คำาขอลงทะเบียนหรื อเปลี่ยนแปลงหรื อยกเลิกการลงทะเบียนการใช้ สทิ ธิเลือกตัง้ นอกเขตเลือกตัง้

ข้ าพเจ้ า ..............................................................
น.ส.นิศากร รุ่งเรื อง เลขประจำาตัวประชาชน .........................................
2-4098-00017-68-5
ที่อยูต่ ามทะเบียนบ้ าน เลขที่ ..................
22 ตรอก ................................... ซอย ...................................................
ถนน ................................................................ ตำาบล/เทศบาล .....................................................................
คึมชาด
อำาเภอ/เขต .........................................................
หนองสองห้ อง จังหวัด ...............................................................................
ขอนแก่น

เขตเลือกตังที ้ ่ข้าพเจ้ ามีชื่ออยูใ่ นทะเบียนบ้ านครัง้ สุดท้ ายเป็ นเวลาไม่น้อยกว่า 90 วัน คือ
เขตเลือกตังที
้ ่ ..........
10 จังหวัด ...................................................................................................
ขอนแก่น มีความประสงค์

ขอลงทะเบียนเป็ นผู้มีสทิ ธิเลือกตังนอกเขตเลื

้ อกตัง้ เพื่อลงคะแนนเลือกตัง้
ณ ที่เลือกตังกลางนอกเขตจั
้ งหวัด .............................................................................................
เขตที่ 1 บริ เวณหน้ าศาลากลางจังหวัดชลบุรี อำาเภอเมืองชลบุรี

อำาเภอ/เขต ............................................................................
อำาเภอเมืองชลบุรี จังหวัด ......................................
ชลบุรี

ขอเปลีย่ นแปลงการลงทะเบียนการใช้ สทิ ธิเลือกตังนอกเขตเลื ้ อกตัง้

จากเดิมจังหวัด ...................................... เป็ น ..........................................................................

อำาเภอ/เขต ............................................................................ จังหวัด ......................................

ขอยกเลิกการลงทะเบียนการใช้ สทิ ธิเลือกตังนอกเขตเลื

้ อกตัง้ เพื่อไปใช้ สทิ ธิเลือกตัง้
ณ หน่วยเลือกตังที
้ ่ข้าพเจ้ ามีชื่ออยูใ่ นทะเบียนบ้ านครัง้ สุดท้ าย เป็ นเวลาไม่น้อยกว่า 90 วัน

ลงชื่อ ........................................... ผู้ยื่นคำาขอ

( ........................................... )
วันที่ ....................................