Professional Documents
Culture Documents
Leki Przeciwbolowe - Studenci
Leki Przeciwbolowe - Studenci
Opioidy
Receptory opioidowe:
1. Receptor – odpowiedzialny za działanie przeciwbólowe ponadrdzeniowe i w mniejszym
stopniu rdzeniowe i obwodowe, depresję oddechową, euforię i zależność fizyczną,
hamowanie perystaltyki jelit.
2. Receptor – działanie przeciwbólowe rdzeniowe, depresja oddechowa, hamowanie
perystaltyki jelit.
1
3. Receptor –działanie przeciwbólowe obwodowe, dysforia, sedacja.
Podział opioidów:
1. Leki agonistyczne, zwane także „czystymi” agonistami. Przedstawicielem i lekiem
modelowym jest morfina.
2. Leki agonistyczne o słabych właściwościach antagonistycznych. Klasycznym
przedstawicielem - pentazocyna. W lecznictwie wykorzystywane są właściwości
agonistyczne tej grupy, są one stosowane jako leki przeciwbólowe
3. Leki antagonistyczne o słabych właściwościach agonistycznych. Modelowym lekiem
tej grupy jest nalorfina. W lecznictwie wykorzystywane są właściwości antagonistyczne, a
wiec znoszą one objawy przedawkowania.
4. Leki antagonistyczne zwane czystymi antagonistami, pozbawione działania
przeciwbólowego i depresyjnego wpływu na czynność oddechowa. Przedstawicielem tej
grupy jest nalokson. Znosi depresję oddechową spowodowaną przez leki podobne do
morfiny. Wywołuje zespół abstynencji, jeśli nastąpił rozwój uzależnienia.
Wskazania do stosowania:
Bóle (o umiarkowanym i silnym natężeniu, nowotworowe, spowodowane
innymi przewlekłymi chorobami, bóle około- i pooperacyjne, porodowe itp.)
Bóle towarzyszące chorobom narządu ruchu (gdy przeciwwskazane są NLPZ)
Kaszel
Biegunka
Premedykacja – znieczulenie ogólne
Zawał mięśnia sercowego
Farkamokinetyka (FK)
a) Leki krótko działające!
Dawkujemy co 4-6 godzin
Morfina krótko działająca – co 4 h
Preparaty morfiny o przedłużonym uwalnianiu – co 12 h
2
Podanie pozajelitowe (s.c., i.v., i.m.)
Czopki doodbytnicze (?)
Dordzeniowo: działanie na poziomie rdzenia kręgowego
Plastry transdermalne – działanie ogólne;
– Stałe poziomy w osoczu
– Lepsza kontrola bólu – brak potrzeby powtarzania pozajelitowych podań
– Fentanyl
Analgezja kontrolowana przez pacjenta (Patient controlled analgesia-PCA)
3
– euforia - !tylko po podaniu pozajelitowym!; dysforia
U pacjentów, którzy silnie odczuwają cierpienie występuje wyraźna euforia. Ci, którzy
przywykli do bólu skarżą się raczej na niepokój. Niekiedy korzystna, zwłaszcza gdy bólowi
towarzyszy lęk, strach. Występuje wyłącznie po podaniu pozajelitowym, NIE pojawia się przy
podawaniu doustnym. Przy pierwszym podaniu – dysforia – stan obniżenia nastroju
przebiegający z agresją i podwyższonym poziomem lęku
4
– ä uwalnianie histaminy z mastocytów à pokrzywka, pocenie się,
rozszerzenie naczyń krwionośnych i spadek BP, skurcz oskrzeli (PWSK w
astmie)
– hamowanie czynności skurczowej macicy – wydłużenie porodu
FK morfiny:
początek działania po podaniu iv 2-3 min, im, sc - po 15 min, po podaniu
doustnym- 30 min.
średni czas działania 4-5 godz.
Zatrucie morfiną
Objawy ostrego zatrucia morfiną:
1. znaczne upośledzenie czynności oddechowej (2-4 oddechów/min) z nasiloną sinicą
2. nasilająca się senność przechodząca w śpiączkę
3. szpileczkowate źrenice
4. ↓ temperatury ciała, ↓ BP,↓ napięcia mięśni szkieletowych, osłabienie lub zniesienie
odruchów
Leczenie zatrucia
1. Postępowanie typowe dla zatruć – zwalczanie objawów niewydolności oddechowej i
krążenia, płukanie żołądka (także po podaniu pozajelitowym!)
2. Leki antagonistyczne – jak najmniejsze D, aby uniknąć zespołu abstynencji u osób
uzależnionych (antagoniści działają krótko); nalokson (0,4-2 mg), naltrekson
Uzależnienie od morfiny
Zależność psychiczna i fizyczna
– Zależność psychiczna – trudna do opanowania skłonność do przyjmowania
morfiny wywołującej przyjemne uczucie i usuwającej złe samopoczucie
spowodowane jej brakiem.
– Zależność fizyczna – przymus przyjmowania leku w celu zapobieżenia
wystąpienia zespołu abstynencji
5
Tolerancja – adaptacja organizmu, przejawiająca się zmniejszeniem wrażliwości na lek
i koniecznością stosowania coraz większych dawek w celu uzyskania działania o tym samym
nasileniu.
Rozwija się po długotrwałym stosowaniu (ok. 3 tygodnie ciągłego podawania morfiny),
ma charakter krzyżowy.
Rozwój jest nierównomierny; szybko na działanie p/kaszlowe, p/bólowe, względnie
szybko na działanie depresyjne na ośrodek oddechowy; wolno na działanie zapierające,
zwężające źrenicę
Działania niepożądane:
osłabienie czynności oddechowej
nudności
wymioty
dysforia
zawroty głowy
zaburzenia orientacji
wzrost ciśnienia w drogach żółciowych i moczowych
zaparcia
objawy alergiczne
Przeciwwskazania:
Niewydolność ostra i przewlekła układu oddechowego
Urazy czaszki i OUN
Nadciśnienie śródczaszkowe
Karmienie piersią
Stany spastyczne jelit, dróg żółciowych i moczowych
Zatrucie alkoholem i drgawki
6
KODEINA
Metylowa pochodna morfiny (10x słabsza od morfiny)
Działa słabiej niż morfina, jednak nie może być podawana w równoważnych
przeciwbólowo dawkach z powodu działań niepożądanych. Ze względu na to ograniczenie
dawkowania w praktyce istnieje mniejsze prawdopodobieństwo wywołania przez nią depresji
oddechowej i uzależnienia. Przydatna w kontrolowaniu słabego do umiarkowanego bólu.
Działanie: p/bólowe, p/kaszlowe, p/biegunkowe
Okres półtrwania: ok. 3 godz.
Wskazania: p/kaszlowo, p/bólowo, jako lek zapierający w biegunkach
D: 15-30 mg.
DEKSTROMETORFAN
szerokie zastosowanie jako leki p/kaszlowe
małe ryzyko rozwoju zależności
D: 15-20 mg
LOPERAMID I DIFENOKSYLAT
działanie p/biegunkowe
WSK: biegunki pochodzenia niezakaźnego
PETYDYNA
(+) wykazuje działanie cholinolityczne, słabiej niż morfina działa kurcząco na
mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, ma mniejszą tendencję do
wywoływania zaparć i zwiększania ciśnienia w drogach moczowych i
żółciowych
słaby cholinolityk Þ rozszerza źrenicę
(+)słabo przenika przez łożysko, a także nie hamuje czynności skurczowej
macicy w czasie porodu (może być stosowana w bólach porodowych),
(-) stosowanie przewlekłe Þ kumulacja norpetydyny o dział.
drgawkotwórczym – nie stosuje się przewlekle!
Wskazania: silne i bardzo silne bóle o różnorodnej etiologii (pourazowe,
pooperacyjne, w przebiegu chorób nowotworowych); jako opioid z wyboru w
silnych bólach w przebiegu kolki nerkowej, moczowodowej, żółciowej; w
łagodzeniu bólów porodowych, nerwobólach. Jako środek przeciwbólowy przy
drobnych zabiegach chirurgicznych, w premedykacji przedoperacyjnej.
7
Fentanyl - silny lek przeciwbólowy (0,1 mg fentanylu = 10 mg morfiny)
(+) nie uwalnia histaminy
(+) nie wpływa na układ krążenia
(+) słabo wpływa na czynność układu pokarmowego
(+) słabo kurczy zwieracze
(-) b. silna depresja ośrodka oddechowego
(-) bardzo silna zależność
(-) ↑napięcia mięśni (sztywność mięśni) + lek zwiotczający w znieczuleniu
ogólnym
Alfentanyl, sulfentanyl, lofentanyl – nowe analogi fentanylu, stosowane w
anestezjologi do krótkotrwałego znieczulenia ogólnego.
METADON
(+)Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego (doustnie)
(-)Uzyskanie stężenia terapeutycznego wymaga podawania leku przez 3-10
dni
(-)Długi i zróżnicowany czas eliminacji – możliwość kumulacji u chorych w
podeszłym wieku
Leczenie zależności morfinowej i heroinowej – podawany doustnie zmniejsza
objawy abstynencji, zmniejsza euforię po dożylnym podaniu morfiny lub
heroiny - program metadonowy (przejście z zależności niekontrolowanej w
kontrolowaną)
8
(-) Niekiedy objawy psychomimetyczne – niepokój, omamy, myśli obsesyjne –
rzadko przy dawkach przeciętnych. Podawana długotrwale i w dużych
dawkach może powodować uzależnienie (rzadko). Objawy przedawkowania
są znoszone wyłącznie przez nalokson.
(-) krótki okres działania, w miejscu wstrzyknięcia odczyn zapalny
Wskazania: zwalczanie średnio silnych i silnych dolegliwości bólowych:
pooperacyjnych, pourazowych, w kolce moczowodowej i żółciowej, w
zapaleniu pęcherzyka żółciowego, środek p/bólowy w czasie porodu.
BUPRENORFINA
Silne działanie antagonistyczne, niewykorzystywane w lecznictwie.
FK: (+)dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego oraz błony śluzowej
jamy ustnej Þ może być podawany doustnie, podjęzykowo i pozajelitowo.
FK: (+)długi okres półtrwania-po podaniu domięśniowym działanie
przeciwbólowe występuje po 30 min i utrzymuje się 6-7 godzin.
(+)słaba depresja oddechowa: depresja czynności oddechowej ulega
wysyceniu po podaniu 0,2 mg.
(+)rzadko wywołuje nudności i wymioty oraz objawy psychomimetyczne
(+)niewielka zdolność do wywołania zależności
TRAMADOL
siła działania przeciwbólowego odpowiada pentazocynie (dość silne
właściwości p/bólowe).
MECHANIZM DZIAŁANIA: opioid + hamowanie serotoninergicznej i
noradrenergicznej drogi przekaźnictwa bólu
(+) niewielki „potencjał uzależnienia”
(+) nie wywołuje zaparć, nieznacznie zmniejsza perystaltykę p. pok.
(+) nie wywołuje depresji oddechu
FK: Działanie przeciwbólowe po 20 min, utrzymuje się 3-4 godziny.
D: stosowany pozajelitowo (30 mg/dawkę) i doustnie (75 mg/dawkę)
!!: coraz częściej wykorzystywany w chorobach reumatycznych, szczególnie w
przypadkach, gdzie nie można zastosować NLPZ a działanie paracetamolu
jest niezadowalające!!
Praca domowa – ćw 4
1. Zapisz preparat morfiny w tabletkach o niemodyfikowanym uwalnianiu.
2. Zapisz preparat morfiny w tabletkach o modyfikowanym uwalnianiu.
9
3. Zapisz recepty na wszystkie dostępne postaci farmaceutyczne tramadolu.
10
NLPZ – Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Działania NLPZ:
przeciwzapalne
przeciwbólowe
przeciwgorączkowe
przeciwagregacyjne
11
moczem (PGE2, PGI2) zatrzymanie wody
Zapobieganie udarom,
↑ agregacji płytek krwi
↓ agregacji płytek zwiększone niebezpieczeństwo
przez tromboksan A2
krwawień
Znoszenie bólu
↓ nasilonego napięcia
↑ napięcia mięśnia macicy towarzyszącego miesiączkowaniu,
mięśnia macicy
osłabienie czynności porodowej
Podział NLPZ:
Generacja I – „klasyczne NLPZ”
– leki nieselektywne, kilka do kilkudziesięciu x większe powinowactwo do COX-1 niż
do COX-2, np. ASA (kwas acetylosalicylowy) = COX-1/COX-2=160
przykłady: ibuprofen, ketoprofen, naproksen, diklofenak, metamizol
Generacja II – preferencyjne inhibitory - działają preferencyjnie na COX-2 (nieco
większe powinowactwo do COX-2 niż do COX-1); (nabumeton, nimesulid),
meloksikam, etodolak
Generacja III – koksiby – selektywne inhibitory - wybiórczo hamują COX-2; niewielka
lub żadna aktywność wobec COX-1, (200 x większe powinowactwo do COX-2);
celekoksib
12
Wzrost przepływu podśluzówkowego (warunkuje prawidłowe ukrwienie), pobudzenie regeneracji
komórek
Wzrost uwalniania HCO3-
Wzrost produkcji śluzu
Spadek produkcji HCl
Leczenie profilaktyczne
syntetyczne analogi prostaglandyn: mizoprostol
Inhibitory pompy protonowej: omeprazol
Przeciwwskazania:
Bezwzględne:
uczulenie na lek
skaza krwotoczna i hemofilia
uszkodzenie szpiku
czynna choroba wrzodowa
13
ciąża – szczególnie 1 trymestr gdy może dojść do mikrokrwawień z tworzącego się
łożyska
Względne:
choroby nerek i wątroby
Interakcje:
W dużym stopniu wiążą się z białkami krwi (szczególnie salicylany)– wypierają inne leki z połączeń z
albuminami → wzmocnienie działania leków p/zakrzepowych, leków p/cukrzycowych, sulfonamidów
p/bakteryjnych.
Ad 1. Paracetamol
Nie jest zaliczany do NLPZ, ponieważ działa p/bólowo i p/gorączkowo – nie wykazuje działania
p/zapalnego. Wszystkie pochodne aniliny hamują syntezę PG tylko w OUN a nie w tkankach obwodowych.
14
Nadwrażliwość na lek, wrodzony niedobór G-6-PD, ciężka niewydolność wątroby lub nerek,
choroba alkoholowa. Ciąża - kategoria B; nie zaleca się stosowania w I trymestrze ciąży. Nie
stosować łącznie z rifampicyną lub barbituranami.
Działania niepożądane:
Sporadycznie: skórne reakcje uczuleniowe (pokrzywka, rumień, zapalenie skóry, plamica
barwnikowa), niedokrwistość hemolityczna - w przypadku osobniczej nadwrażliwości na paracetamol;
dolegliwości dyspeptyczne. Stosowany w dużych dawkach lub przewlekle może upośledzić czynność
wątroby i/lub nerek.
Interakcje:
Stosowanie: z lekami hamującymi rozkład paracetamolu w wątrobie (rifampicyna, leki
przeciwpadaczkowe, niektóre leki nasenne) zwiększa ryzyko uszkodzenia wątroby, z lekami z grupy
NLPZ - zwiększa ryzyko zaburzenia czynności nerek. Leki wzmagające perystaltykę przewodu
pokarmowwego (np. metoklopramid) przyspieszają, a hamujące perystaltykę - opóźniają wchłanianie
paracetamolu z przewodu pokarmowego.
Ad 2. Metamizol
W grupie NLPZ jest najsilniejszym lekiem p/bólowym, działającym p/gorączkowo i
p/zapalnie; wywiera również słabe działanie spazmoliyczne i uspokajające.
D jednorazowa D dobowa
doustnie 0,5-1,0 (max. 1,0) 2,0 (max 3,0)
domięśniowo 0,5 (max.1,0) 1,0 (max 3,0)
dożylnie 0,5 (max.2,5) 1,0 (max 2,5)
!Udowodniono występowanie wstrząsów nie tylko po podaniu pozajelitowym, ale nawet
doustnym; wstrząs najczęściej po podaniu dożylnym, u kobiet po 40-ce (zawsze można
się uczulić)!
Ad 3.Kwas acetylosalicylowy
Farmakokinetyka:
Bardzo dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego
15
Początek działania po 15-30 min., już po 1 godzinie osiąga wysokie stężenie
Wydala się przez nerki
Łatwo przenika do tkanek oraz przez barierę łożyska i do mleka matki
Inne leki z grupy NLPZ, na które należy zwrócić szczególną uwagę podczas
przygotowywania się do kolokwium: ibuprofen, ketoprofen, naproksen, diklofenak, leki
stosowane miejscowo p/zapalnie, leki II i III generacji.
16