Konjenital kalp hastalıkları: Bir yaşından küçük,
hemodinamik açıdan önemli konjenital kalp hastası
infantlara uygulanır.
0 İmmünite sorunları: İki yaşında veya daha küçük,
derin immün sistem sorunu olan çocuklara RSV sezonu
boyunca uygulanır.
0 Konjenital hava yolu anomalileri veya
nöromusküler hastalıklar: Bir yaşından küçük,
konjenital hava yolu anomalisi veya respiratuvar
sekresyonlarını çıkarma sorununa yol açacak
nöromusküler bir hastalığı olan infantlara uygulanır.
0 Kronik akciğer hastalıkları: Doğumdan sonra 28 gün
veya daha fazla oksijen tedavisine gereksinim duymuş
ve kronik akciğer hastalığı tedavisi (oksijen, steroid,
diüretikler) sürdürülen çocuklar için ilk iki yıl boyunca
uygulanır.
� RSV intravenöz immünglobülin (IVIG) ile pasif
immünizasyonun etkinliği"kanıtlanamamıştır. Siyanotik
konjenital kalp hastalığı olanlarda kullanımı ise
kontrendikedir; çünkü bu uygulama, eritropoezi uyararak
polisitemiye, dolayısıyla siyanozun artmasına neden olur.
Ciddi, semptomatik olgularda palivizumab kullanımı
önerilmektedir.
� F ve G protein alt birim aşıları ile ilgili çalışmaların ilk
sonuçları olumludur.
SAYFA: 404 {PICORNAVIRIDAE)
• Genel Özellikleri:
� Picornaviridae ailesi içindeki virüsler zarfsız, kapsidi 20
üçgenli, küçük, 25-30 nm (çoğu 27 nm) çaplı virüslerdir.
Tek sarmal pozitif RNA'lı virüslerdir.
� Sitoplazmada replike olurlar.
� Asidik pH'a duyarlı olan ve 3 5 °C'ın altında (optimum 33 °C)
çoğalabilen rinovirüsler hariç, kapsidleri 3-9 arasındaki
pH düzeylerine dirençlidir ve geniş bir üreme sıcaklığı
aralığında replike olabilirler. Zarfsız virüsler oldukları için
 deterjanlara dirençlidirler. Dolayısıyla, enterovirüsler
doğa koşullarına da oldukça dirençlidirler. Fekal-oral yolla,
direkt temas ile; prenatal ya da peripartum dönemde ve
muhtemelen anne sütü ile de bulaşabilirler.
;ı... Plekonaril, enterovirüsler ve rinovirüs serotiplerinin
kapsidine yapışarak konak hücredeki ilgili reseptörlerine
bağlanmasını engelleyen bir antiviraldir. Ciddi olgularda
yararlı etkileri kaydedilmiştir. İmmünite sorunlu hastaların
IVIG ile tedavisi üzerinde durulmaktadır.
SAYFA: 406 (POLİOVİRÜS)
0 Paralitik poliomiyelit (majör hastalık) (%0.1):
a) Spinal paralitik poliomiyelit: Abortif tablo gibi başlar.
Semptomlar şiddetlenir. Şiddetli adale ağrısı, parestezi,
hiperestezi, fasikülasyonlar ve spazmlar başlar. Derin
tendon refleksleri (DTR) hasta tarafta hiperaktif bulunur.
Birkaç gün içerisinde alt ekstremitelerin özellikle
proksimal adalelerini tek taraflı olarak tutan flask
paraliziler veya pareziler gelişir. DTR'ler hasta tarafta
hipoaktif ya da aboliktir. Olaya bağırsak ve mesane
fonksiyon bozuklukları da eklenebilir. Sensoryal
bozukluk ise söz konusu değildir. Bu özellikler,
Guillain-Barre sendromundan önemli farklılıklardır.
Guillain-Barre sendromunun aksine BOS'ta albümino­
sitolojik dissosiyasyon bulunmaz . Paraliziler genellikle
yavaşça, 6-18 ayda iyileşir. %20-80 olguda yıllarca süren
miyasteni (post-polio sendromu) tanımlanmıştır.
b) Bulber poliomiyelit: Çoğunlukla spinal tutulum
olmaksızın, bazen de ayaktan başlayan assendan
(Landry tipinde) paralizinin bir sonucu olarak meydana
gelebilir. Farinks, kord vokal ve respiratuvar
adaleler etkilenir. Solunum güçlüğü ve düzensizliği, kan
basıncı oynamaları, aritmiler, ateşte oynamalar, asfiksi,
kafa çifti paralizilerine bağlı nazal konuşma ve ağlama,
ses kısıklığı, afoni, yutkunma bozuklukları, ağızda salya
birikmesi, etkin öksürememe vb. semptom ve bulgular
gelişir. Ölümle sonuçlanabilir.
c) Polioensefalit: Beynin ciddi düzeyde etkilenmesi
sonucunda nöbetler, koma ve spastik paralizilerle
giden nadir bir tablodur.
• Korunma:
;ı... Hastalıktan korunmada aşı hayati önem taşır. Her üç
serotipi de içerir.
0 Oral attenüe-canlı aşı (Sabin, OPV): Daha kolay
elde edilmesi, salgısal IgA oluşumu ile gastrointestinal
koruyuculuk sağlaması ve yaşam boyu immünite sağlaması
açısından avantajlıdır. Bununla birlikte, gerçek hastalık
(viremi) yapma ve sonuçta 1/1-2 milyon olasılıkla paralitik
hastalık geliştirebilme riski vardır.
0 Parenteral inaktive-ölü aşı (Saik, IPV): Bebeklerin
ve duyarlı erişkinlerin aşılanmasında daha güvenlidir.
Paralitik hastalık gelişim riski yoktur. Sakıncası, yeterli
gastrointestinal koruyuculuğu, yani salgısal IgA sentezini
35
sağlayamamasıdır. Zorunlu hallerde erişkinlere, gebelere
ve doğumsal immün yetmezliği olan yenidoğanlara sadece
Saik aşısı uygulanması en güvenli yaklaşımdır.
;ı... Rutin pediatrik aşılamada güncel yaklaşım; bütün
çocuklara dört doz IPV yapılmasıdır. Bu prensip
paralelinde, difteri-boğmaca-tetanoz (DBT) ile birlikte
2., 4., 6. ve/veya 18. aylarda ve 4 veya 6. yaşlarda
IPV aşısı uygulanır. Altıncı aydaki ve 4 veya 6. yaştaki
IPV'lere bir doz da bivalan OPV eklenir. Şema; IPV - IPV
- (IPV + bOPV) - (IPV + bOPV) şeklinde olmalıdır.
SAYFA: 407 (KOKZAKİ VİRÜS)
;ı... Aseptik menenjit ve ensefalit: Kokzaki B virüsü,
ekovirüs, enterovirüs 70 ve 71 ile birlikte,
MMR aşılı ülkelerdeki viral menenjitlerin en
sık (%90) etkenidir. Meninks irritasyon belirtileri,
ateş, baş ağrısı, bulantı-kusma ile kendini gösteren,
el-ayak-ağız hastalığı ya da herpanjina gibi diğer
klinik formlara da eklenmiş olarak gelişebilen akut bir
tablodur. Ekovirüs menenjitlerinde de olduğu gibi cilt
döküntüleriyle seyredebilir. Bir yaş altı çocuklarda
mortalite fazladır. Meningoensefalit yoksa ya da
hasta bir yaşın üzerindeyse iyileşme genelde tamdır.
Enterovirüsler, ensefalitlerin de %10-20'sinden
sorumludur.
SAYFA: 408 (HEPATİT A VİRÜSÜ
(ENTEROVİRÜS 72)
• Korunma:
;ı... Pasif immünizasyon: Özellikle 40 yaşından büyük
temaslılara, bulaştan sonraki iki hafta içinde iM olarak
uygulanan standart immünglobülin preparatları %90
koruyucudur. Hastalığın hafif geçirilmesini sağlar.
;ı... Aktif immünizasyon: Formalin ile inaktive edilmiş
aşısı O ve 6. ya da 12. aylarda uygulanır. Puberteye
kadar hastalığı geçirmemiş olanlara uygulanması akılcı
bir yaklaşımdır. Kırk yaşından küçük temaslılara
iki hafta içerisinde uygulanması çoğu olguda etkin bir
koruyuculuk sağlar.
SAYFA: 411 (ROTAVIRUS)
• Epidemiyoloji:
;ı... Rotavirüs, kanatlılar dahil birçok hayvanda ve insanda
hastalık tablolarına neden olabilir . Sekiz serogrubundan
A-G içerisinde sadece A (en sık), B ve C insanda
hastalığa neden olur.
SAYFA: 414 (RETROVIRIDAE)
;ı... Başlıca retrovirüsler şunlardır:
0 Oncovirinae alt ailesi (RNA tümör virüsleri):
a) İnsan T lenfotropik virüsü-1 (HTLV-1): Bu alt aile
içerisinde insan için kanıtlanmış tek onkojen virüstür.
 Erişkin T hücreli lösemi etkenidir. Bulaş özellikleri
HIV gibidir. Uzun süre sessiz kalsa da 30-50 yılda,
cilt lezyonları ve hepatosplenomegali ile ortaya çıkan
semptomatik hastalığa ilerler. Hastalık geliştikten
sonra ise tedavisiz olgularda hızlı gidişle bir yılda
ölümle sonlanır. Multilobüle T lenfositlerle (çiçek
hücreleri) ünlüdür. AZT ve IFN-alfa kombinasyonu
etkili olabilir. Üveit ve miyelopati (tropikal spastik
paraparezi), neden olduğu diğer tablolardır.
b) İnsan T lenfotropik virüsü-2 (HTLV-II): Kesin ilişkisi
ortaya konamamakla birlikte, bazı atipik saçlı
hücreli lösemi olgularından izole edilmiştir.
c) İnsan T lenfotropik virüsü-5 (HTLV-V): Kesin ilişkisi
ortaya konamamakla birlikte, malign kutanöz
lenfoma olgularından izole edilmiştir.
0 Lentivirinae alt ailesi: İnsan immün yetmezlik virüsü
1 (HIV-1, HTLV-III) ve 2 (HIV-2; HTLV-IV).
0 Spumavirinae alt ailesi: Herhangi bir hastalığa
yol açmaksızın, insan hücresinde vakuollü, köpüksü
görünümde sitopatiye neden olur.
SAYFA: 419 (HIV)
Konstitüsyonel
Akut HIV
Primer Sendromu
Semptomlar
Enfeksiyon
Klinik Latens AIDS
Fırsatçı
Enfeksiyonlar
Tümörler
0 Uzun yaşam süreli hastalık formu: Gelişmiş
ülkelerde olguların %5'ten azı böyledir. Virüsün
virülansına ve konağın genetik faktörlerine bağlı olarak
viral yük uzun süre çok düşüktür, CD4+ T lenfosit sayısı
normaldir. Bu olgulardan bazılarında (elit grup) uzun
süre HIV pozitifliği de belirlenemez. Beklenen yaşam
süresi > 8 yıldır.
SAYFA: 422, 423, 424, 425, 426 (HIV,
BU BAŞLIKLAR ALTINDA YAZILANLARIN
YERİNE)
• Tanı:
� Bütün gebeler mutlaka HIVinfeksiyonu yönünden
taranmalı ve pozitif bulunanlar gebelik süresince tedavi
altına alınmalıdır. Daha önce araştırılmamış bütün
gebeler, doğum esnasında ya da hemen sonrasında
çabuk testlerle, özellikle de 4. jenerasyon testlerle
taranmalı, pozitif sonuçlar doğrulanmalıdır.
� HIV infeksiyonlu anneden doğan, infekte olmamış
infantlarda, anneden plasenta yoluyla geçen anti­
HIV IgG antikorları 6 - 12 ay, en geç 18 ay sonra
negatifleşir; 18 aydan küçük çocuklarda anti-HIV
araştırması değil, virolojik testler yapılmalıdır.
Antikor araştırmaları ise 1 8. aydan sonra
yapılmalı, saptanan pozitiflikler Western biat testi ile
doğrulanmalıdır.
0 İntrauterin bulaş riski altındaki yenidoğanlar ilk
1-2. günde PCR ile HIV RNA ya da ONA yönünden
araştırılmalıdır. Bulaşlı olgularda pozitif bulunur.

0 Perinatal bulaşlı yenidoğanlarda ise intrauterin

bulaşlı olanların aksine ilk haftada virolojik testler
negatif bulunur. Bununla birlikte, HIV infeksiyonunun
2. Hafta 2-3. Ay Yıllar (>10 Yıl) tümüyle dışlanabilmesi için, biri 1. aydan, diğeri 4.
aydan sonra olmak üzere, iki negatif virolojik
Şekil Vl-39: Viral yük, CD4+ T lenfosit say1s1 ve klinik test (PCR ile HIV RNA) sonucunun da elde
tablolar arasmdaki ilişkiler edilmiş olması gerekir. Eğer çocukta 18-24. ayda da
anti-HIV pozitif ise bunun anne kaynaklı olabilme
olasılığına karşı, virolojik test yapılmalıdır.

SAYFA: 422 (HIV, ŞEKiL Vl·l8 1 İN

ALTINDA)
� Pediatrik olgularda klinik seyir farklılıkları:

0 Hızlı seyirli hastalık formu: Gelişmiş ülkelerde

olguların %15-25'i, kaynağı yetersiz ülkelerde ise
çoğunluğu bu özelliktedir. Bunlar intrauterin bulaşlı
olgulardır. Bunlarda yaşamın ilk 48 saatinde HIV
RNA pozitif bulunur. Klinik tablo ilk birkaç ayda
ortaya çıkar ve tedavisiz olgularda 6-9 ay içinde
ölüm gerçekleşir.

0 Yavaş ilerleyen �astalık formu: Gelişmiş ülkelerde

olguların %60-80'i böyledir. Bunlar intrapartum
bulaşlı, perinatal olgulardır. Yaşamın ilk haftasında
HIV RNA negatif olmalarıyla hızlı seyirli formdan ayırt
edilirler. Tedavisiz olgularda yaşam süresi ortalama
36
altı yıldır.
2s. HIV ENFEKSİYONU TANISINDA VE
İZLEMİNDE KULLANILAN TESTLER
.
./ Antikor belirleme:
� İlk adım tarama testleri: EIA ile antikor tayini, lateks
aglütinasyonu, hızlı oral antikor testi
� Doğrulama testleri: Western blot testi (iki farklı firma
kiti ile anti-HIV pozitifse), radyoimmünpresipitasyon,
immünfloresan
./ Antijen belirleme: Hasta izleminde, tedavi etkinlik
kontrolünde vazgeçilemezdir.
� RT-PCR (kanda viral RNA)
� Real-time PCR (viral RNA, cDNA kantitasyonu)
� Dallı DNA (bDNA) probları (viral
kantitasyonu)
� EIA ile antijen tayini (p24)
./ Kültür: Araştırma amaçlıdır. Tanı amacıyla kullanımı
öneri I memektedir.
./ Diğer tetkikler: CD4+ T lenfosit ve diğer lenfosit
tiplerinin sayımı (izlemde önemli)
• Tedavi: Hastaların tedaviye alınmasında daha önceki
yıllarda örneğin CD4+ T lenfosit sayısı ya da mevcut
klinik tablolar gibi bazı kriterler söz konusuyken, 2016
yılında yapılan güncellemede başka hiçbir kriter
aranmaksızın her yaştaki bütün HIV pozitif
bireylerin tedaviye alınması istenmiştir.
};,> Antiretroviral tedavi (ART): HIV infeksiyonu/AIDS'in
antiviral tedavisi, WHO tarafından önerilen uygun üçlü
kombinasyonlar halinde uygulanmalıdır. Virüsün konak
hücre ile ilişki sırasına göre antiretroviral ilaçlar şöyle
gruplandırılabilir (Şekil VI-40):
0 CCRS kemokin reseptörantagonisti: Maravirok
ve vikrivirok, virüsün gp120'sinin, CCRS kemokin
reseptörüne bağlanmasından sorumlu parçası olan
V3 lupuna bağlanır. Bunun sonucunda da virüs
CCRS'e tutunamaz. Maravirok sadece kanında
CCRS ko-reseptörünü kullanan virüslerin varlığında
kullanılır. Kanında, V3 lupu mutasyona uğramış olan
ve CXCR4 ko-reseptörlerini kullanmaya başlayan T­
tropik virüslerin saptanması halinde bu ilaçlar
kullanılmamalıdır.
0 Füzyon inhibitörü: Enfuvirtid, HIV-1 infeksiyonu
tedavisinde kullanılan injektabl bir preparattır. HIV­
l'in gp41'ine bağlanarak, virüsün konak hücreye
RNA, cDNA füzyonunu önler. Sadece rutin kullanımdaki diğer
preparatlara rağmen viral replikasyonun sürdüğü
olgularda kullanımı onaylanmıştır.
0 Nükleozid ve nükleotid RT inhibitörleri
(NRTI): Viral RT enzimi etkinliğini inhibe ederler. Bu
amaçla sıklıkla kullanılan ilaçlar; tenofovir, zidovudin
(AZT), lamivudin (3TC), emtrisitabin (FTC), stavudin
(d4T), abakavir (ABC), didanozin (ddI) ve zalsitabin
(ddC)'dir. Bir timidin analoğu olan AZT aktif
ve bölünen hücrelere, non-timidin analogları
(ör. lamivudin, ddI ve ddC) ise istirahat halindeki
hücreler üzerine etkilidir.
0 Non-nükleozid RT inhibitörleri (NNRTI): HIV-
1 RT enzimine direkt olarak bağlanırlar ve enzimin
üç boyutlu yapısını, dolayısıyla da fonksiyonunu
bozarlar. Bu gruptaki başlıca ilaçlar; nevirapin,
efavirenz, etravirin ve rilpivirindir.
0 İntegraz inhibitörleri: Raltegravir,
elvitegravir ve dolutegravir bu aşamaya etkili
antiretrovirallerdir.
0 HIV proteaz inhibitörleri (Pi): Pr oteaz

+
Konak Membranına Füzyon
Enfuvlrtld
inhibitörleri, RT inhibisyonundan farklı bir
aşamada antiviral etki gösterdikleri için tedavide
RT inhibitörleri ile kombine edilerek kullanılır.
Hücreden salınma
Indinavir, sakinavir, ritonavir, atazanavir,
lopinavir, dorunavir, nelfınavir ve amprenavir en
çok kullanılanlarıdır. Ritonavir ile desteklenmiş
atazanavir (ATV/r), dorunavir (DRV/r) veya
lopinavir (LPV/r) güncel öneridir.
0 M atüras yon inhibitörü: B evirimat, gag
proteinine bağlanır ve HIV proteaz tarafından viral
kapsid antijenlerine kırpılmasını önler. İlaç ile ilgili
araştırmalar sürdürülmektedir.
Vlral Protelnlartn
Hazırlanması
Proteaz lnhlbltörlerl: LPV/r, ATV/r, DRV/r
Matürasyon lnhlbltörü: Bevirtmat

'f - - - � . . - . .. - ��r ...�...:�--� _�... "'."

-.�'·Ş.eJ�nWl::41 1;: �.!i���r?yira�'.
n
! ���yide"·klJllamlan ilaçlar ..
:
. . �v��et�� 9-öl��l�ri�Ç�C_R4 _ve·ÇÇRS :_ ·Kemokin reseptörleri,
__ . RT::Revers._transkriptaz, 'N�l]: N�kl�Q?!d/Nükleo_tid RT
--�.. ' fnhfb1törlerT,-,:.rNRTI: Non�nükleozid RT inhibitörleri,
heY/r.: ·0 inavi���uf Ani� Ataz�:ınavir+Rifüna_vfr;
t
: _
:r��:?t':.;:-_Z,�t.: D.RVl.r.::
_ _ 50
_ - ru ton_ ?V1P:�:� ;_\ \ · ·
nay,ir+;R!
T" --_ _ _ _ ,;;.=·":·••�...:�""':_·'.-•�- ,·c

37

& NAİF HIV ENFEKSİYONLULARDA BAŞLANGIÇ
KOMBİNE ART SEÇENEKLERİ
İKİLİ KOMBİNASYON HALİNDE:
Nükleotid ve/veya nükleozid revers transkriptaz
inhibitörü
(AZT veya Tenofovir veya Abakavir + Lamivudin veya
Emtrisitabin)
+
BİR ADET:
Güçlendirilmiş proteaz inhibitörü
(Lopinavir + Ritonavir veya Atazanavir + Ritonavir veya
Dorunavir + Ritonavir)
veya
Non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörü
(Nevirapin veya Efavirenz veya Rilpivirin)
veya
İntegraz inhibitörü
(Raltegravir veya Elvitegravir veya Dolutegravir)
}.,- Fırsatçı infeksiyonların tedavisi: Tablo Vl-18'de
verilmiştir.
TABLO AYNI
• AIDS aşamasında bulunmadıkça VZV ve MMR aşıları
Korunma:
}.,- Temas öncesi profilaksi: HIV infeksiyonluların
bulaş gerçekleşmemiş cinsel eşlerine tenofovir ve
emtrisitabin kombinasyonu kullanılması bulaş riskini
azaltır.
}.,- Temas sonrası profilaksi:
0 Perkutan bulaş: Virüs, inokülasyon bölgesi
dendritik hücrelerde tutulduğu ve 24 saatten fazla
süre ile burada oyalandığı için tedaviye bu kritik süre
içinde başlanması önemlidir. Başlangıç tedavileri
4 hafta süre ile kullanılır.
0 İnfekte gebelerden doğanlar:
a) Bütün gebeler mutlaka HIV yönünden
taranmalı; pozitif bulunanlar bütün gebelikte
ve infantın başka beslenme seçeneği yok ise
emzirme süresince kombine ART kullanmalıdır.
Bu uygulama ile fötusa bulaş olasılığı < %2'ye,
annede HIV RNA düzeyi < 1.000 kopya/mL ise
< %1'e, < 50 kopya/ml ise < %0.l'e kadar
düşürülmüştür.
b) Anne sütü tek besin kaynağı konumunda
değilse infantların anne sütüyle beslenmesine
izin verilmemelidir.
& ANNE SÜTÜ İLE BULAŞAN ETKENLER
./ Retrovirüsler: HTLV-I, II, HIV
./ Memede HSV enfeksiyonu
./ Memede su çiçeği, zona lezyonları
./ CMV enfeksiyonu
./ Enterovirüsler (muhtemel)
./ Tbc: Tedavinin ikinci haftasına kadar
./ HBV: Çocuğa profilaksi yapılmamışsa
38
c) Annesi gebeliği boyunca ART kullanmış
olan ve anne sütü ile beslenen yenidoğan ve
infantlara doğumdan itibaren oral AZT veya
nevirapin profilaksisine başlanmalı ve altı
hafta sürdürülmelidir.
d) Daha önce tedavi altında bulunmayan
HIV-1 infeksiyonlu anneye travay sırasında bir
kez, yenidoğana ise doğar doğmaz, 2. ve 6.
günde nevirapin uygulanır. Doğumdan itibaren
altı hafta oral AZT tedavisi verilir.
e) Annenin durumu bilinmiyorsa hızlı tanı
testleri ile tarama yapılır. Pozitif bulunduysa
doğrulama sonucu beklenmeksizin profılaksiye
başlanır.
f) Profılaksi kesildikten 2-4 hafta sonra çocukta
virolojik kontrol yapılır.
}.,- Fırsatçı infeksiyonların profilaksisi: Tanı konur
konmaz bütün infekte olgulara, pnömokok ve
Haemophilus influenzae tip b aşıları yapılmalıdır. Serolojik
olarak uygun hastalara HBV aşılaması ve yine bütün
olgulara yıllık influenza aşılaması uygulanmalıdır.
}.,- Ped iatrik aşılama: HIV ile infekte çocuklara,
uygulanabilir.
SAYFA: 428 (KIZAMIKÇIK, GERMAN
MEASLES, RUBELLA VİRÜSÜ)
& KONJENİTA� RUBELLA (GREGG) SENDROMU
./ Göz (en sık malformasyon, %71): Katarakt, pigmenter
retinopati, mikroftalmi, glokom, iris hipoplazisi görülür.
./ Kalp (%48): PDA (en sık kalp anomalisi), pulmoner
arter stenozu (en sık sağda), ASD, VSD, foramen ovale
açıklığı, miyokardit görülür.
./ Merkez sinir sistemi: Sensorinöral sağırlık (1o67),
mental retardasyon, meningoensefalit, mikrosefali,
hidrosefali, spastik kuadriparezi ve progressif rubella
panensefaliti (>10 yaşta) görülür.
./ İntrauterin gelişme geriliği
./ Hepatit
./ Trombositopeni
./ Hepatosplenomegali
./ Pnömoni
./ Cilt döküntü ve kanamaları (kemik iliği problemleri)
./ İmmün yetmezlik tabloları
./ Diabetes mellitus (tip I, HLA DR3 varlığında fazla)
./ Diğer endokrinopatiler
./ Kemik anomalileri
• Tanı: Gebelerde kesin tanı ve tıbbi abortus endikasyonu için
10 gün ara ile iki kez Rubella IgM araştırması yapılmalıdır.
Gereğinde doğrulamak amacıyla PCR ya da viral kültür
kullanılır.
SAYFA: 429 {ZIKA VİRÜSÜ, SARI
HUMMA VİRÜSÜ KONUSUNDAN
SONRA)
• Etken:
};> Doğal konakları maymunlardır. Onlardan etkeni alan
Aedes sivrisineklerinin insanları ısırması ile insanlara
bulaştırılır.
};> Or ta ve Güney Amerika'da ve Afrika'nın ekvator
kuşağında görülen Zika Ateşi hastalığının etkenidir.
• Klinik özellikler:
};> Çoğu olgu asemptomatik veya hafif seyirlidir.
};> Semptomatik olgularda; kırıklık, orta şiddette baş ağrısı,
ateş, artralji, makülopapüler raş ve konjunktivit en sık
görülen belirtilerdir.
};>En önemli problem, gebe infeksiyonlarında, fötusta
mikrosefaliye ve abortuslara neden olmasıdır.
• Tedavi: Antiviral tedavisi yoktur. İstirahat, sıvı ve gereğinde
parasetamol verilmesi yeterlidir.
SAYFA: 431 {HEPATİT C VİRÜSÜ, HCV)
• Komplikasyonlar:
};> Kronik olgularda makroveziküler hepatosteatoz
görülür. En sık komplikasyondur.
SAYFA: 432 {HCV, ŞEKiL Vl-44 YERİNE)
Yapısal Proteinlerin Genleri Yapısal Olmayan Proteinlerin Genleri
ÜRÜN:
AŞI/ANTIVIRAL:
Türümsüler
Aşısı yok =· .• . Ledipasvir
Şekil Vl-44: Hepatit C virüs genomu, kodladığı antijenler
ve antivirallerin hedefleri
NTR: Non-translated region, IRES: Ribozoma bağlanma
bölgesi, C: Nükleokapsid, E: Zarf, E2: Çok değişken bölgeler
(HVR1 ve HVR2), NS: Yapısal olmayan, gp: Glikoprotein,
RNAbRNAp: RNA'ya bağımlı RNA polimeraz
SAYFA: 432 (HCV, 11 HCV NSSA
REPLİKASYON KOMPLEKS İNHİBİTORÜ
(DAKLATASVİR) + HCV NSSB POLİMERAZ
İNHİBİTORÜ NÜKLEOTİD ANALOGU
(SOFOSBUVİR)" BAŞLIGI YERİNE)
• HCV NSSA inhibitorü {ledipasvir) + HCV NSSB
polimeraz inhibitorü nükleotid analoğu {sofosbuvir):
Bu ikili kombinasyon ile ilgili çalışmalarda 3 ay, günde tek
dozda, oral olarak kullanılması ile başarı şansının %90'ın
üzerine çıkarıldığı bildirilmektedir. Bu kombinasyon,
erişkinler için onaylanmıştır. Güncel en başarılı
tedavi seçeneğidir. Dekompanse sirozlu olgularda
bu kombinasyona ribavirin de eklenebilir. Akut HCV
infeksiyonunda kullanımı araştırılmaktadır.
SAYFA: 434 (KUDUZ VİRÜSÜ, RABİESVİRÜS)
• Patogenez:
};> Virüs memeli hayvanlar ve insanlarda infeksiyon
oluşturur.
};> Özellikle kurt, tilki, çakal, rakun, kokarca gibi etobur
vahşi hayvanlar virüse oldukça duyarlıdırlar. Kedi, köpek
ve sığır gibi evcil hayvanlarda da hastalığa yol açar.
Kemiricilerden bulaş söz konusu değildir.
Sofosbuvir
06s2119
39
40