Tiếp cận chẩn đoán

bệnh sốt xuất huyết

Dengue - Y4
Bs. Võ Thành Luân
Nào, cùng dạo
một vòng kiến
thức cũ
Mời các bạn tải ứng dụng
Poll Everywhere về điện thoại

Mời bạn nhập vào:

Username: LUANVOTHANH113
Pass code: 22333
Cùng dạo một vòng kiến thức cũ
Cùng dạo một vòng kiến thức cũ
Cùng dạo một vòng kiến thức cũ
Cùng dạo một vòng kiến thức cũ
Cùng dạo một vòng kiến thức cũ
Cùng dạo một vòng kiến thức cũ
 Cơ chế bệnh sinh

Triệu chứng lâm sàng

Mục tiêu
học tập
Cận lâm sàng

Tiếp cận chẩn đoán bệnh sốt xuất

huyết
Dengue virus
• Virus Dengue thuộc gia đình Flavivirus

• 4 type huyết thanh: 1,2,3 và 4

• 3 protein cấu trúc là protein vỏ (E),

protein màng (M) và protein capsid (C).

• 7 protein không cấu trúc (NS) là NS1,

NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B và NS5.
Dengue virus
life cycle
Sinh miễn dịch sau nhiễm Dengue

• Miễn dịch suốt đời với

type huyết thanh đó.
• Miễn dịch ngắn hạn với
type huyết thanh khác (2
tháng – 2 năm).
• Một người chỉ nhiễm
Dengue 4 lần trong đời.
 Dengue
pathogenesis
 Tăng tính
thấm thành
mạch
Dengue
pathogenesis

Tổn thương Giảm các yếu

mạch máu tố đông máu

Tổn thương
Giảm tiểu cầu
gan
 Sốt Dengue / Sốt xuất huyết Dengue
Hội chứng tăng tính thấm do Dengue virus

Giảm tiểu cầu

Rối loạn đông máu

Hoạt hoá bổ thể

Tăng men gan

Triệu chứng của tăng tính thấm mạch máu: Phù, tràn dịch phổi, bụng, giảm
Albumin máu.
Sinh lý giảm tiểu cầu ở
bệnh sốt xuất huyết
Dengue
1. Ức chế tuỷ sinh bạch cầu, tiểu cầu

2. Tăng huỷ tiểu cầu ở ngoại biên liên quan

kháng thể (virus Dengue bám tiểu cầu và trình
diện kháng nguyên)

3. Kết tụ tiểu cầu do tế bào nội mạc tổn thương

4. Hội chứng thực bào máu

Tổn thương gan
do Dengue virus
• Sốc giảm tưới máu mô/ HC
tăng áp lực ổ bụng.

• Do virus tấn công trực tiếp

tế bào gan

• Do bão viêm Cytokine

• Thuyên tắc mạch trong gan

Đặc điểm lâm sàng
• Ủ bệnh từ 3 – 14 ngày, bệnh diễn tiến từ 4
- 7 ngày.
• Gồm 3 giai đoạn:
• Giai đoạn sốt
• Giai đoạn nguy hiểm
• Giai đoạn hồi phục
12/22/21 Bs Võ Thành Luân - BVNĐ2 21
 Chẩn đoán bệnh sốt xuất huyết
Chẩn đoán lâm sàng Sống trong vùng dịch tễ, sốt cao đột ngột, liên
tục và có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:

• Chấm xuất huyết tự nhiên hoặc nghiệm

pháp dây thắt dương tính.
• Buồn nôn, nôn
• Đau đầu, đau hốc mắt, đau cơ hay khớp
• Cô đặc máu (Hct tăng).
• Giảm tiểu cầu.
• Bất kỳ dấu hiệu cảnh báo nào.
Theo khuyến cáo của BYT 2019
 Chẩn đoán bệnh sốt xuất huyết
Cận lâm sàng
 Chẩn đoán bệnh sốt xuất huyết
Cận lâm sàng
• Ủ bệnh 3 – 14 ngày sau muỗi đốt

• Viraemia 7 ngày: 2 ngày trước

sốt à 4-5 ngày sau bắt đầu sốt.

• Phần lớn sạch virus khi giảm sốt

• Tải lượng virus và dấu ấn miễn

dịch khác nhau giữa sơ nhiễm
và nhiễm thứ phát
 Chẩn đoán bệnh sốt xuất huyết
Cận lâm sàng
1. Nhiễm Dengue lần đầu:

Ø Tải lượng virus thấp hơn

Ø IgM xuất hiện N3-5 (50%), N6-

10 (95%-98%) kéo dài 3 tháng.

Ø IgG xuất hiện N9-10, tăng

chậm và tồn tại kéo dài.
 Chẩn đoán bệnh sốt xuất huyết
Cận lâm sàng
2. Nhiễm Dengue lần hai:

Ø Tải lượng virus có thể cao hơn.

Ø IgM xuất hiện chậm và tăng ít

hơn (5% không tăng IgM)

Ø IgG tăng nhanh và cao hơn.

Ø Tỉ lệ IgM/IgG phân biệt sơ

nhiễm (1.2-2.0)
 Chẩn đoán bệnh sốt xuất huyết
Huyết đồ
 Chẩn đoán bệnh sốt xuất huyết
Sinh hoá máu
• Men gan thường tăng nhẹ.

• Natri máu giảm nhẹ.

• Xét nghiệm đông máu bình

thường hoặc rối loạn nhẹ.

• Có thể gặp toan chuyển hoá hoặc

Lactate máu tăng ở bệnh nhân
sốc giảm thể tích.
 Phân độ bệnh sốt xuất huyết Dengue
Sốt xuất huyết
Dengue

SXH Dengue SXHD có DHCB SXHD nặng

Thoát huyết tương

nặng
Có sốc
Thoát huyết tương Xuất huyết nặng
nặng Sốc nặng
(M,HA không đo được hoặc
giảm huyết áp)
Suy tạng
Định nghĩa giảm huyết áp
§ Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc
Người § Huyết áp trung bình <70 mmHg hoặc
lớn § Huyết áp tâm thu giảm > 40mmHg
(bệnh nhân cao huyết áp)

§ < 1 tuổi: < 70 mmHg

§ 1à 10 tuổi: 70 + (tuổi theo năm x 2)
Trẻ em mmHg
§ > 10 tuổi: < 90 mmHg

12/22/21 Bs Võ Thành Luân - BVNĐ2 31

 Xuất huyết nặng

Chảy máu mũi nặng (cần nhét gạc vách mũi), xuất huyết âm
đạo nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết
đường tiêu hóa và nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc
nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể
dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng.
 Các bước tiếp cận chẩn đoán

Bước 1: Bệnh sử, tiền căn

Bước 2: Khám lâm sàng

Bước 3: Xét nghiệm tầm soát

Bước 4: Chẩn đoán, giai đoạn và

độ nặng
12/22/21 Bs Võ Thành Luân - BVNĐ2 33
 Hỏi tiền sử

q Đã từng mắc sốt xuất huyết Dengue nặng?

q Sử dụng thuốc, thức ăn?

q Bệnh nền chưa được kiểm soát?

q Tiền căn ngoại khoa?

q Tiền căn dị ứng?

 Hỏi bệnh sử

q Ngày xuất hiện triệu chứng sốt hoặc có biểu hiện bệnh?

q Các triệu chứng gợi ý tới SXHD ?

q Đánh giá các dấu hiệu cảnh báo?

q Số lượng dịch đã được uống hoặc truyền?

q Các dấu hiệu khác có liên quan:

üDịch tễ
üTình trạng đi kèm
 Khám thực thể
q Lấy chức năng sinh tồn
q Đánh giá tri giác
q Tình trạng mất nước
q Đánh giá huyết động: M,HA, độ nẩy mạch, tình trạng tưới
máu ngoại biên
q Đánh giá hô hấp
q Khám bụng: Gan to? Đau? Dịch ổ bụng? Các dấu hiệu khác?
q Tìm dấu xuất huyết, Test dây thắt
q Các dấu hiệu bất thường khác
 Khám thực thể
• 5 trong 1 “magic touch” CCTVR
• 30s chạm vào tay bệnh nhân để nhận diện sốc
4. Trương
1. Màu 3. Nhiệt 5. Tần số
2. CRT (C) lực mach
sắc (C) độ (T) mach (R)
(V)

12/22/21 Bs Võ Thành Luân - BVNĐ2 37

Sung huyết da SXH
12/22/21 Bs Võ Thành Luân - BVNĐ2 38
 Da bông tím
Sung huyết da
Phục hồi tưới máu mao mạch chậm
 KHÔNG
SỐC? SỐC?

Bs.Võ Thành Luân - Khoa Nhiễm BVNĐ2 41

Nhắc lại về sinh lý huyết động

Kiện hàng
(Oxygen)
Toa tàu
(V,Hgb)
Đầu tàu
(inotrop)
Đường ray
Bs.Võ Thành Luân - Khoa Nhiễm BVNĐ2
(Vascular)
42
Oxy Máu – DO2 X
Huyết áp

X
Hb SpO2 Cung lượng tim SVR

Thể tích nhát bóp Nhịp Fm

Tiền tải Sức co bóp Hậu tải

?
Bs.Võ Thành Luân - Khoa Nhiễm BVNĐ2 43
 Sinh lý huyết động

Huyết áp = cung lượng tim (CO) x sức cản hệ thống (SVR)

Huyết áp
bình thường

Bs.Võ Thành Luân - Khoa Nhiễm BVNĐ2 44

Sinh lý huyết động
Huyết áp bình thường = ↑ CO x ↓ SVR
(sốc tái phân bố)

Huyết áp bình thường = ↓ CO x ↑ SVR

(sốc tim, sốc tắc nghẽn, sốc ↓ thể tích)

Lưu ý: cần đảm bảo hô hấp, an thần, giảm đau

khi đánh giá huyết động của bệnh nhân
Bs.Võ Thành Luân - Khoa Nhiễm BVNĐ2 45
Đánh giá

Tri giác Tưới máu não

Thời gian phục hồi
sắc da (CRT)
Nhiệt độ chi
(Màu sắc, nhiệt
độ)
Tưới máu ngoại biên Đánh
Trương lực mạch
ngoại biên giá
Nhịp tim
(HR) huyết
động
Chênh áp
Cung lượng tim
(PP)
Huyết áp
(BP)
Nhịp thở Điều chỉnh hô hấp cung cấp Oxy cho mô
(RR)
Nước tiểu
12/22/21 Tưới máuLuân
Bs Võ Thành thận
- BVNĐ2 46
Đánh giá Huyết động ổn định

Tri giác Tỉnh táo Tưới máu não bình thường

Thời gian phục hồi
sắc da (CRT) Nhanh < 2”
Nhiệt độ chi
(Màu sắc, nhiệt độ)
Trương lực mạch
Hồng và ấm Tưới máu ngoại biên bình thường
Huyết
ngoại biên
Nhịp tim
Tốt
động
(HR)
Chênh áp
Bình thường theo tuổi

Bình thường theo tuổi Cung lượng tim bình thường

ổn
định
(PP)
Huyết áp
(BP) Bình thường theo tuổi
Nhịp thở Không gắng sức
(RR) Bình thường theo tuổi
Nước tiểu Bình thường Tưới máu thận bình thường
12/22/21 Bs Võ Thành Luân - BVNĐ2 47
 Huyết áp tâm thu bình thường hoặc tăng

Sốc
Huyết áp tâm trương tăng dần

Huyết áp kẹp – Mạch nhẹ - Tim nhanh

Giảm tưới máu ngoại biên

Chi mát vừa, xanh xao
còn
Thời gian phục hồi sắc da kéo dài
bù
Nhịp tim tăng vừa phải

Còn tỉnh táo

Giảm lưu lượng nước tiểu

12/22/21 Bs Võ Thành Luân - BVNĐ2 48

Đánh giá Ổn định Sốc còn bù

Tri giác Tỉnh táo Tỉnh táo Tưới máu não bình thường
Thời gian phục hồi Nhanh < 2” Kéo dài > 2”
sắc da (CRT)
Nhiệt độ chi Hồng và ấm Chi ấm vừa, mát Giảm tưới máu ngoại biên
(Màu sắc, nhiệt độ)
Trương lực mạch Tốt Nhẹ
ngoại biên
Nhịp tim Bình thường theo tuổi Tăng theo tuổi
(HR)
Chênh áp Tâm thu bình thường Giảm cung lượng
Bình thường theo tuổi
(PP) Tâm trương tăng dần
Huyết áp Bình thường theo tuổi Huyết áp kẹp
(BP) Tụt HA tư thế
Nhịp thở Tăng vừa phải
Bình thường theo tuổi Không gắng sức
(RR)
Nước tiểu Bình thường Giảm Tưới máu thận bình thường
12/22/21 Bs Võ Thành Luân - BVNĐ2 49
 Nhịp tim nhanh
Mạch khó bắt – không bắt được

Huyết áp kẹp thấp – Tụt huyết áp

Sốc
Giảm tưới máu ngoại biên
Chi lạnh, ẩm, xanh tái
Nổi bông tím
mất
Thời gian phục hồi sắc da rất dài

Thở Kussmaul ( Thở kiểu toan chuyển hóa)

bù
Rối loạn tri giác
Thiểu niệu – Vô niệu

12/22/21 Bs Võ Thành Luân - BVNĐ2 50

Đánh giá Ổn định Sốc còn bù Sốc mất bù

Tỉnh táo Bứt rứt , la hét

Tri giác Tỉnh táo Giảm tưới máu não
Hôn mê
Thời gian phục hồi Nhanh < 2” Rất dài, bông tím
Kéo dài > 2”
sắc da (CRT)
Nhiệt độ chi Hồng và ấm Chi lạnh, ẩm Giảm tưới máu ngoại biên
Chi ấm vừa, mát
(Màu sắc, nhiệt độ)
Trương lực mạch Tốt Khó bắt, không bắt
Nhẹ
ngoại biên được
Nhịp tim Bình thường theo tuổi Tim nhanh hoặc
Tăng theo tuổi
(HR) chậm nếu sốc trễ
Chênh áp Tâm thu bình thường Kẹp thấp, tụt huyết
Bình thường theo tuổi Giảm cung lượng
(PP) Tâm trương tăng dần áp
Huyết áp Huyết áp kẹp Tụt huyết áp hoặc
Bình thường theo tuổi
(BP) Tụt HA tư thế không đo được
Nhịp thở Thở Kussmaul Toan nặng
Bình thường theo tuổi Tăng vừa phải
(RR)
Nước tiểu Bình thường Giảm Thiểu , vô niệu Không có tưới máu thận
12/22/21 51
 Cận lâm sàng
1. Tổng phân tích tế bào máu
ØHct giai đoạn sốt là Hct nền
ØBạch cầu thường giảm
ØTiểu cầu giảm nhanh kèm tăng Hct (20%) à thất thoát huyết tương
2. Các xét nghiệm hỗ trợ (nếu cần): Chức năng gan, đường
huyết, albumin, điện giải đồ, urê và creatinine, lactate, men tim,
khí máu động mạch, siêu âm các màng, X-quang, điện tâm đồ, xét
nghiệm nước tiểu...
3. Xét nghiệm căn nguyên virus
Chẩn đoán Phương pháp Kết quả Mẫu xét nghiệm

Phân lập virus Có nhiễm Dengue

Phát hiện gen virus PCR dương tính Máu N1-N5

hoặc mô
Chẩn đoán xác Phát hiện kháng
định nhiễm NS1 dương tính
thể
Dengue
Chuyển đảo huyết
Âm à dương 1 mẫu giai đoạn
thanh IgM
cấp và mẫu 2 sau
Chuyển đảo huyết Âm à dương / 15-21 ngày
thanh IgG Tăng 4 lần
IgM dương tính IgM dương tính
Có thể là sốt xuất Mẫu máu > ngày
huyết sốt thứ 5
IgG dương tính cao ≥ 1280
 Phân
SXH Dengue SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo SXH Dengue nặng
độ
Sống/đi đến vùng có Ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: Ít nhất 1 trong các dấu
dịch - Vật vã, lừ đừ, li bì hiệu sau
Sốt ≤ 7 ngày và có 2 - Đau bụng nhiều và liên tục hoặc 1. Thoát huyết tương
Triệu chứng lâm sàng, cận lâm

trong các dấu hiệu tăng cảm giác đau vùng gan nặng dẫn tới:
sau: - Nôn ói nhiều ≥ 3 lần/1 giờ hoặc ≥ • Sốc SXHD, sốc
- Buồn nôn, nôn - 4 lần/6 giờ SXHD nặng
Phát ban - Xuất huyết niêm mạc: chảy máu • Ứ dịch, biểu hiện suy
- Đau cơ, đau khớp, chân răng, mũi, nôn ra máu, tiêu hô hấp
nhức hai hố mắt phân đen hoặc có máu, xuất huyết 2. Xuất huyết nặng (*)
- Xuất huyết da hoặc âm đạo hoặc tiểu máu 3. Suy các tạng
dấu hiệu dây thắt (+) - Gan to > 2cm dưới bờ sườn - Gan: AST hoặc ALT ≥
- Hct bình thường - Tiểu ít 1000 U/L
hoặc tăng - Hct tăng kèm tiểu cầu giảm - Thần kinh trung
- Bạch cầu bình nhanh ương: rối loạn ý thức
sàng

thường hoặc giảm - - AST/ALT ≥ 400 U/L - Tim và các cơ quan

Tiểu cầu bình thường - Tràn dịch màng phổi, màng bụng khác
hoặc giảm trên siêu âm hoặc X-quang
 Chẩn đoán phân biệt

• Sốt phát ban do virus

• Tay chân miệng
• Sốt mò
• Sốt rét
• Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn
• Các bệnh lý huyết học

Theo khuyến cáo của BYT 2019

 Cấu trúc chẩn đoán xác định

Tên bệnh + Phân độ bệnh + Ngày bệnh + Bệnh nền

Ví dụ:
• Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo đầu N4/ trẻ béo phì
• Sốc sốt xuất huyết Dengue giữa N5
• Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng giữa N6
• Sốt xuất huyết Dengue nặng có tổn thương gan nặng cuối N5/ trẻ có
thông liên thất.
 Tình huống lâm sàng 1
Bé trai 5 tuổi, béo phì, sốt cao 3 ngày kèm sổ mũi trong, N4 em giảm
sốt, nôn ói, đau bụng nên mẹ cho em khám và nhập viện. Lúc nhập viện
là giữa N4, tình trạng khi nhập viện: Em tỉnh, đừ,không sốt, mạch quay
bắt rõ, HA đo tay 110/70mmHg, CRT#2”.

Sống trong vùng dịch tễ, sốt cao đột ngột, liên tục và có
Bạn sẽ hỏi và thăm khám gì thêm? ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:

Chẩn đoán sơ bộ? • Chấm xuất huyết tự nhiên hoặc nghiệm pháp dây thắt
dương tính.

Cho y lệnh xét nghiệm? • Buồn nôn, nôn

• Đau đầu, đau hốc mắt, đau cơ hay khớp
• Cô đặc máu (Hct tăng).
• Giảm tiểu cầu.
• Bất kỳ dấu hiệu cảnh báo nào.
 Tình huống lâm sàng 1
Bé trai 5 tuổi, béo phì, sốt cao 3 ngày kèm sổ mũi trong, N4 em giảm
sốt, nôn ói, đau bụng nên mẹ cho em khám và nhập viện. Lúc nhập viện
là giữa N4, tình trạng khi nhập viện: Em tỉnh, đừ,không sốt, mạch quay
bắt rõ, HA đo tay 110/70mmHg, CRT#2”.

CTM: WBC 3,5k/uL Hgb 12g/dL PLT 86k/uL

CRP 20 AST/ALT 213/155
NS1Ag (-)
Elisa Dengue IgM (-)
Siêu âm: gan to đồng nhất, thành túi mật dày, tụ ít dịch bao gan.
 Tình huống lâm sàng 2
Bé gái 9 tháng tuổi, sốt cao ngày 3, quấy khóc, bú giảm, không nôn ói.
Mẹ đưa bé đi khám và được bs cho nhập viện, tình trạng khi nhập viện:
tỉnh, sốt cao, quấy khi khám, môi hồng, thở không co lõm, chi ấm mạch
quay rõ, petechie rải rác dưới 2 mắt, tim đều rõ, phổi không ran, bụng
to nhẹ, gan 4cm dưới hạ sườn phải.
Chẩn đoán sơ bộ?
 Tình huống lâm sàng 2
Bé gái 9 tháng tuổi, sốt cao ngày 3, quấy khóc, bú giảm, không nôn ói. Mẹ
đưa bé đi khám và được bs cho nhập viện, tình trạng khi nhập viện: tỉnh, sốt
cao, quấy khi khám, môi hồng, thở không co lõm, chi ấm mạch quay rõ,
petechie rải rác dưới 2 mắt, tim đều rõ, phổi không ran, bụng to nhẹ, gan
4cm dưới hạ sườn phải.
Chẩn đoán sơ bộ?
CTM: WBC 30,2k/uL Hgb 11,5g/dL PLT 86k/uL
CRP 171 AST/ALT 213/155
NS1Ag (-)
Elisa Dengue IgM (+)
Siêu âm: gan to đồng nhất, không thấy dịch ổ bụng
 Tình huống lâm sàng 3
Bé gái 10 tuổi, nhập viện vì đau bụng và ói nhiều. Sốt nhẹ không
rõ nhiệt độ ở nhà 4 ngày thì ngưng sốt. Tình trạng lúc nhập viện:
em tỉnh, không sốt, than mệt và đau bụng, môi hồng, chi ấm
mạch rõ, petechie nhiều 2 chân.
Chẩn đoán sơ bộ?
 Tình huống lâm sàng 4
Bé trai 8 tuổi, nhập viện vì đau bụng. Bé sốt cao 5 ngày thì giảm sốt,
kèm tiêu lỏng phân vàng 2-3 lần/ ngày. Khám BS tư chẩn đoán nhiễm
trùng tiêu hoá, điều trị không rõ. Ngày nhập viện em giảm sốt, giảm
tiêu chảy nhưng đau bụng nhiều kèm nôn ói nhiều. Tình trạng lúc
nhập viện: Em tỉnh, tiếp xúc được, than đau bụng, thở 28l/phút, chi
mát mạch bắt vừa 140 lần/phút, HA đo tay 100/70mmHg.
Bạn hỏi và thăm khám gì thêm?
Chẩn đoán sơ sộ?
XN đề nghị?
Trang
thiết
bị ICU

Bs.Võ Thành Luân - Khoa Nhiễm BVNĐ2 63

 Bộc lộ động mạch

Bs.Võ Thành Luân - Khoa Nhiễm BVNĐ2 64

Cách cầm máu

Bs.Võ Thành Luân - Khoa Nhiễm BVNĐ2 65

Bs.Võ Thành Luân - Khoa Nhiễm BVNĐ2 66