VIÊM AMIDAN & VA

MỤC TIÊU
1. Định vị, cấu trúc, chức năng amiđan/ Waldeyer
2.Chẩn đoán & điều trị viêm amiđan
Triệu chứng điển hình của viêm mũi xoang là phải có nghẹt mũi, chảy dịch mũi
Triệu chứng của viêm họng: nuốt vướng (do Amidan to ra làm cản trở đường ăn)
BN Covid: đau họng (không nuốt vướng), sốt, đau họng, khó tiêu, đau đầu, ho khan, khó thở, thở
hụt hơi, đau tức ngực, có thể có kết mạc mắt đỏ, nổi mẩn ngón tay ngón chân
Dưới 3 tuần or dưới 1 tháng: CẤP
Trên 3 tháng: MẠN
Viêm Amdidan: Amidan sưng to, mảng trắng trên bề mặt Amidan, nuốt khó, nuốt vướng, hạch cổ
sưng to mềm, hơi thở hôi
Amygdale họng mũi (từ lưỡi gà đến đáy sọ): gồm amidan vòm, amygdale vòi
Amygdale họng miệng (từ lưỡi gà đến bờ trên thanh thiệt): amidan khẩu cái nằm ở thành bên,
amygdale đáy lưỡi

HỆ THỐNG MÔ LYMPHO VÙNG HỌNG

Vòng Waldeyer

Amiđan: Amygdale (Pháp), Tonsilla (Latin), Tonsil (Anh)

Màu vàng: Amidam vòm ⇒ Khi viêm, sùi lên gọi là VA
Xanh dương: Amidan vòi nằm trên vòi nhĩ
Hồng: 2 amidan khẩu cái nằm thành bên họng, giữa trụ trước và trụ sau
Màu hồng đậm: Amidan đáy lưỡi
 - Họng mũi (từ lưỡi gà trở lên đáy sọ): Amidan vòm và Amidan vòi
- Họng miệng (lưỡi gà đến bờ trên thanh thiệt): Amidan khẩu cái (thành bên), Amidan đáy lưỡi
- Họng thanh quản từ nắp thanh thiệt trở xuống

Vị trí Amiđan (vòm, vòi, khẩu cái & đáy lưỡi)

- Amiđan vòm & vòi: biểu mô trụ tế bào có lông chuyển

- Amiđan khẩu cái: biểu mô lát tầng không sừng hóa ⇒ Nếu sừng hóa thì có khả năng ung thư amidan
- Amiđan lưỡi: biểu mô lát tầng sừng hóa bán phần có rất ít mao mạch & tb không biểu mô

Tại sao có 4 dạng Amygdale này nhưng thường chỉ thấy VA, Viêm Amygdale:
- Amygdale vòm và khẩu cái có khe phân nhánh. Amygdale vòm còn có mối quan hệ mật thiết
với tuyến nước bọt (Amidan vòi và Amidan đáy lưỡi là những khe đơn, không phân nhánh)
- Tầng niêm mạc có mô Lympho đi kèm đó là cơ quan Lymphôm thứ phát (cơ quan Lympho thứ
phát là nơi chứa các nang Lympho thứ phát, nang Lympho thứ phát này có phản ứng với các
kháng nguyên, sinh ra TB B từ tủy xương miễn dịch thể dịch)
Biểu mô-lympho
*Nang lympho thứ phát
Tế bào lympho B từ tủy xương hoạt động miễn
dịch thể dịch
*Vùng gian nang lympho
Tế bào lympho T từ tuyến ức hoạt động miễn dịch
tế bào
*Các đại thực bào
*Tế bào tua
*Tế bào Langerhans

Khe amiđan

✔ Biểu mô lưới-lympho
• Tb biểu mô cấu trúc lưới (mũi tên)
• Tb lympho xâm nhập (đầu mũi tên)
• Mao mạch (mũi tên đôi)
✔ Ở giữa dày, phân nhánh
✔ Ngoại vi thưa & đơn
✔ Vùng áo hướng về khe amiđan

Thời gian tăng trưởng sau sinh

- Amiđan vòm & vòi: 4 - 7 tuổi
- Amiđan khẩu cái: 14 tuổi
- Amiđan lưỡi: 40 tuổi
VIÊM AMIĐAN
do siêu vi / vi khuẩn… gây đau họng, sốt & khó nuốt
3 loại:
1. Cấp < 3 tuần
2. Mạn > 3 tuần
3. Phản ứng

Siêu vi là nguyên nhân chính gây viêm họng

1. VIÊM AMIĐAN CẤP

- Sốt cao đột ngột (39-40oC)
- Đau họng (< 1 tháng), khó nuốt, chảy nước bọt
- Amiđan đỏ, phồng to, hốc mủ & tiết dịch
- Lưỡi gà phù
Amidan sưng phồng đỏ, to vượt ra ngoài trụ trước
Khe hốc trắng trên hình: tiết mủ, dịch
Lưỡi gà phù (không dùng từ phù nề)

Amidan liên cầu tan huyết Beta nhóm A: chiếm 30% trong viêm họng, gây nhiều biến chứng, đặc
biệt có nhiều đốm xuất huyết trên lưỡi gà

LIÊN CẦU TAN HUYẾT NHÓM A

- Viêm họng-amiđan cấp (lan rộng)
- Khởi phát đột ngột sốt cao, rét run
- Nhức đầu, mệt mỏi, đau nhức cơ khớp
- Đau họng, khó nuốt, màng giả
- Amiđan to, niêm mạc họng đỏ ± xuất tiết bựa trắng, ± đốm xuất huyết (petechiae) trên màn
hầu
- Hạch cổ trước to, (di động)
- Bạch cầu ↑ (leukocytosis). (>10k)
Lưu ý: BN không ho
Hạch cổ sưng to, phồng, mềm

Triệu chứng Điểm

Sốt > 38 1

Không ho 1

Hạch cổ trước to, mềm 1

Amidan sưng to, xuất tiết 1

Trẻ < 15 tuổi 1

Người > 45 tuổi -1

-1 đến 0 ⇒ 1% viêm amidan do liên cầu

 1 điểm ⇒ 10%
2 điểm ⇒ 17%
3 điểm ⇒ 35%
4 đến 5 ⇒ 51%

Phết họng test nhanh: độ nhạy, đặc hiệu chưa cao

Nếu phết không có thì nuôi cấy hỗ trợ chẩn đoán

2. VIÊM AMIĐAN MẠN

chia thành 2 thể
+ quá phát: trẻ em
+ xơ teo: người lớn
 • Viêm amiđan ≥ 3 tháng
• Không (sốt, đau họng)
• Nuốt vướng, ho húc hắc
• Phân loại độ quá phát
• Hốc mủ
• ± xơ teo
• Cơn bộc phát cấp

PHÂN ĐỘ QUÁ PHÁT AMIĐAN

Theo Brodsky, Leove và Stanievich

Độ 1: Hẹp eo họng < 25%

Độ 2: Hẹp eo họng 25 - 50%
Độ 3: Hẹp eo họng 50 - 75%
Độ 4: Hẹp eo họng > 75%
→ Phân độ chi có tính chất tương đối, để theo dõi khi điều trị có đáp ứng hay to hơn

BIẾN CHỨNG Amygdale gây biến chứng toàn thân nhiều hơn vì nằm gần mạch máu lớn
* Áp-xe quanh amiđan

⮚ Há miệng hạn chế, sốt cao, mặt nhiễm trùng, amygdale to, màn hầu đỏ, lưỡi gà lệch
bên lành, hơi thở hôi, đau 1 bên lan lên tai
⮚ Apxe nhu mô amidan thì hốc amidan có mủ
⮚ Tử vong rất cao nếu abscess chui vào ĐM cảnh
⮚ Là BC nặng nề
* Nhiễm trùng huyết
Sốt cao-rét run, vẻ mặt nhiễm trùng.
Cấy máu có vi khuẩn
* Thấp khớp-tim
Liên cầu tan huyết β nhóm A
* Viêm cầu thận
→ áp xe quanh quanh amidan ⇒ Giọng ngậm hạt thị - Hot potato, khít hàm, khó thở, sốt cao

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• U amiđan lành/ ác (ác tính thường chỉ có 1 bên)
• Khối amiđan bên lớn bên nhỏ
• Giải phẫu bệnh

ĐIỀU TRỊ
Nội khoa
* Viêm mũi xoang, trào ngược DD-TQ
* Súc họng
* Giảm ho, hạ sốt
* Kháng sinh khi sốt > 38ºC
Chỉ định cắt amiđan tuyệt đối
1. Amiđan quá phát tắc hô hấp trên
∙ Ngưng thở lúc ngủ (ngưng thở, ngáy…)
∙ Rối loạn nuốt (nôn trớ ở trẻ)
∙ Bất thường phát âm (giọng khàn)
∙ Bệnh lý tim do phổi (tâm phế)
∙ Chậm phát triển
2. Abces quanh amiđan: Trong biến chứng áp xe quanh amidan của viêm amidan cấp, ta phải
điều trị biến chứng áp xe quanh amidan trước, và sau đó cắt amidan sau 4-6w
3. Nguy cơ bị thấp khớp, bệnh van tim/ viêm cầu thận (cấp)
4. Bất thường khớp cắn & ↑ trưởng sọ mặt
Chỉ định cắt amiđan tương đối
1. Viêm amiđan tái phát
≥ 7 đợt/ năm/ trong năm đầu tiên (có điều trị tích cực)
 ≥ 4 đợt/ năm/ trong năm thứ 2
≥ 3 đợt/ năm/ trong năm thứ 3
2. Viêm amiđan mạn không đáp ứng điều trị
Đau họng, nuốt vướng kéo dài
Viêm sưng hạch cổ kéo dài (sợ do liên cầu sẽ biến chứng)
Hơi thở hôi
3. Amiđan quá phát to 1 bên.

Chống Chỉ Định Cắt Amidal

Tuyệt đối
- Bệnh nhân:
+ Thiếu máu (Hb < 10g %)
+ Rối loạn yếu tố đông máu
- Vùng có dịch: cúm, sởi, sốt xuất huyết,…
Tương đối
- Bệnh toàn thân: chưa kiểm soát, nguy cơ/gây mê
- Nhiễm khuẩn cấp
- Hành kinh, Hở hàm ếch-khẩu cái, bị liệt
- Tiền sử suyễn cần dự phòng trước

CHUẨN BỊ PHẪU THUẬT

* Xét nghiệm tiền phẫu
Công thức máu (bạch cầu đa nhân ↑), Máu lắng ↑, AntiStreptolysin O (ASO) ↑
Tiểu cầu, máu chảy (TS) máu đông (TC), Time Quick (TQ), TCK/ TCA (Activated Partial
Thromboplastin Time APTT)
Tổng phân tich nước tiểu
Chức năng gan, thận
* Nhịn ăn, nhịn uống trước phẫu thuật > 6 giờ

ASO: kháng thể kháng liên cầu tan huyết Beta nhóm A
Nhịn ăn, nhịn uống trước phẫu thuật > 6 giờ  nên chỉ định cắt amidan vào buổi sáng , ko cắt
chiều tối, trời mưa do ion âm nhiều

CẮT AMIĐAN
Vô cảm: gây mê/ gây tê Tốt nhất là gây mê vì ít gây sang chấn tâm lí, bệnh nhân ko quọ quậy vì
nếu cắt vào cột thì dễ bị đổi giọng
LẠNH
 - Bóc tách (phổ biến)
- Phương pháp Guillotine.
- Cắt amiđan trong bao với bào mô.
- Dao Harmonic (siêu âm)
- Kỹ thuật Plasma.
- Kỹ thuật lạnh (cryosurgical technique)
NÓNG
- Dao điện.
- Cắt amiđan Laser
- Cắt amiđan coblation
- Cắt amiđan sóng cao tần

CẮT amidan bằng thòng lọng (sau bóc tách) , ưu điểm rẻ, hợp sinh lý nhất, an toàn nhất

XỬ TRÍ SAU CẮT AMIĐAN

* Thuốc kháng sinh, giảm đau, kháng viêm (dạng tan trong nước, không cho dạng viên)
* Theo dõi chảy máu, đau, nhiễm trùng
* Chế độ ăn uống
• Cử cứng, nóng, cay / 3 tuần
• Ăn mềm / 10 ngày
Uống sữa đặc có đường or Ensure (không đá) để sữa đóng giá mạc vào hốc giữa trụ trước và sau giúp
cầm máu
K cho bệnh nhân nằm ngữa (do máu dễ chạy vô dạ dày, ọc ra.
Nếu ở xa bv hơn 10km thì nên ở lại bv

TIÊN LƯỢNG
Cần theo dõi sốc thuốc vô cảm & chảy máu

Tai biến nhiều nhất trong ngành TMH, cần theo dõi choc thuốc mê, tê, rút nkq trong phòng mổ (co
thắt thanh quản)

VA (Vegetation Adenoide)
- Bộ mặt VA, nghẹt mũi, chảy mũi, ho
- Tư thế ngủ, thở miệng, ngáy & giọng mũi nghẹt (VA to làm tắt cửa mũi sau ⇒ BN chảy
mũi, nghẹt mũi)
- Đau họng, nuốt đau, đau tai, đau đầu & sốt
VA: Viêm amygdale vòm

KHÁM
- Nội soi ống mềm
- Dùng otoscope qua mũi
- Không dùng: không dùng ống nội soi cứng
• Nội soi ống cứng 0º, 30º, 70º, 90º
• Sờ vòm, soi vòm qua gương
• X quang sàn sọ trước nghiêng
 VA QUÁ PHÁT

BIẾN CHỨNG
- Ngưng thở lúc ngủ
- Viêm mũi xoang
- Viêm tai keo
- Viêm amiđan khẩu cái…
- Viêm thanh quản cấp
- Rối loạn tiêu hóa
- Thể lực kém, da xanh, biến dạng mặt
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Viêm mũi xoang: nghẹt mũi, chảy nước mũi, giảm cảm nhận mùi vị, đau vùng mặt
- U sọ họng: cuốn từ sọ, chụp MRI
 - U xơ vòm: cứng, dễ chảy máu
- Pôlýp đơn độc
- U độc
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
- Hỉ, hút, rửa - xịt mũi
- Tắm nắng (đối với trẻ em, vì giúp tổng hợp vit D tăng cường miễn dịch)
± Kháng sinh, kháng viêm (sốt trên 38 độ ⇒ kháng sinh)
Chỉ định nạo VA
- V.A bị nhiều đợt viêm cấp tính, tái đi tái lại (5-6 lần/1 năm)
- V.A gây các biến chứng gần: viêm tai giữa cấp, viêm đường hô hấp cấp, viêm hạch
- V.A gây biến chứng xa: viêm khớp cấp tính, viêm cầu thận cấp tính…
- V.A quá phát gây nghẹt mũi:
+ Độ 1 (discrete) và độ 2 (moderate): không cần nạo
+ Độ 3: chỉ nạo khi điều trị nội không giảm
+ Độ 4: có chỉ định nạo
- Thường tiến hành nạo V.A cho trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên, thời gian hợp lý nhất là từ 18-36
tháng tuổi
NẠO VA
- VA to ngưng thở lúc ngủ có chỉ định tuyệt đối hơn viêm amidan tái phát
- Chuẩn bị tiền phẫu như cắt A
- Dụng cụ: Moure, La Force
Nội soi cắt hút
Laser

CHỐNG CHỈ ĐỊNH NẠO VA

- Vùng có dịch: cúm, sởi, sốt xuất huyết
- Bệnh về máu, rối loạn yếu tố đông máu
- Bệnh toàn thân chưa ổn định: lao…
- Tiền sử suyễn cần dự phòng trước
- Chẻ vòm hầu, hàm ếch cần thận trọng
THEO DÕI SAU NẠO VA
- Co thắt thanh quản
 - Chảy máu
- Nhiễm trùng
Rút nkq trong phòng mổ
Nạo hết mô A, VA mới ko chảy máu

KẾT LUẬN
- Amiđan dễ viêm & viêm tái phát
- Cần điều trị nội khoa & phẫu thuật đúng chỉ định
- Điều trị nội khoa đúng và tích cực. Ko nên xâm phạm vào A
- Sự hiện diện của amiđan không phải là chỉ định để cắt amiđan