法院書狀參考範例

刑事附帶民事訴訟起訴狀

案號：112 年度訴字第 490 號 股別：勇股

原 告 任芳賢 身分證明文件：

H101454895

國民身分證□護照□居留證□工作證□

營利事業登記 證□其他證號：

性別：男（民國 45 年 11 月 日 11 生）

戶籍地：桃園市八德區茄苳路 91 巷 2 之 1 號 6 樓

現住地：□同戶籍地□其他：

郵遞區號：334

電話：03-2170207

手機：0987020497

傳真：

電子郵件位址：dake500660@Gmail.com

送達代收人：同原告

送達處所：同原告

被 告 李品逸

身分證明文件：G122097175

1
 法院書狀參考範例
□國民身分證□護照□居留證□工作證

□營利事業登記證□其他證號：

性別：男（民國 81 年 08 月 17 日生）

戶籍地：宜蘭縣冬山鄉美和路二段 445 巷 1 號

現住地：□同戶籍地□其他：

郵遞區號：

電話：

傳真：

電子郵件位址：同户籍地

送達代收人：

送達處所：

為就被告李品逸刑事案件，依法提起附帶民事訴訟，請求損害賠償：

訴之聲明

一、被告應賠償原告新臺幣（下同）○壹拾萬元，並自起訴狀繕本送達之

翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。

二、前項判決請准供擔保宣告假執行。

三、訴訟費用由被告負擔。

事 實 及 理 由

2
 法院書狀參考範例
本件被告所涉詐欺行為業經臺灣宜蘭地方檢查署檢查官以 112 年度偵字第

4416 號起訴，此有起訴書可證（原證一），而此至原告有壹拾萬元之損害 ，

此有匯款記錄可證（原證二）爰依法為訴之聲明第一項之請求。

謹狀

臺灣宜蘭地方法院刑事庭 公鑒

證物名稱及件數：起訴書影本乙份

匯款證明乙份。

中 華 民 國 113 年 01 月 01 日

具狀人：任芳賢簽名或蓋章

撰狀人：任芳賢簽名或蓋章