Professional Documents
Culture Documents
Bệnh Án Khoa Nội Tim Mạch
Bệnh Án Khoa Nội Tim Mạch
Bệnh Án Khoa Nội Tim Mạch
I. HÀNH CHÍNH
A- BỆNH ÁN
2. Tiền sử bệnh
- Bản thân:
+ Lần đầu tiên bệnh nhân lên cơn đau ngực > nhập viện.
+ Chưa ghi nhận tiền sử ngất, khó thở trước đây.
+ Ghi nhận được có gắng sức khi leo cầu thang bộ 2 lầu.
+ Thói quen
Hút thuốc lá: > 40 năm, vẫn còn sử dụng thuốc lá, 40 P.Y.
Rượu bia: Sử dụng rất ít, <5 lần/ 1 năm.
Không dị ứng thức ăn, thuốc uống.
Chưa ghi nhận thói quen ăn mặn.
- Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
b. Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
+ Sờ rung thanh có đều 2 bên.
+ Gõ trong.
+ Rì rào phế nang êm
c. Tiêu hóa:
+ Thành bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở.
+ Không sẹo mổ cũ.
+ Nhu động ruột 7 lần/phút
+ Gõ trong khắp bụng
+ Bụng mềm
+ Ấn không đau
+ Gan, lách không sờ chạm
d. Tiết niệu:
+ Vùng hông lưng không sưng, không u
e. Cơ-xương-khớp:
+ Không teo cơ
+ Không biến dạng khớp
f. Thần kinh:
+ Dấu thần kinh khu trú (-)
+ Sức cơ đều 2 bên, cơ lực 5/5.
+ Trương lực cơ bình thường, đều 2 bên
4. Đặt vấn đề
+ Cơn đau thắt ngực không ổn định
+ Hút thuốc lá
5. Chẩn đoán sơ bộ
Hội chứng vành cấp
3. Siêu âm tim:
- Chức năng tâm thu thất trái EF = 63%, E/A < 1
- Giảm vô động vách liên thất mỏm
- Hở van DDooMC độI
- Hở van 2 lá 2/4 VC=5mm, Van 2 lá dày + xơ hóa
- Hở van 3 lá 1 5/4 VC=3mm chưa tăng áp phổi
- Theo dõi bệnh mạch vành
- Xét nghiệm: