Katowice, dnia ….................... r.

………………………………………….
imię nazwisko studentki/studenta

………………………………………….
data urodzenia

…………………………………………
adres zam.

…………………………………………
adres do korespondencji

…………………………………………..
Forma studiów, rok i kierunek oraz poziom

Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa do odwołania od decyzji

Ja, niżej podpisany/podpisana* ……………………………………………………...…..,

na podstawie art. 127a ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania
administracyjnego oświadczam, że zrzekam się prawa do wniesienia odwołania od decyzji
Rektora nr………………………………….. z dnia…………………………, dotyczącej skreślenia
mnie z listy studentów Uniwersytetu Ekonomicznego w Katowicach.

………………………………………
czytelny podpis Studentki/Studenta

* - niepotrzebne skreślić

POUCZENIE

W trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do wniesienia
odwołania wobec organu administracji publicznej, który wydał decyzję. Z dniem doręczenia
organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia
odwołania przez ostatnią ze stron postępowania, decyzja staje się ostateczna i prawomocna.
Stosownie do treści art. 16 § 3 Kpa decyzja prawomocna nie podlega zaskarżeniu do
wojewódzkiego sądu administracyjnego. Decyzja podlega wykonaniu przed upływem terminu
do wniesienia odwołania, jeżeli jest zgodna z żądaniem wszystkich stron lub jeżeli wszystkie
strony zrzekły się prawa do wniesienia odwołania.