Professional Documents
Culture Documents
Quyen GT CN Chinh Qui-Muc Luc Tu Dong
Quyen GT CN Chinh Qui-Muc Luc Tu Dong
GIÁO TRÌNH
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 3
MỤC LỤC
NỘI DUNG TRANG
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 5
CHƯƠNG 1: NGOẠI CƠ SỞ
MỤC TIÊU:
1. Trình bày sơ lược lịch sử ngoại khoa
2. Trình bày những phát minh y học liên quan đến ngoại khoa
3. Trình bày những đặc điểm ngoại khoa
4. Trình bày vai trò của người điều dưỡng ngoại khoa
ĐẶC ĐIỂM:
Ngoại khoa là sự làm việc của 1 tập thể gồm
NHÓM KTVCLS
NGƯỜI BỆNH NHÓM ĐD HỒI
SỨC
KTV VLTL
- Thực hiện đúng nhiệm vụ Điều dưỡng được giao cho 1 cuộc phẫu thuật: Điều
dưỡng vòng trong và điều dưỡng vòng ngoài
- Luôn kết hợp cùng gây mê và ê kíp mổ thực hiện hoàn hảo phẫu thuật cho
người bệnh trong sốt thời gian phẫu thuật
- Áp dụng vô trùng tuyệt đối. Hiểu biết và xử dụng đúng các dung dịch tiệt khuẩn
Đánh giá tình trạng người bệnh giúp chuẩn bị cho người bệnh sang phòng hồi sức
Di chuyển người bệnh an toàn về phòng hồi sức
Bàn giao người bệnh cùng Điều dưỡng phòng hồi sức
4.3. Điều dưỡng phòng hồi sức:
Bàn giao giữa điều dưỡng phòng mổ và điều dưỡng phòng hồi sức
- Nhận định tình trạng người bệnh sau mổ: dấu chứng sinh tồn, tri giác, vết mổ,
dẫn lưu, CVP, phương pháp phẫu thuật....
- Luôn trao dồi chuyên môn và kỹ năng trong hồi sức cấp cứu
- Xử dụng thành thạo các máy móc, dụng cụ hồi sức
- Biết thực hiện và hiểu được tác dụng phụ cuả thuốc hồi sức
- Luôn áp dụng vô trùng ngoại khoa
- Biết đánh giá người bệnh đủ tiêu chuẩn để chuyển về khoa ngoại
KẾT LUẬN:
Ngày nay, ngoại khoa đã có những bước tiến ngày càng hoàn hảo hơn giúp người
bệnh: đau ít hơn, thẩm mỹ hơn, ít mất máu hơn, ít nhiễm trùng hơn, tỉ lệ tử vong giảm
đi... Đó chính là sự nổ lực không ngừng của ngành y học. Sự nổ lực này thành công
chính là nhờ vào sự kết hợp hài hoà giữa phẫu thuật viên và điều dưỡng.
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 8
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được định nghĩa, sinh lý bệnh, phân loại của choáng chấn thương
2. Thực hiện được qui trình điều dưỡng chăm sóc người bệnh choáng chấn thương
1. ĐỊNH NGHĨA:
Là tình trạng đáp ứng bệnh lý của cơ thể đối với sự mất quân bình giữa cung cấp
và nhu cầu dưỡng chất của tế bào, là bệnh lý toàn thân
2. PHÂN LOẠI:
- Choáng giảm thể tích: thường hay gặp nhất trong ngoại khoa là yếu tố quan trọng
trong choáng chấn thương. Nguyên nhân có thể do mất máu, mất huyết tương.
- Choáng tim: do cung lượng tim không đảm bảo tưới máu cho mô. Nguyên nhân có
thể do bệnh lý cơ tim, bên ngoài do tràn máu màng tim,…
- Choáng thần kinh: Thường sau chấn thương cột sống, chấn thương sọ não, do gây tê
tuỷ sống
- Choáng vận mạch: gặp trong choáng nhiễm trùng, choáng phản vệ, choáng chấn
thương
3. SINH LÝ BỆNH:
Sau chấn thương, choáng giảm thể tích có thể xảy ra; mất dịch cơ thể làm giảm
dịch lưu hành trong lòng mạch đưa đến giảm cơ chế bù trừ tưới máu cho mô với các đáp
ứng về:
- Nội tiết: thể tích lòng mạch giảm làm giảm cung lượng tim dẫn đến đáp ứng giao
cảm thượng thận từ đây phóng thích catecholamine. Chất này gây co mạch ngoại
biên giúp duy trì huyết áp và giúp tống máu nuôi não và tim trong thời gian ngắn
- Tim: do tác dụng cường giao cảm, sức co bóp cơ tim và nhịp tim sẽ tăng nhanh ngay
khi có mất dịch đáng kể. Tuy nhiên khi choáng hình thành và kéo dài tưới máu cơ
tim sẽ bị ảnh hưởng
- Não: lưu lượng máu não có giảm sút khi mất trên 20% thể tích máu cơ thể. Thiếu
máu xảy ra khi huyết áp tâm thu < 50 mmHg
- Phổi: không có ảnh hưởng nhiều đến sự trao đổi khí
- Gan: ít biểu hiện rõ
- Thận: đáp ứng của thận với choáng giảm thể tích trầm trọng. Độ lọc vi cầu thận giảm
do giảm máu tới thận, tái phân bố dòng máu về tuỷ nhiều hơn là về vỏ thận. Tác dụng
của angiotensin, aldosterone nhằm gia tăng tái hấp thu nước và muối giúp bù trừ sự
giảm thể tích.
- Ruột: Thiếu oxy gây thiếu máu niêm mạc đưa đến rối loạn chức năng hàng rào niêm
mạc ruột. Tái tưới máu sau hồi sức đưa đến tích tụ các chất oxy hoá làm thương tổn
tế bào, tính thẩm thấu niêm mạc ruột gia tăng và vi khuẩn đường ruột, nội độc tố
chuyển dịch qua thành ruột vào máu dẫn đến nhiễm trùng huyết.
dõi nhiệt độ. Thực hiện ngay đường truyền cung cấp dịch tốt là rất quan trọng.
Trong khi chăm sóc việc ngăn ngừa nhiễm trùng như rửa tay trước và sau chăm sóc
người bệnh là thực sự cần thiết.
- Ngăn ngừa choáng phản vệ: hỏi người bệnh cẩn thận về tiền sử dị ứng thuốc nhất là
kháng sinh, hay thức ăn… Trước khi truyền máu nên hỏi người bệnh về tiền sử
truyền máu và dị ứng, nhóm máu, Rhesus. Cần kiểm tra kỹ trước khi truyền máu,
nên có 2 điều dưỡng kiểm tra với nhau trước khi truyền máu là tốt nhất và tiếp tục
theo dõi cẩn thận trong và sau truyền máu.
2.2. Sự thay đổi thận, não, tim phổi, tưới máu ngoại biên:
- Lượng giá dấu hiệu và triệu chứng sự thay đổi tưới máu mô: da lạnh tím, tái, mạch
giảm, thay đổi tâm thần, nhịp tim nhanh, nước tiểu giảm, ói.
- Can thiệp điều dưỡng: Cho người bệnh nằm đầu bằng hay tư thế thẳng, tư thế chân
cao 15-300 so với mực tim sẽ giúp máu về tim tốt. Người bệnh do co mạch máu về
nội tạng, do cơ chế bù trừ, do rối loạn giao cảm nên người bệnh dễ bị lạnh; vì thế
điều dưỡng luôn giữ ấm người bệnh bằng chăn mền. Đánh giá nước xuất nhập như
theo dõi dấu mất nước ở quần áo, bọc tả, đo lường nước vào và ra mỗi 1-2 giờ và
tuỳ vào tình trạng người bệnh, tuỳ theo y lệnh nên theo dõi qua CVP, qua lượng
nước tiểu mỗi giờ (nước tiểu bình thường 0,5-1ml/giờ / kg cân nặng). Thường khi
nước tiểu ít hơn 800ml/ 24 giờ gọi là thiểu niệu, và ít hơn 200ml/ 24 giờ gọi là vô
niệu. Với người bệnh đang choáng điều dưỡng nên đặt sonde tiểu lưu để theo dõi
nước tiểu mỗi giờ nhưng phải áp dụng đúng kỹ thuật vô khuẩn, an toàn để tránh
nguy cơ nhiễm trùng tiểu. Khi nhận định các dấu mất nước và rối loạn điện giải hay
thiếu máu trên lâm sàng, điều dưỡng thực hiện y lệnh cân bằng nước và điện giải
qua tĩnh mạch: máu toàn phần, plasma, dịch truyền …
- Trong giai đoạn này vấn đề dinh dưỡng cũng quan trọng, nhưng thường trong giai
đoạn cấp việc ăn uống tạm dừng lại. Khi tình trạng người bệnh tương đối ổn định
hơn thì việc cho ăn nên thực hiện nhỏ giọt qua tube Levine, không nên cho ăn qua
miệng. Động tác nhai hay căng chướng dạ dày do thức ăn làm gia tăng nhịp tim vốn
đã mệt mỏi nhiều. Thức ăn nhỏ giọt vừa giúp cho dạ dày hấp thu từ từ thức ăn
nhằm cung cấp năng lượng cần thiết cho cơ thể mà còn để tránh tình trạng nôn ói
hay nuốt khó do người bệnh đang ở tư thế nằm đầu thấp.
- Dấu chứng sinh tồn kiểm tra mỗi 1-2 giờ. Thời gian theo dõi tuỳ thuộc vào tình
trạng người bệnh và y lệnh của bác sĩ, nhưng người bệnh luôn nằm trong tầm nhìn
điều dưỡng.
- Nếu người bệnh choáng do mất máu và có truyền máu thì điều dưỡng cần theo dõi
sát các dấu hiệu chảy máu qua vết thương, xuất huyết nội… do người bệnh khi
truyền số lượng máu nhiều có nguy cơ rối loạn đông máu do chất kháng đông từ
những túi máu. Nếu là vết thương bên ngoài thì thực hiện băng ép, theo dõi dấu
chứng sinh tồn và báo ngay bác sĩ để giải quyết.
điều trị: áp lực máu, áp lực động mạch, áp lực động mạch phổi. Theo dõi các dấu
hiệu sống qua monitor, nên cài chế độ báo động trên máy. Bất kỳ dấu hiệu máy báo
bất thừơng thì điều dưỡng đều khám lại người bệnh và nhận định ngay để can thiệp
kịp thời. Giữ ấm người bệnh để giúp người bệnh thoải mái, giảm lo lắng hơn. Sự có
mặt thường xuyên của người điều dưỡng cũng giúp cho người bệnh an tâm, giảm lo
lắng.
- Đáp ứng thuốc của tim: điều dưỡng cần hiểu tác dụng chính và phụ của thuốc về
tim để đề ra kế hoạch chăm sóc thích hợp cũng như theo dõi tác dụng của thuốc
nhằm báo bác sĩ kịp thời điều chỉnh thuốc hợp lý.
- Lập kế hoạch chăm sóc ngăn ngừa người bệnh mệt, tăng nhu cầu oxy như thở oxy
theo y lệnh, nghĩ ngơi, ăn nhỏ giọt qua qua sonde dạ dày. Lưu ý tránh để bình thức
ăn qua cao, tăng áp lực dòng chảy. Chăm sóc người bệnh cấp I.
- Đo nước xuất nhập: cần theo dõi mỗi giờ, nhưng cần ghi rõ tổng lượng nước xuất
nhập chính xác vào bảng theo dõi và vào hồ sơ trong 24 giờ. Theo dõi nước mất và
rối loạn điện giải trên lâm sàng 1-2 giờ / lần, thực hiện y lệnh xét nghiệm BUN,
creatinin, Ion đồ. Thực hiện cung cấp nứơc và điện giải cho người bệnh luôn chính
xác theo số lượng, số giọt và đúng thời gian theo y lệnh, nên sử dụng kim luồn có 3
chia để có thể truyền dung dịch kết hợp.
2.4. Giảm trao đổi khí:
- Lượng giá: áp lực máu động mạch, nồng độ oxy máu ngoại biên
Can thiệp điều dưỡng:
- Cung cấp đủ oxy cho người bệnh qua: mask, canule, máy thở, lều oxy….
- Nghe phổi mỗi giờ, nghe phổi giúp phát hiện những bất thường như nghẹt đàm, và
nhất là người già trong giai đoan này giữa thừa nước và thiếu nước rất gần nhau
nên nghe phổi sẽ giúp phát hiện phù phổi cấp.
- Theo dõi suy giảm oxy: nhịp thở nhanh hơn, thở cố gắng, màu da tím, thở co kéo
liên sườn, cánh mũi phập phồng, dấu đàn hồi mao mạch giảm. Khi nhận định có các
dấu hiệu trên điều dưỡng cần chuẩn bị dụng cụ hổ trợ bác sĩ đặt nội khí quản và
thực hiện trợ giúp thở cho người bệnh ngay. Chuẩn bị nội khí quản và trợ giúp thở
theo y lệnh. Chụp phim ngực theo y lệnh.
2.5. Ngăn ngừa chấn thương: an toàn cho người bệnh khi nằm, khi di chuyển. Do tri
giác kém, do thiếu oxy não trong giai đoạn choáng nên người bệnh kích thích, bức
rức nên dễ dàng có nguy cơ té xuống giường. Người điều dưỡng luôn luôn kéo chấn
song thành giường lên cao. Nên có đệm lót tốt và chêm lót tốt ở thành giướng tránh
tổn thương da.
2.6. Ngăn ngừa tổn thương da: Chăm sóc da, xoay trở người bệnh mỗi 1-2 giờ trong
điều kiện cho phép. Theo dõi và phòng chống loét: không để người bệnh ẩm ướt,
lau khô da ngay, massage vùng dễ bị đè cấn.
2.7. Thay đổi dinh dưỡng: Cho ăn nhỏ giọt qua tube Levine, đảm bảo đủ năng lượng
cần thiết cho người bệnh tránh căng chướng dạ dày. Chỉ cho ăn khi có y lệnh hay
khi người khi bệnh ổn định.
- Duy trì người bệnh an toàn nhất, môi trường yên lặng, thoải mái, tránh đau khi
xoay trở và thực hiện thủ thuật. Thực hiện thuốc giảm đau nếu có y lệnh trước khi
chăm sóc. Cho phép người bệnh tiếp xúc cùng gia đình ở điều kiện cho phép. Cung
cấp phương tiện giao tiếp nếu người bệnh không nói được. Quản lý thuốc men, giúp
người bệnh tư thế giảm đau. Người điều dưỡng luôn có mặt bên cạnh người bệnh
giúp họ an tâm tránh tình trạng căng thẳng lo lắng của người bệnh.
2.9. Duy trì tình trạng vô trùng: Thực hiện kháng sinh theo y lệnh: qua tiêm truyền,
qua bơm tiêm. Vệ sinh chung quanh, và cách ly với các bệnh nhiễm trùng khác.
Thực hiện đúng kỹ thuật khi chăm sóc người bệnh, áp dụng kỹ thuật vô trùng với
các thủ thuật. Rửa tay trước và sau khi chăm sóc và an toàn khi chăm sóc người
bệnh
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 13
MỤC TIÊU:
1. Thực hiện được việc lượng giá người bệnh trước mổ
2. Thực hiện được vai trò quản lý của điều dưỡng trong việc chuẩn bị người bệnh
trước mổ
3. Thực hiện được việc chuẩn bị cụ thể người bệnh mổ chương trình
1. ĐẠI CƯƠNG:
Giải phẫu là 1 kế hoạch có dự kiến và có sự chuẩn bị. Cả mổ cấp cứu hay mổ
chương trình đều mang tầm quan trọng như nhau. Sự chuẩn bị cuộc mổ luôn thực hiện 1
cách an toàn và hiệu quả để tránh tai biến người bệnh trong mổ, ngăn ngừa biến chứng
sau mổ và giúp người bệnh hồi phục tốt
Vai trò của người điều dưỡng rất quan trọng trong việc sửa soạn người bệnh trước
mổ. Người điều dưỡng cần có những thông tin cơ bản sau:
- Điều dưỡng phải thu thập dữ kiện từ người bệnh về bệnh tât và các rối loạn kèm theo
- Điều dưỡng phải hiểu được phản ứng của người bệnh trước mổ
- Điều dưỡng phải biết đánh giá những kết quả xét nghiệm tiền phẫu
- Điều dưỡng phải biết lượng giá những thay đổi của cơ thể, nguy cơ, biến chứng, liên
quan đến phẫu thuật
Máu:
° Công thức máu
° Nhóm máu (GS)
° Chức năng đông máu toàn bộ
° Tốc độ lắng máu (VS)
° Đường huyết
° Protid tòan phần
° Điện giải đồ
° BUN, Creatinin
° AST, ALT, Bilirubin
° HIV
Nước tiểu:
° Tổng phân tích nước tiểu
Chẩn đoán hình ảnh:
° X phổi
° Siêu âm
° ECG
° CT Scan
Khám chuyên khoa
° Tai mũi họng
° Tim mạch
° Đo chức năng hô hấp
Ngoài ra tùy tình trạng người bệnh có những vấn đề liên quan đến bệnh lý sẽ
được tiến hành thêm các xét nghiệm khác
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 15
• Hỏi: tiền sử khó thở, ho, suyễn, ho ra máu, lao, nhiễm trùng đường hô hấp kinh
niên, hút thuốc lá
• Khám: tần số nhịp thở, kiểu thở, nghe phổi
• Can thiệp:
- Nếu người bệnh có nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp trên điều dưỡng cần
thực hiện kháng sinh giúp điều trị dứt điểm nhiễm trùng
- Nếu người bệnh hút thuốc: cần ngưng hút thuốc trước mổ 1 tuần
- Phải ghi nhận người bệnh có bất thường về đường hô hấp
- Ghi nhận chức năng hô hấp như: Khí máu động mạch, nghe phổi
GAN:
• Nhiệm vụ: liên quan đến đường trong máu, biến dưỡng mỡ, tổng hợp protein,
thuốc, biến dưỡng hormone, tạo bilirubine và bài tiết giải độc cho nhiều loại
thuốc mê, thuốc điều trị …
• Hỏi: tiền sử về viêm gan, chủng ngừa, dị ứng, đau hạ sườn phải, mổ gan, uống
rượu
• Khám: gan to không, vàng da, bụng ascite, dấu tuần hoàn bàng hệ…
• Người bệnh viêm gan sẽ gặp nhiều khó khăn trong kiểm soát đông máu. đáp
ứng của thuốc, và nguy cơ khó hồi phục thuốc mê sau mổ.
• Can thiệp:
- Đánh giá tình trạng rối loạn đông máu, đồng thời thực hiện điều chỉnh tình
trạng chảy máu qua thuốc theo y lệnh
- Chăm sóc vàng da: thuốc giảm ngứa, uống nhiều nước
- Nghỉ ngơi và dinh dưỡng hợp lý giúp nâng đỡ chức năng gan
- Thuốc: thực hiện thuốc nâng đỡ chức năng gan, tránh những thuốc thải qua gan
THẬN
• Nhiệm vụ: suy giảm chức năng thận liên quan đến số lượng dịch thay thế: mất
cân bằng về dịch thể và điện giải, chức năng đông máu, gia tăng nguy cơ nhiễm
trùng, vết thương lâu lành, thay đổi đáp ứng của điều trị và không tiên đoán
được sự bài tiết của thuốc
• Hỏi: phù, tiểu gắt buốt, tiểu đục, mổ thận, ghép thận...
• Khám: Cân nặng, huyết áp, nước tiểu, da niêm, xét nghiệm chức năng thận
• Can thiệp: Theo dõi mất nước, bù đủ nước và thực hiện cân bằng điện giải người
bệnh trước mổ
THẦN KINH TRUNG ƯƠNG:
• Đánh giá: tri giác, nhận thức, thực hiện các y lệnh.
• Khai thác tai nạn về não, tủy sống ….
CƠ XƯƠNG KHỚP:
• Hỏi tiền sử viêm xương khớp, nhất là người già vì nó sẽ làm hạn chế cử động, tư
thế người bệnh trong và sau mổ
DINH DƯỠNG:
• Béo phì: khó khăn trong tư thế mổ và di chuyển người bệnh sau mổ, dễ nhiễm
trùng vết thương, vết thương lâu lành. Thuốc mê sẽ thấm chậm và tồn tại trong
mỡ và sẽ được giải phóng thuốc sau mổ chậm người bệnh mê lâu hơn và tỉnh
chậm hơn
• Nếu không mổ cấp cứu, điều dưỡng cần hướng dẫn chế đệ ăn và tập luyện giảm
cân cho người bệnh trước mổ
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 16
• Suy dinh dưỡng: giảm protein, vitamin A, B... hồi phục chậm, vết thương lâu
lành
Người già, nghèo, bệnh mãn tính thì thường có nguy cơ suy dinh dưỡng và thiếu
hụt dịch thể do thói quen kiêng ăn hay thiếu răng. Cần nâng cao thể trạng người
bệnh trước mổ
NỘI TIẾT:
• Tiểu đường là 1 yếu tố nguy cơ cho cả 2: gây mê và giải phẫu. Người bệnh tiểu
đường có nguy cơ cao trong hạ đường huyết, tim mạch, nhiễm trùng, vết thương
lâu lành. Điều dưỡng cần xác định đường trong máu và giúp bác sĩ điều chỉnh
lượng đường trong máu
NHIỄM TRÙNG:
• Nhiễm trùng cấp tính thường phải hủy cuộc mổ nếu là giải phẫu chương trình.
Nhiễm trùng mãn tính như lao, AID thì vẫn mổ
• Điều dưỡng cần kiểm soát nhiễm trùng trước mổ là điều cần thiết cho người
bệnh: hỏi người bệnh và cho người bệnh khám chuyên khoa tai mũi họng, răng,
tiết niệu, sinh dục. Thực hiện y lệnh trong điều trị dứt điểm nhiễm trùng trước
mổ
THUỐC:
• Điều dưỡng hỏi người bệnh về thuốc họ đang sử dụng: vì có nguy cơ tương tác
với thuốc mê, có thể ảnh hưởng đến thuốc tim mạch, huyết áp, miễn dịch chống
đông máu … Biết được sự tương tác và phản ứng phụ của thuốc, dị ứng với các
loại thức ăn, thuốc, có lạm dụng thuốc, nghiện rượu?
GIẢI PHẪU VÀ NHỮNG TRỊ LIỆU KHÁC:
• Hỏi người bệnh về tiền sử giải phẫu và gây mê, biến chứng sau mổ lần trước
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 18
MỤC TIÊU:
1. Thực hiện được qui trình chăm sóc người bệnh tại phòng hồi sức hậu phẫu
2. Thực hiện được qui trình chăm sóc người bệnh tại khoa ngoại
3. Phòng ngừa và xử trí các biến chứng sau mổ
1. QUI TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ TẠI PHÒNG HỒI SỨC
HẬU PHẪU:
1.1. Mục dích
Theo dõi để phát hiện, xử trí kịp thời biến chứng trong giai đọan giữa tỉnh và mê
1.2. Di chuyển người bệnh từ phòng mổ đến phòng hồi sức hậu phẫu:
- Người điều dưỡng phải thường xuyên kiểm tra nếu HA ổn định, thở không khò khè,
không có co kéo và có y lệnh của bác sĩ gây mê hồi sức mới chuyển
- Trách nhiệm di chuyển thuộc về điều dưỡng phòng mổ và kỹ thuật viên gây mê.
Khi di chuyển người bệnh điều dưỡng cần chú ý các vấn đề sau:
° Thời gian di chuyển ngắn nhất
° Hô hấp: theo dõi ngưng thở, thiếu oxy…
° Tuần hoàn: theo dõi chảy máu, tím tái …
° Vết mổ vừa mới khâu còn căng
° Tránh ẩm ướt và lạnh
° An toàn trong di chuyển
° Tránh người bệnh đè lên ống dẫn lưu, sút ống dẫn lưu
1.3. Nhận định tình trạng người bệnh ngay sau mổ:
- Đây là sự bàn giao giữa điều dưỡng phòng mổ và điều dưỡng phòng hồi sức
- Ngay khi đón người bệnh từ phòng mổ về Điều dưỡng cần biết:
° Các chỉ số sinh tồn
° Tuổi, tổng trạng, tình trạng thông khí
° Chẩn đoán bệnh và phương pháp giải phẫu
° Thuốc mê, kháng sinh, thuốc hồi sức, dịch truyền, máu
° Những vấn đề xảy ra trong phòng mổ
° Các loại sonde, dẫn lưu
° Thông tin đặc biệt mà phẫu thuật viên hay gây mê cung cấp
1.4. Can thiệp điều dưỡng:
1.4.1. Hô hấp:
- Mục đích: chính là duy trì thông khí phổi và phòng ngừa thiếu oxy máu
- Nguy cơ:
° Tắc đường thở: Tụt lưỡi, do nghẹt đàm, co thắt thanh quản, phù nề thanh quản
do nội khí quản
° Thiếu oxy: xẹp phổi, OAP, tắc mạch phổi, co thắt phế quản, ức chế thần kinh hô
hấp, liệt hô hấp do thuốc giãn cơ, thuốc mê, hạn chế hoạt động do đau …
- Theo dõi: sát hô hấp người bệnh:
° Tần số, tính chất nhịp thở, các dấu hiệu khó thở: Nếu nhịp thở nhanh 30 lần/
phút hay chậm dưới 15 lần/ phút thì báo cáo
° Theo dõi chỉ số oxy trên máy, khí máu động mạch
° Dấu hiệu thiếu oxy trên người bệnh: da tím tái, thở co kéo, di động của lồng
ngực kém, nghe phổi, dấu thiếu oxy trên lâm sàng
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 19
- Chăm sóc:
° Làm sạch đường thở: Hút đàm nhớt và chất nôn ói, cẩn thận khi người bệnh cắt
Amidan, nghe phổi trước và sau khi hút đàm
° Tư thế người bệnh:
· Khi người bệnh mê nằm đầu bằng, mặt nghiêng sang 1 bên kê 1 gối sau lưng
với cằm duổi ra, gối gấp, và kê gối giữa 2 chân
· Nếu người bệnh tỉnh cho người bệnh nằm tư thế Fowler
° Cung cấp oxy: cho người bệnh thở oxy (thở máy, bóp bóng …)
° Giáo dục người bệnh: hướng dẫn người bệnh cách hít thở sâu
1.4.2. Tim mạch:
- Nguy cơ:
° Hạ huyết áp: mất máu, giảm thể tích dịch, bệnh lý về tim, do thuốc ảnh hưởng
đến tưới máu cho mô và các cơ quan đặc biệt là tim, não, thận.
° Cao huyết áp: do đau sau giải phẫu, bàng quang căng chướng, kích thích, khó
thở, nhiệt độ cao, người bệnh mổ tim
° Rối loạn nhịp tim: Tổn thương cơ tim hạ Kali máu, thiếu oxy, mạch nhanh,
nhiễm toan – kiềm, bệnh lý tim mạch, hạ nhiệt đo…
- Theo dõi:
° Mạch, huyết áp, ghi thành biểu đồ để dễ so sánh.
° Các dấu hiệu chảy máu qua vết mổ, dẫn lưu
° Da niêm: màu sắc, độ ẩm, nhiệt độ da, dấu hiệu đổ đầy mao mạch
° Theo dõi nước xuất nhập, điện giải
- Chăm sóc:
° Đặt máy ECG liên tục với người bệnh nặng, có bệnh tim, người già
° Nâng đỡ nhẹ nhàng tránh tụt huyết áp tư thế
° Thực hiện truyền dịch, truyền máu
° Theo dõi sát nước xuất nhập
1.4.3. Nhiệt độ:
- Người bệnh sau mổ thường sốt nhẹ: do mất nước, do sau mổ
- Sau mổ 3 ngày mà người bệnh vẫn còn sốt > 380C thì cần theo dõi dấu hiệu nhiễm
trùng: vết mổ, tiết niệu, viêm phổi
- Chăm sóc:
- Theo dõi sát nhiệt độ
- Luôn giữ ấm cho người bệnh
- Hạ nhiệt nếu bệnh nhân sốt cao
1.4.4. Tri giác:
Theo dõi:
- Mức độ hôn mê, định hướng, cảm giác, vận động, đồng tử, động kinh, rối loạn tâm
thần
- Vật vã kích thích: do đau, thiếu oxy, bí tiểu, duy trì ở 1 tư thế quá lâu
- Run do: nhiệt độ môi trường quá thấp, truyền máu, dịch quá lạnh, thời gian mổ quá
lâu, người già, người bệnh suy dinh dưỡng, phản ứng thuốc
Chăm sóc:
- Đánh giá tri giác người bệnh qua bảng điểm Glasgow
- Đảm bảo an toàn cho người bệnh trong giai đoạn hồi tỉnh
- Thực hiện thuốc an thần, thuốc chống động kinh
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 20
- Trường hợp người bệnh gây tê tủy sống, tư thế nằm đầu bằng trên 8 giờ sau mổ.
Theo dõi vận động, cảm giác của chi dưới.
- Giúp người bệnh tư thế thoải mái, phù hợp
- Công tác tư tưởng cho người bệnh khi người bệnh tỉnh
1.4.5. Tiết niệu:
Theo dõi:
- Tổng nước xuất nhập trong 24 giờ
- Tính chất, màu sắc, số lượng nước tiểu
- Kết quả xét nghiệm BUN, creatinine, ion đồ, tổng phân tích nước tiểu
- Cân nặng, phù, huyết áp
Chăm sóc:
- Thực hiện bù nước và điện giải theo y lệnh
- Chăm sóc người bệnh phù
- Đo huyết áp
- Chăm sóc sonde tiểu nếu có
1.5. Tiêu chuẩn lượng giá:
Người bệnh đủ tiêu chuẩn chuyển sang khoa ngoại
- Duy trì dinh dưỡng người bệnh đầy đủ chất dinh dưỡng và phù hợp bệnh lý qua:
dịch truyền, ăn uống bằng miệng, sonde dạ dày, dẫn lưu dạ dày ra da
2.2.6. Biến đổi đào thải nước tiểu:
Phục hồi chức năng tiểu bình thường:
- Cố gắng không thông tiểu cho người bệnh, nên áp dụng các phương pháp giúp
người bệnh tiểu bình thường
- Ghi đầy đủ số lượng, tính chất, màu sắc nước tiểu vào hồ sơ mỗi ngày
- Chăm sóc bộ phận sinh dục
- Nên rút thông tiểu sớm
2.2.7. Biến đổi trong đào thải ruột:
Giúp người bệnh đại tiện thông thường:
- Nguyên nhân người bệnh không đi cầu: do thụt tháo trước mổ, thao tác trên ruột,
không ăn uống.
Xử trí: nếu người bệnh chưa ăn được thì giải thích để người bệnh an tâm, Nếu người
bệnh đã ăn uống được mà vẫn không đi cầu: khuyên người bệnh vận động, đi lại sớm,
thức ăn nhuận trường, uống nhiều nước. Không cho người bệnh thuốc nhuận trường nếu
không có chỉ định
- Nguyên nhân tiêu chảy sau mổ: do thuốc kháng sinh, biến chứng của bệnh, do ăn
uống không hợp vệ sinh
Xử trí: Nếu do kháng sinh cho uống sửa chua. Theo dõi số lần, số lượng phân, mùi,
dấu hiệu mất nước, và bù nước và điện giải thích hợp.
2.2.8. Khả năng nhiễm trùng, tổn thương da và ống dẫn lưu:
Tránh nhiễm trùng và duy trì tính toàn vẹn của da
Vi trùng xâm nhập vào cơ thể qua: da, hô hấp, niệu, sinh dục, máu
- Nguyên nhân:
° Da và niêm mạc bị xâm lấn bởi vết mổ, dẫn lưu, hậu môn nhân tạo, nơi xuyên
đinh …
° Giảm sức đề kháng do giải phẫu và gây mê
° Môi trường bệnh viện
° Không đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn
° Không thực hành rửa tay khi chăm sóc người bệnh
- Xử trí:
° Thực hiện chống và kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện
° Ap dụng đúng kỹ thuật vô khuẩn cho người bệnh ngoại khoa
° Rưả tay trước và sau: khi chăm sóc, khi thực hiện thủ thụât trên người bệnh
2.2.9. Chăm sóc vết mổ:
- Nếu khâu kín da: vết mổ vô khuẩn thì không thay băng, sau mổ 7 ngày cắt chỉ,
nhưng nếu người bệnh già hay tình trạng người bệnh suy kiệt nhiều thì nên cắt chỉ
chậm hơn khoảng 10 ngày sau mổ
- Khâu thưa hay khâu hở da: đây là trường hợp giải phẫu có nguy cơ nhiễm trùng
nên phẫu thuật viên thường để hở da giúp thóat dịch do đó điều dưỡng phải chăm
sóc vết mổ mỗi ngày hay khi thấm ướt dịch, báo cáo tình trạng vết thương
- Chỉ thép: nên thay băng khi thấm dịch, cắt chỉ sau 14-20 ngày.
- Vết mổ chảy máu: Thường xảy ra sớm do cầm máu không kỹ hoặc do rối lọan
đông máu Nếu ít thì băng ép vết mổ, nếu chảy máu nhiều nên băng ép tạm thời,
theo dõi dấu chứng sinh tồn đồng thời báo bác sĩ khâu lại vết mổ
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 23
- Vết mổ nhiễm trùng: Nếu sau 3 ngày người bệnh có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ
thì điều dưỡng nên mở băng quan sát và cắt chỉ và nặn mủ vết mổ, rửa sạch và
băng lại, ghi hồ sơ và báo bác sĩ, thực hiện y lệnh kháng sinh đồ
2.2.10. Chăm sóc dẫn lưu
2.2.11. Suy giảm chức năng vận động:
Phục hồi chức năng vận động:
- Các nguy cơ khi không vận động là: viêm phổi, thuyên tắc mạch, tắc ruột, loét
giường
- Xử trí:
° Điều dưỡng xoay trở người bệnh mỗi 2 giờ / lần
° Cho người bệnh vận động, đi lại
° Tập luyện trên giường: thực hiện trong 24 giờ đầu sau mổ
° Hướng dẫn người bệnh cách thở
° Chăm sóc da
2.2.12. Tâm lý lo lắng sau mổ
Giảm lo âu và đạt được sự thoải mái về tâm lý xã hội:
Cố gắng động viên an ủi người bệnh, giúp người bệnh thoải mái, an tâm trong gia
đình và cộng đồng
2.2.13. Lập hồ sơ và báo cáo số liệu:
- Ghi lại những triệu chứng, diển biến bất thường, than phiền của người bệnh vào
hồ sơ
- Người già:
° Chú ý: di chuyển nhẹ nhàng, theo dõi huyết áp, dấu hiệu thiếu oxy, giữ ấm
° Đôi khi người bệnh lú lẫn khó tiếp xúc, chú ý tác dụng phụ của thuốc
° Người bệnh đau cơ nên xoa bóp nhẹ nhàng, chú ý dấu hiệu viêm phổi thiếu và
thừa nước, khó ăn do thiếu răng
3. PHÒNG VÀ XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ:
3.1. Choáng:
- Phân loại: Choáng do giảm lượng máu, choáng tim, choáng thần kinh, choáng nhiễm
trùng
- Phòng bệnh: Công tác tư tưởng trước mổ, giữ ấm, giảm đau, yên tĩnh, di chuyển nhẹ
nhàng, an toàn, điều dưỡng luôn theo dõi sát dấu chứng sinh tồn và chăm sóc người
bệnh phát hiện sớm dấu hiệu choáng
- Xử trí:
° Nếu choáng cho nằm đầu thấp, chân cao
° Thông đường thở
° Phục hồi thể tích dịch máu
° Thực hiện thuốc, theo dõi dấu chứng sinh tồn
° Xác định nguyên nhân
° Ghi hồ sơ đầy đủ
- Nguy cơ:
° Người bệnh phẫu thuật hông, chi dưới
° Người bệnh mổ thuộc hệ tiết niệu
° Người bệnh > 40 tuổi, béo phì, u ác
° Người bệnh phụ khoa
° Người bệnh phẫu thuật thần kinh
- Triệu chứng: Đau và chuột rút bắp chân, tê, phù mềm, ấn lõm
- Phòng bệnh: Giáo dục người bệnh trước mổ cách tập luyện chân sau mổ, tránh buộc
dây cố định chi, thực hiện Heparine trước mổ
- Điều trị: buộc tĩnh mạch đùi, Heparine
3.4. Biến chứng hô hấp:
- Nguy cơ: viêm phổi, xẹp phổi, thuyên tắc và nhồi máu phổi
- Xử trí: cho người bệnh ngồi dậy sớm, hít thở sâu, giữ ấm, môi trường thoáng khí,
giảm đau, thở oxy
3.5. Biến chứng ở bụng:
- Nguy cơ: liệt ruột, dãn dạ dày cấp, áp xe dưới hòanh
- Lâm sàng: Đau bụng, bụng chướng hơi khó thở
- Xử trí: Đặt sonde dạ dày, ngồi dậy, xoay trở, tập thở theo dõi dẫn lưu ổ mủ
3.6. Loạn thần sau mổ:
- Loạn thần sau mổ có thể do tâm lý như người bệnh cao tuổi, bệnh lý
- Xử trí: thuốc an thần, thân nhân ở cùng người bệnh, ánh sáng dịu, yên tỉnh, an toàn
cho người bệnh
3.7. Mê sảng:
- Mê sảng do ngộ độc: có ngộ độc toàn thân, sốt cao, mạch nhanh. Xử trí thực hiện
kháng sinh
- Mê sảng do chấn thương: tình trạng tâm thần gây ra do chấn thương, xử trí bằng
thuốc an thần
- Mê sảng do rượu cấp
3.8. Biến chứng khác:
- Sốt
- Buồn nôn và ói
- Táo bón
- Mảng mục
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 25
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được định nghĩa nhiễm trùng ngoại khoa
2. Trình bày được diễn biến của các nhiễm trùng ngoại khoa
3. Trình bày được cách chăm sóc loại thương tổn thường gặp
1. ĐỊNH NGHĨA
Nhiễm trùng là sự xâm nhập của vi sinh vật vào cơ thể và sự đáp ứng của cơ thể
đối với thương tổn do vi sinh vật gây nên (vi sinh vật có thể là: vi khuẩn, siêu vi khuẩn
hoặc ký sinh trùng).
Nhiễm trùng ngoại khoa là biến chứng thường xảy ra sau chấn thương kín, vết
thương hoặc sau khi phẫu thuật. Khác với nhiễm trùng nội khoa, ở đây thường có một ổ
thuận lợi cho nhiễm trùng như: một phần cơ thể bị dập nát, các tổ chức hoại tử, vết mổ
nhiễm trùng thứ phát... thường đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa để giải thoát mủ hoặc
loại bỏ mô hoại tử, còn nhiễm trùng nội khoa thường không có hoặc có rất ít mô hoại tử
nhưng lại có biểu hiện toàn thân nhiều hơn.
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 26
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 27
3.2. ÁP XE LẠNH:
Ap xe lạnh là một ổ mủ hình thành chậm thường chỉ có triệu chứng sưng, không có
triệu chứng nóng, đỏ và đau. Nguyên nhân thường do vi khuẩn lao, hiếm hơn có thể do
nấm hoặc trực khuẩn thương hàn.
Triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng tại chổ: áp xe lạnh diễn biến qua 3 giai đoạn
° Giai đoạn đầu: có một khối u nhỏ cứng di động không đau, không đỏ, không
nóng. Khối u này có thể tồn tại khá lâu trong nhiều tháng mà không biến đổi gì.
° Giai đoạn có mủ: dần dần khối u mềm lại. Khám có dấu hiệu chuyển sóng, sờ ấn
không đau. Chọc dò ở chổ da lành xa ổ áp xe sẽ rút ra được mủ loãng, vàng có
chất lợn cợn như bã đậu.
° Giai đoạn dò mủ: ổ mủ lan dần ra làm da trên ổ mủ trở nên tím, sau đó da bị loét
và vỡ mủ ra ngoài. Khi áp xe lạnh vỡ ra ngoài da thì rất khó lành, các vi khuẩn
sinh mủ có thể xâm nhập vào ổ áp xe gây bội nhiễm và lúc đó sẽ có triệu chứng
sưng, nóng, đỏ, đau. Như vậy một ổ áp xe lạnh đã biến thành áp xe nóng.
- Triệu chứng toàn thân: Vì áp xe lạnh là một biến chứng của bệnh lao do đó thường
gặp trên người bệnh gầy, suy kiệt. Cần khám toàn thân, phổi, xương, các hạch ở vùng
lân cận. Thử máu VS , bạch cầu có thể hoặc bình thường, tỉ lệ tân bào do tình
trạng nhiễm trùng mạn tính. Phản ứng trong da với tuberculin (+), BCG (+). X quang
phổi có thể phát hiện lao phổi.
Điều trị: Chủ yếu là điều trị nội khoa, không rạch tháo mủ đối với áp xe lạnh vì nó sẽ
gây ra dò mủ kéo dài, trừ trường hợp lao cột sống có áp xe lạnh chèn ép gây liệt chi
dưới.
Chăm sóc: Nhận định và lượng giá mức độ đau và thực hiện thuốc giảm đau, tư thế
giảm đau, tránh cho người bệnh đè cấn trên ổ áp-xe. Theo dõi dấu hiệu sưng, nóng,
đỏ, đau do những đợt viêm cấp. Áp-xe lạnh chủ yếu là do bệnh lý mãn tính như lao,
nấm … Vì thế người bệnh thường được điều trị nội khoa lâu dài, điều dưỡng giáo dục
người bệnh uống thuốc điều trị theo phác đồ hướng dẫn, đúng giờ, đúng liều, đúng
thời gian. Dinh dưỡng cho người bệnh rất quan trọng vì đây là 1 phần quan trọng
trong sự hồi phục của bệnh. Vừa thuốc vừa dinh dưỡng đúng người bệnh mới hồi
phục. Điều dưỡng hướng dẫn cách ăn uống, chất lượng dinh dưỡng cho người bệnh.
Cung cấp kiến thức về bệnh, cách chăm sóc, phòng ngừa, lây lan. Bệnh lý thường
không điều trị nội trú mà được điều trị ngoại trú. Vì thế việc theo dõi thường xuyên
cần được quan tâm. Người bệnh có thể là mầm lây cho cộng đồng, cho gia đình, việc
giáo dục người bệnh tự chăm sóc và tránh lây lan trong cộng đồng là nhiệm vụ quan
trọng trong giáo dục người bệnh.
° Khám: nơi viêm gần ngõ vào của vết thương sưng phồng lên và lan rộng, da bóng
đỏ có những chổ tái bầm ấn đau.
- Giai đoạn trễ: các mô viêm bị hoại tử, tự vỡ ra ngoài và được loại bỏ. Nếu người
bệnh không được điều trị kịp thời, tình trạng nhiễm độc nặng có thể khiến người
bệnh tử vong trong vòng 24-48 giờ.
Biến chứng: Viêm khớp có mủ, viêm tắc tĩnh mạch sau nhiễm trùng lan ra. Viêm mủ
màng phổi, viêm nội tâm mạc do ổ mủ di căn của nhiễm khuẩn mủ huyết.
Điều trị: Nội khoa kháng sinh liều cao ở giai đoạn khởi đầu, mổ tháo mủ và dẫn lưu
ở giai đoạn hoại tử.
Chăm sóc: điều dưỡng lau mát khi người bệnh sốt cao, theo dõi nhiệt độ, thực hiện
thuốc giảm sốt. Cần theo dõi hô hấp, tri giác vì người bệnh rất dễ thiếu oxy do sốt
cao. Viêm tấy lan toả làm người bệnh đau rất nhiều, điều dưỡng nên giúp người bệnh
tìm tư thế giảm đau, thực hiện thuốc giảm đau, giảm thăm khám. Đây là nhiễm trùng
rất nặng, vết thương rạch phức tạp và rộng vì thế cần thực hiện kháng sinh đúng liều,
đúng giờ. Đây là 1 vết thương rạch rộng nên điều dưỡng cần chăm sóc vết thương khi
thấm dịch hay 2 lần trong ngày. Hầu hết thầy thuốc sẽ dẫn lưu ổ mủ, điều dưỡng
chăm sóc vô khuẩn, báo cáo chính xác số lượng, màu sắc, tính chất dịch và rút từ từ
dẫn lưu theo y lệnh. Khi chăm sóc điều dưỡng tránh vết thương khép kín khi ổ mủ
bên trong vẫn tiến triển và nhu thế tình trạng người bệnh có nguy cơ dò dịch. Vết
thương lành khi có sự kết hợp giữa chăm sóc vết thương, kháng sinh và dinh dưỡng.
Việc nâng cao thể trạng người bệnh là 1 khâu quan trọng. Người bệnh luôn được
cung cấp đủ protide, vitamine như A,D,E,C, khoáng chất như Zn, Fe,..
3.4. VIÊM BẠCH MẠCH VÀ VIÊM HẠCH BẠCH HUYẾT CẤP TÍNH
Định nghĩa: Viêm bạch mạch cấp tính là nhiễm trùng cấp tính của các mạch bạch
huyết do vi khuẩn. Khi nhiễm trùng này lan đến các hạch bạch huyết sẽ gây nên viêm
hạch bạch huyết cấp tính.
Sinh lý bệnh: Khởi đầu qua vết thương vi khuẩn lọt vào những mạch bạch huyết
nông ở da (viêm bạch mạch lưới), kế đến lan đến những mạch bạch huyết ở sâu hơn,
chạy song song với mạch máu.
Triệu chứng: Đau nhức một ngón tay hoặc ngón chân nơi bị vết thương, đau dọc lên
theo chi. Sốt 38o5-39oC, ớn lạnh, nhức đầu. Khám thấy phần mềm vết thương sưng
nề, da phía trên nóng, sưng đỏ với những lằn chỉ đỏ kết thành mạng lưới, ấn đau thốn
(viêm bạch mạch lưới). Ở phần chi phía trên vết thương có những lằn đỏ sẫm, song
song nhau, sờ như sợi dây cộm cứng, ấn rất đau (viêm thân bạch mạch). Hạch phía
trên vùng khoeo và háng (nếu nhiễm trùng chi dưới), vùng nách (nếu nhiễm trùng chi
trên) sưng to, di động, ấn đau, sờ nóng (viêm hạch bạch huyết cấp tính). Hạch có thể
dính chùm nhau, cứng, đau, không di động được (viêm hạch bạch huyết cấp kèm với
viêm quanh hạch), có thể tiến triển thành viêm tấy hạch (adenophlegmon): đau nhiều
hơn, sốt cao hơn, rét run, hạch sưng to, đỏ, nóng. Vài ngày sau sờ có dấu chuyển
sóng (viêm hạch mưng mủ), cần phải xẻ dẫn lưu mủ.
Chăm sóc: Chăm sóc người bệnh sốt, ghi tình trạng sốt theo biểu đồ. Ngoài các biện
pháp giảm sốt như trên điều dưỡng còn chú ý tình trạng đau ở các hạch trên người
bệnh. Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau, giảm sốt, kháng sinh. Khi tháo mủ Điều
dưỡng cần chăm sóc vết thương đúng kỹ thuật vô trùng.
Định nghĩa:
Nhọt là nhiễm trùng da giới hạn, thương do tụ cầu khuẩn vàng, khởi đầu ở một nang
lông làm mủ và hoại tử ổ chân lông cùng với một phần của da chung quanh, được loại ra
ngoài dưới dạng một cùi nhọt (bourbillon).
+Nhọt chùm là nhiều nhọt kết dính với nhau bởi tình trạng làm mủ ở chân bì, thường
xuất hiện trên cơ thể suy nhược, trên người bệnh tiểu đường.
Triệu chứng:
- Nhọt:
° Giai đoạn khởi đầu: cảm giác châm chích, ngứa, nóng ở da. Vài ngày sau nổi lên
một mụn cứng, đỏ, nhọn, bao trùm lên một lông ở giữa. Mụn to dần lên.
° Giai đoạn trễ: sau 5-6 ngày, ở đỉnh nhọt xuất hiện một mụn mủ. Sau đó mụn mủ
vỡ, chảy ra một ít mủ cùng với một cùi nhọt màu xanh hoặc vàng. Đau nhức giảm
dần, chổ nhọt vỡ để lại một sẹo trắng hình sao.
- Nhọt chùm: thường thấy ở sau gáy (do đó còn gọi là hậu bối)
° Triệu chứng khởi đầu: sốt nhẹ, vùng sau cổ căng và ngứa, xuất hiện một mảng
cứng nóng, đỏ và đau. Sau vài ngày người bệnh sốt cao hơn, đau nhức vùng gáy
nhiều hơn khiến xoay trở đầu khó khăn. Mảng sau gáy cứng đỏ, tím bầm, trên đó
xuất hiện những nốt phồng, giữa nốt phồng là một sợi lông, lúc đầu màu đỏ sẫm
sau biến thành mủ. Cận lâm sàng: bạch cầu tăng, đường huyết tăng (nếu có tiểu
đường)
° Diễn biến: sau 5-7 ngày những nốt phồng tự vỡ để lộ những ổ loét nhỏ rãi đều
như tổ ong. Đau nhức giảm dần có thể cần phải mổ để cắt lọc các mô hoại tử.
Chăm sóc:
- Nhọt: Tránh nặn nhọt hay phá vở nhọt bằng tay hay những dụng cụ không vô khuẩn,
tránh tình trạng nhiễm trùng viêm tấy nặng. Những mụn nhọt thường xảy ra ở người
bệnh tiểu đường nên việc điều trị cần kết hợp với chuyên khoa nội tiết. Điều dưỡng
cần theo dõi đường huyết cho người bệnh thường xuyên. Điều trị triệt để những mụn
nhọt ngay. Giáo dục người bệnh khi phát hiện có những mụn nhỏ sau lưng nên khám
ở thầy thuốc ngay, không tự ý xử trí tại nhà. Giáo dục người bệnh vệ sinh da sạch sẽ
thường xuyên
- Nhọt chùm: chăm sóc vết thương sau khi rạch, nên phơi nắng, nâng cao thể trạng,
điều trị người bệnh tiểu đường.
- Sốt cao 40-410C theo sau rét run. Tùy loại vi khuẩn mà người bệnh có thể sốt liên tục
(fievre continue), sốt dao động (fievre oscillante), sốt nối cơn (fievre remittente) hoặc
sốt ngắt quãng (fievre intermittente). Nhưng nếu nhiễm khuẩn huyết do các vi khuẩn
huyết do các vi khuẩn Gram (-) như E. Coli, Bacteroides v.v... có khi người bệnh
không sốt hoặc nhiệt độ thấp hơn bình thường.
- Các dấu hiệu kèm theo như dấu hiệu nhiễm độc thần kinh nhức đầu dữ dội, mê sảng.
Khó thở, mạch nhanh, buồn nôn, tiểu ít. Có thể có những điểm xuất huyết hoặc bầm
máu dưới da, chảy máu cam...Tổng trạng suy sụp rất nhanh.
- Cận lâm sàng: Bạch cầu cao (chủ yếu là Neutrophil) hoặc không tăng (nếu cơ thể tê
liệt do vi khuẩn tràn ngập trong máu). Cấy máu: vi khuẩn trong máu (cơ bản để chẩn
đoán xác định), có thể tử vong nhanh 36-48 giờ nếu không điều trị kịp thời.
Điều trị: Kháng sinh liều cao, ngoại khoa loại bỏ ổ nhiễm trùng, hồi sức người bệnh
Chăm sóc: Cùng bác sĩ hồi sức tích cực chống choáng nhiễm trùng, chuẩn bị người
bệnh phẫu thuật nếu có, chăm sóc người bệnh choáng nhiễm trùng, nâng cao thể
trạng người bệnh.
Nhiễm khuẩn mủ huyết: có 3 triệu chứng căn bản
- Cơn rét run mãnh liệt và tái diễn nhiều lần rất giống bệnh sốt rét (rét-sốt-đổ mồ hôi)
- Sốt cao 400-410C, nhiệt độ dao động mỗi ngày hoặc nhiều lần trong ngày.
- Triệu chứng nhiễm độc toàn thân: mặt hốc hác, lưỡi khô, thở nhanh, mạch nhanh
nhỏ, nhức đầu, mê sảng, chán ăn.
- Khám thực thể: có thể phát hiện những ổ mủ di căn, như nhiều ổ mủ rãi rác trong cơ,
mô dưới da, áp xe phổi, thận, viêm khớp có mủ. Chẩn đoán dựa vào cấy máu có vi
khuẩn.
- Điều trị và chăm sóc giống như nhiễm khuẩn huyết.
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 31
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được cấu trúc phòng mổ
2. Nêu được cách bảo quản phòng mổ
Phòng mổ là phương tiện chính của quá trình điều trị ngoại khoa. Khâu then chốt
trong tổ chức và xây dựng phòng mổ là vấn đề vô khuẩn ngoại khoa
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 32
º Khi vào phòng mổ phải mặc quần áo hấp khử trùng của phòng mổ, ống quần phải
có thun, áo bỏ trong quần.
º Quần áo ướt phải thay ngay
º Khi rời phòng mổ phải thay quần áo khác và bỏ quần áo dơ vào bao đồ dơ để
chuyển xuống nhà giặt
º Khẩu trang: phải che kín mũi miệng, tránh nói cười hắt hơi mạnh vào khẩu trang
vì có thể vi khuẩn bay qua không khí, khi ẩm phải thay, khi tháo khẩu trang ra chỉ
chạm vào dây, không sử dụng lại sau khi tháo ra, không bỏ xuống cổ
º Nón: che kín tóc hoàn toàn
º Giầy: êm, loại dùng 1 lần
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 33
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được cấu tạo bàn mổ
2. Trình bày được cách vận chuyển người bệnh
- Hàng tuần cọ rửa bằng nước và xà phòng toàn bộ bàn mổ và sau đó phải lau khô
ngay để chống hen rỉ.
- Các phụ kiện của bàn mổ để đúng nơi qui định dễ tìm khi dùng và hàng tuần cũng
phải lau chùi như bàn mổ
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 35
MỤC TIÊU:
Trình bày được nhiệm vụ - chức năng của điều dưỡng trong phòng mổ
NỘI DUNG:
1. THÀNH PHẦN ĐIỀU DƯỠNG TRONG PHÒNG MỔ:
- Điều dưỡng trưởng
- Điều dưỡng vòng trong
- Điều dưỡng vòng ngoài
- Điều dưỡng gây mê
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 37
MỤC TIÊU:
1. Theo dõi và chăm sóc được NB gây mê
2. Theo dõi và chăm sóc được NB gây tê
NỘI DUNG:
1. GÂY MÊ
1.1. Bằng thuốc mê bay hơi: (GM = đHH)
Halothane, isoflurane, Sevoflurane…
- Giai đoạn 1: Thời kỳ giảm đau (khởi mê – mất tri giác).
Cần tránh tiếng động vì lúc này tiếng ồn được phóng đại hơn
- Giai đoạn 2: Thời kỳ mê sảng (kích thích)
Nên cố định tốt người bệnh tránh té ngã và sút dây dịch truyền
- Giai đoạn 3: gđ phẫu thuật.
Điều dưỡng và Gây mê theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn và diễn biến của người bệnh
- Giai đoạn 4: giai đoạn nguy hiểm
º Những thay đổi sinh lý khác: tăng tiết đàm nhớt và nước bọt. Phòng ngừa tiêm
thuốc giảm nôn, giảm tăng tiết
º Hạ nhiệt độ: ủ ấm người bệnh
º Ngạt thở: do đàm nhớt, do dị vật, tụt lưỡi, co thắt thanh quản: nên sử dụng nội
khí quản có bóng chèn
1.2. Gây mê qua tĩnh mạch:
Thiopental, Propofol, Etomidat, Ketamine, Benzodiazepine…
Ưu điểm: Không cháy nổ, đưa thuốc vào dễ dàng, người bệnh thoải mái dễ chịu,
cần ít trang thiết bị
Nhược điểm: Trật tĩnh mạch, giảm hô hấp mạnh, tụt HA nếu tiêm nhanh, viêm tắc
tĩnh mạch, ngộ độc
Chăm sóc:
- Chọn tĩnh mạch lớn.
- TD dấu HST, nhất là hô hấp: cung cấp dụng cụ hô hấp hổ trợ
- Phát hiện các dấu hiệu ngộ độc thuốc
Biến chứng:
- Hô hấp: khó thở, nhịp thở bất thường, ho, ngưng thở, nấc cụt …
- Tuần hoàn: Tim loạn nhịp, cao huyết áp, thuyên tắc khí, hạ huyết áp
- Khác: Nôn và trào ngược, tổn thương mắt, phổi, thần kinh, tổn thương do truyền
dịch
2. GÂY TÊ
2.1. GÂY TÊ TỦY SỐNG
- Là tiêm thuốc tê vào khoang dưới màng cứng
- Người bệnh mất cảm giác nhưng tri giác tỉnh, nên thận trọng khi nói chuyện đề
phòng người bệnh choáng do sợ
- Cần theo dõi những dấu hiệu sau:
º Nôn và đau, dị cảm ở chi, nói khó, hạ HA, co giật, nhức đầu, liệt hô hấp.
º Sự hấp thu thuốc tê, choáng váng, giật cơ, động kinh …
- Lượng giá điều dưỡng sau gây tê tủy sống: theo dõi huyết áp, theo dõi cảm giác và
vận động chi dưới, sự an toàn cho người bệnh
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 38
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 39
MỤC ĐÍCH:
- Tránh nhiễm trùng vết mổ và không nhiễm trùng hậu phẫu
- An toàn, sạch sẽ trước mổ
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 40
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 41
MỤC ĐÍCH:
- Bảo đảm vùng da phẫu thuật không có sự hiện diện của vi khuẩn
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 42
Để tiến hành phẫu thuật cần có 1 êkíp mổ. Ê -kíp này gồm có: phẫu thuật viên, bác sĩ
phụ mổ, gây mê, điều dưỡng vòng trong. Đây là những người trực tiếp tiếp xúc với
người bệnh
Để đảm bảo vô khuẩn trước mổ, kíp mổ (trừ gây mê) cần phải tiến hành các thao tác
tiệt khuẩn. Các thao tác này cần được tuân thủ một cách nghiêm ngặt
1. Chỉ định: Trước khi: mổ, phụ mổ, tiếp dụng cụ trực tiếp cho cuộc mổ
2. Kỹ thuật rửa tay ngoại khoa:
Chuẩn bị dụng cụ:
- Nước rửa tay: phải là nước vô khuẩn, phải có cần gạt bằng khuỷu tay, chân hay
cảm ứng => tránh nhiễm khuẩn vào nơi vòi nước
- Lavabo: đủ cao, rộng, tránh văng nước ra ngoài và ướt quần áo của người đứng
rửa
- Dung dịch rửa tay khử khuẩn cao
- 2 bàn chải vô khuẩn
- Khăn hay giấy lau tay vô khuẩn
- Đồng hồ cát hay đồng hồ treo tường có kim dây
- Vật chứa: Khăn hoặc giấy đã dùng rồi
Kỹ thuật tiến hành: xem bảng kiểm
3. Kỹ thuật mặc áo choàng vô khuẩn:
- Chuẩn bị dụng cụ:
Một áo choàng vô khuẩn phù hợp về kích thước và hạng dùng
- Kỹ thuật tiến hành: xem bảng kiểm
4. Kỹ thuật mang găng tay vô khuẩn: xem bảng kiểm
- Chuẩn bị dụng cụ:
Đôi găng tay vô khuẩn phù hợp về kích cở và hạng dùng
- Kỹ thuật tiến hành: xem bảng kiểm
5. Kỹ thuật mặc áo choàng và mang găng tay vô khuẩn cho kíp mổ
- Chuẩn bị dụng cụ:
Một áo choàng vô khuẩn và đôi găng tay vô khuẩn phù hợp về kích cở và hạng sử
dụng
- Kỹ thuật tiến hành: xem bảng kiểm
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 43
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 44
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 45
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 46
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 47
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được các yêu cầu cơ bản khi khâu vết thương nhỏ
2. Trình bày được các đường khâu và cách khâu
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 49
MỤC TIÊU:
1. Thực hiện được qui trình chăm sóc người bệnh thủng da dày
2. Chăm sóc được người bệnh trứơc mổ dạ dày
3. Thưc hiện được qui trình chăm sóc người bệnh sau mổ dạ dày
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 51
° Tránh dùng các thuốc gây tổn thương niêm mạc dạ dày như: Aspirine, Corticoide,
…
° Dùng thuốc che chở niêm mạc dạ dày
° Nên tái khám đúng hẹn hay khi có triệu chứng bất thường như đau bụng, nôn ra
máu … nên đến khám ngay
° Khuyên người bệnh tránh thức ăn quá chua, quá cay, nhai kỹ khi ăn. Tránh dùng:
rượu, trà, cà phê, thuốc lá
2.6. Người bệnh có nguy cơ chảy máu, bục xì vết khâu sau mổ cắt 2/3 dạ dày:
Người bệnh mổ ở giai đoạn cấp cứu trên phẫu thuật lớn mà thời gian chuẩn bị ngắn
nên:
- Điều dưỡng theo dõi sát dấu chứng sinh tồn, phòng chống choáng cho người bệnh
- Ống dẫn lưu dưới gan thường không được rút sớm. Thời gian rút thường là 5-6 ngày
sau mổ. Trong thời gian này điều dưỡng chú ý dịch chảy ra
- Ống hút dạ dày: hút, theo dõi sát và phát hiện sớm dấu hiệu chảy máu
- Lượng giá dấu hiệu choáng do giảm thể tích: dấu chứng sinh tồn, dẫn lưu, chảy máu
vết mổ, lượng nước xuất nhập, tube Levine
2.7. Suy dinh dưỡng do người bệnh cắt dạ dày:
Dinh dưỡng khuyên người bệnh không cử ăn nhưng ăn nhiều lần và ăn mổi lần 1 ít,
thức ăn nhiều dinh dưỡng tránh ăn quá no phòng ngừa hội chứng Dumping (Hội
chứng dạ dày trống nhanh)
2.8. Người bệnh liệt ruột do cắt dây thần kinh X nối vị tràng, mở rộng môn vị:
- Điều dưỡng: theo dõi ống hút dạ dày kỷ hơn, nếu thấy máu tươi nên theo dõi dấu
chứng sinh tồn và báo bác sỉ
- Theo dõi chướng bụng, người bệnh sẽ chậm có nhu động ruột
- Cho người bệnh vận động sớm, tập thở bụng
- Thực hiện thuốc tăng nhu động ruột
- Nghe và đánh giá tình trạng nhu động ruột
2.9. Người bệnh có biến chứng trên người bệnh mổ cắt dạ dày do nằm lâu:
- Lượng giá các biến chứng phổi: nghe phổi, thở oxy, theo dõi nồng độ oxy qua
oxymeter, hút đàm nhớt, tần số, kiểu thở. Khuyến khích người bệnh xoay trở, hít thở
sâu
- Thăm khám ngăn ngừa nghẽn mạch và tắc mạch: vận động sớm, dùng vớ chun, kiểm
tra nơi bó cột tay chân gây cản trở tuần hoàn
- Giảm đau vết mổ: Biết cách dùng tay ấn vào vết mổ khi ho, nôn ói, dinh dưỡng tốt,
phát hiện dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ
3. LƯỢNG GIÁ:
- Người bệnh ổn định, không có dấu hiệu nhiễm trùng
- Người bệnh trở về với gia đình an toàn
- Người bệnh hiểu được việc thực hiện thuốc điều trị khi xuất viện
- Người bệnh phòng ngừa được loét tái phát và điều trị sớm
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 53
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 55
- Quan sát chân dẫn lưu có thấm dịch mật không? Nếu có nên thay băng ngay và nếu
cần thì đặt máy hút qua chân dẫn lưu, đồng thời ngừa rơm lở da tích cực cho người
bệnh
- Theo dõi hệ thống dẫn lưu có hoạt động
° Theo dõi số lượng dịch mật:
· Thường khi người bệnh chưa có nhu động ruột trong 3 ngày đầu sau mổ thì
dịch mật qua Kehr hơi nhiều khoảng 300- 600 ml / ngày ? (TẠI SAO)
· Khi có nhu động ruột (dịch mật đã có thể xuống ruột) thì lượng mật ra dẫn lưu
sẽ giảm xuống mỗi ngày 200 ml /ngày
· Điều dưỡng ghi chú số lượng, màu sắc, tính chất dịch mật mỗi ngày
· Trường hợp Kehr không ra mật hay quá ít. Điều dưỡng cần đánh giá: Do
người bệnh thiếu nước, sỏi kẹt, gập ống, sỏi bùn, cục máu đông
° Theo dõi tính chất mật:
· Chú ý không được giơ cao bình hứng dịch khi quan sát, tránh dịch từ ngoài
chảy vào trong
· Bình thường mật vàng trong óng ánh
· Nếu mật lợn cợn có máu cục: theo dõi chảy máu
· Nếu mật màu trắng đục: theo dõi có mũ
· Nếu mật nâu lợn cợn: theo dõi còn sỏi
° Bơm rửa
· Nguyên nhân do còn sỏi hay mủ
· Điều dưỡng bơm với nước muối sinh lý ấm, áp lực nhẹ
· Bơm rửa 5-7 ngày liên tiếp dịch mật sẽ trong
° Rút Kehr: * Điều kiện:
· Thời gian 7- 8 ngày sau mổ
· Người bệnh hết đau, hết sốt, ăn uống tốt
· Nước mật giảm, vàng trong
· Siêu âm hết sỏi
· XQ có thuốc cản quang qua Kehr kiểm tra: đường mật thông
* Chuẩn bị rút:
· Khi chụp XQ xong nên cho Kehr chảy hết thuốc cản quang ra ngoài trước khi
rút
· Trong trường hợp người bệnh vẫn còn sỏi thì dẫn lưu Kehr được lưu lại và
người bệnh sẽ chờ thời gian sau se tán sỏi qua Kehr. Điều dưỡng sẽ giáo dục
người bệnh cách chăm sóc khi về nhà và tái khám định kỳ
2.5. Dẫn lưu dưới gan và dẫn lưu túi mật có tích cách phòng ngừa, chăm sóc như
trong bài dẫn lưu
2.6. Người bệnh da niêm vàng, ngứa do bilirubine ngấm qua da:
- Cho người bệnh uống nhiều nước
- Vệ sinh da sạch, tránh trầy da do gãi ngứa, cắt ngắn móng tay
- Thực hiện thuốc kháng dị ứng Theo dõi xét nghiệm Bilirubine
2.7. Dinh dưỡng bệnh lý làm người bệnh ăn kém ngon
- Người bệnh nên vệ sinh răng miệng sạch sẽ
- Người bệnh hạn chế thức ăn béo, nhiều dầu mở trong thời gian đầu,
- Cho người bệnh uống nhiều nước,
- Theo dõi các dấu hiệu khó tiêu, nặng bụng
- Vệ sinh trong ăn uống, uống thuốc kháng giun
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 56
2.8. Vận động sau mổ hạn chế: xem bài chăm sóc người bệnh sau mổ phần vận động
sau mổ
2.9. Hạn chế kiến thức
- Nếu người bệnh có cắt túi mật: cho người bệnh trong thời gian đầu hạn chế thức ăn
mở dầu, trứng, sửa, chất béo. Khoảng 2-3 tháng sau cho người bệnh tập ăn dần lại
bình thường. Hạn chế thức ăn nhiều cholesteron
- Nếu người bệnh mổ sỏi đường mật: nên cho người bệnh uống nhiều nước, ăn thức
ăn có nhiều chất dinh dưỡng, tránh thức ăn nhiều dầu mở, vệ sinh cá nhân trong ăn
uống. Sổ giun định kỳ mỗi 3-6 tháng / lần, kiểm tra siêu âm đường mật định kỳ
- Giáo dục người bệnh xuất viện còn ống dẫn lưu Kehr: cách chăm sóc, sinh hoạt, tái
khám
2.10. Nguy cơ xảy ra một số biến chứng sau mổ
- Chảy máu sau mổ
- Choáng nhiễm trùng
- Dò mật, mật tràn ra thành bung
- Viêm phúc mạc mật
- Viêm tụy cấp
- Sót sỏi
- Tổn thương ống mật chủ
- Suy gan suy thận
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 57
MỤC TIÊU:
1. Thực hiện được việc chuẩn bị người bệnh trước mổ
2. Thực hiện được qui trình chăm sóc người bệnh sau mổ
A. QUI TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRƯỚC MỔVIÊM TỤY CẤP:
1. NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH:
- Đau bụng dữ dội, liên tục vùng thượng vị, thường xuất hiện sau bửa ăn thịnh soạn:
đỉnh đau từ 15-60 phút, lan đến ngực lan hay ra sau lưng, đau tăng khi nằm ngửa
- Sờ: ấn sâu thượng vị đau tăng lên, bụng mềm, nếu có viêm phúc mạc bụng gồng
cứng và kích ứng
- Bụng chướng và có ascites trung bình
- Cơ hoành: Nấc cục, đau lan đến vai phải
- Triệu chứng tiêu hóa: ói, nôn ói, liệt ruột
- Tổng trạng: người bệnh rất dễ rơi vào cơn choáng ngất
- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp giảm, thiếu dịch, huyết áp giảm
- Grey Turner’s Sign: thay đổi màu da vùng hông lưng
- Cullen’s sign: Đổi màu da vùng quanh rốn
- Vàng da
- Phổi: tràn dịch màng phổi lan tỏa, phổi thâm nhiễm, suy hô hấp
- Tiết niệu: Nước tiểu giảm dưới 400ml/ giờ do hoại tử ống thận
- Viêm tụy: siêu âm thấy dịch tụy, sờ thấy mass
- Abcess tụy: Nhiệt độ 38oC. Đau tăng khi sờ mass,VS tăng, Bach cầu tăng
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 59
- Tất cả nên câu nối xuống chai vô trùng và theo dõi dịch, thường chỉ rút khi có ý
kiến của phẫu thuật viên và tuỳ tình trạng người bệnh. Nếu chăm sóc dẫn lưu tốt thì
giúp:
- Giảm phù nề tụy:
- Dẫn lưu mô hoại tử tụy: Phẫu thuật viên có thể cắt bỏ 1 phần hay toàn bộ tuỵ sau đó
đặt dẫn lưu hậu cung mạc nối và dẫn lưu Douglas. Bác sĩ cho bơm rửa và hút để
những mảnh hoại tử tụy trôi ra ngoài. Cần ngừa dịch trào ra lổ quanh chân dẫn lưu.
Việc tưới rửa và hút ở dẫn lưu thường xử dụng huyết thanh mặn đẳng trương vô
trùng và cho người bệnh nằm nghiêng về phía dẫn lưu giúp dịch thoát ra dễ dàng.
Cần thay băng ngay khi thấm ướt dịch quanh chân dẫn lưu
2.5. Nguy cơ biến chứng viêm tuỵ cấp sau mổ:
- Phát hiện sớm biến chứng viêm tụy cấp:
- Nhận định dấu hiệu: đau bụng trên, mass, đau, nhiệt độ,..
- Theo dõi xét nghiệm: Báo bác sỉ khi thấy các chỉ số xét nghiệm: Amylase, ion đồ,
Transaminase, glycemie tăng hay giảm
2.6. Người bệnh có nguy cơ nhiễm trùng sau mổ do tình trạng nằm lâu
- Thông tiểu cần rút sớm khi người bệnh ổn định
- Ngừa viêm phổi: người bệnh rất dễ bị viêm phổi do đau và không dám thở vì thế
cần hướng dẫn người bệnh cách thở, xoay trở, ngồi day sớm...
- Loét giường: xoay trở, tránh tì đè, tránh dịch từ dẫn lưu ổ tuy tràn ra da
2.7. Nguy cơ suy dinh dưỡng do người bệnh không được ăn uống
- Nhận định tình trạng dinh dưỡng người bệnh: dấu mất nước, cân nặng
- Đo lường và báo cáo nước xuất qua tube levine
- Chăm sóc răng miệng thường xuyên
- Theo dõi đường huyết và đường niệu, đề phòng tăng đường huyết
- Theo dõi phân thấm mở khi đi cầu
- Thực hiện insuline theo y lệnh trong trường hợp viêm tụy mãn tính
- Dinh dưỡng: An khi người bệnh hết đau bụng, khi tình trạng viêm tụy đã giảm hẳn
các triệu chứng, khi amylase trở về bình thường. Sau khi rút sonde dạ dày cho
người bệnh ăn loảng nhẹ như súp, chất đạm tăng dần lên nhưng chủ yếu là đạm
thực vật, cho ăn nhiều năng lượng, vitamine, nhiều chất có cung cấp điện giải để
tránh suy dinh dưỡng. Thường sau 5-7 ngày người bệnh ăn lại, bắt đầu ăn những
chất dễ tiêu: súp rau hay bột khuấy đường
2.8. Người bệnh chưa hiểu rõ về bệnh: Hướng dẫn – Giáo dục y tế:
- Nguyên nhân của bệnh thường do nhiễm ký sinh trùng đường ruột nên giáo dục
người bệnh vệ sinh ăn uống, trong sinh hoạt, tẩy giun định kỳ.
- Truyền bá những độc hại của rượu nhằm giáo dục và hướng dẫn người nghiện rượu
cần có những hình ảnh tác hại do rượu gây ra. Nhất là những người bệnh đã bị viêm
tụy thì việc ngưng rượu là có tính chất bắt buộc
- Người bệnh có tiền sử viêm tụy cần tránh ăn những bửa ăn thịnh soạn nhiều thịt và
mở
- Người bệnh có tiền sử sỏi đường mật cũng có nguy cơ viêm tụy rất cao vì thế cần
giải phẫu sớm lấy sỏi
- Khi người bệnh đau ở vùng hạ sườn trái thì không nên ăn uống và đến ngay bệnh
viện
- Hết đau
- Ăn uống được
- Dinh dưỡng có tăng cân.
- Da không bị tổn thương
- Tình trạng bụng không chướng.
- Người bệnh đi lại được
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 61
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được việc chăm sóc người bệnh mổ ung thư gan
2. Thực hiện được việc chuẩn bị người bệnh trước mổ ghép gan
3. Thực hiện được qui trình chăm sóc người bệnh sau mổ ghép gan
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 65
MỤC TIÊU:
1. Thực hiện được qui trình chăm sóc người bệnh trước mổ tắc ruột
2. Thực hiện được qui trình chăm sóc người bệnh sau mổ tắc ruột
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 68
MỤC TIÊU:
1. Trình bày qui trình chăm sóc người bệnh trước mổ
2. Trình bày qui trình chăm sóc người bệnh sau mổ
- Hoặc chỉ dùng Fortrans. Cho người bệnh uống 3 gói, mỗi gói pha với một lít nước
uống trong vòng một ngày trước mổ không cần thụt tháo. Lưu ý không dùng ch các
trường hợp có biến chứng dọa thủng đại tràng hoặc tắc ruột
Khử trùng đường ruột
- Dùng các loại kháng sinh đường ruộtkết hợp diệt vi trù ng kỵ khí
- Các công tác chuẩn bị khác giống như chuẩn bị một người bệnh mổ chương trình
đường tiêu hoá
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 70
- Theo dõi người bệnh viêm tĩnh mạch, nhiễm trùng trong giai đoạn đang điều trị,
kiểm tra công thức máu trước khi truyền hoá chất nếu HC giảm BC tăng đôi khi
phải điều trị đến khi ổn định
- Thường sử dụng chung với Ca để giảm độc tính cuả thuốc
- Theo dõi dấu hiệu K di căn ở xương, ở cơ quan tiêu hóa khác
- Theo dõi XN CEA, ECHO bụng tổng quát, kiểm tra nội soi nếu thấy bất thường
trên CEA, ECHO sau đợt điều trị thứ 6
3. LƯỢNG GIÁ
- Người bệnh hồi phục tốt sau mổ
- Hậu môn nhân tạo được chăm sóc đúng cách
- Phát hiện sớm các biến chứng
- Chuẩn bị tư tưởng cho quá trình hoá trị liệu sau đó
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 71
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được định nghĩa hậu môn nhân tạo
2. Trình bày được loại hậu môn nhân tạo, các kiểu của hậu môn nhân tạo
3. Trình bày các chỉ định làm hậu môn nhân tạo
4. Trình bày được biến chứng cấp, sớm, muộn của hậu môn nhân tạo
5. Thực hiện được qui trình chuẩn bị được người bệnh trước mổ
6. Thực hiện được qui trình chăm sóc người bệnh có hậu môn nhân tạo
- Nhiều trường hợp bệnh lý (chít hẹp hậu môn, phình to đại tràng tiên thiên …)
- Chế độ ăn không có bã, tẩy ruột, thụt tháo đại tràng không đủ để làm sạch ruột, do
đó cần phải làm hậu môn nhân tạo để qua đó thụt tháo ruột thật sạch chuẩn bị cho
cuộc mổ điều trị triệt căn.
5. Biến chứng:
5.1. Biến chứng sớm:
- Chảy máu: từ mạc treo đại tràng đưa ra hay trên thành đại tràng
- Hoại tử ruột: thấy đoạn ruột đưa ra bị tím đen
- Tụt hậu môn nhân tạo gây viêm phúc mạc (nếu tụt vào trong ổ bụng) hoặc gây
nhiễm trùng thành bụng (nếu tụt vào thành bụng)
- Lòi ruột
- Nhiễm trùng vết mổ
- Tắc ruột
- Thủng đại tràng: thường do đầu canuyn đặt vào hậu môn nhân tạo để thụt tháo phân
5.2. Biến chứng muộn:
- Viêm thanh mạc đại tràng
- Hẹp hậu môn nhân tạo
- Thiếu máu – Hoại tử lỗ mở
- Thoát vị thành bụng
- Sa đại tràng
- Rò hậu môn nhân tạo
- Tiêu không tự chủ
6. Qui trình chăm sóc người bệnh trước mổ:
6.1. Lo âu về cuộc mổ sắp đến và về chẩn đoán ung thư:
- Thường tâm lý người bệnh trải qua các giai đoạn: từ chối, giận dữ, không chấp nhận
phẫu thuật, trầm cảm
- Lượng giá những phản ứng xúc cảm của người bệnh và gia đình
- Khuyến khích người bệnh phát biểu cảm xúc
- Hiểu chẩn đoán bệnh và lượng giá người bệnh nhận thức tới đâu về bệnh trạng của
họ, lắng nghe tâm trạng, nguyện vọng của người bệnh
- Cho người bệnh nói chuyện với người có hậu môn nhân tạo thành công
- Hổ trợ tâm lý trước mổ
- Có chương trình giáo dục bằng các tư liệu, bài giảng, vật trưng bày, nên cung cấp về
thông tin cuộc mổ
- Giáo dục về mặt sức khỏe: Cách chăm sóc hậu môn nhân tạo, cách sinh hoạt hàng
ngày sau mổ: chế độ ăn uống, tắm rửa, thay băng, hoạt động xã hội, công việc, sinh
hoạt tình dục
6.2. Chuẩn bị người bệnh phẫu thuật (trường hợp mổ chương trình):
- Nâng cao thể trạng: Người bệnh ăn chế độ nhiều calo, ít chất cặn bả trước mổ. Thực
hiện truyền dịch trong trường hợp người bệnh nhịn ăn
- Chống nhiễm trùng: Thực hiện thuốc chống nhiễm khuẩn đường ruột vài ngày trước
mổ, kháng sinh dự phòng trước mổ.
- Đặt thông mũi dạ dày.
- Sạch đại tràng: Thụt tháo, hay cho người bệnh uống thuốc rửa ruột.
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 73
- Định vị trí của lỗ mở hậu môn nhân tạo: vị trí nên ở ngoài cơ thẳng bụng, vị trí lỗ mở
nên nằm trong tầm nhìn và tầm tay của người bệnh
- Vị trí nên tránh đặt hậu môn nhân tạo: Đường thắt lưng, vùng da lõm xếp nếp, sẹo
mổ cũ. Vùng có thoát vị, vùng có xương gồ lên, rốn, vùng chịu ảnh hưởng tia xạ
- Chú ý thận trọng về những lời phàn nàn của người bệnh
- Thực hiện cân bằng nước và điện giải trước mổ
- Nên đặt sonde tiểu: giúp theo dõi chính xác lượng nước xuất nhập, giúp vùng đáy
chậu được khô sau mổ
7. Qui trình chăm sóc người bệnh sau mổ có hậu môn nhân tạo:
7.1. Nhận định: Những điều cần quan sát trong những ngày đầu sau mổ:
Miệng lỗ mở:
- Tuần hoàn máu: màu, nơi khâu chỉ, tụt hậu môn nhân tạo vào trong, dịch tiết,
niêm mạc nên ẩm, hồng
- Sự phù nề: màng nhày phù nhẹ, trong suốt là bình thường, nếu tăng hơn là bất
thường.
Đối với vùng da xung quanh lỗ mở:
- Da có bị rơm lơ, đỏ, xì dò phân
Lưu ý: Tránh dùng các chất sát trùng vì có thể gây dị ứng. Dùng túi thích hợp,
thay túi đều, lỗ cắt phải vừa tránh quá rộng hay quá hẹp, cạo sạch lông nơi vùng dán
túi
- Thường có 2 quan điểm khi đưa hậu môn nhân tạo ra ngoài:
º Rửa sạch ruột trước và trong mổ sau đó đưa hậu môn nhân tạo ra ngoài và
đặt túi hậu môn ngay sau mổ
º Phẫu thuật viên xẻ hậu môn nhân tạo nhưng sau đó khâu mũi chỉ chờ, băng
kín lại bằng gạc Vaseline
7.2. Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng:
7.2.1. Sự tổn thương da do vết mổ và lỗ hậu môn nhân tạo:
- Người bệnh có hậu môn nhân tạo chưa xẻ miệng: hậu môn nhân tạo được bao phủ
bằng gạc thấm vaselin. Nếu thấm máu ướt băng chỉ thay lớp băng ngoài, luôn luôn
giữ cho niêm mạc hậu môn nhân tạo luôn ẩm không bị khô. Theo dõi tình trạng bụng,
cơn đau, màu sắc niêm mạc hậu môn nhân tạo, theo dõi chảy máu quanh chân hậu
môn nhân tạo.
- Người bệnh có hậu môn nhân tạo đã xẻ miệng rồi: thường sau 48 giờ sẽ xẻ miệng hậu
môn nhân tạo. Điều dưỡng cần rửa sạch phân trào ra. Quấn gạc thấm vaselin quanh
dứơi chân ruột (ngừa phân đổ vào ổ bụng). Trong vài ngày đầu nên bôi pommade
oxyt kẽm lên da quanh hậu môn nhân tạo ngừa rơm lở da.
- Nếu hậu môn nhân tạo bên phải, hay đưa ruột non ra da điều dưỡng cần theo dõi sự
mất nước và càng chú ý hơn việc phòng lở loét da cho người bệnh vì đây là loại dịch
lỏng mang tính chất kiềm.
- Sau khi xẻ miệng hậu môn nhân tạo ruột có thể phù nề hay chướng, điều dưỡng cần
theo dõi màu sắc niêm mạc. Nếu phân quá cứng không ra được, điều dưỡng có thể
mang găng có tẩm chất trơn nong nhẹ nhàng vào miệng hậu môn nhân tạo và lấy
phân ra hoặc dùng ống thông hậu môn bơm 100-200ml nước muối sinh lý để kích
thích nhu động ruột và làm mềm phân.
- Ống cao su hoặc que thủy tinh giữ cố định quai ruột ở thành bụng sẽ được rút sau 5-7
ngày.
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 74
7.2.2. Người bệnh lo lắng về hậu môn nhân tạo đang mang:
- Tâm lý: khi chăm sóc điều dưỡng nên tế nhị, giải thích để tránh người bệnh bị mặc
cảm và hướng dẫn người bệnh cách hoà nhập vào cuộc sống, giúp người bệnh lấy lại
niềm tin trong cuộc sống.
- Hướng dẫn cách rửa thay túi đựng phân: Ngay tại bệnh viện nên hướng dẫn người
bệnh tự chăm sóc túi đựng phân với tất cả túi: cách thay, cách lắp túi phân, cách pha
dung dịch, cách làm túi đựng phân tự tạo, cách rửa và chăm sóc hậu môn nhân tạo.
- Giúp người bệnh ngăn ngừa loét da chung quanh chân hậu môn nhân tạo.
- Cung cấp những thông tin sách báo về cách chăm sóc hậu môn nhân tạo.
- Tập điều chỉnh chức năng hậu môn nhân tạo: tuỳ theo sinh hoạt của người bệnh, điều
dưỡng có thể tập cho người bệnh đi cầu đúng giờ thích hợp bằng cách thụt tháo mỗi
ngày và tập tối thiếu 1 tuần.
- Dinh dưỡng: Khuyên người bệnh ăn những thức ăn ít chất xơ, tránh thức ăn có nhiều
gia vị (khi người bệnh cần tham gia sinh hoạt ngoài cộng đồng), không nên dùng các
chất kích thích nhu động ruột như thuốc xổ.
Chú ý hai vấn đề: đủ dinh dưỡng và thức ăn có ảnh hưởng đến chức năng của hậu
môn nhân tạo: khuyên người bệnh uống nhiều nước, nhai kỹ thức ăn, ăn chậm, ăn
những thức ăn giàu dinh dưỡng.
- Đối với lỗ mở hồi tràng ra da: chú ý mất nước và rối loạn điện giải.
- Vận động: Tránh làm việc nặng khi đang mang hậu môn nhân tạo hay mới đóng hậu
môn nhân tạo.
- Vệ sinh thân thể: tắm rửa bình thường nhưng tránh chà sát xà phòng lên hậu môn
nhân tạo.
- Hướng dẫn người bệnh khám lại.
- Trong trường hơp hậu môn nhân tạo tạm thời thường người bệnh sẽ được hẹn tái
khám đóng lại hậu môn nhân tạo sau 2 tháng (hoặc thời gian ngắn hơn nếu là ruột
non). Ngoài ra nên dặn dò người bệnh đến bệnh viện ngay nếu thấy chảy máu, không
ra phân, chướng bụng, đau bụng …
7.2.3. Người bệnh đau sau phẫu thuật:
- Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh
- Tạo môi trường thư giản, thăm viếng và điện thoại
- Giúp người bệnh có tư thế thoải mái: thay đổi tư thế, kỹ thuật thư giãn…
7.2.4. Người bệnh được chỉ định đóng hậu môn nhân tạo:
- Điều kiện đóng hậu môn nhân tạo:
º Thường sau 2-3 tháng (Tuỳ tình trạng người bệnh)
º Đoạn dưới phải thông
º Chung quanh miệng hậu môn nhân tạo không nhiễm trùng
- Chuẩn bị đóng hậu môn nhân tạo. Chuẩn bị trước 3 ngày: Phải đảm bảo đại tràng
sạch và không nhiễm trùng.
º Chế độ ăn: chuyển dần từ chế độ ăn đặc sang lõng: cơm (ngày đầu), cháo (ngày
thứ hai), sữa hoặc trà đường (ngày thứ ba). Chiều tối hôm trước nhịn ăn uống
hoàn toàn để sáng hôm sau mổ.
º Thụt tháo ở hậu môn nhân tạo xuống hậu môn thật ngày một lần (2 ngày trước
mổ), ngày 2 lần (ngay trước ngày mổ).
º Rửa sạch đại tràng: Uống dung dịch Fortrans trước 1 ngày với 3 gói, mỗi gói pha
một lít nước điều dưỡng cần bảo đảm sạch phân trong lòng ruột.
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 75
º Thực hiện kháng sinh đường ruột, kháng sinh dự phòng trước mổ.
7.2.5. Nguy cơ có các biến chứng sau mổ đóng hậu môn nhân tạo:
- Bục xì miệng nối hậu môn nhân tạo gây viêm phúc mạc hay rò tiêu hóa khu trú: theo
dõi dấu hiệu xì dò phân qua vết mổ, hay lỗ đóng hậu môn nhân tạo, nhiệt độ, đau
bụng
- Chảy máu miệng nối hay ở thành bụng.
- Hẹp miệng nối hậu môn nhân tạo: theo dõi bón, rặn khi đi cầu, số lần đi cầu.
- Tắc ruột.
- Nhiễm trùng vết mổ thành bụng chỗ đóng hậu môn nhân tạo: thay băng khi thấm
dịch.
7.3. Tiêu chuẩn lượng giá:
- Người bệnh tham gia sinh hoạt trong gia đình, xã hội, công việc 1 cách tự tin.
- Người bệnh tự chăm sóc hậu môn nhân tạo thành thạo.
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 76
MỤC TIÊU:
1. Thực hiện được chăm sóc người bệnh trước mổ
2. Thực hiện được chăm sóc người bệnh sau mổ
A. BỆNH HỌC:
1. GIẢI PHẪU HỌC:
- Vị trí: Ruột thừa là 1 ống có 1 đầu bịt kín, đầu kia thông với manh tràng, nằm cách
van hồi manh tràng 2, 5 mm. Đáy ruột thừa là điểm tập trung của 3 dải cơ dọc. Đây
cũng là vị trí giải phẫu
- Mạch máu: xuất phát từ động mạch đại tràng phải. Tĩnh mạch ruột thừa đổ vào hồi
manh tràng và theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên về tĩnh mạch cửa, hệ thống hạch
bạch huyết chạy dọc theo mạc treo ruột thừa
2. GIẢI PHẪU BỆNH:
- Viêm ruột thừa sung huyết: thành ruột thừa cứng, mạch máu giãn nở to, niêm mạc
sung huyết phù nề
- Viêm ruột thừa nung mủ: Ruột thừa sưng to thành dầy có mủ, có giả mạc, niêm mạc
loét từng chỗ có mủ, rất thối
- Viêm ruột thừa hoại tử: thanh mạc sưng to, chỗ hoại tử đỏ sẫm tím đen trên thành có
chỗ thủng
3. NGUYÊN NHÂN:
- Phì đại các nang bạch huyết: chiếm 60% chảy máu các trường hợp
- Ứ đọng sạn, phân trong lòng ruột thừa
- Vật lạ như: hột ớt…
- Bướu
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
4.1. Triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng: thường xuất phát từ thượng vị lan xuống rốn và sau vài giờ lan xuống
hố chậu phải (đây là triệu chứng điển hình). Đau âm ỉ, liên tục, tăng khi thay đổi
tư thế
- Rối loạn tiêu hoá: chán ăn, buồn nôn, nôn nhẹ, tiêu lỏng trong trường hợp người
bệnh trong thể nhiễm độc
4.2. Triệu chứng thực thể:
- Nhìn: bụng di động, không chướng. Khi người bệnh đến trễ bụng dưới di động
kém.
- Sờ:
° Điểm Mc-Burney: là điểm 1/3 đường nối gai chậu trước trên bên phải đến rốn
° Điểm Lanz: điểm nối 1/3 phải và trái của đường nối gai chậu trước trên
° Dấu Rosving: An vào hố chậu trái người bệnh đau hố chậu phải
° Phản ứng dội (Blumberg): An từ từ trên thành bụng rồi buông tay nhanh người
bệnh thấy đau nhói
° Phản ứng và co cứng thành bụng
° Dấu hiệu cơ thắt lưng: Thường trong giai đoạn muộn hay trong trường hợp
ruột thừa nằm sau manh tràng
° Dấu hiệu cơ bịt: Trong trường hợp ruột thừa nằm sát cơ bịt trong
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 77
Lâm sàng: Máu thấm băngvết mổ Thường xảy ra sau mổ rất sớm vài giờ sau mổ
Xử trí: Điều dưỡng dùng gạc thấm oxy già ấn ngay vào chỗ chảy
º Nếu máu vẫn chảy với số lượng nhiều, nên báo bác sĩ khâu mạch máu, đồng
thời ghi lại số lượng chảy và theo dõi dấu chứng sinh tồn
- Tắc ruột:
º Lâm sàng: Thường xảy ra ngày vào ngày thứ 3-4 sau mổ hay muộn hơn Đau
bụng từng cơn, dấu hiệu rắn bò, dấu hiệu quai ruột nổi, bí trung đại tiện, Gas (-)
º Xử trí: Để phòng ngừa điều dưỡng cho người bệnh ngồi dậy sớm, hít thở, tập
vận động bụng sau mổ
- Abces và viêm tấy thành bụng:
º Lâm sàng: đau vết mổ có gia tăng không, quan sát băng có thấm ướt, mùi hôi,
º Xử trí: Mở băng quan sát dấu hiệu nhiễm trùng: sưng, nóng, đỏ, đau. Nếu có
tình trạng nhiễm trùng: cắt chỉ, rửa sạch mủ, thay băng và nên ghi vào hồ sơ tình
trạng vết mổ, đã cắt bao nhiêu mối chỉ, thực hiện thuốc kháng sinh theo kháng
sinh đồ, theo dõi nhiệt độ
- Abces túi cùng Douglas:
º Lâm sàng: nhiệt độ tăng, người bệnh mót đi tiêu nhiều lần, tiêu chảy, đau bụng
Thăm khám trực tràng thấy túi cùng Douglas phồng và đau
º Xử trí: chuẩn bị người bệnh mổ lại
- Dò phân:
º Lâm sàng: khi thay băng thấy dịch màu vàng lợn cợn, thối, chảy ra nơi vết mổ
hay qua dẫn lưu
º Xử trí: Điều dưỡng ghi số lượng và tính chất phân, chăm sóc thay băng thường
xuyên, tránh rơm lở da. Hướng dẫn người bệnh cách ăn uống nhiều dinh dưỡng
giúp mau lành đường dò
2.4. Người bệnh han chế kiến thức:
- Hướng dẫn Người bệnh vệ sinh trong ăn uống
- Vệ sinh thân thể sạch sẽ
- Có thể cắt chỉ vết mổ ở địa phương
- Phát hiện sớm dấu hiệu tắc ruột sau mổ: đau bụng từng cơn, bí trung đại tiện thì
nhịn ăn uống và đến bệnh viện ngay
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 80
MỤC TIÊU:
1. Thực hiện được qui trình chăm sóc người bệnh viêm phúc mạc
2. Thực hiện được việc chuẩn bị người bệnh trước mổ
3. Thực hiện được qui trình chăm sóc người bệnh sau mổ viêm ruột thừa
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 81
- Liệu pháp oxy, theo dõi tình trạng oxy trong máu của người bệnh, trợ giúp phương
pháp thở khi thích hợp
2.4. Lo lắng về cuộc mổ sắp tới
- Công tác tư tưởng: giúp người bệnh an tâm qua những thông tin cần thiết về cuộc
mổ, về bệnh tật, cho gặp gở trao đổi cùng người nhà
- Giải thích những trường hợp biến chứng có thể xảy ra
- Thực hiện thuốc giảm đau có sự tham gia hợp tác của người bệnh
2.5. Đau bụng liên quan đến phúc mạc và bụng căng chướng
- Thẩm định lại các vùng đau và các dấu khám lâm sàng ổ bụng: đau tăng hay giảm
đi, căng chướng, gồng cứng.
- Giúp người bệnh giảm đau ở những tư thế thích hợp, hạn chế thăm khám nhiều lần,
tránh những cử động bất thình lình, điều dưỡng di chuyển người bệnh nhẹ nhàng
- Thực hiện thuốc giảm đau cho người bệnh
2.6. Người bệnh được chuẩn bị trước mổ
- Lấy lại dấu chứng sinh tồn.
- Giải thích cho người bệnh an tâm.
- Không cho người bệnh ăn uống
- Giải thích lợi và hại của giải phẫu để người bệnh hợp tác
- Ghi rõ những diễn biến và triệu chứng của người bệnh vào hồ sơ
- Làm khẩn các xét nghiệm tiền phẫu
º Máu: nhóm máu, công thức máu, thời gian máu chảy, thời gian máu đông,
đường huyết creatmin, BUN, ECG.
º Nước tiểu: Thử đường đạm.
- Đặt ống hút dạ dày cho người bệnh (Giúp người bệnh bớt căng chương bụng và dễ
chịu Ngừa dịch trào ngược khi gây mê)
- Truyền dịch và tiêm thuốc theo y lệnh.
- Thông tiểu (Theo dõi lượng nước tiểu và nước xuất nhập)
- Thực hiện kháng sinh
- Vệ sinh vùng da sắp mổ
B. QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ:
1. NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH:
- Nhận định tình trạng người bệnh khi bàn giao từ phòng mổ phòng hồi sức. Tri
giác, dấu khó thở, dấu chứng sinh tồn, dẫn lưu, bụng, tube Levine, những diển biến
trong cuộc mổ
- Nhận định tình trạng người bệnh từ phòng hồi sức về trại ngoại khoa: dấu chứng sinh
tồn, tình trạng nhu động ruột, tình trạng dinh dưỡng, tình trạng bụng ….
2. CHẨN ĐOÁN Và CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG:
2.1. Bệnh nhân choáng do giảm thể tích dịch
- Theo dõi nước xuất nhập và dấu hiệu rối loạn điện giải: Véo da, CVP, dấu chứng
sinh tồn, Ion đồ
- Theo dõi nhiệt độ: nên có bảng biểu đồ theo dõi
- Theo dõi tri giác
- Thực hiện bù nước và điện giải: truyền dịch, kháng sinh điều trị
2.2. Người bệnh khó thở do tình trạng bụng căng chướng, đau sau mổ:
Bảo đảm thông khí, thở oxy, hút đàm nhớt
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 82
- Theo dõi:
º Chỉ số oxy trong máu
º Bụng chướng, dấu hiệu phản ứng phúc mạc, gồng cứng. Nghe nhu động ruột
º Cơn đau và đánh giá mức độ đau
- Chăm sóc:
º Tư thế: Mê: cho nằm đầu bằng mặt nghiêng 1 bên
Tỉnh: Tư thế Fowler, chân co đầu gối giúp người bệnh thoải mái
º Tube levine: hút liên tục hay ngắt quảng tránh nghẹt, câu nối thấp. Theo dõi: Số
lượng, tính chất, màu sắc dịch dạ dày. Rút khi có nhu động ruột và tuỳ vào từng
bệnh lý
º Người bệnh cần có liệu pháp giảm đau qua monitor và thuốc
º Điều dưỡng taọ môi trường nghỉ ngơi và yên lặng
º Giúp người bệnh vận động, xoay trở
2.3. Biến chứng nhiễm trùng do dẫn lưu ổ bụng sau mổ, vết mổ
- Theo dõi màu sắc, tính chất dịch dẫn lưu
- Câu nối thấp: Bình chứa thấp hơn dẫn lưu 60cm
- Chăm sóc dẫn lưu: bảo đảm kỹ thuật vô khuẩn
- Rút dẫn lưu đúng muc đích điều trị
- Vết mổ thường khâu thưa hay chỉ thép do tình trạng ổ bụng nhiễm: thay băng thường
xuyên, theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ
- Thực hiện kháng sinh đúng liều, đúng giờ
2.4. Nhu cầu dinh dưỡng giảm:
- Cung cấp dinh dưỡng theo y lệnh, ngăn ngừa biến chứng kém hấp thu
- Cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh qua các đường tùy theo từng người bệnh: ăn,
truyền dịch, bơm thức ăn qua dạ dày, ruột...
2.5. Người bệnh chưa tham gia chăm sóc sau mổ:
- Tại bệnh viện: Giáo dục người bệnh ngồi dậy vận động tránh các biến chứng như:
viêm phổi, thuyên tắc tĩnh mạch, tắc ruột.
- Hướng dẫn người bệnh cách ngồi dậy khi có dẫn lưu, hậu môn nhân tạo. Cách giữ
gìn vết mổ, giúp người bệnh cùng hợp tác tốt với điều dưỡng
- Khi xuất viện: Hướng dẫn cách quản lý vết mổ, vết rút dẫn lưu, về dinh dưỡng, cách
cho ăn, những dấu hiệu bất thường như: đau bụng, sốt,
- Tái khám theo lời dặn
- Theo dõi biến chứng: tắc ruột, viêm phúc mạc thứ phát
3. LƯỢNG GIÁ
- Người bệnh không choáng
- Người bệnh thở dễ dàng, bụng không căng chướng
- Người bệnh không nhiễm trùng vết mổ và chân dẫn lưu
- Dinh dưỡng được cung cấp đầy đủ
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 83
MỤC TIÊU:
1. Thực hiện được qui trình chăm sóc người bệnh trước mổ
2. Thực hiện được qui trình chăm sóc người bệnh sau mổ
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 85
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được các phương pháp điều trị trĩ
2. Thực hiện việc chuẩn bị người bệnh trước mổ trĩ
3. Thực hiện được qui trình điều dưỡng chăm sóc sau mổ trĩ
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 87
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được mục đích, vị trí, phương pháp đặt ống dẫn lưu
2. Trình bày được nguyên tắc chăm sóc ống dẫn lưu
3. Thực hiện được chăm sóc theo dõi các loại ống dẫn lưu trên cơ thể
4. Thực hiện được qui trình kỹ thuật chăm sóc ống dẫn lưu
Ống dẫn lưu là một hệ thống, một vật thể đặt từ một vùng, một khoang của cơ thể để
dẫn lưu dịch, máu hoặc chất tiết ra ngoài.
1. MỤC ĐÍCH:
Điều trị:
Nếu không đặt dẫn lưu thì diễn tiến sẽ trầm trọng hơn hoặc đe dọa tính mạng người
bệnh: dẫn lưu ổ abcès, tụ dịch, máu, giải áp, dịch từ cơ quan ...
Phòng ngừa:
- Tránh nhiễm trùng các cơ quan xung quanh.
- Tránh loét miệng vết thương.
- Đề phòng tụ dịch sau mổ hay theo dõi nguy cơ chảy máu sau mổ.
Theo dõi:
Theo dõi diễn tiến nơi ta can thiệp: xì bục đường khâu miệng nối
2. CÁC VỊ TRÍ ĐẶT ỐNG DẪN LƯU:
- Dẫn lưu ổ bụng: dẫn lưu Douglas, dưới gan, hố lách, Kehr, túi mật
- Dẫn lưu lồng ngực: trung thất, màng phổi.
- Dẫn lưu tiết niệu: hố thận, bể thận, niệu đạo, niệu quản, bàng quang ra da.
- Dẫn lưu vết thương: phần mềm, ổ abcès
- Dẫn lưu xương, ổ khớp
- Dẫn lưu đầu: Shunt, dẫn lưu vết mổ dưới da đầu, dẫn lưu giải áp não thất, dẫn lưu ổ
abces não …
3. TIÊU CHUẨN DẪN LƯU:
- Ít gây phản ứng cho cơ thể
- Ống có vạch cản quang để dễ theo dõi khi chụp X-quang
- Mềm mại không gây loét các tổ chức xung quanh
- Trơn nhẵn không gây bám dính
4. TIÊU CHUẨN ĐẶT DẪN LƯU:
- Nơi thấp nhất của ổ dịch
- Hạn chế xuyên qua khớp, thần kinh, mạch máu
- Đường vào ngắn nhất
- Dẫn lưu không nên đặt trùng lên vết thương, vết mổ
- Dẫn lưu đặt ở vị trí dễ chăm sóc
5. CÁC LOẠI ỐNG DẪN LƯU:
Căn cứ theo chất liệu
- Gạc (mèche): dẫn lưu dịch thấm, cầm máu. Khi ướt không còn tác dụng
- Ống cao su mềm (penrose: lam cao su): Dẫn lưu theo luật mao dẫn, thẩm mỹ, những
trường hợp dẫn lưu nong, dưới da
- Ống dẫn lưu cao su (tubes): dẫn lưu từ những hốc sâu, theo lực thủy tĩnh: Drain,
Nelaton, Foley, Pezzer
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 88
- Phối hợp:
º Ống trong lam cao su (penrose drain)
º Dẫn lưu kiểu xì gà (cigarette drain)
º Sump drains
Căn cứ trên tác dụng
- Dẫn lưu hở (thụ động)
- Dẫn lưu kín (chủ động)
- Kết hợp
6. NGUYÊN TẮC CHĂM SÓC ỐNG DẪN LƯU:
- Biết rõ cơ quan đặt dẫn lưu
- Phải bảo đảm vô khuẩn tuyệt đối hệ thống dẫn lưu.
- Người bệnh nằm tư thế giúp dẫn lưu dịch thông tốt.
- Câu nối đúng cách, tránh tắc nghẽn, dây câu có đường kính lớn hơn đường kính ống
dẫn lưu.
- Bình hứng luôn đặt thấp hơn vị trí dẫn lưu 60cm.
- Hút dịch liên tục hay ngắt quảng tuỳ mục đích điều trị.
- Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất của dịch dẫn lưu, ghi hồ sơ.
- Bơm rửa ống dẫn lưu tuỳ mục đích điều trị và thời gian cho phép.
- Luôn luôn theo dõi dấu hiệu mất nước, tình trạng nước xuất nhập.
- Luôn đảm bảo chân dẫn lưu khô, sạch, ngừa rơm lở da tích cực, phát hiện sớm dấu
hiệu nhiễm trùng.
- Rút khi đạt mục đích điều trị, xoay ống trước khi rút (trừ dẫn lưu Kehr)
- Luôn giáo dục người bệnh tham gia vào sự tự chăm sóc như: cách ngồi dậy, di
chuyển, xoay trở khi có dẫn lưu để giúp người bệnh an tâm
7. BIẾN CHỨNG:
- Chảy máu
- Nhiễm trùng ngược dòng
- Nhiễm trùng chân dẫn lưu
- Sút ống
- Nghẹt ống
- Tổn thương các cơ quan xung quanh
- Đau, khó chịu cho người bệnh
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 89
MỤC TIÊU:
1. Trình bày mục đích của giải phẫu lồng ngực
2. Thực hiện chăm sóc người bệnh trước mổ ngực
3. Thực hiện qui trình chăm sóc người bệnh sau mổ ngực
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 91
2.4.2.1. Đường thở không thông liên quan đến không dám ho, sợ đau, phương
pháp phẫu thuật và tư thế
- Kỹ thuật ho và hít thở sâu ngăn ngừa xẹp nhu mô phổi hay lấy chất tiết dễ dàng
giúp đường thở thông tốt. Người bệnh sẽ được hổ trợ thở sâu 10 lần / giờ.
- Khi thở sâu 4-6 lần thì giúp người bệnh ho sâu từ phổi ra cổ họng: Cho người bệnh
ôm gối vào ngực trên vết thương để nâng đỡ cơ và giúp người bệnh ho và thở sâu
có hiệu lực gia tăng thông khí, không đau. Thực hiện thuốc giảm đau thường xuyên
vì người bệnh rất đau khi ho, thở sâu, di chuyển.
- Đặt người bệnh tư thế Fowler, nên thay đổi tư thế mỗi 2 giờ giúp phổi giản nở đủ
và gia tăng tưới máu ở 2 phổi, giúp tim tống máu dễ dàng
- Nghe phổi trước và sau khi thở sâu và ho để đánh giá sự thông khí
- Thực hiện dẫn lưu tư thế, vỗ lưng, rung qua vùng không mổ để dẫn lưu trọng lực
chất dịch ra khỏi phổi và hút đàm
- Quan sát đàm và chất tiết về màu sắc, tính chất.
- Tránh mất nước và phát hiện sớm nhiễm trùng
- Ở bên người bệnh giúp họ an tâm
- Cung cấp thông tin phản hồi giảm lo lắng người bệnh
2.4.2.2. Suy giảm khả năng trao đổi khí do khí và dịch dẫn lưu qua dẫn lưu
màng phổi chưa hiệu quả
- Dẫn lưu màng phổi bảo đảm thông và phát hiện chảy máu
- Cung cấp oxy qua mũi hay mask, thẩm định người bệnh mổi 1-2 giờ để đánh giá
đáp ứng trị liệu. Nghe phổi 2-3 giờ / lần đánh giá đường thở người bệnh và cần
thiết thử khí máu động mạch cho người bệnh đánh giá đủ oxy trong máu không
- Quan sát biến chứng tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi: thở ngắn, nhanh
nông, khó thở, ho, thiếu oxy.
- Chăm sóc hệ thống dẫn lưu màng phổi: coi bài chăm sóc người bệnh có dẫn lưu
màng phổi
2.4.3. Tiêu chuẩn lượng giá:
- Đường thở thông người bệnh thở dể dàng
- Dẫn lưu màng phổi thông
2.5. QUI TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ HỆ TIM MẠCH:
2.5.1. Nhận định tình trạng người bệnh:
- Mạch, huyết áp, nước xuất nhập, màu sắc và nhiệt độ ở da
- Nghe tim: đánh giá tiếng tim bất thường, nhịp tim
- Nên có monitor đo ECG liên tục
- Tình trạng phù, khó thở
- Dấu hiệu xuất huyết, mất nước hay thừa nứớc, Ion đồ
- Hoạt động dẫn lưu màng tim
2.5.2. Chẩn đóan và can thiệp điều dưỡng:
2.5.2.1. Người bệnh rối loạn nước và điện giải sau mổ do mất dịch, máu
- Dịch truyền và cân bằng điện giải cũng làm thay đổi triệu chứng hệ tim mạch. Dịch
truyền vào ảnh hưởng đến sự tống máu của tim Nên duy trì dịch truyền trong 2-
5ngày đầu sau mổ giúp đáp ứng lại hậu quả của stress, giảm thể tích máu và nâng
huyết áp.
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 92
- Sự thừa dịch có thể xảy ra khi truyền dịch quá nhanh, khi người bệnh có bệnh mãn
tính, người bệnh già.
- Thiếu dịch liên quan đến truyền dịch chậm hay bù không đủ, mất nước trước mổ,
trong mổ, sau mổ do ói, chảy máu, dẫn lưu, hút
- Giảm kali có thể kết quả do thải qua nước tiểu, sonde dạ dày, khi người bệnh chưa
được cung cấp thêm chất potassium, thuốc lợi tiểu
- Tình trạng tim mạch cũng ảnh hưởng đến dòng máu chảy và tưới máu mô
- Người bệnh cần được thực hiện cân bằng nước và điện giải 1 cách chính xác, an
toàn theo y lệnh
- Điều dưỡng theo dõi chính xác nước xuất nhập và ghi chú cẩn thận vào hồ sơ, luôn
đánh giá rối loạn điện giải trên lâm sàng và trên kết quả xét nghiệm
2.5.2.2. Người bệnh tắc mạch máu do không vận động sau mổ
- Sự hình thành cục máu đông sau mổ do gia tăng sản xuất tiểu cầu và mức lưu hành
của glucocorticoid
- Khi cục máu đông lưu hành ở tĩnh mạch chi, hâu quả do không hoạt động, tư thế
người bệnh, sức ép, sự đình trệ mạch máu, giảm tưới máu
- Nghẽn tĩnh mạch sâu thường ở người già, béo phì, bất động là nguy cơ tiềm tàng
đưa đến nghẽn mạch phổi do 1 mảnh của cục máu tróc ra nó có thể là nguyên nhân
gây nhồi máu phổi
- Vấn đề chi dưới: Tập vận động chi khuyến khích thực hiện 10-12lần/1-2giờ, cho
người bệnh mang vớ thun giản, sử dụng dụng cụ kích thích, massage chân,
- Khi có y lệnh nên cho người bệnh vận động, đi lại tùy vào tình trạng người bệnh
- Heparin liều thấp cũng được xử dụng phòng bệnh hình thành thrombosis và
embolism. Chú ý các dấu hiệu chảy máu vết mổ, bầm máu ở da,xét nghiệm chức
năng đông máu toàn bộ
- Viêm phổi
- Nhiễm trùng vết mổ
- Suy tim
- Tràn dịch màng phổi, màng tim thứ phát
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 94
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được sự phân loại chấn thương và vết thương ngực
2. Trình bày được các thương tổn của chấn thương ngực, vết thương ngực
3. Thực hiện được qui trình chăm sóc người bệnh tràn khí và tràn máu màng phổi
1. PHÂN LOẠI:
- Chấn thương kín: do va chạm với một vật thể cùn (như bánh lái xe hơi) gây nên.
Chấn thương biểu hiện bên ngoài rất ít, nhưng có thể ảnh hưởng trầm trọng đến các
cơ quan bên trong, như vỡ lách, vỡ gan..
- Chấn động dội (contrecoup trauma: là loại chấn thương kín đặc biệt, trong đó tạng bị
tổn thương không những ở phía va chạm với ngoại vật mà còn ở phía đối diện. Do
lực va chạm mạnh, tạng bị lắc lui và tới ở trong khung bằng xương bao bọc chung
quanh, nếu lực chấn thương quá mạnh có thể xé rách chỗ bám của tạng và các mạch
máu lớn
- Vết thương sắc: do 1 vật đâm hay xuyên qua các mô hvào cơ thể qua da
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 95
- Nguyên nhân: chấn thương ngực, ung thư phổi, biến chứng của phương pháp chống
đông, nghẻn phổi, rách phổi do dính, mổ ngực,
Triệu chứng lâm sàng của tràn khí và tràn dịch màng phổi:
º Người bệnh thở nhanh, nông, tím tái, thiếu oxy. Đau ngực, ho không có máu
º Không nghe âm thổi ở vùng bị tổn thương, nhịp tim nghe giảm
º XQ: thấy tràn khí, tràn máu
Điều trị:
º Nếu khí hay dịch trong khoang màng phổi ít thì tự màng phổi sẽ hấp thu, không
điều trị
º Nếu dịch trong khoang màng phổi lượng trung bình thì dùng kim ponction rút
dịch
º Phương pháp điều trị tốt nhất là dẫn lưu màng phổi nếu lượng nhiều
º Tràn khí tự phát thường có chỉ định giải phẫu
2.3. Gãy sườn: là hình thức phổ biến cuả chấn thương ngực. Xương sườn thứ 4-9 là
hay bị nhất do nó ít được bảo vệ qua cơ ngực. Nếu gãy vụn hay di động thì rất
nguy hiểm cho phổi và màng phổi
Triệu chứng lâm sàng: Đau nơi chổ gãy, thở nông để giảm đau, và chính vì thế
người bệnh dễ bị xẹp phổi
Điều trị: Mục đích của điều trị là giảm đau giúp gia tăng nhịp thở và màng phổi
giãn nở tốt
º Gây tê thần kinh liên sườn tại chổ trên và dưới 2 xương sườn thường được xử
dụng.
º Thuốc tác dụng giảm đau trong vài giờ tới vài ngày.
º Băng ngực cố định thì không là phương pháp phổ biến. Hầu như đây là phương
pháp điều trị cần tránh vì nó hạn chế sự giãn nở phổi và tiên lượng sẽ bị xẹp
phổi. Người bệnh cần được nghỉ ngơi, tránh gắng sức
º Hướng dẫn người bệnh cách thở
º Thuốc ngủ cũng được xử dụng nhưng phải thận trọng vì nó có thể làm ức chế hô
hấp
2.4. Đụng giập sườn: hậu quả làm gãy nhiều xương sườn và thành ngực không vững
sẽ không duy trì sự thở và thông khí sẽ rơi vào hô hấp ngược chiều. Khi thở
vào thì lồng ngực bị kẹt, khi thở ra thì lồng ngực căng phồng. Hô hấp đão ngược
sẽ gây cản trở thông khí của phổi ở vùng tổn thương. Vì thế gây thiếu oxy. Khó
khăn lớn nhất là đường dưới ngực sẽ bị tổn thương. Kết hợp với đau và tổn
thương ở ngực làm mất đi sự nâng thành ngực và góp phần làm thay đổi kiểu
thở
Triệu chứng lâm sàng:
º Thường người bệnh bị giập ngực tỉnh thì thăm khám bằng cách quan sát: người
bệnh thở nhanh, nông, tím tái, tim đập nhanh.
º Người bệnh mê do gãy nhiều xương sườn: giảm oxy, thành ngực di động bất đối
xứng và không theo nhịp thở, sờ sự di động lồng ngực, tiếng nổ lép bép xương
sườn,
º Kiểm tra XQ để chẩn đoán xác định
Xử trí tại cho:
º Cho người bệnh nằm nghiêng về phiá mảng sườn di động. Đặt 1 túi đựng gòn
dày, chắc vào ổ gãy. Nếu có dị vật thì không nên lấy dị vật ra
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 96
º Chăm sóc: theo dõi sát dấu chứng sinh tồn, phòng chống choáng, trấn an người
bệnh, chuyển viện ưu tiên, giúp người bệnh giảm đau bằng thuốc và giúp người
bệnh hít thở nhẹ nhàng
Phương pháp điều trị tại bệnh viện:
º Thông khí, Thở oxy ẩm
º Giúp giãn nở ngực và đảm bảo đủ oxy: Thở áp suất dương (PEEP: Possitive
end-expiratory pressure)
º Cố định thành ngực cơ bản: Có thể phục hồi hình thể, làm lồng ngực vững chắc,
phục hồi sinh lý của xương sườn bằng cách:
· Giải phẫu: kết hợp xương bằng kim loại
· Kéo liên tục mảng sườn
· Đặt dẫn lưu màng phổi: giúp lấy dịch và khí ra khỏi khoang màng phổi là
giúp phổi giãn nở tốt và thống khí tốt
3. BỆNH HỌC: Sinh lý bệnh
Bình thường khoang màng phổi có áp suất âm từ 10-12mmHg, nhờ đó mà phổi nở ra
trong khi hô hấp. Nếu khoang màng phổi bị rách do một vết thương từ ngoài thành ngực
(như dao hoặc vật nhọn đâm) hay do nguyên nhân từ bên trong (như xương sườn gãy
hoặc vỡ nang khí của phổi), khí tràn vào khoang màng phổi làm giảm áp suất âm này.
Tùy vào lượng khí tràn vào ban đầu sau đó có tiếp tục vào nữa hay không (như trong
tràn khí màng phổi có áp lực), phổi sẽ không thể dãn hết mức như trước được. Do áp lực
khoang màng phổi tăng và phổi bị xẹp, trung thất sẽ di lệch về phía phổi lành. Sự di lệch
này làm tăng áp lực lên các mạch máu lớn dẫn máu về tim do đó sẽ làm giảm máu trở về
tim. Nếu tràn khí màng phổi không được chữa trị, dần dần cung lượng tim sẽ bị giảm
đưa đến suy tuần hoàn toàn thân.
4. CẤP CỨU NGƯỜI BỆNH CHẤN THƯƠNG NGỰC:
- Duy trì thông khí, thở oxy ẩm áp suất cao
- Thiết lập 2 đường truyền lớn
- Cởi bỏ quần áo và thăm khám vùng ngực tổn thương
- Theo dõi dấu chứng sinh tồn, tri giác, độ bảo hoà oxy, nước tiểu xuất
- Lượng giá mức độ căng của màng phổi, nếu quá căng thì phụ giúp BS chọc dò dẫn
lưu
- Băng vết thương với băng không cho không khí đi qua,
- Không lấy dị vật, cố định nó với băng chèn chặt
- Khám xét lại có tổn thương khác như chảy máu và điều trị thích hợp
- Đặt người bệnh ở tư thế semi Fowler hay nằm nghiêng về phía tổn thương
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 98
- Hướng dẫn người bệnh tránh tiếp xúc với người bị viêm đường hô hấp, tránh cảm
lạnh, tránh gío lùa
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 99
MỤC TIÊU:
1. Nêu được định nghĩa mở khí quản
2. Nêu được 4 lợi ích của mở khí quản
3. Trình bày được trường hợp mở khí quản
4. Trình bày thành phần của canule Krisaberg
5. Thực hiện qui trình chăm sóc người bệnh có mở khí quản
1. ĐẠI CƯƠNG:
Mở khí quản là 1 vết rạch ở khí quản tạo ra 1 lổ mơ từ khí quản ra da và đặt canule
Krisaberg tạm thời hay vĩnh viễn vào và cho phép không khí đi qua, giúp lấy chất tiết
hay dị vật ở khí quản.
Nơi mở thường ở đốt 2,3,4 vòng sụn khí quản.
3. LỢI ÍCH:
- Mở khí quản giúp giảm được khoảng chết (khoảng 150 ml)
- Giúp người bệnh thở dễ dàng hiệu quả
- Dễ dàng lấy dị vật, hút đàm nhớt
- Dễ lắp máy thở
- Tắc nghẽn đường thở do cục máu đông trong những giờ đầu sau mổ: trong giai
đoạn này điều dưỡng hút đàm mỗi 5-10 phút /1 lần để tránh máu cục làm tắc
nghẽn đường thở.
- Chảy máu: thường có nguy cơ chảy máu trong những giờ đầu sau mổ. Theo dõi
số lượng máu chảy và báo bác sỹ.
- Tắc nghẽn đường thở do đàm nhớt: hút đàm nhớt thường xuyên và nên nghe phổi
trước và sau khi hút đàm.
- Tràn khí dưới da: Theo dõi khó thở
- Nhiễm trùng chân mở khí quản: rửa sạch và thay băng khi ẩm ướt
- Viêm phổi: hút đàm, bảo đảm hệ thống hút đàm vô trùng, hướng dẫn người bệnh
hít thở sâu
- Dò khí thực quản: người bệnh ăn sặc, thở khó.
- Hẹp khí quản: Người bệnh thở khó, nói khó, thở có tiếng rít.
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 103
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được chức năng sinh lý màng phổi
2. Trình bày được hệ thống ống dẫn lưu màng phổi
3. Trình bày được vị trí đặt, biến chứng trong và sau khi đặt
4. Thực hiện được chăm sóc người bệnh có dẫn lưu màng phổi
5. Trình bày được biến chứng sau khi đặt dẫn lưu màng phổi
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 105
- Nếu có máy hút thì gắn vào ống ngắn. Người lớn hút áp lực -20 đến -25 cm H2O, trẻ
em hút áp lực -10 đến -15cm H2O
8. RÚT DẪN LƯU:
- Thường không để quá 72 giờ
- Rút khi phổi dãn nở tốt trên lâm sàng và X-quang
- Dịch giảm 50-100ml trong 8 giờ
- Rút dẫn lưu màng phổi trong thì hít vào
- Rút ống xong nên cố định kín vết thương chân dẫn lưu
- Quan sát hô hấp và theo dõi biến chứng
9. BIẾN CHỨN VÀ TAI BIẾN SAU ĐẶT DẪN LƯU
- Viêm phổi: hướng dẫn người bệnh cách thở, vận động, giữ ấm, vệ sinh răng miệng
- Xẹp phổi: hướng dẫn người bệnh cách tập thở sâu 5-6 lần trong 2 giờ ngay sau khi
đặt cho đến khi xuất viện
- Nhiễm trùng chân dẫn lưu: Thay băng khi thấm dịch
- Nhiễm trùng vết mổ: luôn thay vết mổ vô trùng trước,
- Khó thở do dày dính màng phổi: hướng dẫn người bệnh hít thở sâu 5-6 lần mỗi 2 giờ
trong thời gian có dẫn lưu màng phổi cũng như khi đã rút dẫn lưu
- Dò khí qua hệ thống: băng kín các mối nối và chân dẫn lưu
- Bể bình
- Sút ống dẫn lưu
- Gập ống và tắc nghẽn
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 106
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được giải phẫu và chức năng hệ tiết niệu
2. Thực hiện được các xét nghiệm cận lâm sàng
3. Thực hiện được chăm sóc người bệnh trước mổ hệ niệu
4. Thực hiện được qui trình chăm sóc người bệnh sau mổ hệ niệu
5. Trình bày và chăm sóc được các loại dẫn lưu hệ niệu
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 108
º Chăm sóc hệ thống ống thông niệu đảm bảo đảm đúng kỹ thuật vô trùng, hệ thống
ống thông câu nối an toàn vô trùng
º Rút thông tiểu sớm để tránh tình trạng nhiễm trùng tiểu.
º Mỗi ngày nên cân người bệnh giúp cân bằng điện giải và nước, cho người bệnh
uống nhiều nước
2.3. Khó thở do đau vết mổ sau mổ:
Do vết mổ nằm ở bên dưới xương sườn 12 và gần cạnh dưới cơ hoành nên người
bệnh sẽ hạn chế thở do đau hướng dẫn tập thở, ngồi dậy, thực hiện thuốc giảm đau.
Phải bảo đảm thông khí
2.4. Bụng căng chướng do cầu bàng quang, do liệt ruột
Sau mổ người bệnh căng chướng bụng do có cầu bàng quang sau mổ, nguyên nhân
phổ biến hơn là liệt ruột.
- Theo dõi nhu động ruột, đau bụng, căng chướng bụng
- Người bệnh sẽ uống nước khi có nhu động ruột, bù đủ nước
- Cho người bệnh xoay trở, ngồi dậy nếu được
- Giúp người bệnh đi tiểu
- Cho người bệnh nằm tư thế Fowler, hít thở sâu, đặt tube Levine, đặt ống thông trực
tràng..
2.5. Người bệnh gặp nhiều biến chứng sau mổ do dẫn lưu: xem phần dẫn lưu tiết
niệu
2.6. Người bệnh lo lắng do nước tiểu qua dẫn lưu:
- Giải thích và hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc
- Báo cáo cụ thể số lượng, tính chất của nước tiểu qua dẫn lưu
- Chăm sóc da ở chân dẫn lưu
Tiêu chuẩn lượng giá:
- Người bệnh sau mổ không có biến chứng: về hệ niệu, nước tiểu
- Người bệnh tiểu bình thường
4. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH & THỰC HIỆN CÁC XÉT NGHIỆM
Giải thích cho người bệnh về mục đích của các xét nghiệm giúp xác định chức năng
thận và sự bài tiết nước tiểu. Người bệnh không ăn uống, hạn chế uống nước, không
uống thuốc trước 24 giờ và nhất là các thuốc có ảnh hưởng đến thận nếu như không có
chỉ định
4.1. Xét nghiệm nước tiểu: nên lấy nước tiểu vào buổi sáng, sau khi vệ sinh sạch bộ
phận sinh dục.
• Lý học:
- Khối lượng:1-1,5 lít / 24 giờ, > 3 lít là đa niệu, < 800ml là thiểu niệu, <200ml là
vô niệu
- Màu sắc: bình thường trong, có màu vàng nhạt
- Tỷ trọng: 1.015-1.025, nước tiểu ban đêm cô đặc hơn ban ngày
• Hoá: Những chất bình thường trong nước tiểu: đạm, đường, cetone hemoglobine,
sắc tố mật, muối mật, pH nước tiểu là 5,5- 6,5
- Cặn lắng: Trụ, tế bào
- Vi trùng: Tiêu chuẩn nhiễm trùng niệu đạo vào số lượng khuẩn lạc đếm được
sau khi cấy 1 ml nước tiểu:
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 109
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 111
- Cần cho người bệnh cùng tham gia chăm sóc để giúp người bệnh không phiền
muộn vì: phơi trần cơ thể, thay đổi cơ thể, lệ thuộc vào người khác
- Khi cần thiết mới đặt dẫn lưu niệu đạo và rút sớm khi hết tác dụng
- Với người bệnh đi lại được, nên hướng dẫn họ cách theo dõi dẫn lưu
- Nếu cần đặt dẫn lưu niệu đạo nên thực hiện vô khuẩn, kín và 1 chiều. Nên đổ túi
chứa thường xuyên và để thấp hơn bàng quang, nếu tắc thì thay dẫn lưu mới. Phải
duy trì dòng chảy thông suốt
- Chăm sóc bộ phận sinh dục, bao gồm rửa sạch đầu tiểu và ống dẫn lưu với xà
phòng và nước, sau đó thoa kháng sinh mỡ. Không nên dùng phấn và lotion gần
dẫn lưu. Phải cố định dẫn lưu đúng tư thế để tránh di động và căng niệu đạo
- Hệ thống vô khuẩn hoàn toàn. Tưới rửa khi tắc hay do cục máu đông nếu nghi ngờ.
Nếu đặt trong thời gian dài nên uống nhiều nước để thải cặn lắng. Nếu cần tưới rửa
với dẫn lưu ngắn ngày nên dùng dẫn lưu 3 nhánh. Lấy 1 ít nước tiểu cấy thì nên
dùng kim 21 để rút ở bên ngoài ống, trước khi làm nên sát trùng bên ngòai ống
bằng dung dịch sát khuẩn
- Thường sau khi đặt dẫn lưu dưới 2 tuần thì không cần thiết thay dẫn lưu khác. Với
dẫn lưu đặt lâu chỉ thay khi dây sờ cứng, hay chức năng ống giãm. Túi hứng nếu
muốn dùng lại nên rửa lại bằng xà phòng và nước và nếu không muốn dùng ngay
lại nên ngâm rửa dung dịch dấm ngăn ngừa vi trùng Pseudomonas
Dẫn lưu niệu quản
- Dẫn lưu đi qua đường niệu đạo đến bàng quang vào niệu quản qua màn hình nội soi
bàng quang
- Qua giải phẫu: đặt từ bên trong từ niệu quản và dẫn lưu ra thành bụng
- Dẫn lưu niệu quản dùng như nòng sau giải phẫu ngăn ngừa tắc do phù.
- Thường xuyên báo cáo riêng lượng nước tiểu ở dẫn lưu niệu quản với các dẫn lưu
niệu khác
- Người bệnh nên nằm tại giường trong thời gian có dẫn lưu niệu quản cho đến khi
có chỉ định đi lại
- Dẫn lưu thường lưu lại sau giải phẫu lấy sỏi hay tắc niệu quản do khối u
- Nơi chân dẫn lưu cần được chăm sóc thường xuyên tránh tổn thương da
- Lượng nước tiểu ở bồn thận dung tích # 3-5ml, nếu dung tích nước tiểu gia tăng thì
tổn thương mô thận vì thế không nên cột dẫn lưu niệu quản, Nếu lượng nước tiểu
giảm nên báo bác sĩ ngay
- Nếu có y lệnh tưới rửa dẫn lưu niệu quản nên áp dụng vô khuẩn tuyệt đối
- Dẫn lưu nên theo dõi ít nhất 1-2 giờ sau đặt.
- Nước tiểu còn qua đường niệu đạo. Do đó cần báo cáo nước tiểu qua dẫn lưu niệu
quản và qua niệu đạo
- Thĩnh thoãng dẫn lưu niệu quản dùng như làm nòng và không có tác dụng dẫn lưu.
Điều quan trọng là nên liên hệ với bác sĩ để điều dưỡng biết tác dụng của loại dẫn
lưu để biết cách chăm sóc
Dẫn lưu bàng quang ra da:
• Dẫn lưu bàng quang trên xương mu là phương pháp đơn giãn nhất và cổ xưa nhất
để chuyển dòng nước tiểu
• Có 2 cách:
- Gây tê tại chổ dùng trocar đặt và khâu cố định ống trên da
- Đặt trong khi gây mê toàn diện
• Chăm sóc: băng chân dẫn lưu, ngừa rơm lở da tích cực
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 112
- Dẫn lưu bàng quang trên xương mu thường dùng tạm thời cho những người bệnh
như u xơ tiền liệt tuyến, bơm rửa cầm máu, giúp giải thoát nước tiểu khi chấn
thương hay khi phẫu thuật niệu đạo
- Cũng có khi dài hạn: bị rò, đặt thay thế dẫn lưu niệu đạo..
- Dẫn lưu bàng quang thường dẫn lưu kém do tắc cơ học bởi thành dẫn lưu cọ vào
thành bàng quang, do cặn lắng, do máu cục.
- Điều dưỡng can thiệp: dẫn lưu trọng lực và ngăn ngừa ống dẫn lưu cuộn tròn,
xoay trở, vuốt ống, tưới rửa khi có y lệnh, câu nối xuống thấp. Uống nhiều nước
- Điều dưỡng cần chăm sóc cẩn thận vùng da quanh chân dẫn lưu, ngừa rơm lở da
tích cực. Theo dõi dấu hiệu xì dò nước tiểu.
Dẫn lưu bể thận
- Dẫn lưu bể thận thì được đặt trong bể thận để giải quyết tắc nghẽn ở thận. Chăm
sóc cơ bản giống như dẫn lưu niệu quản.
- Chất qua dẫn lưu bể thận là nước tiểu.
- Dẫn lưu không bao giờ được cuộn lại, không giơ cao lên trên, không kẹp khi chưa
có y lệnh điều trị
- Nếu người bệnh than phiền đau nhiều nơi dẫn lưu thì nên xem lại dẫn lưu có thông
không, luôn câu bình chứa thấp hơn dẫn lưu 60cm, bình kín vô trùng
- Khi có y lệnh rửa thì chỉ bơm mỗi lần không hơn 5ml nước muối sinh lý, và tuân
thủ nghiêm ngặt kỹ thuật vô trùng
- Khi bơm ngăn ngừa căng phồng ở thận và tổn thương niệu quản. Nếu người bệnh
than đau thì ngưng lại.
- Nhiễm trùng và sót sỏi là biến chứng có liên quan với dẫn lưu thận
Dẫn lưu hố thận: là phòng ngừa, dịch ra thường là máu, dịch tiết, chăm sóc như
các dẫn lưu phòng ngừa khác
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 113
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được nguyên nhân tạo sỏi, yếu tố nguy cơ
2. Trình bày được các phương pháp lấy sỏi
3. Qui trình chăm sóc người bệnh trước mổ sỏi đường niệu
4. Qui trình chăm sóc người bệnh sau mổ sỏi thận - niệu quản
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 117
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được các chỉ định điều trị bệnh lý u xơ tiền liệt tuyến
2. Chăm sóc được người bệnh trước mổ
3. Thực hiện được qui trình chăm sóc người bệnh sau mổ
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 119
- Thường để cầm máu sau mổ phẫu thuật viên thường bơm 30ml dịch vào bóng ống
Foley, kéo căng ống và cột nơ trên ống ngay lổ sáo để chèn bóng vào cổ bàng
quang.
- Theo dõi lượng nước tiểu vào và ra: số lượng ra nhiều hơn số lượng đưa vào
- Điều dưỡng chuẩn bị dung dịch rửa (NaCl9%) 10-20 lít ngay khi người bệnh đến
phòng hồi sức. Nguyên tắc cho chảy ống dẫn lưu niệu đạo ra dẫn lưu bàng quang.
Chai hứng thấp hơn mặt giường 50-60 cm và cho chảy áp lực nhanh tránh làm
nghẹt ống do máu cục nếu người bệnh đang chảy máu
- Theo dõi triệu chứng mắc rặn. Để loại trừ nguyên nhân khác cũng gây tình trạng
mắc rặn với tình trạng mắc rặn do chảy máu: Điều dưỡng nên thực hiện thụt tháo
trước mổ, không đặt nhiệt độ hay sonde hậu môn sau mổ.
- Sau mổ 4 giờ tháo nơ cầm máu ở lổ sáo và theo dõi xuất huyết
- Hạ áp lực bong bóng của sonde Foley khi thấy nước rửa có màu hồng
- Thực hiện thuốc giảm đau theo chỉ định
3.4. Nguy cơ tổn thương niệu đạo sau mổ
- Câu nối đúng vị trí: tránh chấn thương niệu đạo do sonde tiểu
- Chăm sóc bộ phận sinh dục tránh viêm nhiễm
- Theo dõi nguy cơ nhiễm trùng: theo dõi và đánh giá màu sắc, tính chất, số lượng
nước tiểu, nhiệt độ cơ thể. tuân thủ nguyên tắc vô trùng khi thông tiểu cũng như
khi chăm sóc
- Thay ống
3.5. Nguy cơ tổn thương da và niêm mạc do dẫn lưu:
- Trường hợp 1: Nếu nước tiểu ra trong và người bệnh không có xuất huyết:
° 2-3 ngày sau mổ rút dẫn lưu bàng quang ra da ra với điều kiện là sonde niệu
đạo thông
° 1-2 ngày sau thì rút dẫn lưu Retzius
- Trường hợp 2: Nếu nước tiểu ra đỏ thì sonde Pezzer giữ lại để bơm rửa cầm máu
° 2-3 ngày sau thì rút dẫn lưu Retzuis nếu dịch ra ít
° 10-12 ngày sau mới rút sonde Pezzer. Trước rút phải đảm bảo sonde niệu đạo
thông
° Sau rút nên câu nối dẫn lưu niệu đạo chảy liên tục vào chai hứng giúp vết mổ
nơi chân dẫn lưu bàng quang lành. Sau khi vết thương trên bàng quang lành
thì cột sonde niệu đạo lại mỗi 2 giờ để tập bàng quang làm việc lại
° Sau 2 tuần thì rút sonde niệu đạo
- Trường hợp 3: trong trường hợp phẫu thuật nội soi
° Phẫu thuật viên đặt dẫn lưu niệu đạo bằng thông Foley 3 nhánh để bơm rửa.
° Rút sau khi nước tiểu trong, không có dấu hiệu chảy máu
° Sau rút sonde niệu đạo nên chú ý: Theo dõi số lượng, tính chất đi tiểu vì có thể
người bệnh tiểu không kiểm soát
- Nguy cơ nhiễm khuẩn khoang Retzuis: khi chăm sóc nên cho hút dịch qua dẫn
lưu, thay băng thường xuyên. Rút dẫn lưu sớm khi hết dịch, khi có chỉ định
- Vết mổ: Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ do dẫn lưu bàng quang: Chăm sóc vết mổ
mỗi ngày, khi thấm ướt, nếu có nhiễm khuẩn Pseudomonas nên thay băng và đấp
dấm
3.6. Nguy cơ kém ăn do phẫu thuật trên người lớn tuổi:
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 120
- Ăn ngay khi có nhu động ruột, thức ăn mềm, dễ nhai, hợp khẩu vị, đầy đủ chất
dinh dưỡng.
- Thức ăn nhuận trường tránh bón.
- Uống nhiều nước
3.7. Nguy cơ xuất huyết thứ phát vào ngày thứ 7-12 do gắng sức
- Tránh gia tăng áp lực trong bụng gây chảy máu sau mổ:
- Không để người bệnh bị táo bón, ho, bơi, lái xe, hoạt động tình dục quá sức,
không làm việc nặng, không xách nặng trong sau 6 tuần sau mổ, không được rặn
đi cầu trong thời gian này.
- Thực hiện thuốc giảm ho nếu người bệnh ho, tránh bị cảm lạnh, viêm họng.
- Nguy cơ viêm tinh hoàn: thường được thắt ống dẫn tinh khi giải phẫu nên điều
dưỡng chú ý cắt mối chỉ ở tinh hoàn. Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng
3.8. Người bệnh tiểu không tự chủ do tổn thương cơ dưới ụ núi sau mổ:
- Đặt sonde niệu đạo lại và giúp người bệnh tập tiểu qua sonde.
- Sau đó cho rút sonde cho người bệnh tiểu bình thường. Trong thời gian này nên
giúp người bệnh có phương tiện đi tiểu dễ dàng.
- Ngăn ngừa nhiễm khuẩn: cho người bệnh uống nhiều nước, vệ sinh bộ phận sinh
dục
3.9. Người bệnh hẹp niệu đạo do ống thông tiểu, do nhiễm trùng niệu đạo
- Tránh nguy cơ hẹp niệu đạo do đặt sonde, do nhiễm trùng tiểu
- Nếu có hẹp niệu đạo nên hướng dẫn người bệnh đến bệnh viện nong niệu đạo
định kỳ
3.10. Xuất tinh ngược dòng:
- Công tác tư tưởng người bệnh an tâm
- Khuyên người bệnh nên vệ sinh sạch sẽ bộ phận sinh dục sau giao hợp
7. Giáo dục người bệnh:
- Khuyên người bệnh nên tái khám đinh kỳ vì có nguy cơ biến thành ác tính về sau.
- Nếu có hẹp niệu đạo nên đến bệnh viện nong niệu đạo định kỳ.
- Khuyên người bệnh uống nhiều nước
8. Tiêu chuẩn lượng giá:
- Người bệnh tiểu bình thường, không có dấu hiệu chảy máu
- Nếu người bệnh ung thư tuyến tiền liệt: người bệnh biết đến điều trị tại chuyên khoa
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 121
MỤC TIÊU:
1. Thực hiện được qui trình chăm sóc người bệnh chấn thương thận
2. Thực hiện được qui trình chăm sóc người bệnh chấn thương niệu đạo
2. Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng cho người bệnh chấn thương thận:
2.1. Chăm sóc trong trường hợp chấn thương nhẹ: Điều trị bảo tồn
Người bệnh bất động do phòng ngừa tình trạng chảy máu tiếp tục sau chấn thương:
thời gian 10 ngày
- Vận động tay chân nhẹ nhàng tại giường tránh mọi hoạt động gắng sức
- Theo dõi:
° Dấu tắc mạch chi do bất động: nhiệt độ và cảm giác chi?
° Dấu hiệu chảy máu tái phát: độ lan ở vùng bầm máu hông lưng, màu sắc nước
tiểu, nếu nước tiểu nhạt dần là tốt
° Dấu chứng sinh tồn thường xuyên hay 3 lần / ngày
° Xét nghiệm: về chức năng thận, Hct, hồng cầu
° Tình trạng bụng: chướng không? Hướng lan của khối máu tụ hố thắt lưng, đau
vùng bụng, vùng hông lưng?
- Thực hiện thuốc giảm đau
- Truyền máu: bù lại lượng máu đã mất
- Tránh gắng sức vào ngày thứ 8-9
Người bệnh có nguy cơ nhiễm trùng do chấn thương thận:
- Thuốc kháng sinh: tiêm thuốc đúng liều, đúng giờ, đúng đường tiêm
- Theo dõi nhiệt độ mỗi ngày
- Ap dụng kỹ thuật vô khuẩn trong chăm sóc người bệnh
Người bệnh lo lắng về vấn đề dinh dưỡng khi bất động:
- Người bệnh ăn uống bình thường, ăn thức ăn dễ tiêu, ăn nhiều lần khuyến khích
người bệnh uống nhiều nước
2.2. Chăm sóc người bệnh chấn thương nặng: có 2 trường hợp
Người bệnh mổ cấp cứu do tình trạng chảy máu thận
- Rất nặng: có tổn thương kèm theo các cơ quan khác, choáng nặng.
- Truyền 500ml máu mà huyết áp không lên, hay lên rồi xuống lại
- Khối máu tụ quanh thận lớn dần lan đến đường ngang rốn
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 122
- Điều dưỡng chuẩn bị người bệnh trước mổ như bài chăm sóc trước mổ
º Xét nghiệm để kiểm tra chức năng thận đối diện: UIV, siêu âm
º Di chuyển người bệnh phải nhẹ nhàng
º Theo dõi Hct, huyết áp, mạch, da niêm, CVP, tri giác
º Đặt sonde tiểu: theo dõi sát màu sắc, số lượng, tính chất của nước tiểu
º Theo dõi hướng lan của khối máu tụ, phản ứng nửa bụng bên chấn thương
º Truyền dịch, nếu Hct ≤ 20%: điều dưỡng thực hiện truyền máu cho người
bệnh
Người bệnh chuẩn bị mổ từ 7 -14 ngày sau chấn thương khi ngưng chảy máu:
- Khối máu tụ không lan quá đường ngang rốn
- Nước tiểu đỏ nhưng không có máu cục
- Truyền 500ml máu huyết áp người bệnh ổn định
- Chảy máu kéo dài - Thương tổn thận nặng
- Chuẩn bị người bệnh trước mổ như bài chăm sóc người bệnh trước mổ
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 123
- Nếu thấy máu cục hay máu tươi ra khoãng 200ml / ngày thì nên báo lại bác sĩ. Theo
dõi sát dấu chứng sinh tồn, da niêm mạc, tri giác người bệnh
- Thường dẫn lưu này ra nước tiểu
- Chăm sóc mỗi ngày, thay băng vô trùng dẫn lưu,
- Theo dõi sát nước tiểu ở cả dẫn lưu và dẫn lưu niệu đạo
- Cho người bệnh uống nhiều nước
- Dẫn lưu bể thận được rút tuỳ theo mục đích giải phẫu, tình trạng người bệnh
º Nếu chỉ để theo dõi khâu buộc mạch máu hay chảy máu thứ phát thì mục đích
của dẫn lưu có tính cách phòng ngừa. Vì thế khi dẫn lưu ra nước tiểu tốt, không
có máu và sau 3 ngày thì rút.
º Nếu để dẫn lưu làm nòng thì dẫn lưu này để sau 3 tuần.
Dẫn lưu bàng quang:
- Chăm sóc mỗi ngày
- Nếu máu cục hay máu đỏ tươi thì nên báo bác sĩ.
- Thường rút sớm sau 3 ngày nếu nước tiểu ra trong.
- Chăm sóc da, phòng ngừa rơm lở da.
2.4. Người bệnh suy kiệt sau mổ
- Dinh dưỡng: thức ăn dễ tiêu, uống nhiều nước, bảo đảm đủ dinh dưỡng.
- Thực hiện truyền dịch hổ trợ nếu có y lệnh.
- Theo dõi cân nặng.
2.5. Người bệnh tổn thương da do vết mổ và lổ dẫn lưu:
- Băng: thay băng khi thấm ướt, chăm sóc dẫn lưu mỗi ngày.
- Chăm sóc da ở người bệnh phù.
- Chân dẫn lưu nên luôn khô sạch.
2.6. Nguy cơ chảy máu thứ phát do vận động nặng khi xuất viện
- Giáo dục người bệnh tránh làm việc nặng trong 3 tháng đầu sau mổ
- Theo dõi kiểm tra huyết áp thường xuyên
- Theo dõi tiểu ra máu không
- Kiểm tra định kỳ qua siêu âm
B. QUI TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ CHẤN THƯƠNG NIỆU
ĐẠO TRƯỚC
1. Người bệnh tiểu qua sonde niệu đạo do tái tạo niệu đạo sau mổ:
- Chăm sóc bộ phận sinh dục.
- Không rút dẫn lưu niệu đạo, sau 10 ngày điều dưỡng xã bóng và sonde tự sút ra
- Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng tiểu.
- Cho uống nhiều nước.
2. Người bệnh có tổn thương da do dẫn lưu bàng quang ra da, do vết mổ
- Theo dõi và chăm sóc dẫn lưu bàng quang ra da, dẫn lưu niệu đạo
- Theo dõi nước tiểu: qua dẫn lưu bàng quang ra da, qua sonde tiểu
- Vết mổ: tránh ẩm ướt, theo dõi phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm trùng
3. Người bệnh bị hẹp niệu đạo do sau mổ chấn thương niệu đạo:
- Khi xuất viện hướng dẫn người bệnh thực hiện chỉ dẫn của thầy thuốc, Nong niệu
đạo định kỳ tránh biến chứng hẹp niệu đạo
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 125
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 126
MỤC TIÊU:
1. Trình bày giải phẫu và chức năng hệ xương
2. Trình bày được các phương pháp điều trị gãy xương
3. Nhận định được tình trạng người bệnh gãy xương
4. Thực hiện qui trình điều dưỡng người bệnh gãy xương
5. PHÂN LOẠI:
Gãy xương kín:
- Gãy xương kín độ 0: gãy xương không tổn thương mô mềm, thường là gãy xương
gián tiếp không di lệch hoặc di lệch ít.
- Gãy xương kín độ 1: có xây xát da nông. Gãy xương đơn giản hay mức độ trung bình
- Gãy xương kín độ 2: xây xát da sâu và cơ khu trú do chấn thương. Nếu có chèn ép
khoang cũng xếp vào giai đọan này. Gãy xương do chấn thương trực tiếp mức độ
trung bình hay nặng.
- Gãy xương kín độ 3: Chạm thương da rộng, giập nát cơ, có hội chứng chèn ép
khoang thực sự hay đứt mạch máu chính. Gãy xương do chấn thương trực tiếp mức
độ trung bình hay nặng.
Gãy xương hở:
- Gãy xương hở độ 1: Da bị thủng do đoạn xương gãy chọc thủng từ trong ra. Xương
gãy đơn giản ít bị nhiễm trùng.
- Gãy xương hở độ 2: Rách da, chạm thương da khu tru do chính chấn thương trực tiếp
gây ra, nguy cơ nhiễm trùng mức độ trung bình.
- Gãy xương hở độ 3: Rách da, tổn thương phần mềm rộng lớn, kèm theo tổn thương
thần kinh, mạch máu. Gãy xương có kèm theo tổn thương động mạch chính có nguy
cơ nhiễm trùng lớn.
- Gãy xương độ 4: đứt lìa chi hay gần lìa chi.
6. ẢNH HƯỞNG CỦA GIỚI TÍNH VÀ TUỔI TÁC ĐẾN LOẠI GÃY XƯƠNG
- Ở trẻ em: bộ xương đang tăng trưởng, màng xương dày nên gặp các loại gãy cành
tươi, gãy xương cong tạo hình.
- Ở người già: có loãng xương nên có 1 số xương xốp yếu dễ bị gãy lún đốt sống, gãy
cổ xương đùi. Ở giới nữ từ sau tuổi mãn kinh thì gãy xương do loãng xương xuất
hiện sớm hơn
7. TÁC ĐỘNG CỦA GÃY XƯƠNG Ở TOÀN THÂN Và TẠI CHỔ
- Choáng chấn thương sau gãy xương: Hai yếu tố gây choáng trong gãy xương là
chảy mất máu và đau. Để tiên lượng 1 nạn nhân có nguy cơ choáng sẽ dựa vào mức
độ trầm trọng của xương gãy như gãy xương lớn, gãy nhiều xương, tổn thương nhiều
mô mềm, đa chấn thương và các dấu hiệu trước choáng như mạch nhanh, chỉ số
choáng là giữa mạch trên huyết áp tâm thu > 1 (bình thường là 0,5), dấu hiệu móng
tay hồng trở lại muộn trên 2 giây sau khi bấm
Mạch > 1
Huyết áp tâm thu
- Chảy máu: gây mất máu dẫn đến tình trạng choáng do mất máu nhất là gãy xương
đùi, xương chậu. Chảy máu gây ra máu tụ dẫn đến chèn ép khoang. Gãy xương có
đứt mạch máu kèm theo dập tủy cũng gây nguy cơ tắc mạch máu do mở
- Đau đớn: đôi khi đau đớn cũng làm người bệnh rơi vào tình trạng choáng. Để giảm
đau sau gãy xương điều cần thiết phải làm là bất động tốt xương gãy và tránh xử trí
thô bạo xương gãy. Công tác tư tưởng nạn nhân an tâm
- Tắc mạch máu do mỡ: Gãy xương có dập nát tuỷ có nguy cơ cao khả năng mở
trong tuỷ xương tràn vào trong mạch máu gây tắc mạch mạch máu do mở là nguyên
nhân gây tử vong
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 128
- Chèn ép khoang cấp tính: nếu máu tụ vùng xương gãy lớn sẽ gây cản trở máu gây
hội chứng chèn ép khoang.
- Rối loạn dinh dưỡng: chảy máu sau gãy xương gây ra khối máu tụ trung bình cũng
góp phần gây hội chứng rối loạn dinh dưỡng
- Co rút các cơ tại vùng gãy: các cơ xung quanh vùng xương gãy tổn thương, phù nề
cũng làm cản trở máu lưu thông đưa đến thiếu máu ở cơ do đó cơ bị co trút cơ. Mặt
khác xương gãy có di lệch làm xương ngắn đi và cơ chùng lại và sau đó tự ngắn đi.
Bất kỳ 1 kích thích nào cũng như đau, xương chưa bất động cũng làm cơ co lại
- Chèn ép thần kinh ngoại biên: tổn thương trực tiếp thần kinh bị rách hay đứt. Nếu
do chèn ép cục bộ cũng gây rối loạn về thần kinh
- Nhiễm trùng: Bất kỳ gãy xương nào có tổn thương da, gãy xương hở là nguy cơ
nhiễm trùng rất cao
8. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA GÃY XƯƠNG:
8.1. Các dấu hiệu chắc chắn của gãy xương:
- Biến dạng
- Cử động bất thường
- Tiếng lạo xạo
8.2. Các dấu hiệu không chắc chắn của xương gãy:
- Đau
- Sưng bầm tím
- Mất cơ năng
9. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG:
XQ: cho biết đầy đủ chi tiết của gãy xương, tối thiểu 2 bình diện: mặt và bên
10. CHẨN ĐOÁN:
10.1. Dựa vào:
- Cơ chế gãy xương
- Các dâu hiệu lâm sàng
- Các hình ảnh XQ
10.2. Phải khẳng định:
- Gãy các xương nào
- Có biến chứng đe doạ tính mạng không
- Có các biến chứng khác không
10.3. Tình trạng nạn nhân:
- Có biến chứng gì không
- Có tổn thương kết hợp không
11. ĐIỀU TRỊ
- Mục đích: Làm liền xương gãy theo đúng hình dạng ban đầu và phục hồi tốt chức
năng vận động
- Nguyên tắc: Nắn các di lệch, bất động tốt và liên tục đủ thời gian, tập vận động chủ
động sớm
- Phương pháp:
º Điều trị bảo tồn kinh điển: bó bột
º Bảo tồn cải tiến: sự bất động có tính tương đối (ví dụ: đặt nẹp, mang đai vải…)
º Cố định ngoài
º Phẫu thuật: mổ kết hợp xương, đóng đinh nội tủy, bắt nẹp, cắt lọc trong gãy
xương hở
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 129
º Kéo tạ: chỉ là giai đoạn đầu áp dụng cho 1 số gãy xương không vững trước khi bó
bột hay khi mổ kết hợp xương
- Kiểm tra dấu hiệu chèn ép thần kinh, mạch máu: mỗi giờ nhất là những gãy xương
lớn.
- Nhận định dấu hiệu tổn thương mô mềm: chảy máu, phù nề, tình trạng vùng da
chung quanh vết thương.
- Giúp người bệnh duy trì đựơc tư thế chức năng tối đa mà không gây đau đớn cho
người bệnh, chêm lót tốt những vùng cố định, thường xuyên thăm hỏi người bệnh.
Trợ giúp người bệnh thay đổi tư thế mỗi 2 giờ
- Nhận định toàn bộ về bó bột, kéo tạ, băng vết thương mỗi 1-2 giờ đầu và sau đó là
mỗi 4 giờ, ghi chú mức độ vận động, đo chi
- Hướng dẫn người bệnh tập liên tục vận động cơ, cố gắng với cơ bị viêm, các cơ tứ
đầu đùi, cơ tam đầu, mông, tập mỗi 4 giờ
2.2. Đau liên quan đến chèn ép thần kinh:
- Nhận định: mức độ, tính chất, thời gian của đau. Các chèn ép cấp tính thường biểu
hiện bằng dấu hiệu điển hình của rối loạn cảm giác và vận động. Thí dụ như đau ở
ống trụ, khi ấn vào rãnh trụ đau chói và lan truyền theo đường đi xuống cẳng tay
của thần kinh trụ.
- Giúp người bệnh tư thế giảm đau mà không ảnh hưởng đến tổn thương. Thay đổi tư
thế mỗi 2 giờ giúp cơ không bị mệt. Thực hiện thuốc giảm đau.
2.3. Đau liên quan đến chèn ép khoang sau gãy xương:
Ap lực trong khoang bình thường là 0-5mmHg, khi gồng cơ chủ động áp lực tăng
lên 50mmHg nhưng sau khi hết gồng cơ thì áp lực tụt xuống trị số bình thường sau 5
phút Chèn ép khoang là sự tăng áp lực trong 1 hay nhiều khoang làm giảm lưu thông
máu qua khoang dẫn đến thiếu máu cục bộ. Nếu chèn ép kéo dài gây tổn thương cơ và
rối loạn thần kinh. Điều dưỡng cần nhận định dấu hiệu đa doạ của chèn ép khoang là
đau dữ dội ngày càng tăng, kéo dài đau khi sờ lên mặt da cứng và căng bóng Phát hiện
sớm đau là dấu hiệu sớm nhất của chèn ép khoang. Đây là dấu hiệu sớm điều dưỡng
cần can thiệp ngay để phòng ngừa. Những dấu hiệu chèn ép rõ rệt là đau có kèm biểu
hin thần kinh: cảm giác tê bì như kiến bò, giảm cảm giác, rối loạn vận động (cơ yếu đi)
> Điều dưỡng cần theo dõi thường xuyên và phát hiện sớm dấu hiệu chèn ép khoang vì
thời gian chèn ép khoang 6 giờ được coi là trị số ngưỡng. Nếu dước 6 giờ có hy vọng
điều trị bảo tồn, nhưng trên 6 giờ thì có chỉ định phẫu thuật. Mốc thời gian như sau:
- 6 giờ: giới hạn điều trị bảo tồn
- 6-15 giờ phẫu thuật có thể giữ được chi
- > 15 giờ đoạn chi để cứu sống nạn nhân
2.4. Biến dạng cơ thể hay sự mất tạm thời chức năng độc lập của cơ thể
- Nhận định sự nhận thức và mức độ độc lập của từng người bệnh.Tạo người bệnh có
khoảng riêng tư, giúp người bệnh tự vệ sinh cá nhân, tự chăm sóc mình ở mức độ
cho phép. Giúp người bệnh tự nâng người lên: thay tả, xoay trở, vệ sinh. Tự tập
những cơ không tổn thương, hướng dẫn hay hổ trợ tập những cơ tổn thương. Giúp
người bệnh ăn uống tốt tránh sụt cân: duy trì sức khỏe, tránh ảnh hưởng đến hình
dạng cơ thể
- Khuyến khích những thành viên trong gia đình duy trì quan hệ tốt sự tôn trọng với
người bệnh
2.5. Giảm tưới máu mô do chấn thương:
- Nhận định tình trạng mô tổn thương: mức độ tổn thương, dấu chảy máu, mô hạt,
….
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 131
- Kiểm tra: màu sắc, nhiệt độ, mạch ngoại biên, phù, đau, chức năng vận động, đổ
đầy máu ngoại biên, so sánh vùng tổn thương với chung quanh
2.6. Tổn thương da do bất động, do bó bột, kéo tạ:
- Nhận định bề mặt của da với các dấu hiệu chèn ép: đỏ, đau, tình trạng vết thương
- Xoay trở mỗi 2 giờ, massage lưng, mông tránh bị chèn ép, loét, giúp máu lưu thông
tốt. Cho người bệnh phơi nắng. Theo dõi dấu hiệu tắc mạch do bất động. Tập vận
động. Dinh dưỡng: cho người bệnh ăn đầy đủ chất, uống nhiều nước
2.7. Nguy cơ nhiễm trùng do do vết thương, do gãy xương hở, do xuyên đinh, do
dẫn lưu, do môi trường bệnh viện:
- Nhận định dấu hiệu nhiễm trùng: sưng, nóng, đỏ, đau
- Luôn ap dụng kỹ thuật vô khuẩn khi chăm sóc vết thương, che chở vùng xương lộ
ra, cắt lọc mô cơ hoại tử, chăm sóc dẫn lưu.Thực hiện kháng sinh theo kháng sinh
đồ. Theo dõi nhiệt độ, đau nhức.
2.8. Chăm sóc gãy xương trẻ em:
- Trẻ em lành xương nhanh hơn người lớn và cơ chế tự điều chỉnh biến dạng cho nên
thường điều trị bảo tồn. Vì thế điều dưỡng chăm sóc kéo tạ qua da: thường trọng
lượng tạ không quá 3 kg, theo dõi sự liền xương mỗi ngày như đo chi, XQ
- Nếu trẽ được bó bột điều dưỡng chăm sóc trẻ bó bột, phát hiện sớm chèn ép, rối
loạn tuần hoàn, giúp trẽ thoải mái, dễ chịu
- Vật lý trị liệu: không xoa bóp dù là nhẹ nhàng nhất là vùng khớp vì dễ gây cứng
khớp vĩnh viễn, đơ khớp sau bó bột chỉ là tạm thời và không cần can thiệp
2.7. GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH:
- Khuyên không cho người bệnh mang nặng trên chi tổn thương
- Giúp người bệnh lấy lại sức cơ bằng dinh dưỡng và luyện tập
- Giúp người bệnh đánh giá cơn đau và cách giảm đau
- Giúp người bệnh xoay trở, vận động ngăn ngừa loét da, phơi nắng, chăm sóc da,
hướng dẫn cách đi nạng, vệ sinh cá nhân, tái khám đúng thời gian,..
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 132
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trên người bệnh chấn
thương cột sống
2. Thực hiện được qui trình điều dưỡng chăm sóc người bệnh chấn thương cột sống
° Tiền sử: chấn thương do: tai nạn xe, thể thao, đạn bắn, té…
° Có uống rượu hay thuốc an thần không khi chấn thương?
- Tâm lý: giận dữ, trầm cảm, từ chối, lo sợ.
- Tình trạng người bệnh:
° Vận động: kém sức, cử động, cảm giác mất dưới chổ tổn thương, thở chậm, thở
yếu
° Cảm giác: đau ngay tại vùng tổn thương hay trên, tê liệt, kiến bò, co giật cơ, nóng
bỏng
Dử kiện khách quan:
- Da: tái tím, lạnh, người bệnh không đổ mồ hôi dưới chổ tổn thương
- Hô hấp:
° Chấn thương ở C1 –C3: ngưng thở, mất khả năng ho sặc
° Chấn thương ở C4: ho giảm, thở bằng cơ hoành, thở tăng thông khí
° Chấn thương ở C5 –C6: giảm hô hấp, tím tái
- Tim mạch: Chấn thương trên T5: mạch chậm, huyết áp giảm, hạ huyết áp tư thế,
mạch đập giảm
- Tiêu hoá: Giảm hay mất nhu động ruột, bụng chướng (tổn thương vùng T5), bón, đi
cầu không tự chủ.
- Tiết niệu: Bàng quang căng (tổn thương T1, L2), mất trương lực bàng quang nếu giai
đoạn cấp.
- Sinh dục: dương vật cương, mất khả năng tình dục.
- Thần kinh:
° Hoàn toàn: Liệt mềm, mất cảm giác vùng dưới tổn thương, liệt chân tay (tổn
thương phía trên C7) liệt 2 chi dưới (tổn thương phía dưới C7) tăng phản xạ gân
cơ sâu, Babinski (+) 2 bên
° Không hoàn toàn: Mất hay giảm phản xạ tự động
- Vận động: Mất trương lực cơ (trong tình trạng mềm nhũn) gãy xương (trong tình
trạng liệt co cứng)
2. MỤC TIÊU CHĂM SÓC:
- Duy trì các chức năng thần kinh ở mức độ tốt nhất
- Người bệnh không hay để lại ít nhất biến chứng về vận động
- Trả người bệnh về cho cộng đồng ở mức tốt nhất
3. CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG:
3.1. Cải thiện và duy trì tình trạng sức khỏe:
Thông báo nguy cơ thông thường, tham vấn, giáo dục cách an toàn trong sinh hoạt,
trong di chuyển, mang dây an toàn trong xe hơi, đội mũ bảo hiểm khi đi môtô, xe đạp,
không uống rượu khi lái xe
3.2. Khi cấp cứu người bệnh:
Việc sơ cứu rất quan trọng với tính mệnh người bệnh cũng như những di chứng về
sau: cần biết cách sơ cứu an toàn cho đến khi được chẩn đoán và kéo sọ. Gồm:
- Đặt người bệnh nằm ngữa, đầu bằng (không gối) trên ván cứng hay băng ca
- Dằn túi cát 2 bên cổ sao cho đầu và cổ không xê dịch khi di chuyển
- Cột đầu, ngực, vai, mào chậu, đùi, cẳng chân người bệnh vào ván cứng hay băng -
ca
- Chuyển người bệnh đến chuyên khoa là tốt nhất
3.3. Bất động xương gãy:
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 134
Tốt nhất nên bất động cổ giúp bảo vệ thần kinh. Có thể dùng túi cát bất động cổ để
tránh xoay cổ. Cho người bệnh tư thể thẳng trục khi di chuyển người bệnh đến chuyên
khoa.
3.4. Kéo tạ do chấn thương cột sống cổ:
- Trong chấn thương cổ người bệnh được kéo Crutchfield hay Vinke hay 1 loại kéo tạ
khác. Hệ thống kéo gồm sợi dây thừng kéo căng từ giữa trung tâm của kẹp qua 1
ròng rọc và cuối cùng là quả ta. Hệ thống kéo này kéo liên tục. Bất lợi của kẹp sọ là
phải thay đổi vị trí. Nếu có thì cố gắng giử độ căng của cổ và nên kêu gọi người tập
trung giúp đỡ. Bao cát cần dùng trong thời gian này để cố định cổ trong thời gian
đặt lại. Trọng lượng tạ kéo =1/10-1/7 trọng lượng cơ thể. Mức độ bệnh càng nhẹ,
sức nặng của kéo càng nặng. Sau 2-7 ngày kéo nặng thì giảm và duy trì ở 1-2,5 kg
đối với người lớn. Tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương và can thiệp điều trị, hệ thống
kéo có thể bỏ ra sau 2-4 tuần sau chấn thương. Sau khi lấy hệ thống tạ ra thì cần cố
định cổ người bệnh bằng nẹp cổ cho phép người bệnh cử động nhiều hơn và ngồi
được trên xe lăn
- Chăm sóc da chu đáo trong thời gian kéo tạ là cần thiết vì giảm cảm giác, tuần hoàn
kém, bất động và tăng tiết mồ hôi làm da rất dễ bị tổn thương
- Nhiễm trùng chân đinh do kéo tạ: Chăm sóc 2 lần mỗi ngày với nước muối sinh lý
và bao chân đinh bằng dầu kháng sinh như hàng rào bảo vệ sự xâm nhập của vi
khuẩn.
3.5. Mất chức năng hô hấp:
Trong 48 giờ đầu sau chấn thương, phù nề gia tăng quá mức, mất chức năng hô hấp
và suy hô hấp xuất hiện Không thực hiện thuốc giảm đau bằng morphine. Nếu người
bệnh khó thở dử dội hay khí máu động mạch giảm thì người bệnh được đặt nội khi
quản hay mở khí quản và thở máy. Nếu người bệnh ngưng thở thì nên cho thở máy
ngay. Nguy cơ viêm phổi và xẹp phổi rất cao do người bệnh bị liệt cơ liên sườn vì thế
người bệnh thở bụng do đó người bệnh không tiết được đàm nhớt ứ đọng và khả năng
ho giảm. Người bệnh cũng có thể nghet mũi và co thắt phế quản.
- Điều dưỡng luôn thẫm định tiếng thở, khí máu động mạch, thể tích thở, màu da,
kiểu thở, khả năng thở, số lượng, màu của đàm. PaO2 > 60mmHg, PaCO2 <
45mmHg
- Người điều dưỡng cần theo dõi nồng độ oxy qua monitor, duy trì oxy cho người
bệnh đầy đủ.
- Vật lý trị liệu lồng ngực: giúp người bệnh ho để tống đàm nhớt. Điều dưỡng để nắm
tay hay gót bàn tay giữa rốn và ức và dùng sức ấn tới giúp người bệnh ho.
- Hút đàm, đo dung tích phổi
3.6. Tuần hoàn không ổn định:
Do mất sự đáp ứng dây X, nhịp tim chậm thường <60 lần / phút. Bất kỳ 1 sự kích
thích nào như hút đàm, xoay trở thì người bệnh thì có nguy cơ ngưng tim. Mất hệ giao
cảm nên mạch máu ngoại biên kém hậu quả người bệnh rất dễ bị hạ huyết áp tư thế.
Mất trương lực cơ nên việc giúp máu hồi lưu không hiệu quảmáu chảy chậm
- Theo dõi dấu chứng sinh tồn thường xuyên. Nếu mạch chậm thì nên dùng Atropin
theo y lệnh. Huyết áp giảm thì nên dùng thuốc vận mạch như Dopamine và dịch
thay thế
- Dùng vớ thun giản giúp máu hồi lưu tốt tránh thuyên tắc mạch. Vớ này được thay
mỗi 8 giờ đễ được chăm sóc da. Dùng những túi khí giúp tăng tuần hoàn máu khi
chêm lót
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 135
- Theo dõi Hct, Hemoglobin, để đánh giá tình trạng mất máu và phòng ngừa choáng
giảm thể tích.
3.7. Dịch và duy trì dinh dưỡng:
- Trong suốt 48 - 72 giờ sau chấn thương. do tình trạng liệt ruột nên đặt dẫn lưu dạ
dày giải áp, người bệnh chưa ăn uống qua miệng được nên người bệnh cần được
theo dõi dịch và điện giải. Cung cấp dịch cơ bản theo yêu cầu. Nếu người bệnh có
nhu động ruột hay có đánh hơi thì cho người bệnh ăn. Người bệnh cần rất nhiều
chất dinh dưỡng, protein cao để cung cấp năng lượng và cải tạo tế bào. Nếu người
bệnh chấn thương cột sống cổ thì nên nhận định tình trạng nuốt của người bệnh
trươc khi cho ăn bằng miệng. Nếu người bệnh không hồi phục thì nên cung cấp
dinh dưỡng hổ trợ
- Nên cung cấp thức ăn nhiều chất xơ giúp người bệnh đi tiêu. Người bệnh có thể
chán ăn do tâm lý, do thức ăn không hợp khẩu vị. Nên kiểm soát dinh dưỡng người
bệnh, cân mỗi ngày và ghi vào hồ sơ để theo dõi
3.8. Bàng quang và ruột:
Bàng quang không giữ nước tiểu do mất phản xạ, mất tự chủ bàng quang và cơ
vòng. Do người bệnh mất cảm giác nên bàng quang ứ đọng nước tiểu và có nguy cơ
viêm thận, suy thận. Bàng quang căng quá mức có thể vỡ.
- Người bệnh thường đặt sonde tiểu sau khi chấn thương: Chăm sóc hệ thống vô
trùng hoàn toàn, nên duy trì lượng dịch 1800-2000ml/ ngày giúp thuận tiện tập bàng
quang, tránh tạo sỏi, tránh nhiễm trùng. Theo dõi sát lượng nước tiểu
- Nên kiểm soát tình trạng nhiễm trùng, cấy nước tiểu, xét nghiệm pH nước tiểu, theo
dõi chất lượng, màu sắc nước tiểu.
3.9. Bón trên người bệnh chấn thương cột sống:
- Là vấn đề ở người bệnh vì phản xạ tư chủ và không tự chủ giảm hoặc mất nên việc
thải phân kém.
- Dùng thuốc nhét hậu môn, thuốc nhuận trường, nhưng hạn chế thụt tháo vì sẽ ảnh
hưởng đến sự phục hồi liệt cơ vòng hậu môn.
3.10. Kiểm soát nhịêt độ: vì không co mạch, giảm nhiệt do mồ hôi vùng dưới tổn
thương.
Điều dưỡng theo dõi nhiệt độ phòng và duy trì nhiệt độ hợp lý. Giúp người bệnh
duy trì nhiệt độ cơ thể thích hợp.
3.11. Loét, chảy máu dạ dày do stress:
Là vấn đề đối với người bệnh chấn thương tủy sống vì: đáp ứng của sinh lý cơ thể
với chấn thương quá nặng, stress tâm lý, dùng corticoid liều cao trong điều trị phù tuỷ
nguy cơ xuất huyết tiêu hoá. Đỉnh cao nguy hiểm từ 6-14 ngày sau chấn thương.
- Theo dõi máu trong phân, trong dạ dày qua tube levine mỗi ngày
- Theo dõi Hct
- Khi thực hiện thuốc corticoid cần bổ sung thêm thuốc tráng dạ dày. Dùng thuốc
kháng H2 để giảm tiết HCl của dạ dày. Sự chảy máu tiêu hoá cũng ảnh hưởng đến
viêm phổi hít
3.12. Mất cảm giác do sau chấn thương:
Điều dưỡng cần bù lại sự thiếu vắng cảm giác mất cảm giác. Giao tiếp, nhạc,
mùi thơm nồng, mùi vị ưa thích, cho người bệnh đọc, xem tivi. Tránh cho người bệnh
tự thu mình
3.13. Phản xạ mất do sau chấn thương:
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 136
- Choáng do chấn thương tuỷ sống thì được giải quyết, phục hồi phản xạ cũng cần
được thực hiện. Do mất kiểm soát của chức năng thần kinh cao nên có các phản xạ
không thích hợp, và quá mức. Co thắt, cương cứng khi kích thích, bối rối, mất thoải
mái.
- Người bệnh được cung cấp thông tin rõ ràng về huấn luyện các phản xạ, ruột, bàng
quang, tình dục. Dùng phương pháp tắm ấm, tắm nước xoáy điều trị, thuốc trị co
thắt, thuốc giản cơ.
3.14. Mất phản xạ tự động:
- Là tim mạch mất bù trừ ngay tức thì do phản xạ các nhánh hệ thần kinh tự động do
đó bàng quang căng, bị kích thích. Co thắt bàng quang, trực tràng, kích thích của
da, hay kích thích của đáp ứng đau từ receptor có lẽ do mất phản xạ tự động.
- Biểu hiện: Huyết áp tối đa giảm, nhìn mờ, đau đầu toát mồ hôi trên mức của tổn
thương, thở nhanh (30-40lần /phút), da lông dựng đứng, mũi sung huyết, nôn ói
- Can thiệp: điều dưỡng nâng đầu người bệnh lên 450
- Nhận định để xác định nguyên nhân: Nguyên nhân phổ biến là bàng quang kích
thích: xử trí đặt ngay sonde tiểu lấy nước tiểu giúp giảm căng bàng quang. Đặt nhẹ
nhàng, chậm, nên thoa dầu có thuốc tê vào sonde tiểu khi đặt để giảm cảm giác kích
thích niệu đạo vì có thể làm tăng triệu chứng. Sau đó theo dõi dấu chứng sinh tồn
cho đến khi ổn định.
3.15. Giáo dục người bệnh khi về nhà:
- Người điều trị và chuyên gia tâm lý nên kết hợp chăm sóc người bệnh.
- Có những triệu chứng sẽ trở thành mãn tính và kéo dài suốt đời với người bệnh. Tập
trung trong việc hồi phục người bệnh: xe lăn, điện, dụng cụ cơ học. Tập thở giúp
người bệnh không lệ thuộc máy thở, phục hồi thần kinh thì phải hoàn tất ít nhất sau
1 năm chấn thương.
- Bàng quang thần kinh: Liệt vĩnh viễn nên hướng dẫn người bệnh cách đặt thông
tiểu tại nhà, đánh giá bàng quang, thuốc, dinh dưỡng hạn chế calci (1g/ngày), nước
(1800-2000ml/ngày) ngăn cản tạo sỏi, đặt sonde tập tiểu.
- Đại tiện: do mất phản xạ tự động nên người bệnh dễ bị bón nên cho người bệnh ăn
thức ăn nhiều chất xơ, uống nhiều nước.
- Sinh dục: nên mời chuyên khoa tâm lý tình dục giúp người bệnh
- Vận động, đi lại: vật lý trị liệu kết hợp cùng người bệnh và gia đình kiên trì tập
luyện.
- Trả người bệnh về xã hội: giáo dục hướng nghiệp
Tóm lại chấn thương cột sống thường để lại nhiều di chứng ảnh hưởng đến cuộc
sống của chính người bệnh mà còn là vấn đề quan tâm của gia đình và xã hội. Đòi hỏi sự
kiên trì tập luyện mới có kết quả.
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 137
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được phương pháp điều trị bong gân
2. Thực hiện được qui trình chăm sóc người bệnh bong gân
1. KHÁI NIỆM:
- Đụng giập: là những vùng bị bầm nhưng không tổn thương trên da
- Sự căng giản cơ: là kéo cơ, dây chằng do sự kéo căng quá mức
- Bong gân: là đứt dây chằng giữ 2 đầu xương (dây chằng khớp). Dây chằng giũ khớp
là1 tổ chức gồm nhiều sợi collagen có tính ít đàn hồi và rất chắc. Bong gân là sự đứt
các sợi này do căng giản đột ngột quá mức (dây chằng đứt không gọi là bong gân)
- Tác nhân gây ra bong gân có cơ chế chấn thương gián tiếp: lực uốn bẻ kéo căng quá
mức làm cho các sợi collagen của dây các chằng bị đứt
2. PHÂN LOẠI: có 3 mức độ
- - Độ 1: đứt 1 phần, dây chằng chỉ bị giản nhẹ
- - Đô 2: đứt nhiều hơn 25 % nhưng dây chằng chưa đứt hẳn. Dây chằng bị giản nhiều
- - Độ 3: dây chằng bị đứt hẳn
3. ĐIỀU TRỊ
- Thuốc: giảm đau, an thần và theo công thức:
° I: (Ice) chườm lạnh 20’ -30‘, nghĩ 30’ làm liên tục trong 24-72 giờ
° C: (Compression) băng ép, treo tay
° I: (Immobilization) bất động vùng tổn thương (có thể băng thun hay bó bột)
° E: (Elevation) nâng cao chi tổn thương
Không tập vận động trong thời gian chảy máu, chỉ tập sau bong gân 7-10 ngày và còn
tuỳ vào tổn thương. Không mang nặng
- Phục hồi bằng giải phẫu: khi dây chằng bị đứt hoàn toàn, mẻ xương nơi bám dây
chằng, tạo hình dây chằng trong bong gân cũ
4. QUI TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH BONG GÂN:
Nhận định tình trạng người bệnh:
- Đau vùng tổn thương: đau chói ngay khi tổn thương, sau đó đau giảm và đau tê tê,
sau vài giờ đau dử dội lại, cử động đau tăng hơn
- Sưng nề vùng tổn thương ; Bầm tím
Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng:
4.1. Đau do bong gân:
- Đánh giá mức độ đau
- Thực hiện thuốc giảm đau, an thần, tâm lý liệu pháp
- Người bệnh cần được bất động vùng tổn thương
- Không cho người bệnh xoa bóp, chườm nóng trên vùng tổn thương
4.2. Người bệnh suy giảm vận động do bong gân:
- Nhận định ngay vùng tổn thương: đau, sưng, …
- Chăm sóc vùng tổn thương nhẹ nhàng tránh tổn thương thêm
- Đấp lạnh giúp giảm phù nề và chảy máu
- Nâng chi cao lên giúp máu hồi lưu tốt giảm phù nề
- Tập hết biên độ vận động cho người bệnh ở mức độ không đau
- Dùng phương pháp treo chi lên để giúp giảm đau gia tăng thoải mái
- Kiểm tra thần kinh mạch máu giúp phát hiện sớm các biến chứng
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 138
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 139
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được các loại trật khớp, phương pháp điều trị, biến chứng của trật khớp
2. Thực hiện qui trình chăm sóc người bệnh trật khớp
1. KHÁI NIỆM:
Trật khớp là 1 tổn thương trầm trọng của cấu trúc dây chằng chung quanh ổ khớp.
Hậu quả 2 đầu xương tách hẳn ra khỏi ổ khớp
2. PHÂN LOẠI TRẬT KHỚP :
Theo giải phẫu: mức độ di lệch
- Trật khớp hoàn toàn
- Bán trật
- Gãy trật
Theo thời gian:
- Trật khớp cấp cứu <24 giờ, sớm > 24 giờ sau tai nạn
- Trật khớp đến sớm (< 3 tuần) sau tai nạn
- Trật khớp cũ: (> 3 tuần) sau tai nạn
Theo lâm sàng:
- Trật khớp kín
- Trật khớp hở (vết thương khớp)
- Trật khớp khoá (kẹt)
- Trật khớp kín biến chứng thần kinh
Theo mức độ tái phát:
- Trật khớp lần đầu
- Trật khớp tái diễn
- Trật khớp thường trực
Theo vị trí: xác định bằng vị trí trật của chỏm hoặc thành phần xa của khớp
- Trật khớp vai: là trật khớp giữa xương cánh tay và xương bả vai
- Trật khớp khuỷu: giữa đầu dưới xương cánh tay và đầu trên 2 xương cẳng tay
- Trật khớp háng: thường do chấn động mạnh,
- Người ta chia
° Trật khớp ra trước
° Trật khớp ra sau
° Trật khớp ra ngoài
° Trật khớp vào trong
° Trật khớp lên trên
° Trật khớp xuống dưới
4. BIẾN CHỨNG:
- Đơ khớp
- Viêm cơ cốt hoá
- Lỏng khớp
- Cứng khớp
- Trật khớp tái diễn
5. QUI TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRẬT KHỚP:
A. Nhận đinh tình trạng người bệnh:
- Hỏi người bệnh: cơ chế, thời gian xảy ra trật khớp
- Tâm lý: đau đớn, lo sợ,
- Nhìn: biến dạng khớp,
- Sờ: có dấu hiệu lò xo,Ổ khớp rổng,
- Suy giảm chức năng vận động
B. Chẩn đoán và Can thiệp điều dưỡng ;
1.1. Người bệnh lo lắng do nắn khớp:
- Công tác tư tưởng: giúp người bệnh giảm sợ
- Chuẩn bị và phụ giúp bác sĩ trong việc nắn khớp
- Thực hiện thuốc giảm đau an thần trong và sau khi nắn
1.2. Bất động sau nắn khớp:
- Giải thích người bệnh thời gian bất động ngắn
- Cho người bệnh bất động hoàn toàn vùng trật khớp
- Gồng cơ nhẹ nhàng vùng bất động
1.3. Tập vận động khớp trong và sau thời gian bất động:
- Tập gồng cơ trong bột, tập các khớp không bị bất động
- Khớp vai: bó bột bất động 1-3 tuần, sau đó tập vận động: xoay vòng vai, bò tường,
lau lưng
- Khớp khuỷu tập nhẹ nhàng sau 2-3 tuần bất động: bó bột, sau đó tập duổi khớp
khủyu
- Khớp háng: không bất động lâu dài, sau 6 tuần người bệnh mới được đi chống chân
đau
- Tránh xoa bóp các khớp vì dễ gây biến chứng viêm cơ cốt hoá
C. Giáo dục người bệnh:
- Giải thích cho người bệnh biết ổ khớp suy yếu chức năng sau chấn thương vì thế có
nguy cơ tái trật khớp
- Giải thích cho người bệnh cần đến bệnh viện ngay khi có trật khớp
- Không xoa bóp các khớp với tất cả các loại thuốc
D. Tiêu chuẩn lượng giá:
- Người bệnh không tái trật khớp lại
- Người bệnh lấy lại vận động bình thường
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 141
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được mục đích, các hình thức, biến chứng của kéo tạ
2. Thực hiện được việc chuẩn bị người bệnh kéo tạ
3. Thực hiện qui trình chăm sóc người bệnh kéo tạ
2. BIẾN CHỨNG
Do xuyên đinh: chảy máu do rạch 1 vết thương nhỏ để xuyên đinh; nhiễm trùng nếu
không áp dụng nguyên tắc vô trùng khi thực hiện thủ thuật
Do kéo:
- Tư thế kéo không đúng: làm chậm tiến trình lành xương, hay cal leach, cal giả
- Trọng lượng tạ kéo không đúng: nếu nhẹ quá k đủ tác dụng kéo, nếu nặng quá
xương kéo dản hơn nên mất sự tiếp xúc giữa 2 mặt xương làm chậm quá trình lành
xương
- Cả 2 đưa đến tình trạng xương gãy di lệch cal lệch hay khớp giả
Do nằm lâu:
- Ứ đọng phổi: kéo tạ thường phải nằm tại chỗ từ trên vài tuần vì thế rất dễ ứ đọng
phổi do tư thế và nhất là người già, người có tiền sử hút thuốc
- Táo bón: do không đi lại, không vận động, kèm theo tư thế đi cầu không thích hợp,
không kín đáo, nên việc táo bón khó tránh được
- Chậm liền xương, loãng xương: calci muốn hấp thu từ máu vào xương nhờ quá
trình vận động tập luyện. Do mất calci qua vùng xương gãy, do thiếu vận động, do
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 142
cung cấp các chất dinh dưỡng hạn chế nên có nguy cơ chậm liền xương, loãng
xương nhất là người già
- Nhiễm trùng đường tiết niệu: tdo tiêu tiểu tại chổ, ứ đọng nước tiểu do tiểu tư thế
nằm loét da
- Viêm xương: do đinh xuyên qua xương khi thực hiện không áp dụng nguyên tắc vô
khuẩn, do không chăm sóc chân đinh
- Teo cơ –đơ khớp: do kéo tạ hạn chế vận động
- Rối loạn dinh dưỡng: người bệnh nằm tại chổ không vận động, gãy xương gây
thiếu máu nuôi...
- Viêm tắc tĩnh mạch: thường xảy ra ở người già, béo phì.
3. CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH KÉO TẠ:
Chuẩn bị tâm lý người bệnh
Tâm lý lo âu, sợ: giải thích cho người bệnh biết công việc sẽ làm, quá trình điều trị
để người bệnh hợp tác
Chuẩn bị dụng cụ xuyên đinh:
Dụng cụ xuyên đinh: Kim Steinmann hoặc Krischner (hay băng keo nếu kéo da)
khoan tay hay khoan máy vô trùng, khăn lỗ, ống tiêm, chén chung alcool, thuốc tê,
kềm Kelly, thuốc tê, gạc vô trùng, găng tay vô trùng
Dụng cụ kéo tạ:
- Cung móng ngựa
- Dây treo tạ
- Các quả cân
- Khung kéo (khung Braun, hay các giàn kéo treo theo Russel)
- Giường bệnh
- Dụng cụ bảo vệ đầu đinh
Thực hiện:
• Xuyên đinh:
- Thao tác thực hiện hoàn toàn vô trùng (thực hiện như 1 tiểu phẫu)
- Trước tiên người bệnh nên đặt chi trên khung kéo xương
- Người phụ đứng bên người bệnh đối diện với phẫu thuật viên, giữ yên bàn chân
cho thẳng góc với mặt phẳng trên khung kéo.
- Phẫu thuật viên:
° Chọn mốc để xuyên đinh
° Tiêm thuốc tê, rạch da, khoan đúng vị trí chính xác. Nên dùng khoan tay hơn
khoan máy. Phẫu thuật viên chỉ khoan 1 lần như thế đinh không bị lỏng
(xương bám chắc vào đinh).
- Khi phẫu thuật viên tì lên khoan thì người phụ 1 tay vẫn giữ chân không xoay, 1
tay kia làm lực đối trọng cho phẫu thuật viên ấn đinh khoan xuyên qua xương.
• Dán băng keo (kéo da):
Dùng băng keo bản lớn (băng thun dính), một đầu dán vào da, đầu kia dán vào
dụng cụ kéo. Quấn băng tăng cường ở phần băng dán vào da
• Lắp đặt chi vào khung kéo
4. QUI TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐANG KÉO TẠ
A. Nhận định tình trạng người bệnh:
- Lượng giá tâm lý người bệnh khi đang kéo tạ: an tâm, hay lo lắng
- Tư thế: khung kéo, tư thế người bệnh đúng tư thế cơ năng
- Toàn thân: các dấu hiệu nhiễm trùng, khó thở, loét da
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 143
- Vệ sinh cá nhân: da sạch sẽ, mùi mồ hôi, răng miệng, tiêu tiểu
- Dinh dưỡng: ăn ở tư thế nào trên giường, thức ăn
- Vận động: người bệnh tự xoay trở, người bệnh cần sự hổ trợ
- Vết thương: màu sắc, tình trạng vết thương
- Nơi xuyên định: đau, tiết dịch, dấu hiệu nhiễm trùng
- Hệ thống kéo tạ: trọng lượng tạ, dây, tư thế người bệnh, khung kéo thời gian kéo
B. CHẨN ĐOÁN Và CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG:
4.1. Người bệnh cần được kéo tạ do gãy xương
- Giải thích mục đích kéo tạ, cung cấp thông tin về kéo tạ
- Hướng dẫn người bệnh vận động trong khi kéo tạ
- Chuẩn bị tâm lý an toàn cho người bệnh kéo tạ
4.2. Người bệnh lo lắng và không thoải mái do kéo tạ:
- Hướng dẫn người bệnh cách tham gia vào vịêc tự chăm sóc: thay đổi tư thế, tự vệ
sinh cá nhân, hít thở sâu, tập vận động chủ động chi lành, gồng cơ chi kéo tạ
- Cung cấp thông tin về thời gian, quá trình lành xương
- Cho người bệnh giải trí qua sách báo, trang bị thêm các phương tiện nghe nhìn giúp
người bệnh giải trí
4.3. Người bệnh trong thời gian kéo tạ do gãy xương
Duy trì lực kéo tạ:
- Đúng rãnh ròng rọc
- Hệ thống ròng rọc phải trơn nhẵn và hoạt động tốt
- Dây kéo phải vững chắc, thẳng không chùng, các nút cột phải chắc chắn
- Trục dây kéo bình thường song song với trục của xương gãy
Tạ kéo: phải đo chiều dài chi để tăng giảm trọng lượng tạ
- Tạ ở tự thế tự do, không chạm vào thành giường
- Trọng lượng tạ thay đổi tùy theo chi gãy, thường 1/101/7 trọng lượng cơ thể, nếu
người bệnh đau nhiều cũng nên giảm tạ. Trọng lượng tạ tăng tối đa trong tuần đầu
tiên. Sau đó là thời gian duy trì (khoảng 2 tuần) tuần lể cuối cần giảm tạ, khi đã
hình thành cal xương
- Tránh nhấc tạ
- Khi di chuyển phải cố định tạ vào thành giường, tránh đặt tạ trên giường, tránh tạ
đong đưa.
- Khi tăng tạ phải tăng từ từ
- Kê cao chân giường ở hướng kéo tạ
- Bảo đảm các dụng cụ, chăn màn, nệm không ảnh hưởng đến dụng cụ kéo tạ
- Tạ cách mặt đất # 15-20 cm
Tư thế kéo: xem hình
Chăm sóc nơi xuyên đinh kéo tạ:
- Cần giữ sạch và khô chân đinh
- Tránh móng ngựa tì vào da
- Đảm bảo móng ngựa bám sát vào trong đinh
- Quan sát da, phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm trùng
Chăm sóc da nơi khác: ngăn ngừa loét, phơi nắng, vệ sinh da tránh bệnh ngoài da.
Vận động hổ trợ:
- Chi đang kéo: gồng cơ, tập các khớp trong tầm mức cho phép
- Chi lành: tập hết biên độ khớp
4.4. Người bệnh có nhiều biến chứng do kéo tạ
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 144
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 145
MỤC TIÊU:
1. Trình bày 1 số khái niệm về bột
2. Trình bày các mục đích bó bột
3. Thực hiện được các bước chuẩn bị người bệnh bó bột
4. Thực hiện được qui trình chăm sóc người bệnh trong bó bột và sau khi tháo bột
5. Trình bày được các biến chứng bột và xử trí
- Nhúng bột vào nước: nước phải đủ cao thấm trọn cuộn bột, nhiệt độ thích hợp:
nhiệt độ môi trường, tránh xoắn bột khi văt bột
- Kỹ thuật căn bản khi quấn bột: Nguyên tắc 4 Đ (Đủ, Đúng, Đạt, Đẹp)
° Phải lăn cuộn bột bằng lòng bàn tay tránh chèn ép khi bột khô
° Quấn bột từ gốc chi ra
° Vuốt đều từng lớp bột
° Nâng đỡ bột bằng lòng bàn tay
° Chổ gập góc phải cắt góc
° Làm nẹp bột phải đúng tư thế, chú ý tư thế
• Chăm sóc sau bó bột:
- Lau sạch bột dính trên da
- Tránh làm biến dạng, gãy bột
- Ghi chép lên bột: ngày giờ, tên người thực hiện, dấu cửa sổ nếu có vết thương.
4. Các tai biến do bó bột:
- Nơi bó bột bị sưng nề
- Bột bó quá chặt
- Di lệch thứ phát trong bột
5. QUI TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU KHI BÓ BỘT:
A. NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH:
Ngay sau khi bó:
- Tình trạng chi được bó: đau, tê, mất mạch, nhiệt độ chi, nóng rát.
- Tình trạng bột: khô hay ướt
- Tư thế: Xem lại tư thế vùng bó bột đúng chưa, nắn đúng chưa
- Tâm lý: lo lắng hay an tâm sau khi bó
- Thực hiện kiểm tra XQ
Vài ngày sau: Ngoài các vấn đề trên cần chú ý:
- Dấu hiệu đau nhức gia tăng do tình trạng nhiễm trùng: Nhiệt độ gia tăng, mùi hôi,
bột thấm dịch
- Tình trạng nơi bó và vùng da nơi bó bột, vết thương, ngứa trong bột
- Tình trạng bột: bột lỏng hay chèn ép, dấu hiệu chèn ép do sưng nề
B. CHẨN ĐOÁN Và CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG:
4.1. Sự suy giảm khả năng vận động do bó bột:
- Nhận định mức độ vận động của cơ không tổn thương
- Nằm trên giường có mặt phẳng cứng khi bột chưa khô, không được cử động chi bó
bột đến khi bột khô hoàn toàn
- Hướng dẫn người bệnh tập vận động trong mức độ cho phép, gồng cơ trong bột:
giúp cơ khoẻ và tránh teo cơ. trợ giúp hoặc tập luyện các đầu chi nơi bó bột
- Nếu chi dưới: Hướng dẫn người bệnh đi nạng an toàn, đi tì chống 1 phần chân đau
- Nếu chi trên: Giúp người bệnh treo tay lên vai 1 cách an toàn thoải mái, dùng dây
treo bảng rộng.
4.2. Đau do bột hay do chấn thương:
- Nhận định và lượng giá mức độ đau
- Thực hiện thuốc giảm đau
- Khi nâng đỡ bột không được dùng những ngón tay vì sẽ đè vào nơi bột chưa khô
tạo thành hõm và gây đè nén trên phần da khi bột khô
- Cắt xén những phần đè ép, để hạn chế các phần không cần bất động, tránh gây chèn
ép nhất là bó bột không độn
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 147
- Theo dõi các dấu chứng quan trọng gây ra do chèn ép trong 12 - 24 giờ sau khi bó
bột như dâu hiệu 5P. Cần rạch rộng bột và nâng cao phần chi bó bột để giảm phù nề
- Theo dõi sự chèn ép cục bộ: do bó không đều tay hay do đè ép từ u xương
- Theo dõi sự chèn ép toàn chi bó bột: do bó quá chặt hay do tình trạng phù nề sau
chấn thương tăng
- Kiểm tra bột bó có vừa hay quá lỏng
- Kê cao chi trên gối giúp máu hồi lưu tốt giảm sưng nề
- Theo dõi dấu hiệu loạn dưỡng của chi: xương mất calci, khớp đau
4.3. Bón do không vận động ở người bệnh bó bột chi dưới, bột bụng:
- Nghe nhu động ruột và theo dõi tình trạng đi cầu của người bệnh
- Cho người bệnh uống nhiều nước, ăn nhiều chất xơ.
- Kín đáo, tiện nghi
- Tập vận động bụng, hít thở sâu. Ghi chú dấu hiệu khó thở, lo lắng, nôn ói, ở những
người bệnh bó bột bụng
4.4. Nguy cơ bệnh tiết niệu do nằm lâu:
- Cho người bệnh uống nhiều nước.
- Vệ sinh sạch sẽ bộ phận sinh dục.
- Kín đáo, tiện nghi trong khi tiểu.
- Đánh giá lượng nước vào và ra.
4.5. Người bệnh không thoải mái do bó bột:
- Ngứa do dị ứng da do bột: thực hiện thuốc kháng dị ứng, người bệnh không dùng
vật cứng gãy trong bột, khi ngứa dùng tay gỏ lên bột
- Lấy vụn bột, lau rửa sạch sẽ da 2 đầu da vùng bó bột,
- Cho người bệnh những bài tập luyện
- Hướng dẫn người bệnh tự vệ sinh
- Hướng dẫn người bệnh nhìn vào gương đễ xem những vùng không nhìn được.
- Tránh che phủ bột vì dễ gây ẩm bột, làm bột lâu khô (nếu bột mới bó còn ướt)
- Giữ bột luôn sạch sẽ và khô ráo
- Theo dõi chất tiết thấm nơi bột, mùi bột
- Người bệnh có vết thương cần mở cửa sổ trên bột để chăm sóc và theo dõi
4.6. Suy giảm vận động do phù nề, teo cơ, yếu cơ sau tháo bột
- Lượng giá sức cơ, đánh giá mức độ phù nề sau tháo bột: Sau khi tháo bột màu da
nơi bó sẫm màu, nhiều vết lốm đốm đóng vẫy, bắp thịt teo nhão, lông rụng.
- Săn sóc da người bệnh: rửa sạch da, xử dụng kem làm ẩm da,
- Phơi nắng
- Tập cơ: vận động, massage chi, kê chi cao, theo dõi phù nề
- Tập đi nạng hỗ trợ. Hướng dẫn người bệnh đi nạng an toàn
- Dinh dưỡng: cung cấp vitamine A, D, C, Calci, protide
C. LƯỢNG GIÁ:
- Người bệnh vận động tốt trong bột
- Người bệnh an tâm điều trị: bó bột đúng thời gian, không biến chứng
- Sau bó bột người bệnh đi nạng được an toàn
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 148
-Nguyên nhân: do nâng đỡ bột bằng ngón tay, có hạt hay cục bột, vùng xương nhô
ra do không đệm lót tốt, khi bột chưa khô đã đặt chi xuống giường, xẻ bột khi bột
còn ướt, cử động sớm khi bột chưa khô.
- Triệu chứng: nóng rát, đau liên tục, da tê, cử động ngón khó
- Xử trí: mở cửa sổ để giải quyết nguyên nhân, thay bột khác
Chèn ép toàn thể:
- Nguyên nhân: độn lót không tốt, chi phù nề nhiều do chảy máu, nhiễm trùng, kỹ
thuật bó sai.
- Triệu chứng: đau, căng tức, dị cảm, liệt vận động
- Xử trí: Rạch dọc bột tất cả các khớp, banh rộng, kê cao chi không quá 20cm
- Dự phòng: khi cho người bệnh về thì rạch bột và thông báo những bất thường
giúp người bệnh theo dõi và phát hiện kịp thời hay tự người bệnh banh rộng bột
trước khi đến bệnh viện.
Lỏng bột:
- Nguyên nhân: do giảm phù nề, do độn lót nhiều quá
- Triệu chứng: vận động đau, cảm giác nghe lục cục, giới hạn trên và dưới thấy
lỏng
- Biến chứng: can lệch, lệch đầu xương
- Xử trí: thay bột
- Dự phòng: Không rút các vật độn bên trong bột, dặn người bệnh tái khám đúng
hẹn, hay khi thấy dấu hiệu lỏng bột
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 149
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được mục đích, chỉ định, chống chỉ định mổ xương
2. Liệt kê được những điều thuận lợi, bất lợi mổ xương
3. Trình bày được tai biến do mổ xương
4. Chăm sóc bệnh nhân trước và sau mổ xương
5. Thực hiện qui trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ xương
1. MỤC ĐÍCH:
- Nắn, bất động xương gãy
- Giúp lành xương sớm
2. CHỈ ĐịNH & CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
Chỉ định tuyệt đối:
- Gãy xương khó nắn kéo và cố định
- Gãy xương kèm theo đứt dây chằng, sai khớp tái diễn nhiều lần
- Gãy nơi đầu xương
- Gãy nhiều vị trí, dễ tạo khớp giả
Chỉ định tương đối:
Các bệnh lý về xương: viêm xương, ung thư xương
Chống chỉ định:
- Xương đang nhiễm trùng
- Nơi xương gãy mô xấu, thiếu da, sẹo xấu
- Xương không vững được sau khi mổ
- Gãy lồng (trừ gãy cổ xương đùi)
3. THUẬN LỢI Và BẤT LỢI CỦA MỔ XƯƠNG
Thuận lợi:
- Xương gãy sau giải phẫu được nắn sửa gần như toàn diện theo ý muốn.
- Không kéo dài thời gian nằm điều trị.
- Vận động được sớm tránh được nhiều biến chứng do nằm lâu.
Bất lợi:
- Biến gãy xương kín thành gãy xương hở.
- Nguy cơ nhiễm trùng, bị mất máu nhiều khi mổ xương lớn.
- Rối loạn quá trình lành xương do cắt đứt cơ, mạch máu, thần kinh.
- Đặt vật lạ vào đôi khi phải mổ lại để lấy ra.
- Đòi hỏi phải có kỹ thuật chuyên khoa.
4. TAI BIẾN:
- Đối với mô: co rút cơ do cắt nhiều mô cơ, nhiễm trùng phần mềm (vết mổ).
- Đối với xương: Do tác dụng kim loại đặt vào trong trường hợp mổ kết hợp xương:
viêm xương, xương khó lành.
- Mạch máu thần kinh: có thể tổn thương tùy theo mức độ khác nhau.
- Tại chổ toàn thân: nhiễm trùng, viêm tĩnh mạch, thuyên tắc, choáng...
5. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MỔ XƯƠNG:
5.1. Trước mổ người bệnh cần đạt các yêu cầu:
- Người bệnh không sốt
- Dinh dưỡng: protide >60g/ dl
- Hồng cầu đủ, Hct bình thường
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 150
- Tình trạng tim phổi, tuần hoàn, dấu chứng sinh tồn, tri giác,
- Tình trạng sức cơ
- Tình trạng nước xuất nhập, nước tiểu qua sonde
Tâm lý: Biến dạng cơ thể, Bất động, đau,
Biến chứng: tắc mạch, huyết khối, mất mạch do hoại tử, viêm phổi, nhiễm trùng vết
mổ,
B. Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
7.1. Đau sau mổ:
- Cho bệnh nhân nằm nghĩ tại giường
- Nhận định tình trạng đau do: vết thương, do chèn ép, do dị vật...
- Xoay trở bệnh nhân thường xuyên và giúp bệnh nhân tư thế dễ chịu
- Giải thích tình trạng bệnh nhân, giáo dục bệnh nhân thích nghi và cách tự chăm sóc
vệ sinh cá nhân trong giới hạn cho phép
- Giúp bệnh nhân đi lại
7.2. Bệnh nhân bó bột sau mổ: xem bài chăm sóc người bệnh bó bột
7.3. Nguy cơ biến chứng do bất động sau mổ: vận động chi lành, tập gồng cơ chi
mổ, kê cao chi, xoa bóp cơ, theo dõi dấu chèn ép
7.4. Nguy cơ chảy máu sau mổ:
- Theo dõi dấu chứng sinh tồn
- Theo dõi dấu chảy máu qua băng, dẫn lưu
- Theo dõi Hct, da niêm,
- Bất động tốt sau mổ, tránh thay băng trước 24 giờ sau mổ, thực hiện băng ép sau
mổ, tháo băng nhẹ nhàng an toàn
7.5. Nguy cơ biến chứng các cơ quan khác sau mổ xương:
- Giúp bệnh nhân hít thở sâu
- Theo dõi cơn đau ngực khó thở,
- Theo dõi nhịp thở, chú ý nhiệt độ
- Chăm sóc bộ phận sinh dục phòng ngừa nhiễm trùng tiểu
- Tránh tình trạng tắc mạch chi sau mổ, theo dõi dấu hiệu chèn ép: kê chi cao nên kê
toàn bộ chiều dài chi.
- Chăm sóc theo dõi vết mổ
- Thực hiện kháng sinh
7.6. Phòng ngừa mất máu, chóang do giảm thể tích dịch: bù dịch, theo dõi nước
tiểu, Hct, dấu mất nước, truyền máu nếu cần
7.7. Dinh dưỡng bệnh nhân sau mổ xương: cho bệnh nhân uống nhiều nước + cung
cấp nhiều chất có nhiều vitamine và nhất là protide và calci. Ăn ngay khi bệnh
nhân tỉnh
7.8. Bệnh nhân lo sợ đi lại sau mổ:
- Tập cho bệnh nhân đi lại khi có ý kiến chuyên mô, hướng dẫn cách đi nạng. Cho
bệnh nhân đong đưa chân trên giường
- Di chuyển cho bệnh nhân từ giường qua xe.
- Cho bệnh nhân đi lại trong nạng. Chú ý nếu bệnh nhân đau thì ngưng tập
- An toàn trong giai đoạn này tránh gãy xương thứ phát hay biến dạng sau mổ
C. GIÁO DỤC BỆNH NHÂN:
- Giáo dục bệnh nhân tái khám đúng kỳ hạn, biết thời gian lấy đinh ra
- Bệnh nhân duy trì tập vật lý trị liệu tránh loãng xương sau mổ
- Giáo dục bệnh nhân các dấu hiệu của viêm xương
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 153
- Dinh dưỡng: ăn đủ chất, nhất là thành phần calci giúp xương lành tốt
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 154
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được định nghĩa, giải phẫu bệnh, phân loại viêm xương
2. Thực hiện đuợc qui trình chăm sóc người bệnh viêm xương
1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm xương chấn thương là các nhiễm trùng xương do vi trùng thường không đặc
hiệu từ ngoài vào sau gãy xương hở, sau các phẫu thuật, sau mổ kết hợp xương trong gãy
kín cũng như gãy hơ. (Ngô Bảo Khang)
mới mạnh mẽ và bít kín dần ống tuỷ. Các đầu xương xơ chai dễ tạo thành xương
chết, nhiễm trùng, kích thích tạo xương mới bao bọc xương chết, cũng như kềm giữ
mô mềm hoại tử và mủ tạo đường dò.
4. PHÂN LOẠI:
Theo thời gian diễn biến có 2 giai đoạn:
- Viêm xương chấn thương cấp tính nhiễm trùng ổ xương trong 3-4 tuần đầu
- Viêm xương chấn thương mạn tính
° Viêm màng xương do sẹo xơ chai loét
° Viêm xương có lỗ dò
° Viêm xương có xương chết, xương tù
° Viêm xương kéo dài ung thư hoá
4.1. Viêm xương cấp tính
- Viêm xương cấp tính thường thây ở trẻ em nhiều hơn người lớn, nam gấp 4 lần nữ.
Thường do Staphylococcuc aureus
- Biểu hiện lâm sàng: tuỳ thuộc vào mức độ kéo dài của nhiễm trùng hay đường
nhiễm bẩn. Khi nhiễm trùng phát triển trực tiếp vào trong máu từ vi trùng, người
bệnh đột ngột thấy nhiệt độ cao, mạch nhanh,Vận động hạn chế và đau dử dội vùng
cơ thể bệnh do co cơ chung quanh. Ban đỏ, nóng, phù nề xung quanh vúng xương
viêm.
- Chẩn đoán
° Bạch cầu tăng
° XQ thấy vùng xương bị tàn phá, mô xương hư
° Cấy kháng sinh đồ để tìm kháng sinh thích hợp
- Mục tiêu điều trị là loại bỏ nguồn gốc nhiễm trùng và phòng ngừa sự lan rộng của
nhiễm trùng chung quanh mô. Điều trị bao gồm cắt lọc mô chết, xử dụng kháng
sinh triệt để. Kháng sinh phối hợp để ngăn ngừa sự phát triển của kháng khuẩn có
lẽ cho những điều trị viêm xương trên 1 năm.
- Bởi vì những mảng xương mục và bao xương làm suy giảm tuần hoàn tới chổ viêm
xương, do đó cần rửa sạch lấy mô xương chết... trước khi đánh kháng sinh thì điều
trị mới hiệu quả. Phẫu thuật cắt lọc hay tưới rửa liên tục mô chết với dung dịch
nước muối hay dung dịch có kháng sinh luôn được áp dụng
- Biến chứng của viêm xương cấp tính là nhiễm trùng huyết, viêm màng não, thuyên
tắc mạch, nếu điều trị không triệt để viêm cấp tính sẽ biến thành mãn tính
4.2. Viêm xương mãn tính:
- Viêm xương mãn tính là đặc điểm là tiến trình viêm diển biến từ từ của nhiều hốc
xương với những mảng xương chết và bao xương xuyên qua xương
- Biểu hiện lâm sàng: Đau vùng viêm xương từng đợt do viêm tiến triển và đau giảm
khi tình trạng viêm giảm. Đau nhiều khi về đêm. Vùng xung quanh viêm xương đỏ,
song, ấm và đau. Những triệu chứng khác gồm biến dạng xương, xẩm màu da, teo
cơ vùng xung quanh xương viêm, và tạo đường dò ra da.
- Chẩn đoán
° XQ thấy nhiều mô xương chết, đường dò
° Cấy mũ xác định vi khuẩn làm kháng sinh đồ
- Điều trị: Phẫu thuật cắt lọc mô chết, nạo sạch đường dò, lấy xương chết, dẫn lưu,
mở rộng vết thương, kháng sinh trị liệu. Mở cửa sổ bột để chăm sóc vết thương và
bó bột phòng ngừa gãy xương. Nẹp chi cũng cần thiết để hổ trợ xương chi. Trong
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 156
những trường hợp đặc biệt kháng nhiều thuốc hay khó khăn trong việc loại bỏ vi
khuẩn thầy thuốc áp dụng phương pháp tạo chuyển nắp cơ để giúp cung cấp máu
tới nuôi vùng xương liên quan. Ghép xương cũng được yêu cầu điều trị. Dùng oxy
cao áp cũng hiệu quả trong điều trị. Khi điều trị không thành công đôi khi người
bệnh cần được đoạn chi
- Biến chứng: co cứng cơ, nhiễm trùng xương khớp, giảm sự phát triển xương, gãy
xương vụn, gãy xương bệnh lý.
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 159
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được định nghĩa, chỉ định, chống chỉ định biến chứng của khung cố
định ngoài
2. Thực hiện qui trình chăm sóc người bệnh có khung cố định ngoài
1. Định nghĩa:
Cố định ngoài là phương tiện cố định xương gãy bằng dụng cụ kim loại đặt bên ngoài
chi gãy (thông qua các đinh hoặc kim ngang qua xương).
2. Ưu và khuyết điểm của khung cố định ngoài:
Ưu điểm:
- Cố định xương gãy vững chắc mà không đặt các dụng cụ kim loại vào trong ổ gãy
(tránh được các biến chứng nhiễm trùng)
- Dụng cụ đơn giản có thể dễ dàng tự chế được
- Có thể đặt kín (như băng bột) sau khi dùng các khung nắn xương
- Không bất động khớp (giúp người bệnh dễ dàng tập vận động phục hồi chức năng)
- Có thể điều chỉnh được sau khi đặt (giúp kéo dài chi)
- Khung cố định ngoài dùng cho nhiều vị trí dùng cố định xương như mặt, hàm, tứ chi,
khung chậu, ngón tay hay ngón chân, xương sườn… Gia tăng tối đa khả năng họat
động các khớp liên quan trong lúc vẫn duy trì được sự bất động tại chổ cần điều trị
- Người bệnh có thể xuất viện, khung giúp người bệnh có thể giữ được những xương
không vững, những vùng cơ yếu hay giảm chức năng trong lúc người bệnh di chuyển
- Sử dụng trong trường hợp xương hay mô bị nhiễm trùng (đinh được đặt trên hay dưới
vùng nhiễm trùng)
Khuyết điểm:
- Khung cồng kềnh gây vướng
- Có thể nhiễm trùng chân đinh gây viêm xương
3. Giới thiệu:
- Khung cố định ngoài trên 1 mặt phẳng hay nhiều mặt phẳng
- Các loại khung: Wagner, Roger Anderson, Murray, Hoffman, dụng cụ Ace-Fischer.
- Đinh có nhiều loại, kích cở tuỳ thuộc vào xương và vị trí cần điều trị. (đinh
Steinmann, đinh Schanz, đinh Kirscner)
4. Chỉ định và chống chỉ định:
Chỉ định:
- Dùng trong gãy xương hở
- Gãy xương hở nhiễm trùng
- Kéo dài chi
- Xương gãy không vững
Chống chỉ định và thận trọng:
- Xương gãy quá nhiều: có nhiều đinh cũng là nguyên nhân làm xương yếu và dễ gãy
- Viêm xương tủy nặng và lan tỏa
- Lạm dụng hay căng cơ trong cử động là nguyên nhân làm lỏng đinh hay đinh không
vững
- Lổ vào và ra của chân đinh cũng là nguyên nhân gây nhiễm trùng da và xương
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 160
- Khi rút đinh ra có thể gãy xương lại do nhiều lổ đinh xuyên qua xương người
bệnh nên đi chậm, tránh gắng sức hay mang vác nặng vì có nhiều nguy cơ gãy xương
lại
5. Biến chứng:
Do đinh xuyên:
- Nhiễm trùng chân đinh
- Làm tổn thương giải phẫu (mạch máu, thần kinh, gân cơ …)
- Đau do căng da
Do khung cố định ngoài:
- Cố định xương trong tình trạng còn di lệch: hậu quả sau này là cal lệch hay khớp giả
6. Chuẩn bị người bệnh:
- Rửa da tỉ mỉ, cạo lông tránh tổn thương da
- Rửa sạch vết thương
- Chụp XQ
- Kháng sinh
- Hướng dẫn người bệnh những tư thế thuận tiện trong di chuyển và tránh va chạm
chung quanh do khung cố định ngoài
3.3. Da bị tổn thương do đinh, chấn thương, do vết thương:
- Nhận định những dấu hiệu chèn ép da và dấu nhiễm trùng da
- Chăm sóc vết thương, vết mổ, chăm sóc chân đinh rửa dẫn lưu
3.4. Đau do liên quan đến chấn thương hay dụng cụ cố định:
- Đánh giá cơn đau, báo cáo khi đau tăng lên
- Thực hiện thuốc giảm đau
- Thường đau cấp tính trong 24-48 giờ đầu, nhưng sẽ giảm đau dần trong 5-7 ngày
sau
- Ghi chú những thay đổi cảm giác, tê: dấu hiệu chèn ép mạch
- Đấp ấm giúp giảm đau và phù nề
- Thực hiện chụp XQ xem tình trạng xương gãy được cố định như thế nào, có cần
chỉnh sửa lại không?
- Theo dõi các biến chứng do đinh xuyên như: căng da, bàn chân rớt
4. Giáo dục người bệnh:
- Hướng dẫn người bệnh và người nhà chăm sóc đinh tại nhà
- Người bệnh lo lắng khi di chuyển hay cử động: hướng dẫn người bệnh mang nặng từ
từ, tập vận động cơ, tập vận động khớp, tập đi với khung cố định ngoài bằng nạng,
bằng xe di chuyển
5. Lượng giá:
- Người bệnh lấy lại được tầm mức hoạt động
- Vết thương và chân đinh không nhiễm trùng
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 162
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được phân loại bỏng
2. Trình bày được cấp cứu và quản lý người bệnh bỏng ngay khi nhập viện
3. Trình bày được bệnh học và chăm sóc các giai đoạn của bỏng
4. Thực hiện được qui trình chăm sóc người bệnh bỏng
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 163
Chú ý:
- Lòng bàn tay 1%
- Đầu trẻ em: Mới sanh: 20%
1 tuổi: 16%
5 tuổi: 14%
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 164
º Băng hở: không băng vết thương mà để trần, nhưng bệnh nhân nằm trong vùng
vô khuẩn (Drap và giường, phòng được tiệt khuẩn), có thể đắp các màng sinh
học như màng ối đông khô… Với phương pháp này giúp vết thương mau khô,
dễ quan, sát, giảm đau không thaó băng, kinh tế, và dễ lành hơn
- Không nên đắp gạc vaselin lên vết thương có mủ
4. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THEO CÁC GIAI ĐOẠN CỦA BỎNG
4.1. Giai đoạn cấp cứu: là thời kỳ đòi hỏi phải tái giải quyết ngay sau giai đoạn sơ
cứu. Giai đoạn này bắt đầu với mất dịch, phù nề và tiếp tục cho đến khi điều trị
phục hồi lượng dịch và người bệnh có nước tiểu
- Rối loạn nước và điện giải: Người bệnh bỏng dễ dàng mất nước qua nốt bỏng, qua
mất nhiệt, qua sốt, qua thành mạch gồm: nước, sodium, protein. Vì thế người bệnh
có nguy cơ choáng do giảm thể tích dịch.
- Vết thương và tình trạng viêm: bỏng tạo ra những vết thương trên cơ thể như cửa
ngõ cho vi khuẩn xâm nhập vì thế nguy cơ nhiễm trùng cao cho vết thương, toàn
thân.
- Suy giảm miển dịch: bỏng dẫn đến stress, giảm sức đề kháng cho cơ thể, người
bệnh bỏng thường rơi vào choáng do đau, do mất nước. Người điều dưỡng chú ý
đến tình trạng số lượng nước tiểu, nếu nước tiểu ít thường biểu hiện mất nước là có
nguy cơ tổn thương thận. Ngoài ra dấu hiệu liệt ruột cơ năng cũng thường xảy ra
cho người bệnh bỏng có thể do tình trạng rối lọan điện giải hay do choáng. Điều
dưỡng thường xuyên theo dõi tình trạng bụng chướng, đau, nghe nhu động ruột mỗi
giờ nếu như người bệnh bỏng chưa có nhu động ruột trở lại.
Biến chứng:
- Thận: rối loạn chức năng thận, thận là cơ quan có thể ảnh hưởng nặng nề trong
bỏng, trong những trường hợp bỏng nặng người bệnh rất có nhiều nguy cơ rơi vào
suy thận không hồi phuc. Ngày đầu tiên của bỏng là ngày nguy hiểm nhất của thận
do tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn, lưu lượng máu qua thận ít đi, mặt khác do
những tế bào huỷ hoại do bỏng tung ra những sản phẩm dị hoá, những quá trình này
gây tác hại về mặt cơ học hay hoá học ở ống thận.
- Tim mạch: rối loạn nhịp tim, choáng do thiếu dịch, nhiễm trùng huyết do vết
thương hoại tử...
- Hô hấp: biến chứng ở phổi và phù nề, tắc đường hô hấp do bỏng đường hô hấp trên
và do bỏng hít, ngạt, giảm đau, an thần.
Chăm sóc vết thương: sau khi người bệnh đã ổn định. Mục đích thay băng vết
thương là làm sạch, lấy mô hoại tử, giảm số lượng vi trùng hiện diện, tránh tổn
thương da thêm, giúp người bệnh thoải mái.
- Bỏng nông:
Rửa sạch vết thương, băng bằng gạc thấm ướt mở. Điều dưỡng phá vở những nốt
bỏng vì nơi đây vi trùng có sẳn ở chân lông, tuyến chất nhờn có nhiều chất dinh dưỡng
nhất sẽ thuận lợi phát triển vi trùng. Đấp thuốc mở hay băng ẩm có chất kháng khuẩn,
băng thêm gạc khô dầy giúp hút dịch, băng ép nhẹ. Thay băng vào ngày thứ 5, điều
dưỡng cần theo dõi vết thương nếu không đau nhiều, không thấm dịch, không mùi,
không sốt điều dưỡng rửa sạch vết thương băng lại băng băng ẩm.Thay băng lần 2 vào
ngày thứ 10; điều dưỡng rửa sạch, băng ẩm, nhưng băng mỏng hơn và tiếp tục theo
dõi. Ngày thứ 15 cho người bệnh tắm bỏng, các lớp băng bong ra dễ dàng, vùng bỏng
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 165
sẽ lên da non đỏ hồng. Trong giai đoạn này điều dưỡng cần theo dõi vết thương
thường xuyên để tránh nguy cơ nhiễm trùng làm cho tình trạng vết thương tiến triển
sâu hơn.
- Bỏng sâu độ 3:
º Loại này có thể tự lành nhưng thường để lại sẹo lớn do đó thày thuốc thường
dùng phương pháp mổ hớt dần từng lớp. Thường được tiến hành vào ngày thứ 3
sau tai nạn vì lúc này độ sâu vết bỏng đã ổn định, sự phù nề được tái hấp thu
một lượng lớn. Chuẩn bị trước mổ điều dưỡng rửa sạch vết thương lấy hết chất
mở và dịch ứ đọng, chuẩn bị vùng cho da thật sạch và băng kín vô trùng.
º Chăm sóc sau mổ điều dưỡng thay băng vào ngày thứ 5 sau mổ. Theo dõi dấu
hiệu nhiễm trùng, băng bằng thuốc mở kháng khuẩn.
- Bỏng sâu độ 4:
Thường thày thuốc áp dụng mổ hớt dần từng lớp, cắt lọc sâu, ghép da cuống. Người
điều dưỡng theo dõi chăm sóc và đảm bảo vô trùng tuyệt đối khi chăm sóc vết thương.
Phương pháp tắm bỏng trong giai đoạn này giúp lấy mô hoại tử, chất tiết, kích thích
mô hạt mọc, giúp người bệnh sạch sẽ, giúp người bệnh thỏai mái, giảm đau, nhưng tắm
không quá 20 phút vì sẽ làm người bệnh mất dịch và điện giải, lạnh, nguy cơ nhiễm
trùng. Tiêu chuẩn nước để tắm: sạch, nhiệt độ 40oC.
Băng vết bỏng: Khi chăm sóc vết bỏng cần lưu ý: Rửa tay, thay găng vô khuẩn
mới khi thay băng, khi rửa vết thương đắp gạc, băng cho mỗi người bệnh. Nhiệt độ
phòng 2904C. Có 2 loại băng:
º Băng kín: băng kín vết thương bằng gạc kháng sinh mở.
º Băng hở: vết thương được phủ băng mở kháng sinh nhưng không băng, người
bệnh được nằm ở vùng vô khuẩn.
Quản lý thuốc: tiêm ngừa phong đòn gánh cho tất cả người bệnh bỏng, thực hiện
thuốc giảm đau bằng đường tĩnh mạch, thuốc che chở niêm mạc dạ dày, thuốc
kháng sinh, bù dịch nước và điện giải.
Dinh dưỡng: người bệnh bỏng thường bị mất nhiệt lượng nhiều do bốc hơi qua vết
bỏng, nhiễm trùng. Vì thế cần làm giảm quá trình chuyển hoá của người bệnh như
giữ nhiệt độ và độ ẩm cao trong không khí (nhiệt độ phòng từ 23 đến 320C, độ ẩm
từ 25 đến 50%), làm giảm đau đớn cho người bệnh.
º Người lớn: 25 Calo/ kg + 40 Calori cho mỗi phần trăm diện tích bị bỏng.
º Trẻ em: 40-60 Calo/kg cân nặng + 40 Calo cho mỗi phần trăm diện tích bị bỏng.
º Trong trường hợp người bệnh sút cân cần báo cáo lại và thực hiện nâng cao thể
trạng người bệnh. Khi nhu động ruột người bệnh giảm hay liệt ruột thì nâng đỡ
thể trạng bằng dịch truyền. Người bệnh có nhu động ruột có thể cho ăn qua tube
Levine, thức ăn loãng nhưng cung cấp nhiều protein, viatmine A,B, C khoáng
chất, sắt, folate. Năng lượng 5000 Kcalo/ngày. Nếu người bệnh khá hơn thì có
thể cho người bệnh ăn qua đường miệng bình thường.
4.2. Giai đoạn cấp tính: là giai đoạn vết thương ổn định.
- Thay đổi chức năng sinh lý: biến dạng cơ thể, đau, vết thương họai tử, ghép da, và
tái tạo chỉnh hình. Biểu hiện lâm sàng là vết thương khô và mô thoái hoá trắng
thành nâu sậm, mất cảm giác, phần dầy sâu tiết dịch, nốt phồng đau, và nhiễm
trùng. Xét nghịêm Ion đồ phát hiện các dấu hiệu lâm sàng do rối loạn điện giải
- Biến chứng: Trong giai đoạn cấp tính người bệnh có rất nhiều biến chứng như
nhiễm trùng vết bỏng, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng hô hấp …Tình trạng hô
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 166
hấp và tim mạch cũng bị ảnh hưởng như khó thở, viêm phổi, rối loạn vận mạch.
Thần kinh người bệnh thấy ác mộng, lo sợ, khủng hoảng tinh thần và có thể có tổn
thương não. Trong giai đoạn này vấn đề xương khớp cũng biểu hiện như co rút cơ,
mất tư thế cơ năng, hạn chế hoạt động, teo cơ đơ khớp. Chức năng tiêu hóa cũng có
nguy cơ cao là loét dạ dày hay chảy máu dạ dày. Tiểu đường làm chậm lành vết
thương và tăng nguy cơ nhiễm trùng.
- Trị liệu: Thầy thuốc thường cho y lệnh cung cấp dịch thay thế, cung cấp dinh
dưỡng và thuốc giảm đau, kháng sinh, kháng viêm. Việc chăm sóc vết thương và
băng theo tư thế cơ năng cũng rất quan trọng cho người bệnh. Để người bệnh phục
hồi và trả người bệnh về với đời sống bình thường thì vai trò vật lý trị liệu cũng cần
thực hiện trong giai đoạn này. Tình trạng hoại tử vết thương cũng có nguy cơ cao
trong nhiễm trùng vết thương nên việc cắt lọc mô hoại tử, ngăn ngừa nhiễm trùng,
kích thích mô hạt mọc tốt và chuẩn bị cho ghép da giúp rút ngắn thời gian lành vết
thương, tái tạo chỉnh hình.
- Quản lý điều dưỡng: Lượng giá và chăm sóc người bệnh đau, chăm sóc vết thương,
nâng đỡ tinh thần
4.3. Giai đoạn phục hồi: Mục đích giai đoạn này là giúp người bệnh trở lại cùng cuộc
sống, thiết lập lại chức năng cơ thể, và tái tạo chỉnh hình vết thương ghép da. Biểu
hiện lâm sàng là hạn chế vận động, đau khi vận động, sẹo xấu. Do người bệnh đau
nên không tập luyện, người bệnh có nguy cơ co rút cơ, cứng khớp, sẹo co rút, sẹo
xấu, biến dạng cơ thể, sẹo phì đại. Trị liệu và quản lý điều dưỡng là vật lý trị liệu,
tái tạo chỉnh hình. Trong giai đoạn này gia đình và người bệnh là người tự điều trị
chính cho người bệnh với sự trợ giúp của nhóm tâm lý, vật lý ttị liệu, điều dưỡng
tại nhà, nhóm dinh dưỡng. Dinh dưỡng cung cấp dinh dưỡng đủ các chất. Không
cử ăn
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 167
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 168
4. LƯỢNG GIÁ
Vết bỏng lành, dinh dưỡng đầy đủ. Người bệnh vận động trở lai.Người bệnh không
biến chứng nhiễm trùng, mất cân, co rút, sẹo xấu.
nước muối sinh lý. Điều dưỡng theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng qua nhiệt độ người
bệnh tăng cao, người bệnh đau nhiều hơn, băng thấm dịch đổi màu, có mùi hôi.
- Thời gian thay băng như sau: nếu băng sạch thay băng vào ngày thứ 5 và nếu cần
kiểm tra thì thay băng vào ngày thứ 3.
- Cách thay băng cần thấm ướt băng trước khi mở băng, hết sức nhẹ nhàng khi tháo
băng. Ấn nhẹ ở những vùng da phồng nước giúp thoát dịch, cắt bớt những mãnh da
hoại tử khô cứng. rửa sạch nhẹ nhàng, thấm hút dịch sau đó băng ẩm lại, ép nhẹ
6.2. Chăm sóc mãnh da cho: Không thay băng, để 8-10 ngày băng tự động tróc ra và
tự lành, giúp người bệnh phơi nắng, vận động bình thường. Hướng dẫn người bệnh
không tự động tháo băng sớm.
7. Chăm sóc sau mổ ghép vạt da:
7.1. Theo dõi người bệnh và vạt da ghép: 30 phút trong 4 giờ đầu sau mổ cho đến
khi ổn định, mỗi giờ trong 4 giờ sau, mỗi 2 giờ trong ngày đầu, 4-6 giờ trong 2 -3
ngày sau.
- Điều dưỡng theo dõi màu sắc vùng da ghép, bình thường hồng hơn da thường do
mao quản dãn nở. Theo dõi tuần hoàn da dấu hiệu nhấp nháy da là dùng ngón tay
ấn nhẹ lên vạt da và thả tay ra để quan sát sự trở về của màu sắc vạt da, bình thường
1-2 giây, nếu đàn hồi quá nhanh điều dưỡng nghĩ đến ứ máu tĩnh mạch, nếu quá
chậm > 2-3 giây chứng tỏ giảm lưu lượng máu. Chúng ta cũng cần theo dõi nhiệt
độ, bình thường ấm nhưng nếu nóng kèm theo nhiệt độ cơ thể cần xem lại người
bệnh có nhiễm trùng không. Vấn đề không kém phần quan trọng đó là tình trạng vạt
da, bình thường mềm, đàn hồi. Nếu căng, phù nề nhẹ đó là dấu hiệu chèn ép nhẹ.
Nếu quá căng, đỏ tím có nốt phồng đó là dấu hiệu tắc nghẽn mạch máu. Theo dõi
băng nếu máu thấm băng nhiều có nguy cơ tạo thành garo chèn ép vạt da.
7.2. Chăm sóc vết thương: Di chuyển người bệnh nhẹ nhàng, tránh va chạm và đảm
bảo vùng da ghép bất động tốt. Nếu băng thấm máu nhiều nên thay băng bên ngoài
nếu trước 3 ngày sau ghép. Nếu ổn định thay băng vào ngày thứ 2-3. Nếu có vết
thương hở thì nên thay băng hàng ngày, băng ẩm, lỏng nên để hở vạt da theo dõi.
Chăm sóc nẹp bột sạch. Rút dẫn lưu sớm 48 giờ sau mổ. Cắt chỉ muộn 12-14 ngày
sau mổ.
7.3. Chăm sóc toàn thân: Người bệnh cần được cung cấp dinh dưỡng: protide,
vitamine, khoáng chất, nước… Không hút thuốc lá vì thuốc lá cũng làm cho nguy
cơ chậm lành mảnh da ghép. Hướng dẫn người bệnh vận động tại giường, xoay trở
tốt để giúp người bệnh thoải mái. Giúp ngăn ngừa bệnh ngoài da và nhiễm trùng
mảnh ghép người bệnh nên vệ sinh thân thể sạch sẽ. Điều dưỡng giúp người bệnh
giảm tâm lý lo âu, giúp người bệnh an tâm và hợp tác điều trị và chăm sóc.
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 170
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được định nghĩa, chỉ định giải phẫu ở bệnh nhân chấn thương sọ não
2. Chăm sóc bệnh nhân cấp cứu chấn thương sọ não
3. Thực hiện chăm sóc bệnh nhân mổ chấn thương sọ não
4. Thục hiện qui trình chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não
1. ĐỊNH NGHĨA:
Chấn thương sọ não được định nghĩa là lực đập vào hộp sọ gây tổn thương nặng hay
nhẹ ở: da đầu, xương sọ, màng não, mô não
2. CHỈ ĐỊNH GIẢI PHẪU:
- Khẩn: Máu tụ ngoài màng cứng, maú tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não, lún sọ hở
- Bán cấp: Lún sọ kín, nứt sàng sọ trước, nứt sàng sọ giữa
- Điều trị bảo tồn: dập não, chấn động não, phù não
- Thực hiện hồi sức nội khoa nếu bệnh nhân choáng, phòng chống choáng
- Cạo sạch tóc bệnh nhân, tránh rách da gây nhiễm trùng
- Rửa sạch vết thương và băng vô trùng: tránh dùng dung dịch sát khuẩn trên vết
thương, không thăm dò hay băng ép vết thương, không lấy mô não hay nhét mô não
vào trong hộp sọ
- Không cho bệnh nhân ăn uống, không rửa dạ dày bằng ống
- Faucher, không thụt tháo.
- Đặt thông tiểu
- Đặt tube Levine
- Công tác tư tưởng cho gia đình
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 172
- Tổn thương: Nứt sọ, lún xương, tụ máu dưới màng cứng, chảy máu màng kết, chảy
máu mủi,vết bầm máu chung quanh ổ mắt, chảy máu tai,vết bầm máu xương chủm
- Phù não/ tăng áp lực nội sọ:
º Thay đổi mức độ hôn mê
º Thở chậm, cố gắng
º Thay đổi huyết áp và mạch, nhịp tim chậm
º Biếng ăn, nôn ói hay ói vọt
º Đồng tử: giản, mất đối xứng
º Phù gai thị
º Thay đổi chức năng vận động: Liệt bán thân
º Babinski (+)
º Nhìn: đôi
- Tụt não:
º Mê sâu hơn đồng thời thay đổi chức năng vận động và đồng tử
º Thở acidosis hay alkalosis, thở Cheyne-Stockes
º Cứng gáy, đau đầu.
º Giãn nở đồng tử 1 bên hay 2 bên. Mất phản xạ mắt
º Tăng huyết áp, mạch chậm, loạn nhịp tim
º Gồng cứng mất vỏ hay mất não
- Tiểu não: Co đồng tử, mê sâu, ngưng thở hay mất điều hoà nhịp thở
- Chảy máu:
º Tụ máu màng cứng, mất ý thức trong thời gian ngắn, tăng áp lực nội sọ, giãn nở
đồng tử 1 bên.
º Chảy máu dưới màng cứng: gia tăng hôn mê, đau đầu, tăng áp lực nội sọ, động
kinh, giãn nở đồng tử 1 bên
º Chảy máu trong não: tăng áp lực nội sọ, giảm cảm giác và vận động
- Dấu hiệu sống:
º Huyết áp giảm, mạch chậm hay nhanh và yếu
º Thở nông hay ngưng thở tạm thời, tăng thông khí, Cheyne Stokes
º Nhiệt độ tăng cao liên quan đến tổn thương vùng hạ đồi và thiếu máu não.
- Vấn đề khác: giảm trí nhớ, đau nhức khớp, Pakinson, hội chứng sau hôn mê, đau đầu,
ngủ gà, mất nước, tiểu nhiều, choáng.
- Biến chứng ngoài não: Gãy cổ, chấn thương ngực, tụ máu mô mềm, chảy máu dạ
dày, thiếu máu, giảm huyết áp.
- Theo dõi tình trạng tri giác, dấu chứng sinh tồn, dấu thần kinh khu trú 15-30/ lần
cho đến khi ổn định, sau đó 1-2 giờ.
- Giữ thuốc cấp cứu và dụng cụ thông khí bên giường.
- Không ăn bằng miệng ngăn ngừa tắc đường thở vào khí quản.
2.2. Thay đổi tưới máu mô não:
- Lập bảng theo dõi dấu hiệu thần kinh mỗi 15 - 30 phút.
- Theo dõi dấu thiếu oxy não.
- Can thiệp hay phòng ngừa tăng áp lực nội sọ: thuốc điều trị, truyền dịch theo y
lệnh, tư thế đầu cao 300
- Nếu dùng steroid cần theo dõi:
º Kiểm tra phát hiện chảy máu qua phân, qua tube levine.
º Xét nghiệm nước tiểu tìm: pH, đường và ceton mỗi 2 giờ phát hiện khởi đầu của
tiểu đường. Thực hiện phynotadine IM mỗi ngày.
º Kiểm soát chảy máu,
º Thực hiện thuốc antacide ngăn ngừa hay giảm kích thích dạ dày
- Cho bệnh nhân nằm đầu cao 300 giúp dẫn lưu tĩnh mạch não tốt, theo dõi dấu hiệu
phù não
- Xét nghiệm Ion đồ, CTM
- Kiểm soát dịch truyền tổng số dịch cho phép trong 24 giờ. Báo cáo chính xác nước
xuất nhập và bàn giao cho mỗi phiên trực
- Thực hiện thuốc chống động kinh theo chương trình, theo dõi tác dụng chính và
phụ thuốc chống động kinh duy trì và ngăn ngừa cơn động kinh
2.3. Người bệnh được phục hồi cảm giác và thay đổi nhận thức (nhìn, nghe, xúc
giác,vị giác, ngửi)
- Lượng giá định hướng và mức độ hôn mê.
- An toàn cho bệnh nhân: Giữ chấn song cao trong thời gian bệnh nhân ở 1 mình.
- Duy trì môi trường yên lặng, làm giảm những kích thích tối thiểu.
- Giúp tái định hướng cho bệnh nhân: thời gian, nơi chốn, con người
- Lập chương trình nghỉ ngơi, bảo đảm giấc ngủ đủ và tốt, phân bố ánh sáng phù hợp
- Kích thích cảm giác sờ, nếm, bệnh nhân nhận biết các vùng trên cơ thể bệnh nhân
- Cung cấp thông tin cho gia đình các diển biến của bệnh, và cần nhất là sự hợp tác
của người thân
2.4. Những chấn thương tiềm tàng liên quan đến động kinh:
- Cho bệnh nhân nằm giường thấp và chấn song cao, sau khi dùng thuốc an thần hay
khi bệnh nhân rối loạn tâm thần,
- Cho bệnh nhân chuông gọi dễ dàng
- Cho bệnh nhân ngồi xe lăn, cáng, khoá khi di chuyển
2.4.1. Trước động kinh: ngăn ngừa:
º Có dụng cụ thở Oxy cạnh giường giúp bệnh nhân đủ oxy
º Có dụng cụ hút đàm
º Giường có chắn song
º Cho thở oxy tránh thiếu oxy não,
º Phải biết các dấu hiệu tiền triệu
2.4.2. Trong thời gian động kinh:
º Duy trì thông đường thở
º Nâng đỡ và bảo vệ đầu, nghiêng sang bên
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 174
2.9. Lo lắng:
- Trợ giúp bệnh nhân tái lập chức năng sinh lý, tâm lý nhiều nhất ở mức độ cho phép.
- Khuyến khích gia đình cũng là thành viên chăm sóc bệnh nhân là vai trò chủ động
quyết định chăm sóc.
2.10. Giảm giao tiếp bằng lời nói:
- Đánh giá khả năng giao tiếp.
- Triển khai khả năng giao tiếp cùng bệnh nhân: viết chì, hình ảnh, sờ mó, điệu bộ,
phát âm.
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 176
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 177
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được bệnh học tuyến giáp
2. Thực hiện được chăm sóc người bệnh trước mổ tuyến giáp
3. Thực hiện được qui trình chăm sóc người bệnh mổ tuyến giáp
1. ĐẠI CƯƠNG:
Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất cơ thể, nặng 15-25 gam. Nội tiết tố do tế bào
tuyến giáp tiết ra rất quan trọng đối với sự tăng trưởng của cơ thể và tiến hóa của nòi
giống. Trong tuyến giáp có rất nhiều mạch máu, có 560ml máu chảy qua 100 gam tổ
chức tuyến / phút. Thể tích tuyến giáp tuỳ thuộc vào dinh dưỡng, giới, tuổi, khí hậu.
- Thẩm mỹ.
- Basedow có biến chứng.
6. QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ:
A. NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH:
- Tri giác: tỉnh, lừ đừ,bức rứt. ….
- Tình trạng hô hấp:
º Thở châm, tiếng thở bất thường
º Than phiền căng cổ họng, khó nuốt, khó thở, băng quá chặt.
- Tình trạng tuần hoàn:
º Thay đổi mạch và huyết áp.
º Thay đổi về màu da: lạnh, ẩm ướt.
- Thiếu cân bằng điện giải:
º Co thắt thanh quản.
º Đau đầu.
º Tetanie: giật cơ, Dấu hiệu Chvostek’ s hay Trousseau ‘s (dấu hiệu thiếu calci
máu)
º Than phiền tình trạng tê và ngứa môi, ngón tay, chân.
- Tổn thương dây thần kinh thanh âm:
º Thay đổi cường độ và độ vang của tiếng nói.
º Mất tiếng, giọng khàn, âm giảm, tiếng thì thầm.
- Vết mổ: đỏ, sưng, dẫn lưu, nhiệt độ, đau.
- Phù nề mô chung quanh vết mổ
- Chảy máu nhiều sau mổ
6.2. Kiểu thở không hiệu quả do phù nề thanh quản, đau do tổn thương thanh
khí quản sau mổ:
- Lượng giá tần số, thở sâu, kiểu thở. Phát hiện sớm nhất dấu hiệu chèn ép khí quản
do phù nề hay chảy máu: khó thở, thở không đều, cổ sưng, nuốt khó, chảy máu vết
mổ.
- Đánh giá mức độ hôn mê, hoảng sợ, kích thích, tím tái.
- Luôn để sẳn dụng cụ hút đàm và khay mở khí quản phòng trường hợp chèn ép
thanh quản.
- Cần chuẩn bị dụng cụ cấp cứu, trước trong và sau khi rút nội khí quản.
6.3. Đau vết mổ do sau mổ:
- Cho người bệnh tư thế semi-Fowler để giúp người bệnh thở dễ.
- Đo sự phù nề vết mổ: đắp đá lạnh quanh cổ khi thích hợp.
- Xoay đầu và ngực tránh căng vết mổ.
- Nên cho người bệnh tập xoay cổ từ từ # 3-4 lần /ngày.
- Người bệnh được hướng dẫn tập cổ như: gập, duỗi, dang, nghiêng sang bên.
- Người bệnh có sẹo ở cổ và có thể nguỵ trang che dấu sẹo bằng khăn choàng cổ,
vòng cổ trang sức,áo cổ cao.
- Bệnh nhân: Nên uống trong ngày đầu sau mổ, ăn thức ăn mềm vào ngày thứ 2
6.4. Ý thức / thay đổi nhận thức do hạ calci máu:
- Lượng giá dấu hiệu hay triệu chứng thiếu calci: chuột rút.
- Kiểm tra dấu Chvostek’ s và Trousseau’s mỗi 2 giờ.
- Kiểm tra vận động mỗi 2 giờ.
- Dấu chứng sinh tồn trong mỗi 4 giờ.
- Quan sát sự thay đổi cá tính.
- Nên tiêm dung dịch calcium gluconate và dụng cụ tiêm tĩnh mạch bên giường để
tiêm ngay khi hạ calci máu.
6.5. Suy giảm tiếng nói trong giao tiếp:
- Lượng giá cường độ và âm vang cuả tiếng nói 1-2 giờ sau mổ giúp đánh giá sự hồi
phục của dây thanh âm. Quan sát cách phát âm
- Không khuyến khích người bệnh nói để ngăn ngừa phù nề dây thanh âm. Người
bệnh có thể khàn tiếng trong vài ngày.
- Theo dõi phù nề vết mổ.
C. GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH:
- Giúp người bệnh biết các dấu hiệu và triệu chứng nhược giáp, cường giáp, hạ calci
máu
- Giúp người bệnh biết tên, tác dụng, liều, thời khoá biểu, chỉ định thường qui, tác
dụng phụ của thuốc hormone tuyến giáp.
- Giúp người bệnh tự chăm sóc vết mổ.
Người bệnh được ổn định tuyến giáp trong suốt thời gian mổ. Điều trị trước mổ hoàn
tất bởi việc uống thuốc antithyroid từ 1 –2 tháng để ổn định tuyến giáp và với Iodine
chuẩn bị trong 7-10 ngày....
Cắt nhầm tuyến phó giáp hay tổn thương gây giảm calci trong máu và tetany.
Sự thiệt hại tổn thương thanh quản trong suốt thì mổ người bệnh mất tiếng, khàn
tiếng bởi liệt dây thừng thanh âm.
Suy giáp vĩnh viễn sau 1 năm khi cắt bỏ bán phần tuyến giáp ở người bệnh Basedow
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 180
D. LƯỢNG GIÁ:
- Khi người bệnh ra viện: Chức năng tim mạch, hô hấp trở về bình thường.
- Điện giải bình thường.
- Thỏai mái hơn.
- Giao tiếp tiếng nói rõ.
7. BIẾN CHỨNG:
- Chảy máu sau mổ
- Mất tiếng, khàn tiếng: Tạm thời do phù nề sau đặt nội khí quản, do viêm thanh quản
sau mổ, vĩnh viễn do cắt lầm dây thần kinh quặt ngược
- Hạ calci máu
- Xẹp khí quản
- Nhiễm trùng vết mổ
- Thiểu năng gíáp
- Cơn bảo giáp: Đây là biến chứng đáng sợ nhất: nhiệt độ tăng cao, mạch tăng, huyết
áp giảm, vật vã, hôn mê và chết rất nhanh nếu không cấp cứu kịp thời.
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 181
MỤC TIÊU:
1. Nêu đủ 2 mục đích chăm sóc dẫn lưu
2. Kể được 2 chỉ định
3. Thực hiện được kỹ thuật chăm sóc dẫn lưu
1. MỤC ĐÍCH:
- Ngừa nhiễm trùng.
- Hệ thống dẫn lưu đạt hiệu quả
2. CHỈ ĐỊNH:
- Băng thấm dịch
- Thay túi chứa mới
3. DỤNG CỤ:
3.1. Dụng cụ vô trùng:
- Khay trải khăn vô trùng:
* Dụng cụ trong mâm:
- 2 kềm
- 1 kéo
- Gòn viên
- Gạc:
º 2 miếng gạc dầy để che chân dẫn lưu
º 5-6 miếng gạc mỏng
- 2 chén chung:
º 1 đựng dung dịch rửa
º 1 đựng dung dịch sát trùng
* Dụng cụ ngoài mâm:
- 1 bồn hạt đậu vô trùng
- Dây câu nối và túi chứa
3.2. Dụng cụ sạch
- 1 kiềm sạch
- Tấm lót.
- 1 bồn hạt đậu
- Băng keo
- 2 đôi găng tay sạch
- Túi đựng băng dơ
- Thao đựng dung dịch sát khuẩn ngâm dụng cụ
- Chai dung dịch rửa tay nhanh
4. QUI TRÌNH KỸTHUẬT: theo bảng kiểm
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 182
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 183
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 184
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 185
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 186
MỤC TIÊU:
1. Soạn được 2 mâm dụng cụ trước khi chăm sóc mở khí quản (MKQ)
2. Thực hiện được kỹ thuật chăm sóc MKQ trong bảng kiểm
NỘI DUNG:
1. Chỉ định:
- Các trường hợp NB có mở khí quản
- Thay băng mỗi 4 giờ hoặc khi băng bị thấm ướt
2. Nhận định:
• Tình trạng BN:
- Xem tổng trạng người bệnh
- Tri giác: tỉnh hay mê
- Tình trạng hô hấp: tần số, nhịp thở, kiểu thở, người bệnh có khó thở không, có trợ
giúp thở không (thở oxy, thở máy …)
- Nếu thở oxy: nên thay ống mỗi 8 giờ
- Tình trạng đàm nhớt: màu sắc, số lượng, tính chất, mùi.
- Người bệnh dễ bị kích thích không
• Nơi MKQ:
- Mở khí quản có nòng trong không
- Tình trạng gạc che chân mở khí quản
- Tình trạng da chung quanh chân MKQ
- Dây cố định canuyl
3. Chuẩn bị dụng cụ theo bảng kiểm:
4. Thực hiện kỹ thuật theo bảng kiểm:
5. Những điểm cần lưu ý:
- Theo dõi và đánh giá tình trạng thiếu oxy của bệnh nhân suốt quá trình thực hiện kỹ
thuật
- Chăm sóc MKQ phải nhẹ nhàng tránh kích thích
- Nếu là ống MKQ 2 nòng thì vặn chốt và lấy nòng trong ra ngâm vào bồn hạt đậu có
chứa dung dịch oxy già (tiếp sau bước thứ 7a của KT hút đàm) và hút lại đàm nhớt
nòng ngoài.
- Đặt nòng trong vô trùng mới vào (tiếp sau bước thứ 20 của KT CS MKQ) (thời gian
không quá 10 phút)
- Cho người bệnh thở không khí ẩm
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 187
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 188
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 189
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 190
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 191
MỤC TIÊU:
1. Thực hiện được kỹ thuật chăm sóc hậu môn nhân tạo
2. Hướng dẫn được người bệnh và thân nhân cách chăm sóc
1. MỤC ĐÍCH:
- Hậu môn nhân tạo sạch
- Ngừa rơm lở da chung quanh hậu môn nhân tạo
- Hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc hậu môn nhân tạo
2. CHỈ ĐỊNH:
- Hậu môn nhân tạo quá dơ
- Phân đầy 2/3 túi chứa phân
09/ 2019
Giáo trình CSSK Người lớn bệnh ngoại khoa Cử Nhân Điều Dưỡng 193
09/ 2019