ATAMA BAŞVURU FORMU

(KPSS 2022/12 Yerleştirme Sonucuna Göre Yerleşen Adaylar İçin)

Kimlik Bilgileri
T.C.Kimlik No:
Adı:
FOTOGRAF
Soyadı:
Doğum Yeri:
Doğum Tarihi: …. / …. /……..
Baba Adı:
Nüfusa Kayıtlı Olduğu
İl:
İlçe:
Adli Sicil Bilgileri
Adli Sicil Kaydı Var mı? Var* Yok
Açıklama:
Adli Sicil Arşiv Kaydı Var mı? Var* Yok
Açıklama:
*(varsa karar örneklerinin eklenmesi gerekmektedir.)
Hakkınızda Devam Eden Adli veya Var** Yok
İdari Soruşturma Var mı?
Açıklama:
**(varsa soruşturma örneklerinin eklenmesi gerekmektedir.)
Askerlik Durum Bilgileri
Askerlik Hizmeti Yapıldı mı ? Evet Hayır

Yapıldıysa Şekli: Yedek Sb

Er/Erbaş
Bedelli
Askere Alındığı Tarih …. / …. /……..
Terhis Tarihi: …. / …. /……..
Bağlı Olduğu Askerlik Şubesi
Yapılmadıysa Nedeni: Tecilli Tecil Bitim Tarihi: …. / …. /……..
Muaf
Açıklama:
Sağlık Durumu
Görevini devamlı yapmasına engel olabilecek akıl hastalığı var mı ?
Var Yok
Açıklama:
Öğrenim Durumu
Üniversite
Fakülte
Bölüm
Mezuniyet Tarihi Diploma No
İş Durumu
En son çalıştığınız yer/unvanı: Var ise ayrılış sebebi:

..........Ölçme, Seçme ve Yerleştirme Merkezi tarafından yapılan KPSS 2022/12 Yerleştirme Sonuçlarına göre;
Bakanlığınız …………………… Çevre, Şehircilik ve İklim Değişikliği İl Müdürlüğüne / Merkez Teşkilatına
Sözleşmeli .............................. unvanında sözleşmeli personel pozisyonuna yerleştirildim.
..........KPSS 2022/12 Tercih Kılavuzundaki şartlara uygun olarak başvurduğumu; Kurumunuzca yayımlanan
duyurunun tamamını okuduğumu ve Başvuru Bilgi Formunu gerçeğe uygun olarak doldurduğumu; formda
yazdığım bilgilerin doğruluğunu ve 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 48 inci maddesinde aranan genel
şartları taşıdığımı, ibraz ettiğim belgelerde ve/veya beyan etmiş olduğum bilgilerde gerçeğe aykırı beyanda
bulunduğum takdirde atamamın yapılmayacağını, atamamın yapılmış ve göreve başlatılmış olsam dahi atamamın
iptal edileceğini, aksi takdirde Türk Ceza Kanununun ilgili hükümlerinin uygulanacağını, bir bedel ödenmiş ise bu
bedelin yasal faizi ile birlikte tazmin edileceğini biliyor, taahhüt ediyor ve sorumluluğumu kabul ediyorum.
…/.../2023

Cep Telefonu : Ad Soyad:

e-posta adresi : İmza:
İrtibat Adresi :