Tychy, dnia …………………

……………………………….
(pieczątka szkoły)

ZAŚWIADCZENIE DYREKTORA SZKOŁY

Na podstawie § 9 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 26 lipca

2018 r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz.U.
z 2018 r. poz. 1574 ze zm.)

Imię i nazwisko nauczyciela

Wymiar zatrudnienia w dniu wydania

zaświadczenia
Nauczany przedmiot/rodzaj prowadzonych
zajęć w dniu wydania zaświadczenia

Okres odbywania stażu1 od…………………. do…………………

Wymiar zatrudnienia w okresie odbywania

stażu
Nauczany przedmiot/rodzaj prowadzonych
zajęć w okresie odbywania stażu
Data zatwierdzenia planu rozwoju
zawodowego
Data złożenia sprawozdania z realizacji planu
rozwoju zawodowego
Data dokonania przez dyrektora pozytywnej
oceny dorobku zawodowego za okres stażu
Data otrzymania przez nauczyciela
pozytywnej oceny dorobku zawodowego za
okres stażu

Na podstawie akt osobowych stwierdzam, że Pan/Pani ………………………………………

przed rozpoczęciem stażu na stopień awansu zawodowego nauczyciela mianowanego
spełnił/a wymóg określony w art. 9d ust. 4 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta
Nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 2215) - przepracował/a w szkole co najmniej 2 lata od
dnia nadania stopnia awansu zawodowego nauczyciela kontraktowego.
Jednocześnie informuję, że w trakcie odbywania stażu nie wystąpiły przyczyny powodujące
jego przedłużenie, o których mowa w art. 9d ust. 5 i 5a ww. ustawy2

…………….…………………………
(podpis i pieczęć dyrektora szkoły)

1
Należy wskazać wszystkie szkoły, w których nauczyciel odbywał staż
2
W przypadku wystąpienia nieobecności powodujących przedłużenie stażu, należy podać ich okres oraz
przyczyny