NHÓM 2 DA20DC

LÊ QUẾ ĐOAN 115620112

LÊ MINH ANH 115620083
NHAN PHI YẾN 115620255
VƯƠNG CẨM MY 115620149
NGUYỄN HUỲNH THẢO NGUYÊN 115620164
NGUYỄN TRÚC QUỲNH 115620191
ĐÊ:
1. PHÂN LOẠI THÔNG TIN S, O
2. LIỆT KÊ CÁC BỆNH LÝ CỦA BỆNH NHÂN, THÔNG TIN CỦA CA LÂM
SÀNG LÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ
CA LÂM SÀNG 1 – VIÊM LOÉT DẠ DÀY
1. PHÂN LOẠI THÔNG TIN S,O
THÔNG TIN S
Bệnh nhân nữ: 80 tuổi
Lý do vào viện: Đi ngoài phân đen và nôn ra chất nôn có màu cà phê.
Diễn tiến bệnh: Một tuần gần đây mệt mỏi, khó chịu ở vùng thượng vị và buồn nôn. Đi
ngoài phân đen hôm trước và nôn ra chất nôn có màu cà phê hôm nhập viện.
Bệnh sử: Viêm khớp
Tiền sử dùng thuốc:
Indomethacin 25mg 1v x 3 lần/ngày
Diclofenac 50mg 1v x 2 lần/ngày
Misoprotol 200mcg 1v x 2 lần/ngày
THÔNG TIN O
Khám bệnh:
+ Cân nặng 51kg; Mạch 101lần/phút; thân nhiệt 36,50C; Huyết áp 125/70mmhg;
Nhịp thở 24lần/phút.
+ Bệnh nhân da xanh xao, niêm mạc nhạt, lo âu, căng thẳng.
+ Xét nghiệm:
 Hemeglobin 85g/Dl (125-145)
Hematorit 0,3 (0,35-0,47)
MCV 75g/l (83-92)
MCH 25 pG (27-32)
INR 1,01
Ure 20,3 mmol/l (1,7-8,3)
- Nội soi loét môn vị có chảy máu.
- Cầm máu bằng nội soi adrenalin 1/10000, HP+

2. LIỆT KÊ CÁC BỆNH LÝ CỦA BỆNH NHÂN, THÔNG TIN CỦA CA LÂM
SÀNG LÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ
BỆNH LÝ CỦA THÔNG TIN CA LÂM SÀNG LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ
BỆNH NHÂN
VIÊM KHỚP Bệnh sử: Viêm khớp
Tiền sử dùng thuốc:
Indomethacin 25mg 1v x 3 lần/ngày
Diclofenac 50mg 1v x 2 lần/ngày
LOÉT MÔN VỊ Lý do vào viện: Đi ngoài phân đen và nôn ra chất nôn có màu cà
CÓ CHẢY MÁU phê.
VIÊM LOÉT DẠ Diễn tiến bệnh: Một tuần gần đây mệt mỏi, khó chịu ở vùng
DÀY thượng vị và buồn nôn. Đi ngoài phân đen hôm trước và nôn ra
NHIỄM HP chất nôn có màu cà phê hôm nhập viện.
Bệnh sử: Viêm khớp
Tiền sử dùng thuốc:
Indomethacin 25mg 1v x 3 lần/ngày
Diclofenac 50mg 1v x 2 lần/ngày
Misoprotol 200mcg 1v x 2 lần/ngày
Khám bệnh:
 + Bệnh nhân da xanh xao, niêm mạc nhạt, lo âu, căng thẳng.
+ Xét nghiệm:
INR 1,01
Ure 20,3 mmol/l (1,7-8,3)
- Nội soi loét môn vị có chảy máu.
- Cầm máu bằng nội soi adrenalin 1/10000, HP+
THIẾU MÁU Lý do vào viện: Đi ngoài phân đen và nôn ra chất nôn có màu cà
(Thiếu máu hồng phê.
cầu nhỏ, nhược sắc, Diễn tiến bệnh: Một tuần gần đây mệt mỏi, khó chịu ở vùng
mức độ vừa) thượng vị và buồn nôn. Đi ngoài phân đen hôm trước và nôn ra
chất nôn có màu cà phê hôm nhập viện.
Khám bệnh:
+ Bệnh nhân da xanh xao, niêm mạc nhạt, lo âu, căng thẳng.
+ Xét nghiệm:
Hemeglobin 85g/Dl (125-145)  Thiếu máu mức độ vừa
Hematorit 0,3 (0,35-0,47)  Hồng cầu nhỏ
MCV 75g/l (83-92)  Hồng cầu nhỏ
MCH 25 pG (27-32)  Nhược sắc
- Nội soi loét môn vị có chảy máu.
- Cầm máu bằng nội soi adrenalin 1/10000, HP+

CA LÂM SÀNG 2 – SUY TIM

1. PHÂN LOẠI THÔNG TIN S,O
THÔNG TIN S
Bà C, 71 tuổi Cân nặng: 53Kg Chiều cao: 158cm
Lý do nhập viện: cấp cứu do khó thở.
Diễn tiến bệnh: được điều trị suy tim do tăng huyết áp trong 3 năm nay. 3 tháng gần đây
bệnh nhân mệt mỏi, khó thở, luôn cảm thấy tim đạp nhanh, tăng 3kg/2ngày.
Tiền sử bệnh:
 - Suy tim 3 năm
- Rung nhĩ 1 năm
- Tăng huyết áp 10 năm.
- Đau khớp gối
Tiền sử gia đình: không có ghi nhận. Lối sống: không hút thuốc, không rượu bia. Tiền
sử dùng thuốc: (đang sử dụng trước nhập viện)
1. Hydroclorothiazid 12,5mg x 1 lần/ngày
2. Enalapril 10mg x 1 lần/ngày
3. Digoxin 0,125mg x 1 lần/ngày
4. Simvastatin 40mg x tối
5. Warfarin 3mg x 1lần/ngày
6. Para325/Ibu200 2v x 2 lần/ngày
THÔNG TIN O
Khám bệnh:
HA: 155/90 mmHg Tim: 130 lần/phút Thở 22 lần/phút
Thân nhiệt: 37,3oC.
Siêu âm tim: không hở van tim, rối loạn chức năng tâm thu thất trái, đầy thất trái.
Chỉ số xét nghiệm:
Na 137 (135-145) MCV 7,1 (77-91)
K 3,7 (3,5 – 5,5) MCHC 0,3 (0.32-0.36)
Urê 12.4 (2.6 – 6.6) Digoxin 0,8
Creatinin 140 (80-120) TC 3,8 (<5,18)
Hgb 10,1 (12-16)
Chẩn đoán: Suy tim NYHA III / tăng huyết áp. Rung nhĩ.
2. LIỆT KÊ CÁC BỆNH LÍ CỦA BỆNH NHÂN, THÔNG TIN CỦA CA LÂM
SÀNG LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ

BỆNH LÍ THÔNG TIN CỦA CA LÂM SÀNG LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH
CỦA BỆNH LÝ
NHÂN
SUY TIM Diễn tiến bệnh: Do tăng huyết áp trong 3 năm nay. 3 tháng gần đây
CẤP ĐỘ III bệnh nhân mệt mỏi, khó thở, luôn cảm thấy tim đập nhanh, tăng
CÓ PHÙ, 3kg/2ngày.
KÈM RUNG Có tiền sử dùng thuốc:
NHĨ 1. Enalapril (Phòng ngừa suy tim (giảm tử vong và biến chứng ở
người suy tim có triệu chứngvà người loạn năng thất trái không
triệu chứng).
2. Digoxin
(Sử dụng cho chứng rung tâm nhĩ và suy tim)
3. Hydroclorothiazid
(Hydroclorothiazid được chỉ định phù do suy tim)
4. Warfarin
5. Para325/Ibu200
(Thuốc thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân có bệnh tim và tăng huyết
áp. suy tim, xơ gan và hư thận, ở bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu,
ở bệnh nhân bị suy thận mạn tính )
Khám bệnh:
HA: 155/90 mmHg
Tim: 130 lần/phút
Siêu âm tim: không hở van tim, rối loạn chức năng tâm thu thất trái,
đầy thất trái.

TĂNG Diễn tiến bệnh: Do tăng huyết áp trong 3 năm nay. 3 tháng gần đây
HUYẾT ÁP bệnh nhân mệt mỏi, khó thở, luôn cảm thấy tim đạp nhanh, tăng
3kg/2ngày.
Có tiền sử dùng thuốc:
 Hydroclorothiazid 12,5mg
Enalapril 10mg
Khám bệnh:
HA: 155/90 mmHg
Tim: 130 lần/phút
ĐAU KHỚP Diễn tiến bệnh: tăng 3kg/2ngày.
GỐI Có tiền sử dùng thuốc:
1.Simvastatin (Tác dụng phụ không mong muốn trên thần kinh-cơ và
xương: Đau cơ, đau khớp.)
2.Para325/Ibu200 (Giảm đau, kháng viêm)
THIẾU MÁU Chỉ số xét nghiệm:
MCV 71 (77-91)
Hgb 10,1 (12-16) Bị thiếu máu nhẹ
Có tiền sử dùng thuốc:
1. Simvastatin (Tác dụng phụ không mong muốn như thiếu hồng
cầu hay mệt mỏi)
2. Warfarin (Thuốc chống đông có tác dụng phụ dễ chảy máu)
SUY THẬN Tiền sử bệnh:
- Suy tim 3 năm
- Rung nhĩ 1 năm
- Tăng huyết áp 10 năm.
Chỉ số xét nghiệm:
Urê 12.4 (2.6 – 6.6)
Creatinin 140 (80-120) Suy thận độ II
Có tiền sử dùng thuốc:
1. Para325/Ibu200
(Thuốc thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân có bệnh tim và tăng huyết
áp. suy tim, xơ gan và hư thận, ở bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu,
 ở bệnh nhân bị suy thận mạn tính )

CA LÂM SÀNG 3 – RỐI LOẠN LIPID MÁU

1. PHÂN LOẠI THÔNG TIN S,O
THÔNG TIN S
Tên: Nguyễn Thị Th.
Tuổi: 74
Chiều cao: 160 cm
Giới tính: Nữ
Cân nặng: 80 kg
Lý do khám:Tái khám định kỳ.
Tiền sử bệnh:
- Tăng huyết áp: 20 năm
- Đái tháo đường type 2: 5 năm
Tiền sử gia đình
Cha mất năm 60 tuổi vì ung thư. Mẹ mất do biến chứng tim mạch và đái tháo đường ở
tuổi 75.
Lối sống
Bệnh nhân là công nhân viên chức đã về hưu, chồng đã mất, có 2 con, không hút thuốc,
thường đi bộ khoảng 30 phút vào mỗi buổi sáng trong công viên.
Tiền sử dị ứng: Không rõ
Tiền sử dùng thuốc
- Metformin 850 mg x 2 lần/ngày (mới được tăng liều 1 tháng trước)
- Glyburid 5 mg x 2 lần/ngày
- Lisinopril/ HCTZ 20/ 12,5 x 1 lần/ngày
-Atorvastatin 80 mg x 1 lần/ngày x 4 năm (đã ngưng do BN than đau cơ và không chịu
tiếp tục dùng thuốc)
THÔNG TIN O
Khám lâm sàng
Sinh hiệu: Huyết áp 135/80 mmHg – Nhịp tim 72 – Nhịp thở 14 – Thân nhiệt 36,2oC
Cận lâm sàng
- Na 140 mEq/L (135-150)
- K 4,2mEq/L(3,5 – 5)
- BUN 18 mg/dL(7 – 20)
- SCr 1,2 mg/dL(0,7 – 1,5)
- HbA1c 9,5%
- Glucose 130 mg/dL(80 – 110)
- TSH 2,9μU/mL(0,27 – 4,94)
- TC 237 mg/dL
- LDL-C 134 mg/dL
- HDL-C 46 mg/dL
- TG 285 mg/dL
- AST 16 UI/L
- ALT 14 UI/dL

Chẩn đoán: Rối loạn lipid máu

2. LIỆT KÊ CÁC BỆNH LÍ CỦA BỆNH NHÂN, THÔNG TIN CỦA CA LÂM
SÀNG LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ

BỆNH LÍ CỦA THÔNG TIN CỦA CA LÂM SÀNG LIÊN QUAN ĐẾN
BỆNH NHÂN BỆNH LÝ

1.ĐÁI THÁO Tiền sử bệnh:

ĐƯỜNG TYPE - Đái tháo đường type 2: 5 năm
2 Tiền sử gia đình
Cha mất năm 60 tuổi vì ung thư. Mẹ mất do biến chứng tim
 mạch và đái tháo đường ở tuổi 75.
Tiền sử dùng thuốc
- Metformin 850 mg x 2 lần/ngày (mới được tăng liều 1 tháng
trước)
- Glyburid 5 mg x 2 lần/ngày
Cận lâm sàng
- HbA1c 9,5%
- Glucose 130 mg/dL(80 – 110)
- LDL-C 134 mg/dL
- HDL-C 46 mg/dL
- TG 285 mg/dL
2.TĂNG Tiền sử bệnh:
HUYẾT ÁP Tăng huyết áp: 20 năm
Tiền sử gia đình
Cha mất năm 60 tuổi vì ung thư. Mẹ mất do biến chứng tim
mạch và đái tháo đường ở tuổi 75.
Tiền sử dùng thuốc
- Lisinopril/ HCTZ 20/ 12,5 x 1 lần/ngày
- Atorvastatin 80 mg x 1 lần/ngày x 4 năm (đã ngưng do BN
than đau cơ và không chịu tiếp tục dùng thuốc)
Sinh hiệu: Huyết áp 135/80 mmHg
Khám lâm sàng
Sinh hiệu: Huyết áp 135/80 mmHg
Cận lâm sàng
- HDL-C 46 mg/dL
3.RỐI LOẠN Tiền sử gia đình
LIPID Cha mất năm 60 tuổi vì ung thư. Mẹ mất do biến chứng tim
THỪA CÂN mạch và đái tháo đường ở tuổi 75.
BÉO PHÌ (ĐỘ 1)
 Cânnặng (kg) 80
BMI = = = 25
chiều cao ×chiều cao (m) 1, 6 ×1 , 6
BMI (Kg/m2) – IDI & WPRO ( Béo phì độ 1 là 25-29,9)
Chẩn đoán: Rối loạn lipid máu
- LDL-C 134 mg/dL
- HDL-C 46 mg/dL
- TG 285 mg/dL
- TC 237 mg/dL

CA LÂM SÀNG 4 - BỆNH ÁN GOUT

1. PHÂN LOẠI THÔNG TIN S,O
THÔNG TIN S
BN nam, 34 tuổi. Nghề nghiệp: bác sĩ.
Ngày vào viện: 8g00 17/3/2020
Thăm khám: 9g00 18/3/2020
Lý do vào viện: sưng đau khớp gối trái
Bệnh sử:
Bệnh diễn biến ba tuần nay. Bệnh nhân đau âm ỉ khớp gối, khởi phát từ từ, đau liên tục,
tăng về đêm gần sáng, ban ngày đỡ đau, đau kèm theo sưng, nóng đỏ, không sốt, không
có cứng khớp buổi sáng. Trong thời gian này bệnh nhân dùng allopurinol thường xuyên.
Cách đây 3 ngày bệnh nhân thấy khớp gối đau đột ngột dữ dội, bỏng rát, khởi phát tự
nhiên, dùng colchicin không đỡ, dùng corticoid và penicillin thấy giảm nhẹ. Thời gian
này bệnh nhân hạn chế vận động khớp gối, đi lại khó khăn. Bệnh nhân vào viện, dùng
thuốc thuốc uống prednisolon, khớp gối đỡ sưng đau hơn. Hiện tại bệnh nhân có các triệu
chứng chính sau:
- Còn đau âm ỉ các khớp gối.
- Sưng, đỏ khớp gối nhẹ.
- Vẫn hạn chế vận động khớp gối, đi lại khó khăn.
- Không sốt.
Tiền sử
-Bản thân:
+ Cách 2 năm, bệnh nhân có một đợt sưng đau khớp đốt ngón cái bên trái với tính
chất tương tự, dùng colchicin thấy khỏi sau 12 giờ. Bệnh nhân nhập viện, xét nghiệm
acid uric 806 µmol/l, và đươc chẩn đoán gout, dùng thuốc allopurinol thực hiện chế
độ ăn kiêng ít protein. Bệnh nhân thường xuyên xét nghiệm acid uric máu thấy giảm
dần, lần gần nhất là 219 µmol/l, triệu chứng đau không tái phát.
+ Không có tiền sử dị ứng.
+ Chưa phát hiện các bệnh nội, ngoại khoa đáng chú ý khác.
-Gia đình: chưa phát hiện điều gì bất thường
THÔNG TIN O
Khám
-Toàn thân:
+Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
+Thể trạng trung bình.
+Da, niêm mạc hồng.
+Không có hạt dưới da, không có hạt tophi.
+Không phù, không xuất huyết dưới da.
+DHST: HA 90/60 mmHg; M: 85 lần/phút; To: 370C; NT: 18 lần/phút.
-Bộ phận:
+Cơ xương khớp: Khớp gối nóng đỏ. Sưng khớp gối, bập bệnh xương banh chè. Hạn chê
vận đông khớp gối ở tư thế gấp duỗi ở mức trung bình. Không teo cơ, cơ lực 5/5. Không
có lêch trục chi, biến dạng khớp. Cơ khớp các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.
+Bộ phận khác bình thường.
Chẩn đoán sơ bộ: đợt cấp của gout mạn.
Sau khi XN có kết quả:
- Acid uric máu: 620 µmol/l.
- Dịch khớp có chứa tinh thể urat. Không tràn dịch.
 2. Liệt kê các bệnh lý của bệnh nhân, thông tin của ca lâm sàng liên quan
bệnh lý
BỆNH LÝ CỦA THÔNG TIN CỦA CA LÂM SÀNG LIÊN QUAN BỆNH LÝ
BỆNH NHÂN
GOUT Bệnh lý của bệnh nhân: Gout
Thông tin ca lâm sàng liên quan đến bệnh lý:
Tiền sử bệnh nhân: Cách 2 năm, bệnh nhân có một đợt sưng đau
khớp đốt ngón cái bên trái với tính chất tương tự, dùng colchicin
thấy khỏi sau 12 giờ. Bệnh nhân nhập viện, xét nghiệm acid uric
806 µmol/l, và đươc chẩn đoán gout, dùng thuốc allopurinol thực
hiện chế độ ăn kiêng ít protein. → Bệnh nhân đã từng xuất hiện
cơn Gout cấp tính
Tình trạng hiện tại:
- Sưng đau khớp gối trái
- Bệnh nhân đau âm ỉ khớp gối, khởi phát từ từ, đau liên tục,
tăng về đêm gần sáng, ban ngày đỡ đau, đau kèm theo sưng,
nóng đỏ, không sốt, không có cứng khớp buổi sáng.
- Bệnh nhân có dùng allopurinol thường xuyên
- Cách đây 3 ngày bệnh nhân thấy khớp gối đau đột ngột dữ
dội, bỏng rát, khởi phát tự nhiên, dùng colchicin không đỡ,
dùng corticoid và penicillin thấy giảm nhẹ. → Chuyển sang
Gout mạn tính
Bệnh nhân vào viện, dùng thuốc thuốc uống prednisolon, khớp
gối đỡ sưng đau hơn. Hiện tại bệnh nhân có các triệu chứng
chính sau:
 Còn đau âm ỉ các khớp gối.
 Sưng, đỏ khớp gối nhẹ.
 Vẫn hạn chế vận động khớp gối, đi lại khó khăn.
Cơ xương khớp: Khớp gối nóng đỏ. Sưng khớp gối, bập bệnh
 xương banh chè. Hạn chê vận đông khớp gối ở tư thế gấp duỗi ở
mức trung bình.
Kết quả xét nghiệm:
- Acid uric máu: 620 µmol/l.
- Dịch khớp có chứa tinh thể urat.

CA LÂM SÀNG 5 – PARKINSON

1. PHÂN LOẠI THÔNG TIN S,O
THÔNG TIN S
Thông tin chung: Bệnh nhân nam, 75 tuổi, cao 1,8m, nặng 82 kg
Lý do gặp BS: Tái khám định kì
Diễn tiến bệnh: Bệnh nhân than phiền thời gian gần đây vận động gặp nhiều hạn chế
hơn. BN gặp khó khăn khi ra khỏi giường, mặc quần áo và cảm thấy không vững khi
bước đi. BN cần hỗ trợ để ngồi dậy khỏi ghế ngồi. BN nhận thấy thuốc điều trị Parkinson
giúp cải thiện triệu chứng nhưng chỉ có tác dụng khoảng 2 giờ với mỗi liều carbidopa/
levodopa. Ngoài ra, BN thấy buồn ngủ nhiều suốt cả ngày. Theo lời người nhà đi cùng,
BN có vẻ bị trầm cảm, hay quên và bắt đầu nhầm lẫn về thời gian và ngày tháng.
Tiền sử bệnh:
- Tăng lipid máu (10 năm)
- Tăng huyết áp (10 năm)
- Bệnh Parkinson (5 năm)
Tiền sử gia đình: Mẹ bị Alzheimer và mất do biến chứng của viêm phổi
Lối sống: Không hút thuốc, không uống rượu
Dị ứng: amantadin
Thuốc đang sử dụng:
1. Atorvastatin 40 mg po 1 lần/ngày
2. Carbidopa/levodopa 25/100 mg po 3 lần/ngày
3. Pramipexol ER 3 mg po 1 lần/ngày
4. Rasagilin 1 mg po 1 lần/ngày
 5. Diphenhydramin 25 mg uống khi cần nếu bị dị ứng theo mùa (gần đây có uống
khoảng 1-2 liều/ngày)
6. Enalapril 10 mg po 1 lần/ngày
7. Multivitamin 1 viên po 1 lần/ngày
THÔNG TIN O

Khám bệnh
Sinh hiệu: Huyết áp lúc nằm 140/76 mmHg, lúc đứng 100/56 mmHg
Mạch 76 lần/phút, Nhịp thở 16 lần/phút, Thân nhiệt 36,40C.
Thăm khám BN tỉnh, tiếp xúc tốt, không nhận biết về thời gian. Vẻ mặt cứng đờ, nói líu
nhíu, nói lắp. Tư thế không vững, kéo lê chân phải
Cận lâm sàng Na 140 mEq/L (135-145) K 3,8 mEg/L (3,3-4,9) Ca 8,8 mg/dL (8,6-10,3)
BUN 16 mg/dL (8-25) SCr 1 mg/dL (0,7-1,5) Glucose đói 98 mg/dL (80-110) Hgb 16
g/dL (13-17) Hct 46% (40,7-50,3) MCV 92,1 µm3 (80-97,6) Platelet 240 x 103/mm3
(140-440) Albumin 4,1 g/dL (3,5-5) Bilirubin toàn phần 0,8 m/dL (0,3-1,1) Bilirubin trực
tiếp 0,1 mg/dL (0-0,3) AST 36UI/L (9-48) ALT 40 IU/L (5-49)
Chẩn đoán: Parkinson.
2.LIỆT KÊ CÁC BỆNH LÍ CỦA BỆNH NHÂN, THÔNG TIN CỦA CA LÂM
SÀNG LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ

BỆNH LÍ CỦA THÔNG TIN CỦA CA LÂM SÀNG LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH
BỆNH NHÂN LÝ

PARKINSON Thông tin chung: Bệnh nhân nam, 75 tuổi,

Diễn tiến bệnh: Bệnh nhân than phiền thời gian gần đây vận động
gặp nhiều hạn chế hơn. BN gặp khó khăn khi ra khỏi giường, mặc
quần áo và cảm thấy không vững khi bước đi. BN cần hỗ trợ để ngồi
dậy khỏi ghế ngồi. BN nhận thấy thuốc điều trị Parkinson giúp cải
thiện triệu chứng nhưng chỉ có tác dụng khoảng 2 giờ với mỗi liều
 carbidopa/ levodopa. Ngoài ra, BN thấy buồn ngủ nhiều suốt cả
ngày. Theo lời người nhà đi cùng, BN có vẻ bị trầm cảm, hay quên
và bắt đầu nhầm lẫn về thời gian và ngày tháng.
Tiền sử bệnh:
Bệnh Parkinson (5 năm)
Thuốc đang sử dụng
- Carbidopa/levodopa 25/100 mg po 3 lần/ngày
- Pramipexol ER 3 mg po 1 lần/ngày
- Rasagilin 1 mg po 1 lần/ngày
- Diphenhydramin 25 mg uống khi cần nếu bị dị ứng theo mùa
(gần đây có uống khoảng 1-2 liều/ngày)
- Enalapril 10 mg po 1 lần/ngày
RỐI LOẠN Thông tin chung: 75 tuổi, cao 1,8m, nặng 82 kg
LIPID MÁU Cânnặng (kg)
BMI=
chiều cao ×chiều cao (m)

82
= = 25,3 (tiền béo phì)
1, 8 ×1 , 8
Tiền sử bệnh:
- Tăng lipid máu (10 năm)
- Tăng huyết áp (10 năm)
Diễn tiến bệnh:
- Bệnh nhân than phiền thời gian gần đây vận động gặp nhiều
hạn chế hơn.
- BN gặp khó khăn khi ra khỏi giường.
- Cảm thấy không vững khi bước đi.
- Cần hỗ trợ để ngồi dậy khỏi ghế ngồi.
- BN nhận thấy thuốc điều trị Parkinson giúp cải thiện triệu
chứng nhưng chỉ có tác dụng khoảng 2 giờ với mỗi liều
 carbidopa/ levodopa.
Thuốc đang sử dụng: Atorvastatin 40 mg po 1 lần/ngày
TĂNG Thông tin chung: 75 tuổi, cao 1,8m, nặng 82 kg
HUYẾT ÁP Cânnặng (kg)
BMI=
chiều cao ×chiều cao (m)
(MỨC ĐỘ 1)
82
= = 25,3 (tiền béo phì)
1, 8 ×1 , 8
Tiền sử gia đình: Mẹ mất do biến chứng của viêm phổi
Diễn tiến bệnh:
- Bệnh nhân than phiền thời gian gần đây vận động gặp nhiều
hạn chế hơn.
- BN gặp khó khăn khi ra khỏi giường.
- Cảm thấy không vững khi bước đi.
- Cần hỗ trợ để ngồi dậy khỏi ghế ngồi.
- BN nhận thấy thuốc điều trị Parkinson giúp cải thiện triệu
chứng nhưng chỉ có tác dụng khoảng 2 giờ với mỗi liều
carbidopa/ levodopa.
Thuốc đang sử dụng: Enalapril 10 mg po 1 lần/ngày
Khám bệnh
Sinh hiệu: Huyết áp lúc nằm 140/76 mmHg, lúc đứng 100/56 mmHg
Mạch 76 lần/phút, Nhịp thở 16 lần/phút, Thân nhiệt 36,40C.

CA LÂM SÀNG 6 – TĂNG HUYẾT ÁP

1. PHÂN LOẠI THÔNG TIN S,O
THÔNG TIN S
BN nam, 31 tuổi, nghề nghiệp kế toán
Lý do đến khám: có đau đầu vùng đỉnh 1 tuần nay. Tự đo HA tại nhà: HA = 150 -
160/90mmHg.
Tiền sử bản thân
- Bình thường khoẻ mạnh;
- Không hút thuốc lá thuốc lào; không uống rượu, bia.
- Không dùng các thuốc gì, không dùng các thực phẩm chức năng.
- Ăn mặn hơn các thành viên khác trong gia đình, khi ăn thường có dùng thêm
mắm, muối.
- Gia đình nấu ăn bằng dầu, không nấu ăn bằng mỡ.
- Thường ăn trưa ở KFC 1-2 lần/tuần.
- Không có hoạt động thể lực
Tiền sử gia đình
- Ông nội bị tăng HA, mất vì xuất huyết não năm 69t.
- Cha bị tăng HA, mất vì xuất huyết não cách đây 2 tháng ở tuổi 54t.
- Mẹ có rối loạn lipid máu: tăng TC.
- Chị và anh trai: không có tăng HA.
- Bác gái ruột (chị của bố) bị tăng HA.
THÔNG TIN O
Thăm khám
- Cao 1,69 m; nặng 81 kg. Chu vi vòng bụng: 94cm.
- Không có biểu hiện cơ năng.
- Đo HA:
Lần 1: Lần 2:
Tay trái: 165/95 mmHg 160/95 mmHg
Tay phải: 160/90 mmHg 160/90 mmHg
Nhịp tim: 76 c/ph 80 c/ph
- Nghe tim: tiếng tim bình thường, không có tiếng thổi.
- Không thấy tiếng thổi xung quanh rốn.
- Mạch ngoại vi rõ , đều hai bên.
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
Cận lâm sàng:
- CT = 6,8 mmol/l;
- TG = 2,3 mmol/l;
- HDL-C = 1,2;
- LDL-C = 3,8 mmol/l;
Các chỉ số khác bình thường.
2.LIỆT KÊ CÁC BỆNH LÝ CỦA BỆNH NHÂN, THÔNG TIN CỦA CA
LÂM SÀNG LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ

CÁC BỆNH LÝ THÔNG TIN CỦA CA LÂM SÀNG LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH
CỦA BỆNH LÝ
NHÂN
TĂNG HUYẾT Lý do đến khám: có đau đầu vùng đỉnh 1 tuần nay. Tự đo HA tại
ÁP nhà: HA = 150 - 160/90mmHg
Tiền sử bản thân:
- Ăn mặn hơn các thành viên khác trong gia đình, khi ăn
thường có dùng thêm mắm, muối.
- Gia đình nấu ăn bằng dầu, không nấu ăn bằng mỡ.
- Thường ăn trưa ở KFC 1-2 lần/tuần.
- Không có hoạt động thể lực
Tiền sử gia đình
- Ông nội bị tăng HA, mất vì xuất huyết não năm 69t.
- Cha bị tăng HA, mất vì xuất huyết não cách đây 2 tháng ở tuổi
54t.
- Mẹ có rối loạn lipid máu: tăng TC.
- Bác gái ruột (chị của bố) bị tăng HA
Cânnặng (kg)
BMI=
chiều cao ×chiều cao (m)

81
= = 28,36
1, 69 ×1 , 69
 BMI (Kg/m2) – IDI & WPRO ( Béo phì độ 1 là 25-29,9)
- Đo HA:

Lần 1: Lần 2:

Tay trái 165/95 160/95

mmHg mmHg

Tay phải 160/90 160/90

mmHg mmHg

 Theo bảng VNHA 2018, bệnh nhân tăng huyết áp độ 2

(trung bình).
RỐI LOẠN Tiền sử bản thân:
LIPID MÁU - Ăn mặn hơn các thành viên khác trong gia đình, khi ăn
thường có dùng thêm mắm, muối.
- Gia đình nấu ăn bằng dầu, không nấu ăn bằng mỡ.
- Thường ăn trưa ở KFC 1-2 lần/tuần.
- Không có hoạt động thể lực
Tiền sử gia đình:
- Ông nội bị tăng HA, mất vì xuất huyết não năm 69t.
- Cha bị tăng HA, mất vì xuất huyết não cách đây 2 tháng ở tuổi
54t.
- Mẹ có rối loạn lipid máu: tăng TC.
- Bác gái ruột (chị của bố) bị tăng HA
Cânnặng (kg)
BMI=
chiều cao ×chiều cao (m)

81
= = 28,36
1, 69 ×1 , 69
BMI (Kg/m2) – IDI & WPRO ( Béo phì độ 1 là 25-29,9)
Cận lâm sàng
- CT = 6,8 mmol/l;(>5,2 mmol/l)
- TG = 2,3 mmol/l;(>1,7mmol/l)
- HDL-C = 1,2; (<1,03mmol/l)
- LDL-C = 3,8 mmol/l;(>2,58mmol/l)