2015-01-06

Nadwerężenie stawu skokowego

• Nadwerężenie stawu skokowego stanowi około 15%

wszystkich urazów sportowych.

• Zdarza się to szczególnie często w siatkówce, piłce

Skręcenie stawu skokowego nożnej, w tańcu nowoczesnym i podczas zajęć
baletowych.

• Większość pacjentów powraca do pełnego zdrowia,

jednak u 20-40% z nich pozostają przewlekłe
dolegliwości, takie jak ból i niestabilność.

Anatomia

Stabilność stawu skokowego zależy od konfiguracji stopy

oraz czynnych i biernych ograniczników zbudowanych
z tkanek miękkich.

Staw skokowy jest w ustawieniu neutralnym dość

stabilny- szersza część przednia kości skokowej jest
ściśle dopasowana do widełek stawowych.

Zgięcie podeszwowe stawu skokowego powoduje

rotacyjne wnikanie węższej części kości skokowej do
widełek, wskutek czego pojawia się większy luz i
szczególna skłonność do inwersji (odwracania) stopy. 4

Anatomia Anatomia

Czynne ograniczanie ruchów przez tkanki miękkie

zależy od funkcji jednostek mięśniowo- Bierne podparcie stawu skokowego zapewniają
ścięgnistych, jakie uczestniczą w ruchach stawu więzadła przyśrodkowe, boczne i tylne oraz
i go podpierają. więzozrost (syndesmosis).

Kość skokowa jest jednak pozbawiona W nadwerężeniu stawu skokowego najczęściej

przyczepów ścięgien, musi więc pośrednio polegać uczestniczy kompleks bocznego więzadła stawu
na wpływie mięśni na inne kości skokowego.
z nią sąsiadujące.
5 6

1
 2015-01-06

Anatomia
Trzy główne komponenty kompleksu bocznego więzadła to:
• przednie więzadło skokowo-strzałkowe (ATFL, anterior
talofibular ligament),
• więzadło piętowo-strzałkowe (CFL, calcaneofibular ligament)
• tylne więzadło skokowo-strzałkowe (posterior talofibular
ligament).

ATFL ulega relaksacji w ustawieniu neutralnym, a napina się przy

zgięciu podeszwowym.
Stanowi ono główny ogranicznik chroniący przed inwersją, gdy
stopa jest ustawiona w zgięciu podeszwowym. W ustawieniu
neutralnym wiotczeje też CFL, które napina się przy zgięciu
grzbietowym.
7

Staw skokowy – widok z boku Staw skokowy – widok od przodu i od tyłu

Kość piszczelowa

9 10

Najczęstsze uszkodzenie stawu skokowego polega na

izolowanym przerwaniu ATFL, a drugie miejsce zajmuje złożone
uszkodzenie ATFL i CFL.
Zazwyczaj mechanizm uszkodzenia polega na inwersji stopy
zgiętej podeszwowo.
Klasyfikacja nadwerężeń bocznych więzadeł
pobocznych
STOPIEŃ 1- niewielkie nadwerężenie stawu
skokowego polega na naciągnięciu więzadła bez
makroskopowo stwierdzalnego jego przerwania
i przebiega z niewielkim obrzękiem lub tkliwością
uciskową, bez zaburzenia funkcji lub
z minimalnym jej upośledzeniem oraz bez
niestabilności stawu.

11 12

2

Klasyfikacja nadwerężeń bocznych więzadeł
pobocznych
STOPIEŃ 2- umiarkowane nadwerężenie stawu,
obejmuje częściowe naderwanie więzadła
z umiarkowanym obrzękiem i tkliwością uciskową,
z pewną utratą funkcji stawu i jego niewielką
niestabilnością.
13
Rozpoznanie
• Uszkodzenie inwersyjne jest zwykle związane
z uczuciem rozdzierania lub z trzaskiem, jakie pacjent
odczuwa z boku stawu skokowego.
• W nadwerężeniach stopnia 2 i 3 obrzęk może się
pojawić natychmiast, a początkowo intensywny ból
słabnie, by powrócić z większym natężeniem po 6-12
godzinach od urazu, w czasie krwawienia do miejsca
uszkodzenia.
15
Podczas identyfikacji objawów niestabilności stawu
wykonuje się zwykle próbę szufladową przednią i próbę
nachylenia kości skokowej.
Przednia próba szufladowa
polega na stabilizacji jedną
ręką przez badającego
dystalnego końca kości
piszczelowej od przodu i
pociąganiu w przód drugą
ręką, którą chwyta się za piętę
lekko zgiętej podeszwowo
stopy.
Wynik dodatni w postaci
przekraczającej 5 mm
przedniej translacji wskazuje
na przerwanie ATFL. 17
2015-01-06
Klasyfikacja nadwerężeń bocznych więzadeł
pobocznych
STOPIEŃ 3- nadwerężenie ciężkie, polega na
całkowitym uszkodzeniu więzadeł (ATFL i CFL),
czemu towarzyszy masywny obrzęk, wybroczyny i
tkliwość uciskowa, a także niemożność
pokonywania ciężaru własnej kończyny, oraz na
mechanicznej niestabilności stawu.
14
Badanie fizykalne
• Klinicznie stwierdza się niewielki obrzęk w naderwaniu stopnia
1, a rozlany obrzęk o nasileniu od średniego do masywnego w
nadwerężeniach stopnia 2 i 3.
• Tkliwość uciskowa zwykle na przedniej krawędzi kości
strzałkowej przy uszkodzeniu ATFL, a u jej szczytu – przy
uszkodzeniu CFL.
• Trzeba tez zbadać palpacyjnie okolicę więzozrostu oraz
podstawę piątej kości śródstopia, by wykluczyć uszkodzenie tych
elementów.
16
Próbę przechylania kości skokowej przeprowadza się, stabilizując
jedną ręką dystalną część kości piszczelowej, a drugą wykonując
łączną inwersję kości skokowej i kości pietowej.
Wynik dodatni otrzymuje się przy
stwierdzeniu miękkiego punktu
końcowego przekraczającego 5 mm,
co przemawia za złożonym
uszkodzeniem ATFL i CFL.
Duże znaczenie ma zawsze
porównanie zachowania się
uszkodzonego stawu skokowego ze
stroną przeciwległą, gdyż u
niektórych ludzi występuje wrodzona
uogólniona wiotkość więzadłowa
mogąca być źródłem fałszywie
dodatniego wyniku próby. 18
3

Widok stawu skokowego przed wymuszeniem i po
wymuszeniu inwersji
19
Leczenie nadwerężenia bocznego więzadła
pobocznego
Preferowaną metodą leczenia nadwerężenia stawu
skokowego jest rehabilitacja czynnościowa , zamiast
unieruchomienia w gipsie, gdyż pozwala to na
wcześniejszy powrót do pracy i aktywności fizycznej
oraz nie zwiększa odsetka późnych dolegliwości (takich
jak niestabilność stawu skokowego, ból, sztywność
i osłabienie mięśni).
21
Leczenie nadwerężenia bocznego więzadła
pobocznego
•W nadwerężeniu stopnia 1 i 2 do unieruchomienia
wykorzystuje się ortezę na staw skokowy.
•W nadwerężeniach stopnia 3 gipsowy but zapewnia
lepszą stabilność i ochronę, pozwala też na wcześniejsze
obciążanie bez wywoływania bólu.
•Unieruchomienie pozostawia się na kilka dni
w lżejszych nadwerężeniach, a do 3 tygodni w cięższych
nadwerężeniach stopnia 3. W miarę poprawy w tych
ostatnich gipsowy but zamienia się na ortezę.
23
2015-01-06
Ocena radiologiczna
•Celem badania radiologicznego jest wykluczenie złamania kostki
przyśrodkowej i bocznej, kości skokowej i piątej kości śródstopia.
•Zdjęcia z obciążaniem można wykorzystać do ilościowej oceny
niestabilności w trakcie wykonywania próby przedniej szuflady
i przechylenia kości skokowej.
•Za dodatni wynik próby przedniej szuflady uznaje się
przekraczające 10 mm przednie podwichnięcie kości skokowej
lub ponad 5-o milimetrową różnicę w stosunku do przeciwległej
kończyny.
•Dodatni wynik próby pochylenia kości skokowej oznacza jej
pochylenie o 15° lub różnicę 10° w stosunku do przeciwległego
stawu skokowego.
20
Leczenie nadwerężenia bocznego więzadła
pobocznego
• W fazie ostrej podejmuje się działania według reguły
PRICE.
• Celem jest zmniejszenie krwawienia, obrzęku, odczynu
zapalnego i bólu.
• Inicjuje się unieruchomienie stosowne do uszkodzenia
stawu skokowego- lepiej w pozycji neutralnej niż
w zgięciu podeszwowym, które powoduje napinanie
ATFL.
22
Leczenie nadwerężenia bocznego więzadła
pobocznego
• W fazie podostrej celem postępowania pozostaje
zmniejszanie obrzęku, stanu zapalnego i bólu oraz
zainicjowanie pewnych ruchów, wzmacniania
i kontrolowanego obciążania.
• Jest to okres proliferacji włókien kolagenowych
i nadmierny nacisk na więzadła może w tej fazie
spowodować osłabienie tkanek (gojenie uszkodzonych
więzadeł w szkodliwym rozciągnięciu powoduje
następczą destabilizację stawu).
24
4
 2015-01-06

Leczenie nadwerężenia bocznego więzadła Plan rehabilitacji po nadwerężeniu stawu skokowego

pobocznego (bocznego więzadła pobocznego)

• Podczas rehabilitacji należy się skupiać na poprawie

siły, wytrzymałości, równowagi i propriocepcji
obciążania. FAZA 1: OSTRA
• W tej fazie, ok. 3 tygodnie po uszkodzeniu,
kontrolowane rozciąganie mięśni i ruchy w stawie Czas
sprzyjają nadaniu włóknom kolagenowym prawidłowego – STOPIEŃ 1: 1-3 dni
kierunku, równoległego z liniami nacisku. – STOPIEŃ 2: 2-4 dni
• Udowodniono, że ponawiane w tej fazie ćwiczenia – STOPIEŃ 3: 3-7 dni
zwiększają mechaniczną i strukturalną wytrzymałość
więzadeł.
25 26

Plan rehabilitacji po nadwerężeniu stawu skokowego Plan rehabilitacji po nadwerężeniu stawu skokowego
(bocznego więzadła pobocznego) (bocznego więzadła pobocznego)
Cele
– Zmniejszenie obrzęku - Woreczki z lodem
– Uśmierzenie bólu
– Ochrona przed wtórnym urazem - Ochładzanie w połączeniu z innymi metodami
– Zachowanie właściwego obciążenia (stymulacja interferencyjna, wysokonapięciowa
elektrostymulacja galwaniczna, ultradźwięki)
Możliwości ochrony
– Nałożenie plastrów
-Opaska elastyczna lub pończochy uciskowe
– Orteza czynnościowa - Wyższe układanie kończyny
– Zdejmowany but gipsowy (w części nadwerężeń stopnia 2
i w większości stopnia 3)
– Kule do pomocy przy chodzeniu
27 28

Plan rehabilitacji po nadwerężeniu stawu skokowego Plan rehabilitacji po nadwerężeniu stawu skokowego
(bocznego więzadła pobocznego) (bocznego więzadła pobocznego)
FAZA 2: PODOSTRA Metody zmniejszania bólu i obrzęku
– Lód lub kąpiele naprzemienne
Czas: – Elektrostymulacja (wysokonapięciowa galwanizacja lub
– STOPIEŃ 1: 2-4 dni interferencyjna)
– STOPIEŃ 2: 3-5 dni – Ultradźwięki
– STOPIEŃ 3: 4-8 dni – Masaż frykcyjny (delikatny)
Cele – W razie potrzeby miękka orteza z odwróconym obcasem
– Zmniejszenie obrzęku Thomasa o grubości 3-5 mm
– Uśmierzenie bólu
– Poszerzenie bezbólowego ROM Obciążanie
– Rozpoczęcie wzmacniania mięśni – Zwiększanie obciążania w miarę ustępowania dolegliwości
– Rozpoczęcie treningu proprioceptywnego bez obciążania – Przechodzenie od częściowego do pełnego obciążania, gdy
– W miarę potrzeby stosowanie zabezpieczeń stawu znikają cechy chodu antalgicznego
29 30

5
 2015-01-06

Plan rehabilitacji po nadwerężeniu stawu skokowego

(bocznego więzadła pobocznego)

Czynne ćwiczenia ROM

Zginanie grzbietowe i podeszwowe
• Inwersja i ewersja
• Okrężne ruchy stopy

Ćwiczenia stopy w różnych płaszczyznach

• Ćwiczenia wzmacniające
• Ćwiczenia izometryczne w zakresie bezbólowym
• Zginanie palców z pomocą taśmy elastycznej
• Podnoszenie przedmiotów palcami (kawałki tkaniny, kamyki)

32

Plan rehabilitacji po nadwerężeniu stawu skokowego

(bocznego więzadła pobocznego)

Trening proprioceptywny
• Wahliwa deska
• Dysk

Rozciąganie
• Bierne ćwiczenia ROM – tylko zginanie grzbietowe
i podeszwowe w zakresie bezbólowym, nie należy
wykonywać ewersji ani inwersji
• Napinanie ścięgna Achillesa (delikatnie)
• Uruchamianie stawów (zginanie grzbietowe i
podeszwowe) 34

Plan rehabilitacji po nadwerężeniu stawu skokowego Plan rehabilitacji po nadwerężeniu stawu skokowego
(bocznego więzadła pobocznego) (bocznego więzadła pobocznego)
FAZA 3: Rehabilitacja Rozciąganie
• Mięsień trójgłowy łydki ze zwiększoną intensywnością
Czas • Uruchamianie stawu ( zginanie grzbietowe i podeszwowe,
• STOPIEŃ 1: 1 tydzień ewersja i inwersja z utrzymaniem pozycji)
• STOPIEŃ 2: 2 tygodnie
• STOPIEŃ 3: 3 tygodnie Wzmacnianie
• Ćwiczenia obciążania
Cele • Unoszenie pięty
• Poszerzenie bezbólowgo ROM • Unoszenie palców
• Poszerzenie ćwiczeń wzmacniających • Wchodzenie na ławeczkę
• Rozszerzenie treningu proprioceptywnego • Ćwierć przysiady
• Poszerzenie codziennych zajęć niepowodujących bólu
• Pełne obciążanie bez bólu i chód bez kompensacji 35 36

6
 2015-01-06

Plan rehabilitacji po nadwerężeniu stawu skokowego Plan rehabilitacji po nadwerężeniu stawu skokowego
(bocznego więzadła pobocznego) (bocznego więzadła pobocznego)
Ćwiczenia ekscentryczne/koncentryczne FAZA 4: Faza powrotu do aktywności, czyli faza
• Inwersja i ewersja funkcjonowania
• Zginanie podeszwowe i grzbietowe
•Wzmacnianie mięśnia strzałkowego Czas
• STOPIEŃ 1: 1-2 tygodnie
Trening proprioceptywny (przechodzenie od obciążania • STOPIEŃ 2: 2-3 tygodnie
zerowego, obciążeń dozowanych do pełnego obciążania • STOPIEŃ 3: 3-6 tygodni
ciężarem ciała) Cele
• Ćwiczenia na deskach uchylnych • Odzyskanie pełnej siły
• System treningu kinestetycznego • Normalizacja biomechaniki
• Ćwiczenia równowagi na jednej nodze (na podłożu stabilnym • Powrót do uczestnictwa w zajęciach sportowych
i niestabilnym, z rozpraszaniem i bez rozpraszania uwagi) • Ochrona i wzmacnianie mięśni przy zejściowej niewielkiej
37
niestabilności stawu 38

Plan rehabilitacji po nadwerężeniu stawu skokowego Plan rehabilitacji po nadwerężeniu stawu skokowego
(bocznego więzadła pobocznego) (bocznego więzadła pobocznego)

 Kontynuacja poszerzania ROM i ćwiczeń wzmacniających Ćwiczenia zręcznościowe

 Dominujące znaczenie wzmacniania i treningu zgodnych • Wchodzenie na ławeczkę bokiem
z uprawianą dyscypliną • Pajacyk
 Poszerzenie ćwiczeń biegowych Poszerzanie ćwiczeń wielokierunkowych równowagi
• Jogging
z obciążaniem oraz innych postaci aktywności ruchowej
• Zmienny jogging – chód - jogging na gładkim, równym
podłożu
• Zmienny sprint – jogging – sprint na gładkim, równym
podłożu
• Bieg po ósemce
• Zygzakowate podskoki

39 40

Plan rehabilitacji po nadwerężeniu stawu skokowego

(bocznego więzadła pobocznego)

Powrót do zajęć sportowych

 Gdy pacjent jest zdolny do wykonywania wyżej opisanych

ćwiczeń z pełną szybkością, można mu pozwolić na powrót do Dziękuję za uwagę
zajęć praktycznych
 Jeśli pacjent dobrze toleruje zajęcia praktyczne, może wznowić
udział w zawodach
 Przez pierwsze kilka miesięcy zaleca się korzystanie
z dowolnych zabezpieczeń stawu skokowego

41