dr. Annisa Rahmania Yulman, Sp.

Pendidikan:
• Dokter umum FKUI 2006 – 2011
• Dokter spesialis anak FKUI 2015-2019
• PPD-Sp2 Gastrohepatologi Ilmu Kesehatan
Anak FKUI 2024 – saat ini
Pekerjaan:
• Dokter spesialis anak Rumah Sakit
Universitas Indonesia (RSUI) Depok
• Dokter spesials anak MMC Hospital
Kuningan Jakarta
Organisasi:
• Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Jakarta
• Anggota BP2ASI Ikatan Dokter Anak
Indonesia (IDAI) Jakarta
Pengaruh Gangguan Gastrointestinal
Anak terhadap Stunting
Annisa Rahmania Yulman
Pembahasan
Stunting dan weight faltering

Gangguan gastrointestinal terkait stunting

Tata laksana
 Stunting dan Weight Faltering
Prevalensi Stunting Indonesia
(sumber Kemenkes RI 2024) Weight faltering : weight increment < percentile 5

Chronic
Growth
weight Stunting
faltering
faltering

Evaluasi Tata laksana

Cegah
penyebab *redflag
 Penurunan
Asupan
Ganngguan kalori/nutrisi
absorbsi
nutrisi

Peningkatan
kebutuhan
kalori

Gangguan
Gastrointestinal ?

Weight faltering → Stunting

Franceschi R, et al. Failure to thrive in infant and toddlers: a practical flowchart-based approach in a hospital setting. Ital J Pediatr. 2021 Mar 10;47(1):62.
 Gangguan gastrointestinal terkait
stunting
• Penurunan asupan kalori atau nutrien
• Gangguan absorbsi nutrisi
• Peningkatan kebutuhan kalori
 Cleft lip Cleft palate Cleft lip Total Cleft
and palate
Total 25.5 18.4 32.8 28.6
Kelainan anatomi Sex
kraniofacial; Cleft Male 26.9 20.0 34.8 30.9
Female 23.0 16.8 29.2 25.0
Age group (months)
0-5 17.0 14.2 31.1 26.9
6-11 23.6 16.8 34.9 30.5
12-23 26.9 14.3 28.6 24.7
Prevalence of underweight (% Weight-for- 24-35 37.0 20.6 35.7 30.8
age Z score<-2 SD) at surgery according to 36-47 38.7 25.4 39.1 33.8
the type of cleft and across sex, age groups, 48-60 36.2 26.4 37.8 33.6
and world regions. N= 602,568 World region origin
African 24.3 25.1 32.6 29.4
Eastern mediterranean 32.1 21.9 39.3 34.7
European 11.9 8.0 12.4 11.0
Americas 16.2 11.9 18.5 17.3
South-East Asia 39.9 31.6 42.5 40.4
Western Pacific 10.4 7.4 14.2 11.3

Delage B, et al. Prevalence of malnutrition among children at primary cleft surgery: A cross-sectional analysis of a global database. J Glob Health. 2022 Feb 26;12:04012.
 Abnormalitas
saluran cerna: Gejala: penurunan volume/jumlah makanan
esofagus- gaster - yang masuk, muntah atau regurgitasi, trauma
usus makan/gangguan psikososial
Sifat: kronik dan berulang, persisten

Kelainan pada
Kelainan gaster Kelainan usus
esofagus
• Atresia esofagus • Gastroesophageal • Malrotasi usus
• Striktur esofagus reflux disease • Volvulus
• Refluks/regurgitasi (GERD)
• Stenosis pilorus

Alatas FS, Gangguan pencernaan yang perlu dievaluasi pada anak dengan weight faltering. Handryastuti dkk, penyunting. Prosiding symposium ilmiah tahunan XIX “Preparing our Children for A Better Future”.
Jakarta: Balai Penerbit IDAI; 2024
 Komplikasi
stenosis/striktur
• Anomali esofageal • Insiden malnutrisi
kongenital (underweight,
• Insiden >50%
• Operasi definitif < wasting, stunting)
• Masalah asupan → 23.8-41.0 %
usia 2 bulan
makan → rute
nutrisi enteral
Atresia esofagus Malnutrisi

Askarpour S, et al. Incidence of malnutrition, esophageal stenosis and respiratory complications among children with repaired esophageal atresia. Arq Bras Cir Dig. 2020 Dec 18;33(3):e1537.
Pelizzo G, et al. Esophageal Atresia: Nutritional Status and Energy Metabolism to Maximize Growth Outcome. Children (Basel). 2020 Nov 14;7(11):228.
 GERD
• Redflag:
• penurunan berat badan
• Letargi
• Demam
• Iritabilitas/nyeri yang berlebihan, dysuria
• regurgitasi yang terjadi ditas usia 6 tahun,
kondisi regurgitasi persisten > 12 bulan
• muntah yang kuat dan persisten, muntah
nokturnal, muntah bilier, hematemesis
• diare kronik
• perdarahan rektal
• distensi abdomen
• kejang serta peningkatan diameter kepala

Rosen R, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European
Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Mar;66(3):516-554.
 Gangguan gastrointestinal terkait
stunting

• Penurunan asupan kalori atau nutrien

• Gangguan absorbsi nutrien
• Peningkatan kebutuhan kalori
 Alergi protein susu sapi dan atau alergi makanan

• Gejala: diare, konstipasi, muntah atau regurgitasi berulang,

distensi abdomen
• Redflag: penurunan berat badan, gizi buruk, hipoalbuminemia
• Penhindaran alergen dapat menimbulkan atau memperparah
kondisi undernutrition bila tidak dilakukan dengan benar
 Celiac disease

Respon imun adaptif Malabsorbsi level usus,

Konsumsi protein dinding saluran cerna gejala diare muntah, nyeri
gluten ➔ inflamasi mukosa perut dan distensi, weight
halus dan atrofi vili loss

Manifestasi ektra-gastrointestinal:
• Anemia (defisiensi vitamin B9/B12 atau besi
• Perawakan pendek
• Masalah gigi
• Gejala neurologis (nyeri kepala, parestesia)

Diagnosis: klinis, serologi antibodi transglutaminase dan anti-gliadin, biopsi jaringan usus duodenum dari endoskopi

Studi menunjukkan 23.9% anak dengan gagal tumbuh yang tidak diketahui penyebab ditemukan celiac disease dengan
manifestasi utama kehilangan berat badan dan iritabilitas.
Alatas FS, Gangguan pencernaan yang perlu dievaluasi pada anak dengan weight faltering. Handryastuti dkk, penyunting. Prosiding symposium ilmiah tahunan XIX “Preparing our Children for A Better Future”.
Jakarta: Balai Penerbit IDAI; 2024
Rana KS, et al. Prevalence of Celiac Disease in Children with Unexplained Failure to Thrive. Med J Armed Forces India. 2010 Apr;66(2):134-7
 Inflammatory bowel disease

Klinis Endoskopi
Lingkungan

Analisa
Gambaran
feses →
Pola
PA biopsi
makan
FCP

Genetik

Insidens meningkat
seiring usia
Rosen MJ, et al. Inflammatory Bowel Disease in Children and Adolescents. JAMA Pediatr. 2015 Nov;169(11):1053-60.
 Tata laksana:
• Exclusive enteral
nutrition (EEN)
• Medikamentosa →
antiinflamasi
• Suportif, pembedahan

Ishige T. Growth failure in pediatric onset inflammatory bowel disease: mechanisms, epidemiology, and management. Transl Pediatr. 2019 Jan;8(1):16-22.
 Short Bowel Syndrome

Parenteral
Extensive Malabsorbsi
Short bowel nutrition, Small
intestinal nutrien ➔ weight
syndrome intestine bacterial
resection (> 2/3) faltering
overgrowth

Caporilli C, et al. An Overview of Short-Bowel Syndrome in Pediatric Patients: Focus on Clinical Management and Prevention of Complications. Nutrients. 2023 May 17;15(10):2341. 37242224; Thompson JS. Short
 Diare kronik akibat infeksi

• Gejala: diare lebih dari 2 minggu, disertai gejala lain seperti weight loss,
anoreksia, mual, muntah
• Etiologi: parasit, jamur, bakteri
• Diagnosis: Analisa feses, kultur feses
• Tata laksana: sesuai dengan etiologi
 Insufisiensi eksokrin pankreas

• Kondisi terjadi penurunan sekresi enzim-enzim pencernaan pankreas lebih dari 90% dan
bicarbonat
• Etiologi:
• Gangguan pankreas: pankreatitis kronik, kistik fibrosis, sindrom Shwachman-Diamond
• Gangguan sistemik: diabetes, IBD, celiac disease
• Akibat: malabsorbsi dan maldisgesti zat gizi terutama komponen lemak (↓ lipase), defisiensi
vitamin larut lemak, defisiensi vitamin larut air (B12), elektrolit (kalsium dan magnesium), zink
dan zat besi
• Gejala : steatorea, diare setelah mengonsumsi makanan tinggi lemak, nyeri perut, weight
loss, sulit naik BB
• Undernutrition ditemukan pada 25% kasus pada suatu studi → perlu pemantauan nutrisi
setiap kunjungan
• Diagnosis: uji fungsi pankreas secara indirek dan direk
• Terapi: enzyme replacement therapy, suplemen vitamin ADEK, suplemen vitamin dan mineral
lain

Zeng Y, et al. Nutrition in children with exocrine pancreatic insufficiency. Front. Pediatr. 2023;11:943649
 Kolestasis kronik

• Kolestasis kronik ➔ kondisi yang ditandai dengan ikterik, BAB dempul, BAK coklat dengan nilai
bilirubin direk > 1 mg/dL
• Penyebab tersering pada anak: atresia bilier, malformasi duktus koledokus
• Penyebab weight faltering pada anak dengan kolestasis:
• Maldigesti dan malabsorbsi nutrient terutama asam lemak esensial dan vitamin larut lemak
• Peningkatan metabolisme pada tubuh
• Munculnya manifestasi anoreksia, mual, muntah, distensi abdomen
• Pemeriksaan penunjang: gula darah, fungsi hati, bilirubin, GGT, PT/INR, USG hepar
• Pemeriksaan antopometri menggunakan lingkar lengan atas (mid-upper-arm circumference)
• Pada beberapa studi → malnutrisi ditemukan bervariasi pada 39-44%, dan 63% mengalami
stunted

Alatas FS, Gangguan pencernaan yang perlu dievaluasi pada anak dengan weight faltering. Handryastuti dkk, penyunting. Prosiding symposium ilmiah tahunan XIX “Preparing our Children for A Better Future”.
Jakarta: Balai Penerbit IDAI; 2024
Mouzaki M, et al. Nutrition Support of Children With Chronic Liver Diseases: A Joint Position Paper of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology,
and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019;69(4):498-511.
 Kolestasis kronik → chronic liver disease

Mouzaki M, et al. Nutrition Support of Children With Chronic Liver Diseases: A Joint Position Paper of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology,
and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019;69(4):498-511.
 Gangguan gastrointestinal terkait
stunting
• Penurunan asupan kalori atau nutrien
• Gangguan absorbsi nutrien
• Peningkatan kebutuhan kalori
 Peningkatan kebutuhan kalori
= peningkatan metabolisme

Pada gangguan
gastrointestinal → kolestasis
kronik

Franceschi R, Rizzardi C, Maines E, Liguori A, Soffiati M, Tornese G. Failure to thrive in infant and toddlers: a practical flowchart-based approach in a hospital setting. Ital J Pediatr. 2021 Mar 10;47(1):62.
 Tata laksana gangguan
gastrointestinal terkait stunting
• Evaluasi penyebab yang terkait gangguan saluran cerna:
• anamnesis gejala, riwayat penyakit, riwayat kelahiran, riwayat keluarga
• evaluasi frekuensi dan durasi gejala → berulang, persisten, kronik
• temukan redflag yang ditemukan
• pemeriksaan fisis
• pemeriksaan penunjang yang relevan
• Tata laksana kegawatdaruratan: dehidrasi, hipoglikemia, gangguan elektrolit,
infeksi akut
• Rujuk sesuai kompetensi: spesialis anak, spesialis anak konsultan GEH
 Tata laksana gangguan
gastrointestinal terkait stunting
• Tata laksana sesuai penyebab:
• Penurunan asupan kalori atau nutrisi → operasi definitif (gangguan
anatomi), medikamentosa (PPI, AH2 blocker), penggunaan PKMK, rute
asupan kalori melalui enteral nutrition (NGT, NJFT, PEG) atau parenteral
nutrition
• Gangguan absorbsi nutrisi → medikamentosa, identifikasi dan
penghindaran alergen, diet elemental, penggunaan PKMK, rute nutrisi
enteral atau parenteral
• Peningkatan kebutuhan kalori → kalorimetri evaluasi kebutuhan,
medikamentosa untuk atasi penyebab, penggunaan PKMK tinggi kalori
(ONS)
 Kesimpulan
• Pemantauan pertumbuhan dengan mengukur berat badan, panjang/tinggi
badan,serta lingkar kepala pada setiap anak secara berkala untuk deteksi dini
gangguan pertumbuhan
• Cari etiologi/faktor penyebab gangguan pertumbuhan
• Gangguan saluran cerna termasuk salah satu penyebab yang penting dari gangguan
pertumbuhan melakukan jalur penurunan asupan kalori/nutrient dan gangguan
absorbsi
• Deteksi dini penting agar gangguan pertumbuhan hingga stunting dapat dihindari
• Rujuk segera ke dokter spesialis anak dan atau dokter spesialis anak konsultan GEH
bila ditemukan redflags atau gejala tidak membaik pada tata laksana awal
Terimakasih