PERCERINTAR ROTA BANDUNG RO. a DINAS KESEHATAN LRM. 4! UPTD PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN REKAM MEDIS ‘ranma nd ening 409 tap ator a Nayar, TQ aK ee 26-9 =B019- fa owe =. Caw é fase ag Fetonleog 9/1 Pexsanen isomoee No. Brus © (6 (2023 “SAM DATANG +13 QD. CURVE PDE ~ [Denyut Nadi Ada ™w ae = cama derimt | Hechng - ‘ Bg Tak Gawat Teak Deru B aa SVE TOR Soa FeRATTR tolls [Dat par kelutan Uama: lua robe a Aabl semi, 1 Ieeapavores . Aerventr torgea io. Herbert . RS (ue vobet off dow Bio. Hrbentur dunyna L Vedas \iles volek- | loka Nye: oles : = aren jbo corenar Mt" vat ten . Mata Anemia £_herk =} =a Pup 7 —# feted ee ing: (ets Ertan =/_— eos “100 (3 it |rainges UP len {lin MT: BAA Rete caren’ jf" [rae pernpanan als a |renegorok : Faring: Aém"Tonel: £-A° JSunu 26 Kae he » tote lors aun ad ene Be abdomen Bu: a): 2[RAMA FASTEN eo ~Aa IE mm | 0340 458° ‘S0RVE eEKUDER PORTER FERAAAT ADA lonrmerr —|Rementnam Fan = [petra | eens > lea robeb arta: Dali | Lata tobe areal “towal ee lef pom f 4 4 ‘ 4 ice 4 per | Vutnur locemtiw x frovtiiis aaa = Qaim Jaringin roams eas Tae ~ Ke 2 lk. 3., lectin - Calk.3.0) i = aneegah Webabe’ ~ amor dry wyr smkels” — lalutean Meeting — Per tab - ox Ys tal - — Gauls Verpan bap > hei = Nconbal guterten slo lag, - = Ayan lune) ae — Wituw obat Leratur jETOF spleen 1 Dome THRO TRFSAT 7 THRDA TANGA aac 2 RORETaNG HSERIAN SESUAT | TOW GSU eaten PEMBERI KONSUL‘PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PELINDUNG EWAN 330 4168 | INFORMED CONSENT = i Tegalbhy 2g 29 -0T TENS INFORMASI TSIINFORMAST FANON Vutww s Codercdtin Dengan int menyatakan Bawa saya Tell meneranglkan Ha haf tas secara Wenar dan elas dan memberitan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskus| ita pasien tidak kompeten atau tidak mau menerimainformasi, maka penerima informasi adalah wall atau kaluarge terdekat [Saya yang bertanda tangan di bawah ini ame —wabyo ye —— ‘On o anegal Lair : EES Umur an wer | at ta tote: 4° Alamat + TT hebealaga2— ue Hubungan > Jor senait. []suam Orsi k Cornea ]reluarea penn ni me nega, bla sy telah mensins nfm vn bean eh de / Aang hseatan®sebgsimana datas, dan shenanigans 3 op pulentarebe dats h os saya memahamipeiurya dan manfat tndakantersebutsebogaimana telah dlaskan seperti distas kepada say, termasukresio dan koma ye. nen inal Saya og meade baa deh yes ms dean aah Inu pest aa ebro tnt eden ah eee Tar Yang Rta Es sandung.S. Sanh, 222 ar] renee Aor var Mejtaan du iby 2atmes | aly: rn PEMERINTAH KOTA BANDUNG = DINAS KESEHATAN *G==5< UPTD PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN JI, Puske as 0-6 Bandung 40243 Telp 022-42823049 émai okmpelindunahewan®amalcom RESUME MEDIS RAWAT JALAN No Rekam Medis_ C380 40g NIK to Nama > Nove No. BPUS te Jenis Kelamin Alamat : keboulega 2/1 Tanggal Lahir + 26 lol? No HP oe Tanggal Masuk =: 15 (§ (9 Tanggal Keluar : (5 (6 (23 { Anamnesa T | | | | | \ulear vobee gh Aouli ferberhur mea Pemeriksaan Fisik | [ulea vobele clr oki ub F 20m lube bem Pemeriksaan Penunjang Diagnosis VL & Vey Lpyectedls ibe Rechte, le 2.0 3, qutudon Terepl pulang ~ dofalay 2eieet§ tary) — [RO 3x Jy tab ‘Anjuran Shonbol juatn aber ley” Bandung, (¢(¢(23 Dokter Penanggung Jawab, Antbe 7