CAO ĐẲNG Y TẾ BÌNH DƯƠNG Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

KHOA DƯỢC - BỘ MÔN PT-KN Độc lập-Tự do-Hạnh phúc

PHIẾU KIỂM NGHIỆM

Mẫu kiểm nghiệm: ................................................................................................................................
Đơn vị sản xuất: ....................................................................................................................................
Số lô: .....................................................................................................................................................
Hạn dùng: ..............................................................................................................................................
Số đăng ký phân tích:............................................................................................................................
Số ĐKSX: .............................................................................................................................................
Nơi lấy mẫu:..........................................................................................................................................
Người giao mẫu: ...................................................................................................................................
Số lượng mẫu: .......................................................................................................................................
Người nhận mẫu: ..................................................................................................................................
Ngày giao nhận mẫu: ............................................................................................................................
Yêu cầu kiểm nghiệm: ..........................................................................................................................
Tiêu chuẩn hoặc tài liệu áp dụng: .........................................................................................................
Tình trạng mẫu khi nhận: ......................................................................................................................
Chỉ tiêu Mức chất lượng Kết quả

Kết luận: .............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Ngày…tháng…năm 20…
CHỦ NHIỆM BỘ MÔN