N I KHOA Y4

Cheat Sheets
UMP Y16D
 ng d n s d ng
ghi tên vào ô này
tránh c m nh m headline t c
ti p c n v

in kh A4
d dàng g p g n
có ph n l
v a v n trong
tr ng hai bên
túi áo blouse
ti n l i ghi chú

Chúc m i may m n!
TIM M CH TIÊU HÓA
t áp Viêm gan
H i ch ng vành c p
Suy tim Xu t huy t tiêu hóa
B nh van tim B nh liên quan acid d ch v
R i lo

TH N NI U HÔ H P
Nhi m trùng ti u Viêm ph i
T nc p Hen
B nh th n m n Copd
H i ch ng th Tràn d ch màng ph i
B nh c u th n Ho ra máu
 t áp NMCT c p th Viêm gan c p/
Nguyên phát /Th
th t ng c không nh
Vùng tc p Còn bù/M t bù
Bi n ch ng Gi th c a viêm gan m n Bi n ch ng
Bi n ch

t m t bù c p Xu t huy t tiêu hóa Viêm loét

c a suy tim H p/h i d dày tá tràng
Suy tim ph i/trái/toàn b M
M n ti n Tiêu ch y c p/m n/
EF gi m/trung gian/b o t n
Bi n ch Táo bón c p/m n
Bi n ch

Vi th n c p/
Viêm bàng quang c p/ T nc p p
Viêm ni oc p Viêm ph i M c
Y ut y...
Th (không) thi u ni u C ng/B nh vi n
L u/Tái phát/Tái nhi m Bi n ch
c th n/t i th n/sau th n (n ng)
n/Ph c t p N n hen m
Bi n ch
Bi n ch Ki
Bi n ch
Y ut tc
Bi n ch

Tràn d ch màng ph i
(P)/(T)
H i ch ng th t c p COPD
B nh th n m n L u/Tái phát
Suy hô h
Không suy hô h p/
a tính m ng Bi n ch
Thu n túy/Không thu n túy
Y ut y Ho ra máu
Bi n ch Nguyên phát/Th phát do ...
COPD
Bi n ch
Bi n ch n ti n

Bi n ch
 T ÁP 1. Có THA th c s hay không?
M C TIÊU KHAI THÁC B NH S BN THA
1. Th i gian phát hi n THA và m m HATN)
Ti n s nh th n m n
Ti n s b nh th n, NTT, ti u máu, l m d ng thu c gi
2. THA Dùng thu c: NSAIDs, thu c ng a thai, th
th m hôi, nh u, lo l ng, h i h p

DUONG KIM NGAN

phát ng ho
Các tri u ch ng g i ý b nh lý tuy n giáp

Ti n s nh tim m
Hút thu c
u, th c ph m ch bi n, ch t béo
3. Các
i cân n ng g
Th ng v ng th l c
khi ng : nh u sáng s m, ng ngáy, ng th ng
Sinh non
C ul ng xuyên và ph i lo i tr t t c các y u t làm THA gi t o,
thoáng ng, do stress v th ch t và tinh th d a vào 1
Tr.ch ng Nh u vùng ch m bu i sáng sau khi th c d y, hay l t, ngo i tr ng h p ghi nh c có b ng ch ng rõ ràng c a t
c a THA h t sau vài gi ; chóng m t, h i h p, mau m t m i i th
t, tim, th n, m ch máu l n 2. Phân lo THA
Tr.ch ng
ng g p: ch 3 có kèm t p tính, có th
c at n pc u
4. B nh võng m c, chóng tính m ng bn và c n thi t ph i h HA ngay l p t c
s , m i 3 kèm v i hình t có XH võng m c
tri u R i lo n tri giác và/ho c phù gai th i m ch lan to , b nh lý vi
ch ng Ti n s ng khi ng /b nh ph i m n m ch và có th có các bi n ch ng c
Tr.ch ng Nh ut ih ng ng c, p, b nh c nh não, suy th n c p
c a b nh b ng m t (u t ng th n) nc p p tính
Y u li t chi, d c m (u v ng th n) S n gi t p c u ph n có thai
Ti u g t, ti nh lý th n) THA c HATT > 140 mmHg và HATTr < 90 mmHg
Thu c h d ng c HATT r ng. Huy t
5. Thu c ng m ch ch ng.
B ng ch ng v tuân th và thi u tuân th u tr i tr tu i
HA
Hi u qu và tác d ng ph c a thu c c HATT < 140 mmHg HATTr > 90 mmHg
Th tr ng, BMI c a bn THA 1) trong khi
DUONG KIM NGAN

HA h ng ngày ho c 24h l ng
Các d u hi u c a b ng m ng cao)
Cushing: v m t tròn, béo, má ng h um THA n gi u
6. Khám Suy giáp: da dày, ch m ch p, v m t ít linh ho t
H i các chi Bn l n tu i biên tr nên c n
Các d u hi u c a t THA gi t o
ph i có áp l nén l i HA n
Khám tim, b t m ch hai bên, b t m ch chi
HA tâm thu; HATTr HA trung bình;
HATN HA t i nhà; HALT HA liên t c; HAPK HA phòng khám
 Theo ESC/ESH 2018 B nh n i ti t
Lo i HA HATT (mmHg) HATTr (mmHg) THA k u theo m p, Metanephrines
HAPK và/ho c Ut ng th n h i h p, vã m i trong máu ho c
nh t ng t; HA cao kh i phát do thu c c ti u 24h
HALT ngày và/ho c
THA và/ho c 70 Uv ng th n, ng không tri u ch ng, m t s tri u Renin và
HALT 24h và/ho c ng aldosterone ch ng ít g u li t chi, d c m, aldosterol
HATN và/ho c nguyên phát gi m canxi máu máu
HATT (mmHg) HATTr (mmHg) ng tuy n c n giáp TSH, fT4, PTH
T < 120 và < 80 M Cortisol t do
ng 120 129 và/ho c 80 85 H i ch ng Cushing tâm, thi u s n da, r n da, xu t huy t da c ti u
ng cao 130 139 và/ho c 85 90 d ng m ng, s d ng steroids kéo dài. 24h
THA 1 140 159 và/ho c 90 99
2 160 179 và/ho c 100 109 Nguyên nhân khác: thai k , b nh t o keo, ph u th t l n
3 và/ho c 4. T
c 140 và < 90 Bi n ch ng c p tính Bi n ch ng m n tính
3. Nguyên nhân THA H i ch ng m ch vành c p H i ch ng m ch vành m n
b ut n, béo phì, stress, Tim Phù ph i c t áp i th t trái
NGUYÊN PHÁT
tu i, gi i, ch ng t c, thu c lá và b t dung n p glucose t m t bù c p c a suy tim m n Suy tim m t áp

DUONG KIM NGAN

TH PHÁT (6) Tu i kh i phát 2. THA c p c u, bi n ch Nh i máu não , xu t huy t não Nh
Do thu c: cam th o, corticoid, thu c ng a thai estroprogesterone, cyclosporine, Não u máu não Xu t huy
amphetamines, cocaine, các lo i thu c nh c th ng kinh; Hôn mê
khi ng Ngáy, béo phì, nh u m Epworth Th n T nc p B nh th n m n
bu i sáng, ng g t c ng Xu t huy t võng m c B nh võng m t
M t
B nh nhu mô th n ng không tri u ch ng, Phù gai th áp m n tính
Th n m, máu, eGFR, TPTNT, M ch
ti u máu, thi u máu siêu âm th n máu T i biên c p tính B nh m ch máu ngo i biên
B nh m ch máu th n 5. Các y u t
L n tu Siêu âm ho c CT ho c Gi i (nam > n )
to nh t là mm ngo i biên, ng m ch th n Tu i
a m ch máu th n i c p thoáng SA Doppler th Thu c lá; Béo phì
qua, âm th i b ng th n, Xquang h ni u
ng TM, SA ho c CT
H n do d s n ng g p n tr tu i, ho ng m ch
s có âm th i b ng m ch/THA s m
th n (nam < 55t, n < 65t)
H ng m ch ch HA tay cao >20/10 mmHg Siêu âm tim, CT, MRI Mãn kinh s m
ng g p tr em so v i chân và/ho c chênh vùng ng c, ch p c n L is i
và thi u niên l ch gi a 2 tay, ch s ABI quang h m ch ch Tâm lý, xã h i
th p, khuy t n
Nh p tim > 80 l/ph
trên X quang ng c Khi ngh
 H I CH NG VÀNH C P Các th b nh m ch vành
T NG QUAN V B NH M CH VÀNH i ST T trên ECG Men
Th b nh c Ch
BMV là tình tr ng b nh lý x y ra trên h th th ng m ch máu nuôi Khi ngh G ng s c tim
ng tim) và h u qu làm h p (ho c t t cân b ng cán cân t Khi g ng Có th
+ +
cung c tim c c b . BMV có các tên g u ng c nh s c H p >60%

B nh m ch vành m n
ch vành, b nh tim thi u máu c c b . TMCT yên l ng Không + +/
không
SINH B NH H C: ng m ch H i ch ng X G ng s c +/ + ng
phù
S ti n tri n m a theo th i gian Khi ngh h p Co th t
t N ng m ch vành
ng c bi n v sáng +/ h c khi làm

DUONG KIM NGAN

thái Gi c c p ngpháp kích
nh tính thích
NMCT c p
ST

H i ch ng vành c p
ST chênh lên G ng s c có
NMCT c p k Khi ngh ST ng
ST chênh lên không Không làm h c H p > 90%
nhi u Không
t ng c > 30 phút n
ng
không nh ST
h c
t t do BMV T thi t. T c m ch vành hoàn toàn.
t ng c c a Hi p h i Tim m ch Canada
CCS I Không gi i h n v ng
t ng c bi n thái CCS II Gi i h n v ng nh - 2 t ng l u, 2 block nhà (200m)
H i
Co th c, có CCS III Gi i h n v ng rõ 1 t ng l u, 1 block nhà (100m)
ch ng
vành th x y ra CCS IV t ng c x y ra v i b t kì ho ng nào ho c khi ngh
c p p ho c Mô t t ng c
ng t ng n hình c:
Các nhóm y u t nh m ch vành c L n tu i; N gi i
DUONG KIM NGAN

u nghi n nát, xi t ch t, b ng rát. B nh th n m n

Nhóm I: Can thi u tr ch c ch n c i thi ng BMV Sau CABG
Hút thu - i th t trái, các y u t sinh huy t kh i u, h ng, c , m t tr c a cánh
tay trái và/ho c tay ph i, vùng liên b ng v và hàm trên, vai.
Nhóm II: can thi u tr nhi u kh i thi ng BMV
i tùy tình tr ng b nh
-C th p, béo phì, ít v ng th l c
Nhóm III: Can thi u tr có th làm gi t ng n hình: Các t ng c nh:
Các y u t tâm lý xã h i, tr m c tính ch kèm 1. t ng c n hình v i th i
u nhi u. khó th , khó tiêu, bu n nôn, nôn, hoa
Nhóm IV: Y u t i m t, vã m hôi, chóng m t, b t t nh. 2. Xu t hi n khi g ng s c/stress
3. Gi m khi ngh , dùng nitrates
Nam, ti n s m (nam<55, n <65), tu i (nam>45, n >55) C n phân bi t v i c ki u màng ph i liên
Phân lo i NMCT m i: Týp 1 Nguyên phát do huy t kh i; Týp 2 Th phát do m t cân b ng cung c u quan hít th , t ng c không nh: th i gian
Týp 3 t t ; Týp 4 liên quan can thi p (4a: th thu t, 4b: stent); ch
Týp 5 liên quan CABG
1. B nh nhân có b h i ch ng vành c p hay không? nh v vùng nh i máu trên ECG Di n ti n ECG c a STEMI (NMCT ST )
B nh s n HCVC khi: mc t ng c không nh) V1, V2 Vách liên th t
c lúc ngh ng là trên 20 phút. V3, V4 c th t T
c m i xu t hi c m i xu t

DUONG KIM NGAN

V1 V4 c vách
hi n v i d d i, ít nh t là CCS III.
V5, V6 Thành bên th p
c ch t ng c nh, gi
DI, aVL Thành bên cao
t hi ng g ng s c xu t hi n th
(ít nh CCS ho c ít nh t là CCS III). V1-V6, và DI, aVL c r ng
TCTT ng r t phong phú. Khám th c th ch y V7, V8, V9 Thành sau th t T
lo i tr các ch n ch c c a NMCT: DII, DIII, aVF i th t T
R i lo n nh p V3R, V4R Th t ph i
T3: có nh i máu r ng và t a nh khi ST a tiêu chu n ít nh t hai
Âm th i tâm thu: h van hai lá c p / dãn th t trái / thông liên th t c p chuy o liên ti p, có ST chuy o soi
Ti ng c màng ngoài tim: chèn ép tim c p ng h c ST phù h p NMCT ST .

m CLS: (ch v i LS không th phân bi th t ng c k nh và NMCT) 5. N u là NMCT c p k ST t ng c k nh: phân t

ECG: ST chênh lên, ST chênh xu ng, sóng T thi i t , block m Tu i t 65 tr lên
nhánh trái, l n th TIMI Có t 3 y u t
Men tim: Troponin I, T ho c CK- a tiêu chu n ch c lá)
Siêu âm tim: r i lo n v ng vùng, h van 2 lá, th ng vách liên th M im c Ti nh m ch vành (h p t 50%)
Ch p m ch vành và bu ng th t trái có c t c m c
2. H i ch ng vành c p th nào? T t ng c trong 24 gi c
TIMI > 1:
Th ECG i men tim it lúc nh p vi n
ST chênh lên và di n ti n
NMCT c p ST chênh lên i theo ng h c Phân t
th i gian phù h p NMCT t cao cao

DUONG KIM NGAN

NMCT c p không ST chênh lên Không có ST chênh lên ng h c RL huy ng, choáng i men tim n. Suy tim
t ng c không nh Không có ST chênh lên ng h c c tái phát/ ng sung huy t/EF < 40%;
3. Th i gian t lúc kh n lúc ch kháng tr h c ST T (có tri u ti
nh p nguy hi ch ng ho c không); tri u ch ng TMCB trên
Th m kh c tính t lúc bn kh i phát tri u ch c.
h c; Suy tim c i GRACE > 140. các test không xâm l n;
N u tri u ch c kéo dài, th m kh i phát HCVC là t c
ng h c ST-T tái di n ng ho c app. GRACE 109 140
i tính ch
6. Ch n ch ng
Có th d g i ý th m kh i phát HCVC.
N u, ch n ghi rõ gi th m y. R i lo n nh p: nh p nhanh, nh p c: th ng vách liên th t,
Bi n ch m, ngo i tâm thu, r i lo n d n v thành t do, h 2 lá c p,
4. N u là NMCT c nh v vùng nh Killip
ch ng truy chèn ép tim c p
Killip Lâm sàng T l t vong 30 ngày c p i c p, suy tim c p, Viêm màng ngtim, huy t kh i,
I ng 5.1% choáng (SHH, t thuyên t c, NMCT tái phát
II Có ran m < ½ ph i, TM c n i, có th có Gallop T3 13.6% Bi n Phình vách th t: ST HC vai bàn tay:
III Phù ph i c p 32.2% ch ng RL nh p nhanh th t, EF gi m
IV Choáng tim 57.8% mu n H i ch ch MNTim quanh kh p bên T
 SUY TIM Y16D Suy tim trái Suy tim ph i
Suy tim là m t h i ch ng lâm sàng ph c t p, là h u qu c a b t k r i lo n nào v Khó th khi g ng s c (1st) Phù
c u trúc ho c ch a tim (di truy n hay m c ph i) d n gi m kh Tri u Khó th khi n u th p Gan to
y ho a tâm th t. ch ng
Khó th k ch phát v ch c n i
SINH B NH H C Ho v y b ng
t h ng
B nh lý gây suy tim trái B nh lý gây suy tim ph i/toàn b
Ti n s c ch n
u tr g u l i ti u trong tu n qua
M ch nhanh, m ch xen k M ch nhanh
Huy t áp gi m khi b nh n ng Huy t áp t t
Khám
Áp l c m ch gi m ch c n i
t ng
Tím ngo i biên Phù chân
quát
Nh p th Cheyne-Stokes Suy ki t
Suy ki t

DUONG KIM NGAN

M m tim l ch ngoài, xu ng D un c ng c
Khám Hardzer (+)
1. Có suy tim hay không? tim Gallop T3 Gallop T3
Tiêu chu n Framingham trong ch Âm th i tâm thu h Âm th i tâm thu h
Tiêu chu n chính Tiêu chu n ph Khám Ran n , m, ngáy Ran n , m, ngáy
k ch phát v c Phù c chân ph i Tràn d ch màng ph i
khó th ph i ng i Ho v Khám p theo m ch
ch c n i Khó th khi g ng s c b ng Báng b ng, vàng da
Ran ph i Gan to
D u M m tim n y m nh kéo dài
Dãn các bu ng tim Tràn d ch màng ph i Dày th t trái H p hai lá
Phù ph i c p Dung tích s ng gi m 1/3 so v i ch s hi u Âm th i tâm thu khoang liên r ng c nh
Ti ng T3 t n III T lan c H
Áp l c TM h th ng > 16 cmH2O Nh p tim nhanh (> 120 chu kì/phút) ESC 2012 Ch nh b ng siêu âm tim D u n sinh h c
Th i gian tu n hoàn > 25 giây Tiêu chu n chính ho c ph Suy tim EF gi m:
Ph n h i gan TM c
Gi u tr suy tim
Ch nh suy tim: 2 tiêu chu n chính NT-proBNP
ho c 1 tiêu chu n chính kèm 2 tiêu chu n ph GDF-15
IL-1 receptor-like 1
Tiêu chu nh suy tim theo khuy n cáo c a ESC 2012
Suy tim tâm thu: 3 tiêu chu n : 4 tiêu chu n ng c -proBNP:
450 bn < 50t (pg/mL)
Tri u ch Tri u ch bn 50-75t
Tri u ch ng th c th Tri u ch ng th c th bn > 75t

Gi m EF EF b o t n
Suy tim EF b o t n:
B ng ch ng b nh c
Integrin Subunit Beta 2
th c r i lo n
Catenin Beta 1
ch
2. Phân lo i suy tim ng gi theo NYHA và theo ACC/AHA
Theo c u trúc Suy tim ph i / Suy tim trái / Suy tim toàn b
Theo phân su t Suy tim EF Suy tim EF
Suy tim EF gi m
t ng máu (EF) trung gian b ot n
1 Lâm sàng phù h p suy tim
2 LVEF < 40% LVEF 40-49% LVEF 50%
Tiêu
NT-proBNP > 125 pg/ml
chu n
3 và RL ch
ho c b nh tim c u trúc
Theo ch Suy tim tâm thu
3. suy tim
suy tim theo NYHA ch
Tri u ch ng 4. Nguyên nhân suy tim
Không gi i h n v ng th l c. Nguyên nhân gây suy tim tâm thu
I
Các ho ng không gây m t, h i h p, khó th . 1. B ng m

DUONG KIM NGAN

Gi i h n nh ho ng th l c. 2. Quá t i áp l c m n: THA, b nh van tim gây t c ngh n
II 3. i th tích m n: b nh van tim gây h van, lu ng thông trái-ph i trong
Tho i mái khi ngh . Các ho ng gây m t, h i h p, khó th .
tim, lu ng thông ngoài tim
Gi i h ho ng th l c.
III 4. B n TMCB: RL di truy
Tho i mái khi ngh . Ho i m c thông thg gây m t, h i h p, khó th
thâm nhi m, t c/nhi c, RL chuy n hóa, virus ho c các
M i ho ng th l c u gây khó th . tác nhân nhi m trùng khác, b nh Chagas
IV
Tri u ch ng x y ra khi ngh , n ng. 5. R i lo n nh p và t n s tim: RL nh p nhanh/ch m m n tính
n theo ACC/AHA 6. B nh tim do ph i: tâm ph m n, b nh lý m ch máu ph i
7. ng cao
R i lo n chuy ng (Beriberi)
Nhu c ch h th ng, thi u máu m n

1. B ng m ch vành 4. B i
2. t áp 5. B n ch
3. H ng m ch ch
5. Y ut t c p, làm n ng suy tim
1. n 10. t c p COPD, Thuyên t c ph i
2. Không tuân th u tr 11. Bi n ch ng ph u thu t, ti n ph u
3. H i ch ng vành c p: NMCT, TMCT 12. Th p tim ti n tri n, tái phát
4. THA 13. t h giao c m
5. RL nh p tim 14. B
6. R i lo n chuy n hóa/hormone 15. Tai bi n m ch máu não
7. Thi u máu 16. U u
8. Bi n ch c (h van tim c p) 17. Có thai
9. Nhi m trùng (s t, chuy n hóa, t n s tim) 18. Thu c:
 B NH VAN TIM
PHÂN TÍCH TI NG TIM

T3 th t T, nghe m m, khi ch t T kém

T4 th t T, nghe m ng máu vào

DUONG KIM NGAN

bu ng th dãn kém.
T3, T4 th t P nghe c nh b c, g p trong
dãn/ dày th t P.

ÂM TH I
Mô t âm th i Freeman Levine
1. V trí 1/6: r t nh , chú ý m
2. Lo i 2/6: nh , chú ý thì nghe
3. 3/6: l n v t c
4. Hình d ng 4/6: l n, có rung miêu
5. Âm s c 5/6: l n, có rung miêu, ch ch n a ng nghe
6. ng lan av n nghe
7. /hô h p 6/6: l n nh t ng nghe cách da v n nghe
Hình
d ng
âm
th i D n D ng gi m d n Hình qu trám D ng tràn

Ti ng T1 nh n y) Ti ng T2 nh n y) T n su t t
Th p
Nguyên nhân van 3 lá tim T h p, nam h
Nghe rõ t i Vùng van 2 lá và 3 lá (m m)
Nh p nhanh
H p 2 lá, h p 3 lá
Nh p xoang v i PR ng n i
D n truy n kém do m p,
khí ph th ng, tràn d
Gi m A2: HA th p, choáng, suy
tim sung huy t, h
gi m tim, suy tim sung huy
Gi m hay m t P2: h
PR dài, h
H p 2, 3 lá van b ng
BT: 85% t âm th khi: Âm th i th c th /b nh lý
ng: RBBB, ng: h Âm th T t c âm th i toàn tâm thu (ho c
h i, thuyên t c ph Không có bi u hi n lâm sàng cu i tâm thu) là âm th i b nh lý.
c: ng c nh: thông Không lan xa T t c âm th i
LBBB, h p 2 lá n i n ng Nghi m pháp Carvallo: âm th c bên b nh lý.
Ti ch: dãn sau h p ph m xu ng T t c âm th i liên t c là âm th i
khi bn th c a bên ph i ( van 3 lá,
th t, block AV b nh lý.
 M TS B NG G P
Nguyên nhân

H P VAN HAI LÁ H VAN HAI LÁ H NG M CH CH H NG M CH CH

Khó th khi g ng s c, khi n m. M t, khó th khi g ng s c, d n Hi m khi có tri u ch ng, ba tri u DH Musset: u g t gù theo nh p tim.
Khó th suy tim trái d n khó th , khó th ch ng chính g m: DH Hill: HATThu chân > 60 mmHg cánh tay.
Tri u
Ho ra máu k ch phát v c M ch Corrigan: m p n y nhanh,
ch ng chìm nhanh.
c Ho ra máu, phù ph i c p ít g p Ng t
H i h p do r i lo n nh p c hi m g p tr khi có Khó th khi g ng s c M chQuincke: hi
móng tay.
c m ch BMV
M ch bisferiens: m ch n nh.
Tri u H p hai lá n ng có tím môi, tím ngo i M m tim n y m nh kéo dài M m, nh , kéo dài D u Traube (ti ng súng l c): ti ng
ch ng biên. M m tim n y m nh, sa xu ng và

DUONG KIM NGAN

th c Tri u ch ng c a suy tim ph i: d u n y áp ph i. ra ngoài do dãn th t trái D u Muller: l p lòe vòm h u thì tâm thu.
c ng c, gan to, ph n h i gan TM c n i, phù ng toàn tthu. Trong Bi u hi n suy tim ph i (n u có) D u Duroziez: âm th
th chân, báng b
h van 2 lá n ng, âm th i b u t c thì v i
nh và g n (không còn khi van 2 lá n A2 ho t quá A2. Có th c T3, T4 khi có T1 nh (PR có th dài), T3, T4
b vôi hóa, c ng h p n ng, di n ti n lâu; có th nghe Kéo dài và l n, rõ nh t m i th t trái A2 nh / bi n m t n u h t i van
c i tr t p luy m nh) khi có th nghe kh c ng c.
Âm th i phun máu gi a tâm thu Click phun máu tâm thu do dãn thình
Clack m van Lan ra nách hay lan vào b trái
(không còn khi van 2 lá b vôi hóa, c ng h p n ng, Hình trám
c Âm th
Nghe di n ti n lâu) B u ngay sau T1
Âm s 3/6, KLS 3, 4 T
tim n m nh ti n tâm thu Âm thô, l n nh t
(h p càng n c rù tâm ng c nh su t tâm thu D ng decrescendo, t n s cao
có th gi m vào cu i tâm thu trong h van
vùng KLS 2 P, có th nghe
g: thành ng c dày, ntim quá nhanh, h p quá n ng)
2 lá c p, n ng hay có suy th t trái, nghe rõ c KLS 2, 3 b c B u ngay sau A2
Âm th i c a h Âm th i
vào kì th t dây th ng gân âm th i Lan d nm m
toàn tâm thu 3/6 n 4,5 b Lan d nh 2 bên.
ng chim gù. Nghe rõ b ng màng, khi bn ng i nghiêng
c, d ng tràn, nghi m pháp Carvallo (+) Trên Xquang: dãn sau h p
ng c, th ra h t s c và nín th .

Th Th p tim: 1/3 B B m sinh, th p tim, vôi hóa

Sa van 2 lá, vôi hóa
B m sinh
B m sinh L n th t trái 3 lá v u, Ch
Nguyên H van 2 lá c p do
Vôi hóa c u trúc th t, phình
viêm n i tâm m c,
dính mép van. H
nhân vách th t, TMCB M c ph i: th
Lupus, viêm c ng
ch B nh vách g
Thu c c ch s v a giang mai, viêm c ng c t s ng,
c t s ng, HC
ngon mi ng.
Marfan thu c c ch s ngon mi
Nh V a Khít
Theo di n tích van 2 lá (MVA) trên SA H van hai lá n ng: âm th i toàn
M V n t c dòng máu qua van
< 3.0 3.0 4.0 > 4.0
H p nh : 2 > 1,5 cm2 4/6, T1 m ho c (m/sec)
t n Chênh áp trung bình qua van
H pv 2 m t, rung tâ n do h p (mmHg)
< 25 25 40 > 40

H pn 2 i, T3 do dãn th t T. Di n tích l van (cm2) > 1.5 1.0 1.5 < 1.0

ng g p nh t R i lo n nh Suy tim trái/toàn b Suy tim trái/toàn b

RL nh Suy tim trái/toàn b Thi Viêm n i tâm m c nhi m trùng
Bi n c m ch do huy t kh i t Phì ph i c p Viêm n i tâm m c nhi m trùng Th p tái phát
ch ng Suy tim ph i, Ho ra máu, phù ph i c p, Nh i máu não Th p tái phát Thi
nhi m trùng ph i, viêm ph i Th p tim ti n tri n, viêm NTM T vong Nh
p tim ti n tri
C N LÂM SÀNG TIM M CH 1. Màng ngoài tim Có d ch màng ngoài tim không?
SIÊU ÂM TIM 2. nh m ch vành c p / m n
Gi ng vùng Thi u máu c c b ho c nh
ng vùng gây t c m ch hoàn toàn
Tái c u trúc th t sau NMCT, tái c u trúc m n, r i
Lo ng vùng
lo n ch u máu m n
Túi gi phình, phình, s o, Bi n ch ng sau NMCT
th ng, v Còn có th th y huy t kh i, h van 2 lá c

3. c bu ng tim t trái
s ng tâm Dày l ch tâm

DUONG KIM NGAN

t (tâm thu tim co l i)
Dày vách liên th t và Ch dày 1 trong hai
ng
thành sau
Th t T tâm c tích (h
Th (THA, h hai lá, h
Vách liên th t < 11mm thi u máu c c b )
Thành sau < 11mm Suy tim EF b o t n Suy tim EF gi m
4. ng máu
Th t ph i - TAPSE Th t trái EF
TAPSE (Tricuspid annular plane systolic excursion S EF (Ejection fraction Phân su t t ng máu) không
d ch chuy n vòng van ba lá trong thì tâm thu): ph n b ng b i gi i, tu i, tr ,
ánh ch t ph i theo chi u d c, có m i c chu ng theo
Siêu âm tim trong thuyên t c ph i i các thông s 73%
thu th t ph i toàn b (phân su t t ng i > 20 tu i.
nhiên bi n thiên theo gi i, di i SA. Mean±SD: nam 62±7, n 64±6
ng: 24 ± 3.5 (mm) Suy tim EF b o t n:
ng b ng: < 17mm Suy tim EF trung gian: 40 49%
có giá tr g i ý suy ch c t ph i
Suy tim EF gi m: < 40%
5. Van tim m van phù h p v i nguyên nhân b nh
H /h p van B nh van tim h u th
M h /h p, di n tích mép van, co rút bìa van, h n ch v ng; b
Tình tr
mm Thi u máu, nh i lo n ho ng
Dòng ph c
Thoái hóa: vôi hóa vòng van (bn l n tu

6. ng m ch ph i PAPm PAPs
ng < 25 < 35
là áp l Nh 25 40 35 50
(mPAP) lúc ngh > 25mmHg. Trung bình 41 55 50 70
Có th d a theo PAPs (áp l
c tính trên SA d a N ng > 55 > 70
vào v n t c c i qua dòng h van 3 lá, (mmHg) (mmHg)
nhi u.
 CH T CH M SINH H C - BIOMARKERS -proBNP
Nhóm ho i t -MB BNP: T½ = 20 phút mc ch i tr suy tim khác nhau.
CK: creatine phosphokinase CK-MB NT-proBNP: T½ = 90 phút N p và l n tu i.
G m 2 ti Dùng ch cho m c t c a BNP, NT-proBNP
(brain). CK toàn ph n g m 3 isoenzyme ng h p không có Lo i tr suy tim m t bù c p Ch t bù c p
: pg/mL
CK- s n xét nghi m troponin. hay ng/L Bn c p c u Bn ngo i trú mc t Nhi mc t
CK-BB: não M u th CK-MB (CK-MB < 20 (k tri u ch ng) Lo i tr < 100
CK-MB: c hi c khuy n cáo. BNP < 30-50 < 40 (có tri u ch ng) Vùng xám 100-400
Ch CK-MB trong 2 m u th liên ti ng h c ho c > 400
NCMT N CK-MB t th
n tham chi u < 50t < 50 < 50t
NT-proBNP < 300 50-75t < 75 50-75t
< 250 >75t

Tim Ngoài tim

Suy tim L n tu i
H i ch ng vành c p t qu thi u máu não
Thuyên t c ph i Xu t huy i nh n
RL ch n
i th t trái RL ch
Troponin tim ho i t , s có hi ng i/h n ch HC c
B nh van tim COPD
G m 3 ti : phóng thích troponin T, I trong bào B nh tim b m sinh Nhi m trùng n ng
Troponin C g n k t v i Ca++ nk tv RL nh t B ng n ng
Troponin I g n v i actin hs-Troponin nh c Gi p tim Thi u máu
S c chuy n nh p / ICD R i lo n n i ti t ho c
Troponin T g n v i tropomyosin hi u th hi n sau NMCT 1h chuy n hóa n ng

DUONG KIM NGAN

Ph u thu t tim
T troponin tim > BVP 99th c a URL i

T N c gi g m Ngoài NP:
p sST2 có vai trò quan tr ng suy tim.
> 20% n u n u > BVP 99th c a URL Thi u máu c c b p NMCT Galectin 3 có th i phát suy tim
NMCT > 50% URL n u n th
c a URL M t cân b ng cung/c ng
URL (upper reference limit):
gi i h n tham chi u trên. l i Troponin sau 3-6h, hs-Troponin sau 1-3h Gi : Co th t m ch vành, r i lo n ch c
ch; Thuyên t c m n Có trong nhi
3h v i hs-Troponin 1h lo i tr NSTEMI nh p ch m; T t HA ho c s c; Suy HH; Thi u máu n ng t
: Lo n nh CK-MB non, t cung, ti n li t tuy n
ho c không kèm dày th t trái
B nh tim B nh h th ng Có th ng s c
Suy tim Nhi m trùng, NT huy t Troponin- c hi -T
B nh th n m n
B t qu , xu t huy t
bn suy th n (eGFR<60)
H i ch ng Takotsubo i nh n CK-MB: 25 U/L
Th thu i máu Thuyên t c ph i n ng,
m ch vành i n ng
Giá hs-Troponin T: 0.01 ng/mL
Th thu t trên tim khác B nh lý thâm nhi tr 99th URL: 0.014ng/mL
C t qua catheter amyloidosis, sarcoidosis URL
S n kh rung Thu c hóa tr hs-Troponin I: 99th URL cho
tham
Gi p tim B nh r t n ng n 0.016; nam 0.034 (ng/mL)
T p th thao v ng kh o
ULN (upper limit of normal): giá tr
Hs-cTnT cao b
ng cao, BVP 99th c a URL.
ng khi có giá tr g p 5 l n ULN n ng Troponin I: 0.02 ng/mL
 A Ph c b QRS
ECG Y4 a
K thu t Th ng: 0.05 0.11s
Hành chính
Nhi u / Không nhi u QRS dãn r block nhánh
Tu i
M n c c ch aVR có u âm Hi ng gi n th
Gi i
T gi y ch y chu n 25mm/s c ng
Th
test millivolt chu n 10mm/mV R c t c t: R p
Ch nh p Ph c b QRS h p: Block nhánh V1 V6
Nh p xoang Nh ng d ng (ST chênh th phát)

ng d ng m i chuy o Nh Ph i S r ng có móc
DII, DIII, aVF Nhip b n i: không có P / P sau QRS Trái S/Q r ng có móc R r ng có móc
Sóng P âm aVR (sóng f), cu (sóng F) Block ph.nhánh DI, aVL DII, DIII, aVF Tr c
Sau m i sóng P là m t ph c b QRS Ph c b QRS r ng: Nh p t th t, cu ng c qR rS Trái
th t, rung th Trái sau rS qR Ph i

DUONG KIM NGAN

Ngo i tâm thu n s m) t L n th t trái (Solokov-Lyon, Cornell) gánh
QRS h p trên th t I i, P:QRS = 1:1 SV1 / SV2 + RV5 / RV6 > 3.5mV dãn
II: P:QRS 1:1 (nam) / 2mV (n ) T cao nh n
NTThu b n i n kd n L n th t ph i ST chênh lên nh
QRS dãn r ng Mobitz 2: PR c nh, có P không d n Sóng R V1 + Sóng S V5 > 1.1mV Tâm thu dày
NTThu th t: không có P, III: P không liên quan QRS, ch nh p là R/S > 1, R V1 > 0.7mV T âm sâu i x ng)
ng ngh nh p b n i (QRS h p) / nh p t th t (QRS r ng) Tr c l ch ph i ST chênh xu ng
T ns Phân lo i t n s QT dài khi: ST chênh lên m J chênh lên
u (0.16s) ng: 60 100 l n/phút n QT QTc > 0.44s nam T i chuy o V2, V3
T n s = 300 / RR (s ô l n) Nhanh: > 100 l n/phút QTc = QTc > 0.46s n
T n s = 1500 / RR (s ô nh ) Ch m: < 60 l n/phút QT ng n: QTc < 0.35s N
u: Nh p có ST chênh lên
T n s = S R trong 30 ô nh (6s) x 10 Vùng ST ST
Tr n tim DI aVF DII c r ng V1 V6 V7 V9, DII, DIII LAD
Trung gian (0o 100o) + + Bên cao DI, aVL, V5, V6 DII, DIII, aVF LCx
ng trái + + c V1 V4 V7 V9 LAD
L ch trái + i DII, DIII, aVF DI, aVL RCA, LCx
L ch ph i + Thành bên DI, aVL DII, DII, aVF LCx, LAD
nh Thành sau V7 V9 V1 V4 RCA, LCx
Sóng P rõ nh t DII, V1 L ST chênh xu ng Sóng T
ng: Th i gian sóng D ng chúi xu ng và d ng i x ng
nh cách > 0.04s DII (+): DI, DII, V3 V6; ( ): aVR
c) Pha âm và p. Có th : V2 (ng.tr ), V3, aVL , DIII (th ra)
Th i gian: < 0.12s L i D n ST sau ng
(+): DI, DII, aVF, V4 V6 DII, DIII, aVF J 0.08s v ng T cao nh n ng
( ): aVR P > 0.1mV V1 , V2 T âm c/T d t: gi m/âm
Th i gian PR < 0.12s: H i ch ng kích thích s m Sóng Q sinh lý (gi m khi th sâu): DIII, aVF Q b nh lý/ho i t -V3,
ng: 0.12 0.2s t Q vách (kh c c vách): DI, DII, aVL, V1, V2 p
 ECG 12 chuy ng Di n ti ng ng g p gây ra b ng trên ECG
Nh p nhanh xoang PR dài PR ng n
Sinh lý: g ng s c, lo l I Nh p b n i
B nh lý: s t, thi u máu, gi m th tích TMCB, th p tim HC kích thích
tu n hoàn, thi u oxy s m: Wolff-
N i ti ng giáp Thu c: digoxin, BB, Parkinson-White và
Lown-Ganong-Levine
Do thu c: y quinidine, Ca blocker
ng th u, caffeine Block nhánh t
Cu Block nhánh trái Block nhánh ph i
R c t c t / Di n ti n R b ng TMCB, th p tim Sau ph.thu t tim 100% b nh lý ng
THA B nh ph i m n t t
ng giáp T phát c) trái ph i (m n/c p:
i th t trái thuyên t c ph i)
L md u Tu i cao, nam
i) i th t ph i
(c p/m n) Cu
Rc tc t n th t trái, block
B chuy n thành
i, COPD, WPW
(dãn n i) sau m t
HC suy nút xoang th i gian ho c do dùng Gi n th : tràn d ch màng ngoài
digoxin tim/màng ph i, béo phì, TKMP, khí ph
Nh th ng, b nh thâm nhi
B p tim b i
mJ Sóng J (sóng Osborne) B nh COPD QT dài QT ng n
QRS k t thúc t m J. n th aVR) t i HC suy nút xoang H n gi i, to n gi i, to

DUONG KIM NGAN

n ST b ut m J. m J, sau QRS HC tái c c s m Ng c digoxin TMCB, NMCT Toan chuy n hóa
Sóng delta t Thu c Thu c
Sóng cong nh n i t n QRS v i PR B nh m ch vành: NMCT, TMCB TWTK, b m sinh TWTK, b m sinh
ng ng n, QRS có th dãn r ng. Thoái hóa t t (b nh Lenegre)
th ng d n truy n ST chênh lên ST chênh xu ng
B nh lý thâm nhi m t i tim: s t, u B nh m ch vành: B nh m ch vành:
NMCT, TMCB, NMCT, TMCB
p tim
Prinzmetal, phình v.th t
Thi u oxy, THA, b nh tim b m sinh M c
Viêm màng ngoài giao c m
Ph u thu t tim g
Thu c: c ch i Suy tim
Brugada, th.t c ph i Nh p nhanh
Tr c l ch trái Tr c l ch ph i
L n th t trái/Block nhánh trái Tiêu chu n Sgarbossa (STEMI/LBB) L n th t trái L n th t ph i TKTW, r i lo n gi
SV2 + RV6 > 45mm (mV) b t k chuy n Block nhánh trái Block nhánh ph i HC tái c c s m, do thu c, nh p t th
Th i gian QRS > 0.16ms (V4, V5, V6, aVL, DI) c Block trái sau T cao nh n T d t/ âm
L ST chênh xu V1, V2 TMCB in i i ng)
L n th t trái/Block nhánh ph i và/ho c V3 (chuy o có QRS âm) Tr nh: b , suy tâm m c i x ng) ng tâm m c
R cao, ST (DI, aVL, V4 6) b t k chuy n tim n ng, TMCB NMCT, Prinzmetal Thuyên t c ph i
Tim n m ngang (0o), l o nào và Q b nh lý: i H kali máu
Thuyên t c ph i: SIQIIITIII ng, PR dài t i t c ngh Xu t huy t não Suy giáp
Viêm màng ngoài tim: ST a Gi m kali: T d t/âm, sóng U l n i th t, block nhánh trái ng
X-QUANG NG C TH NG ng d n khí
Tên, tu i, gi i Khí qu n l ch hay không
1. Ki m tra hành chính Ngày gi ch p phim ng 50o 100o)
1. Khí qu n
2. Góc carina
2. c các tiêu chu n k thu t RIPE 3. Ph qu n g c T
4. Ph qu n g c P
Rotation Xoay: So sánh kho ng cách t 5. Ph qu n thùy trên T
6. Ph qu iT
7. Ph qu n thùy trên P
Không xoay: kho ng u nhau 8. Ph qu n trung gian
ch sang trái 9. Ph qu n thùy gi a
Xoay ph ch sang ph i 10. Ph qu iP

Inspration sâu: m
c/sau d Mô m m i da, u thành ng c)

n 5 7th n Các n p da
c c
Th c8 n sau C t s ng ng c Bóng m
Position ch p Bóng vú, núm vú
Sau c (PA): th dày,
vai tách kh i hai ph ng,
b trên T1 có hình d
c sau (AP): không th

DUONG KIM NGAN

vai còn trong hai ph ng,
b trên T1 có hình d u
Exposure xuyên th tia
V : th t s ng sau
trung th t, m v quá c ng quá m m
ng
Tia quá c không Cardiac: Tim Trung th t R n ph i
th y chi ti t trong nhu mô
Tia quá m m (hình m ): không
th y chi ti t trong trung th t
1 : Khí qu n
Phim X- t chu n ch sâu,
2: Góc carina
tia v , th y toàn b l ng ng n hoành.
ng m ch ch
3. Th t c phim X-quang ABCDEFG ng m ch ch xu ng
A ng d n khí Edge: 5: Th t trái
B m Màng ph i 6: Vòm hoành trái
n hoành, tâm hoành 7: Vòm hoàng ph i
Cardiac: i
Tim Field: 2 ph ng, các thùy ph i
ch ch trên
Trung th t Great vessels: các m ch máu l n ng m ch ph i
R n ph i i 11: B ti
D ng m ch ch lên
V th tim V trí tim M m tim Edge: Màng ph i n/tâm hoành
Levocardia T ng T Hình vòm, b nh n. Màng ph i ch th y
Dextrocardia P ng P ng bên P cao khi có b ng
(TKMP, TDMP, dày MP)
Masocardia Gi a -2 cm.
Màu cam: Góc tâm
Có th b ng/ th
Dextroversion P ng T hoành tù
Vòm hoành cao b ng:
Ch s tim l ng ng c Các bu ng tim Nhão hoành, li Màu xanh: Góc
TDMP th i
hoành; gan to, u gan; báng b ng
n hoành nh n
Field: Ph ng Các thùy ph i
So sánh ph i 2 bên: Ph i n u 2 bên? Các rãnh liên thùy
Quan sát các vùng ph i t trên xu ng?
nh ph i
Vùng h

Vùng gi a
Ch s tim LN: (a+b)/c H ng i. RV: Th t ph i.
ng: < 0.5 (PA) LV: Th t trái. Xanh lá
i Khe ngang
ng: b t quá 1/3 trong ph ng bên ph i, b th t

DUONG KIM NGAN

ph t quá 2/3 trong ph ng bên trái.
Trung th t Các thùy phân
Các b trung th t ng trung th t thùy ph i
Thân
TM cánh
Ph i ph i:
u Thùy trên (3)
TMC trên ng g p nhau c a Thùy gi a (2)
màng ph i sau
Cung ng g p nhau c a i (5)
R n ph i ph i màng ph c Ph i trái:
ng c ng
R n ph i trái
ng c nh T c t s ng Thùy trên (5)
B i ng c nh P c t s ng i (5)
ng c nh P khí qu n (s phân thùy)
B th t trái 7: Quai TM azygos
TMC ng c nh azygos TQ
i Vi n m
c tim
Vi n m
c tim
Great vessels: M ch máu l n ng m ch ph i Tu n hoàn ph i
R n ph i ng m ch ch L R

ng: < 17mm

Xóa m ng ng: 0 15mm
Bthg (ho n)
trung th t có th
do b ng tim cung trái < 1.5cm tính t
b ngoài c t s ng hay Tu n hoàn ph ng: n t trên
R n ph m ch, ph i ho c
xu i, th y rõ vùng r n ph i và t s kh u
các u trung th t < 4cm t ng gi a
ng kính mm thùy trên < thùy i. kính m i là 0.5/1.0
 X-QUANG TRONG B NH LÝ TIM M CH L n th t ph i
V th tim V tr tim M m tim Phim th ng: b tim bên trái tròn, m m Phim nghiêng: hình nh th t ph i to
Levocardia T ng T tim ch ch lên, góc tâm hoành nh n làm h p kho c
Dextrocardia P ng P
Masocardia Gi a
Dextroversion P ng T
Bóng tim
Ch s tim l ng ng c: 0.5 (nhi Bóng tim nh
Ch s tim l ng ng c có th sai l ch khi: Do khí: tâm ph
Phim t chu n sâu, AP) m n, khí ph
T t, m màng tim Do tim nh th t s : Boot sign

DUONG KIM NGAN

dày ho c tràn d ch màng ngoài tim. b nh Addison, suy
Bn có l ng ng c d d ng, tâm ph m n DD m L n th t trái
L i Phim th ng i trái l i Phim nghiêng: d u Hoffman-Rigler
M m tim chúc xu ng (kho ng cách b th t trái và b i > 1.8cm
n sang P > 5.5cm tính t ng gi a i v trí trên ch giao nhau c
l i lên trên g n v vào c a TMC trên > 50% chi u cao tim mmáu Ch s tim-l ng ng c > 0.5
i 2cm), h p/m t kho ng sáng sau tim.
Trên phim nghiêng là hình nh cong l i b c c a tim (có th liên quan th t ph i)
Hoffman-Rigler sign
Shmoo sign

d
2cm

ng m ch ch ng c
Cung th 1 bên trái > 1.5cm tính t b ngoài c t s ng hay > 4cm tính t ng
gi c bóng tim.
L
D u hi u tr c ti p: D u hi u gián ti p:
D ub R ng góc carina (>90o),
Kho ng cách t m gi a b i PQ chính bên trái b y ra sau trên
ph qu n g n b ph i c phim nghiêng (d u hi u walking man)
trái > 7cm Th c qu n b y ra sau trên phim
Cung ti i nghiêng có u ng c n quang.
n xu ng n lên Phình c n

ng m ch ch C n th n:
hình nh
D ub ng m ch ch gi phình
Trung th t m r ng do ch n
B
t
TDMP bên trái máu trung
Walking man sign
th t
L ng m ch ph i L ng m ch ph i xu ng H p van hai lá H H i
L ng ho c áp l
ph i ph ng
ng n nb t s n, Kích
gi m s n, dãn sau h n c
m ).
tim
L ng kính t trái trong b nh c nh bthg
n xu ng > 17mm ho c > 1 KLS. (có th
có l n L
th t
ph i) trái

Bóng tim to, l n th

L n th t P, l n th t T, Thông liên th t T ch ng Fallot

l nc
tùy thu c vào
H ng m ch ch m shunt

n hoàn ph i

DUONG KIM NGAN

V trí h p
ng: m ch máu ph i nh d n t i lên trên, t trung tâm ra ngo i vi Khuy n n lên
m i các ng
i nh i n th phát
Gi m tu n
L n th t P
do dãn l n
i tl i mm ngo i vi n hoàn ph i
L n th n th t P,
ng tu n hoàn ph i: các mm ph ul ng : không l n th t T n Viêm màng ngoài tim vôi hóa
Gi i ng, mm ph i nh /k th y (t ch ng Fallot, TAP ngphát) Tràn d ch màng ngoài tim Tràn khí màng ngoài tim
Tái phân b tu n hoàn ph i n vùng k vùng gi i máu

Bóng tim to hình b u

ng tu n hoàn ph i Gi i
ng Kerley (phù mô k , dày vách gian ti u thùy; suy tim sung huy t tim to, tái phân b TH ph i, TDMP) Phù ph i c p Phình vách th t ng m ch vành
A (apex): ng xiên, 2-6 cm, không phân 1: Kerley B 3: Kerley D
ng v r n ph i; do 2: Kerley A 4: Kerley C
s dày lên c a vách gian thùy trung tâm;
luôn kèm theo B ho c C
B (base): ng m ng, dài 1-2cm, th y 2
ph n ngo ng i
màng ph i; do s dày lên c a vách gian
1
i màng ph i
c LMCA,
C (croisé): ng m c a A, B Thâm nhi m lan t Hình túi l i b ng b tim T LAD, LCx)
3 NMCT c p Sau NMCT c p
D (devant): c (phim nghiêng)
 VIÊM GAN ALT > AST (>1000U/L) AST > ALT (> 1000U/L)
Viêm gan là tình tr ng t i s hi n di n c a các Viêm gan c p do virus Viêm gan t mi n T i gan: Thu c
t bào viêm. Có r t nhi ng g p nh t là Không y u t ng B nh Wilson ch t bn t
viêm gan do virus. ng x u T cm tc p u
Viêm gan di n ti i 6 tháng g i là viêm gan c p. Viêm gan do thi u máu H i ch ng Budd-Chiari
Viêm gan kéo dài trên 6 tháng g i là viêm gan m n. viêm gan m n ti p t c ti n H huy t áp Thu c ch t vân (ly gi
tri n có th d Nhi m trùng Acetaminophen c p
Ch Xu t huy t CCI4
Nh tim
Ch a y u d a vào s
n ph i (ch x y ra kho ng 25%). Ch
bn không có tri u ch ng rõ ràng, ch phát hi n khi tình c làm xét nghi m. HAV ng. VG c p không di n ti n VG m n.
Tri u ch c hi u t m i, nôn, bu i tri giác ng máu,tình d c, ti p xúc, m sang con
Tri u ch c hi u Vàng da, vàng m c ti u s m màu, báng HBV Tr < 10 tu i nhi m di n ti n m n
n tr ) b ng, phù ngo i biên Nhi ng thành 80% kh i, 20% di n ti n m n
CLS ch Lây qua máu, ti p xúc da niêm, tình d c, m sang con.
HCV 90% di n ti n m n.
Men gan AST, ALT ng < 40U/L) LDH ( ng 5 30 U/L)
Có th Có th c. Vi c ch d a vào s t nhi
c p ho t bùng phát c a VG m n. Bilirubin ng 0.8 1.2 mg/dL) Vi trùng ch t

DUONG KIM NGAN

ng có AST < ALT. y u bilirubin tr c ti p khi bn C y máu quy nh ch
u ho c VGM ti n có vàng da. u Ti ng 60g c n/ngày liên t c nhi
tri ng AST > ALT. GGT ng < 30 U/L) d ng corticoid kéo dài.
NAFLD Không có tri u ch c bi t. Tiêu chu n vàng ch t.
ALP ng < 85U/L) u, gan nhi m m ,
cm t VG do thu Thu
VG do thu c
n di protein Ch TQ Ch i tr các nguyên nhân khác.
Có th ng trong VG c p R i lo n nh trong VG c p c ch t Ti p xúc v c ch i tr các nguyên nhân khác.
Gi m -globulin: VG R i lo n n ng trong VG m n ng g p: ANA, SMA, LKM, anti-
m n ti n tri VG t u tr v i Cor
Sinh thi t gan
- mi n mi n Type 2: Anti-LKM1(- u tr kém v i Cor
Không b t bu tìm nguyên
Hình nh h c: dùng lo i tr t c m n ti n c a VG m n. Di truy n gen l ng. Không th ng ra kh i gan
Transaminase < 5 l n gi i h ng B nh ng tích t , gây t
Wilson Tri u ch ng: vòng Kayser Fleischer m t, VG, tán huy t k mi n d ch.
Ch Ceruloplasmin máu gi m, c ti
VG B, C m n VG t mi n u
VG A, E c p Alpha-1- Gan nhi m m / VG thoái hoá m Gen l p thu Fe t i ru t t
Gan nhi m m / antitrypsin s t mô X m da, VG m ng th n, viêm t y m n, b
VG thoái hoá m B nh Wilson Không do gan di truy n Ch h nk ts t
VG s t B nh Celiac Tán huy t toàn ph n
Thu c Ly gi Thi - B nh c nh VG m n kèm b nh ph i d ng khí ph th ng
B nh tuy n giáp antitrypsin -antitrypsin th p
 Viêm gan A c p Viêm gan E c p Viêm gan D c p Viêm gan D m n

Viêm gan B c p Viêm gan B m n Viêm gan B m n Mang HBV không ho ng

HBsAg > 6 tháng HBsAg > 6 tháng
HBV DNA > 20.000 IU/ml v i HBeAg (+); HBV DNA < 2.000 IU/ml
aaaaaaaai>2000 IU/ml v i HBeAg (-) ng
ALT/AST t ng Sinh thi m ho ng nh
Sinh thi m ho ng trung hay không có
bình tr lên (F2 tr l n)

DUONG KIM NGAN

h i ph c VG B tái ho ng
Ti n s VGB c p/m n hay anti HBc (+) h i ph c (HBsAg âm)/Mang
± anti HBs HBV không ho ng HBV ho t
HBsAg (-) ng tr l i t k ch phát c p
Th i k b nh: vài tu n vài tháng M t s ít có bi u hi n b nh bùng phát ng ALT > 5x ULN hay > 2x giá tr n
Th i k ti n vàng da: kho ng 1 tu n nhanh, di n ti n n n b nh não c a BN
m tm p gan, HC gan th h t vong. N u Viêm gan thoái hóa m u NASH
vàng da. qua kh i có th kh i b nh hoàn toàn.
Th i k vàng da: 2 6 tu n. D n có các
tri u ch ng: vàng da, ti u vàng s m, n m n: bn còn c m giác m t
phân có th b c màu, ng a, m t m i, m
c, gan to, lách to, sao m Nh ng t bùng phát VG c p/VG m n.
Viêm gan C c p Viêm gan C m n

Vòng Kayser Fleischer

 Tiêu chu n c n lâm sàng
Là m t b nh gan m n tính, không th ph c h i, h u qu mu n c a m t quá trình Suy t bào gan ch c a
ph c t p gây ra do s t bào gan lâu dài b i b t k ngyên nhân nào. Gi m các y u t HC gi m t nh n n ng

Quan tr ng nh t trong suy tb gan

a trên mô h c, bao g m 2 hi ng: t ng h p không do gi m vitK: th i gian u máu nh do tán huy ng
lách, HC to do c ch t u ho c SDD
S t a gan l PT gi m, INR kéo dài
thi u acid folic và B12.
Gan b bi i thành c u trúc d ng n t b ng Protid máu gi m nh t là albumin, Thi u máu n ng trong XHTH.
b nh sinh Phân lo i l A/G < 1 BC gi ng lách
Theo mô h c: TC gi m
TC gi m ng lách t gi 3 dòng tb máu
t nh / n t to / h n h p gan gi m sxu u Suy gan: gi m s n xu t thrombopoietin
Theo tri u ch ng th hi n: NH3 c ch thrombopoietin
u c ch thrombopoietin, VG t mi n
t bù Cholesterol máu gi m, ng: thi u acid folic
Nh t là cholesterol ester hóa do suy gi m men Pha loãng: XHTH bn truy máu
n b nh: cholesterol esterase. XG m u TC có th không gi m. Tuy nhiên khi
Child A / B / C t bù mà TC không gi m c n t m soát

DUONG KIM NGAN

nh
ph u thu t, viêm nhi m m n
AST/ALT > 2: viêm gan m u
AST/ALT < 2: viêm gan m n khác
Trên SA, CTScan có th th y: lách to,
1. Ch TPTNT: có nhi u urobilinogen, ch c ch lách dãn,
Tiêu chu n vàng: tiêu chu n mô h c bilirubin n u bn có vàng da có tu n hoàn bàng h , có d ch
Hình nh h c: Gan có th teo, ho c b (kh o sát s i m t, túi m ng m t)
N t tái t o
to, b u có d N ng tiêu hóa: dãn TM th c
a, tích t o ti u thùy gi .
u trúc gan thô có qu n, TM tâm - phình v , b nh d dày
C u trúc gan b ng: t bào gan b ng, tinh th hóa, lo n s n.
d ng n t, m i (CT do TAC, dãn TM tr c tràng, v các
Tuy nhiên, sinh thi t gan là m t th thu t xâm l n, dù t l t vong th
i c a gan gi m F4. dãn TM.
nhi u ch ng ch ng, r i lo m ti u c c
Ch c d ch báng phù h p TAC XG
hi i trà cho m ng h p c n ch i h p LS và CLS. Tri u ch ng nguyên nhân/bi n ch ng Protein DMB < 2.5g/dL, SAAG > 1.1g/dL
Tiêu chu n lâm sàng Tuy n mang tai to, bàn tay M ts n:
HC suy t bào gan ch c a do nghi u Xét nghi m huy t thanh: ch s APRI,
T ng tr ng suy gi m: mau m t, m m Tu n hoàn bàng h S m da do s t
kh p trung, gi m kh ng C a ch (TALTMC trong gan): TM n i rõ Parkinson, vòng Kayser Fleicher Hình nh h i gan
R i lo n gi c ng ng v , chi u dòng ch y t i lên, ho c TM do b nh Wilson b i thoáng qua
d u s a t a ra t r n. Ch ch (TALTMC Thi u máu tán huy t
R i lo n tiêu hoá: y b ng ngoài gan): 2 bên hông, chi u t i lên (Fibroscan), hay hình nh xung l c
trong b nh viêm gan t mi n
nh t là um
Báng b ng, rac) b cx
R i lo ch
ng lách (thi u máu, XH gi m TC) Ngo i tr i gan cho th y có giá
ch y máu ng tiêu hóa, xu t huy i da d ng ch m do XHTH gây ra b i v các dãn TM do TAC
tr ch
và m ng, xu t huy t não và n i t ng Dãn TM th c qu n, tâm phình v có Báng b ng kháng tr c công nh n thay th c sinh thi t
R i lo n n i ti t t : nam: gi m kh th v , gây XHTH trên S ng, choáng nhi m trùng gan trong ch
d c, vô sinh, li : không r ng tr ng, Dãn TM tr v do viêm phúc m c nhi m khu n nguyên phát
r i lo n kinh nguy t i tính cách, hành vi, tri giác Sinh thi t gan
i u môn tr c tràng
d u run v y/d u b t chu n chu n, Ch nh: Làm rõ b n ch t c a các b nh lý gan
gãy, d u hi u móng Terry, Muehrcke còn nghi ng . Ch ng, theo dõi
mùi gan do b nh não gan u tr .
Vàng da, vàng m t c ti u s m màu c m t, suy ki Ch ng ch nh: bn không h p tác, r i lo n
H ng có gò má và mô do m trùng da, nhi m trùng màng
lòng bàn tay (lòng bàn tay son) Suy gi m ch n ph i, nhi m trùng ph i ph i, nghi ng u m ch
do h i ch ng gan th n
máu, t c m t ngoài gan n ng.
Sao m ch m t, ng c, c Bi n ch ng: XH, viêm phúc m c m t, TKMP,
Báng b i Suy hô h p do h i ch ng gan ph i TMMP, th ng t ng r ng.
2. Ch n 4. Ch n ch ng
Phân lo i Child Pugh hay Child Turcotte Pugh (CTP) Xu t huy t tiêu hóa Báng b ng kháng tr
m 1 2 3 n Do v ch hình Báng b ng kháng tr : không th ki m
B nh não gan Không 1 2 3 4 thành do TAC (dãn TM th c qu n, soát ho c tái phát s m
m ng l n
Báng b ng Không Nh TB, nhi u B: 7 tâm - phình v , h u môn - tr c tràng) 2/3 trong 4 tu n)
m u tr n i khoa:
Bilirubin máu (mg%) <2 2 3 >3 Áp l c c a và tình tr m
C: 10 m ph i h p l i ti u quai furosemide 160mg/ngày v i
máu (ch u t quan
Albumin máu (g%) > 3.5 2.8 3.5 < 2.8 l i ti u gi kali spironolactone 400mg/ngày ít
ng tr ng quy n ng XHTH nh t 1w v i ch m mu i < 90mmol/ngày.
TQ kéo dài (s) ho c <4 4 6 >6 T l s
Là y u t y b nh não gan,
A: 100 85% Báng b ng khó ch a: không th t
INR < 1.7 1.7 2.2 > 2.2 B: 81% 57% VPMNKNP, suy th n li u l i ti u hi u qu do xu t hi n
C: 45% 35%
N u XG m t: bilirubin <4 4 10 > 10 Nhi m khu n bi n ch ng (t n gi i, m
b ng toan ki y b nh não gan, gan th
ng d n th c hành LS c a Hi p h i nghiên c u b nh gan Châu Âu EASL 2018 i lo n ch
Giai Còn bù (tri u ch M t bù (khi xu t hi n tri u ch ng ho c bi n ch ng) gan, thông n i c a ch , m t cân Viêm phúc m c nhi m khu n nguyên phát
n 1 2 3 4 5 6 b ng h VSV ru n ch Tri u ch ng b ng,
VK, r i lo n ch n d ch do nôn ói, tiêu ch y, li t ru
Không dãn D u hi u D u t bù mu n
Báng b ng kháng tr , u t di truy n. toàn thân s t hay h thân nhi t, l nh run, thay
Tri u TM, TAC XHTH m u hi u b nh não gan, vàng Nhi m khu n nhi
Dãn TM is ng b ch c u.
ch ng không tri u do TAC tiên không m t bù da, nhi m khu n r i màng ph i nguyên phát, viêm mô t Bi n ch ng: b nh não gan, ch
lo n ch n
ch ng LS là XHTH th 2 ho bào, nhi m trùng ti t ni u, VPMNKNP gan x n, XHTH, s c.
T vong
1% 3% 20% 57% Thgian s ng còn/t l s ng
t bù
12
H i ch ng gan th n (Hepatorenal Syndrome) Ch y d ch báng.
3. Ch u, không lo i tr ngnhân khác Là tình tr ng suy th n không có t n B nh não gan
Viêm gan B ± D, C Khai thác ti u trúc th n trên b nh nhân PL nguyên nhân ho c
u A: suy gan c p
B: thông n i c a ch
Viêm gan thoái hóa m u G m 2 d ng: HRS-AKI và HRS-NAKI Nhi m trùng
gi c
(NAFLD) P.thu ng m h p Ch n ng 3 XHTH,
Viêm gan t mi n ng
ng m t m t Có t n c p theo tiêu chu n ICA
i chu kì m,

DUONG KIM NGAN

m t ng x y ra sau m ng n, d b t
ng sau 2 ngày liên t c ng ng thu c
m t nguyên phát / th phát. kích thích, rung v y Thu c an th n,
Nhi m KST, nhi m trùng l i ti tích huy b ng
II: ng gà, m nh
ng m truy n albumin 1 g/kg cân n ng thu ng tâm th n
YTNC: truy b t
Chuy n hóa Không s c
ng, rung v y n gi i
Thi -antitrypsin. chích, dùng thu Không s d ng các thu c th n (NSAID,
aminoglycoside, thu c c
n RL ki m toan
Thâm nhi m s t. Thâm nhi ng (b nh Wilson). Thói quen: nghi u 160g/ngày n
Glycogenosis IV. Galactose máu.
liên t (kho ng 4 lít bia
Không có d u hi u t u trúc th n
IV: hôn mê Suy gan
Tyrosinosis b m sinh. u (>500 mg/ngày),
ho u Whisky) không ti u máu vi th Tri u ch
ng i tâm th n, tri
M ch máu Di truy i), siêu âm th ng
B nh t c ngh ch. giác, run v mùi gan.
H i ch ng Budd-Chiari. C n lâm sàng (Hepatocellular Carcinoma) Ch sóng 3 pha ch cao
Suy tim ph i, suy tim toàn b (do h p 2 lá)
Viêm màng ngoài tim co th t. HBsAg, antiHCV viêm gan virus T m soát: SA b ng và AFP m i 6th Bi n ch ng khác: h natri máu, suy
c ch t và thu c (methotrexate, amiodarone) -antitrypsin, glycogen, Ch u n ng th n, b
Nhi m trùng, kí sinh trùng các kháng th HCC trên hình nh h ng (CT, MRI, áp ph i, HC gan ph i, suy gan c p
tr Ch ng m EUS) Tiêu chu n ch ng ± não gan trong 4w

ng nhi m KST không là nguyên nhân tr c ti p gây

:S ng lách, TAC, thay Thâm nhi m d ng h t: u tr g m (ghép gan) và ng: T t n u nguyên nhân có th
i vi tu n hoàn tb gan, gây t Brucellosis. Lao. Sarcoidosis. u vãn: lo i b nguyên nhân + ch lo i tr u tr . X u n u bi n
máng: tr ng kích thích s hình thành ph n di n ti n + phòng ng n ch ch
kho ng c a, gây TAC XG.
 XU T HUY T TIÊU HÓA 2. V trí xu t huy t tiêu hóa
XHTH là tình tr ng máu thoát ra kh i m ch ch c th i XHTH trên trên góc Treizt i i góc Treizt
ra ngoài b ng cách nôn ra máu ho c tiêu ra máu. ng g p nh t (n u v n hình
1. Có xu t huy t tiêu hóa th t s không? dãn TM th c qu n ph i có nôn ra
Tri u ch máu) i
Nôn ra máu ho . N i tràng: Kh nh
Nôn ra máu: nôn ra máu có l n th ch v , không có b t khí phân bi t N c v trí gây XH t t nh t là trong
ng phân nhi u, r i lo n huy ng
v i ho ra máu, ch y máu vùng h u h ng. vòng 24h sau khi nh p vi n.
XHTH trên t
t, màu bã trà, mùi hôi tanh phân bi t v i tiêu phân trung hòa b i HCl trong d dày
N i soi h u môn tr c tràng: khi nghi
c không có ánh h ). n ng nhi trung hòa ng u môn, K tr
Tri u ch ng c a m t ho c ng t. xu t huy t tiêu hóa
Tri u ch ng c a b ng v liên quan b (g i ý b nh viêm M XHTH Nh Trung bình N ng
loét DDTT ho dày), tri u ch ng b nh gan (g i ý dãn v TM TQ-DD)
M m t máu I II III IV
Tri u ch ng th c th ng < 1 lít 1 lít 1.5 lít 1.5 lít 2 lít > 2 lít
Thi u máu c p Thi u máu m n Thi u máu thi u s t máu m t < 15% 15 30% 30 40% > 40%
Tình tr ng tri giác: li bì, v t vã, mê. Da niêm nh t M ch < 100 l/ph 100 120 l/ph > 120 l/ph > 140 l/ph
Da niêm: da xanh l nh, niêm nh t Móng s c m t bóng Áp l c m ch ng / Gi m nh Gi m Nh , khó b t
M ch: nhanh Tri u ch ng c a b ng Gi m n ng /
HA tâm thu gi m. Huy t áp ng Gi m khi n m
B nh gan m bào H c
Th nông và y u ch ng t tình tr ng ch c a i máu Mát l nh,
thi u oxy t bào. Chi l nh, lú l n g i ý Kh i u vùng ng v , các h Da m hôi Mát l nh
ng nh t nh t
gi i máu mô dù các d u hi u t ng tiêu hóa.

DUONG KIM NGAN

sinh t n nêu trên còn trong gi i h n Nh p th 14 20 l/ph 20 30 l/ph 30 40 l/ph > 35l/p
c tràng kh o sát tính ch t phân, lo i
ng. tr ch t c ti u 24h > 30 ml/kg 20 30 ml/kg 5 15 ml/kg Vô ni u
Phát hi n s c s p x y ra Tilt test Tri giác T nh, lo l ng nh Lo âu Lo âu, l n l n L n l n, hôn mê
Ch ng ch nh: b nh nhân có r i lo n huy ng. < 7 g/dL (< 8 g/dL v i bn có d
Hemoglobin > 10 g/dL 7 10 g/dL
n b nh nhân m t > 1000ml máu tr tim ph i kém)
t áp n t n m sang Hct > 30% 20 30% < 20%
ng i, thõng hai chân xu ng. Nghi u Ghi chú: b ng phân m này có th không chính xác n u b t
m i khi n m. áp, thi u máu m n ho u tr có th ng làm m ch
Nghi ng h ch m.
th t phát ho c h huy do thu c.
c coi là n ng khi có m t trong các bi u hi n sau
H u qu ho c bi n ch ng c a XHTH C n lâm sàng Tu i > 60
S t nh : có th g p trong 80% các CTM: HC gi m, Hct gi m, có th có Huy ng không nh: nh p tim > 100 l n /phút,
ng h p XHTH trên. thi u máu HC nh c s c BC và TC huy t áp tâm thu < 100 mmHg
H i ch ng nguy k ch hô h p c p Có các b nh n ng kèm theo: suy tim, b nh m ch vành, b nh ph i t c ngh n m n
i l n (ARDS) có th x y ra trong n m n, tai bi n m ch máu não.
u khi có s c gi m th tích. CLS huy t h c truy n máu iv i <60 tu i ho c <100g/l v i >60 tu i.
Thuyên t c ph i: hi m g p CLS tìm nguyên nhân: n i soi, xét Xét nghi i lo n
Hôn mê gan b nghi m tìm H.pylori, CTA Hình nh n i soi ghi nh
4. Ch n ti n xu t huy t tiêu hóa: n ti n/tái phát 6. Bi n ch ng
XHTH hi n n n ti n S cm c ti u Thuyên t c ph i: hi m g p
Tiêu phân vàng 48h, không nôn ra máu Sinh hi u ngày càng x u, shock m t gi m, lactate > 2mmol/L Hôn mê gan: bn có b nh gan n n
XHTH t m n máu H i ch ng nguy k ch hô h p (ARDS) T nc p
M ch, HA c i thi n/ n, da niêm h ng n máu ng
l c ti u N i soi c p c u th y loét/v dãn TM m Blatchford
ng ru ng y máu
Các ch s m Các ch s m
Có th XHTH tái phát: XH l u tr n M ch 100 l n/ph 1 Hgb bn nam (g/dl)
5. Ch t huy t tiêu hóa Huy t áp tâm thu 12 12.9 1
Nguyên nhân XHTH trên i 100 109 1 10 11.9 3
Viêm tr t d dày xu t huy t 90 99 2 < 10 6
Loét tá tràng i tr c tràng < 90 3 Hgb bn n (g/dl)
Loét d dày Túi th i tràng Ure máu (mmol/l) 10 11.9 1
V ch th c qu n d dày B nh viêm loét ru t m n tính 6.5 7.9 2 < 10 6
H i ch ng Mallory Weiss B nh h u môn tr c tràng khác (n t
8 9.9 3 Nh ng d u hi u khác
h

DUONG KIM NGAN

Loét th c qu n
10 24.9 4 1
Loét mi ng n i v tràng B nh ru t non (viêm / loét / u)
Viêm th c qu n i tràng 25 6 Ng t 2
0 1: hi m khi c n can thi p B nh gan 2
Viêm tr t mi ng n i v tràng Sau c t polyp / c >7: có th can thi p n i soi
Viêm tr t tá tràng i tràng 10 ng c n ph i can thi u tr Suy tim 2
dày i tràng i M t s y u t liên quan m n ng
Hi m g p: d d ng m ch máu, thoát v T Tu i > 60 Huy t áp tâm thu < 100 mmHg
hoành, ch y máu ng m t i tràng B nh ph i h p n ng , ti p t c
Loét d dày V ch Viêm tr t d dày Ti n s i tràng, lo n s n
dày
tá tràng th c qu n ch y máu m ch máu Hct lúc vào < 35%
Ti t ng t Liên quan NSAIDs, XHTH n Có d u hi u ng t, r i lo n tri giác INR > 1.2 l n ch ng
có/không XHTH u, stress (ch n M ch > 100 l n/phút Creatinin > 150 µm/L
Tri u ch ng loét ng nhi u i Suy ki t M ts i
NSAIDs, thu c ng không ph u, ph ng > Thi u máu m n
h áp (reserpine) l n th XHTH nh
Nôn l n th HC suy tb gan
ng v a
i tràng
i tràng ph ng ch gây n v i phân,
XHTH n. máu có th nh gi t ho c phun thành
i ng bi u tia sau phân
hi n b L amibe
Viêm ru t ho i t xu t huy t Phân l
ng x y ra tr .
C N LÂM SÀNG TIÊU HÓA PHÂN TÍCH K T QU D CH BÁNG
N I SOI TIÊU HÓA TRÊN Ch nh
1. Nh n di n t Ch u tr
Th c qu ng / GERD / viêm / loét / u / dãn TM thqu n / rách tâm v Báng b ng m i kh i phát. Báng b c khó ch u, suy hô h p.
T tc b Báng b ng kháng tr /khó ch a
D ng / viêm / loét / u / d d ng m ch máu / dãn TM d dày b t k nh p vi n vì lý do gì. u tr : Sau 48 gi u
ng / viêm / loét / u Lâm sàng ti n tri n x u. tr kháng sinh b nh nhân b viêm phúc m c
2. Xét nghi m urease nhanh Có Không B th n, toan CH. nhi m khu n nguyên phát.
N m Helicobacter pylori Ch ng ch nh i Bi n ch ng r t ít
3. Mô t u ho c loét (n u có) B nh tiêu fibrin nguyên T i ch : XH, hematoma thành b ng, nhi m
i m ch lan t a (DIC). trùng, r d ch qua v trí ch c dò.
V trí loét Forrest
T c ru t, li t ru t. Toàn thân: ng n v do
S ng y máu thu c gây tê.
Dính ru t sau m .
c II: v a ch y máu Ch ng l n: RL huy ng, AKI.
III: có th ch y máu Vùng da viêm nhi m, s o m Trong b ng: th ng ru t, rách m ch máu l n.
B loét
Forrest 1. Phân tích màu s c 3. Phân nhóm nguyên nhân d ch báng
SAAG SAAG < 1.1 g/dL
t Protein 2.5g/dL Protein < 2.5g/dL Protein 2.5g/dL Protein < 2.5g/dL
D ch vàng chanh: lao màng b ng, K màng Suy tim Lao màng b ng H i ch ng th
b ng ADA, PCR lao, cell block, sinh thi t MB. Viêm màng u K màng b ng ng
ngoài tim co th t Suy gan t i c p Báng b ng do
D ch tr a: khi n TG d ch HC Budd-Chiari HC Budd-Chiari t y
n s m) n tr ) B nh mô liên
- 8 trong huy t thanh D ng
K gan th phát k t
tr p: k mùi, phân cách thành 2 l p n ng XN
vào t l ng > 1000mg/dl. Các y u t n k t qu protein d ch báng:
4. Mô t dãn TM th c qu n d dày (n u có)
D (BC < 1000/mm3) n protein HT th p protein DMB th p; thu c l i
V trí dãn kính m (BC >5000/mm3), d ch m (BC >
ti u
M dãn 50000/mm3) c y máu, c y và nhu m gram DMB.
D u hi u XH D ch h ng(HC >10K/mm3)/máu(HC >20K/mm3): 4. m tb và thành ph n c a tb
máu phun thành tia, Có c u do ch m m ch. D ng Tr 1 BC/750 HC. Tr
c nh t: K gan, K MB, lao MB, viêm t y XH. : Lao MB, K MB.
D u ch m son D ch nâu: khi n bilirubin trong d ch báng - VPM nhi m khu n?
t thanh, do v túi m t/th ng
I p II: các c t TM dãn III: các TM dãn liên Các th nhi m trùng báng 3 C y d ch báng
loét tá tràng bilirubin d ch báng.
Phân lo i Cale tách r i nhau và không k t v i nhau không x p
x 2. Tính SAAG = Albhthanh Albd ch báng VPMNK nguyên phát (+) 1 lo i VK
DUONG KIM NGAN

5. Gi c m i liên quan gi a t i soi và b nh c nh LS d a VPMNK nguyên phát, c y (-) (-)

V c a loét/dãn phù h p v i tính ch t, m c a XHTH SAAG < 1.1g/dl d ch không do TAC VPMNK th phát (+) nhi u lo i VK
K t qu có th sai do: Albht < 1.1 g/dL; XN không cùng
ngh x trí ti p theo t k t qu n i soi lúc; t gi m SAAG; d ch Du khu n báng < 250 (+) 1 lo i VK
ng tr p SAAG; báng h n h p Ch c vào ru t < 250 (+) nhi u lo i VK
Ch nh can thi p c m máu qua n i soi
Ch c I - IIb, n u ch y máu quá nhi u không th ct 5. Các XN chuyên bi t C n ph u thu t vùng b ng: Du khu n báng
không th c m máu qua n i soi (c m máu n i khoa, ch
Bn có tri u ch ng nhi m trùng C y d
Sinh thi t t
ng không có ch nh vì y máu cao Glucosed ch = Glucosemáu: XG không bi n ch ng. Gi m: VPMNKNP, K/lao MB
Theo dõi ti p theo n i soi l i LDHd ch/máu = 0.4: XG k bi n ch ng; = 1: VPMNKNP, > 1: VPMNKTP, th ng ru t, K
Không n i soi l i n u không có XH ti n tri m máu qua n u tr LHD d ch báng th p không lo i tr
N i soi l i n u tái xu t huy t. ng: cell block (100% K màng b ng +), sinh thi t màng b ng
N i soi l i sau 24-48h ho c khi bn xu t vi n n u n i soi l c nguyên nhân ch y máu (do
nhi u máu/th y rõ t ho c th y rõ t p v i ch Lao màng b ng: ADA, sinh thi t màng b ng, PCR lao, soi tr c ti p
N i soi ki u tr 8-12 tu loét, n u v n còn thì ph i sinh thi t loét D ng tr p: Triglycecride. T y, túi m t: Amylase. D
Suy tim: SA tim. Budd-Chiari: SA Doppler TM gan.
 CH MARKER VIÊM GAN
Nam: 10 40 U/L t cao > 10000 U/L: VG c p do HAV lây qua tiêu hóa lây qua máu, d ch ti t
AST (SGOT) HBV
N : 9 32 U/L thu c ho c do thi u máu. HEV ng k gây b nh gan m n gây b nh gan m n
ALT (SGPT) Nam: 29 33U/L t bùng IgM-anti-HAV/HEV: c p bn.
Nh c hi u phát VGM (Wilson, Budd- IgG-anti-HAV/HEV: mi n d ch HBsAg (+) > 6 tháng viêm gan B m n.
N : 19 25 U/L
nh gan m n tính Vàng da, s IgM anti HAV/HEV Anti- a / sau khi
HO I T T BÀO GAN

LDH không chuyên bi t cho gan. <100 U/L: VG virus c p, nh ; HAV/HEV RNA: dùng cho bn suy gi m th i tr HBV.
ng: 5 30 U/L. nhi u b c m t mi n d ch (không t c kháng th ) Anti-HBc total (+): t ng ti p xúc HBV
VG c p do th.máu: ALT/LDH <1.5 Ch s De Ritis = SGOT/SGPT (O/P). lây qua máu, d ch ti t Nhi m c p: IgM-anti-HBc (+)
VG c p HCV gây b nh gan m n Nhi m m n: IgG-anti-HBc (+)
O/P < 1: ho i t t bào gan c p, NAFLD
c hi O/P > 2: g i ý t u. Anti-
N u còn nhi m: HBsAg (+)
ng ti p xúc siêu vi N u h t nhi m: HBsAg (-), anti-HBs (+)
LDH kéo dài + ALP ác tính O/P > 1: viêm gan m Hi n t i còn nhi m / hi n h t nhi m. IgM-anti-HBc (+): c p ( (- t bùng phát/m n)
(+) 6-8 tu n sau khi nhi m siêu vi bn nhi m HCV IgG-anti-HBc (+): h i ph c HBsAg (-) / m n HBsAg (+)
Nam 100 300 µg/L O/P > 4: VG bùng phát do b nh Wilson.
ns c 6-8 tu n: ch ng HCV RNA. HBeAg, HBeAb (anti-HBe):

DUONG KIM NGAN

N 50 - 200µg/L
Ferritin

R t nh phát hi n n u (- m.
Gi m: thi u s t, TMTS, XH p ho c m c bi t VG HCV RNA: hi n t
HBeAb (anti-HBe): ng
r r ng xuyên cho do HCV), s nh HBV DNA: t ng siêu vi (âm tính không
máu, ch y th n huy t h c, nhi m trùng )
: g/L) Albumin: 33-50 g/L. T½ dài gi m
NG H P

Alb: 33 50 (50 60%) trong b nh gan m n (ngoài ra: m t albumin

Protein

4 (4.2 7.2%) ng ti u, nhi m trùng m n tính)

9 (6.8 12%) globulin : b nh gan m n (VGM, XG).
11 (9.3 15%) IgG: VG t mi n. IgM: XG m u.
glo: 7 17 (13 23%)
Y ut Kh o sát th ng yt II, V, VII, X
Phân bi t suy gan v i thi u vitK (t c m t, RL h p thu m nh
CH

máu V không ph thu c vitK ho c nghi m pháp Kohler.

tr v ít nh t 30% m ng trong 24h.
TP: 0.8 1.2 mg/dl m t m khi
GT: 0.6 0.8mg/dl trong gan (VG, XG, XG do b
TT: 0.2 0.4mg/dl m t NP); t ng t gi t i
Bilirubin

PHÂN TÍCH
Vàng da bi u hi n trên LS m t ngoài gan (s i/ tb gan, thi u men D CH BÁNG
khi bilirubin TP > 2.5mg/dl K/viêm m u t y) glucuronyl transferase
C

Bilirubin ni u (TT): (+) ch c ch n có v gan m c khi có NG

c khi có gi m bilirubin máu CH
BÀI TI T KH

Urobilinogen c ti u khi t c m t hoàn toàn kh o sát

R t nh y trong phát hi n ALP nh và v a: VG, XG. do b nh v c ph u thu t
ALP t c m t. ALP gan ALP cao: t c m t trong/ngoài gan. c t gan, ghép gan,
ng kèm GGT, 5NT. ALP bình c m t. ho c dùng trong
nghiên c u.
5NT i chuyên bi t cho gan thanh l c BSP
GGT Nh c hi u. T½ ng u u nh bn còn u u
CT Scan
b ng
NH3 nh gan c p và m n. Không dùng ch nh não gan.
 NHI M TRÙNG TI U Tiêu chu n s ng VK trong m ch
Nhi m trùng ti u là h u qu gây ra b i s xâm nh p c ng ti u. c ti u Tiêu chu n (khúm VK/ml)
VSV gây nên NTT có th là vi khu n, virus, vi n m, KST. NTT không tri u ch ng 5

L c Viêm bàng quang c p 3

N : NTT c p
ti u gi a
n NTT ph c t p NTT trên i không ph c t p th n 4
dòng
3
n: nhi m trùng ni o, th n c p/m n Nam: có tri u ch ng
bàng quang c p x y ra ph n , i: t Sonde ti 2

không có các y u t a NTT Viêm bàng quang c p sonde Không tri u ch ng 5

ph c t p. Sonde ti
Viêm ni oc p ti u Có tri u ch ng 2
uh nam gi i Viêm ti n li t tuy n c p/m n
c xem là ph c t ng Ch c hút qua da
ng v gi i ph u ho c NTT không tri u ch ng 2. V trí nhi m trùng ti u
ch ng ng ni u. NTT không tri u ch ng là khi c c th n Viêm bàng quang Viêm ni o Viêm ti n li t
NTT ph c t p: nhi m trùng x y ra ti u th a tiêu chu n v s ng vi c p c p c p tuy n c p
b nh nhân có kèm theo ít nh t m t khu t k d u hi u S t cao l nh run HC ni oc p HC ni oc p S t cao l nh run

DUONG KIM NGAN

trong các y u t hay tri u ch ng gì c a NTT. Ch y m t l
ph c t p v x ng: NTT tái phát NTT tái nhi m v) ni o lúc
Có thai Rung th n (+) Ti c u g n h u môn
i l n tu i có b nh n i khoa NTT tái nhi m là NTT tr l i do m t H i ch ng ni u Ti u máu: 1/3 Liên quan b nh c tràng:
ph i h p l ai VK khác v i VK c a l c. oc p ng h p ng TLT to, nóng,
T c ngh ng ti u (s i, u, NTT tái phát là NTT tr l i do cùng tình d c
nang) m t l ai VK c a l c.
3. Phân lo i nhi m trùng ti u: l m/ph c t p/tái phát/tái nhi m
B ng gi i ph ng ni u
(b c bàng quang ni u H i ch ng ni oc p 4. Tác nhân gây nhi m trùng ti u
qu n, ni u qu n b th n, h p khúc Ti u l t nh t Ngoài NTT, viêm âm Escherichia coli Tr c khu ng ru ng g p nh t
o, viêm ti n li t
n i b th n ni u qu n . . .) Ti u g t bu t tuy gây
Staphylococcus saprophyticus Ph n tr sau quan h tình d c.
RL ch Ti u g p HC ni oc p Proteus mirabilis yt os i
Ngo i v ng ti u (thông ti u) H i ch ng viêm toàn thân Ch ng Enterococcus Hay g p i già
Th thu ng ni u g n
Thân nhi t > 38oC ho c <36oC Ch ng Klebsiella
Nh p tim >90 l n/phút Ch ng Enterobacter
Ch ng Citrobacter Nhi m trùng b nh vi n.
Dùng thu c c ch mi n d ch Nh p th > 20 l n/phút ho c
Ch ng Serratia ng g t thông ti
Suy th n, ghép th n. PaCO2 < 32mmHg (4.3 kPa)
Pseudomonas aeruginosa a suy gi m mi n d ch
BC > 12000/mm3 ho c < 4000/mm3
2 tiêu chu n trong các tiêu chu n: ho c BC non > 10% Ch ng Providencia
1. Có th c s nhi m trùng ti u hay không? Candida albicans N m. Hi m g p. Nhi m trùng b nh vi n.
Ngo i tr NTT không tri u ch ng, ch n sau: Candidas tropicalis ng g t thông ti
Tri u ch ng lâm sàng: ti u g t bu t, ti u l t nh t, ti u g t, Cryptococcus neoformans u tr kháng sinh ph r ng.
nl Staphyloccus aureus Nhi m trùng b nh vi n. Nhi m trùng huy t.
Ti u BC (ti u m ): que nhúng c ti ho c soi Lao Ch ch t ch kém.
c ti ho c 10 BC/mm3 Clamydia trachomatis KST và virus: adenovirus gây
Ti u vi khu n c ti cc c ti u Viêm ni o lây
Neisseria gonorrhea VBQ xu t huy t, herpes gây
L u c u Song c u gram âm ng tình d c
viêm ni oc
5. Y u t a nhi m trùng ti u b ov ng ti u
Tu i: > 50 tu i c bàng quang ni u qu n c ti u o
Gi i: c ch s phát tri n c a VK VK lactobacillus niêm m o
Tr :d t ng c ch kh a VK làm gi m VK t
ti t ni u c ti y VK ra ngoài ng ru t
N > nam: ni o ng c
Bàng quang Ni u qu n
bi
i l n tu i nam = n T ng xu c ti y VK ra ngoài ng ni u qu n t c
Th thu t: thông ti u, thông ti C n tr s bám dính c a VK ti u
thi u estrogen
n ng ti u Th n C u trúc gi i ph u: ch vào bàng
Có thai: thai to chèn ép ni u qu n,
Bàng quang th n kinh quang và van ni u qu n n
progesterone làm gi ng NQ Vùng t y d b nhi m
T c ngh ng ti u: s i, u nang, d Suy gi m mi n d c v :n th m th u nhi c dòng.
d ng b m sinh, s i th n. UCMD, ghép th n ng máu và n oxy ng mi n d ch
6. Bi n ch ng c a nhi m trùng ti u th p c n tr mi n d ch tb và th d ch Kháng th trong NT, h th ng b th
Nhi m trùng huy t Áp xe th n và quanh th n T n su t nhi m trùng ti u theo tu i gi i
ng x y ra trên bn b áp xe th n, Bn b th n c
có b nh th n t c ngh c u tr sau 72h
th c hi n th thu ng ti u. S t, n l nh, r i lo
R i lo n tri giác, s t kèm l nh run, th có HC ni o c p, rung

DUONG KIM NGAN

nhanh, choáng ho c t vong th n (+), ch m th n (+)
C ng g p vi khu n gram Ch ng siêu âm và
ng ru t CTScan
Ho i t gai th n
n k m n, b nh HC hình th
li m, sau ghép th n
H u qu c th n c p/ B nh c th n c p n ng
th n thi u máu c c b u tri
B nh c th n c p c
u tri, ti n quanh th n (E.coli, Klebsiella,
tri n suy th n Proteus
Ch pc (E.coli, Clostridium perfringens)
th c dòng C ng (+)
Hình nh h c trong nhi m trùng ti u
G m Ch nh khi:
SA h ni u NTT l u nam
Xquang h ni u không s a so n NTT ph c t p ho c có NT huy t Nghi Ch nh
CT Scan b ng ng t c ngh n, s ng ni u th n c p / Viêm bàng quang c p / Viêm ni o c p / Viêm tuy n
CT Scan h ni u có tiêm ch t c n Ti u máu sau NTT ti n li t c p
quang (uroscanner). ng v u tr kháng sinh L u/tái phát/tái nhi n/ ph c t p
thích h p Y ut
NTT tái phát Bi n ch
T NC P 3. T n c p thi u ni u, không thi u ni u?
T n c p là m t h i ch ng gi l c c u th n Không thi u ni u: VNT > 400ml/24h Vô ni u không hoàn toàn: VNT < 100ml/24h
t ng t, c p tính trong vài gi n vài ngày. TTTC có th x y ra Thi u ni u: VNT < 400ml/24h Vô ni u hoàn toàn: VNT < 50ml/24h
có ch nh th n m n. 4. T nc c th n, t i th n hay sau th n? Nguyên nhân?
SINH B NH H C Phân bi t d a vào b nh s , ti trang sau
Phân bi t d a vào k t qu c n lâm sàng
c th n TTTC t i th n
FE Na (%) <1 >2
FE Ure (%) < 35 > 50
UNa (mmol/L) < 20 > 40
Creatinine ni u/Creatinine máu > 40 < 20
Ure ni u/Ure máu >8 <3
T tr c ti u > 1.018 < 1.010
Áp l c th m th u ni u
> 500 300
(mosm/kgH2O)
BUN/Creatinine máu > 20 10 15
Ch s suy th n
<1 >1
[UNa/(UCr/PCr)]
C nl c ti u S ch, có th có tr trong Tr h t nâu bùn
FENa = (UNa/PNa)/(UCr/PCr)
U(Na): (Na) ni u
1. n c p hay không? c th n có kèm theo s d ng l i ti u.
P (Na): (Na) máu
p trong ho i t ng th n c p do thu c c n quang ho c do ly gi
RIFLE 2004 AKIN 2006 KDIGO 2012 5. Th m kh i phát t nc p
Tính t ngày bn có tri u ch ng vô ni u, thi u ni u, s cd a theo
i ho c ti n tri n creatinine theo dõi m ph c h i ch n
trong < 48 gi
CreHT n trong < 7 > 50% so v b n
n so v i 6. Bi n ch ng c a t nc p
ngày trong < 48 gi
n trong < 7 ngày Bi n ch ng CLS ch
VNT < 0.5 ml/kg/gi trong > 6 gi A Acidosis Toan chuy n hóa ng m ch, RA
2. T nc n nào? R i lo n gi i
E Electrolytes (Na, K, Cl), P, Ca
DUONG KIM NGAN

RIFLE CreHT AKIN CreHT KDIGO CreHT VNT

< 0,5 ml/kg/h Nhi m trùng (viêm ph i,
Risk 1
ho c
1
ho c I Infection CTM, CRP, PCT
trong > 6 h NTT, NT huy t, VMTB)
< 0,5 ml/kg/h
Injury 2 2 Phù, THA, RL nh p, tràn
trong >12h
Overload d ch màng ngoài tim, ECG, SA tim, Xquang
O
ho c < 0,5 ml/kg/h ng c
> 0,5 mg/dL trong > 24h OAP Phù ph i c p
Failure 3 3
ho c ho c
vô ni u > 12h BUN > 100 mg/dL
4mg/dL U Uremic syndrome t
CreatinineHT > 10 mg/dL
RIFLE: Loss c n ch y th n > 4 tu n. End-stage c n ch y th n > 3 tháng. N cc ng tuy n c n giáp th phát, thi u máu, ch y máu, bi n ch ng c a b
 :

: : : : kháng :
NMCT, TMCB,
NSAIDs, sinh (beta-lactam,
cyclosporin, sulfonamid,
norepinephrine, quinolone,
rifampin), NSAIDs,
: :
:
ngoài tim... :
THA ác tính, viêm bàng quang
: lupus, DIC, HUS,
Viêm c u th n c p:
ban XHGTC,

DUONG KIM NGAN

UCMC, UCTT ti u máu, ti u
: protein, phù toàn : vi trùng, virus Lâm sàng t c ngh n:
Quan tr c th n: C u bàng quang, bí
tính bilan xu t nh p m i ngày. Không phù t áp,
u, bu n nôn, ti
Nh p ng, truy n nôn, s t nh , m t n th n,
H : T c m ch gây t c
Xu t: tiêu, ti u, d c m phù, ti u máu,
: dùng thu c (lupus...)
m t k nh n bi t (500mL/ngày), t c
s t (100mL x (To 37)) huy t ph i (khó th , Ti u thu t
B nh s có ph khoa, u ác tính
viêm h ng, nhi m : Lâm sàng vùng b ng,
trùng da g HUS/TTP: s i ni
máu, sarcoidosis ng,
Lâm sàng c a ho i t ng th n nhi m trùng tiêu
n ti n li t
c p tr i qua 4 giai hóa, xanh xao,
10 d u thi c: tuy n lành tính:
1. Kh i phát (vài gi -vài ngày): GFR Viêm: HC Sjogren b m máu, có d u
1. R i lo n tri giác nam, trên 50 tu i,:
gi m do gi i máu th n. hi u th n kinh
2. D ti u l t nh t, ti u
H i ch t 2. T ng ng p ng ng, ti u
3. M Tiêu hóa: bu t v i lâm sàng thi u ni u/vô ni u. Lâm sàng d ng:
4. Nhãn c u m m THA ác tính: g p, hay ti u do tràn
Theo dõi b nh ru t. xu t hi n t t ho t ng t tam ch ng s THA n ng kèm y, gi m áp l c
5. c m i ngày n u do nguyên nhân ng c. kh p, phát ban có
gà, run v y, kích thích, u, suy tim, c ti u
6. i khô Có th kéo dài t n th ng
HC chân không yên, d u hi u TK khu trú, b nh lý võng m c, c ti u
7. ch c nh x p vài tu n. Bn có th phù, bi u ho c dùng thu c
ng kinh. phù gai th và có y u, không th d ng
8. Hõm nách khô hi n c a h i ch ng ure huy t
Tim m ch: viêm màng ngoài tim, chèn d u hi u TK u, ti u
DUONG KIM NGAN
9. M ch nhanh, HA gi m
ho ép tim c p ti u
n gi b th n c p: S t, máu
10. Ti u ít toan chuy n hóa.
Các thu c th n: 3. Duy trì: kéo dài 1-2 tu n, b nh
Kháng sinh nhóm m t nhi m trùng,
H i ch ng gan th n n thi u ni u. rung th
aminoglycosides, vancomycin 4. H i ph c: tùy theo nguyên nhân
HRS-AKI: gi m GFR phù h p TTTC. B nh tính, có th kèm h i
c nh lâm sàng: ti u ít, b nh não gan, Kháng siêu vi nhóm acyclovir, mà th i gian h i ph c ch
cidofovir, tenofovir, foscarnet ch ng ni oc p
ng, t vong trong 1 th i. B nh nhân
tháng. Kháng n m Amphotericin B chuy u, Di n ti n c a TTTC
HRS-NAKI: gi m GFR ch ng b t Thu c c n quang có th t 4-5 L/ngày. N u H i ph c hoàn toàn (80 90%)
u v i gi m Na máu. Th i gian s ng Hóa tr u ch c H i ph c không hoàn toàn (5 10%)
còn t ifosfamide, 5-FU, methotrexate n gi i thì b nh nhân có th Suy th n m n G5 (< 5%)
Ch n là ch Thu c gây mê quay l c th n do gi m
lo i tr m b o bn không TTTC c ch calcineurin: cyclosporin, i máu th n. GFR th n gia
tacrolimus m m qSOFA Ch :
do nguyên nhân nào khác. C m trùng huy t
Ethylen glycol d n. n 3 theo KDIGO,
i tri giác th thi u ni u, TTTC t i th n N10
bi n ch ng nhi m trùng huy t
Viêm ng th n mô k c p: ti u eosinophile Nh p th n/phút
B NH TH N M N 2. Ch n b nh th n m n
SINH LÝ B NH n BTM theo GFR
n theo GFR GFR (ml/phút/1.73m2) Thu t ng
G1 90 ng ho c
G2 60 89 Gi m nh
G3a 45 59 Gi m nh n trung bình
G3b 30 44 Gi n n ng
G4 15 29 Gi m n ng

DUONG KIM NGAN

G5 < 15 Suy th n
Phân lo i albumin ni u trong BTM
Phân AER ACR
lo i (mg/24h) (mg/mmol) (mg/g)
A1 < 30 <3 < 30 n nh
A2 30 300 3 30 30 300
A3 > 300 > 30 > 300 n ng

1. Ch nh th n m n
nh nh th n m n theo KDIGO 2012
B nh th n m nh là các b ng v c u trúc ho c ch n Alb24h (mg) ACR (mg/g)
t i > 3 tháng, n s c kh e.
Ch : b t k tiêu chu n t i kéo dài > 3 tháng
D u ch ng c a t n (b ng c u trúc)
Albumine ni u > 30mg/24h, ho c ACR > 30mg/g
C nl c ti u b ng
n gi i và b ng khác do b nh lý ng th n
B ng mô b nh h c (sinh thi t th n)
B ng c u trúc th n d a vào hình nh h c
Ti n
Gi m eGFR < 60 ml/min/1.73m2 (b ng ch
DUONG KIM NGAN

Ch t BTM v i TTTC khi có eGFR < 60 ml/min/1.73m2

D a vào creatinine n CTM: thi ng s ng bào, p t cao
SA b ng: th n teo, m t phân bi t v i tr các Tái khám 1 l Tái khám 2 l Tái khám 3 l Tái khám 4 l
t y BTM nguyên nhân khác BTM th n không teo khi do: N u hai th c khác bi t
C nl c ti u: BTM tr r ng, R i lo n gi i: gi m Ca2+ y > 1cm n:
c th n s ch, ho i t ng ng g p trong BTM Lupus HIV H n m t bên
th n c p tr h t nâu bùn D th n BTM Thoái bi n d ng Th c bàng quang ni u qu n
Sinh thi t th n b t m t bên
Tri u ch u máu, ti u g t, phù, tri u ch ng c a bi n ch ng; ho c phát hi n bn tình c làm xét nghi m
3. Ch Bi n ch ng CLS ch
B nh th n nguyên phát B nh th n th phát Quá t i d ch THA Dày th t trái
Overload ECG, Xquang ng c,
Viêm c u th c O Suy tim sung huy t
siêu âm tim
B nh lan t a, viêm c u th n li nh t mi n, nhi m OAP Phù ph i c p
c u c u th n khu trú t ng vùng (FSGS), trùng, thu c, b nh lý ác tính H i ch ng ure huy t cao: Bu n nôn,
th n viêm c u th (k c amyloidosis) nôn, tiêu ch ,
i thi u (MCD) Uremic ng a và tê da, co th u máu, Urea, creatinine
B nh Nhi m trùng, t mi n, b nh th n
U syndrome d ch y máu, bong võng m c, viêm máu
ng Nhi m trùng ti u, b nh th n t c do thu c màng ngoài tim, m t m i, r i lo n ý
th n ngh n, s i ni u ch ng (chì, aristolochic th

DUONG KIM NGAN

mô k acid), b y) B nh m ch máu B nh m ch vành, m ch máu não, m ch máu ngo i biên
B nh c Th m ho t tính y u t III ti u c u,
Viêm m ch máu th n ANCA,
m ch gi t p trung ti u c u, gi m prothrombin
lo n s
máu th ng, huy t kh i vi m ch Kém t p trung, gi m trí nh , RL gi c ng .
B nh TK kích thích: n c c c, v p b , rung v y, clonus
RL th t và hôn mê.
nang Lo n s n th n, thi u s n th n, b nh B nh th i ch ng
th n, di nang t y th n, podocytopathy. Alport. B nh Fabry. TK ngo i biên: HC chân không yên, tê, y u chi và bàn chân,
truy n gi m khi c ng
Các y u t ng h ch Gi m th i insulin
dài ít nh t 5 RL chuy n hóa Gi m estrogen gây r i lo n kinh nguy t, gi m kh
m soát kém và n i ti t thai, d s y thai.
Ti m di n ti n t t : không ti u albumin ti ng ti u Gi m testosteron gây r i lo n tình d c, thi u s n tinh trùng
ng ti ng th Da vàng xanh do thi u máu. XH da niêm, m ng b
T c t da do l ng. Ng a. B n tri n.
S song hành c a ch n và ti m (khi t i g n 4, 5 thì ti m
ng th u máu c u th n. ng tuy n c n giáp th phát
H u qu c a RL
Có t ch máu nh nh võng m c, b nh th n kinh chuy n hóa T t khoáng ch t / do l ng ph c
ngo Sinh thi ng n t
calcium, phospho h p calcium m chu chuy

4. Ch n ch ng 5. Các y u t ng thêm suy th n

Bi n ch ng CLS ch Gi t d ch/ T c ngh ng ti u
Thi ng s ng bào CTM, FeHT , Ferritin , máu/huy t Dùng thu c th n: kháng sinh,
Anemia i huy t áp huy t áp NSAIDs, c n quang
A Transferrin
Acidosis Toan chuy n hóa Khí máu ng m ch, RA Nhi m trùng Bi n ch ng mm th n: t c, h p,..
R i lo n gi i: gi m Na, (Na, K, Cl), Ca2+, P, 6. T m soát các y u t nt ti n tri n c a b nh th n m n
E Electrolyte PTH B Y u t có th Y ut
c c
Nhi m trùng (do RL ch c CTM, CRP, PCT
Infection ít s u nhi t b c ch do
B nh c u th n Ti m Nam
ure máu cao) Th t áp
I Viêm m n tính Ghép th n ng huy t L n tu i
Inflammation RL s d ng s t thi u máu Gi m albumine máu n th p
ng SDD B nh ng th n mô k Hút thu c lá Di truy n
 H I CH NG TH 1. Ch nh HCTH
M ts trong HCTH Tiêu chu n ch HCTH thu n túy / không thu n túy
Gi thuy y (Overfill hypothesis) Ti m >3.5g/ngày/m2da v i HCTH thu n túy:
l n, ho c > 40mg/gi /m2da v i tr em. Không kèm ti u máu
protein
albumin trong và albumin Phù Gi m protein máu < 60g/L Không THA
albumin
Gi m albumin máu < 30g/L Không suy th n th c th
Phù ng là ti m ch n l c
T ng th n mu i nguyên phát t i th n (albumin ni m ni u)
HCTH không thu n túy: ít nh t m t
Gi thuy t gi y (Underfill hypothesis) Ti u ra lipid
trong ba tri u ch ng
Lâm sàng là ti m không ch n l c.
albumin Phù toàn thân C n lâm sàng
trong lòng Phù ng b u m t, nhi u vào bu i sáng lúc
phóng
ng d t cá,
c ti u
thích ADH
vùng m lâu, bìu, âm h ). TPTNT

DUONG KIM NGAN

Phù m m, tr ng, i x ng. T
natriuretic Có th tràn d .
peptid
Phù ph i ít khi x y ra tr khi bn có suy tim. Ti m n ng > 300 500mg/dL
Ti u ít, ti u b t c ti u ch a nhi m
Có th kèm ti u máu, ti u BC
Ti ng ít phù h p v i b nh c nh ti u
Ti u máu và THA trong HCTH không thu n túy m/NTT, máu có ngu n g c ngoài c u th n.
Trch ng toàn thân: m t m Ti u BC n u NTT.
Ti u máu, ti u BC do HCTH không thu n túy.
Tri u ch ng c a b nh lý nguyên nhân Có th kèm ti u glucose
H m, h ng ban c do t ng th n mô k
d lupus u th n, lupus)
t c m ch Ban XH HC Henoch Scholein C nl c ti u: tr HC, h t m , tr
B nh võng m c m , th m , tinh th chol, tr hyaline
Xét nghi m máu m ni u 24h 3.5g/1.73m2 da/24h
A/C g i ý ti ng th
Protein máu < 60g/L. Alb máu < 30g/L.
m ni u: ti m có ch n l c
n di: - - -glo gi m khi alb ni u chi m > 85% protein ni u.
ho ng trong HCTH ngphát,
phát sau lupus, amyloidosis.
Lipid máu: Chol TP và LDL- , Siêu âm th n
HDL- i ho c gi m, TG và ng GP: th
VLDL có th u, s i c th n.
Th n < 9cm g i ý HCTH không h i ph c.
Ch n: Th ng b
BUN, creatinine có th
Sinh thi t th n
u do suy th n ch
R i lo n lipid máu Có th gi m d n ch n do C n thi ch u tr và
t c. ng b nh.
T l m protein Không có ch i v i:
Gi n gi i trong máu HCTH thu n tuý, l u tr ng t t v i
là MCD.
Natri gi m do pha loãng
B nh th m LS phù h p
Kali gi m do thu c l i ti u/corticoid/ti u nhi u
i l n nghi ng thoái bi n d ng b t khi XN
Gi m calci do gi m thành ph n g n k t v i
tuy cb nh ch
protein.
nh là VCTC h u nhi m liên c u trùng
ng huy B nh lý di truy nh
2. Ch nguyên nhân 3. Ch n ch ng
HCTH NGUYÊN PHÁT m lâm sàng g i ý Bi n ch ng c p Bi n ch ng m n
HCTH TH PHÁT (6) Tu i: tr < 10 tu i và tr l ng T c m ch: quan tr ng g p il n Tim m ch
Do thu c g p HCTH nguyên phát v i MCD, r t ít Thuyên t c ph i, NMCT, nh i máu THA
Thu c c n quang, warfarin, NSAID. g p b nh c u th i già > m c treo, thuyên t c TM th n, thuyên h u qu c a THA và RL lipid máu
Thu ngân (nguyên t i vàng, ng là th phát do K, thu c. t c, huy t kh
Penicillamine, bucillamine, heroin, Probenecid,
Suy th n m n
T xu t hi n tri u ch t Tri u ch ng tùy thu c v trí t c m ch
Captopril, lithium, Interferon, Chlorpropamide, Tùy thu c nguyên nhân và t n
Rifampin, Pamidronate, Paramethadione ng t T m soát Protein
(Paradione), trimethadione, mephenytoin. sinh tb trong c u th n; t t s l ng u th n
S, Protein C, anti thrombin III
D ng Do tác d c th n c a protein
Ch a trên hình nh h c: SA
c u th n màng, thoái bi n d ng b t) ni u và THA không ki m soát
t, r n c n, chích Doppler, CTScan, MRI m ch máu
ng a, truy Ti m trùng, d ng, thu c Thuyên t c TM th n t do c a thu c
Bi u hi n lâm sàng c a b nh ác tính, ti u máu, TTTC, HCTH n ng
Nhi m trùng b nh h th ng Do gi m albumin máu, d n nguy
Vi trùng: h u nhi m LCT, lao Ti nh di truy n Suy th n c p u thu c tính c a
viêm n i tâm m c nhi m khu n, viêm th n do lu ng
m c n lâm sàng Bn ti u r b b qua thu c (anti-
thông, phong, giang mai
th n m c bàng quang ni u qu n ANA, anti-ds DNA (+): lupus Do gi m th tích tu n hoàn hi u qu , Các RL chuy n hóa khác
Kháng th kháng nhân, kháng DNA chu i xo n kép phù mô k làm x p các ng th n, ng
Virus: HBV, HCV, HIV, cytomegalovirus,
EpsteinBarr virus, herpes zoster
ASO, anti-DNAase B (+): h u nhi m thuyên t c TM th
Ti m nhi u s gây ra cân b ng
liên c u trùng
KST: s t rét, toxoplasmosis, sán máng, filariasis, Nhi m trùng nitrogen âm, d n m t kh ,b
HBsAg, anti-HCV (+): viêm gan B, C
trypanosomiasis Do m t các globulin mi n d ch IgA, che gi u b i phù. Tri u ch ng này s
Anti-HIV (+): HIV
IgG, m t các y u t n càng rõ khi bn h t phù. Bn có th m t
B nh ác tính B th (C3, C5, CH50)
k i 10-20% tr .
c (carcinoma và sarcoma) m]: luôn C3 gi m: lupus, VCTHNLCT
ch nh CLS tìm nh th n IgA ch i th c bào. M t các protein v n chuy n s t gây ra
B nh b ch c u và lymphoma

DUONG KIM NGAN

các nguyên nhân
Anti-GBM (+): HC Goodpasture Do dùng thu c c ch mi n d ch tình tr ng thi u máu thi u s t
Th i ghép sau ghép tu này
Kháng th Do gi m b th M t protein k t h p vitamin D gây ra
B nh h th ng ANCA (+) trong u h t Wegener ng g p: nhi m trùng huy t, gi m n 25-hydroxyvitamin D,
h th ng, Goodpasture Kháng th
viêm mô t bào , gi ng c n giáp
(khó th ), HC Henoch Scholein (phát ban chi
p d ng th p th phát,
Y u t th p nhi m trùng da, viêm
ng), b nh mô LK h n h p, ph i, viêm phúc m c nguyên phát c bi m
kh p d ng th p, , viêm m ch máu D a vào gi i ph u b nh sinh thi t phát tri n th ch t tr em.
do l nh Berger), viêm m ch máu h
s t cao, l ng lan t a N vitamin D t do trong huy ng
th ng m ch Takayasu, hi n di n B nh khác ch x y ra bn HCTH báng b ng ng, b nh nhuy ng tuy n
cryoglobulin trong máu th h n h p, B nh chu i nh Thoái bi n d ng b t
m > 3g/ngày

c n giáp không tri u ch ng hi m g p trong HCTH

ng không sinh thi t)
và chu i n ng (Randall), HC Sjogren, sarcoidosis, n u không có suy th n.
i tràng, thoái bi n d ng b t (Misc.) Globulin g n hormon tuy n giáp b m c
ti u, làm gi m n Thyroxin toàn ph
B nh di truy n và chuy n hoá i thi u ng FT4 và TSH l ng, và vì v y không có bi u
c giáp, HC Alport (di truy n, t n u th n i, tùy thu c và t hi n lâm sàng gì v tuy n giáp.
% bn v i m c ti

khu trú t ng vùng

t: m c giác m , b nh Graves, thoái GPB và nguyên nhân HCTH B nh nhân có th b thi ng, k m,
bi n d ng b t, b B nh c u th n màng Bao g m các y u t : m ti u do m t các protein g n các ch t này
Các nguyên nhân khác m, m c huy t áp, ch n (ceruloplasmine) c ti u.
Ngoài t và
Thai k (ti n s n gi t), n ác tính d ng mi n d ch, VCT ti n
n ch ng, tác d ng
hay ti n tri n, th i ghép m Tu i tri n nhanh, VCT li ph c a thu c.
C N LÂM SÀNG TH N NI U SIÊU ÂM TH N
SINH THI T TH N 1. Ch nh
1. Ch nh c, c u trúc th n Azote
g
máu: sp có ngu n
c, t c ngh n
Ti (> 1g/24h hay t l P/C > 100mg/mmol hay > 1g/g) m ch máu th n peptide, aminoacid, m kh i u, nang th n
creatinin, urê, uric acid,
Ti u máu vi th kèm theo ti u protein b t k m n ghép ng d n sinh thi t th n
Suy th n không rõ nguyên nhân (th n nguyên th y ho c th n ghép) 2. M t s k thu t siêu âm
B nh lý h th ng có bi u hi n trên th n Siêu âm 2D-Mode, 3D-Mode, 4D-Mode n
il nh h th ng. Siêu âm Doppler: Color-flow, Power Siêu âm c n âm (CEUS)
HCTH
Tr em: HCTH không thu ng. 3. Hình nh th n bình ng trên siêu âm
AKI kèm c n l c ti u ho ng ho c nghi ng do thu c Chi u dài: 8.5 13cm
AKI Echo m
ho c viêm th n mô k c p do nhi m trùng
CKD c th ng
B nh th : m t sinh thi t/m
2. Ch ng ch nh
Ch ng t áp không ki m soát Th n c
ch nh B nh xu t huy t B nh nhân không h p tác 4. Hình nh th n trong m t s b nh lý trên siêu âm

DUONG KIM NGAN

tuy i B nh nang th n lan t a B nh th n c p B nh th n m n
Ch ng Th c nh t Th n teo c th n ng Teo < 80mm
ch nh Dùng thu Nhi m trùng ti u/da ho ng c n âm ng / (VCT, lupus) Dày
i B ng gi i ph u Béo phì Phân bi t v t y Có th m t M t
3. t th n B dày v th n ng Gi m < 4mm
Sinh thi t th n m Sinh thi t th n qua da Nang th n Không +
Sinh thi t th n qua n i soi b ng Sinh thi t th ng tm c nh Tình tr ng c , b th n dãn, ch a
c (ph n âm tr ng) + + (do h n)
4. Bi n ch ng th c th
T c ngh n T c ngh n kéo dài làm m ng nhu mô.
Ch y máu: ti i th , kh i máu t quanh th n ch
sau th n Không nh y khi: Kh o sát s m 1-3 ngày, thi c.
Nhi m trùng t i ch hay nhi m trùng huy t T vong (0.2%) Không nh y trong tìm nguyên nhân t c ngh n.
Nang
5. c m t m u sinh thi t th n Tiêu Tu i Có ti n s Không ti n s n
tròn, l n,
Kính hi n vi quang h c Mi n d ch hu nh quang Kính hi nt B nh th n chu n < 30 2 nang 5 nang 2 bên lòng tr ng,
b rõ,
6. M t s thu t ng mô t t u th n ch n 30 60 4 nang 2 bên 5 nang 2 bên
Li m s i t bào > 60 8 nang 2 bên 8 nang 2 bên
t n n gian m ch và/hay x p và l ng màng T ch ch a tb không quá 50% và ch t n n
c nhu m b i eosin, PAS và b c không quá 90% Kh i I n: tròn, thành rõ 0% ác tính
Hyaline hóa Li m choáng ch II Ph c h p t i thi u: gi i h n rõ, vách m 0% ác tính
Không có c u trúc tb, ch ch a glycoprotein và lipid c c ph b i t
nhu m b i eosin và PAS, không nhu m v i b c. 90% là ch t n n
d ng nang III Ph c h p trung gian: ng nh 55% ác tính
Ch a các s i collagen. K b t màu v i PAS, b c. T n khu trú < 50% s c u th n b ng PL Bosniak IV : kh i choán ch v i nang l n / ho i t , kh i mô / n t bên trong nang 100% ác tính
Ho i t T n lan t a u th n b ng SA Doppler: yêu c u cao v k thu t, kinh nghi m c a BS.
Có tình tr ng phân rã nhân và/hay v ng
kèm theo có ch t giàu fibrin.
T n c u th n t ng vùng B nh m ch nh c hi u g n ho t t i 100%.
M t ph n búi mao m ch b ng
Li m t bào máu th n Huy t kh i TM th n: th n phù n , gi m c n âm, b y
T n c u th n toàn b
p tb ngoài mao m ch và tb hi n di n >50%
Toàn b búi mao m ch b ng TM th n CT c n quang
t
 C TI U L C C U TH N
Thông s ng B ng Các tiêu chu n c a ch c ch Tiêu chu n vàng: inulin
i th 1. c l c d dàng qua c u th n ng dùng trên lâm sàng: creatinine
Thi u ni u: < 400mL/24h. u: > 3000mL/24h 2. Không g n v i protein huy Công th c Cockcroft Gault
ng 1 2.5L/24h 3. Không bi i ho c chuy n hóa thành
Vô ni u: ch
Không mùi u: nhi m trùng ti u, 4. c tái h p thu, bài ti t, t ng
Mùi Mùi trái cây n ng: m ceton acid h p ho c bi ng t i ng th n
ti u m t kho ng
Mùi hôi ni u (bàng quang, th n) 5. Không n ch n
th i gian
6. c s n xu t h nh trong máu
c Trong su t c: ti u m t nhày, tinh th , ti ng tr p 7. t ti n hành ti n d ng, d dàng Công th c MDRD
: kinh nguy t, th c (refampicin), n ch t này trong máu và eGFR = 1.86 x CrHT -1.154 x tu i -0.203
Vàng nh t ti u máu, hemoglobin, myoglobin. c ti u x 0.742 n u là n (ml/phút/1,73m2 da)
x 1.21 n u g c Phi
Màu Vàng s m Nâu s m, vàng s m, vàng cam, xanh lá: ti u bilirubin 8. c khu ch tán d dàng qua d ch
Tr ng trong Tím, nâu: ti u porphyrin ngo i bào Áp d ng cho dân s có eGFR 60
H ng: ti ng l n tinh th nh hình urat, myoglobin 9. ng ch i chính Công th c CKD-EPI (không c n nh )
xác và có th l p l i
Vi th soi c n l c ti u c tính b thanh

DUONG KIM NGAN

10. R ti n
Ti u máu c u th n: HC bi n d c. Hi t ch t nào th a 10 TC trên l c ch t phóng x
H ng c u 51Cr-EDTA, 125Iod-
Ti u máu ngoài c u th n: ng d ng
B ch c u BC/QT40 VCTC, viêm OTMK, nhi m trùng ti u, s i ni u I M T S GIÁ TR NG G P
Tb bi u mô u mô: nhi m trùng ti u, s i ni BUN (mmol/L) = Ure (mmol/L) Creatinine: 1mg/dL = 88.42 mol/L
Hình d ng, ngu n g c tb g i ý v BUN (mg/dL) = Ure (mg/dL) x 28/60
Tr trong (hyaline): /QT10. B n ch m HCTH BUN (mg/dL) = Ure (mmol/L) : 0.357 Glucose: 1mmol/L = 18 mg/dL
Tr h t (granular): /QT10. B n ch t: s thoái hóa c a t bào bi u mô BILAN LIPID
ng th n và BC h t ho i t ng th n c p, VCT, viêm OTMK, viêm th n b th n
Thông s ng Trong h i ch ng th
Tr HC, tr BC, các tr còn l i: BT không có. B ng khi có 1 tr /QT10
Tr Cholesterol 3.9 5.2 mmol/L
Tr sáp (waxy): B n ch t: thoái hóa tr h t, tr BC VCT m n, viêm OTMK, HCTH
Triglyceride 0.46 1.88 mmol/L LDL-C và có th
Tr m (fatty): B n ch t: ti u lipid HCTH Th b u d c: tb bi u mô ng m m
HDL-Cholesterol 0.9 mmol/L HDL-C có th gi m
Tr r ng (broad): B n ch t: s ic ng bù tr
B nh th n m n LDL-Cholesterol 3.4 mmol/L
Tinh th Không có Nh c, s i ni u, ti u tinh th b nh lý N DI PROTEIN MÁU
Vi khu n Không có Nhi m trùng ti u nh b ng c c ti u Thông s ng Trong h i ch ng th
DUONG KIM NGAN

Sinh hóa (xem t c ti u 10 thông s ) Protein 64 83 g/L m

C Albumin 35 50 g/L 60%
Nh p Xu t 1 3 g/L 4% ng ho c gi m
c m t không nh n bi t: 500mL 6 10 g/L 8%
ng trong HCTH th phát sau lupus,
Ti u 7 12 g/L 12%
M amyloidosis
U ng Tiêu: Không tiêu ch y, 1 l 7 16 g/L 16%
D ch truy n S t: 100mL x (Nhi 37) Phân su t th i c a m t ch t qua NT Hi u ch nh Ca2+ theo Ca toàn ph n
D Ca2+ = CaTP (Protein máu × 0.017)
c = Nh p Xu cc c tính m td m c. Hi u ch nh Na+ theo Glucose máu
: % Na+ = Na+ + 1.6 x (GluHT 100)/100
c có th dùng BUN/Cre: BUN/Cre > 20 phù h p thi c
 T C TI U 10 THÔNG S
STT Thông s ng B ng b nh lý B ng sinh lý Âm tính gi
Toan: toan chuy n hóa, lao h ni u, ng c Toan: Th c ph m,
u methyl, toan hóa ng th n, thu c. u th t,
1 pH 6 Ki m: nhi m trùng ti u do proteus, ki m v ng nhi u
4.5 8.0 chuy n hóa v i m c Ki m
ti u. m
Cao m, m c, thc c n quang
Th p: thu c l i ti Cao: u c ít
N
2 T tr ng 1.018 1.027 C nh (isosthenuria): b nh lý t y th n, nhi u Th p: u c c ti u ki m (pH > 6,5)
tr ng
1.005 1.030 nguyên nhân: gout, h nhi u
(pha loãng c)
myeloma t y th n, HC hình li m
t quá Thai k làm gi m N cao: acid ascorbic,

DUONG KIM NGAN

Âm tính ng th ng c a Nhi m ch t oxy hóa và
3 Glucose ketones. T tr ng cao. Nhi
< 1.7mmol/L B ng tái h p thu ng th n g n: b nh ng th n ch t t y
th p.
th n mô k , HC Fanconi, ti u glucose ni u di truy n

Âm tính m ceton Nh c ti u ch a acid ascorbic

4 Ceton (Vitamin C) / phenazopyridine
M u b o qu n sai
< 0.5mmol/L nh nhi m ceton b ng TPTNT nhi u m , nghi u
m t c ti u s m màu,
5 Bilirubin Âm tính c ti u là bilirubin tr c ti p. phenazopyridine, indicant, ch t
M u ti p xúc ánh sáng, n ascorbic acid >
< 3.4 µmol/L 25 mg/dl, n nitrite cao
p (tán huy c chuy n hóa Lodine

T Porphobilinogen, Indican, p-
Uro- ng aminosalicylic acid, sulfonamide,
6 tán huy t, ít g p methyldopa, procaine,
M lâu, b o qu n trong formalin
bilinogen
trong t c m t c ti
Dây khu n t ng N cao: protein, glucose, acid oxalic, acid
Nhi m trùng ti u, viêm vi c u th n, viêm OTMK o, ch t oxy hóa m nh, ascorbic, gentamycin, cephalosporin,
7 B ch c u Âm tính S t c ti c ti
c p, s i ni u c ti c,
nitrofurantoin tr ng. Th

VK không có men reductase, tgian

c ti u trong bàng quang < 4h,
Nhi m trùng ti u v i VK Gram âm ti t nitrate c ti u s m màu,
nitrite ti p t c thoái giáng
8 Nitrite Âm tính reductase b o qu n m u không thành nitrogen, dùng l i ti c ti u
acid, n c ti u th p, có
kháng sinh, n cao ascorbic acid, t tr ng
cao
m ni u/24h (mg) Albumin ni u/24h (mg)
c ti u có ch m ki m,
Âm tính/ V t Bình ng: 30 130 phenazopyridine, ph c h p
V t: 5-20. (+): 30.
ng: <30
Ti m ni th , s t, amonium b c b n. Thu c sát Protein khác ngoài albumin, ti u
9 Protein (++): 100. (+++): ng: 30 300 trùng, chlorhexidine. T tr ng
300. (++++): 2000 ng th t p luy n th l c ng.
3,5g/1.73m2 da ng : > 300 cao. M t ch que
(mg/dL) nhúng quá lâu trong m u.
nh c u th n, b nh ng th n, NTT, CKD
Ti u máu: b nh c u th n, b nh ng th n, Hemoglobin,
Kinh nguy t, v ng T tr ng cao (HC hình gai), Formalin,
10 Blood Âm tính ngoài c u th n: s i ni u, u th n, NTT, ch n myoglobin, ch t sát khu n Captopril, n nitrite cao, ascorbic acid >
th l c oxy hóa m nh, vi trùng có men 25 mg/dl, không tr n m u
ni u peroxidase
HUY T H C KHO NG THAM CHI U KHO NG THAM CHI U
WBC 4.0 10.0 K/ L Na+ 135 145 mmol/L
Neu% 40.0 77.0 % K+ 3.5 5.0 mmol/L
Lym% 16.0 44.0 % Cl- 97 111 mmol/L
Mono% 0 10 % Ca2+ 2.1 2.8 mmol/L

DUONG KIM NGAN

Eos% 0.00 7.00 % Canxi toàn ph n 2.2 2.65 mmol/L
Baso% 0.0 1.0 % Phospho 0.74 1.52 mmol/L
Luc% 0.0 1.0 % iPTH 1.96 9.33 pmol/L
Neu 2.00 7.50 K/ L SINH HÓA MÁU KHO NG THAM CHI U
Lym 1.00 3.50 K/ L Glucose 3.9 6.1 Mmol/L
Mono 0.00 1.00 K/ L Urea 1.7 8.3 mmol/L
Eos 0 0.6 K/ L Creatinine Nam: 62 106; N : 44 88 mol/L
Baso 0.0 0.1 K/ L Acid uric Nam: 180 420; N : 150 360 mol/L
Luc 0.0 0.1 K/ L Albumin 35 50 g/L
RBC Nam: 4 5.8; N : 3.9 5.4 T/L Protein, total 65 82 g/L
Hgb Nam: 140 160; N : 125 145 g/L A/G Ratio 1.3 1.8
Hct 0.35 0.47 L/l RA (Bicarbonate) 21 31 Mmol/L
MCV 80 100 fL CRP 0 5 mg/L
MCH 26.0 34.0 pg AST (SGOT) Nam: U/L
MCHC 310 360 g/L ALT (SGPT) Nam: U/L
CH 26.0 34.0 pg GGT Nam: 11 50; N : 7 32 U/L
CHCM 310 360 g/L Bilirubin, Total mol/L
RDW 9.0 16.0 %CV Bilirubin, Direct mol/L
PLT 150 400 Giga/L Amoniac < 47 mol/L
MPV 6.0 12.0 fL Amylase < 100 U/L
NRBC# 0.00 0.06 K/ L LDH < 248 U/L
NRBC% 0.0 1.00 /100WBC Alkaline Phophatase (ALP) < 258 U/L
Dimer < 500 ng/mL FEU Alpha FP < 8.0 ng/mL
RETIC% 0.2 2.0 % S t huy t thanh Nam: 11 27; N : 7 26 mol/L
RETIC# 25 75 G/L Ferritin 10 322 ng/mL
M ts b ng khác PLT Clumps Ti u c u k t c m Transferrin 1.7 3.4 g/dl
Microcytosis HC nh Atypical Lym n hình MI N D CH KHO NG THAM CHI U
DUONG KIM NGAN

Hypochromia cs c Blasts, Left Shift BC non TSH 0.27 4.78 IU/mL

Monocytosis Anemia Thi u máu fT4 0.71 1.85 ng/dL
IG Present ng thành RBC Fragments M nh v HC Procalcitonin < 0.05 ng/mL
KHO NG THAM CHI U C3 80 179 mg/dL
PT (TQ) 11.70 16.16 giây C4 15 45 mg/dL
PT% (t l Prothrombin) 77 120 % ANA S/CO < 0.8
INR 0.86 1.29 Anti-dsDNA < 25 U/L
APTT (TCK) 26 37 giây Haptoglobin 0.14 2.58 G/Ig/L
VIÊM PH I Y16D 2. Phân lo i viêm ph i
Viêm ph i là tình tr ng viêm c p tính hay m n tính nhu mô ph i di tác nhân vi sinh Theo gi i ph u m trùng u tr
v t, nguyên nhân d ng mi n d ch, do tác nhân v t lý, hóa h c VP thùy VP c ng u
Viêm ph i x u ki n sau: sau: VP phân thùy VP b nh vi n (VP sau
Gi m ho ng cung ph n x ho Viêm ph i do hít i phân thùy 48h nh p vi n) u
L p niêm m c gi m ch Viêm ph ng máu Ph qu n ph viêm VP th máy
1. Có viêm ph i hay không? Theo tác nhân gây b nh
Viêm ph n hình Viêm ph n hình n hình
Tri u ch C u khu n : Streptococcus pneumoniae ng g p nh t),
S t cao, l nh run > 39oC i già có th k s t)
ng tr i tr , tri u ch ng phát tri n ch m Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium
Ho kh S t, nh u, u o i Tr c khu n gram âm: Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae,
c ki u màng ph i Ho khan hay ho kh y Enterobacteriacae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli
Tím tái, khó th , suy hô h p ng không suy hô h p Song c u gram âm: Moraxella catarrhalis
Bu n nôn, ói, tiêu ch y Hi m khi có tri u ch ng màng ph i Tác nhân t i b nh vi n: Enterococci kháng vancomycin, Staphylococcus kháng
M p methilcillin, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
N i ban da vong bn l n tu i. aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp.,
Vi khu n k khí: Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptococcus spp.,
Tri u ch ng th c th
Peptostreptococcus spp., Mycobacterium tuberculosis
Tri u ch ng c a suy hô h p Nh p th
th p ph i tri Nh p tim ch i n hình
Ran m, ran n r i rác Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia trachomatis,
H i ch c: rì rào ph nang Có th các tri u ch Coxiella burnetti, Chlamydophila pneumoniae
gi n hình Viêm ph i không do vi khu n: do virus (Adenovirus, Varicella, RSV, Parainfluenza virus,
Ran n , ran m. Có th có ti ng c màng ph i Coronavirus, Coxsackie virus, Epstein-Barr virus Rhinovirus, Herpes simplex
C n lâm sàng do n m, do KST, do hóa ch
3
ho c có th ho ng, có th Y u t thu n l i Tác nhân nghi ng
gi m < 3000/mm3 c bi t trong bn , CRP S. pneumoniae¸ vi khu n k khí mi ng, Klebsiella
nghi u m n tính và/ho Nghi u
pneumoniae, Acinetobacter sp
DUONG KIM NGAN
Xquang ng c: hình nh viêm ph i Xquang ng c : t ,1 H.influenza, P. aeruginosa, Legionella sp, S.
thùy, ph qu n ph viêm, có th có ho c 2 bên, ph n l n i. COPD và/hay hút thu c
pneumoniae, M. catarrhalis, C. pneumoniae
TDMP c n viêm, tràn m MP Huy t thanh ch u giá
Hít ng ru t, VK k khí mi ng
Ch bi i nh kháng th c hi u c a 1 tác nhân
Khí máu: gi m PaO2 2 khi n sau 2 3 tu n ch Áp xe ph i CA-MRSA, VK k khí mi ng, n m, Mycobacteria
suy hô h p Ti
ng g p Coxiella burnetti Histoplasma capsulatum
Test phát hi n kháng nguyên: ch n hay chim
Test phát hi n kháng nguyên: ch n
S.pneumoniae Legionella pneumophila T c n i PQ VK k khí, S. pneumoniae, H.influenza, S.aureus
Soi nhu mb om t chu n (< 10tb bi u mô, > 25BC/QT nh ; BC/tb bi u mô > 5) B nh c u trúc ph i (dãn PQ) P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S.aureus
C t chu n; không ch ng quy Ghép t ng, suy th n Legionella
N i soi ph qu n: (+) khi > 104-105 khúm VK/mL; ch ng KS u c ng t ho c hít
Pseudomonas pseudomallei (còn g i là VK withmore)
u tr kháng sinh hay không ph t
C y máu, k thu t vi sinh m Na do ti t ADH k thích h p ng do nhi m Legionella D ch l n Streptococcus suis (liên c u l n)
3. M n ng c a viêm ph i theo FINE
Viêm ph i c n nh p ICU c g i là viêm ph i n ng, còn l X trí m
CURB-65 theo BTS: ít dùng vì không phù h p v h th ng y t I M t m c b t k ho c tu i > 50
m T ng T vong 30 ngày X trí Th p ngo i trú theo dõi II 70
C Confusion: M ng 1 0 0.7% III 71 90
Ngo i trú
U Ure > 7mmol/l 1 1 2.1% Trung bình nh p vi n IV 91 130
R Nh p th n/phút 1 2 9.2% Nh p vi n Cao ICU V > 130
hay 3 14.5% SMART- ng dùng trong nghiên c u
B 1
4 40% Xét nh p ICU
65 Tu i > 65 1 5 57%
Tiêu chu n theo ATS và IDSA 2007: ng dùng trên lâm sàng

DUONG KIM NGAN

Tiêu chu n chính
Th máy
S c nhi m trùng c n dùng thu c v n m ch
Tiêu chu n ph
C: R i lo n tri giác, m ng
Nh p ICU khi:
R: Nh p th n/phút 1 trong 2 tiêu chu n chính
ho c 3 tiêu chu n ph
B ch c u gi m < 4000/mm3
Ti u c u gi m < 100000/mm3
PaO2/FiO2 C n th máy không xâm l n có th thay
T u thùy ph i (th y trên Xquang) th cho nh p th
PaO2/FiO2
Nhi h < 36oC
Tiêu chu n FINE/PORT 4. Bi n ch ng
i > 50, b ng m c. Suy hô h p
Y u t cá nhân R i lo n ý th c + 20 Tràn m màng ph i
Nhi m trùng huy t
Tu i Nh p th > 30l/ph + 20 Viêm màng ngoài tim
Shock nhi m trùng
Viêm n i tâm m c c p tính do ph c u
DUONG KIM NGAN

Nam Tu i HA t + 20 X p m t thùy ph i
Viêm kh p do ph c u
N Tu i 10 Nhi < 35 hay > 40oC + 15 Áp xe ph i
Viêm màng não do ph c u
S ng ng lão + 10 M ch > 125l/ph + 10 Tràn khí màng ph i, trung th t
Viêm phúc m c
B ng th i pH < 7.35 + 30 Tràn d ch màng ph i
+ 30 BUN > 10.7mmol/L + 20 m qSOFA ng n ng khi
B nh gan + 20 Na < 130 mEq/L + 20 C m trùng huy t khi Tu i cao, nhi u b nh lý k t h p
Suy tim sung huy t + 10 Glucose > 13.9mmol/L + 10 n: Viêm nhi u thùy ph i
B nh m ch máu não + 10 Hct < 30% + 10 i tri giác a nghi u, SGMD, dùng cor
B nh th n + 10 PaO2 < 60 mmHg + 10 u tr
Nh p th n/phút B nh n ng, có bi n ch ng
Khám CLS Tràn d ch màng ph i + 10
HEN PH QU N 1. Ch qu n
i tình tr ng th m nh b i các tri u 1.1. B nh s v i các tri u ch ng hô h p thay i n hình trong hen PQ
ch ng c ng hô h p: khò khè, khó th , n ng ng i theo th i ng bn có nhi u ch ng hô h n hình: th khò khè,
, cùng v i gi i h n lu ng khí th ra. khó th , n ng ng c và ho (có bn ch có ho là tri u ch ng hô h p duy nh t)
ng d n khí c a bn hen ph qu n d p xúc v i các y u t Các tri u ch i theo th
làm kh n t i làm kh Các tri u ch ng x y ra/x c gi c, nhi
Là b nh d a y u t gene và y u t ng, sinh s Các tri u ch ng kh i phát khi t p th d i l n, ti p xúc các d
Y u t n i sinh a Y u t ngo i sinh ng nguyên, không khí l ng khó th thì th ra; nghe ph i ran rít, ran ngáy liên t c)

Gene di truy n D ng nguyên ngoài tr i / trong nhà 1.2. B ng ch ng gi i h n lu ng khí th ra b i (thông s i l n)

a d ng Ch t gây m n c m t ngh nghi p Có tài li u ghi nh n có s S i càng l n, ho c càng nhi u tình hu ng
S ng th Hút thu c lá (th ng) i ch p khi n cho s i ch p x y ra thì
Gi i tính Ô nhi ng quá m c ch c ch n.
S ct c Nhi ng hô h p) Ít nh t m t l n trong quá trình ch
Ch ng, dùng thu c VÀ s gi i h n lu ng khí FEV1 th nh r ng FEV1/FVC gi m ng
Y u t kh i phát Béo phì > 0.75 0.8 i l n)
D ng nguyên: con m t, con gián, n m m c, Nhi m virus trong nh i Test dãn ph qu n (+) >200 mL so v u, 10
gia súc nuôi trong nhà c dãn 15 phút sau dùng 200 400mcg albuterol ho c

DUONG KIM NGAN

Nhi m siêu vi hô h p trên, c bi t là siêu vi h p bào
i th i ti t. Có s i PEF quá m c
Ô nhi ng: khói thu c lá i PEF trung bình h ng ngày >10%
2 l n m i ngày trong 2 tu n
V ng th l Ch c PEF >20%) so
Hít ph i sulfur dioxide SO2 u tr v u sau 4 tu u tr t nhi m
Th c u ng, ch t ph gia, thu c men ( c ch kháng viêm trùng hô h p
ng, lo âu, xúc c m quá m c
Các ch t kích thích (trong nhà: thu c các b nh d ng, x t mu i, chai x Test g ng s c (+) Gi m FEV1 >10% và >200 mL so v u
Sinh b nh h c Gi u v i li u
Test thách th c cây ph qu n methacholine chu n ho c histamine, ho
(+) v i th thông khí, dung d
ho c mannitol chu n hóa.
Có s i ch i FEV1 >12% và >200 mL gi a các l n
gi a các l n khám t nhi m trùng hô h p
n ng c a hen ph qu n
qu u tr
ng ngày
Tr.ch ng Tr.ch ng M PEF hay
n ng
ban ngày ng ho ng FEV1
FEV1
I: Th nh <1 >2
Nh và ít ng < 20%
tho ng l n/tu n l n/tháng
II: Dai d ng, 1 2 ng ho ng h ng ngày
20 30%
GPB nh l n/tu n l n/tháng ho c gi c ng ít nh t 1 l n/tháng
GPB
ph ph ng ho ng h ng ngày
qu n
III: Dai 1 60 80
qu n Hàng ngày ho c gi c ng ít nh t 1 l n/tu n. > 30%
bình d ng, TB l n/tu n %
bn ng di n ti n n ng.
ng hen IV: Dai ng H n ch ho ng h ng ngày.
Hàng ngày < 60% > 30%
d ng, n ng xuyên ng di n ti n n ng.
Trong th c hành lâm sàng GINA 2014 u tr n trong vài tháng 3. Ch t kích phát qu n c p
Hen nh : ki m soát u tr theo b c B c4 B c5
n các tri u ch ng khó ng x y ra khi ph n ng v
t tv c1 2 B c3 Chuy
Hen trung bình: Ch n thu c B c1 B c2 ICS li u ng
th , ho , khò khè ho c n ng ng c nhi m các y u t bên ngoài (vd: nhi m
ICS li u
ki m soát t t v ki m soát ICS
ICS li u th p/LABA th p/LABA
tb/cao/LABA thêm, ví Gây gi m d n ch i ng hh trên, ph n hoa ho c ch t ô nhi m)
b c3 d anti-IgE
li u th p
i t tr ng ngày và/ho c tuân th thu c ki m soát
Hen n ng: c Các thu c Xem xét Kháng th th ICS li u tb/cao ICS li u cao
b c 4 5 ho c hen ki m soát ICS li u leukotriene (LTRA) ICS li u th p + + LTRA
Thêm OCS
c n m c ph u tr kém.
li u th p
v m khác th p Theophyline li u th p LTRA/theoph ho c + theoph
Xu t hi Có th x y ra m soát trung
m Thu c c t ng v n beta2 tác d ng ng n
(SABA) khi c n
SABA khi c n ho c ICS li u th p/formoterol ho c là bi u hi u tiên c a hen. bình ho c t t.
2. ki m soát hen 4. n ng c t k ch phát
2.1. ki m soát tri u ch ng 4.1. Y u t n hen
4 tu n qua bn có? M ki m soát B nh s hen d a t vong, c t n i khí qu n và th máy
Tr.ch ng ban ngày > 2 l n/tu n? Ki m soát t t: 0 Nh p vi n ho pc a qua
B tk c gi c do hen? Ki m soát m t ph n: có 1 2 d ng ho c v a m

DUONG KIM NGAN

C n thu c gi m tr.ch ng > 2 l n/tu n? Không ki m soát: có 3 4 Hi n không s d ng ICS
Gi i h n b t k ho ng nào do hen? S d ng SABA quá m c, nh t là dùng > 1 ng salbutamol/tháng (ho
2.2. ut n k t qu hen x u Ti n s b nh tâm th n ho c có v tâm lý xã h i Ch
nh k c bi t v i bn t ng b t k ch phát. Tuân th vi c dùng thu c hen kém và/ho c tuân th c pm
u tr u tr v i thu c ki m soát 3 ghi nh n ch i t t nh t
c nh k n ti n. kém (ho c thi u) v i b n k ho ng hen bi n ch ],
cl iv t k ch phát D ng th bn hen ki m soát
tc
Tri u ch ng hen không ki m soát n ng c t k ch phát
S d ng thu c c u (> 200 li u bình x t/tháng) Có Nh ho c trung bình N ng a m ng s ng
c kê toa ICS; tuân th kém; k trong s các
thu t hít thu Nói h t câu, thích ng Nói t t , ng i g p mình v n l n.
YTNC này
FEV1 th p, nh t là n u < 60% d n m, không lo l ng. c, lo l ng. Nghe ph i im l ng.
Có v l n v tâm lý ho c kinh t xã h i Nh p th Nh p th X trí chung:
m: hút thu m d nguyên n u nh y c m . SABA m
t k ch Nh p tim 100 120 l/ph Nh p tim > 120 l/ph. Corticoid toàn thân:
B ng th nh phát cho dù truy n TM
SpO2 (khí tr i): 90-95% SpO2 (khí tr i) < 90% Oxy li u pháp n u c n.
c trong máu các tri u Oxy m c tiêu: SpO2 93-
PEF > 50% d t nh t PEF 50% d t nh t
Mang thai ch c 95%
cl pl iv t k ch phát ki m soát t t 5. Ch u t kh t k ch phát
T t n i khí qu n ho c ICU vì hen 6. Ch n ch ng Chu k x trí hen ph qu n
t k ch phát n ng trong 12 tháng v a qua C t k ch phát
YTNC d n tình tr ng gi i h n lu ng khí c nh (ACOS) Suy hô h p c p I: NT < 30%, không co kéo,
t nh, PaO2 60-80%
II: NT 30-50%, co kéo, kích
Thi u tr ICS TKMP, trung th t thích, li bì, PaO2 40-60%
III: NT ch m k
m: khói thu c lá, hóa ch m ngh nghi p X p ph i
u th t ch t nh y m C a n n hen m n tính
i v i tác d ng ph c a thu c Suy hô h p m n, bi n d ng l ng ng c
ng xuyên; ICS dài h n, li u cao và/ho c m ng c u
d ng thu c c ch P450 Nhi m trùng h hô h p
OCS: Oral corticosteroid cor u ng
T i ch : ICS li u cao ho c m nh, k thu t hít thu c kém ICS: Inhaled corticosteroid cor hít Tâm ph m n, khí ph th ng
 COPD 1. Ch
B nh ph i t c ngh n m n tính (COPD) là b nh lý hô h p m is Xem xét kh c COPD và kh u này b ng cách ch nh
t c ngh n lu ng khí th ra không có kh i ph c hoàn toàn. S c n tr p ký cho b t k i nào l i có b t k m t trong các y u
ng ti n tri n t t n ph n ng viêm b ng t g các y u t này không giúp ch hi n di n
c a ph i v i các h t b i ho ch c lá, thu nhi u y u t p ký là b t bu c
u. ph ch
SINH B NH H C Khó th : khi g ng s c, m n tính và n ng d n theo th i gian.
Ho kéo dài: có th t và có th là ho khan.
Kh n tính: b t k lo i i ý BPTNMT.

DUONG KIM NGAN

Ti p xúc y u t : hút thu c lá (k c các thu c lá s n xu t t i
ch /thu c lào), khói do n i m, b i khói hóa ch t ngh nghi p.
Ti i m c BPTNMT. Ti i.
M t s tri u ch ng th c th
HC suy hô h p m n tính : môi xanh tím, th chúm môi, kéo dài thì th ra, co kéo
p ph t c p các tri u ch ng c a HC suy hô h p m n tính có
th n ng lên thêm thành suy hô h p c p trên n n m n.
ng d n khí trong COPD HC khí ph nang: l ng ng ng kính
ngang l ng ng c m i vú 1 cm), KLS dãn r t l t ngón tay cái c a
b nh nhân), gi m âm ph bào c hai ph i, gõ vang kh p ph i.
HC t c ngh ng hô h i vùng ngo i vi
ph i, ch y u vào cu u thì th ra.
Các tri u TM c n i, d u hardzer (+) cho th y có l n th t ph i.
Tiêu chu n vàng ch
Tri u ch b nh s phù h p COPD
Ti p xúc v i YTNC
Hô h p ký: FEV1/FVC sau test dãn ph qu n < 70%
2. Phân lo i COPD theo GOLD 2015 Phân lo i t c ngh n theo GOLD
GOLD 1 Post FEV1 80%
Phân lo I t c ngh n theo GOLD
GOLD 2 50% Post FEV1 < 80%
4
C D GOLD 3 30% Post FEV1 < 50%

tc p
3 GOLD 4 Post FEV1 < 30%
B câu h i mMRC
2 1
A B

Ti n s
Khó th khi g ng s c m nh 0
1 0 Khó th ng b ng / d c nh 1
mMRC 0 1 ch i cùng tu i vì khó th
CAT < 10 CAT ho c ph i d ng l th it c 2
c i cùng tu ng b ng
A p. Ít tri u ch ng. Ph i d ng l th 100m hay
3
B p. Nhi u tri u ch ng. ng b ng
C u ch ng. Khó th nhi n n i không th ra kh i
D u tri u ch ng. 4
nhà, khi thay qu n áo
 m CAT 4. Ch n ng c a t c p COPD
Tiêu chu t c p COPD n ng Tiêu chu t c p COPD ph i nh p ICU
S d p ph . Khó th n
Di chuy n ng c b ng ngh ng. v u tr c p c u.
a xu t hi n hay i tình tr ng tri giác (lú l
n ng thêm lên.
Xu t hi n phù ngo i biên. PaO2 < 40 mmHg ± pH < 7.25 kéo dài
Huy ng không nh. ho oxy, th
R i lo n tri giác máy không xâm l n.
Ch : t c p COPD m n ng Có ch nh th máy xâm l n.
ho c t c p COPD không SHH/ có SHH Huy ng không nh c n
a tính m ng dùng v n m ch
suy hô h p Ch t c p COPD

DUONG KIM NGAN

N ng Nguy k ch Viêm ph i: s t c ki u
Xanh tím ++ +++ màng ph i, ran n m HH
Vã m hôi + +++ c p trên n n toan HH m n.
t c p COPD: toan HH c p
Khó th ++ +++
trên n n m n tính.
THA ho c + + Suy tim c p do nh p
T t HA, ho c suy tim c p trên n n m n: tri u
s p t vong
tr y m ch ch ng n t ng t, ch y u là
R i lo n l khó th và n ng ng i men
tri giác hôn mê tim, siêu âm tim.
X-quang ng c th ng trong COPD ECG trong COPD 5. Ch ut y t c p COPD
Tr c P chuy n ph i, QRS l ch ph i Nhi m trùng HH do vi khu n hay Không tuân th u tr
Kh c c PR, ST ng g p nh t Ô nhi m không khí, hút thu c lá
th c bi t V4 6 D a trên lâm sàng, c tiêu i th i ti ng tâm lý,
Tim xoay cùng chi ng h chí Anthonisen (khó th c s d ng thu c ng , gi
Chuy o trung gian chuy n T i màu s c c m th n, NSAIDs
D ng sóng rS t V1 V6 b t bu c), ± tri u ch ng toàn thân R i lo n gi c bi t là
t ph i, l n th t ph i s t, m gi m K+ máu.
o V1 V4 (±DII, DIII, aVF); RBBB 6. Ch n ch ng 7. B ng m c
G i ý COPD: khí ph th ng, khí, i)
C p: Hô h p: Hen suy n, viêm ph i, thuyên t c ph i,
n dãn r ng Lo n nh t c
Suy hô h p c p
phân bi t: suy ngh n khi ng qu n.
Tràn khí màng ph i Tim m ch: b nh tim thi u máu c c b , lo n
tim trái, K ph i, dãn ph qu n i
X p ph i do t nh p tim, suy tim huy t qu , t áp
3. Ch t c p COPD M n: Chuy n hóa: HC chuy
t c p COPD là (1) m t bi n c c p tính c a COPD bi u hi n b ng Suy hô h p m n
tri u ch ng hô h t kh i ph i ng c u Ác tính: K ph qu n, K th c qu n, K vú.
u tr . Tâm ph m n Suy tim ph i Tâm th n kinh: tr m c m, lo âu, m t ng .
, khó th Khác: suy th c d dày th c qu n,
viêm loét d dày, r i lo n ch c
TRÀN D CH MÀNG PH I 3. Bi n ch ng
TDMP là s tích t d ch b ng trong khoang màng ph i. D ch MP có th là Tràn m màng ph i Suy hô h p c p
ng ch p, m , d ch th m hay d t. D ch MP có th t do 4. Nguyên nhân
hay khu trú. Ch a vào phân tích d ch màng ph i
SINH B NH H C D ch th m D ch ti t
Gi m áp Gi m áp Gi m tái h p D ch t Khi các y u t toàn thân nh B m t MP hay mao m ch t i ch b nh
l c th y l c keo l c khoang th m mao thu m ch khoang n t ng h p hay h p thu ng d n t i tích t d ch
mao m ch MP m ch b ch huy t màng b ng d ch b i gây ra tích t d ch
Suy tim X p ph i Viêm màng U, thuyên Báng b ng Suy tim Viêm ph i (TDMP c n viêm)
Viêm màng Suy DD ph i t c ph i Th m phân ng
ngoài tim HCTH C n viêm phúc m c H i ch ng th Thuyên t c ph i
1. Có tràn d ch màng ph i hay không? V trí tràn d ch màng ph i? Th m phân phúc m c Nhi m khu n (m màng ph i)
Tri u ch Tri u ch ng th c th c ti u màng ph i Lao
Khó th khi: H i ch ng 3 gi c, rung thanh Phù niêm B nh mô liên k t
ng nhi u, r t nhi u gi m, rì rào ph nang gi m so v i X p ph i (c p) Nhi m virus, n m, rickettsia, kí sinh trùng
ng trung bình v i b nh bên (V d ch Viêm màng ngoài tim co th t Asbestos
ph i n n M ts ng, T c TM ch trên H i ch ng Meigs
ng ít v i b nh ph i n ng gi m s dãn n , gi m hay m t rung Thuyên t c ph i B nh lý t y
c ki thanh, m t rì rào ph nang, ti ng dê Ph i nh t
kêu (V d ch X p ph i m n tính
ho, hít th sâu, h Ti ng c MP Ph i nh t
Ho khan Tri u ch ng c a b Tràn d ng tr p
Sarcoidosis
Xquang ng c Ph n ng thu c
ng d ch trên H i ch ng t n
ng: Ch nh: TDMP [v ng] [bi n ch ng] [nguyên nhân]
(a) 200 300 ml;
(b)
Phân lo i TDMP: t
do, khu trú (d ng
l p, d i
hoành)
Phim n m: m m t
DUONG KIM NGAN

bên ph i ( 200ml)
Siêu âm màng ph i 2. M c a tràn d ch màng ph i
ng d ch màng ph i ng ng c
G i ý b n ch t d ch màng ph i: ½ l ng ng c
D ch th m: d ch t do, không vách ng nhi u: > ½ l ng ng c
hóa, không h i âm ng r t nhi u: tràn d ch toàn b 1
D ch ti t: có h bên ph i
HO RA MÁU Ch nh:
Ho ra máu là m t tri u ch ng g ng xu ph n ti n/t m n, bi n ch
ng máu ra t ng hô h i. X trí
1. Có th c s là ho ra máu không? 1. ng
t 2. u tr oxy n u c n
Ch y máu t u: t ng xu n ho hay g ng 3. Bn n m nghiêng v bên ch tránh ch i di n
s c; c m giác máu trong mi c ho, ng a h ng; ti u. 4. L ng truy n
Xu t huy t tiêu hóa trên: t ng xu m, l n th nh 5. Xem xét kh u tr
ng tiêu hóa. 6. Ch nh thu c ho cân nh ng h p c th
7. ng d i nhà
2. M n ng c a ho ra máu (d a vào lâm sàng: m t máu n ng m n ng)
8. D u hi u c p c u: Suy hô h p, choáng m t máu
Th tích máu ch y M t bù hô h p c p tính
ng ít t bù hô h p c p: SpO2 > 90% M t s c n lâm sàng c n thi t
50 ng trung bình M t bù hô h p c p: SpO2 < 90% Suy hô h p c p ng m ch
> 300ml/24h ng < máu m t th c m t máu, nhi m trùng
ho c > 200ml/l ng nhi u Kh m t bù hh: ph thu c bn Sàng l c h i ch ng th n ph i T c ti u
3. Ho ra máu t v trí nào (Goodpasture, u h t Wegener) Ch n

DUONG KIM NGAN

trí ch y máu n thuyên t c ph i D- i tr
Khám c ran v trí ch y máu Khó th c CTScan: ch nh
nh qua khám lâm sàng N m lâu, h u ph u
Xquang ng c th ng V trí t n i ý v trí ch y máu
CT Scan ng c nh rõ v trí t ch y máu Lao y tìm VK lao
CTA, DSA Cung c p thông tin v h th ng m ch máu B nh t mi n (lupus, th p, kháng ANA, anti- nh
Ch trí ch y máu ng anti-
N i soi ph qu n C m máu/l y m u c y/sinh thi t
4. Ho ra máu còn di n ti n hay không?
n ti n T m n
b m
T n s ho g n l i T n s ho xa d n
Th n Th tích máu ho gi m xu ng d n
5. Bi n ch ng c a ho ra máu
Suy hô h p c p Thi u máu c p, shock m
6. Nguyên nhân c a ho ra máu
Ch u B nh t mi n
Hít d v t Lao D d ch
Tai bi n th thu t Áp xe ph i Xu t huy t ph nang
Viêm ph qu n Thuyên t c ph i H p hai lá
Dãn ph qu n Phù ph i c p Viêm ph i
Un m B V
 C N LÂM SÀNG HÔ H P LDH th a d ch ti t n d ch th m (protein th p):
PHÂN TÍCH D CH MÀNG PH I b nh ác tính, tràn d ch c n viêm, viêm ph i do Pneumocystis carinii
1. i th Màu s c 1 m LDH LDH g p 3 l n ULN: TDMP c n viêm ph i có bi n ch ng, m MP, viêm
Vàng nh t, vàng trong D ch th m c ph i), d ch ti t ít t bào (lao) MP trong viêm kh p d ng th p, b nh lí sán lá ph i
c, l n c n, sánh D ch ti t LDH > 1000 U/L: TDMP c n viêm ph i có bi n ch ng ph c t p
Ch i ng: Glucose DMP (l y cùng th m)
H (máu)
Hct < 5% Ác tính, BAPE, PCIS, nh i máu ph i Glucose th p: Glucose < 60mg/dL ho c Glucose DMP/Glucose HT < 0.5
Tr a) M MP, tràn d ch (gi ng tr p Glucose (gi m khu tiêu th ): tràn m MP, TDMP trong VKDT, b nh ác tính,
Nâu Tràn máu lâu ngày, v áp xe gan do amíp vào khoang MP

DUONG KIM NGAN

N m Aspergillus niger Glucose = 0: tràn m MP, TDMP do VKDT
Vàng xanh Viêm màng ph i liên quan viêm kh p d ng th p ng ch ic ng t 30 70 U/L.
2. D ch th m hay d ch ti t theo tiêu chu n Light 2 m ADA ADA < 40U/L giá tr cao
Tiêu Protein DMP / Protein HT > 0.5 ADA cao có th g p trong m viêm MP liên quan VKDT
D ch ti t n u th a 1 trong 3 tiêu chu n.
chu n LDH DMP / LDH HT > 0.6 : Amylase DMP > ULN (80U/L) ho c Amylase DMP/máu > 1
D ch th m n u không th a tiêu chu n nào. Amylase
Light LDH DMP > 2/3 ULN LDH HT ULN 300U/L Do TDMP do viêm t y c p/m n có th > 100000U/L, v -14%
N u bn có suy tim, và th a tiêu chu n d ch ti t Light, xét thêm, n u: TG > 110mg/dL ng tr p
|Protein HT Protein DMP| > 3.1 g/dL ho c |Albumin HT Albumin DMP| > 1.2 g/dL
D ch th m /suy tim/HCTH Triglycerides TG: 50 110 mg/dL Chol > 200mg/dL TD Chol (gi ng tr p)
N u 2 tiêu chu u không th a N u th a NT-proBNP d ch > 1500 pg/mL D ch th m do suy tim Cholesterol Có chylomicron ng tr p Chol 200mg/dL Lo i tr
3. Nh n xét v s ng và thành ph n t bào 2 m TG < 50mg/dL Lo i tr ng tr p
BC < 1000/mm3 ng là d ch th m: i th c bào, lympho bào, tb trung bi u mô Hi và
Mi n d ch
ng là d ch ti t Viêm MP do Lupus ng tìm tb Lupus Erythromatous DMP
h c
BC < 5000 Lao, b nh ác tính Hi TDMP liên quan VKDT
TDMP c n viêm, viêm t y c p, áp- T bào Cellblock: ch
BC > 10000
(gan, lách) v vào khoang MP, nh i máu lách Vi trùng m trùng nên ch nh c y c hi u khí và k khí.
BC > 50000 TDMP c n viêm ph i có bi n ch ng, m MP 5. Ch nguyên nhân 2 m
Viêm ph i do vi trùng c p tính, nh i máu ph i c p D ch th m Viêm ph i M MP Lao
tính, viêm t y c p ns m nh )
BC > 10000 D c BC < 5000 D ch h
BC > 1000/mm3
Lympho > 80%: TDMP do lao Suy tim LDH cao khi BC > 50000 Lympho > BC < 5000
Lymphoma, viêm MP liên quan viêm kh p d ng HCTH bi n ch ng pH th p 80%
lympho D a theo LS Glucose BT LDH > 900 ADA > 70U/L th < 80%
th p / trong HC ure huy ,
sarcoidosis, tràn d ng tr p 6. ngh thêm c n lâm sàng 2 m
c nh lý toàn thân: CLS ch
Eos 10%BC
ph i, b nh KST, b nh ác tính, do thu t màng ph i
ít, n u xét vph i, lao không h ch màng ph i
4. Nh n xét k t qu vi sinh và sinh hóa khác 1 m nh lý t y, v
Protein ng r ng, ít giá tr pH -dsDNA máu
Lao MP: ít khi nào < 4g/dL D ch th m: 7.45 7.55 pH th p: tràn m MP, m trùng: c
b nh ác tính, viêm MP
y: > 7g/dL D ch ti t: 7.3 7.45 Lupus / VKDT Có ch nh d MP khi d ch m có Glucose < 60mg/dL, pH < 7.2
M ts d ng m ch M t s bài t ng m ch
Bn n 47 tu m h u ph u
Toan h n h p Bn nam 9 tu i, ti
Suy hô h p n ng ngày th hai sau ph u thu t c t túi
Toan hô h p + Toan chuy n hóa Nh p vi n vì khó th .
Ng c thu m t. Bn c.
Bn u tr i nhà v i
Nhi m trùng huy t Lâm sàng:
kháng sinh, thu c giãn ph qu n và
Toan chuy n hóa + Ki m hô h p B nh gan n ng HA 130/70 mmHg
corticoid trong 1 tu n
Ng M 100 l n/phút phòng c p c u, m bn nói là bn
NT 24 l n/phút không ng c trong 2 ngày nay và
Suy th n kèm nôn ói nhi u
Toan chuy n hóa + Ki m chuy n hóa th kho ng 500 ml có v t s c. Bn ng i trên
Nhi m toan ceton kèm nôn ng m ch: ng, s d ng t t c h p
Ki m chuy n hóa + Toan hô h o pH 7.45 ph th t ng nghe lên l ng
COPD kèm ói nhi u ho c dùng l i ti u nhi u
PCO2 29 mmHg ng c nghe rõ ti ng khò khè. Bn có
PO2 58 mmHg th c thành t ng c m 2 3
Ki m h n h p
Suy gan n HCO3 17 mmol/L t n t nh táo và h p tác
Ki m hô h p + Ki m chuy n hóa
SaO2 89% c v i bác s .
ng h p toan hô h m hô h p tiên phát. B nh nhân n 54 tu i, suy tim t 10 Lâm sàng:
Toan chuy d ng thu c l i ti u HA 160/100 mmHg

DUONG KIM NGAN

Kèm tiêu ch y M 130 l u
ng Toan chuy ng xuyên. Tu c b c m và
huy t nhi m ceton Toan chuy AG + c ch p c u. NT 30 l n/phút
Kèm nôn ói Ch ng b nh nhân khai b nh nhân th kho ng 500 ml
Ki m chuy n hóa
tc Toan hô h p c p trên n n m n khó th ngày càng nhi ng m ch:
Lâm sàng: pH 7.41
Bài t p hô h p kí
HA 160/100 mmHg PCO2 25 mmHg
Bn nam 60 tu i. Ti u tr c lá. M 110 l n/phút PO2 35 mmHg
NT 25 l n/phút HCO3 15 mmol/L
th kho ng 600 ml SaO2 62%
Khí ng m ch:
pH 7.54 Xét nghi m máu:
PaCO2 26 mmHg Na+ 136 mEq/l
PaO2 48 mmHg K+ 4.8 mEq/l
HCO3 22 mmol/L Cl- 99 mEq/l
SaO2 85% Glucose 19 mm/l
BUN 24 mg/dl
Creatinin 0.9 mg/dl
Bn nam 19 tu i, nh p vi n vì m t.
ng m ch:
Ti
Vài ngày nay bn t ts l n pH 7.26
u ch ng pCO2 18 mmHg
khát và ti u nhi u. pO2 128 mmHg
Khám lâm sàng ghi nh n b nh nhân HCO3- 8.1 mmol/l
không s u, ph i trong. T c ti u:
K t qu CLS Glucose +
ACO (hen ch ng l p COPD) ho c hen n ng (hen v i IgE cao) Ketone 4+
 NG M CH 1. Phân tích tiêu chu n ch p c p.
G m có 4 thông s chính: PaO2 < 60mmHg (hay SaO2 < 90%) v i FiO2 và/ho c
pH: pH c a m u máu PaO2: phân áp O2 hô h p c p PaCO2 > 50mmHg và pH < 7.35 ho c PaO2/FiO2 < 200
PaCO2: phân áp CO2 HCO3-: n HCO3- Lo i PaO2 PaCO2 P(A a)O2
Phân lo i
SaO2: bão hòa O2 SpO2 bão hòa O2 trong máu ngo i vi SHH gi m oxy máu
suy hô
Ki m tra tính chính xác, tin c y c 2 máu ng
h pc p
k t qu chính xác Lo i h n h p

DUONG KIM NGAN

Hasselbach So b ng ng toan ki m
2. Phân tích giá tr pH
pH và [H+] ng Trung bình Gi m
pH 7.35 7.45 7.4 Toan máu Ki m máu
pH = 7.4 khi HCO3- 22 26 mmol/L 24 Toan chuy n hóa Ki m chuy n hóa
[H+] = 40 PaCO2 35 45 mmHg 40 Ki m hô h p Toan hô h p
khi 3. Nh nh r i lo n tiên phát
B nh c nh lâm sàng k t qu thì [H+] gi m Bù tr trong r i lo n toan ki m
[HCO3-] RA 5 mmol/L 20% R i lo n tiên phát pH i tiên phát i th phát
SpO2 SaO2 Toan hô h p PaCO2 HCO3-
PaO2 < 500 x FiO2 Ki m hô h p PaCO2 HCO3-
Phân tích oxy hóa máu Toan chuy n hóa HCO3- PaCO2
1. Phân tích PaO2 2. Phân tích PaO2/FiO2 (khi FiO2>21%) Ki m chuy n hóa HCO3- PaCO2
Sai s k thu t > 100mmHg u > 500mmHg Khi PaCO2 và HCO3- c cùng gi ng ch 1 r i lo n tiên phát
ch nh quá m c ng bù tr
ng 80 100 mmHg 400 500 mmHg R i lo n tiên phát M bù tr Không bao
Gi m nh 60 79 mmHg u ch nh 300 399 mmHg Toan chuy n hóa PaCO2 # 1.5 x [HCO3-] + 8 ± 2 và > 10 gi bù tr
Gi m v a 45 59 mmHg 250 299 mmHg Ki m chuy n hóa PaCO2 # 0.7 x [HCO3-] + 21 ± 2 và < 55 Khi có bù
u ch nh tr i
Gi m n ng < 45 mmHg < 250 mmHg Toan hô h p c p HCO3- # 0.1 x PaCO2 [HCO3-] < 30
lo n tiên
Sai s k thu t khi PaO2 > 5 x FiO2 || Th khí tr i: FiO2 = 21%. || Th canula aL/ph: FiO2 = 20 + 4a (%) Toan hô h p m n HCO3- # 0.4 x PaCO2 [HCO3-] < 55 phát th hai.
3. Phân tích P(A a)O2: chênh l ch gi a phân áp oxy ph nang Ki m hô h p c p HCO3- # 0.2 x PaCO2 Ch phân tích
PAO2 = (PB PH2O) x FiO2 PaCO2/R P(A a)O2 = PAO2 PaO2 Ki m hô h p m n HCO3- # 0.4 x PaCO2 RL tiên phát.
ng kho ng 10 20 mmHg 4. N u r i lo n tiên phát là hô h p c p hay m n?
PB: P khí quy n. P(A a)O2 ng gi m V PaCO2
PB = 760mmHg ngang m c bi n. oxy máu ngoài ph i. Toan hô h p Ki m hô h p
PH2O: P ph c : P(A a)O2 > 20 mmHg X = 0.008: c p X = 0.008: c p
PH2O = 47mmHg 0.003 < X < 0.008: c p trên n n m n 0.003 < X < 0.008: c p trên n n m n
P(A a)O2 gi m oxy máu
hô h p do ph i ho c do tim (shunt ph i trái) X = 0.003: m n X = 0.003: m n
R = 0.8 X > 0.008: có toan CH ph i h p X > 0.008: có ki m CH ph i h p
PaO2/FiO2 < 300: T X < 0.003: có ki m CH ph i h p X < 0.003: có toan CH ph i h p
Giá tr mong PaO2 = 100 (tu i x 0.25)
ph i c p
i theo tu i P(A a)O2 = 3 + (0.21 x tu i)
PaO2/FiO2 < 200: suy hô h p c p
7bis. N u r i lo n tiên phát là chuy n hóa
a. Hô h hay không?
b. N u toan chuy n hóa, tính anion gap
AGMÁU Na+ [Cl- + HCO3-] ng: 10 ± 2 mEq/L
AG C TI U Na+ + K+ Cl ng:
c. N

HCO3- n
DG > 0: toan CH k t h p ki m CH
5. K t lu n v ng m ch
6. Ph i h p thêm lâm sàng và các CLS
Gi m oxy hóa máu

Ki m chuy n hóa
Ói m a - M c vào khoang th u, tiêu ch y
U ng/truy n dd ki m Dùng l i ti u m t K+, (+), corticoid
2 Toan hô h p
Gi m thông khí ph
B t x ng V/Q do t B t x ng V/Q do t i máu nang gây gi
th i CO2: COPD, hen,
DUONG KIM NGAN
ng th : COPD, Hen, viêm ti u PQ Thuyên t c huy t kh i, thuyên t c m
Mô k : IPF, Sarcoidosis i, phù ph
Ph nang: phù ph i, suy tim, viêm ph i o CO2: s t,
nhi ng
Shunt do ph nang l y Shunt do ph nang x p ng
Tim m ch: suy tim trái, phù ph i, b nh B ng, sau ph u thu t TM quá m
van hai lá Shunt do m t
Ph i: ARDS, viêm ph i, viêm ph T i ph i: D d ch ph i Ki m hô h p
t bào ái toan
Gi m thông khí ph nang a)O2 ng Ngo i biên: P(A a)O2
Ph nang: XH, d p, ng protein
Tai bi n mm não, ng c thu c, b nh c quá m c; gi m oxy mô: B t x ng V/Q
Hít s c, ng c, t ng HH trên
lý th n kinh cao, thi u máu n ng Shunt
Gi ch tr n Gi m oxy hít vào T
nguyên nhân tâm th n kinh; s
S t ng giáp màng não, viêm não, u não
ng:
Nhi m trùng Suy tim RL khu ch tán qua màng Thai k ng giáp; nhi m n ct 500 mL x 20 l n/phút = 1000 mL/phút
V ng i, b nh ph i mô k Do thu c: Salicylates, Progesterone,
Catecholamines
 HÔ H P KÝ 1b. Tiêu chu n l p l c
7. t ng hô h p ký m Sai bi t gi a hai FVC l n nh
1a. Tiêu chu n ch p nh c Sai bi t gi a hai FEV1 l n nh
Kh u t t Vext < 5% FVC hay Vext < 150ml tùy s nào l 8. Phân tích các tr s hô h p ký m
Th i gian th ra > 6s (> 10 tu i); > 3s (< 10 tu i) (S)VC: Dung tích s ng ch m FEV1/(S)VC: Ch s Tiffeneau
K t thúc t t ng th t bình nguyên > 1 s FVC: Dung tích s ng g ng s c FEV1/FVC: Ch s Gaensler
Ho c bn không th / không nên th ra thêm n a FEV1: V th ra g ng s u Pred: tr s d
Không có Ho khi th c bi u tiên PEF(R) ng th nh %Prd: t l so v i tr s d
l i k thu t Vext: th tích ngo i suy %Chg: t l i sau test dãn PQ
gi a lúc M t s hình nh g i ý tình tr ng r i lo n thông khí
kh u và T c ngh n thay
T c ngh n c
k t thúc ng khí ph nang T c ngh n ng d n
ng d n H n ch
khí l n ngoài
khí l n
l ng ng c

ng n ra

Volume (%Pred)
ng ng m b t ra
u tiên th hi n tình
tr ng hô h p l n

DUONG KIM NGAN

ng ng m b h ra

T c ngh ng T c ngh ng T c ngh n c nh

hô h p l n trong l ng ng c hô h p l n ngoài l ng ng c ng hô h p l n
(t c ngh n thì th ra) (t c ngh n thì hít vào)
Th p ký 2a. Có t c ngh n hay không? Phân tích m n ng c a t c ngh n? (xét Pre)
Phân tích tr s Pre FEV1/(F)VC: gi a VC và FVC, ch n tr s l
FEV1/(F)VC < LLN ho c FEV1/(F)VC < 0.7 Có tình tr ng t c ngh n
N u mà hình nh hô h p ký g i ý khí ph nang và bn có FVC <
80% prd, có th v n có t c ngh n do FVC và VC gi m th p do khí b b y l i trong
ph i (HC khí ph nang) ch không ph i do gi m th tích ph i (HC h n ch )
Phân tích tr s FEV1 %prd nh m n ng c a t c ngh n
Theo GOLD 2014 Theo ERS/ATS 2005
M Post FEV1 %prd M Pre FEV1 %prd
GOLD 1 Nh Nh 70%
GOLD 2 Trung bình 50 79% Trung bình 60 69%
GOLD 3 N ng 30 49% TB N ng 50 59%
GOLD 4 R t n ng < 30% N ng 35 49%
b ng GOLD. R t n ng < 35%
2b. Có h n ch hay không? Phân tích m n ng c a h n ch ?
R i lo n thông khí ki u h n ch không th ch ng HHK n u có r i lo n
thông khí ki u t c ngh n m trung bình n ng
FVC < 80% pred Có tình tr ng h n ch
M h n ch FVC %Prd (dùng s l
Nh 60% < 80%
Trung bình 40% < 60%

DUONG KIM NGAN

N ng FVC < 40% ngh thêm ch
Tiêu chu n vàng c a r i lo n ki u h n ch là d a vào TLC (t ng dung tích ph i) Ph thân ký
tích ph i (ph thân ký) còn giúp ch n ch k t h p t c ngh n! phân gi i cao
2c. Có ng test dãn ph qu n hay không? ms
Xét FEV1 và FVC, pre và post và %Chg c a FEV1 và FVC t NO (FeNO) (FeNO > 35ppb Hen)
ng test dãn PQ FEV1 hay 200ml và 12%
Ph c h i hoàn toàn sau test dãn PQ FEV1 hay
9. Bi n lu n phù h p gi a lâm sàng và hô h p ký 2 m
B nh lý gây t c ngh n B nh lý gây h n ch
COPD Viêm ph i Suy tim
Hen ph i Mang thai
Dãn ph qu n Phù ph i Báng b ng
i d ng nang U ph i B
T c ngh ng HH trên X p ph i Bi n d ng l ng ng c
Hen
Lâm sàng: ho, khó th , khò khè, n ng ng i theo thgian, kgian, d
a d ng, b nh kh i phát s
Tiêu chu n ch trên HHK: T c ngh n (+), test dãn PQ (+)
HHK không t c ngh n ho ng test dãn ph qu n không lo i tr hen ACO: Ki u hình b nh có c m
c ng là bi n
COPD ch ng c a hen khi t c ngh n không
Lâm sàng: ho kh m n khi g ng s c, HTL, khói b ph c h u tr test DPQ (+)
Tiêu chu n ch trên HHK: T c ngh n (+), không ph c h i htoàn/test DPQ c h i hoàn toàn.
HHK không t c ngh n ho c có ph c h i hoàn toàn sau test DPQ lo i tr COPD
X-QUANG NG C TRONG B NH LÝ HÔ H P Các h i ch ng trên X-quang ng c (t ngoài vào trong)
Mô t (3) V trí (3 chi u) c (7) C u trúc 1. H i ch ng thành ng c 5. H i ch ng ph nang
b ng ng b (4) Phân b (6) H i ch ng lân c n 2. H i ch ng màng ph i 6. H i ch ng mô k
3. H i ch ng nhu mô 7. H i ch ng m ch máu
4. H i ch ng ph qu n 8. H i ch ng trung th t
1. H i ch ng thành ng c
Khí M Ph i Gan i
Khí < M < Gan < Bao g m các d u hi u X-quang bi u th t c mô m m và
c
Hình m i v i các t
Barit < Chì
i x ng hai bên thành ng c do b t s c, c t vú...
vôi do ng m vôi các t u trúc ph n m m thành ng c

D u hi u xóa b (Silhouette sign)

X y ra khi Vòm hoành P i ph i P
có hai c u B P tim Phân thùy trong thùy gi a ph i P
trúc cùng
c thùy trên ph i P
chung 1 Phân thùy sau thùy trên ph i T
m t ph ng B T tim i
và n m sát ng i ph i T Lõm ng c L i ng c
nhau Vòm hoành T i ph i P m c a bóng m thành ng c: Phim nghiêng: N n r ng bóng m n m
Phim th ng: T c phía ngo i biên. D u b nh n. D u vi n
Các b ng b xóa m Xóa b ph i tim Xóa b trái tim
c thùy gi a i i c u trúc m ch máu màng ph i.
ph i. Không có t 1: Nhu mô P, 2: MP, 3: T M ngoài MP
n: ngoài ph i : trong ph i

DUONG KIM NGAN

D u hi u m c th y khí José Rémy Các vùng d b b sót

tràn
khí
i
trong nhu mô da
Vôi hóa thành
ng c do giun D v t: túi ng c
P
màng ph i 2. H i ch ng màng ph i
Bao g m các d u hi u X-quang bi u th s hi n di n c a khí, d ch ho c mô b t
ng trong khoang màng ph i ho c ngay màng ph i ng g p:
Tràn d ch màng ph i; Tràn khí màng ph i; Tràn khí d ch màng ph i
nh ph i, r n ph i, U màng ph i, dày và vôi hoá màng ph i
Tràn d ch màng ph i t do Tràn d ch màng ph i khu trú
Phim th ng: Không thay .
Bóng m ng nh t, không có ng k t h p các t
khí, vùng th n hoành c a MP MP lân c n...
(do ti v i d ch)
Hình nh có th u thành ng c
ng cong
Damoiseau: cao bên, th p trong. ng cong Damoiseau a, b, c: TDMP khu trú; d: TD rãnh liên thùy bé;
ng d ng v i e: TD rãnh liên thùy l i

bóng m i t xóa m n
hoành xóa m toàn b ph ng.
TDMP áp l c: y trung th t v phía
i di n.
Phim nghiêng ng cong cao u
ng d ch: (a): 200 300 ml; (b): 2 lít; (c): 5 lít

TDMP d ng l p TDMP d ng kén

Lamellar effusion Encyted effusion
Tràn khí màng ph i
ng: tràn khí theo BTS:
< 2cm: ít, > 2cm: nhi u
Vùng tràn khí bi u hi n b ng vùng sáng vô m ch

DUONG KIM NGAN

gi a lá thành và lá t ng nh.
Lá t ng th id ng m rõ, bao l y
nhu mô ph i x p.
TKMP áp l y l ch trung th i di n.
Phim n m:
ng ít, khí n m ph n cao khó phát hi n.
D vùng sáng vô m ch trên vòm hoành
Phim n m: Bên ph i tràn d ch m lan t a, các D u hi n hoành tr nên r t rõ
m ch máu ph i v c, c n kho ng
nhìn th c, có th th y dày rãnh
liên thùy bé
TDMP th i (< 300-350ml):
vòm hoành cao b nh n m ngoài

i, không th y mm ph i sau vòm hoành D u hi u

ng ít ng v a ng nhi u

Tràn khí d ch MP
V a có kho ng sáng vô
m ch c a TKMP v a có
bóng m c a TDMP
Có th nhìn th y m c
khí d ch phân chia khí
và d ch trong MP
Dày màng ph i 3. H i ch ng nhu mô
MP u, không di chuy n Phân bi t lành tính và ác tính: G m các d u hi u X-quang bi u th các G m 6 d ng t
. ng dày nhi u, b u, liên t n g c t nhu mô 1. Bóng m c
quan v i MP phía trung th t, có các d u hi u xâm
H u qu c a TDMP, viêm nhi m, b nh l n t i ch c ph i m: 2. Hình nhi u bóng m
b i ph i (do asbetos gây m ng dày Dày MP do h u qu TDMP ho c tu i già ng ít Bao quanh toàn b b i ph i 3. Hình hang
MP), u màng ph i dày, b ít lan to nh, N u ngo i vi ph i s t o v i thành ng c góc tù 4. Hình bóng sáng
n-hoành, thành ng c bên, trung th t. N u là hình nh quá sáng lan to hay khu trú
5. ho c khu trú
is ng ho c kh u
kính m ch máu 6. Hình vôi hoá
Bóng m c: < 3cm n t/> 3cm kh i
Kích ng vi n Vôi hóa Tgian x2 T m nhu m N u N ut n Tu i
D um nh c bên trong th tích * thu c c n t o t
trong dày MP quang hang h p
nh ph i P Lành < 4cm Nh Toàn b / Vách
láng trung tâm < 4mm
A: M ng b m t (plaque) Ác > 4cm Hình gai, L m t m/ 1 tháng > 20HU Vách Co kéo, Rigler > 50t
B: trên m t hoành
cung, m l ch tâm > 15mm notch sign 50%
C: bên ngoài
< 1 tháng: lao n tri th ng kính
n hoành
M ng MP dày khu trú

DUONG KIM NGAN

U trung bi u mô màng ph i (mesothelioma): Dày MP > 1cm, d ng n i trung Hình nhi u bóng m
th ng m y tim.

Vôi hóa màng ph i

m vôi
D ng n t, b u, ho c d ng d c theo MP, thành ng c bên,
phía trung th t hay vùng hoành

hình bong bóng bay Nang Hydatique r i rác NT huy t do t c u vàng trên ph i
Hình hang: kho ng không trong nhu mô ph i, thành dày > 1mm
Gây ra do ho i t mô viêm/K
Có m c khí d ch: áp xe ph i
D u hi u li m khí: u n m trong
hang lao (Aspergillose), các lo i
Nguyên nhân c a HC màng ph i: TKMP, TDMP do ch m trùng, u, n m khác, viêm ph i do klebsiella, lao, u...
n hoàn, viêm t y c p, b nh mô LK, thuyên t c Thành dày nham nh , hang
ph i; TKMP t phát, do hen, khí ph th ng; dày/vôi hóa MP do tràn d ch/m /máu n m l ch tâm: K ho i t .
nh Asbestosis (b i ph i) Thành m u: hang lao
 Hình vôi hóa
Do u h t, lao, l ng
ng hemosiderosin,
u ác, u lành.
A ng lành
tính
Hang lao U n m trong hang lao Áp xe ph i E, F: ng ác tính
H ch 4. H i ch ng ph qu n
Bi u hi c G m các d u hi u X-quang, bi u th t c ti p hay gián ti p c a ph
hi u, gây ra hình nh qu n: dày thành, dãn ph qu n hay t c ngh n ph qu n (x p ph i)
n rông trung th t/ Dày thành ph qu n Dãn ph qu n ng do lao ph ho m n)
r n ph i.
Do t n c PQ (viêm, Có th d ng hình ng, tràng h t, túi,
Bi u hi c hi u:
s o..) ho c phù n mô k quanh PQ. d ng m , kén sáng, m c
t các v
Hình nòng súng khí - d ch. Hình chi c nh n
c hi u.
M ng c nh khí qu n P ng ray Ch n nh b ng CTScan
it do l n h ch 4R
ng ray.
Hình bóng sáng 2: D ng ng (do dãn
và ch a d ch)
Bóng khí: hình sáng vô m ch v i vách r t m c > 1cm, có th N ng
3: Hình nh n/hình túi
C cylindrical: hình ng
chèn ép ph n ph i còn l i.

DUONG KIM NGAN

V varicose: tràng h t
Kén khí: hình sáng vô m ch v dày thành 1 ng lót b i l p bi u S saccular/cyctic: túi

mô, b m sinh ho c m c ph i.
Có th có m c d ch khí hay li m khí khi b i nhi m ho c nhi m n m Aspergillose
phân bi t v i áp xe ph i: ch a ít d thành m
ph i xung quanh, lâm sàng nh .

Bóng khí Kén khí Kén khí b i nhi m

ng ray Hình nh n Hình túi

Dày PQ trên CT Scan:

T s dày thành/
ho c khu trú ng kính PQ)
khí do hen, ng: 0.2
tâm ph m n,
khí ph , Dãn PQ trên CT Scan:
bóng khí, t c T s B/A (PQ/MM)
ph qu n không
Dãn: 1.5
Khí ph th ng T c PQ g c T không hoàn toàn
T c ph qu n không hoàn toàn khí X p thùy trên P
Khí D u hi u gián ti p: Rãnh ngang b
khí ph n ph i phía sau ch h p y l i rãnh liên thùy v phía lành kéo lên (4 5).
thì th ra. y r n ph i, trung th t v phía lành Vùng m hình
D u hi u tr c ti p: t i vùng b nh lý y vòm hoành xu ng th p, d t tam giác nh
Gi R ng kho ng n ph i P. KQ l ch P.
tích Các d u hi phim X p thùy gi a P Rãnh ngang b kéo
xu ng (4 5)
Gi m m ch máu ch p thì th ra. M b tim P.
Có th t o tam
giác m c nh
b P tim. KQ k
l ch.
X iP
Rãnh ngang b kéo
xu ng. Tam giác
Rãnh chéo b
m c bóng kéo xu ng
Hít vào Th ra
tim, xóa vòm
T c ph qu n hoàn toàn X p ph i hoành. R n ph i P
S t c ngh n thông khí m t D u hi u gián ti p: th p xu ng.
khí ph n ph i sau PQ b t c. Kéo rãnh liên thùy v phía t Luftsichel

DUONG KIM NGAN

X p thùy trên T sign

D u hi u tr c ti p: t i vùng S m, quan tr ng nh t. Hình m n a

ph i x p vùng ph i lân c n. trên ph i T, xóa
hình m Kéo r n ph i, trung th t v phía t b tim, r n ph i
Gi m th tích. Kéo vòm hoành lên cao. T nâng cao, KQ Rãnh chéo
Các m ch máu g n nhau. H p kho ng ng. l ch trái.
b kéo lên

Phân lo i x p ph i X p thùy iT
X p ph i t c ngh n: X p ph i th ng (b chèn ép): TDMP, Hình m tam giác
Do b t c b ch, d v t. c n choáng ch . trên bóng tim
Rãnh chéo b
và xóa kéo xu ng, xóa
vòm hoành T
vòm hoành, r n
ph i T xu ng th p,
không th
D u hi c DH móc b D u hi u Luftsichel D u hi u ph ng eo

X p ph i i vô X p ph i dính: thi u
tr , viêm nhi m m n suy hô h p i l n, bi n ch ng c a
hút thu c lá.

X p toàn b ph i
X p thùy ph i kéo lên do B trên trong c a thùy trên T i T x p kéo r n
co kéo rãnh liên thùy l n trái b x p t o v i trung th t ph i T xu ng, bóng tim b
X i phân thùy
X p thùy trên P do u c nh PQ m t li m khí v xoay, m t b ngoài c a
X p ti u PQ t n ph nang X p toàn b ph i P r n ph
5. H i ch ng ph nang 6. H i ch ng mô k
G m các d u hi u bi u th s hi n di n c a Kho ng
Bao g m các d u hi u bi u th hi n di n c a d ch
d ch, t bào b ng (xác BC, u lành, ung khí trong hay tb b ng kho ng k nhu mô ph i.
ph
c c n quang trong ph nang b D ng: Do dày các vách
nang. thay th
Vùng
trong ti u thu /liên ti u thu .
b ng
T n nang khu trú: viêm ph i, máu, mô C ng Kerley A,B,C.
k b
nh i máu, lao, n m, K ph m ,
phù, D ng các hình m :
d ch,
T ph nang lan t a: c, viêm, Có th d ng kính m
protein, dày,
C p tính: phù ph i c p, viêm ph D ng n t: nh (1-3mm), l n (>3 mm)
xác tb
M n tính: lao, n m, K, s i nh ph D i, d ng n t - i, d ng t ong.
c ph i Khí ph qu ng Kerley g p trong suy tim (T) phù mô k ,
D ng n t g ng t i, b i ph

DUONG KIM NGAN

Quá trình các ph nang d n b l y. Hình nh sáng c a cây PQ th c
Trên X-quang là hình m d ng phân nhánh hay hình ng Kerley
ng do viêm ph i. sáng c a khí trong các ph nang. A (apex): ng xiên, 2-6cm, không phân nhánh,
Phân bi t v i tràn d ch/x p ph i d a Do khí c a PQ và ph nang k b t n ng v r n ph i; do s dày lên c a
vào: khí ph qu . m trong bóng m c a các vách gian thùy trung tâm; luôn kèm theo B ho c C.
t o ra do t ph nang xung quanh b t B (base): ng m ng, dài 1-2cm, th y ph n
ph nang 2 bên r n ph i phù ph i c p t n ng càng nhi u càng k có. ngo i vi ( ng vuông góc v i màng ph i;
do s dày lên c i màng ph i
C (croisé): ng m c a A, B 1: Kerley B 2: Kerley A
D (devant): c (phim nghiêng) 3: Kerley D 4: Kerley D

1
1

Khí ph qu Bn hít thu c c n quang

4

Các hình m

Phù ph i c p
nh thùy
ph i b c

: Trên P
Xanh lá: Gi a P
iP
Vàng: Trên T
Xanh iT D i D ng n t D ng i n t D ng t ong
c thu c ||Lao, n m, b nh b i ph i i, b i ph i
Phân bi t HC ph nang và HC mô k 8. H i ch ng trung th t
HC ph nang HC mô k G m các d u hi u X quang bi u hi n s hi n di n c a khí, d ch ho c các c u trúc
B Không rõ Rõ b ng trung th t: d u hi y ng trung th t, bóng m trung
Tính h Có Không th t.
Ch y u c c trung th t có b y l ch do có kéo ph i hay không,
Tính h th ng Có Không
phân bi t tràn khí trung th t v i tràn khí màng ngoài tim.
Khí ph qu Có Không
nh v trí t t d a vào phim nghiêng và các d u hi u bóng
Có Không b trên phim th ng:
Ti n tri n Nhanh Ch m D u hi u c ng c
D # 5 6mm Nh : 1 3mm. L n: > 3mm D u hi u ng c b ng
N t D u hi u h i t r n ph i
c khác nhau c b ng nhau
D u hi u bao ph r n ph i
Phù ph n) Phù ph m)
Viêm ph i thùy Viêm ph i MK do lao, virus
Lymphoma, K PQ, ph nang ch m ch
Nguyên nhân ARDS Viêm nhi m không truy n

DUONG KIM NGAN

Xu t huy t ph nang nhi m (b nh t mi

Ho ra máu
7. H i ch ng m ch máu (xem bài X-quang b nh lý tim m ch)
Gi m kh u kính mm khu trú / lan to i r n ph i
H p hay thuyên t ng m ch ph i L n m t bên: dãn b m sinh, t c
T c ph nang (khí ph L n hai bên: i, shunt T-P
t c ngh n ph qu n) Nh m t bên: gi m s n m t bên
T c trong khoang MP (TKMP) Nh hai bên: h p thân
Thuyên t c ph i (ch nh b ng CTScan)
D u hi u Westermark u Hampton Tràn khí màng tim Tràn khí trung th t
Sau nh i máu ph i xu t hi n hình nh bóng m ng Lao COPD
gi i máu sau nh t hình chêm ngo i vi ph m trên lá t ng
ch thuyên t c. MP, ng v r n ph i u Hampton. 4
1
5
2 6
3 a
7

c 2: H ch r n ph i 3: Lao kê khí ph nang, vòm hoành d t, khoang

n dãn r ng, bóng tim nh hình
7: Vôi hóa 8: TDMP gi c, bóng khí l n nh ph i.
 Checklist X-quang Tim m ch Checklist X-quang Hô h p
H tên tên H
Hành Tu i iHành Tu
chính Gi i i chính Gi
Th i gian ch p Th
i gian ch p
ch p phim c sau Phim n m Phim nghiêng ch p phim c sau Phim n m Phim nghiêng
K S i Không xoay Xoay trái Xoay ph i K S i Không xoay Xoay trái Xoay ph i
thu t Hít vào sâu sâu thu t Hít vào sâu sâu

DUONG KIM NGAN

tia V Quá c ng Quá m m tia V Quá c ng Quá m m
Ch s tim l ng ng c Nh n di n các vùng c u trúc gi i ph u ng
N u bóng tim to: góc tâm hoành trái là góc Nh n Tù nh c ph t ng
nh l n th t ph i Mô m m, thành ng
nh l n th t trái t, vòm hoành ph i cao
nh l i Màng ph i
nh l Tu n hoàn ph i, nhu mô ph i
nh l ng m ch ph i Trung th t, bóng tim
nh l n nhánh xu ng m ch ph i ph i Mô t các hình nh b ng và h i ch ng
nh l ng m ch ch Phân Hình sáng
Mô t b ng m ch ch tích Hình m
Phân Ph ng m ch ch V trí Phân b ng b c
tích Ph n xu ng m ch ch HC thành ng c HC màng ph i HC nhu mô HC ph qu n
Ph ng m ch ch HC ph nang HC mô k HC m ch máu HC trung th t
Mô t tu n hoàn ph i Hình sáng Bóng B t Kén Nang Hang
ch ph i Hình m Kính m c
ng m ch ph i D ng D ng n t D ng d i D
Tái phân b tu n hoàn ph i c cùng v th y chi u không gian
n hoàn ph i th y thêm chi u th i gian
Gi m tu n hoàn ph i Tóm t t k t qu
Bàn
ng Kerley K t h p lâm sàng
lu n
nh thâm nhi m ph i (phù ph i c p) ng ch
nh tràn d ch màng ph i
Tóm t t k t qu
Bàn
K t h p lâm sàng
lu n
ng ch