Trung tâm Y tế thành phố Rạch Giá Liên số 1: Lưu Trung tâm Y tế thành phố Rạch Giá Liên

Liên số 1: Lưu Trung tâm Y tế thành phố Rạch Giá Liên số 2: Giao người lao động
Mẫu số: GCN7 Mẫu số: GCN7
Số: 40012/KCB Số: 40012/KCB
Số seri: 910000000010 Số seri: 910000000010
GIẤY CHỨNG NHẬN GIẤY CHỨNG NHẬN
NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI
(chỉ áp dụng cho điều trị ngoại trú) (chỉ áp dụng cho điều trị ngoại trú)

I. Thông tin người bệnh I. Thông tin người bệnh

Họ và tên: PHẠM THỊ LỆ ngày sinh: 27/05/1970 Họ và tên: PHẠM THỊ LỆ ngày sinh: 27/05/1970
Mã số BHXH/Số thẻ BHYT: HC4915396014592 Mã số BHXH/Số thẻ BHYT: HC4915396014592
Giới tính: Nữ Giới tính: Nữ
Đơn vị làm việc: Khoa Hồi Sức Chống Độc- BVĐK tỉnh Kiên Giang Đơn vị làm việc: Khoa Hồi Sức Chống Độc- BVĐK tỉnh Kiên Giang
II. Chẩn đoán và phương pháp điều trị II. Chẩn đoán và phương pháp điều trị
A15.0: Lao phổi, xác nhận bằng soi đờm có cấy hoặc không cấy đờm A15.0: Lao phổi, xác nhận bằng soi đờm có cấy hoặc không cấy đờm

Số ngày nghỉ: 60 ngày Số ngày nghỉ: 60 ngày

(Từ ngày 03/05/2024 đến hết ngày 01/07/2024) (Từ ngày 03/05/2024 đến hết ngày 01/07/2024)

III. Thông tin cha, mẹ (chỉ áp dụng đối với trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi) III. Thông tin cha, mẹ (chỉ áp dụng đối với trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi)

-Họ và tên cha: .................................................................... -Họ và tên cha: ....................................................................

-Họ và tên mẹ: .................................................................... -Họ và tên mẹ: ....................................................................

XÁC NHẬN CỦA THỦ Ngày 03 tháng 05 năm 2024 XÁC NHẬN CỦA THỦ Ngày 03 tháng 05 năm 2024
TRƯỞNG ĐƠN VỊ Người hành nghề KB,CB TRƯỞNG ĐƠN VỊ Người hành nghề KB,CB
(Ký tên, đóng dấu) (Ký, họ tên, trừ trường hợp sử dụng chữ (Ký tên, đóng dấu) (Ký, họ tên, trừ trường hợp sử dụng chữ
ký số) ký số)