Policy Wording

Ketentuan Polis / Policy Wording
Chubb Travel Insurance

(Intercity Land Transportation)
Tentang Chubb About Chubb

di Indonesia in Indonesia
Chubb memiliki tiga perusahaan Chubb has three insurance operations
asuransi di Indonesia: asuransi umum, in Indonesia: general insurance, life
asuransi jiwa dan asuransi umum insurance and sharia general insurance.
syariah. Perusahaan asuransi umumnya Its general insurance operation (PT
(PT Chubb General Insurance Indonesia) Chubb General Insurance Indonesia)
menyediakan berbagai solusi asuransi provides a comprehensive range of
umum yang komprehensif untuk general insurance solutions for
individu, keluarga dan bisnis, baik besar individuals, families and businesses,
maupun kecil. Dengan jaringan kantor di both large and small. With strategically
berbagai lokasi strategis, perusahaan ini located offices, the company offers its
menawarkan produk dan layanannya products and services through a
melalui berbagai saluran distribusi, multitude of distribution channels,
termasuk bank, perusahaan pembiayaan, including banks, multi-finance
pialang asuransi dan mitra distribusi companies, brokers and independent
independen. distribution partners.
Hubungi Kami Contact Us

PT Chubb General Insurance Indonesia PT Chubb General Insurance Indonesia
Gedung Bursa Efek Indonesia Gedung Bursa Efek Indonesia
(Indonesia Stock Exchange Building) (Indonesia Stock Exchange Building)
Tower II, Lantai 10, Suite 1001 Tower II, 10th Floor, Suite 1001
Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53 Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53
Jakarta 12190, Indonesia Jakarta 12190, Indonesia
T +62-21 2949 8500 T +62-21 2949 8500

F +62-21 2949 8511 F +62-21 2949 8511
E contact.id@chubb.com E contact.id@chubb.com
www.chubb.com/id www.chubb.com/id
Page 1 of 33
© 2023 Chubb. Coverages underwritten by one or more Chubb companies. Not all coverages available in all countries and territories. Chubb®, its logo, Not just coverage. Craftsmanship.SM and all
its translations, and Chubb. Insured.SM are protected trademarks of Chubb. PT Chubb General Insurance Indonesia is licensed and supervised by Otoritas Jasa Keuangan.
PW/TRAVELOKA - Intercity Land Transportation 06/10
Daftar Isi Contents
Bagian 1 Penafsiran Part 1 Interpretation

Bagian 2 Kelayakan Part 2 Eligibility
Bagian 3 Lingkup dan Batasan Manfaat dan Part 3 Scope and Limits of Cover and
Pertanggungan Benefits
Bagian 4 Pengecualian–Pengecualian Umum Part 4 General Exclusions
Bagian 5 Kondisi-kondisi Khusus Part 5 Special Conditions
Bagian 6 Kondisi-Kondisi Umum Part 6 General Conditions
Bagian 7 Manfaat-Manfaat Part 7 Benefits
Bagian 8 Daftar Manfaat Part 8 Benefit Schedule
Page 2 of 33
Polis “Chubb Travel Insurance “Chubb Travel Insurance (Intercity
(Intercity Land Transportation)” Land Transportation)” Policy
(selanjutnya disebut ‘Perusahaan’) dengan ini (hereinafter called the ‘Company’) hereby insures
memberikan perlindungan asuransi Chubb Travel Chubb Travel Insurance ( Intercity Land
Insurance (Intercity Land Transportation) kepada Transportation) to the Insured Person(s) named in
(Para) Tertanggung yang namanya tersebut dalam the Certificate (hereinafter called the
Sertifikat Asuransi (selanjutnya disebut ‘Pemegang ‘Policyholder’), subject to and in accordance with
Polis’), dengan menggunakan dan sesuai dengan the terms, conditions and exclusions contained
syarat-syarat, kondisi-kondisi serta pengecualian- herein or endorsed hereon.
pengecualian sebagaimana ternyata dalam Polis
ini.
DEMIKIANLAH, Perusahaan telah IN WITNESS WHEREOF the Company has caused

menandatangani Polis Induk (selanjutnya disebut this Master Policy (hereinafter called the ‘Policy’)
sebagai ‘Polis’) ini yang berlaku selama Periode to be executed on and to commence on the Period
Pertanggungan sebagaimana ternyata dalam of Insurance as stated in the Certificate of
Sertifikat Asuransi namun dengan ketentuan Insurance provided that this Policy shall not be
bahwa Polis ini tidak akan mengikat bagi binding on the Company unless the Certificate of
Perusahaan kecuali jika Sertifikat Asuransi telah Insurance is signed by an authorised
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari representative of the Company.
Perusahaan.
Polis ini ditanggung oleh /

this Policy is underwritten by
PT Chubb General Insurance Indonesia
Page 3 of 33
Bagian 1 Part 1
Penafsiran Interpretation
Pasal 1 – Definisi Section 1 – Definitions
Dalam Polis ini, kecuali jika didefinisikan lain atau In this Policy, unless otherwise defined or the
konteksnya lain, maka istilah: context otherwise requires:
Kecelakaan berati suatu peristiwa yang tiba-tiba Accident means a sudden unforeseen and
atau tidak terduga sebelumnya dan definisi ini juga fortuitous event and Accidental shall have a
berlaku untuk kata sifatnya. corresponding meaning.
Manfaat berarti manfaat-manfaat sebagaimana Benefit means the respective benefit, as stated in
dimaksud dalam Sertifikat Asuransi, yang harus the Certificate of Insurance, payable by the
dibayar oleh Perusahaan berdasarkan syarat- Company under the terms and conditions of this
syarat dan kondisi- kondisi Polis ini untuk setiap Policy in respect of each event or loss covered by
kali peristiwa atau kerugian yang ditanggung this Policy.
berdasarkan Polis ini.
Agen Biologis (Biological Agent) berarti organisme Biological Agent means any pathogenic (disease
mikro dan/atau racun biologis apapun yang producing) microorganism(s) and/or biologically
bersifat patogen (termasuk organisme-organisme produced toxin(s) (including genetically modified
hasil modifikasi genetika serta racun-racun hasil organisms and chemically synthesized toxins)
sintesa kimia) yang menyebabkan sakit dan/atau which cause illness and/or death in humans,
kematian pada manusia, hewan atau tumbuhan. animals or plants.
Cidera Badan berarti cidera pada Tertanggung Bodily Injury means injury sustained by an
yang semata-mata disebabkan, dan bukan karena Insured Person resulting solely, directly and
sebab- sebab lainnya, oleh suatu Kecelakaan dan independently of all other causes from an Accident
disebabkan oleh faktor-faktor eksternal yang and caused by external, violent and visible means.
berbahaya dan nyata.
Sertifikat Asuransi berarti Sertifikat Asuransi yang Certificate of Insurance means the Certificate of
menjadi bagian dari Polis ini. Insurance which is incorporated and forms part of
this Policy.
Bahan Kimia berarti suatu senyawa apapun yang, Chemical Agent means any compound which,
apabila tersebar sedemikian rupa, dapat when suitably disseminated, produces
memberikan efek merugikan, merusak atau incapacitating, damaging or lethal effects on
mematikan atas manusia, hewan, tumbuhan atau people, animals, plants or material property.
harta benda.
Huru Hara adalah keadaan di satu kota di mana Civil Commotions is an act of a large number of
sejumlah besar massa secara bersama-sama atau people acting together disrupting public peace and
dalam kelompok-kelompok kecil menimbulkan disturbance tumultuously with violence and a
suasana gangguan ketertiban dan keamanan chain of destruction of a large number of
masyarakat dengan kegaduhan dan menggunakan properties, indicated by the cessation of more than
kekerasan serta rentetan pengrusakan sejumlah one half of the normal activity of
besar harta benda, sedemikian rupa sehingga commercial/shopping or business areas or schools
timbul ketakutan umum, yang ditandai dengan or public transportation in one city for at least 24
terhentinya lebih dari separuh kegiatan normal (twenty-four) hours consecutively commencing
pusat perdagangan/pertokoan atau perkantoran immediately before, during or after the event.
atau sekolah atau transportasi umum di kota
tersebut selama minimal 24 (duapuluh empat) jam
secara terus-menerus yang dimulai sebelum,
selama atau setelah kejadian tersebut.
Page 4 of 33
Rawat Inap berarti pemberian rawat inap di Confined or Confinement means Confinement in
Rumah Sakit sekurang-kurangnya selama satu Hospital for at least a Day as a Resident in-Patient
Hari sebagai Pasien Rawat Inap (kecuali untuk (other than for day surgery) upon the advice of and
keperluan bedah sehari) berdasarkan saran dan di under the regular care and attendance of a
bawah pengawasan berkala dari seorang Dokter, Physician and for this purpose.
untuk tujuan dari ketentuan ini.
Olahraga dan Kegiatan Olahraga Yang Extreme Sports and Sporting Activities means any
Ekstrim/Berbahaya berarti setiap olah raga atau sports or sporting activities that presents a high
kegiatan olah raga yang memiliki tingkat risiko level of inherent danger (i.e. Involves a high level
yang tinggi (yaitu yang melibatkan keahlian, of expertise, exceptional physical exertion, highly
memiliki ketahanan yang cukup tinggi atau specialized gear or stunts) including but not
memerlukan keterampilan atau peralatan yang limited to big wave surfing, canoeing down rapids,
spesial) termasuk namun tidak terbatas pada cliff jumping, horse jumping, ultra marathons,
berselancar di atas ombak yang tinggi, kegiatan biathlons, triathlons and stunt riding. It does not
menyusuri arus sungai dengan kano, melompat mean usual tourist activities that are accessible to
dari tebing, lompat rintang berkuda, ultra the general public without restriction (other than
marathon, biathlons, triathlons, dan kegiatan stunt height or general health or fitness warnings) and
riding. Hal tersebut bukan berarti kegiatan wisata which are provided by a recognized local tour
biasa yang dilakukan turis yang dapat dilakukan operator but always providing that You are acting
orang pada umumnya tanpa adanya larangan under the guidance and supervision of qualified
(selain peringatan yang terkait dengan ketinggian guides and/ or instructors of the tour operators
atau kesehatan pada umumnya atau kebugaran) when carrying out such tourist activities.
yang disediakan oleh operator wisata lokal yang
diakui namun selalu mensyaratkan bahwa Anda
melakukan aktifitas tersebut di bawah bimbingan
dan pengawasan dari pemandu dan/atau
instruktur yang memenuhi syarat dari operator
wisata terkait, saat melakukan aktifitas tersebut.
Hari berarti suatu rentang waktu dimana Day shall mean a period for which the Hospital
dikenakan biaya ruang dan tempat tidur Rumah charges for room and board.
Sakit.
Tanggal Berlaku berarti Tanggal Berlaku Effective Date means the Effective Date as stated
sebagaimana terdapat dalam Sertifikat Asuransi. in the Certificate of Insurance.
Anggota Keluarga berarti suami/istri yang sah, Family Member means legal spouse, children
anak- anak (anak kandung atau anak angkat) yang (natural or adopted) between the age of six(6)
berusia antara enam (6) bulan dan dua puluh tiga months and twenty three (23) years old and
(23) tahun dan secara keuangan tergantung pada financially dependent on parents and studying full
orangtuanya dan masih sebagai pelajar secara time.
penuh.
Rumah Sakit berarti suatu badan hukum yang Hospital means a legally constituted establishment
beroperasi berdasarkan hukum yang berlaku operated pursuant to the laws of the country in
dimana ia didirikan, yang memiliki ijin usaha which it is based, which holds a license as a
sebagai rumah sakit (apabila ijin dimaksud hospital (if licensing is required in the state or
diwajibkan dalam yurisdiksi negara atau government jurisdiction) and meets the following
pemerintahan yang bersangkutan) serta requirements:
memenuhi syarat-syarat sebagai berikut :
(i) beroperasi terutama untuk menerima, (i) operates primarily for the reception, care and
merawat dan mengobati pasienpasien yang medicare and treatment of sick, ailing or
sakit, lemah atau cidera sebagai pasien rawat injured persons as in-patients;
inap;
(ii) memberikan jasa perawatan secara full-time (ii) provides full-time nursing service by and
oleh atau di bawah pengawasan staf atau para under the supervision of a staff of Nurses;
Perawat;
Page 5 of 33
(iii) mempekerjakan staf yang terdiri dari satu (iii) has a staff of one or more Physicians available
Dokter atau lebih yang selalu siap sewaktu- at all times;
waktu;
(iv) memiliki fasilitas-fasilitas yang terorganisir (iv) maintains organised facilities for the medical
untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan diagnosis and treatment of such persons, and
diagnosa serta pengobatan untuk para pasien, provides (where appropriate) facilities for
dan dapat menyediakan fasilitas (jika perlu) major surgery within the confines of the
untuk melaksanakan operasi di lembaga establishment or in facilities controlled by the
rumah sakit yang bersangkutan atau pada established; and
fasilitas-fasilitas lain yang dimilikinya; dan
(v) bukan merupakan klinik atau rumah istirahat (v) is not primarily a clinic, nursing, rest or
atau penyembuhan atau yang serupa dengan convalescent home or similar establishment
itu dan juga bukan merupakan fasilitas untuk and is other than a place for alcoholics or drug
merawat para pasien akibat kecanduan addicts.
alkohol atau obat-obat terlarang.
dan istilah Rumah Sakit juga tidak mencakup hal- and Hospital shall not include the following:
hal sebagai berikut :
(i) lembaga bagi penderita masalah mental; (i) a mental institution; an institution confined
lembaga yang terutama memberikan primarily to the treatment of psychiatric
pengobatan bagi penderita penyakit psikis disease including sub-normally; the
termasuk orang yang sakit ingatan; psychiatric department of a hospital.
departemen psikolog dalam suatu rumah
sakit.
(ii) rumah penampungan bagi manula; rumah (ii) a place for the aged; a rest home; a place for
peristirahatan; fasilitas bagi para penderita drug addicts or alcoholics.
kecanduan obat atau alkohol.
(iii) klinik kesehatan yang menggunakan teknik (iii) a health hydro or nature cure clinic; a special
hidro atau pengobatan alami; suatu unit unit of a hospital used primarily as a place for
khusus dalam suatu rumah sakit yang drug addicts or alcoholics, or nursing,
terutama melayani para penderita kecanduan convalescent, rehabilitation, extended-care
obat atau alkohol; atau fasilitas perawatan, facility or rest home.
penyembuhan, rehabilitasi atau perawatan
jangka panjang atau rumah istirahat.
Anggota Keluarga Dekat berarti suami/isteri Immediate Family Member means Insured
Tertanggung, orang tua (ayah dan ibu), mertua, Person’s spouse, parents, parents in- law,
kakek dan nenek, anak-anak Tertanggung, saudara grandparents, children, siblings, grandchildren.
kandung, cucu.
Anak Tertanggung berarti anak-anak dari Insured Children means the children (natural or
Tertanggung (anak kandung atau anak angkat), adopted) of the Insured Person, who satisfy the
yang memenuhi syarat-syarat tertentu dan yang specified eligibility criteria and who are to be
dapat diberikan pertanggungan asuransi covered under this Policy.
(Para) Tertanggung berarti Tertanggung, Pasangan Insured Person(s) means the Insured Person, the
Tertanggung dan/atau Anak Tertanggung. Insured Spouse and/or the Insured Children.
Pasangan Tertanggung berarti orang yang Insured Spouse means the person named as such
dinyatakan sebagai pasangan (suami/istri) dalam in the Certificate of Insurance.
Sertifikat Asuransi.
Page 6 of 33
Transportasi Darat Antar Kota berarti angkutan Intercity Land Transportation means scheduled
darat berjadwal (kecuali kereta api) yang land conveyance (excluding train) operated under
dioperasikan di bawah suatu ijin untuk a license for the transportation of fare paying
transportasi penumpang dengan membayar biaya passengers, and which has fixed and established
perjalanan, dan rute yang telah ditetapkan dan routes only.
ditentukan.
Kehilangan Anggota Badan berarti suatu keadaan Loss of Limb means total functional disablement
hilangnya atau rusaknya fungsi total karena or loss by complete and permanent physical
hilangnya secara total dan permanen secara fisik severance of a hand at or above the wrist or a foot
anggota tubuh berupa tangan pada atau di atas at or above the ankle.
pergelangan tangan atau kaki pada atau di atas
mata kaki.
Kebutaan berarti hilangnya secara total Loss of Sight means the entire and permanent loss
kemampuan melihat pada suatu mata yang of all sight in any eye rendering the Insured Person
menyebabkan Tertanggung menjadi betul-betul absolutely blind in that eye and beyond remedy by
buta pada mata dimaksud yang tidak dapat surgical or other treatment.
disembuhkan dengan operasi atau cara
pengobatan apapun.
Hilangnya Kemampuan Wicara Dan Mendengar Loss of Speech and Hearing means total and
berarti hilangnya secara total kemampuan wicara irrecoverable loss of speech and hearing which is
dan dengar yang tidak dapat disembuhkan dengan beyond remedy by surgical or other treatment.
operasi atau cara pengobatan apapun.
Biaya Medis berarti biaya-biaya medis yang biasa Medical Expenses means Usual, Reasonable and
terjadi dan wajar yang muncul akibat dari Customary Medical Expenses necessarily and
perlakuan medis atau bedah akibat dari Cidera reasonably incurred in the medical or surgical
Badan yang ditanggung berdasarkan Polis ini. treatment of Bodily Injury covered by this Policy.
Panjat Tebing atau Mendaki Gunung berarti Mountaineering or Trekking means the ascent or
pendakian atau menjelajahi menuruni gunung descent of a mountain ordinarily necessitating the
yang biasanya memerlukan penggunaan alat-alat use of specified equipment including but not
tertentu termasuk tetapi tidak terbatas pada limited to crampons (a metal plate with spikes
crampons (berupa pelat logam dengan paku fixed to a boot for walking on ice or rock climbing),
dilekatkan pada sepatu boot untuk berjalan di atas pickaxes, anchors, bolts, carabineers and lead-rope
es atau panjat tebing), kapak, jangkar, or top-rope anchoring equipment.
baut/grendel kunci, karabiner, dan peralatan
jangkar tali.
Rekening Tertunjuk berarti suatu rekening yang Nominated Account means the account designated
ditetapkan oleh Tertanggung pada rekening mana by the Insured Person to which premiums are to be
premi akan ditagihkan. charged.
Terorisme Yang Melibatkan Nuklir, Senjata Kimia Nuclear, Chemical, Biological Terrorism means the
Atau Biologi berarti penggunaan suatu senjata atau use of any nuclear weapon or device or the
peralatan nuklir atau dikeluarkannya, emission, discharge, dispersal, release or escape of
disebarkannya atau tersebarnya suatu Bahan any solid, liquid or gaseous Chemical agent and/or
Kimia atau Bahan Biologis baik padat, cair atau gas Biological agent during the Period of Insurance by
selama Periode Pertanggungan oleh satu atau any person or group(s) or persons, whether acting
sekelompok orang, baik yang bertindak sendiri alone or on behalf of or in connection with any
atau atas nama atau yang terkait dengan suatu organisation(s) or government(s), committed for
organisasi aau pemerintahan manapun, yang political, religious or ideological purposes or
memiliki tujuan politis, agama atau ideologi reasons including the intention to influence any
termasuk tujuan untuk mempengaruhi suatu government and/or to put the public, or any
pemerintahan dan/atau menumbuhkan rasa takut section of the public, in fear.
Page 7 of 33
kepada publik atau suatu komponen tertentu
dalam masyarakat.
Tenaga Paramedis berarti tenaga paramedis Nurse means any qualified or trainee nurse or
terlatih atau masih dalam pelatihan atau tenaga general nurse duly registered pursuant to the laws
paramedis umum yang terdaftar berdasarkan of the country in which the nurse is employed.
hukum yang berlaku di negara dimana tenaga
paramedis tersebut bekerja.
Perjalanan Sekali Jalan berarti suatu perjalanan One Way Trip means a one way trip made by the
sekali jalan yang dilakukan oleh Tertanggung di Insured Person within Indonesia Territory on a
wilayah Indonesia dengan Transportasi Darat Intercity Land Transportation with maximum 6
Antar Kota dengan maksimum periode perjalanan (six) days and shall terminate from the time the
6 hari dan berakhir sejak saat Tertanggung tiba di Insured Person arrives at the place of destination
tempat tujuan dan turun dari Transportasi Darat area and alight from the Intercity Land
Antar Kota, atau tanggal akhir Periode Transportation, or the end date of the Period of
Pertanggungan, manapun yang lebih awal. Insurance, whichever is earlier.
Periode Pertanggungan berarti selama perjalanan Period of Insurance means during the Insured’s
Tertanggung di wilayah Indonesia dengan trip within Indonesia Territory using Intercity
menggunakan Transportasi Darat Antar Kota. Land Transportation. The coverage start when the
Pertanggungan dimulai pada saat Tertanggung Insured stepped into the Intercity Land
melangkah naik ke dalam Transportasi Darat Transportation and ends at the time the Insured
Antar Kota dan berakhir pada saat Tertanggung arrives at the destination and alight from the
tiba di tempat tujuan dan melangkah turun dari Intercity Land Transportation.
Transportasi Darat Antar Kota.
Cacat Permanen berarti suatu kondisi cacat yang Permanent Disablement means disablement that
disebabkan semata-mata, secara langsung atau results solely, directly and independently of all
bukan karena sebab-sebab lainnya, oleh suatu other causes from Bodily Injury and which occurs
Cidera Badan dan yang terjadi dalam jangka waktu within one hundred and eighty (180) consecutive
seratus delapan puluh (180) hari terus menerus days of the Accident in which Bodily Injury was
semenjak peristiwa Kecelakaan yang telah sustained, and:
menyebabkan Cidera Badan dimaksud, dan:
(i) memenuhi salah satu dari katagori (i) falls into one of the categories listed in the
sebagaimana ternyata dalam Daftar Manfaat; Table of Benefits; or
atau
(ii) suatu kondisi cacat yang, setelah melewati (ii) is a disablement which, having lasted for a
suatu rentang waktu tanpa putus selama dua continuous and uninterrupted period of at
belas (12) bulan, pada berakhirnya periode least twelve (12) consecutive months, is at the
dimaksud, ternyata dalam kondisi tidak dapat expiry of that period, beyond hope of
diobati lagi. improvement.
Cacat Total Permanen berarti suatu kondisi cacat Permanent Total Disablement means disablement
yang disebabkan sematamata, secara langsung that results solely, directly or independently of all
atau bukan karena sebab-sebab lainnya, oleh suatu other causes from Bodily Injury and which occurs
Cidera Badan yang terjadi dalam jangka waktu within one hundred eighty (180) days of the
seratus delapan puluh (180) hari semenjak Accident in which such Bodily Injury was
peristiwa Kecelakaan yang telah menyebabkan sustained, which, having lasted for a continuous
Cidera Badan dimaksud yang, setelah melewati and uninterrupted period of at least twelve
suatu rentang waktu tanpa putus selama dua belas (12) consecutive months, will, in all probability,
(12) bulan, pada berakhirnya periode dimaksud, entirely prevent the Insured Person from engaging
ternyata dalam kondisi sedemikian rupa sehingga in gainful employment of any and every kind for
Tertanggung betul-betul tidak akan memperoleh the remainder of his life and from which there is
kesempatan kerja apapun juga sepanjang masa no hope of improvement.
hidup yang tersisa dan pada titik mana sudah tidak
ada lagi harapan untuk dapat sembuh.
Page 8 of 33
Dokter berarti dokter yang memiliki ijin yang sah Physician means a legally licensed physician or
(termasuk ahli akupunktur Cina, ahli patah tulang surgeon (including a Chinese acupuncturist,
atau chiropractor) yang terdaftar secara sah dan bonesetter or chiropractor) duly registered and
melakukan praktek dalam lingkup ijin yang practicing within the scope of his license pursuant
dimilikinya berdasarkan hukum yang berlaku di to the laws of the country in which such practice is
negara dimana dokter tersebut melakukan maintained. Physician shall not include the
praktek. Istilah Dokter tidak mencakup Para Insured Persons or any of their relatives unless
Tertanggung atau kerabatnya kecuali apabila otherwise approved by the Company.
diijinkan oleh Perusahaan.
Kondisi Medis Sebelumnya berarti suatu kondisi Pre-existing Condition means any condition which:
dimana:
(i) Tertanggung sudah menjalani perawatan (i) the Insured Person received medical
medis, diagnosis, konsultasi atau menerima treatment, diagnosis, consultation or
resep obat dalam jangka waktu dua belas (12) prescribed drugs within a twelve (12) month
bulan sebelum dimulainya suatu perjalanan, period preceding the commencement of a
atau Trip, or
(ii) suatu kondisi yang sebelumnya pernah (ii) medical advice or treatment was
diperiksa oleh Dokter atau pernah mendapat recommended by a Physician within a twelve
perawatan atau mendapat pengobatan dari (12) month period preceding the
Dokter selama 12 (dua belas) bulan sebelum commencement of a Trip, or
Perjalanan; atau
(iii) suatu kondisi yang mana, dari tanda-tanda (iii) a reasonable person in the circumstances
atau gejala-gejalanya, seseorang dalam would be expected to be aware of within a
keadaan tersebut diharapkan dapat twelve (12) month period preceding the
mengetahui kondisi tersebut selama 12 (dua commencement of a Trip.
belas) bulan sebelum Perjalanan
Pasien Rawat Inap berarti suatu situasi dimana Resident In-patient means an Insured Person
Tertanggung harus mendapatkan perawatan whose Confinement is as a resident bed patient
rumah sakit sebagai pasien rawat inap sebagai and whose confinement is due to Bodily Injury and
akibat dari Cidera Badan dan yang diberikan is covered by this Policy and not merely for any
pertanggungan asuransi berdasarkan Polis ini dan form of nursing, convalescence, rehabilitation, rest
bukan semata-mata untuk keperluan or extended-care.
perawatan,penyembuhan, rehabilitasi atau
layanan lanjutan.
Kerusuhan adalah tindakan suatu kelompok orang Riots means an act of a group of at least 12 (twelve)
paling sedikit sebanyak 12 (dua belas) orang yang persons, who in the execution of their common
dalam melaksanakan suatu tujuan bersama purpose cause public disturbance tumultuously
menimbulkan suasana gangguan ketertiban umum with violence and damage to the property of
dengan kegaduhan dan menggunakan kekerasan others, not amounting to Civil Commotions.
serta perusakan harta benda orang lain, yang
belum dianggap sebagai suatu Kerusuhan
Sipil/Huru-hara.
Tanggal Keberangkatan Berjadwal berarti tanggal Scheduled Departure Date means the date on
dimana Tertanggung dijadwalkan akan berangkat which the Insured Person is scheduled to depart on
melakukan Perjalanan sebagaimana dinyatakan a Trip as set out in his/her travel ticket.
dalam tiket perjalanannya.
Perjalanan Terjadwal berarti perjalanan Scheduled Trips means the Trip of the Insured
Tertanggung yang terkait dengan rincian Person of which corresponds to the trip details set
perjalanan yang ditetapkan dalam Rencana out in Itinerary of the Insured Person.
Perjalanan milik Tertanggung.
Page 9 of 33
Sakit berarti suatu kondisi fisik yang ditandai oleh Sickness means physical condition marked by a
adanya suatu penyimpangan patologi dari kondisi pathological deviation from the normal healthy
sehat yang normal berdasarkan suatu keterangan state as verified by a Physician.
Dokter.
Penduduk Indonesia berarti warga negara Indonesia Resident means an Indonesia citizen or
Indonesia atau yang bertempat tinggal secara Indonesia permanent resident or valid work
permanen di Indonesia (memiliki Ijin Tinggal permit holder or valid employment pass holder or
Tetap) atau pemegang izin kerja yang sah atau valid dependant pass holder or valid long-term
pemegang izin ketenagakerjaan yang sah atau social visit pass holder (for minimum 6 (six)
pemegang izin tinggal bagi tanggungan (dependant months) or valid student pass holder on the
pass holder) yang sah atau pemegang izin Effective Date.
kunjungan sosial jangka panjang yang sah (dengan
masa berlaku sekurangnya 6 (enam) bulan) atau
pemegang izin pelajar yang sah pada Tanggal
Efektif.
Pemogokan berarti tindakan pengrusakan yang Strikes means a deliberate act of damage, by a
disengaja oleh sekelompok pekerja, paling sedikit group of workers of at least 12 (twelve) persons or
sebanyak 12 (dua belas) pekerja atau separuh dari one half of the entire workforce (if the total
jumlah pekerja (dalam hal jumlah seluruh pekerja number of workforce is less than 24 persons),
kurang dari dua puluh empat orang), yang refusing to work as usual in an attempt to force the
menolak bekerja sebagaimana biasanya dalam employer to accept their demands or to protest
usaha untuk memaksa majikan memenuhi against any terms of employment enforced by the
tuntutan dari pekerja atau dalam melakukan employer.
protes terhadap peraturan atau persyaratan kerja
yang diberlakukan oleh majikan.
Terorisme adalah suatu tindakan, termasuk tetapi Terrorism is an act including but not limited to the
tidak terbatas, pada penggunaan pemaksaan atau use of force or violence and or the threat there of
kekerasan dan atau ancaman daripadanya, yang any person or group of persons, whether acting
dilakukan oleh orang atau kelompok orang-orang, alone or on behalf of or in connection with any
apakah bertindak sendiri atau mengatas-namakan organization or government, committed for
atau berhubungan dengan organisasi atau political, religious, ideological or similar purposes
pemerintah, dengan tujuan politik, agama, ideologi including the intention to influence any
atau tujuan sejenis termasuk maksud untuk government and or to put the public in fear.
mempengaruhi pemerintahan dan atau membuat
ketakutan publik.
Rencana Perjalanan berarti rencana perjalanan Itinerary means the travel itinerary issued to the
yang diterbitkan kepada Tertanggung ketika ia Insured Person when he/she booked his/her
memesan Perjalanan Terjadwalnya, yang Scheduled Trip, which evidence payment of
merupakan bukti pembayaran premi untuk premium for travel insurance under this Policy.
asuransi perjalanannya berdasarkan Polis ini.
Perjalanan berarti suatu Perjalanan Sekali Jalan. Trip means a One Way Trip.
Biaya-Biaya Kesehatan Wajar Dan Biasa berarti Usual, Reasonable and Customary Medical
biaya-biaya yang dikenakan atas perlakuan, supply Expenses means charges for treatment, supplies or
atau jasa-jasa kesehatan yang secara medis medical services medically necessary to treat the
diperlukan untuk mengobati kondisi Tertanggung, Insured Person’s condition, does not exceed the
yang tidak melebihi besaran biaya yang biasanya usual level of charges for similar treatment,
berlaku untuk perlakuan, supply atau jasa-jasa supplies or medical services in the locality where
medis serupa di daerah dimana biaya-biaya the expense is incurred and does not include
dimaksud terjadi dan tidak termasuk biaya- biaya charges that would not have been made if no
yang biasanya tidak terjadi apabila tidak ada insurance existed.
pertanggungan asuransi.
Page 10 of 33
Daftar Penetapan Khusus berarti setiap orang, Specially Designated List means names of a
badan, kelompok, atau perusahaan yang terdapat person, entities, groups, corporate specified on a
di dalam daftar wilayah yang berada dalam sanksi, list who are subject to as trade or economic
hukum atas perdagangan atau ekonomi atau sanctions or other such similar laws or regulations
peraturan perundang-undangan atau peraturan of the United States of America, United Nations,
Amerika Serikat, Perserikatan Bangsa-Bangsa, Uni European Union or United Kingdom.
Eropa, atau Inggris.
Bagian 2 Part 2
Kelayakan Eligibility
Agar dapat memperoleh pertanggungan asuransi To be eligible for cover under this Policy, the
berdasarkan Polis ini Tertanggung haruslah Insured Person must be an Indonesia Resident,
Penduduk Indonesia, berusia sekurang-kurangnya must be at least eighteen (18) years of age on the
delapan belas (18) tahun per Tanggal Efektif Effective Date of Insurance and has been issued
Asuransi dan telah diterbitkan kepadanya Rencana with a Itinerary with a Intercity Land
Perjalanan dengan Transportasi Darat Antar Kota. Transportation.
Apabila Tertanggung telah memperoleh Subject to the Insured Person being covered, there
pertanggungan asuransi, maka orang-orang shall also be eligible for cover his:
berikut juga dapat diberikan pertanggungan
asuransi:
(i) Suami/istri yang sah, bertempat tinggal di (i) Legal spouse, being an Indonesia Resident, at
Indonesia, berusia sekurang-kurangnya least eighteen (18) years on the Effective Date;
delapan belas (18) tahun per Tanggal Efektif;
(ii) Anak/(-Anak) Yang Sah, termasuk anak/(- (ii) Legal Child(-ren), including, stepchild(-ren)
anak) angkat dan/atau anak/(-anak) yang and/or legally adopted child(-ren) who is/are:
diadopsi secara sah asalkan mereka:
a) merupakan Penduduk Indonesia; a) an Indonesia Resident;
b) Bayi atau Anak (-anak) berusia kurang b) Infant or Child (-ren) aged less than two
dari dua (2) tahun. (2) years old .
c) Anak(-anak) sekurang-kurangnya berusia c) Child(-ren) at least two (2) years old up to
dua (2) tahun sampai dengan tujuh belas seventeen (17) years, if studying full-time
(17) tahun, apabila masih bersekolah in a recognised tertiary institution on the
secara penuh waktu pada suatu perguruan Effective Date;
tinggi yang diakui per Tanggal Efektif;
d) sepenuhnya menjadi tanggungan d) wholly dependent on the Insured Person
Tertanggung atau Pasangan Tertanggung or Insured Spouse for financial support
dalam hal dukungan keuangan dan tidak and not gainfully employed in any way;
memiliki penghasilan dari bekerja dengan and
cara bagaimanapun juga; dan
e) belum menikah. e) unmarried;
f) Bayi atau anak (-anak) berumur kurang f) Infant or child(-ren) aged less than twelve
dari dua belas (12) tahun melakukan (12) years they are travelling with an the
perjalanan bersama dengan Tertanggung Insured.
g) Anak(-anak) sekurang-kurangnya berusia g) Child(-ren) at least twelve (12) years they
dua belas (12) tahun dapat melakukan can travelling without an the Insured.
perjalanan tanpa didampingi oleh
Tertanggung.
Page 11 of 33
Bagian 3 Part 3
Lingkup dan Batasan Manfaat Scope and Limits of Cover and
dan Pertanggungan Benefits
Pasal 1 – Memilih Rancangan (Plan) Section 1 - Choice Of Plans
Ruang lingkup pertanggungan dan manfaat The scope of coverage and benefits under this
asuransi berdasarkan Polis ini sebagaimana Policy will be as follows:
diuraikan di bawah ini :
Benefits
Manfaat-Manfaat the monetary amounts and limits of Benefits will
besaran uang serta batasan dari Manfaat-Manfaat be according to the selected type of Trip of "One
bisa bermacam-macam sesuai dengan jenis Way";
Perjalanan yang dipilih atas “Sekali jalan”;
Pasal 2 – Dimulainya Pertanggungan Asuransi Section 2 - Commencement Of Coverage

Pertanggungan asuransi berdasarkan Bab 7 pada Coverage under Part 7 Section 3–Travel
Pasal 3– tentang Pembatalan Perjalanan, maka Cancellation, insurance is effective upon the
asuransi mulai berlaku efektif pada saat issuance of the Certificate of Insurance and
dikeluarkannya Sertifikat Asuransi dan berakhir terminates on commencement of the Scheduled
pada saat dimulainya Perjalanan Terjadwal di Trip within Indonesia.
wilayah Indonesia.
Untuk pasal-pasal lainnya, maka pertanggungan For all other sections, insurance commences upon
asuransi dimulai pada saat Tertanggung the Insured stepped into the Intercity Land
melangkah naik ke dalam Transportasi Darat Transportation .
Antar Kota.
Pasal 3 – Batasan-Batasan Pertanggungan Section 3 - Limits Of Coverage

1. Syarat-syarat pertanggungan asuransi untuk 1. The conditions for Cover for One Way Trip
Polis Perjalanan Sekali Jalan adalah sebagai Policies shall be as follows (and if not met
berikut (dan apabila tidak dipenuhi, maka shall result in the Insured Children not being
Anak Tertanggung yang bersangkutan tidak covered for the Trip in question):
akan diberikan pertanggungan asuransi dalam
kaitannya dengan Perjalanan yang
bersangkutan):
(i) Untuk Polis Perjalanan Sekali Jalan, (i) For One Way Trip Policies, an Insured
Anak Tertanggung hanya akan diberikan Child shall only be covered if he/she is
pertanggungan asuransi apabila anak accompanied by the Insured Person on a
tersebut ditemani oleh Tertanggung Trip.For the avoidance of doubt: if by
dalam Perjalanan dimaksud.Untuk operation of this clause, the Insured
menghindari keragu-raguan: apabila Children are not covered for the Trip in
berdasarkan ketentuan pada klausul ini, question, there shall be no refund or
Anak Tertanggung tidak memperoleh reduction of premium.
pertanggungan asuransi untuk
Perjalanan dimaksud, maka hal tersebut
tidak akan diikuti dengan pengembalian
atau pengurangan atas premi.
2. Pertanggungan yang diberikan berdasarkan 2. Any cover under this Policy in respect of an
Polis ini, dalam kaitannya dengan Insured Person shall terminate on the earliest
Tertanggung, berakhir pada mana yang of the following events:
datang lebih dahulu dari peristiwa- peristiwa
di bawah ini :
Page 12 of 33
(i) Pada saat berakhirnya Periode (i) Upon the expiry of any Period of
Pertanggungan di saat mana Insurance during which the Insured
Tertanggung tidak lagi berkewajiban Person ceases to satisfy any of the
untuk memenuhi syarat-syarat apapun eligibility requirements set out herein.
sebagaimana diatur dalam Polis ini.
(ii) Pada saat meninggalnya Tertanggung (ii) Upon the death of the Insured Person.
dimaksud.
3. Berakhirnya pertanggungan asuransi 3. Termination of cover under this Policy in

berdasarkan Polis ini, dalam kaitannya respect of the Insured Person shall
dengan Tertanggung, secara otomatis juga automatically terminate cover for all other
akan menyebabkan berakhirnya Insured Persons.
pertanggungan untuk semua Tertanggung
lainnya.
4. Kecuali jika sebaliknya diatur dalam suatu 4. Unless otherwise provided in an appropriate
endorsemen, maka para Tertanggung hanya endorsement, the Insured Persons shall only
akan menikmati pertanggungan: be covered:
(i) Untuk Polis Perjalanan Sekali Jalan : (i) For One Way Policy : during means
selama perjalanan Tertanggung di during the Insured’s trip within
wilayah Indonesia dengan menggunakan Indonesia Territory using Intercity Land
Transportasi Darat Antar Kota. Transportation. The coverage start when
Pertanggungan dimulai pada saat the Insured stepped into the Intercity
Tertanggung melangkah naik ke dalam Land Transportation and ends at the
Transportasi Darat Antar Kota dan time the Insured arrives at the
berakhir pada saat Tertanggung tiba di destination and alight from the Intercity
tempat tujuan dan melangkah turun dari Land Transportation.
Transportasi Darat Antar Kota.
Bagian 4 – Pengecualian– Part 4 – General Exclusions

Pengecualian Umum
Polis ini tidak menanggung, dan Perusahaan This Policy does not cover, and the Company will
dalam keadaan apapun tidak bertanggungjawab not in any event be liable to pay any claims
untuk membayar ganti rugi kepada Tertanggung arising directly or indirectly from, caused by, a
atas, suatu kerugian apapun yang, langsung atau consequence of, arising in connection with or
tidak langsung, yang disebabkan oleh, sebagai contributed to by any of the following:
konsekuensi dari, atau yang timbul dalam
kaitannya dengan, hal-hal sebagai berikut:
1. Aksi terorisme yang menggunakan Nuklir, 1. Nuclear, Chemical and Biological Terrorism.
Bahan Kimia dan Biologi.
2. Perang atau tindak peperangan, baik yang 2. Declared or undeclared war or any act of
dinyatakan atau tidak, invasi, musuh asing, war, invasion, foreign enemy, civil war, civil
perang sipil, kerusuhan sipil, disorder, rebellion, revolution, insurrection,
pemberontakan, revolusi, kebangkitan, military or usurped power.
tindakan militer atau kekuatan lainnya.
3. Kehilangan, kehancuran atau kerusakan atas 3. Loss, destruction or damage to any property
suatu harta benda apapun atau suatu whatsoever or any loss or expense
kehilangan atau biaya apapun yang terjadi whatsoever arising there from or any
karenanya atau kerugian konsekuensial yang consequential loss directly or indirectly
langsung atau tidak langsung disebabkan caused or contributed to by or arising from
oleh atau terkait dengan radiasi ionisasi atau ionizing radiations or contamination by
kontaminasi radioaktif dari suatu bahan radio-activity from any nuclear fuel or from
nuklir atau dari limbah nuklir dari hasil any nuclear waster from the combustion of
pembakaran bahan bakar nuklir. nuclear fuel.
Page 13 of 33
4. Tertanggung yang bertindak sebagai 4. The Insured Person acting as a law
anggota penegak hukum, petugas medis enforcement officer, emergency medical or
darurat atau pemadam kebakaran, anggota fire service personnel, civil defence personnel
pertahanan sipil atau anggota militer untuk or military personnel of any country or
negara apapun atau lembaga international international authority, whether full-time
manapun, baik secara penuh waktu maupun service or as a volunteer.
sebagai relawan.
5. Tertanggung tengah terlibat dalam kegiatan 5. Insured Person engaging in any professional
olah raga professional, dimana penghasilan sport meaning his/her livelihood is
Tertanggung secara substansial tergantung substantially dependent on income received
kepada pendapatan yang diperoleh dari as a result of his/her playing sport.
permainan olah raga yang Tertanggung
lakukan.
6. Tertanggung terlibat dalam kegiatan olah 6. Insured person engaging in any motor sports
raga bermotor sebagai penunggang motor, as a rider, driver and/or a passenger.
pengemudi dan/atau penumpang.
7. Suatu kondisi bagaimanapun yang 7. Any condition, which is or results from or is a
merupakan atau yang diakibatkan oleh complication of infection with Human
komplikasi infeksi Sindroma Kekurangan Deficiency Syndrome (‘HIV’), any variance
Kekebalan Tubuh/ Human Deficiency including Acquired Immune Deficiency
Syndrome (“HIV”), serta variasinya Syndrome (‘AIDS’), and AIDS Related
termasuk Acquired Immune Deficiency Complications (‘ARC’), or any opportunistic
Syndrome (atau ‘AIDS’), serta berbagai infections and/or malignant neoplasm
komplikasi yang terkait dengan AIDS (‘ARC’), (tumour) found in the presence of HIV, AIDS
atau suatu infeksi oportunistik apapun or ARC.
dan/atau neoplasma ganas (tumor) yang
terkait dengan HIV, AIDS atau ARC.
8. Suatu kondisi bagaimanapun yang 8. Any condition which is, results from or a
merupakan, atau yang disebabkan oleh, complication of pregnancy, childbirth,
komplikasi kehamilan, melahirkan, miscarriage (except Accidental miscarriage)
keguguran (kecuali keguguran yang bersifat or abortion, intoxication by alcohol or drugs
kecelakaan) atau abortus, mabuk karena not prescribed by a Physician.
alkohol atau narkoba yang digunakan tanpa
resep Dokter.
9. Dilakukannya tindakan melawan hukum 9. Illegal acts (or omissions) of the Insured
(atau kelalaian) oleh Tertanggung atau Person or the Insured Person’s executors,
siapapun termasuk para pelaksana, administrators, legal heirs or personal
administratur, penerima hak waris atau representatives, loss resulting directly or
kuasa pribadi dari Tertanggung tersebut, directly from action taken by the Government
kerugian yang disebabkan langsung atau Authorities including confiscation, seizure,
tidak langsung dari tindakan yang dilakukan destruction and restriction.
oleh Instansi Pemerintah termasuk tindakan
pengambilalihan, penyitaan, penghancuran
atau pembatasan.
10. Biaya atau pengeluaran yang secara 10. Any loss or expenses which is, directly or
langsung atau tidak langsung disebabkan indirectly, caused by, a consequence of, arises
oleh, atau akibat dari atau yang muncul in connection with or is contributed to by the
dalam kaitannya dengan suatu Perjalanan Insured Person undertaking any Trip against
yang dilakukan oleh Tertanggung padahal the advice of a Physician or for the purpose of
hal tersebut dilarang oleh Dokter atau untuk seeking medical attention.
tujuan memperoleh perawatan medis.
11. Kondisi Medis Sebelumnya, berarti, 11. Any Pre-existing Conditions shall means
a. suatu kondisi yang sebelumnya pernah a. any condition for which a Physician was
diperiksa oleh Dokter atau pernah mendapat consulted or for which treatment or
perawatan atau mendapat pengobatan dari medication was prescribed 12 months
dokter selama 12 (dua belas) bulan sebelum preceding the commencement of the Trip; or
Perjalanan; atau
Page 14 of 33
b. suatu kondisi yang mana, dari tanda- tanda b. a condition, the manifestation or symptoms
atau gejala-gejalanya, seseorang dalam of which a reasonable person in the
keadaan tersebut diharapkan dapat circumstances would be expected to be aware
mengetahui kondisi tersebut selama 12 (dua of 12 months preceding the commencement of
belas) bulan sebelum Perjalanan. the Trip.
12. Adanya kelalaian atau pelanggaran atas 12. Any prohibition or breach of government
suatu peraturan pemerintah atau kelalaian regulation or any failure by the Insured
oleh Tertanggung untuk melakukan Person to take reasonable precautions to
tindakan-tindakan pencegahan yang wajar avoid a claim under this Policy following the
untuk menghindari munculnya suatu klaim warning of any intended strike, riot or civil
berdasarkan Polis ini padahal telah ada commotion through or by general mass
peringatan tentang akan adanya media.
pemogokan, keributan atau kerusuhan sipil
melalui atau oleh media masa.
13. Suatu kerugian atau pengeluaran yang mana 13. Any loss or expenses which if reimbursed or
apabila diganti atau dibayarkan oleh paid by the Company would result in the
Perusahaan akan menyebabkan Perusahaan Company being in breach of trade or
melanggar sanksi perdagangan atau economic sanctions or other such similar
ekonomi atau hukum dan perundang- laws or regulations.
undangan lainnya yang sejenis.
14. Tertanggung tidak melaksanakan upaya- 14. The Insured Person not taking all reasonable
upaya yang wajar untuk melindungi harta efforts to safeguard his property or to avoid
kekayaannya atau untuk menghindari suatu any injury or minimize any claim under the
kerugian atau meminimalisir klaim policy.
15. Suatu kondisi yang merupakan, atau yang 15. Any condition which is, results from or a
diakibatkan oleh atau yang terkait dengan complication of suicide or attempted suicide
Bunuh Diri atau percobaan bunuh diri atau or intentional self-injury.
upaya mencederai diri sendiri dengan
sengaja.
16. Gangguan-gangguan mental atau syaraf, 16. Mental and nervous disorders, including but
termasuk, namun tidak terbatas kepada, not limited to insanity.
kondisi gila.
17. Tertanggung terlibat dalam tugas operasi 17. The Insured person engaging in naval,
angkatan laut, militer atau udara atau military or air force service or operation or
pengujian atas suatu jenis alat angkut atau testing of any kind of conveyance or being
saat dipekerjakan sebagai petugas manual employed as a manual worker or whilst
atau pada saat terlibat dalam kegiatan- engaging in offshore activities like diving, oil-
kegiatan di laut seperti menyelam, kegiatan rigging, mining or aerial photography or
anjungan minyak, pertambangan atau handling of explosive or loss of or damage to
pemotretan udara atau menangani bahan hired or leased equipment.
peledak atau kerusakan atas peralatan yang
disewa atau sewa beli.
18. Suatu kondisi bagaimanapun yang 18. Any condition which is, results from or is a
merupakan, atau yang disebabkan oleh atau complication of Venereal disease.
yang terkait dengan penyakit kelamin.
19. Olahraga dan Kegiatan Olahraga Yang 19. Extreme Sports and Sporting Activities.
Berbahaya.
20. Olahraga ski di area yang tidak ditandai 20. Off-piste (backcountry) skiing.
atau tanpa patroli (backcountry).
21. Arung jeram pribadi dengan tingkat/level 4 21. Private white water rafting grade 4 and
dan ke atas. above.
22. Panjat Tebing atau Mendaki Gunung 22. Mountaineering or Trekking (including
(termasuk kegiatan menjelajahi gunung) mounting trekking) of 3000 meters above sea
dengan ketinggian dari 3000 meter diatas level.
permukaan laut.
Page 15 of 33
23. Kegiatan menyelam kecuali Anda memiliki 23. Scuba diving unless You hold a PADI
sertifikasi PADI (atau kualifikasi yang diakui certification (or similar recognized
setara) atau ketika menyelam didampingi qualification) or when diving with a qualified
dengan instruktur yang bersertifikat. Dalam instructor. In these situations the maximum
kondisi ini maksimal kedalaman yang diatur depth that this Policy covers is as specified
adalah sebagaimana tercantum dalam under Your PADI certification (or similar
sertifikasi PADI Anda (atau kualifikasi yang recognized qualification) but no deeper than
diakui setara) tetapi tidak lebih dari tiga thirty (30) meters and You must not be diving
puluh (30) meter dan Anda tidak alone.
diperbolehkan untuk menyelam seorang diri.
24. Setiap kerugian atau pengeluaran yang 24. Any loss or expenses incurred with respect to
dialami terkait dengan perjalanan ke tujuan travel to any destination within the territory
manapun di wilayah yang berada dalam which is subject to any applicable trade and
sanksi, hukum atau peraturan perundang- economic sanction, laws or regulations or a
undangan atas perdagangan atau ekonomi specially designated person, entity, group or
atau atas setiap orang, badan, kelompok company on the Specially Designated List or
atau perusahaan yang terdapat di dalam which if reimbursed or paid by the Company
Daftar Penetapan Khusus atau dimana would result in the Company being in breach
apabila penggantian kerugian atau of trade or economic sanctions or other such
pembayaran dilakukan oleh Perusahaan, similar laws or regulations.
akan mengakibatkan Perusahaan melakukan
pelanggaran atas sanksi perdagangan atau
ekonomi atau hukum atau peraturan
perundang- undangan yang serupa.
Bagian 5 Part 5
Kondisi-kondisi Khusus Special Conditions
Pasal 1 – Kondisi-Kondisi Yang Berlaku Bagi Polis Section 1 - Conditions Applicable To One Trip
Perjalanan Satu Arah Policies
1. Pembatalan Polis 1. Policy Cancellation
Tertanggung dapat membatalkan Polis ini The Insured Person may cancel this policy but
tetapi Perusahaan tidak akan mengembalikan The Company will not refund the premium
premi apabila Sertifikat Asuransi telah once the Certificate of Insurance is issued.
dikeluarkan.
Bagian 6 Part 6
Kondisi-Kondisi Umum General Conditions
1. Keseluruhan Kontrak, Perubahan-Perubahan 1. Entire Contract, Changes
Polis ini, Sertifikat Asuransi serta semua This Policy, the Certificate of Insurance and any
perubahan atau endorsemennya mencakup amendments or endorsements shall constitute the
keseluruhan kontrak asuransi yang ada. Setiap entire contract of insurance. No change to the
perubahan atas syarat-syarat dan kondisi-kondisi terms and conditions of this Policy shall be valid
dalam Polis ini tidak berlaku kecuali jika disetujui unless approved in writing by an authorized
secara tertulis oleh seorang pejabat Perusahaan representative of the Company and such approval
yang berwenang dan bahwa persetujuan dimaksud shall be endorsed hereon or attached hereto. No
harus dibuatkan Endorsemen pada atau broker or agent has the authority to amend or to
dilampirkan pada dokumen ini. Para broker atau waive any of the terms and conditions of this
agen tidak berhak merubah atau Policy.
mengesampingkan suatu syarat-syarat dan
kondisi-kondisi dalam Polis ini.
Page 16 of 33
2. Prasyarat Adanya Kewajiban 2. Conditions Precedent To Liability
Kewajiban Perusahaan untuk membayar suatu The liability of the Company for any Benefit under
Manfaat berdasarkan Polis ini mengharuskan this Policy is conditional upon:
terpenuhinya sejumlah prasyarat sebagai berikut:
(i) kebenaran dari semua pernyataan dan (i) the truth of the statements and information as
informasi yang diberikan kepada Perusahaan provided to the Company by the Insured
oleh Tertanggung; dan Persons; and
(ii) dipatuhinya dan dipenuhinya syarat-syarat (ii) the due observance and fulfilment of the terms
dan kondisi-kondisi dari Polis ini sejauh and conditions of this Policy insofar as they
syarat- syarat dan kondisi-kondisi tersebut relate to anything to be done or complied with
terkait dengan hal-hal yang harus dikerjakan by the Insured Persons.
atau dipatuhi oleh Tertanggung.
3. Gugatan Hukum 3. Legal Action

Tidak diperkenankan untuk melakukan gugatan No action shall be brought to recover on this Policy
hukum berdasarkan Polis ini sebelum lewatnya prior to the expiration of sixty (60) days after
masa enam puluh (60) hari setelah bukti-bukti written proof of claim has been filed accordance
tertulis atas klaim telah disampaikan berdasarkan with the provisions of this Policy.
ketentuan-ketentuan dalam Polis ini.
4. Pernyataan Yang Tidak Benar 4. Misrepresentation

Polis ini dapat dibatalkan apabila terjadi This Policy shall be voidable in the event of any
ketidakbenaran, kesalahan pengungkapan, lalai misrepresentation, misdescription, non-disclosure
untuk mengungkapkan atau adanya informasi atau or concealment of any circumstances by the
keadaan yang ditutup-tutupi oleh Tertanggung Insured Persons which is material to or connected
padahal informasi tersebut bersifat material atas with:
atau dalam kaitannya dengan:
(i) pengalaman risiko dan riwayat klaim dari (i) the Insured Persons' risk experience and claim
Tertanggung; history;
(ii) catatan asuransi Tertanggung, termasuk (ii) the Insured Persons' insurance record,
penolakan pemberian pertanggungan asuransi including previous refusals to grant insurance
sebelumnya. coverage.
5. Penipuan 5. Fraud
Jika suatu klaim yang diajukan berdasarkan Polis If any claim under this Policy shall be, in any
ini ternyata menipu atau jika ada unsur-unsur atau respect, fraudulent or if any fraudulent means or
alat- alat penipuan yang digunakan oleh pihak devices shall be used by any person to obtain a
manapun dengan tujuan untuk memperoleh Benefit under this Policy, the Company shall have
Manfaat berdasarkan Polis ini, maka Perusahaan no liability in respect of such claim and the
tidak memiliki tanggung jawab apapun dalam Company shall be entitled to terminate this Policy
kaitannya dengan klaim tersebut dan Perusahaan with immediate effect.
berhak untuk mengakhiri Polis ini, pengakhiran
mana berlaku seketika.
6. Prosedur Klaim 6. Claims Procedure

Pada saat terjadinya suatu peristiwa yang dapat On the happening of any occurrence likely to give
menimbulkan hak klaim berdasarkan Polis ini, rise to a claim under this Policy, written notice
maka suatu pemberitahuan tertulis harus shall be given to the Company’s Claims
disampaikan kepada Bagian Klaim Perusahaan, Department, as soon as possible and, in any event,
sesegera mungkin dan selambat- lambatnya tiga within thirty (30) days after the date of the
puluh (30) hari setelah tanggal terjadinya occurrence. The Company will provide the Insured
peristiwa dimaksud. Perusahaan akan Person with forms for filing proof of claim.
memberikan kepada Tertanggung berupa form-
form untuk diisi dan diajukan sebagai klaim.
Page 17 of 33
Dokumen-dokumen atau bukti-bukti yang Any documents or evidence required by the
diperlukan Perusahaan untuk memeriksa suatu Company to verify the claim shall be provided by
klaim harus diserahkan oleh Tertanggung atas the Insured Person at his own expense. Any
biayanya sendiri. Setiap pemeriksaan medis yang medical examination required by the Company to
diwajibkan oleh Perusahaan dalam rangka verify the claim will be at the Company’s expense.
memeriksa klaim dimaksud adalah atas biaya
Perusahaan sendiri.
Perusahaan, apabila Tertanggung meninggal The Company shall, in the event of the death of an
dunia, berhak untuk meminta dilakukannya Insured Person, be entitled to have a post-mortem
pemeriksaan jasad (post-mortem) atas biayanya examination performed at its own expense where it
sendiri dan dengan ketentuan bahwa hal tersebut is not prohibited by law.
tidak dilarang oleh hukum.
Kegagalan untuk menyampaikan pemberitahuan Failure to notify the Company within the time limit
kepada Perusahaan dalam jangka waktu prescribed shall not invalidate the claim if it can be
sebagaimana ditetapkan, tidak akan membatalkan shown, to the Company’s satisfaction, that it was
klaim dimaksud apabila dapat dibuktikan, yang not reasonably possible to give such proof within
memuaskan bagi Perusahaan, bahwa jangka waktu the prescribed time limit for an otherwise
yang diberikan tidak cukup untuk menyiapkan dan legitimate claim.
mengajukan bukti-bukti klaim yang sah.
Informasi atau dokumen berikut harus diberikan The following information or documents must be
kepada PT Chubb General Insurance Indonesia: supplied to Company :
1. Untuk Bab 7 Pasal 1 1. For Part 7 Section 1:
(i) Formulir Klaim yang telah dilengkapi (i) Completed Claim Form by
oleh Tertanggung/yang mengajukan Insured/claimant and the attending
klaim dan dokter yang merawat doctors;
Tertanggung;
(ii) Fotokopi Kartu Identitas/Paspor (ii) Copy of Identity Card/ Passport
(iii) Surat berisi kronologi kejadian yang (iii) Insured’s Letter about the chronology;
dibuat oleh Tertanggung;
(iv) Visum et Repertum oleh dokter yang (iv) Visum et Repertum by authorized
berwenang; doctors;
(v) Laporan Polisi; (v) Police Report;
(vi) Fotokopi Tiket Transportasi Darat Antar (vi) Copy of Intercity Land Transportation
Kota, atau bukti lainnya yang dapat Ticket, or the evidence that proves the
membuktikan bahwa Tertanggung telah Insured Person has booked and was
melakukan pemesanan dan melakukan travelling on the relevant Intercity Land
perjalanan dengan Transportasi Darat Transportation;
Antar Kota;
(vii) Surat Keterangan Kematian dari (vii) Death Certificate from the goverment or
Pemerintah setempat atau Rumah Sakit; the hospital;
(viii) Surat Keterangan dari Transportasi (viii) Statement Letter from Intercity Land
Darat Antar Kota; Transportation;
(ix) Resume Medis dan Keterangan Dokter (ix) Medical Resume and Doctor Statement
(untuk Klaim Cacat Tetap); (for Pemanent Disablement Claim);
(x) Dokumen lainnya (tergantung pada (x) Others (depend on the claim case and
kasus klaim dan akan diinformasikan documents will be informed by
oleh Bagian Klaim Perusahaan). Company’s Claim Department).
2. Untuk Bab 7 Pasal 2 : 2. For Part 7 Section 2:

(i) Formulir Klaim yang telah dilengkapi (i) Completed Claim Form by Insured/
oleh Tertanggung/yang mengajukan claimant and the attending doctors;
klaim dan dokter yang merawat
Tertanggung;
(ii) Surat berisi kronologi kejadian yang (ii) Insured’s Letter about the chronology;
dibuat oleh Tertanggung;
Page 18 of 33
(iii) Kuitansi Asli dan rincian biaya rumah (iii) Original hospital bills and hospital fee
sakit; details;
(iv) Resume Medis; (iv) Medical Resume;
(v) Surat Keterangan dari Transportasi (v) Statement Letter from Intercity Land
Darat Antar Kota ;Fotokopi Tiket Transportation;Copy of Intercity Land
Transportasi Darat Antar Kota, atau Transportation Ticket, or the evidence
bukti lainnya yang dapat membuktikan that proves the Insured Person has
bahwa Tertanggung telah melakukan booked and was travelling on the
pemesanan dan melakukan perjalanan relevant Intercity Land Transportation;
dengan Transportasi Darat Antar Kota;
Fotokopi Tiket Transportasi Darat Antar
Kota, atau bukti lainnya yang dapat
membuktikan bahwa Tertanggung telah
melakukan pemesanan dan melakukan
perjalanan dengan Transportasi Darat
Antar Kota;
(vi) Dokumen lainnya (tergantung pada (vi) Others (depend on the claim case and

klaim dan dokter yang merawat doctors;Insured’s Letter about the
Tertanggung;Surat berisi kronologi chronology;
kejadian yang dibuat oleh Tertanggung;
(ii) Resume Medis (apabila alasan (ii) Medical Resume (if reason for
pembatalan karena sakit atau cancellation is due to sickness or
kecelakaan); accident);
(iii) Catatan Medis Rawat Inap (apabila (iii) Inpatient medical record (if reason for
alasan pembatalan karena sakit atau cancellation is due to sickness or
kecelakaan); accident);
(iv) Surat Keterangan Kematian (apabila (iv) Death certificate (if reason for
alasan pembatalan karena kematian); cancellation is the death);
(v) Dokumen lainnya (tergantung pada (v) Others (depend on the claim case and

klaim dan dokter yang merawat doctors;Statement Letter from Intercity
Tertanggung;Surat Keterangan dari Land Transportation;
Transportasi Darat Antar Kota;
(ii) Laporan Polisi; (ii) Police Report;
(iii) Surat yang berisi kronologi kejadian (iii) Insured’s Letter about the chronology;
yang dibuat oleh Tertanggung;
(iv) Melampirkan bukti kepemilikan (iv) Attach proof of ownership (such as :
(seperti: kuitansi asli) dari barang yang original invoice) of the item that has
telah dicuri; been stolen;
(v) Fotokopi Tiket Transportasi Darat Antar (v) Copy of Intercity Land Transportation
Kota, atau bukti lainnya yang dapat Ticket, or the evidence that proves the
membuktikan bahwa Tertanggung telah Insured Person has booked and was
melakukan pemesanan dan melakukan travelling on the relevant Intercity Land
perjalanan dengan Transportasi Darat Transportation;
Antar Kota;
Page 19 of 33
(vi) Dokumen lainnya (tergantung pada (vi) Others (depend on the claim case and
7. Pembayaran Klaim 7. Payment Of Claims

7.1 Suatu Manfaat yang harus dibayar 7.1 Any Benefits payable under this Policy shall be
berdasarkan Polis ini harus dibayarkan paid to the Insured Person. Any receipt by the
kepada Tertanggung. Penerimaan oleh Insured Person of any Benefit payable under
Tertanggung atas suatu Manfaat yang dapat this Policy shall in all cases be deemed final
dibayar berdasarkan Polis ini harus dianggap and complete discharge of all liability of the
sebagai pemenuhan secara final dan Company in respect of such Benefit.
pembebasan Perusahaan dari segala
kewajiban dalam kaitannya dengan Manfaat
dimaksud.
7.2 Kami akan mengambil semua langkah yang 7.2 We will take all reasonable steps to pay a valid
diperlukan dan masuk akal untuk dapat claim within 14 (fourteen) working days after
membayar suatu klaim yang sah dalam waktu both party agree to the amount of claim.
14 (empat belas) hari kerja setelah kedua
belah pihak menyetujui besaran klaim
tersebut.
8. Pembayaran Premi 8. Premium Payment

Beban premi sebagaimana dinyatakan dalam The premium as stated in the Certificate of
Sertifikat Asuransi akan dibebankan pada Insurance will be charged to the Nominated
Rekening Tertunjuk pada saat jatuh tempo. Account when due.
Pembayaran premi diakui pada saat Tanggal The premium payment is admitted on the Effective
Efektif ketika pembayaran tersebut telah diterima Date when the funds are accepted at Our bank
oleh rekening bank Kami. account
9. Pengakhiran Yang Disebabkan Gagal Bayar 9. Termination For Non-Payment Of Premium

Premi
Polis ini harus dianggap batal demi hukum This Policy shall be deemed to be void from the
semenjak Tanggal Efektif Asuransi apabila beban intended Effective Date of Insurance if the
premi tidak dibayar. premium is not paid.
10. Hak Untuk Menerima Penggantian 10. Right Of Recovery

Apabila persetujuan pembayaran dan/atau In the event authorisation of payment and/or
pembayaran telah dilaksanakan oleh Perusahaan payment is made by the Company for a medical
dalam kaitannya dengan suatu klaim medis claim whereby policy liability is not engaged, the
padahal tidak ada kewajiban berdasarkan polis, Company reserves the right to recover against the
maka Perusahaan berhak untuk meminta Insured Person the full sum which the Company is
pengembalian pembayaran tersebut kepada liable to the Hospital into which the Insured
Tertanggung dalam jumlah penuh sebagaimana Person was admitted.
telah dibayar oleh Perusahaan kepada Rumah
Sakit dimana Tertanggung dirawat.
11. Polis Berganda Dilarang 11. Compliance With Policy Provisions

Tertanggung hanya berhak memperoleh The Insured Person can only be covered under one
pertanggungan asuransi berdasarkan satu Polis such policy for the same Trip.
saja untuk Perjalanan yang sama.
12. Kepatuhan Pada Ketentuan-Ketentuan Polis 12. Compliance With Policy Provisions
Kegagalan untuk mematuhi suatu ketentuan Failure to comply with any of the provisions
sebagaimana termuat dalam Polis ini akan contained in this Policy shall invalidate all claims
menyebabkan batalnya semua klaim berdasarkan hereunder.
Polis ini.
Page 20 of 33
13. Asuransi-Asuransi Lainnya 13. Other Insurances
Apabila Tertanggung memiliki atau sudah If the Insured Person has or should have any other
memiliki pertanggungan asuransi lainnya yang insurance providing cover for the same loss,
memberikan pertanggungan untuk kehilangan, damage or liability, the Company shall not be
kerusakan atau kewajiban yang sama, maka liable to pay except for any excess beyond the
Perusahaan tidak berkewajiban untuk membayar, amount which would have been payable under the
kecuali jumlah kelebihan dari jumlah yang harus Policy or Policies had this insurance not been
dibayar berdasarkan Polis atau Polis-Polis effected. (Not applicable to Part 7, Section 1).
dimaksud seandainya asuransi ini tidak pernah
dibuat. (Tidak berlaku untuk Bab 7, Pasal 1).
14. Pemberitahuan Tentang Kepercayaan Atau 14. Notice Of Trust Or Assignment And Third
Penyerahan Jaminan Dan Hak-Hak Pihak Party Rights
Ketiga
Perusahaan tidak terikat atau tidak dapat The Company shall not be bound or be affected by
dipengaruhi oleh pemberitahuan apapun tentang any notice of any trust, charge, lien, assignment or
adanya hak jaminan, pengalihan atau transaksi other dealing with or in relation to this Policy. A
apapun dalam kaitannya dengan Polis ini. person who is not a party to this Policy contract
Seseorang manapun yang bukan merupakan pihak shall have no right to enforce any of its terms.
dalam kontrak Polis ini tidak memiliki hak apapun
untuk melaksanakan ketentuanketentuannya.
15. Penyelesaian Sengketa 15. Dispute Resolution

a) Dalam hal timbul perselisihan antara Kami a) In the event of any dispute arising between Us
dan (Para) Tertanggung sebagai akibat dari and the Insured Person(s) as consequence of
penafsiran atas tanggung jawab atau besarnya the interpretation of liability or amount of
ganti rugi dari Polis ini, maka perselisihan indemnity of this Policy, the dispute shall be
tersebut akan diselesaikan melalui forum settled amicably by Our internal unit that
perdamaian atau musyawarah oleh unit handles Service and Settlement of Customer
internal Kami yang menangani Pelayanan dan Complaint. The dispute arises from the time
Penyelesaian Pengaduan bagi Konsumen. the Insured Person(s) has expressed
Perselisihan timbul sejak (Para) Tertanggung disagreement in writing on the disputed
menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan matter. The amicably dispute settlement shall
atas hal yang diperselisihkan. Penyelesaian be settled within 60 (sixty) calendar days from
perselisihan melalui perdamaian atau the dispute arose.
musyawarah dilakukan dalam waktu paling
lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak
timbulnya perselisihan.
b) Apabila penyelesaian perselisihan melalui 2. If the dispute could not be settled amicably as
perdamaian atau musyawarah sebagaimana provided in item (a) above, both We and the
diatur pada ayat (a) tidak mencapai Insured Person(s) shall make statement of
kesepakatan, maka ketidaksepakatan tersebut disagreement in writing.
harus dinyatakan secara tertulis oleh Kami
dan (Para) Tertanggung.
Selanjutnya (Para) Tertanggung dapat Then the Insured Person(s) shall choose to
memilih penyelesaian sengketa di luar settle the dispute through out of the court or
pengadilan atau melalui pengadilan dengan court settlement by selecting either one of the
memilih salah satu klausul penyelesaian following dispute settlement clauses as stated
sengketa sebagaimana diatur di bawah ini: below:
Page 21 of 33
A. Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa A. Alternative Dispute Resolution Body Of
Sektor Jasa Keuangan The Financial Service Sector
Dengan ini dinyatakan dan disepakati It is hereby declared and agreed that the
bahwa (Para) Tertanggung dan Kami akan Insured Person(s) and Us shall settle the
melakukan penyelesaian sengketa melalui dispute through Alternative Dispute
Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Resolution Body of the Financial Service
Sektor Jasa Keuangan dibawah Ototritas Sector under the Otoritas Jasa Keuangan
Jasa Keuangan. (Financial Services Authority).
B. Pengadilan B. Court
Dengan ini dinyatakan dan disepakati It is hereby declared and agreed that the
bahwa (Para) Tertanggung dan Insured Person(s) and Us shall settle the
Penanggung akan melakukan dispute through the Court (Pengadilan
penyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeri) within the territory of the
Negeri di wilayah Republik Indonesia. Republic of Indonesia.
16. Hukum Yang Berlaku 16. Governing Law

Polis ini tunduk kepada dan harus This Policy shall be governed by and interpreted in
diinterpretasikan berdasarkan hukum yang accordance with Indonesia law.
berlaku di Indonesia.
17. Bunga 17. Interest

Jumlah-jumlah yang harus dibayar oleh No amounts payable by the Company under this
Perusahaan berdasarkan Polis ini tidak berbunga. Policy shall carry interest.
18. Mata Uang 18. Currency

Premi yang harus dibayar berdasarkan Polis ini Premiums payable under this Policy shall be in
adalah dalam mata uang Rupiah Republik Indonesian Rupiah. In case of a claimable loss
Indonesia. Dalam hal terdapat kerugian yang hereunder, if the claimable loss is denominated in
dapat dibayarkan berdasarkan Polis ini, apabila a currency other than the currency stated in the
kerugian yang dapat dibayarkan tersebut di Policy Schedule, then the conversion rate shall be
denominasikan dalam mata uang selain dari yang the middle rate for bank notes published by the
disebutkan dalam Ikhtisar Polis maka konversi Bank Indonesia on the date of agreement between
nilai tukar akan menggunakan kurs tengah bank the Company and Insured as to the amount of loss.
notes yang diterbitkan oleh Bank Indonesia pada
tanggal persetujuan antara Perusahaan dengan
Tertanggung mengenai jumlah kerugian.
19. Salah Ketik 19. Clerical Error

Apabila ada suatu kesalahan ketik yang dilakukan A clerical error by the Company shall not
oleh Perusahaan maka hal tersebut tidak akan invalidate insurance otherwise validly in force, nor
membatalkan pertanggungan yang seharusnya continue insurance otherwise not invalidly in
ada, juga tidak akan terus memberlakukan force.
pertanggungan padahal seharusnya tidak sah.
20. Jenis Kelamin 20. Gender

Kata-kata yang mengandung arti maskulin dalam A masculine personal pronoun as used herein
Polis ini harus dianggap mencakup pula arti includes the feminine, wherever the context
femininnya, apapun konteks kalimatnya. requires.
21. Bahasa Yang Digunakan 21. Governing Language

Dalam hal Polis ini dibuat atau diterjemahkan In the event that this Policy is executed or
dalam bahasa yang lain, maka versi bahasa translated in other language(s), the Indonesian
Indonesia dari Polis ini yang akan menentukan language version of this Policy shall govern and
dan harus didahulukan daripada versi bahasa shall take precedence over any other language
lainnya. version(s).
Page 22 of 33
22. Pengesampingan 22. Waiver
Dengan ini dinyatakan bahwa dalam hal It is hereby declared that in the event of the
Tertanggung atau Penanggung menghentikan Insured or the Insurer terminates this insurance,
pertanggungan ini, maka kedua belah pihak setuju then both parties agree to waive articles 1266 and
untuk mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 1267 of the Indonesian Civil Code and such
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia termination shall be made without requiring any
dan penghentian pertanggungan tersebut consent of the Court (Pengadilan Negeri) within
dilakukan tanpa memerlukan persetujuan the territory of the Republic of Indonesia.
pengadilan Negeri di wilayah Republik Indonesia.
23. Penggunaan Atas Informasi Dan Perlindungan 23. Use Of Information And Data Protection
Atas Data
Perusahaan mengumpulkan dan menyimpan data The Company collects and records the Insured
pribadi Tertanggung untuk menyediakan, personal data to provide, manage, develop and
mengelola, mengembangkan dan menawarkan offer the Insured insurance products and services.
berbagai produk dan jasa asuransi kepada To achieve this, the Company may disclose the
Tertanggung. Untuk mencapai hal tersebut, Insured personal data to appropriate third parties
Perusahaan dapat mengungkapkan data pribadi in or outside the Republic of Indonesia, including
Tertanggung kepada pihak ketiga yang layak baik service providers and other companies within
di dalam maupun di luar wilayah Republik Chubb Group. The Insured consents to the
Indonesia, termasuk pada para penyedia jasa dan Company recording, using and disclosing the
perusahaan lain dalam kelompok usaha Insured personal data in this way.
Perusahaan. Tertanggung setuju bahwa
Perusahaan dapat menyimpan, menggunakan dan
mengungkapkan data pribadi Tertanggung dengan
cara yang demikian.
24. Perubahan Produk 24. Change of Product

Apabila dalam masa periode polis ternyata ada If during the Policy Period there are alterations
perubahan yang mempengaruhi besaran premi, which affect the amount of premium, insurance
manfaat pertanggungan, atau ketentuan-ketentuan benefits, or the provisions of this product, We will
dari produk ini, maka Kami akan menyampaikan submit a thirty (30) days prior written notice to
suatu pemberitahuan tertulis tiga puluh (30) hari your address kept in our records to let you decide
sebelumnya ke alamat Anda yang ada pada arsip whether You agree or not to such alterations. If
kami untuk memberikan kesempatan kepada Anda within thirty (30) days after the written notice is
untuk menyetujui atau tidak atas perubahan received, We do not receive any response from
tersebut. Jika selama tiga puluh (30) hari setelah You, therefore We will assume that You have
pemberitahuan tertulis diterima, Anda tidak agreed with such alteration.
memberikan tanggapan, maka Kami akan
mengganggap Anda menyetujui perubahan
tersebut.
25. Klausul Penyesuaian 25. Complaince Clause

Isi polis ini telah disesuaikan dengan peraturan This policy has complied with prevailing laws and
perundang-undangan termasuk ketentuan regulations including regulations of Financial
Peraturan Otoritas Jasa Keuangan. Service Authority.
26. Pengecualian Sanksi 26. Sanction Exclusion

Asuransi ini tidak berlaku apabila sanksi This insurance does not apply to the extent that
perdagangan atau ekonomi atau undang-undang trade or economic sanctions or other laws or
atau peraturan lain melarang kami menyediakan regulations prohibit us from providing insurance,
asuransi, termasuk, namun tidak terbatas pada, including, but not limited to, the payment of
pembayaran klaim. claims.
Page 23 of 33
Kami adalah anak perusahaan dari perusahaan We are a subsidiary of a US company and Chubb
Amerika Serikat (AS) dan Chubb Limited, sebuah Limited, a New York Stock Exchange (“NYSE”)
perusahaan yang terdaftar di Bursa Efek New listed company. Consequently, We are subject to
York (“NYSE”). Oleh karena itu, Kami tunduk certain US laws and regulations in addition to
pada undang-undang dan peraturan AS tertentu EU, UN and Indonesia sanctions restrictions
selain larangan sanksi Uni Eropa (UE), which may prohibit it from providing cover or
Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) dan paying claims to certain individuals or entities or
Indonesia yang mungkin melarang pemberian insuring certain types of activities related to
pertanggungan atau pembayaran klaim kepada certain countries, such as Cuba.
individu atau entitas tertentu atau
pengasuransian jenis kegiatan tertentu yang
terkait dengan negara tertentu, seperti Kuba.
27. Penanganan Keluhan 27. Complaint Handling

Kami berdedikasi untuk menyediakan Anda We are dedicated to providing You with a high
dengan layanan bermutu tinggi, dan ingin quality service, and want to maintain this at all
mempertahankan ini setiap saat. Jika Anda merasa times. If You feel that we have not offered you a
bahwa Kami belum memberikan Anda layanan first class service or you wish to make an enquiry
kelas satu atau Anda ingin mengajukan pertanyaan regarding this insurance, please contact:
mengenai asuransi ini, silakan hubungi:

Gedung Bursa Efek Indonesia Gedung Bursa Efek Indonesia
(Indonesia Stock Exchange Building) (Indonesia Stock Exchange Building)
Tower II, Lantai 10, Suite 1001 Tower II, 10th Floor, Suite 1001
Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53 Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53
Jakarta 12190, Indonesia Jakarta 12190, Indonesia
Hotline: 1500257 Hotline: 1500257
Email: contact.id@chubb.com Email: contact.id@chubb.com
Mohon sampaikan kepada Kami data Anda, nomor Please give Us your data, policy no. and other
polis dan informasi lain yang terkait dengan information which related to the complaint.
keluhan.
Kami akan memeriksa keluhan Anda dengan benar We will review your complaint correctly and
dan obyektif. Selanjutnya, Kami akan objectively. Further, We will settle your complaint
menyelesaikan keluhan Anda dalam jangka waktu in a period of 20 working days after receiving the
20 hari kerja setelah menerima keluhan. complaint.
Jika Kami tidak sanggup menyelesaikan keluhan If We are unable to settle the complaint within 20
dalam waktu 20 hari kerja, Kami akan memberi working days, We will inform you in written letter
tahu Anda dalam surat tertulis tentang alasan regarding the reason of our inability to settle the
ketidaksanggupan Kami untuk menyelesaikan complaint in timely manner.
keluhan secara tepat waktu.
Jika Anda masih tidak puas dengan prosedur If You are still dissatisfied with the 1st level
penanganan keluhan tingkat 1, maka Anda dapat complaint handling procedure, then You may
meminta pemeriksaan kembali atas keluhan yang request a second review of the complaint, which
akan dilakukan sesuai dengan prosedur Kami will be carried out in accordance with our 2nd level
untuk penanganan keluhan tingkat 2. Kami akan complaint handling procedure. We will review and
memeriksa dan menginvestigasi keluhan dengan investigate the complaint correctly and objectively
benar dan obyektif serta memberikan keputusan and provide Iur final decision to you.
akhir kepada Anda.
Page 24 of 33
Dalam hal Anda masih tidak puas dengan In case You are still dissatisfied after the 1st and
penyelesaian Kami pada prosedur penanganan 2nd levels of complaint handling and wish to
keluhan tingkat 1 dan 2 serta ingin meminta request settlement with third party involvement,
penyelesaian dengan melibatkan pihak ketiga, You may contact one of the following institutions:
maka Anda dapat menghubungi salah satu
lembaga berikut ini:
a. Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa a. Alternative Dispute Resolution Body Of The
Sektor Jasa Keuangan Financial Service Sector
b. Pengadilan b. Court
Bagian 7 Part 7
Manfaat-Manfaat Benefits
Jika santunan-santunan berikut di bawah ini If the benefits below are shown in Your Certificate
tercantum dalam Sertifikat Asuransi Anda, maka of Insurance, then they are the parts covered by
santunan- santunan tersebut merupakan bagian Your Policy.
yang dijamin dalam Polis Anda.
Pasal 1 - Kematian Dan Cacat Akibat Kecelakaan Section 1 - Accidental Death And Disablement
Jaminan Pertanggungan : Coverage :
(i) Jaminan untuk Tertanggung adalah 100% (i) Coverage for Insured Person is 100% of sum
dari harga pertanggungan. insured.
(ii) Jaminan untuk setiap Anak Tertanggung (ii) Coverage for each Insured Child as followings:
sebagai berikut: • For Insured Child who is less than two (2)
• Untuk anak yang berusia kurang dari dua years old is 10% of sum insured,and
(2) tahun adalah 10% dari harga • For Insured Child who is more teo (2)
pertanggungan Tertanggung,dan years old andnot more than seventeen (17)
• Untuk anak yang berusia lebih dari dua years old is 25% of sum insured.
(2) tahun dan tidak lebih dari tujuh belas
(17) tahun adalah 25% dari harga
pertanggungan Tertanggung.
(iii) Untuk Tertanggung yang telah berusia lebih (iii) For an Insured Person who is more than
dari tujuh puluh (70) tahun dan tidak lebih seventy (70) years old and maximum eighty
dari delapan puluh (80) tahun maka manfaat (80) years old, the insurance benefit is 50% of
asuransi ini hanya dapat diberikan sebesar Benefit amount of this insurance benefit.
50% dari jumlah Manfaat atas manfaat
asuransi.
Apabila, selama Periode Pertanggungan, pada saat If, during the Period of Insurance, whilst the
Tertanggung sedang melakukan suatu Perjalanan Insured Person is on a Trip by Intercity Land
mengunakan Transportasi Darat Antar Kota, Transportation, the Insured Person sustains Bodily
Tertanggung mengalami suatu Cidera Badan yang Injury which results in Death and/or Permanent
mengakibatkan Kematian dan/atau Cacat Total Disablement while riding on the Intercity Land
Permanen saat berada di Transportasi Darat Antar Transportation, the Company will pay up to the
Kota, maka Perusahaan akan membayar besaran relevant Benefit amount specified in the Table of
Manfaat sebagaimana dinyatakan dalam Tabel Benefits read with the Certificate of Insurance
Manfaat- Manfaat yang terkait dengan Sertifikat subject to the terms and conditions of this Policy.
Asuransi yang bersangkutan namun dengan tetap
tunduk kepada syarat-syarat dan kondisi-kondisi
Polis ini.
Page 25 of 33
Tabel Manfaat-Manfaat Table of Benefit
Kompensasi Yang Harus Compensation Payable
Dibayar
Kerugian % dari harga % of Capital sum stated in
Peristiwa-peristiwa Loss Event
pertanggungan sebagaimana the Certificate of Insurance
tercantum dalam Sertifikat
Asuransi
Kematian Akibat Kecelakaan 100% Accidental Death 100%
Cacat Total Permanen Permanent Total
100% 100%
Disablement
Kehilangan Wicara dan Total and Permanent Loss of
Pendengaran Total dan 100% Speech and Hearing 100%
Permanen
Kehilangan penglihatan
100% Loss of sight in both Eyes 100%
pada kedua mata
Kehilangan dua anggota Loss of two Limbs
100% 100%
badan
Kehilangan satu anggota Loss of one Limb
50% 50%
badan
Kehilangan penglihatan Loss of sight in one Eye
50% 50%
pada satu mata
Kehilangan Lensa Mata Pada Total and Permanent Loss of
Satu Mata Secara Total Dan 50% Lens of one Eye 50%
Permanen
Kehilangan Kemampuan Total and Permanent Loss of
Wicara Secara Total Dan 50% Speech 50%
Permanen
Kehilangan Kemampuan Total and Permanent Loss of
Mendengar Secara Total Dan Hearing in:
Permanen pada:
i) kedua Telinga 50% i) both Ears 50%
ii) satu Telinga 15% ii) one Ear 15%
Terjadinya suatu kerugian tertentu atas hal mana The occurrence of any specific loss for which
ada ganti rugi yang harus dibayar berdasarkan indemnity is payable under this Section shall at
Pasal ini akan mengakhiri semua pertanggungan once terminate all insurance under the Policy, but
berdasarkan Polis ini secara seketika, namun such termination shall be without prejudice to any
bahwa pengakhiran dimaksud tidak mengurangi other claim originating from the Accident causing
klaim-klaim lainnya yang diakibatkan oleh such loss.
Kecelakaan yang menyebabkan kerugian
dimaksud.
Dalam kondisi bagaimanapun tidak ada No indemnity will be paid under any
pembayaran ganti rugi untuk lebih dari satu circumstances for more than one of the losses, the
kerugian, yang terbesar, atas hal mana ganti rugi greatest, for which provision is made in this
diberikan berdasarkan Pasal ini. Section.
Tidak ada pembayaran untuk suatu kerugian No payment will be made for any loss caused by
apapun yang disebabkan oleh atau yang muncul or resulting from Sickness.
dari Penyakit.
Page 26 of 33
Pasal 2 - Biaya-Biaya Medis Karena Kecelakaan Section 2 - Medical Expenses Due to Accident
Tertanggung melakukan suatu Perjalanan insured Person is on a Trip by Intercity Land
menggunakan Transportasi Darat Antar Kota, Transportation, the Insured Person incurs Medical
Tertanggung mendapat Cidera Badan akibat Expenses as a direct result of Bodily Injury due to
kecelakaan saat berada di dalam Transportasi Accident while riding on the Intercity Land
Darat Antar Kota, maka Perusahaan akan Transportation, the Company will indemnify the
membayar ganti rugi kepada Tertanggung tersebut Insured Person in respect of reasonable and
yang terkait dengan biaya-biaya yang wajar dan customary costs for medical expense and
biasa untuk perawatan medis dan transportasi ambulance transportation incurred in overseas
ambulan atas saran Dokter sampai pada jumlah given or prescribed by a qualified Physician up to
Manfaat yang sesuai sebagaimana diatur dalam the relevant Benefit amount specified in the
Sertifikat Asuransi, dengan tetap memenuhi Certificate of Insurance subject to the terms and
syarat-syarat dan kondisi-kondisi dalam Polis ini. conditions of this Policy.
Syarat-Syarat Tambahan Additional Conditions

a) Apabila Tertanggung telah menerima a) Where an Insured Person has been treated by
perlakuan dari ahli akupuntur Cina atau ahli a Chinese acupuncturist or bonesetter or
patah tulang atau chiropractor, maka chiropractor the liability of the Company in
tanggung jawab Perusahaan dalam kaitannya respect of Medical Expenses incurred shall not
dengan Biaya- Biaya Medis yang dikeluarkan exceed the benefit limit for Medical Expense
tidak akan melebihi batasan manfaat Biaya Due to Accident;
Medis karena Kecelakaan;
b) Untuk menghindari keragu-raguan, maka b) For the avoidance of doubt, in the event the
apabila Tertanggung menjadi berhak Insured Person becomes entitled to a refund
menerima pengembalian atau uang of or reimbursement of all or part of such
penggantian atas seluruh atau sebagian dari expenses from any other source, or if there is
biaya-biaya dimaksud dari sumber-sumber in place any other insurance against the
manapun, atau apabila jika ada events covered under this section, the
pertanggungan berdasarkan suatu polis Company will only be liable for the excess of
asuransi lainnya untuk peristiwa-peristiwa the amount recoverable from such other
yang ditanggung berdasarkan Pasal ini, maka source or insurance;
Perusahaan hanya berkewajiban untuk
membayar jumlah sisa yang tidak ditanggung
oleh sumber atau asuransi lainnya tersebut;
Pengecualian-Pengecualian Tambahan Additional Exclusions

Selain dari Pengecualian-Pengecualian Umum, In addition to the General Exclusions, this Policy
maka Polis ini tidak memberikan pertanggungan does not cover, and the Company will not in any
atas, dan Perusahaan tidak akan mempunyai event be liable in respect of any claim under this
kewajiban apapun dalam kaitannya dengan overseas Medical Expenses section which is
suatu klaim berdasarkan Pasal ini yang, directly or indirectly, caused by, a consequence of,
langsung atau tidak langsung, disebabkan oleh arises in connection with or contributed to by any
atau muncul dalam kaitannya dengan hal-hal of the following:
sebagai berikut:
(i) Biaya-biaya yang terjadi sebagai perawatan (i) Any medical treatment, drugs or medicines,
lanjutan atau obat-obatan atas Cidera prescribed or applied, before the Period of
Badan yang terjadi sebelum Tertanggung Insurance.
melakukan Perjalanan.
(ii) Biaya-biaya yang terkait dengan suatu (ii) Any expenses relating to any treatment for
perlakuan apapun atas Cidera Badan Bodily Injury where such treatment was first
dimana perlakuan tersebut diperoleh lebih sought more than sixty (60) days from the
dari enam puluh (60) hari semenjak Cidera time the Bodily Injury was first sustained.
Badan tersebut terjadi.
Page 27 of 33
(iii) Biaya-biaya yang terjadi untuk prostesa, (iii) Any expenses incurred for prostheses, contact
lensa kontak, kaca mata, alat bantu lenses, spectacles, hearing aids, dentures or
pendengaran, prostesa gigi atau alat-alat medical equipment unless prescribed by a
medis lainnya kecuali jika atas saran Dokter Physician for the treatment of Bodily Injury.
untuk mengobati Cidera Badan
(iv) Biaya-biaya yang terkait dengan perlakuan (iv) Any expenses relating to any treatment not
apapun yang bukan atas saran Dokter prescribed by a Physician.
(v) Biaya-biaya medis yang terkait dengan (v) Any Medical Expenses incurred when the
perjalanan yang dilakukan untuk tujuan specific purpose of a Trip is to receive
berobat atau mencari pengobatan. medical treatment or advice.
(vi) Perawatan gigi yang disebabkan oleh atau (vi) All routine dental or permanent crowns or
yang berhubungan dengan perawatan gigi artificial teeth.
rutin atas kerusakan gigi atau jaringan gusi
terkait atau melibatkan penggunaan logam
murni.
(vii) Penyakit, infeksi bakteri atau virus, (vii) Illness, disease, bacterial or viral infection,
meskipun jika terinfeksi akibat kecelakaan, even if contracted by accident, other than
kecuali infeksi bakteri yang secara langsung bacterial infection that is the direct result of
disebabkan oleh suatu irisan atau luka yang an accidental cut or wound or accidental
tidak disengaja, atau kasus keracunan food poisoning.
makanan yang tidak disengaja.
Pasal 3 – Pembatalan Perjalanan Section 3 – Trip Cancellation

Apabila, selama Periode Pertanggungan, If, during the Period of Insurance, an Insured
Tertanggung terpaksa harus membatalkan suatu Person is forced to cancel any part of a Scheduled
bagian manapun dari Perjalanan yang Trip prior to the commencement of that Trip as the
direncanakan sebelum dimulainya Perjalanan direct and necessary result of any Specified Clause,
tersebut sebagai akibat langsung dari suatu the Company will indemnify the Insured Person in
Penyebab Spesifik, maka Perusahaan akan respect of Cancellation Expenses incurred up to
membayar ganti rugi kepada Tertanggung tersebut the Benefit amount as specified in the Certificate of
atas Biaya- Biaya Pembatalan yang terjadi sampai Insurance subject to the terms and conditions of
pada Manfaat yang sesuai sebagaimana diatur this Policy, Provided Always that this coverage is
dalam Sertifikat Asuransi, dengan tetap memenuhi effective only if this Policy is purchased before the
syarat-syarat dan kondisi-kondisi dalam Polis ini, Insured Person becomes aware of any
namun dengan ketentuan bahwa pertanggungan circumstances which could lead to the disruption
ini hanya berlaku efektif apabila Polis ini dibeli of his/her Trip.
sebelum Tertanggung yang bersangkutan
menyadari adanya suatu kondisi yang dapat
merubah rencana Perjalanannya.
Definisi Tambahan Additional Definitions

Penyebab Spesifik berarti Specified Cause means
(i) Tertanggung mengalami sakit keras atau jatuh (i) the Insured Person dying or becoming ill or
sakit atau menderita suatu Cidera Badan yang sustaining Bodily Injury rendering the
menyebabkan Tertanggung tidak layak untuk Insured Person unfit to travel in the opinion
melakukan perjalanan dimaksud menurut of a Physician.
pertimbangan Dokter.
(ii) Kejadian kematian dari Anggota Keluarga (ii) the death, of the Insured Person’s Family
atau Anggota Keluarga Dekat Tertanggung Member or Immediate Family Member or
atau Cidera Badan atau Penyakit orang-orang Bodily Injury or Sickness of such person
tersebut yang mengharuskannya untuk necessitating him to be Confined to a
menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit. Hospital.
(iii) pembatalan atas Transportasi Darat Antar (iii) cancellation of Intercity Land Transportation
Kota yang disebabkan oleh adanya services consequent upon Strike, Riot or Civil
Pemogokan, Kerusuhan atau Kerusuhan Sipil. Commotion.
Page 28 of 33
(iv) rumah tempat tinggal Tertanggung menjadi (iv) the Insured Person’s residence becoming
tidak dapat dihuni akibat dari kejadian- uninhabitable following fire, storm, or flood
kejadian kebakaran, angin puyuh atau banjir occurring such that the Insured Person’s
sedemikian rupa yang menyebabkan presence is required on the premises on the
Tertanggung harus berada di lokasi rumahnya Scheduled Departure Date.
pada Tanggal Keberangkatan Yang
Ditetapkan.
dimana, untuk ayat (i) sampai (iii) peristiwa- where, for paragraphs (i ) to (iii) the events
peristiwa tersebut terjadi dalam jangka waktu tiga mentioned occur within thirty (30) days before the
puluh (30) hari sebelum Tanggal Keberangkatan Scheduled Departure Date and for paragraph (iv)
dan untuk ayat (iv), peristiwa-peristiwa dimaksud the event occurs within seven (7) days before the
terjadi dalam jangka waktu tujuh (7) hari sebelum Scheduled Departure Date.
Tanggal Keberangkatan Yang Ditetapkan.
Biaya-Biaya Pembatalan berarti hilangnya biaya Cancellation Expenses means loss of IntercityLand
tiket perjalanan Transportasi Darat Antar Kota Transportation ticket cost which will not be used,
yang akhirnya tidak digunakan namun menjadi but which become forfeit or payable under
hangus atau tetap harus dibayar berdasarkan contract.
kontrak.

kewajiban apapun dalam kaitannya dengan Cancellation section which is directly or
suatu klaim berdasarkan Pasal tentang indirectly, caused by, a consequence of, arises in
Pembatalan ini yang langsung atau tidak connection with or contributed to by any of the
langsung, disebabkan oleh atau muncul dalam following:
kaitannya dengan hal-hal sebagai berikut:
a) perubahan-perubahan pada jenis plan oleh a) changes in plans by the Insured Person or a
Tertanggung atau Anggota Keluarga untuk Family Member for any reason;
alasan apapun;
b) kondisi-kondisi keuangan dari Tertanggung b) financial circumstances of the Insured Person
atau seorang Anggota Keluarga; or a Family Member;
c) adanya suatu kewajiban bisnis atau kontrak c) any business or contractual obligations of the
dari Tertanggung atau Anggota Keluarga; Insured Person or a Family Member;
d) Wanprestasi Keuangan oleh orang, agen d) Financial Default by the person, agency or
atau operator perjalanan dengan siapa tour operator with whom the Insured Person
Tertanggung telah membeli jasa pengaturan bought made his travel arrangements;
perjalanannya;
Wanprestasi Keuangan berarti penundaan Financial Default means the complete

menyeluruh atas kegiatan usaha akibat dari suspension of operations due to financial
kondisi keuangan terlepas dari apakah circumstances whether or not bankruptcy
permohonan kepailitan telah diajukan; atau petition is filed; or partial suspension of
penundaan sebagian dari kegiatan usaha operations following a filing of a bankruptcy
setelah diajukannya suatu permohonan petition.
kepailitan.
e) suatu kerugian yang diberikan e) any loss that is covered by any other existing
pertanggungan berdasarkan suatu skema insurance scheme, government programme
asuransi lainnya, program pemerintah atau or which will be paid or refunded by a hotel,
yang harus dibayar atau dikembalikan oleh carrier or travel agent or any other provider
hotel, perusahaan angkutan atau biro of travel and/or accommodation.
perjalanan atau penyedia jasa perjalanan
dan/atau akomodasi lainnya.
Page 29 of 33
f) kerugian atau biaya-biaya yang terjadi f) loss or expense incurred as the result of
sebagai akibat dari Cidera Badan atau Bodily Injury or Sickness of an Insured
Penyakit dari Tertanggung atau Anggota Person or Family Member or Immediate
Keluarga atau Anggota Keluarga Dekat yang Family Member which manifests itself during
muncul selama masa enam puluh (60) hari the sixty (60) days immediately preceding
segera sebelum dan termasuk Tanggal and including the Effective Date of the Policy.
Efektif dari Polis ini. Suatu Penyakit A Sickness has manifested itself when:
dinyatakan muncul pada saat:
• perawatan atau perlakuan medis telah • medical care or treatment has been given;
diberikan; atau or
• adanya gejala-gejala yang menyebabkan • there exists symptoms which would cause
seseorang yang bijak akan mencari a reasonably prudent person to seek
perawatan atau perlakuan diagnosa. diagnostic care or treatment.
Pasal 4 – Kehilangan Bagasi dan Harta Benda Section 4 – Loss of Baggage and Personal Effects
Pribadi Cover
Tertanggung melakukan suatu Perjalanan, Insured Person is on a Trip, the Insured Person
Tertanggung mengalami suatu kerugian atas sustains loss of his Personal Effects and Luggage
kehilangan Bagasi dan Harta Benda Pribadi (including Portable Computers) while riding on the
(termasuk komputer portable) ketika berada di Intercity Land Transportation, the Company will
dalam Transportasi Darat Antar Kota maka indemnify the Insured Person in respect of such
Perusahaan akan membayar ganti rugi kepada loss up to the relevant Benefit amount stated in the
Tertanggung tersebut dalam kaitannya dengan Certificate of Insurance subject to the terms and
kehilangan dimaksud sampai sejumlah Manfaat conditions of this Policy.
yang sesuai sebagaimana diatur dalam Sertifikat
Asuransi, dengan tetap memenuhi syarat-syarat
dan kondisi- kondisi dalam Polis ini.
Kondisi-Kondisi Tambahan Additional Conditions

(i) perusahaan tidak akan membayar lebih dari (i) The Company will not pay more than One
satu juta rupiah (Rp. 1,000,000) untuk satu Million (IDR 1,000,000) for any one article or
atau sepasang atau satu set harta benda. a pair or a set of articles.
(ii) Apabila suatu harta benda berusia lebih dari (ii) In respect of articles more than one year old,
satu tahun, maka ganti rugi yang dibayar oleh the Company may make payment subject to
Perusahaan akan dikenakan potongan atas due allowance of wear and tear and
pemakaian dan aus atau penyusutannya. depreciation or at its option reinstate such
articles.
(iii) Kehilangan dimaksud harus dilaporkan (iii) The loss must be reported to the police or
kepada polisi atau instansi yang berwenang relevant authority having jurisdiction where
yang memiliki yurisdiksi ditempat dimana the loss occurred within twentyfour (24)
kejadian kehilangan tersebut terjadi dalam hours from the incident. Any claims for
jangka waktu dua puluh empat (24) jam indemnity under this section must be
setelah kejadian. Semua klaim ganti rugi accompanied by a copy of a police report or a
berdasarkan Pasal ini harus dilengkapi report issued by the relevant authority
dengan copy dari laporan polisi atau laporan evidencing such loss.
yang dikeluarkan oleh instansi yang
berwenang yang membuktikan adanya
kehilangan dimaksud.
Page 30 of 33
(iv) Untuk menghindari keragu-raguan, maka (iv) For the avoidance of doubt, in the event the
apabila Tertanggung menjadi berhak Insured Person becomes entitled to a refund
menerima pengembalian atau uang or reimbursement of all or part of such
penggantian atas seluruh atau sebagian dari expenses from any other source, or if there is
biaya-biaya dimaksud dari sumber-sumber in place any other insurance against the
manapun, atau apabila jika ada events covered under this section, the
pertanggungan berdasarkan suatu polis Company will only be liable for the excess of
asuransi lainnya untuk peristiwa-peristiwa the amount recoverable from such other
yang ditanggung berdasarkan Pasal ini, maka source or insurance.
Perusahaan hanya berkewajiban untuk
membayar jumlah sisa yang tidak ditanggung
oleh sumber atau asuransi lainnya tersebut.
(v) Kelebihan sebesar 10% dari jumlah yang (v) An Excess of 10% of the claimable amount will
dapat diklaim akan dipotong untuk masing- be deducted for each and every claim.
masing dan setiap klaim.
Definisi Tambahan Additional Definitions

Harta Benda Pribadi dan Bagasi berarti harta Personal Effects and Luggage means personal
benda pribadi milik Tertanggung, yang dibawa goods belonging to the Insured Person, which are
Tertanggung saat melaksanakan Perjalanan taken by him on the Trip or acquired by him and
dimaksud atau yang diperolehnya kemudian carried on his person or hand-carried or in cabin
dipakai atau dijinjing atau dalam bagasi kabin baggage as accompanied luggage with the carrier
sebagai barang bawaan yang menyertai pembawa during the Trip.
dalam perjalanan dimaksud.
Komputer Portable berarti laptop dan komputer Portable Computers means laptop and hand-held
yang dapat dibawa dengan tangan, organizer computers tablets, personal organisers or gaming
pribadi atau perangkat game. devices.
Kelebihan berarti bagian pertama dari setiap klaim Excess means the first part of any claim and is
dan harus dibayar oleh Anda. payable by You.

kewajiban apapun dalam kaitannya dengan Loss of Luggage and Personal Effects section
suatu klaim berdasarkan Pasal tentang which is directly or indirectly, caused by, a
Kehilangan Harta Benda Pribadi Dan Bagasi ini consequence of, arises in connection with or
yang, langsung atau tidak langsung, disebabkan contributed to by any of the following:
oleh atau muncul dalam kaitannya dengan hal-
hal sebagai berikut:
a) Kehilangan atas harta benda akibat a) Loss of property caused by mechanical or
kerusakan mekanik atau elektrikal atau electrical breakdown or derangement or
kerusakan yang terjadi akibat dari suatu damage sustained due to any process
tindakan yang dilakukan oleh Tertanggung initiated by an Insured Person to repair,
dengan tujuan untuk memperbaiki, clean or alter any property;
membersihkan atau merubah harta benda
dimaksud;
Page 31 of 33
b) kehilangan atas harta benda yang langsung b) Loss of property resulting directly or directly
atau tidak langsung diakibatkan oleh from insurrection, rebellion, revolution, civil
tindakan kebangkitan sipil, pemberontakan, war, usurped power, or action taken by
revolusi, perang sipil, kekuatan baru atau governmental authorities in hindering,
tindakan yang dilakukan oleh suatu instansi combating or defending against such an
pemerintah untuk menghambat, melawan occurrence, seizure or destruction under
atau mempertahankan diri dari kejadian, quarantine or customs regulations,
penyitaan atau penghancuran berdasarkan confiscation by order of any government or
ketentuan-ketentuan tentang karantina atau public authority or risk of contraband or
pabean, penyitaan berdasarkan perintah illegal transportation or trade;
suatu lembaga pemerintah atau lembaga
publik atau risiko barang selundupan atau
transportasi atau perdagangan yang
dilarang;
c) Kehilangan atas harta benda akibat c) Loss of property from confiscation or
penyitaan atau penahanan oleh pabean atau retention by customs or other officials;
pejabat yang berwenang lainnya;
d) Kehilangan atas harta benda yang d) Loss of property as a result of the Insured
disebabkan oleh kegagalan Tertanggung Person’s failure to take due and reasonable
untuk mengambil langkah- langkah yang care and precautions to safe-guard and
diperlukan untuk melindungi dan secure such property;
mengamankan harta bendanya tersebut;
e) Kehilangan atas perhiasan dan jam tangan e) Loss of jewellery and watches not carried as
yang tidak dibawa pada tas tangan atau hand- carried baggage or kept under the
disimpan dengan pengawasan dari Insured Person’s supervision;
Tertanggung yang bersangkutan;
f) Kehilangan atas data yang tersimpan pada f) Loss of data recorded on tapes, cards, discs
pita, kartu, disket atau lainnya, termasuk or otherwise, including the cost of
biaya untuk mereproduksi data dimaksud; reproducing the data;
g) Kehilangan yang tidak dilaporkan kepada g) Loss not reported to either the police or
polisi maupun instansi lain yang memiliki relevant authority having jurisdiction where
kewenangan yurisdiksi atas lokasi tempat the loss occurred within twentyfour (24)
kejadian kehilangan tersebut dalam jangka hours of the discovery of such loss;
waktu dua puluh empat (24) jam setelah
diketahuinya kehilangan dimaksud;
h) Kehilangan atas harta benda yang h) loss of property insured under any other
diasuransikan berdasarkan polis asuransi insurance policy, or otherwise reimbursed by
lainnya, atau yang diberikan penggantian a common carrier;
oleh perusahaan angkutan umumnya;
i) Kehilangan atas harta benda yang i) Loss to property insured under any other
diasuransikan berdasarkan polis asuransi insurance policy, or otherwise reimbursed by
lainnya, atau yang diberikan penggantian a common carrier or a hotel.
oleh perusahaan angkutan umumnya.
Harta Benda yang tidak ditanggung Property not covered

Perusahaan tidak akan membayar ganti rugi The Company will not pay for the loss of:
atas kehilangan :
a) hewan; a) animals;
b) kendaraan bermotor, pesawat, serta moda b) motor vehicles, aircraft, and other
angkutan lainnya atau peralatan atau conveyances or equipment or parts
bagian dari moda angkutan dimaksud; pertaining to such conveyances;
c) anggota badan buatan, gigi palsu, lensa kaca c) artificial limbs, false teeth, any type of
mata jenis apapun atau lensa kornea; eyeglasses, contact lenses or corneal lenses;
d) tiket, kecuali atas biaya administrasi yang d) tickets, except for administrative fees
harus dikeluarkan untuk mengeluarkan required to reissue tickets;
kembali tiket;
Page 32 of 33
e) kupon, instrumen negosiabel, akta e) coupons, negotiable instruments, title deeds,
kepemilikan, manuskrip, uang, meterai, efek manuscripts, money, stamps, stocks and
dan obligasi, giro pos atau giro uang, efek bonds, postal or money orders, securities of
jenis apapun; any kind;
f) harta benda yang dikirimkan sebagai freight f) property shipped as freight, or shipped prior
atau yang dikirimkan sebelum Tanggal to the Scheduled Departure Date;
Keberangkatan Yang Dijadwalkan;
g) kartu kredit; g) credit cards;
h) barang selundupan; h) contraband;
i) barang-barang bisnis atau sampel/prototipe i) business goods or samples/prototypes or
atau peralatan jenis apapun atau equipment of any kind or any
produk/komponen apapun untuk tujuan products/components meant for trade;
diperdagangkan;
j) peralatan yang disewa atau leasing; j) hired or leased equipment;
k) makanan; dan k) foodstuff; and
l) komputer (termasuk software dan l) computers (including software and
accessories) kecuali Komputer Portable. accessories) other than Portable Computers.
Bagian 8 - Daftar Manfaat / Part 8 - Benefit Schedule

{Simulasi Daftar Manfaat}
jumlah Manfaat (dalam Rupiah) /

Manfaat-Manfaat / Benefits
Benefit amount (in IDR)
Pasal 1 - Kematian Dan Cacat Akibat Kecelakaan / Santunan Kematian Dan Cacat Akibat Kecelakaan saat sedang melakukan
Section 1 – Accidental Death and Disablement suatu Perjalanan mengunakan Transportasi Darat Antar Kota (selain kereta
api), maksimum: / Accidental Death and Disablement benefit while on a
Trip by Intercity Land Transportation (other than train), maximum:
Rp. 5.000.000,-
Santunan- Santunan Lainnya / Other Benefits:

TIDAK DIJAMIN / NOT COVERED
Pasal 2 - Biaya-Biaya Medis Karena Kecelakaan / Biaya-Biaya Medis Karena Kecelakaan saat sedang melakukan suatu
Section 2 - Medical Expenses Due to Accident Perjalanan mengunakan Transportasi Darat Antar Kota (selain kereta api),
maksimum: / Medical Expenses Due to Accident while on a Trip by Intercity
Land Transportation (other than train), maximum:
Rp. 600.000,-
Biaya-Biaya Medis Lainnya: / Other Medical Expenses:

Pasal 3 – Pembatalan Perjalanan / Penggantian biaya aktual yang tidak dapat dikembalikan dan menjadi
Section 3 – Trip Cancellation hangus untuk biaya tiket Transportasi Darat Antar Kota (selain kereta api)
yang dipesan melalui TRAVELOKA, maksimum: / Reimburse the actual
non-refundable cost and become forfeited for the Intercity Land
Transportation (other than train) charge booked through TRAVELOKA,
maximum:
Rp. 750.000,-
Biaya-biaya lainnya / Other costs:

Pasal 4 – Kehilangan Bagasi dan Harta Benda Pribadi / Penggantian atas Kehilangan Bagasi dan Harta Benda Pribadi Anda saat
Section 4 – Loss of Baggage and Personal Effects Cover sedang melakukan suatu Perjalanan mengunakan Transportasi Darat Antar
Kota (selain kereta api), maksimum: / Indemnify of Loss of Your Baggage
and Personal Effects while on a Trip by Intercity Land Transportation
(other than train), maximum:
Rp. 3.000.000,- secara keseluruhan / in aggregate
Page 33 of 33

Policy Wording

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Policy Wording

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Ketentuan Polis / Policy Wording

Chubb Travel Insurance

Tentang Chubb About Chubb

Hubungi Kami Contact Us

T +62-21 2949 8500 T +62-21 2949 8500

Bagian 1 Penafsiran Part 1 Interpretation

DEMIKIANLAH, Perusahaan telah IN WITNESS WHEREOF the Company has caused

Polis ini ditanggung oleh /

PT Chubb General Insurance Indonesia

Pasal 2 – Dimulainya Pertanggungan Asuransi Section 2 - Commencement Of Coverage

Pasal 3 – Batasan-Batasan Pertanggungan Section 3 - Limits Of Coverage

3. Berakhirnya pertanggungan asuransi 3. Termination of cover under this Policy in

Bagian 4 – Pengecualian– Part 4 – General Exclusions

3. Gugatan Hukum 3. Legal Action

4. Pernyataan Yang Tidak Benar 4. Misrepresentation

6. Prosedur Klaim 6. Claims Procedure

2. Untuk Bab 7 Pasal 2 : 2. For Part 7 Section 2:

3. Untuk Bab 7 Pasal 3 : 3. For Part 7 Section 3:

4. Untuk Bab 7 Pasal 4 : 4. For Part 7 Section 4:

7. Pembayaran Klaim 7. Payment Of Claims

8. Pembayaran Premi 8. Premium Payment

9. Pengakhiran Yang Disebabkan Gagal Bayar 9. Termination For Non-Payment Of Premium

10. Hak Untuk Menerima Penggantian 10. Right Of Recovery

11. Polis Berganda Dilarang 11. Compliance With Policy Provisions

15. Penyelesaian Sengketa 15. Dispute Resolution

16. Hukum Yang Berlaku 16. Governing Law

17. Bunga 17. Interest

18. Mata Uang 18. Currency

19. Salah Ketik 19. Clerical Error

20. Jenis Kelamin 20. Gender

21. Bahasa Yang Digunakan 21. Governing Language

24. Perubahan Produk 24. Change of Product

25. Klausul Penyesuaian 25. Complaince Clause

26. Pengecualian Sanksi 26. Sanction Exclusion

27. Penanganan Keluhan 27. Complaint Handling

PT Chubb General Insurance Indonesia PT Chubb General Insurance Indonesia

Syarat-Syarat Tambahan Additional Conditions

Pengecualian-Pengecualian Tambahan Additional Exclusions

Pasal 3 – Pembatalan Perjalanan Section 3 – Trip Cancellation

Definisi Tambahan Additional Definitions

Pengecualian-Pengecualian Tambahan Additional Exclusions

Wanprestasi Keuangan berarti penundaan Financial Default means the complete

Kondisi-Kondisi Tambahan Additional Conditions

Definisi Tambahan Additional Definitions

Pengecualian-Pengecualian Tambahan Additional Exclusions

Harta Benda yang tidak ditanggung Property not covered

Bagian 8 - Daftar Manfaat / Part 8 - Benefit Schedule

jumlah Manfaat (dalam Rupiah) /

Santunan- Santunan Lainnya / Other Benefits:

Biaya-Biaya Medis Lainnya: / Other Medical Expenses:

Biaya-biaya lainnya / Other costs:

You might also like