CAO ĐẲNG Y TẾ BÌNH DƯƠNG Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
KHOA DƯỢC - BỘ MÔN PT-KN Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
PHIẾU KIỂM NGHIỆM
Mẫu kiểm nghiệm: ................................................................................................................................ Đơn vị sản xuất: .................................................................................................................................... Số lô: ..................................................................................................................................................... Hạn dùng: .............................................................................................................................................. Số đăng ký phân tích:............................................................................................................................ Số ĐKSX: ............................................................................................................................................. Nơi lấy mẫu:.......................................................................................................................................... Người giao mẫu: ................................................................................................................................... Số lượng mẫu: ....................................................................................................................................... Người nhận mẫu: .................................................................................................................................. Ngày giao nhận mẫu: ............................................................................................................................ Yêu cầu kiểm nghiệm: .......................................................................................................................... Tiêu chuẩn hoặc tài liệu áp dụng: ......................................................................................................... Tình trạng mẫu khi nhận: ...................................................................................................................... Chỉ tiêu Mức chất lượng Kết quả
Kết luận: .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Ngày…tháng…năm 20… CHỦ NHIỆM BỘ MÔN