2016 Book BehandelingVanSuïcidaalGedragI

Behandeling van
suïcidaal gedrag
in de praktijk
van de GGZ
Tweede, herziene druk
Onder redactie van:

Ad Kerkhof
Bert van Luyn
Behandeling van suïcidaal gedrag in de praktijk van de GGZ
Ad Kerkhof
Bert van Luyn
Behandeling van
suïcidaal gedrag in de
praktijk van de GGZ
Tweede, herziene druk
ISBN 978-90-368-0971-9 ISBN 978-90-368-0972-6 (eBook)
DOI 10.1007/978-90-368-0972-6
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een
geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch,
mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke
toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het
Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel
17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting
Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave
in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever
te wenden.
Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen.
Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die
eventueel in deze uitgave voorkomen.
NUR 770
Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg
Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India
Eerste druk 2010 (verschenen onder de titel Suïcidepreventie in de praktijk)

Tweede druk 2016
Bohn Stafleu van Loghum

Het Spoor 2
Postbus 246
3990 GA Houten
www.bsl.nl
V
Voorwoord
Het werd tijd voor een herziening van ons boek Suïcidepreventie in de praktijk uit 2010,
want er is de laatste zes jaar enorm veel gebeurd op het terrein van suïcidepreventie. We
hebben nu meer kennis en meer behandelmogelijkheden.
Onderzoek laat zien dat het aantal suïcides onder patiënten met een borderlinestoornis
daalt, van ongeveer 10 naar 5 %, waarschijnlijk door de ontwikkeling van betere behan-
delmethoden en betere bejegening. Ook het aantal suïcides tijdens een eerste psychose laat
een daling zien. We weten meer van de risico’s bij mensen met een autismespectrumstoor-
nis, en er zijn meer instrumenten om ons te helpen bij de systematische beoordeling van
suïcidaliteit.
Ondanks toegenomen behandelmogelijkheden is van 2007 tot 2014 het aantal suïcides
echter enorm gestegen. Van 1353 naar 1839 suïcides per jaar. Een dramatische stijging van
maar liefst 36 %. Deze stijging heeft waarschijnlijk te maken met de economische crisis.
Navrant is dat de crisis degenen met psychische problematiek of arbeidsongeschiktheid het
meest trof.
Minister Schippers heeft ingezien dat deze stijging een reactie verdient die niet alleen de
ggz betreft, maar ook andere domeinen in de samenleving, zoals het onderwijs, de soci-
aaleconomische sector, het spoorwezen en de mediarapportage. Zij kwam in 2013 met een
Landelijke Agenda Suïcidepreventie, die zij ontwikkelde in samenwerking met de veldpar-
tijen. Belangrijk element hierin is de inzet van gatekeepers, bijvoorbeeld bij het UWV, en bij
medewerkers van ProRail en de NS, en bij het voortgezet en middelbaar beroepsonderwijs.
De Landelijke Agenda wordt aangestuurd door de Stichting 113Online.
Eerder al, in 2012, verscheen de nieuwe Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behande-

ling van suïcidaal gedrag. Voor het eerst werden hierin voor Nederland de richtlijnen voor
de beste behandeling van suïcidale patiënten vastgelegd. Deze richtlijn werd goed ontvan-
gen in het veld, omdat hiermee het (eigen) handelen kon worden getoetst aan een standaard
van zorgvuldig professioneel handelen. Deze richtlijn is de inspiratiebron voor de herzie-
ning van dit boek.
Meteen nadat de Multidisciplinaire Richtlijn verscheen, werd een studie verricht naar de
implementatie van deze richtlijn, de PITSTOP-studie. Door een train-de-trainer-training
leerden senior hulpverleners uit de praktijk hun eigen teams te trainen in het toepassen van
de aanbevelingen uit de richtlijn, waardoor vele duizenden hulpverleners in de ggz wer-
den getraind. Een mooie gezamenlijke prestatie van het ggz-veld en de Vrije Universiteit.
Belangrijkste conclusies: (1) hulpverleners profiteerden van deze trainingen, ze gingen beter
behandelen volgens de richtlijn; (2) depressieve suïcidale patiënten werden sneller minder
suïcidaal vanwege de training die hun hulpverleners hadden genoten; en (3) zonder gestruc-
tureerde implementatie wordt de richtlijn niet gekend, niet gelezen en niet toegepast.
Uit deze studie, en uit andere bronnen zoals patiëntenevaluaties, valt af te lezen dat het
opleidingsniveau van hulpverleners in de ggz wat betreft diagnostiek en behandeling van
suïcidaal gedrag nog onvoldoende is. Opleidingen tot klinisch psycholoog (master en post-
master), psychotherapeut, gezondheidszorgpsycholoog, orthopedagoog, geneeskundige,
VI Voorwoord
verpleegkundige et cetera besteden anno 2016 nog steeds slechts marginaal aandacht aan
suïcidepreventie. Dientengevolge betreden stagiaires en beginnende hulpverleners van uit-
eenlopende professies het werkveld met vaak populaire, maar achterhaalde opvattingen,
handelingsverlegenheid en angst voor de confrontatie met de suïcidale patiënt. Vooral het
initiële vaardigheidsonderwijs in de diagnostiek en bejegening van suïcidale patiënten
schiet nog steeds tekort.
De organisatie van de zorg in Nederland is enorm in beweging. De structurele veranderin-

gen trekken een zware wissel op de continuïteit van de hulp, juist aan kwetsbare mensen.
Grote groepen patiënten worden verplaatst, en er is een woud aan regels, die soms zelfs
tussen buurgemeentes verschillend zijn. De regelen registratielast overschrijdt daarbij
alle redelijke grenzen. Vooral met betrekking tot de overheveling van de jeugd-geestelijke
gezondheidszorg naar de gemeenten houden wij ons hart vast.
Daarbij weten veel mensen in levensnood niet dat ze op dat moment gespecialiseerde hulp
kunnen krijgen. Sinds haar oprichting rond 2010 heeft de Stichting 113Online veel suïci-
dale mensen aan de telefoon en op de website via chat gesproken en behandeld. Vanwege
het anonieme karakter van deze dienst hebben vele hulpzoekenden in nood de weg naar
7 www.113online.nl gevonden. Via het internet en mobiele telefoon kunnen suïcidale men-
sen in crisis steun vinden, ook op de moeilijkste momenten in hun leven. Nochtans heeft
113Online nog lang niet de naamsbekendheid die wenselijk zou zijn.
Deze tweede uitgave is grondig herzien, heeft meer aandacht voor chronische suïcidaliteit
en kent vele nieuwe hoofdstukken. Er zijn nieuwe bijdragen over autisme en suïcidaliteit,
interventies in de klinische praktijk, do‘s and don’ts voor de ggz, biologische interventies bij
suïcidaal gedrag, en behandeling van suïcidaal gedrag bij jongeren.
Meer nog dan in de eerste editie ligt het accent op de behandeling van suïcidaal gedrag in
de specialistische ggz. Dat komt tot uitdrukking in de licht veranderde titel van deze tweede
editie: Behandeling van suïcidaal gedrag in de praktijk van de ggz. Maar er is ook een nieuw
hoofdstuk voor de basis ggz, de huisarts en diens praktijkondersteuner.
Aandacht voor het terugdringen van suïcides leidt mogelijk tot angst het fout te doen, niet
te doen wat richtlijnen en protocollen vragen. We hopen echter dat dit boek eraan bijdraagt
dat u uw werk met suïcidale patiënten meer ontspannen en met meer zelfvertrouwen kunt
doen, zodat al uw aandacht naar hen kan uitgaan.
Bert van Luyn

Ad Kerkhof
Zutphen, Leiden, april 2016
VII
Inhoud
Deel 1 B
egrippen, cijfers, verklaringen, richtlijnen en
systematisch onderzoek
1 Terminologie en definities. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Ad Kerkhof
1.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2 Suïcide of zelfdoding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2.1 Overledene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2.2 Zelf geïnitieerd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.2.3 In de verwachting van een potentieel dodelijke afloop. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.2.4 Met de bedoeling gewenste veranderingen aan te brengen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2.5 Weloverwogen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.2.6 Vrije keuze?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.2.7 Bij gezond verstand? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.2.8 Bijzondere situaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.3 Suïcidepoging of poging tot zelfdoding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.3.1 Zonder dodelijke afloop. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.3.2 Zelf geïnitieerd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.3.3 In de verwachting van schade aan het eigen lichaam of de dood. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.3.4 Met de bedoeling gewenste veranderingen aan te brengen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.3.5 Terugkerend zelfverwondend gedrag (voorheen habituele automutilatie). . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.3.6 Weloverwogen, welbewust, vrije keuze, bij gezond verstand?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.3.7 Bijzondere situaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.3.8 Samenhang termen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.4 Doodsgedachten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.5 Suïcidale ideatie of suïcidale gedachten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.6 Suïcidaliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2 Epidemiologie van suïcidaal gedrag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Ad Kerkhof en Erik Jan de Wilde
2.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.2 Suïcides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.2.1 Aantallen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.2.2 Geslacht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.2.3 Leeftijd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.2.4 Burgerlijke staat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.2.5 Land van herkomst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.2.6 Maand van het jaar, feestdagen en dag van de week . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.3 Suïcidepogingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.3.1 Aantallen, leeftijd en geslacht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.3.2 Bevolkingsstudies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.3.3 Land van herkomst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.3.4 Achtergrondkenmerken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
VIII Inhoud
2.3.5 Recidive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.4 Doodsgedachten en suïcidegedachten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3 Verklaringen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Ad Kerkhof en Wessel van Beek
3.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.2 Meervoudige verklaringen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.2.1 Suïcidaliteit als een symptoom bij psychiatrische aandoeningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.2.2 Suïcidaliteit als symptoom bij depressie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.2.3 Suïcidaliteit als symptoom van andere psychiatrische stoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.2.4 Suïcidaliteit als gevolg van depressie of andere psychiatrische aandoening. . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.2.5 Suïcidaliteit als weerspiegeling van een langdurige kwetsbaarheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.2.6 Suïcidaliteit als herpesvirus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.2.7 Suïcidaliteit en karakter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.2.8 Suïcidaliteit als reactie op bedreigde belangen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
3.2.9 Ontsnappen aan de toekomst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
3.2.10 Suïcidaliteit als een vorm van zelfkwellend piekeren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3.2.11 Suïcidaliteit als zelfbescherming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.2.12 Suïcidaliteit als communicatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.3 Het suïcidaal proces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.4 Waarom plegen zoveel mensen géén suïcide?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
3.4.1 Een begripvol contact met een medemens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
3.4.2 Familie, partner en vrienden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
3.4.3 Afwezigheid van middelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
3.4.4 Religie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
3.4.5 Jonge kinderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
3.4.6 Een goed bereikbare en deskundige gezondheidszorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
4 Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Annemiek Huisman, Cornelis van Houwelingen en Ad Kerkhof
4.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4.2 Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. . . . . . . . . . . 63
4.3 Contact maken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4.4 Betrekken van naasten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
4.5 Systematisch onderzoek van de suïcidaliteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
4.5.1 Langdurige en momentane risicofactoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
4.5.2 Risicovolle momenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
4.5.3 Gebruik vragenlijsten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
4.5.4 Wilsbekwaamheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
4.5.5 Afweging en structuurdiagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
4.5.6 Dossiervorming. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
4.5.7 Veiligheid en Veiligheidsplan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
4.5.8 Klinische opname. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
4.5.9 Alert blijven. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
4.6 Systematische behandeling van suïcidaliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
IX
Inhoud
4.6.1 Psychotherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
4.6.2 Medicatie en ECT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
4.7 Veiligheid en continuïteit van zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
4.7.1 Veiligheid en continuïteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
4.7.2 Non-compliance met de behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
4.8 Non-suïcidecontracten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
4.9 Na een suïcide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
4.10 Tot besluit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
4.11 Bijlage 1 Voorbeeld van structuurdiagnose en veiligheidsplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
4.12 Bijlage 2 Nog een voorbeeld van een veiligheidsplan (om in te vullen):
Veiligheidsplan voor jongeren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
5 Systematische beoordeling van het suïciderisico:

de wanhoop bespreken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Ad Kerkhof en Bregje van Spijker
5.1 Inleiding: de kans op suïcide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
5.2 Langdurige kwetsbaarheidsfactoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
5.3 Langdurige beschermingsfactoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
5.4 Eerdere suïcide-ideatie en suïcidaal gedrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
5.5 Huidige suïcide-ideatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
5.6 Risicomomenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
5.7 Actuele kwetsbaarheids- en beschermingsfactoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
5.8 De wanhoop bespreken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
5.9 Het gebruik van gestandaardiseerde vragenlijsten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
5.9.1 Korte zelf-rapportagelijst voor suïcidegedachten: de Suicidal Ideation
Attributes Scale (SIDAS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
5.9.2 Na een suïcidepoging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
5.10 Overzicht beoordeling van suïcidaliteit in de ggz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
5.11 Invullijst suïcidaliteit voor behandelaren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
5.12 Zelfrapportagelijst over suïcidegedachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Deel 2 Algemene interventies in de gezondheidszorg
6 Uitdagingen in de behandeling van suïcidale patiënten:

oplossingen vanuit de praktijk van de cognitieve gedragstherapie. . . . . . . . . . 107
Nadja Slee
6.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
6.2 Eenentwintig uitdagingen en oplossingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
6.2.1 Begrijpen waarom deze specifieke patiënt reageert met suïcidaal gedrag . . . . . . . . . . . . . . . . 110
6.2.2 Suïcidaal gedrag systematisch in kaart brengen (en voorkomen dat
belangrijke zaken worden gemist). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
6.2.3 De patiënt denkt dat therapie hem niet kan helpen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
6.2.4 De patiënt verschijnt niet op de afspraak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
6.2.5 De patiënt is telefonisch niet bereikbaar nadat hij niet op de afspraak is verschenen. . . . . . 112
X Inhoud
6.2.6 Begrip tonen voor de gevoelens van de patiënt, zonder de conclusie te delen
dat zelfdoding de enige oplossing is. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
6.2.7 De patiënt wil snel tot handelen overgaan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
6.2.8 De patiënt zegt niet suïcidaal te zijn, maar de therapeut vertrouwt dit niet . . . . . . . . . . . . . . . 113
6.2.9 De afsprakenkaart. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
6.2.10 De patiënt gebruikt de afsprakenkaart/hulpkaart niet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
6.2.11 Het toepassen van alternatieven voor suïcidaal gedrag helpt niet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
6.2.12 De patiënt kan de redenen om te leven niet goed vasthouden op momenten
dat hij suïcidaal is . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
6.2.13 De patiënt ziet niets in het uitdagen van gedachten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
6.2.14 De patiënt heeft weinig steun van anderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
6.2.15 De patiënt kan zich slecht herinneren wat er in de vorige sessie is besproken. . . . . . . . . . . . . 119
6.2.16 De therapeut heeft een negatief oordeel over de patiënt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
6.2.17 De therapeut heeft het gevoel als enige verantwoordelijk te zijn voor de patiënt . . . . . . . . . 120
6.2.18 De bereikbaarheid van de therapeut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
6.2.19 De persoonlijke grenzen van de therapeut worden overschreden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
6.2.20 De patiënt krijgt steeds een andere hulpverlener toegewezen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
6.2.21 Opname van chronisch suïcidale patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. . . . . . . 120
6.3 Tot besluit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
7 Suïcidaliteit in de huisartsenpraktijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Martin Steendam, Jos de Keijser, Derek de Beurs en Harold Wenning
7.1 Suïcidaliteit in de huisartsenpraktijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
7.2 Functie en taak van de POH-GGZ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
7.3 Oriënterend onderzoek naar suïcidaliteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
7.4 Doorvragen en contact maken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
7.5 Actuele suïcidale toestand en stress- en kwetsbaarheidsfactoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
7.6 Betrekken van naasten bij diagnostiek en behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
7.7 Verwijzen naar bevoegd en bekwaam deskundige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
7.8 Zorg voor continuïteit in behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
7.9 Tot slot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
8 Biologische interventies: farmacotherapie en elektroconvulsietherapie . . . . 135

Bas Verwey en Theo Ingenhoven
8.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
8.2 Zijn er biologische interventies die suïcidaal gedrag gericht beïnvloeden?. . . . . . . . . . . 137
8.3 Welke biologische interventies zijn mogelijk voor psychiatrische stoornissen
met suïcidaal gedrag?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
8.3.1 Biologische interventies voor psychiatrische stoornissen met suïcidaal gedrag. . . . . . . . . . . . 139
8.3.2 Kan suïcidaal gedrag optreden bij het instellen van een patiënt op antidepressiva?. . . . . . . 141
8.4 Welke biologische interventies zijn specifiek voor suïcidaal gedrag bij
persoonlijkheidsstoornissen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
8.4.1 Biologische behandeling van suïcidaal gedrag bij borderlinepatiënten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
8.4.2 Behandelalgoritmes van farmacotherapie bij een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. . . . . 143
8.4.3 Koorddansen, met twee benen op de grond. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
XI
Inhoud
9 Preventie van suïcide bij adolescenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Jan Meerdinkveldboom en Ineke Rood
9.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
9.2 Jongeren en suïcidaal gedrag: risicofactoren en sociale contexten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
9.3 De benadering van suïcidale jongeren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
9.4 Risicobeoordeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
9.4.1 Diagnostiek, risicobeoordeling, interventies en behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
9.4.2 Onderzoek naar de suïcidaliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
9.4.3 Het gesprek met de jongere en diens ouders. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
10 De behandeling van suïcidaal gedrag bij allochtone patiënten. . . . . . . . . . . . . . . 157

Indra Boedjarath en Marion Ferber
10.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
10.2 Invloed migratie en cultuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
10.3 Risicofactoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
10.4 De betekenis van suïcidaal gedrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
10.5 Zelfbeschadiging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
10.6 Onveilige thuissituatie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
10.7 Houding, werkrelatie en vaardigheden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
10.8 Timing, reflectie en autonomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
10.9 Tot besluit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
11 Behandeling van suïcidaliteit en doodsgedachten bij ouderen. . . . . . . . . . . . . . . 171

Lia Verlinde
11.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
11.2 Visie en achtergronden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
11.2.1 Oud en bezig met de dood . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
11.2.2 Doodswensen en kwaliteit van leven. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
11.2.3 Oud en autonomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
11.2.4 Hulpverlenen vanuit een visie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
11.2.5 Een parallelle benadering: werken met twee richtlijnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
11.3 Een strategie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
11.3.1 Contact maken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
11.3.2 De dood bespreken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
11.3.3 Het leven inventariseren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
11.3.4 De autonomie beoordelen en bevorderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
11.3.5 Het systeem betrekken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
11.3.6 Concreet plan maken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
11.3.7 Evalueren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
11.4 Vijf cases. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
11.5 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
XII Inhoud
Deel 3 Specialistische interventies in de gezondheidszorg
12 Behandeling van suïcidaliteit bij persoonlijkheidsstoornissen . . . . . . . . . . . . . . . 189

Bert van Luyn en Theo Ingenhoven
12.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
12.2 Neem suïcidedreiging bij persoonlijkheidsstoornissen serieus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
12.3 Wees alert bij comorbiditeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
12.4 Ga vooral actuele stressoren na, met name (dreigende) verlieservaringen. . . . . . . . . . . . 192
12.5 Verlies activeert vroege ervaringen en wanhoop. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
12.6 Chronische suïcidaliteit kan acute vormen aannemen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
12.7 Pas op voor tegenoverdrachtsreacties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
12.8 Habitueel suïcidaal gedrag bij de eigen patiënt: stel heldere kaders. . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
12.8.1 Houd je aan het contract bij je psychotherapiepatiënt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
12.8.2 Werk samen en wees flexibel bij de sociaalpsychiatrische patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
12.9 Opname is een reële optie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
12.10 Suïcidebeoordeling en crisisinterventie bij andermans of ‘niemands’ patiënt. . . . . . . . . 201
12.10.1 Algemene overwegingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
12.10.2 Tips en technieken bij suïcidale crises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
12.11 Tot besluit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
13 Behandeling vanuit de dialectische gedragstherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

Wies van den Bosch
13.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
13.2 DGT als verklaringsmodel voor zelfdestructief en suïcidaal gedrag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
13.3 Centrale interventies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
13.4 Specifieke interventies voor zelfdestructief en suïcidaal gedrag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
13.5 Interventies bij acute suïcidaliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
13.5.1 Concentreer je op het heden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
13.5.2 Verminder omgevingsfactoren die een hoog risico met zich meebrengen. . . . . . . . . . . . . . . . 212
13.5.3 Veranderen van gedrag dat leidt tot verhoogd risico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
13.5.4 Oplossen van het probleem dat nu speelt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
13.5.5 Zorg ervoor dat er commitment ontstaat voor een plan van aanpak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
13.5.6 Daag het plan uit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
13.5.7 Anticipeer op een terugkerende suïcidale reactie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
13.5.8 Als laatste: schat het suïciderisico opnieuw in. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
13.6 Chronische problematiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
13.7 Tot besluit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
14 Suïcidaliteit en verslaving . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Cassandra Steenkist en Luuk Heinsman
14.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
14.2 De prevalentie van suïcidaliteit bij verslaving . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
14.3 Suïcide en persoonlijkheidsproblematiek bij verslaving. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
14.4 Aanwijzingen voor acuut suïciderisico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
14.5 Suïcidaliteit, verslaving en de terugvalketen: overeenkomsten
in behandelmethode. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
XIII
Inhoud
14.6 Terugvalpreventie suïcidaliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

14.7 Suïcidaliteit, verslaving en justitiële maatregelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
15 Acute en chronische suïcidaliteit in de gespecialiseerde ggz. . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Bert van Luyn en Ad Kaasenbrood
15.1 Acute suïcidaliteit en spoedeisende psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
15.1.1 De telefonische screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
15.1.2 Het eerste contact bij de patiënt thuis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
15.1.3 Navragen en doorvragen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
15.2 Behandeling van acute suïcidaliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
15.2.1 Oplossingsgericht handelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
15.2.2 Verwijderen van middelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
15.2.3 Inschakelen van steunsystemen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
15.2.4 Psychiatrische opname en suïcidaliteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
15.3 Chronische suïcidaliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
15.4 Diagnostiek van chronische suïcidaliteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
15.5 De behandeling van chronische suïcidaliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
15.5.1 Verbind je voor langere tijd aan deze patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
15.5.2 Hanteer een expliciete behandelovereenkomst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
15.5.3 Probeer het suïcidale gedrag te begrijpen in de context. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
15.5.4 Houd het hoofd koel en blijf reflecteren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
15.5.5 Houd je eigen gevoel in de gaten en onder controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
15.5.6 Bied een omvattend en geïntegreerd behandelen begeleidingsplan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
15.5.7 Blijf op je hoede. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
15.6 Tot besluit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
16 In de frontlinie: wat hbo-professionals kunnen doen voor suïcidale

patiënten in de ambulante zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Bauke Koekkoek, Barbara Stringer en Berno van Meijel
16.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
16.2 Communiceren over suïcidaliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
16.2.1 Wanneer communiceren?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
16.2.2 Met wie communiceren?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
16.2.3 Hoe communiceren? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
16.3 Inschatten van suïcidaliteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
16.4 Samenwerken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
16.4.1 Het vragen van een oordeel (consultatie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
16.4.2 Het delen van verantwoordelijkheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
16.4.3 Het overdragen van zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
16.5 Handelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
16.6 Reflecteren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
XIV Inhoud
17 Behandeling van suïcidaal gedrag in een psychiatrische kliniek. . . . . . . . . . . . . . 263

Remco de Winter en Derek de Beurs
17.1 Indicaties voor opname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
17.2 Betrekken van naasten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
17.3 Open of gesloten opnameafdeling? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
17.4 Vrijwillig of onder dwang? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
17.5 Restricties binnen wettelijke grenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
17.6 Opheffen van IBS door een hulpverlener . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
17.7 Kenmerken van suïcidale patiënten in een kliniek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
17.8 Behandeling bij opname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
17.9 Een faseringsplan/veiligheidsplan op een opnameafdeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
17.10 Toepassing van het faseringsplan/veiligheidsplan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
17.11 Ontslag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
17.12 Wanneer niet op te nemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
17.13 Intensive home treatments. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
17.14 Ten slotte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
18 Opvang, beoordeling en behandeling van suïcidepogers in het

algemeen ziekenhuis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Bas Verwey en Jeroen van Waarde
18.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
18.2 Algemene aspecten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
18.3 Contact en coöperatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
18.4 Inventariseren, ordenen, beslissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
18.5 Psychiatrische anamnese en onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
18.6 Beoordeling suïcidaliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
18.7 Opsporen stressfactoren/aanleidingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
18.8 Inventariseren van risico- en beschermende factoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
18.9 Nazorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
19 Suïcidaliteit en autisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

Bram Sizoo
19.1 Autismespectrumstoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
19.1.1 Terminologie en classificatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
19.1.2 Etiologie en epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
19.1.3 Het klinisch beeld. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
19.2 ASS en suïcidaliteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
19.2.1 Onderzoeksgegevens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
19.2.2 Klinische verklaringen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
19.3 Aanbevelingen voor de praktijk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
20 De opvang van nabestaanden na een suïcide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

Marieke de Groot en Jos de Keijser
20.1 Introductie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
20.2 De gevolgen van suïcide: wie is nabestaande?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
XV
Inhoud
20.3 Zaken die het contact met familieleden bemoeilijken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

20.3.1 Misverstanden over de relatie tussen psychiatrische stoornissen en suïcidaal gedrag. . . . . . 305
20.3.2 Wisselende en/of tegenstrijdige signalen van de patiënt over zijn suïcidegedachten. . . . . . 305
20.3.3 Tegenstrijdige belangen in het kader van de behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
20.3.4 Psychische problemen (inclusief suïcidegedachten) bij familieleden van de patiënt. . . . . . . 306
20.3.5 Te weinig, te veel of wisselende betrokkenheid van familieleden bij de behandeling. . . . . . 306
20.3.6 Meningsverschillen over welke informatie onder het medisch beroepsgeheim valt . . . . . . . 306
20.4 De opvang van de nabestaanden kort na de suïcide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
20.4.1 Omgaan met de eigen gevoelens na suïcide van een patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
20.4.2 De opvang in fasen: informeren, reconstrueren, consolideren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
20.5 Lotgenotencontact. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
20.6 De opvang van kinderen en jongeren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
20.7 Gecompliceerde rouw na een suïcide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
20.7.1 Diagnostische criteria voor gecompliceerde rouw (PCRS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
20.7.2 Risicofactoren voor gecompliceerde rouw. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
20.7.3 Het inschatten van het risico op gecompliceerde rouw na een suïcide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
20.7.4 Gecompliceerde rouw bij kinderen en jongeren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
20.8 Preventie van gecompliceerde rouw na suïcide door familiegerichte
cognitieve gedragstherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
20.8.1 Familiegerichte cognitieve gedragstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
20.8.2 Indicaties om FGT proactief aan te bieden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Bijlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
XVI
Over de redactie en auteurs
De redactie
Prof. Dr. Ad Kerkhof werkt als hoogleraar klinische psychologie, psychopathologie en suïcidepreventie aan
de Vrije Universiteit in Amsterdam. Hij doet onderzoek naar suïcide en suïcidepreventie, in het bijzonder in
relatie tot hulpverlening en onderwijs. Daarnaast werkt hij in een vrijgevestigde psychotherapiepraktijk in
Leiden en behandelt daar nabestaanden na suïcide.
Drs. Bert van Luyn werkt als klinisch psycholoog bij GGNet, bij een Factteam en als hoofdbehandelaar van
een opnamevoorkomende en opnamevervangende deeltijdbehandeling. Hij geeft al jarenlang onderwijs
op het gebied van crisisinterventie, suïcidepreventie en de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen.
Hij publiceerde op elk van deze terreinen.
De auteurs
Dr. Wessel van Beek is gz-psycholoog/psychotherapeut en manager behandelbeleid bij GGZ
Veenendaal. Voorheen was hij onder meer werkzaam op een crisisafdeling, op een behandelafdeling voor
persoonlijkheidsstoornissen en binnen een behandelcentrum. Hij is gepromoveerd op de behandeling
van suïcidegedachten en heeft jarenlang trainingen en onderwijs op het gebied van diagnostiek en
behandeling van suïcidaliteit verzorgd. Naast de suïcidologie heeft hij een bijzondere belangstelling voor
de rol die Tijd in ons leven en in de psychotherapie speelt.
Dr. Derek de Beurs promoveerde in 2015 op de PITSTOP-studie: de implementatie van de Multidisciplinaire

richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Momenteel werkt hij als senior onderzoeker
voor het NIVEL, waar hij zich richt op de transitie naar de basis-ggz en naar suïcidaal gedrag binnen de
huisartsenzorg. Samen met de VU ontwikkelt hij een suïcidepreventie-app.
Drs. Indra Boedjarath heeft zich als psycholoog-psychotherapeut toegelegd op de transculturele en

genderspecifieke psychotherapie en seksuologie. Zij werkt bij het Mental Health Center Beeklaan, Praktijk
voor Psychiatrie en Psychotherapie en als hoofdbehandelaar bij de Opvoedpoli/Care Express. Zij was
directeur van Mikado, het landelijk kenniscentrum interculturele zorg. Zij verzorgt regelmatig lezingen,
trainingen en colleges over interculturele hulpverlening. Daarnaast is ze bezig met een promotieonderzoek
naar de culturele betekenis van suïcidaal gedrag.
Dr. Wies van den Bosch is klinisch psycholoog, psychotherapeut en trainer/supervisor. Zij werkt als klinisch
psycholoog en onderzoeksadviseur bij de Gelderse Roos, onderdeel van Pro Persona, bij Scelta, Nijmegen.
Zij heeft Dialexis Advies opgericht, het trainingsinstituut voor dialectische gedragstherapie (DGT) in
de Nederlandstalige gebieden. Zij heeft DGT in Nederland geïntroduceerd en geïmplementeerd. Ook
onderzocht zij de effectiviteit van DGT in de forensische psychiatrie. Zij heeft verschillende artikelen en
boeken gepubliceerd over DGT, forensische psychiatrie, verslaving en persoonlijkheidsstoornissen.
Marion Ferber, voormalig docent en zorgcoördinator in het Voortgezet Onderwijs, was projectleider SuNa
bij de GGD Haaglanden. Zij adviseert professionals bij vragen rondom suïcidaal gedrag. Tevens verzorgt zij
trainingen en lezingen, zowel regionaal als landelijk. Zij heeft een aantal publicaties op haar naam staan. Zo
schreef zij in 2007 samen met Nelleke Nicolai het boek Langs de grenzen van de zorg. Voor haar werkzaamheden
heeft Marion de Parnassiaprijs (2008), de Avicennaprijs (2013) en de Ivonne van de Ven Prijs (2015) ontvangen.
Dr. Marieke de Groot is senior onderzoeker bij de afdeling klinische psychologie van de Vrije Universiteit
in Amsterdam en werkt als verpleegkundig specialist bij GGZ Drenthe. Zij ontwikkelde en onderzocht
XVII
Over de redactie en auteurs
de effectiviteit van een nazorgprotocol voor familieleden van suïcideslachtoffers, en ontwikkelde en

onderzocht de effectiviteit van de PITSTOP-training, een training in de toepassing van de belangrijkste
uitgangspunten van de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag.
Luuk Heinsman is psychiater bij Stichting Dimence, Circuit Verslavingspsychiatrie, Zwolle.
Dr. Cornelis van Houwelingen is psychiater bij GGzE. Hij doet onderzoek naar zelfdoding op het spoor en
promoveerde in 2011 op dit onderwerp aan de Vrije Universiteit in Amsterdam.
Dr. Annemiek Huisman is postdoc-onderzoeker en docent aan de afdeling Klinische psychologie, Vrije
Universiteit, Amsterdam. Daarnaast is zij bestuurslid van de Ivonne van de Ven Stichting en doet zij
onderzoek voor 113online. Zij promoveerde in 2010 op een onderzoek naar de meldingsprocedure van
suïcides aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Dr. Theo Ingenhoven is psychiater bij Pro Persona, Centrum voor Psychotherapie, Lunteren.
Dr. Ad Kaasenbrood is psychiater bij het ACT-team van de Gelderse Roos in Arnhem en directeur van
het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen. Daarnaast is hij bij die organisatie hoofd van het
Zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen en senior onderzoeker. Zowel in zijn dagelijks werk als in
het onderzoek richt hij zich voornamelijk op lastige therapeutische relaties met chronisch psychiatrische
patiënten. Hij publiceerde onder andere over substitutie van zorg, richtlijnen voor goed psychiatrisch
handelen (waaronder zijn proefschrift Consensus als criterium in 1995) en lastige therapeutische relaties.
Prof. Dr. Jos de Keijser is bijzonder hoogleraar psychologie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Zijn
leeropdracht beslaat de diagnostiek en behandeling van complexe rouw. Door de combinatie van zijn werk
in de praktijk en aan de universiteit heeft hij zich gespecialiseerd in de behandeling van suïcidaal gedrag
en verlies na suïcide, moord en persoonsvermissing. Hij werkt als klinisch psycholoog bij GGZ Friesland en
bij de Rijksuniversiteit Groningen.
Dr. Bauke Koekkoek is lector/verpleegkundig specialist/senior-onderzoeker, Lectoraat Sociale en

Methodische Aspecten van Psychiatrische Zorg & IHT/crisisdienst Arnhem, Hogeschool van Arnhem en
Nijmegen, Nijmegen.
Jan Meerdinkveldboom was ruim 30 jaar werkzaam als (kinderen jeugd) psychiater voor adolescenten,
merendeels in klinische settingen. Thans is hij nog consulent op het gebied van jongeren met suïcidaal
gedrag.
Prof. Dr. Berno van Meijel is lector/bijzonder hoogleraar GGZ-verpleegkunde bij Hogeschool Inholland/
VU Medisch Centrum te Amsterdam en de Parnassia Groep te Den Haag.
Ineke Rood is psychotherapeut en systeemtherapeut, erkend opleider, supervisor en leertherapeut van de

NVRG. Zij is werkzaam in een eigen praktijk voor systemische psychotherapie, training en organisatieadvies.
Voorheen was ze in totaal 24 jaar werkzaam als inhoudelijk leidinggevende in combinatie met de functie
van systeempsychotherapeut, eerst in de circuits van de kinderen jeugd-ggz, later in de ambulante
zorgprogramma’s (Angst en Depressie en Eetstoornissen) binnen de Volwassenenzorg van de ggz-instelling
Mediant te Enschede. Ze is op consultatiebasis nog steeds werkzaam als consultatiegever, supervisor en
trainer binnen deze instelling.
Mr. Dr. Bram Sizoo is psychiater bij Dimence, Specialistisch Centrum Ontwikkelingsstoornissen, Deventer.
XVIII Over de redactie en auteurs
Dr. Nadja Slee is cognitief gedragstherapeut bij het programma Persoonlijkheidsstoornissen van
Zuiderpoort in Haarlem, onderdeel van GGZ inGeest. Zij promoveerde op onderzoek naar de effectiviteit
van cognitieve gedragstherapie bij zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag.
Dr. Bregje van Spijker is onderzoeker bij The Australian National University, National Institute for Mental
Health Research, Acton, Australië. Zij promoveerde in 2012 aan de Vrije Universiteit op een online zelf-hulp
interventie voor suïcidale gedachten.
Drs. Martin Steendam is klinisch psycholoog en werkt op een polikliniek voor stemmingsstoornissen bij
GGZ Friesland. Daarnaast is hij werkzaam als P-opleider bij GGZ Friesland en als zodanig verantwoordelijk
voor het praktijkdeel van de opleidingen tot gz-psycholoog, klinisch psycholoog en psychotherapeut.
Ook is hij werkzaam als projectleider Geen suïcide, een project van GGZ Friesland gericht op het verder
terugdringen van suïcides in de ggz. Sinds 2012 doet hij aan de VU in Amsterdam een door ZonMW
gesubsidieerd promotieonderzoek naar de (kosten)effectiviteit van gatekeepertrainingen.
Drs. Cassandra Steenkist is psychiater, Circuit Verslavingspsychiatrie, Stichting Dimence, Zwolle.
Dr. Barbara Stringer is hoofd van de academische werkplaats herstel en rehabilitatie en verpleegkundige bij
GGZ inGeest, Amsterdam, en verbonden aan het lectoraat GGZ-verpleegkunde aan de hogeschool Inholland.
Mw. Drs. Lia Verlinde is opleider psychiatrie, ouderenpsychiater, manager behandelzaken bij Mediant,
Circuit ouderen- en neuropsychiatrie, Enschede. Doodswensen bij ouderen in brede zin, is een
aandachtsgebied van haar. Zij heeft geparticipeerd in de werkgroep van de Multidisciplinaire richtlijn
diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag, die in 2012 verscheen. Daarnaast was zij lid van de
steungroep psychiaters, die collega’s ondersteunt en adviseert bij een euthanasieaanvraag van een
psychiatrische patiënt.
Dr. Bas Verwey was als psychiater werkzaam op de afdeling Psychiatrie van Ziekenhuis Rijnstate te Arnhem,
waar hij in 1996 de psychiatrisch-medische unit oprichtte. Hij is bestuurslid van de sectie Consultatieve
en Ziekenhuispsychiatrie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, waarvan hij eerder zeven jaar
voorzitter was. Hij is coördinator van de Werkgroep ECT Nederland. Hij promoveerde in 2007 in Leiden op
onderzoek naar de opvang van suïcidepogers in het algemeen ziekenhuis en participeerde in werkgroep
van de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag, die in 2012 verscheen.
Dr. Jeroen van Waarde is als psychiater en waarnemend opleider werkzaam bij Ziekenhuis Rijnstate, waar
hij onder meer leiding geeft aan de consultatieve psychiatrische dienst. In 2013 promoveerde hij op het
proefschrift Exciting matters in electroconvulsive therapy. Hij was bestuurslid van de Nederlandse Vereniging
voor Psychiatrie.
Harold Wenning M.Sc. is verpleegkundig specialist – ggz. Hij werkt in de basis-ggz bij psychologenpraktijk
Maarsingh en van Steijn en is door GGZ Friesland gedetacheerd als POH-GGZ bij drie huisartsenpraktijken
in Leeuwarden. In de dagelijkse praktijk spreekt hij regelmatig met cliënten die gedachten hebben over
zelfdoding.
Dr. Erik Jan de Wilde is psycholoog en expert monitoring en sturingsinformatie bij het Nederlands
Jeugdinstituut. Hij promoveerde in 1992 op onderzoek onder adolescente suïcidepogers.
Dr. Remco de Winter is psychiater/regio-opleider volwassenenpsychiatrie en kennisdomeinleider Acute

psychiatrie voor de Parnassia Groep Dijk en Duin en senior-onderzoeker VU Amsterdam.
1 1
Deel 1 Begrippen,
cijfers, verklaringen,
richtlijnen en
systematisch onderzoek
Hoofdstuk 1 Terminologie en definities – 3
Ad Kerkhof
Hoofdstuk 2 Epidemiologie van suïcidaal gedrag – 21

Hoofdstuk 3 Verklaringen – 37
Hoofdstuk 4 Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale

patiënten – 59
Hoofdstuk 5 Systematische beoordeling van het suïciderisico:

de wanhoop bespreken – 79
3 1
Terminologie en definities
Ad Kerkhof
Samenvatting
In dit eerste hoofdstuk wordt zo precies mogelijk beschreven en uitgelegd wat
we verstaan onder de termen suïcide, suïcidepogingen en hieraan gerelateerde
begrippen.
1.1 Inleiding – 5
1.2 Suïcide of zelfdoding – 5

1.2.1 Overledene – 5
1.2.2 Zelf geïnitieerd – 6
1.2.3 In de verwachting van een potentieel dodelijke afloop – 6
1.2.4 Met de bedoeling gewenste veranderingen aan te brengen – 7
1.2.5 Weloverwogen – 8
1.2.6 Vrije keuze? – 8
1.2.7 Bij gezond verstand? – 9
1.2.8 Bijzondere situaties – 10
1.3 Suïcidepoging of poging tot zelfdoding – 13

1.3.1 Zonder dodelijke afloop – 13
1.3.2 Zelf geïnitieerd – 13
1.3.3 In de verwachting van schade aan het eigen lichaam of de dood – 14
1.3.4 Met de bedoeling gewenste veranderingen aan te brengen – 16
1.3.5 Terugkerend zelfverwondend gedrag (voorheen habituele
automutilatie) – 17
1.3.6 Weloverwogen, welbewust, vrije keuze, bij gezond verstand? – 18
1.3.7 Bijzondere situaties – 18
1.3.8 Samenhang termen – 19

A. Kerkhof, B. van Luyn (Red.), Behandeling van suïcidaal gedrag in de praktijk van de GGZ,
DOI 10.1007/978-90-368-0972-6_1
1.4 Doodsgedachten – 20
1.5 Suïcidale ideatie of suïcidale gedachten – 20
1.6 Suïcidaliteit – 20
Literatuur – 20
1.2 · Suïcide of zelfdoding
5 1
1.1 Inleiding
Om hulp te kunnen bieden bij suïcidaliteit is het van belang nauwkeurig te omschrijven waar
we het over hebben. In dit eerste hoofdstuk geven we definities en omschrijvingen van de
begrippen suïcide of zelfdoding, suïcidepoging of poging tot zelfdoding, suïcidegedachten,
doodsgedachten, zelfverwonding, zelfvergiftiging, suïcidaliteit en automutilatie. Omdat er
nogal eens misverstanden bestaan over de betekenis van deze begrippen, geven we voorbeel-
den en toelichtingen om een zo helder mogelijk gebruik van deze termen te bevorderen. Ook
zullen we een aantal bijzondere vormen van suïcide behandelen en grensgevallen waarbij het
onduidelijk kan zijn of het gaat om suïcide of niet.
1.2 Suïcide of zelfdoding
De termen suïcide en zelfdoding worden in dit boek als synoniemen gebruikt. Het gebruik van
de term zelfmoord wordt door de auteurs en door suïcidologen afgeraden, omdat de omstan-
digheden, aanleidingen en psychologische motieven bij moord en zelfdoding vaak sterk
verschillen. Daarbij zijn de begrippen moordenaar en zelfmoordenaar verbonden met een
negatief moreel oordeel, wat bij suïcide meestal onterecht is. We spreken dan ook niet van een
zelfmoordenaar, maar van iemand die door suïcide of zelfdoding om het leven gekomen is.
Definitie
Onder suïcide of zelfdoding verstaan we een handeling met dodelijke afloop, door de
overledene geïnitieerd, in de verwachting van een potentieel dodelijke afloop, met de
bedoeling gewenste veranderingen aan te brengen.
We volgen hierin de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie. Hoe eenvoudig deze

definitie ook lijkt, toch is er nadere toelichting nodig om de strekking ervan te begrijpen en
om vast te stellen wat wel en wat niet onder deze definitie valt.
1.2.1 Overledene
Om van suïcide te spreken moet er op de eerste plaats sprake zijn van iemand die overle-
den is. Het intreden van de dood moet zijn vastgesteld. Daarbij heeft de arts/lijkschouwer
een niet-natuurlijke doodsoorzaak vastgesteld en moet een politieonderzoek gestart worden.
Het politieonderzoek is vooral nodig om uit te sluiten dat er een misdrijf in het spel is. Als
iemand na een suïcidepoging behandeld wordt in een ziekenhuis en enige tijd later overlijdt
aan de complicaties bij de behandeling van het letsel, dan spreken we toch van suïcide als pri-
maire doodsoorzaak.
Verwarring kan ontstaan bij de afgrenzing van suïcide met euthanasie, palliatieve seda-
tie, versterving en hulp bij zelfdoding in de terminale fase van een ziekte. Euthanasie is een
niet-natuurlijke dood, maar is geen suïcide. De primaire doodsoorzaak is immers de ter-
minale ziekte. Bij euthanasie is altijd een arts als behandelaar betrokken. De euthanasie is
bedoeld om de laatste dagen of weken van een ondraaglijk stervensproces te bekorten. Zon-
der euthanasie zou de betrokkene ook overleden zijn. In de terminale fase wordt hulp bij
zelfdoding op gelijke wijze beschouwd als euthanasie, vooropgesteld dat aan alle regels van
6 Hoofdstuk 1 · Terminologie en definities
zorgvuldig handelen is voldaan. Hulp bij zelfdoding in de terminale fase wordt niet verwerkt
1 in de statistieken over suïcide van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS).
Bij palliatieve sedatie wordt het bewustzijn van de patiënt verlaagd, zodat de patiënt zon-
der pijn, benauwdheid, onrust of angst overlijdt. Dit wordt opgevat als een natuurlijke dood.
Bij versterving wordt bij een terminale patiënt die niet meer eet en drinkt de beslissing geno-
men niet meer kunstmatig voedsel en vocht toe te dienen. Ook dit wordt opgevat als een
natuurlijke dood (Reijnders en Das 2007). Wanneer iemand besluit niet meer te eten en te
drinken terwijl er geen sprake is van een terminale fase van een ziekte, dan spreken we wel
van suïcide. Wanneer iemand niet in een terminaal stadium van een ziekte hulp krijgt om
te sterven, spreken we van hulp bij zelfdoding. De primaire doodsoorzaak is dan suïcide. De
term auto-euthanasie of zelf-euthanasie is een ongelukkige en verhullende term en zou ver-
meden moeten worden, want bij euthanasie is altijd een arts betrokken.
1.2.2 Zelf geïnitieerd
De handeling die tot de dood leidde, moet het initiatief zijn van de betrokkene zelf. Er staat in
de definitie niet dat de handeling ook door de betrokkene zelf dient te worden uitgevoerd. Er
zijn namelijk situaties denkbaar dat de betrokkene een ander de dodelijke handeling laat uit-
voeren. Denk bijvoorbeeld aan de voortvluchtige die, achtervolgd door de politie, doet alsof
hij een pistool trekt en de achtervolgers onder vuur neemt en zich laat neerschieten. Een der-
gelijke geënsceneerde suïcide komt regelmatig voor in de Verenigde Staten. Ook degene die
zich laat overrijden door een trein laat de dodelijke handeling over aan een ander, maar moet
toch als initiator van de suïcide worden beschouwd.
Er is dus sprake van opzet. Men doodt zichzelf opzettelijk. Zonder opzet is er sprake van
een ongeluk. Wordt de dodelijke handeling geïnitieerd door een derde dan is het vermoe-
delijk moord. Wordt er door anderen druk uitgeoefend op de betrokkene om suïcide te ple-
gen (veldmaarschalk Rommel bijvoorbeeld), dan spreken we toch van suïcide. De betrokkene
voert immers zelf de handelingen uit die nodig zijn om te overlijden en hij geeft toe aan de
druk van de omgeving. Zo komt het voor dat een gedetineerde de opdracht krijgt om suï-
cide te plegen (omdat hij te veel weet en een risico vormt voor andere criminelen), onder
de bedreiging dat anders zijn vrouw en kinderen te pakken zullen worden genomen. Ook al
komt het initiatief dan van anderen, als de gedetineerde vervolgens suïcide pleegt, heeft hij
wel de dodelijke handeling geïnitieerd en voldoet dit aan de definitie van suïcide. Dit werpt
meteen wel de vraag op naar de vrije keuze en de vrije wil bij suïcides.
1.2.3 In de verwachting van een potentieel dodelijke afloop
We spreken van suïcide als de betrokkene kennis had van de potentieel dodelijke afloop van
de handeling en die afloop ook verwachtte. Dat is soms moeilijk vast te stellen. Als iemand
bijvoorbeeld van een flatgebouw springt terwijl hij of zij onder invloed van hallucinerende
middelen denkt te kunnen vliegen, dan is dat geen suïcide. Vaak kan alleen maar gespecu-
leerd worden of de overledene ook daadwerkelijk de dodelijke afloop beoogde. Soms staat
iemand zo ambivalent tegenover de dood, dat hij de afloop laat afhangen van het toeval. Wan-
neer de betrokkene misschien gokte op een niet-dodelijke afloop, terwijl de handeling wel in
de dood eindigde, dan spreken we toch van suïcide wanneer de betrokkene heel goed wist
7 1
aan welk potentieel gevolg hij zich blootstelde. Denk aan Russisch roulette. Iemand die een
suïcidepoging ondernam met de overwegende intentie om twee dagen te slapen en die onge-
lukkigerwijze toch overlijdt, valt wel onder de definitie van suïcide indien hij om twee dagen
te kunnen slapen middelen gebruikte die potentieel ook in de dood zouden kunnen eindigen,
en hij die potentieel dodelijke afloop ook besefte. Hij ging het risico op een dodelijke afloop
niet uit de weg. Zo is het dus mogelijk dat een overwegend niet-dodelijk bedoeld gedrag toch
in de dood eindigt. We spreken dan van een mislukte suïcidepoging die in de dood eindigde.
Men beoogde de poging te overleven, maar die opzet mislukte. Daarom spreken we liever
niet van een gelukte of mislukte suïcidepoging, maar over een suïcidepoging al dan niet met
dodelijke afloop.
De verwachting van de potentieel dodelijke afloop is ook het criterium dat het soms
moeilijk maakt om vast te stellen of jonge kinderen suïcide zouden hebben kunnen plegen.
Het is soms moeilijk om vast te stellen of jonge kinderen een goed begrip hadden van de
onomkeerbaarheid van de dood, en van de potentiële dodelijkheid van de toegepaste hande-
lingen.
Ook moeten we er rekening mee houden, dat mensen die een suïcidepoging ondernemen
zich er wel degelijk van bewust zijn dat de gekozen methode niet voor 100 % gegarandeerd
dodelijk afloopt. Het innemen van medicijnen is niet altijd dodelijk. Een sprong voor de trein
is meestal wel, maar soms ook niet dodelijk (ongeveer in 10 % van de gevallen). Ook toeval-
lige voorbijgangers of een toevallige samenloop van omstandigheden kunnen de uitvoering
verstoren. Veel mensen die een suïcidepoging ondernemen, zijn zich bewust van de kans dat
hun poging niet dodelijk zal aflopen. Maar per definitie is er bij suïcide sprake van opzet en is
iemand zich welbewust van de potentieel dodelijke afloop van wat hij gaat ondernemen. Van
belang is hier echter om de term ‘welbewust’ niet te verwarren met de term ‘weloverwogen’.
Welbewust slaat hier op het besef van de potentieel dodelijke afloop. Dat wil niet zeggen dat
men zich altijd welbewust is van al zijn motieven.
1.2.4 Met de bedoeling gewenste veranderingen aan te brengen
Suïcide of zelfdoding is een doelgericht gedrag. Men wil iets bereiken. Door dood te gaan
hoopt men te ontsnappen aan martelende eenzaamheid, aan depressie, aan een psychiatrische
ziekte, aan een ondraaglijk toekomstperspectief, aan honger of aan armoede; men wil wel-
licht herenigd worden met een overleden dierbare of een einde maken aan kwellende gedach-
ten, herbelevingen, schuldgevoel, of ondraaglijke pijnen; of de betrokkene is klaar met leven.
Iedereen heeft zijn eigen motieven om suïcide te plegen, maar in algemene zin kunnen we
stellen dat het doodgaan instrumenteel is in het bereiken van veranderingen in het bewust-
zijn. De dood is niet het doel van suïcide: we kunnen ons de staat van dood zijn niet voorstel-
len als een situatie die te verkiezen valt. Doodgaan ontleent zijn betekenis vooral aan het niet
meer willen doorleven op de manier waarop het leven nu geleefd wordt. Mensen die suïcide
plegen willen daarom eerder stoppen met leven dan dat ze verlangen naar het dood zijn. Men
wil het bewustzijn uitschakelen. Men wil dat de problemen ophouden te bestaan, het hier en
nu uitschakelen. Het doel is het stoppen van het bewustzijn van onophoudelijk ondraaglijk
lijden op dit moment en in de verwachte toekomst. Als enige methode om die verandering te
bewerkstelligen, ziet men nog het doden van het eigen lichaam.
1.2.5 Weloverwogen
1
Van belang is om de termen opzettelijk en welbewust niet te verwarren met weloverwogen.
Ook in een depressieve waan – iemand denkt bijvoorbeeld ten onrechte een dodelijke ziekte
te hebben – kan men welbewust en opzettelijk de dood zoeken.
Weloverwogen betreft de vraag of men zijn dodelijke handeling langdurig en met enige
redelijkheid heeft overwogen. In het geval van een ‘balanssuïcide’ heeft men zijn voornemen
tot suïcide ontwikkeld in een langdurig afwegingsproces van positieve en negatieve evaluaties
van het eigen bestaan. Men heeft zich ervan overtuigd dat er in alle redelijkheid geen verbe-
tering in zijn toestand meer te verwachten zal zijn, en consultatie gezocht bij een huisarts,
vertrouwenspersoon, psycholoog of psychiater. Ook heeft de persoon die een balanssuïcide
pleegt eventuele nabestaanden voorbereid of beschermd tegen mogelijk nadelige gevolgen. In
tegenstelling tot wat velen denken, is deze klassieke vorm van suïcide uitzonderlijk. Hooguit
in enkele procenten van alle gevallen is de balanssuïcide een correcte beschrijving van wat er
zich afspeelde. Veel meer voorkomend zijn suïcides waarbij sprake is van impulsiviteit, emo-
tionele ontreddering, controleverlies en soms verstandsverbijstering.
Bestudering van de aanloop tot bijna dodelijke suïcidepogingen leert dat deze pogingen
in veel gevallen impulsieve daden waren, ingegeven door emotionele ontreddering en de
wanhoop van het moment. Velen geven daarbij achteraf aan dat zij de controle over zichzelf
als het ware waren kwijtgeraakt. Het tijdsverloop tussen het plan om suïcide te plegen en
de uitvoering ervan kan soms kort zijn, soms slechts enkele minuten. Een situatie die vaak
voorkomt, is dat suïcidegedachten langdurig maar sluimerend aanwezig zijn en op een gege-
ven moment vanwege toevallige omstandigheden tot uitbarsting komen. Dan is de suïcide
toch te karakteriseren als een opwelling tegen de achtergrond van een langdurig depressieve
gemoedstoestand, of tegen de achtergrond van een langdurige neiging om op teleurstellingen
te reageren met suïcidegedachten.
Een daad stellen waarvan men zich bewust is dat die met de dood kan aflopen, hoeft
evenmin te betekenen dat men zich ook bewust is van al zijn motieven. Soms krijgen we
te maken met mensen die een suïcidepoging overleefden, soms op miraculeuze wijze, en
die achteraf aangeven dat zij zich vlak voor de poging niet ten volle bewust waren van hun
motieven. Zo beseffen patiënten soms pas na een poging dat hun motieven ingegeven waren
door een depressieve gedachtegang of depressieve waan, die zij achteraf als niet kenmerkend
voor de eigen persoon beleven. Achteraf geven zij aan de eigen handelwijze niet te begrijpen,
en niet zelden vermeldt men de controle over zichzelf verloren te hebben. Ook komt het voor
dat pas achteraf het besef doordringt dat men met zijn poging toch ook bedoelde een bood-
schap te zenden aan partner of vriendin (verlaat mij niet) of wraak te nemen (kijk eens wat je
me aandoet), of gezichtsverlies te ontlopen.
1.2.6 Vrije keuze?
Bij suïcide zijn we geneigd te denken in termen van vrije keuze en zelfbeschikkingsrecht.
Dat zijn echter niet helemaal de juiste termen om de aard van het beslissingsproces weer te
geven. Gesprekken met mensen die sterk aan suïcide denken of met mensen die een (bijna
dodelijke) suïcidepoging hebben ondernomen laten iets anders zien. Wat opvalt, is dat zij
zich helemaal niet geplaatst zien voor een beslissingsproces waarbij meerdere opties te kiezen
zijn. Integendeel, zij geven aan dat zij geen vrije keuze hebben, maar zich verplicht voelen
te kiezen tussen twee opties die allebei verschrikkelijk zijn: suïcide plegen of doorleven. De
9 1
wanhopige keuze voor suïcide is dan de minst slechte keuze van twee slechte alternatieven.
Dat men dan toch voor suïcide kiest, komt omdat het moeten doorleven als nog afgrijselij-
ker wordt beleefd. Suïcide is dan het minst afgrijselijke van die twee. In die zin vinden suï-
cidale mensen dat ze eigenlijk geen keuze hebben. Ze moeten zich tegen nog groter onheil
beschermen, tegen het onheil dat hun te wachten staat als ze verder leven. Door suïcide te
plegen beschermen zij zich tegen de toekomst. Suïcide is derhalve een vorm van zelfbe-
scherming. Het is dus wel een keuze, maar in de ogen van de betrokkenen is het geen vrije
keuze maar een wanhoopskeuze: tussen een toekomst met steeds terugkerende depressieve
perioden en geen toekomst, tussen een toekomst met steeds terugkerende psychotische epi-
sodes of geen toekomst. Uiteraard is suïcide plegen de laatste autonome daad van het indi-
vidu. Het zelfbeschikkingsrecht komt hier om de hoek kijken. Maar hoe zit het met het
zelfbeschikkingsvermogen?
1.2.7 Bij gezond verstand?
Veel mensen die suïcide plegen, zijn depressief, of angstig en depressief, of verslaafd en
depressief. Depressieve gemoedstoestanden en gedachtegangen domineren het beeld. Dat
betekent dat hun toekomstbeelden vaak gekleurd zijn door de depressie. Depressieve aandoe-
ningen kunnen de toekomstverwachtingen veel somberder maken dan nodig is. De depres-
sieve waan (armoe, schuld, zonde, ziekte) kan de betrokkene zozeer beïnvloeden, dat hij
eigenlijk niet meer in contact staat met de werkelijkheid. Toekomstverwachtingen zijn dan
ziekelijk en onrealistisch geworden. Bovendien krijgen de toekomstverwachtingen een abso-
lutistisch karakter: het zal nooit meer goed komen. Het leven zal nooit meer worden zoals het
was.
Ook de depressieve patiënt zonder wanen kan overtuigingen koesteren die niet over-
eenkomen met de werkelijkheid: Niemand houdt van me, of: Er is niemand die ooit van me
gehouden heeft, of: Ik ben in alles een mislukkeling, zijn enkele van de bekendste. Het proble-
matische is dat depressieve patiënten, overtuigd van hun visie op hun toekomst, de beslissing
nemen om suïcide te plegen op grond van uitgangspunten die voor de omstanders en hulp-
verleners onrealistisch zijn. Het belangrijkste is echter dat deze uitgangspunten (bijv. Ik zal
altijd alleen blijven en ik kan niet tegen alleen zijn) ook door de betrokkenen zelf niet meer
onderschreven worden nadat hun depressie is opgeklaard. De gedachtegang in de depressieve
staat is daarmee niet representatief voor de gebruikelijke niet-depressieve gedachtegang. In de
niet-depressieve staat herkent men soms de eigen uitspraken van tijdens een eerder depres-
sieve episode niet meer. In de depressieve episode houdt men zijn onrealistische opvattingen
voor de waarheid. Dit is een bekend dilemma voor hulpverleners. De vraag hier is in hoe-
verre de patiënt in staat is zijn wil naar behoren te bepalen. Soms moeten patiënten tegen
zichzelf in bescherming worden genomen.
Ook bij psychotische beelden kunnen onrealistische denkbeelden het verlangen naar
suïcide bepalen. De patiënt die vindt dat hij zichzelf moet straffen voor misdaden die nooit
begaan zijn, al dan niet op gezag van stemmen, kan niet beschouwd worden bij zijn volle ver-
stand te handelen.
Wat de definitie van suïcide betreft: het is dus niet zo dat mensen geheel en al bij hun
gezonde verstand zouden moeten zijn om suïcide te kunnen plegen. Dat is een misverstand
dat nogal eens opduikt. Integendeel, in veel gevallen wordt de suïcide beïnvloed door psycho-
tische beelden, een depressieve waan, hallucinaties, onrealistische toekomstverwachtingen,
verwrongen zelfbeelden, ontreddering, impulsiviteit of door verstandsverbijstering.
1.2.8 Bijzondere situaties

1
Om tot een goed begrip te komen van wat wel en wat niet onder suïcide verstaan moet wor-
den, belichten we hier een aantal bijzondere situaties.
Suïcide bij afwijkende bewustzijnstoestanden

Het is mogelijk dat het gebruik van op de geest werkende chemische middelen en padden-
stoelen (paddo’s) tot bewustzijnstoestanden leidt waarin extreme angst of een paranoïde waan
aanleiding geven tot een sprong uit een raam. Of dit als suïcide moet worden aangemerkt, is
af en toe onduidelijk. Het is soms achteraf niet meer te reconstrueren of de betrokkene zich
bewust was van de dodelijkheid van de sprong.
Wanneer een patiënt stemmen hoort die hem gebieden suïcide te plegen en hij springt
van een flat, hetzij om verlost te worden van deze stemmen, hetzij om deze stemmen te
gehoorzamen, dan spreken we van suïcide indien de patiënt er weet van heeft dat hij door
te springen en door dood te gaan de gewenste veranderingen kan bewerkstelligen. Iemand
die in verwarde toestand denkt te kunnen vliegen en van een flat springt, pleegt volgens onze
definitie geen suïcide; hij verwacht immers niet dat de sprong tot de dood zal leiden.
Soms zijn patiënten dermate gedissocieerd dat het lastig is om vast te stellen wat zij met
hun dodelijke gedrag beoogden, of zelfs of zij weet hadden van hun handeling. Hun hande-
lingen kunnen soms volledig losstaan van de bewuste aansturing. Er zijn in deze categorie
grensgevallen waarbij de doodsoorzaak suïcide vast te stellen noch uit te sluiten is.
Iemand die in ernstige mate van dronkenschap van een flat springt, pleegt volgens onze
definitie wel suïcide zolang hij nog een besef heeft van de potentiële dodelijkheid van zijn
sprong en door de sprong beoogt veranderingen aan te brengen, zoals het stoppen van het
bewustzijn.
De chronische alcoholist die van zijn dokter te horen krijgt dat hij moet stoppen met
drinken, omdat hij anders zal overlijden en die toch doorgaat met drinken en overlijdt, pleegt
volgens onze definitie geen suïcide. Zijn alcoholconsumptie is immers niet direct gericht op
doodgaan. De dood is hier een niet-beoogd gevolg van een langdurige gewoonte. De persoon
die levenslang verslaafd is aan nicotine en die als gevolg daarvan tien jaar eerder overlijdt dan
dat hij overleden zou zijn als hij niet had gerookt, pleegt evenmin suïcide. Het opsteken van
een sigaret is immers niet gericht op onmiddellijke zelfschade.
Degene die overlijdt als gevolg van een overdosis drugs heeft geen suïcide gepleegd. Dat is
wel het geval wanneer hij met opzet de overdosering nam in het besef van de potentiële dode-
lijkheid van de overdosering, en dat ook beoogde en verwachtte, of wanneer hij het risico
bewust niet uit de weg ging.
Suïcide en risicovol gedrag

Stuntvliegen, parachutespringen, deelnemen aan autoraces op onverlichte industrieterreinen,
dronken over een richel lopen op grote hoogte, onveilig vrijen, het gebruik van vuurwapens
bij criminele activiteiten, al dergelijke risicovolle activiteiten kunnen dodelijk aflopen. Als dat
gebeurt, spreken we toch niet van suïcide. De dood wordt namelijk niet onmiddellijk gezocht,
maar is een bijproduct van de sensatiezucht of van andere doelen die worden beoogd.
Ongeluk als suïcide

Wanneer iemand met een auto met hoge snelheid tegen een viaduct aanrijdt, dan zou dat een
suïcide kunnen zijn. De mogelijkheid is vooral aanwezig wanneer het gaat om ongelukken
waarbij maar één auto betrokken is en waarbij alleen de chauffeur in de auto zat. Toch is het
11 1
vaak moeilijk om dan de doodsoorzaak vast te stellen, omdat de kans aanwezig is dat iemand
achter het stuur in slaap is gevallen. Alleen wanneer er ander materiaal aanwezig is, bijvoor-
beeld een afscheidsbrief in de auto of thuis, of er suïcidale uitingen zijn gedaan in de dagen
voorafgaande aan het ongeluk, is de doodsoorzaak suïcide enigszins plausibel. Overigens, ook
met meerdere personen in de auto kan een chauffeur suïcide plegen. Een vliegtuigongeluk
van een Egyptische luchtvaartmaatschappij bleek een suïcide van de piloot te zijn. Met sport-
vliegtuigjes zijn in het verleden regelmatig suïcides ondernomen. In 2015 crashte in de Franse
Alpen een vliegtuig met 150 man aan boord, als gevolg van suïcide van de copiloot.
Suïcide in het teken van terrorisme

Degenen die zich opblazen met het oogmerk anderen te doden en te beschadigen plegen wel
suïcide. Ook al wordt dit omschreven als het werk van martelaren voor een hoger doel, het
blijft zelfdoding. Men doodt zichzelf, op eigen initiatief, met het doel gewenste veranderin-
gen te bewerkstelligen. Degenen die zich lenen voor suïcideterrorisme lijken niet op perso-
nen met emotionele problemen zoals bekend in de geestelijke gezondheidszorg. Zij lijken veel
meer op gewone soldaten. Gezien de planmatigheid ervan kunnen we suïcideterrorisme het
best opvatten als een oorlogsstrategie uitgevoerd door strijders voor een nationalistisch en/of
religieus doel. Maar ze plegen wel suïcide. Net als de Japanse kamikazepiloten in de Tweede
Wereldoorlog. Hoe vrijwillig het een en ander plaatsvindt, is soms onduidelijk. Ook wanneer
dit gedrag onder druk van de legerleiding wordt uitgevoerd, is sprake van suïcide.
Moord in het teken van suïcide

Bij familiedrama’s kunnen ouders hun kinderen meenemen in de dood. Mogelijk omdat
vader of moeder denkt dat de kinderen geen leven meer hebben als zij er niet meer zijn. Of
uit wraak om de ex-partner te treffen. De vader die zijn kinderen meeneemt bij zijn sprong
voor de trein, vermoordt zijn kinderen en pleegt tegelijkertijd suïcide. De moeder die
haar kinderen vergiftigt en daarna zichzelf doodt, pleegt derhalve eerst een of meer moor-
den en daarna zelfdoding. De moorden staan hier in het teken van zelfdoding. In geval van
een ouder echtpaar dat afspreekt samen te sterven, waarbij de man eerst, met instemming,
zijn vrouw doodt en daarna zichzelf, pleegt de man dus eerst hulp bij zelfdoding en daarna
zelfdoding. Er is een geval bekend waarbij een dergelijk scenario ertoe leidde dat de vrouw
overleed en de man zijn poging tot zelfdoding overleefde. Toen de man korte tijd later een
vriendin bleek te hebben, werden twijfels geuit over de intenties van de betrokken man.
Suïcide na of in het teken van moord

Iemand die een moord heeft gepleegd, kan beseffen dat hij vermoedelijk gepakt en veroor-
deeld wordt en naar de gevangenis moet. Hij kan besluiten zich aan die gevolgen te onttrek-
ken door suïcide te plegen. Dat besluit kan na de moord vallen, bijvoorbeeld wanneer de
moord plaatsvond in een plotselinge echtelijke ruzie. Het is ook mogelijk dat de suïcide inge-
calculeerd werd in de plannen om iemand te vermoorden (bijv. eerwraak). Er zijn situaties
dat scholieren in een school om zich heen schieten, vele slachtoffers maken en bij omsinge-
ling door de politie een einde maken aan hun leven. Ook komt het voor dat ze zich in zo’n
situatie laten neerschieten.
Dubbelsuïcide
In culturen waar gearrangeerde huwelijken de norm zijn, komen met enige regelmaat dub-
belsuïcides voor van geliefden die van hun ouders niet met elkaar mogen omgaan. Mount
Abu in Rajasthan, India, is zo’n plaats waar verliefde stelletjes nogal eens samen suïcide
plegen. In Nederland komt het voor – zij het niet heel frequent – dat oudere echtparen samen
1 suïcide plegen, mogelijk in de verwachting van aftakeling en een slopende ziekte, mogelijk in
de sfeer van klaar met leven te zijn.
Suïcide in sekten
Een enkele maal is er in het nieuws dat leden van een sekte massaal suïcide hebben gepleegd.
Zoals in 1978 in Jonestown in Guyana of in Zwitserland in 1994 onder leden van de Orde van
de Zonnetempel. Kennelijk was de groepsdruk zo groot dat velen gehoor gaven aan het appel
om samen suïcide te plegen. In hoeverre dit alles vrijwillig gebeurt, is maar de vraag. In de
nasleep van de massasuïcide in Jonestown bleek dat een aantal leden onder bedreiging van
geweren gedwongen werd suïcide te plegen. Maar ook wanneer iemand onder bedreiging gif
inneemt, spreken we van suïcide. In dat geval om de dreiging vermoord te worden af te wen-
den. Formeel spreken we dan van suïcide, maar psychologisch en moreel gezien gaat het om
moord.
Seksuele asfyxie (wurgseks, auto-erotisch incident)

Soms wordt iemand dood aangetroffen met een strop om zijn nek, waarbij de persoon naakt
of gedeeltelijk ontkleed is en soms seksueel getint materiaal aanwezig is. Het betreft meestal
jonge mannen. De dood kan dan het gevolg zijn van een uit de hand gelopen seksuele prak-
tijk, waarbij mannen zich extra seksueel genot verschaffen door het creëren van ademnood.
Dit wordt niet als suïcide beschouwd, tenzij er bewijs is dat de betrokkene zich op deze
manier wilde doden, bijvoorbeeld een afscheidsbrief of andere uitingen van wanhoop en
suïcidegedachten.
Klaar met leven

Wanneer mensen klaar zijn met leven en vanuit die motivatie een einde maken aan hun
leven, dan spreken we van suïcide. Ook wanneer mensen zich door versterving om het leven
laten komen, en er geen sprake is van een terminaal stadium van een ziekte, valt dat onder
suïcide. Het is immers zelf geïnitieerd, doelgericht gedrag dat beoogt gewenste veranderingen
aan te brengen.
Suïcide en dementie
In de Nederlandse praktijk kunnen artsen helpen bij levensbeëindiging op verzoek van
patiënten met beginnende dementie in een stadium dat zij nog heldere momenten kennen.
Als de ziekte eenmaal is voortgeschreden, is het veelal uiterst moeilijk om de ondraaglijkheid
van het lijden vast te stellen. In verpleeghuizen komt het een enkele keer voor dat demen-
terende patiënten zich aan het toezicht van verpleegkundigen weten te onttrekken, uit een
raam klimmen en de dood vinden. Of het dan om zelfdoding gaat, is moeilijk vast te stellen.
Maar uit te sluiten valt het niet altijd. De vraag is of de dementerende patiënt zich bewust was
van de dodelijkheid van de sprong. De grens tussen suïcide en niet-suïcide is hier soms vaag.
Suïcide bij anorectische patiënten

De anorectische patiënte die overlijdt aan complicaties bij ondergewicht, pleegt geen suïcide,
maar de dood treedt op als gevolg van het niet kunnen eten. Als de anorectische patiënte in
een laat stadium besluit dat zij dood wil en helemaal stopt met voeding tot zich te nemen,
teneinde het sterven te bespoedigen en het stervensproces in te zetten, dan zou dat suïcide
genoemd kunnen worden. Ook hier is de grens tussen suïcide en niet-suïcide soms vaag.
1.3 · Suïcidepoging of poging tot zelfdoding
13 1
1.3 Suïcidepoging of poging tot zelfdoding
Ook in dit geval sluiten we aan bij de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie.
Definitie
Onder een suïcidepoging of een poging tot zelfdoding verstaan we een handeling zonder
dodelijke afloop, waarmee de persoon, door de verwachting van schade aan het eigen
lichaam of de dood te bewerkstelligen, of door het risico daarop niet uit de weg te gaan,
gewenste veranderingen probeert aan te brengen. Deze handeling is geen terugkerende
gewoonte.
Deze definitie vergt wel enige toelichting en voorbeelden, omdat het hier gaat om een brede
klasse van gedragingen met uiteenlopende motivaties.
1.3.1 Zonder dodelijke afloop
Het tegen het eigen lichaam gerichte gedrag loopt niet dodelijk af. Dat betekent niet dat er
per definitie lichamelijke schade hoeft te zijn opgetreden. Iemand die van een flinke hoogte
springt zonder noemenswaardig letsel op te lopen, heeft wel een suïcidepoging ondernomen.
Iemand die medicijnen inneemt en na enige tijd weer bijkomt zonder dat er medische behan-
deling nodig is, heeft geen schade, maar heeft wel een poging ondernomen. Iemand die in de
laatste seconde wegspringt voor een aanstormende trein, heeft geen lichamelijk letsel opge-
lopen, maar heeft wel een suïcidepoging ondernomen. Er moet wel sprake zijn van een han-
deling of het nalaten van een handeling waarmee zelfschade zou kunnen worden berokkend.
Iemand die op een flat staat en na enige aarzeling besluit niet te springen, heeft geen suïci-
depoging ondernomen. Deze persoon heeft er wellicht op het laatste moment van afgezien
om te springen. In psychologische zin is het onderscheid echter gering: het verschil tussen
wel en niet springen is soms heel klein. Dat lijkt anders dan bij degene die op het laatst weg-
springt voor een aanstormende trein: die had al een begin gemaakt met de uitvoering. Wan-
neer iemand een begin maakt met de uitvoering van een suïcidepoging, maar die halverwege
afbreekt, dan spreken we wel van een suïcidepoging. Zo komt het regelmatig voor dat iemand
na het innemen van een overdosis medicijnen de telefoon neemt en iemand belt (een vrien-
din, hulpverlener, of 112). Dat kan komen doordat de betrokkene in paniek raakt. Misschien
vreest hij toch niet te zullen doodgaan en ernstig hersenbeschadigd verder door het leven te
moeten, of heeft hij spijt gekregen. Dat kan ook gebeuren wanneer de betrokkene in gedro-
geerde toestand iemand belt om afscheid te nemen en de ander intervenieert. Het komt regel-
matig voor dat mensen hun suïcidepoging halverwege afbreken en hulp inschakelen, en zich
dat de volgende ochtend helemaal niet meer kunnen herinneren.
1.3.2 Zelf geïnitieerd
Net als bij de definitie van suïcides gaat het bij suïcidepogingen om gedragingen die door
de persoon zelf zijn geïnitieerd. Iemand moet zelf zijn polsen hebben doorgesneden, zelf
een overdosis medicijnen hebben geslikt. Wanneer een achtervolging eindigt met een
geënsceneerde schietpartij zonder dodelijke afloop, dan kan dit heel wel een door de per-
soon zelf geïnitieerde suïcidepoging zijn geweest. Ook in de definitie van suïcidepoging hoort
opzet thuis. Zonder opzet is er geen sprake van een suïcidepoging, maar van een ongeluk. De
1 precieze opzet bij suïcidepogingen is echter vaak lastig vast te stellen.
1.3.3 In de verwachting van schade aan het eigen lichaam of de dood
Er moet ook sprake zijn van het besef van de schadelijkheid of de potentiële dodelijkheid van
het gedrag dat men uitvoert. Bij de definitie van suïcide hebben we al gezien dat mensen een
inschatting maken van de dodelijkheid van de voorgenomen handeling, omdat de gekozen
methode soms onzekere gevolgen heeft of omdat toevallige omstandigheden de uitvoering
belemmeren. Bij een suïcidepoging is het nog veel moeilijker om vast te stellen in hoeverre
de betrokkene verwachtte dood te zullen gaan, dan wel schade aan het eigen lichaam op te
zullen lopen.
Kenmerkend voor suïcidepogingen is dat deze verwachtingen vaak niet zo uitgesproken
zijn of dat men op ambivalente wijze de afloop van het gedrag aan het toeval overlaat.
Er zijn daarom veel verschillende gedragingen die alle onder de definitie van suïcidepo-
ging vallen. Zo zijn er pogingen die qua uitvoering een grote kans hebben om in de dood te
eindigen maar op miraculeuze wijze niet in de dood eindigen. Te denken valt aan mensen
die een sprong voor een trein overleven, of een sprong van de Golden Gate Bridge in San
Francisco. Deze bijna dodelijke suïcidepogingen worden in de Verenigde Staten weleens als
een aparte categorie bestudeerd. In Nederland beschouwt men dit soms wel als de ‘echte’ suï-
cidepogingen, om te onderscheiden van de minder ‘serieuze’ of zogeheten ‘flutpogingen’. Dit
onderscheid vinden wij niet aanbevelenswaardig. Weliswaar kunnen we bij de bijna dodelijke
pogingen meestal wel een sterke wens om te sterven vermoeden, maar we mogen bij de zach-
tere methoden niet uitgaan van de afwezigheid van een doodswens. Ook bij suïcidepogingen
die in medisch opzicht minder aandacht behoeven, kan een sterke doodswens aanwezig zijn.
Er zijn ook mensen die een suïcidepoging ondernemen met de sterke intentie om te sterven,
maar die vanwege onbekendheid met het ingenomen middel hun poging overleven. Bijvoor-
beeld een jong meisje dat de hele voorraad slaapmedicatie van haar moeder inneemt zonder
te weten dat de ingenomen hoeveelheid niet letaal is.
Ambivalentie
Er zijn ook gedragingen waarbij men de afloop van de handeling aan het toeval overlaat.
Iemand is dan eigenlijk niet zozeer gericht op de dodelijkheid van de toegepaste methode,
als wel op het onmiddellijke effect: het bewustzijn uit te schakelen. Veel mensen geven na
een suïcidepoging aan dat het hun helemaal niet uitmaakte of ze zouden sterven of niet. Het
enige wat telde, was dat zij op dat moment van hun gedachten af wilden zijn. Toch nemen
sommigen middelen in die zonder interventie van anderen tot de dood leiden. En dan is
dat wel zelfdoding. Er spreekt hier een grote mate van ambivalentie uit: men wil wel en niet
dood, het maakt eigenlijk niet uit wat de afloop is. Er lijken twee krachten tegelijkertijd aan
het werk: een intentie om te sterven alsook een intentie om verder te leven. Maar sterker dan
die twee intenties is hier de intentie om het bewustzijn te stoppen, voor altijd of maar voor
even, dat maakt dan niets uit.
Cry for help

Er zijn tegen het eigen lichaam gerichte gedragingen waarbij de intentie om te sterven veel
minder sterk is dan de intentie om verder te leven. Het gaat daarbij om wanhopige kreten om
aandacht, om hulp, om veranderingen in de levenssituatie. In het Engels spreken we dan van
15 1
een cry for help, bijvoorbeeld van de gedetineerde die naast de wens om dood te gaan, hoopt
op overplaatsing naar een andere gevangenis voor het geval hij de poging overleeft. Bij deze
suïcidepogingen als cry for help is de uitvoering meestal minder letaal. De gekozen methode
maakt de mogelijkheden tot interventie groter of zelfs waarschijnlijk, maar ook hier kan de
poging onverhoopt in de dood eindigen.
Interpersoonlijke communicatie
Er zijn ook tegen het eigen lichaam gerichte handelingen waarbij de intentie om dood te gaan
nagenoeg afwezig is, maar waarbij de dreiging met doodgaan een element of motief vormt in
de communicatie naar anderen, dierbaren of hulpverleners. Het gaat hier om een aanzienlijk
deel van alle suïcidepogingen die in ziekenhuizen worden behandeld. We denken aan gedra-
gingen waarbij de dreiging met doodgaan of met zelfschade een boodschap inhoudt voor een
dierbare, zoals: ‘kijk eens hoeveel ik van je houd’, ‘verlaat me niet’, ‘hou nou eens op met drin-
ken’, ‘ik wil weten of er echt iemand is die van me houdt’, ‘als je me verlaat dan maak ik er echt
een einde aan’. Deze interpersoonlijke motieven gaan op dat moment meestal niet samen met
een doodsintentie, en de uitvoering is dan ook bijna nooit dodelijk. Wel is het gedrag gericht
op het toebrengen van zelfschade in de vorm van krassen, snijden of een overdosis medica-
tie. En de verwijzing naar een volgende, dan wel dodelijke, poging is vaak onmiskenbaar. De
omgeving ziet deze pogingen vaak als manipulatie of chantage.
De vraag is of we deze categorie gedragingen wel tot de suïcidepogingen moeten reke-
nen. In de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie is deze categorie zelfdestructieve
gedragingen wel opgenomen onder de term suïcidepogingen, met de overweging dat het vaak
moeilijk is om achteraf de precieze intentie vast te stellen. Ook hier spelen veelal ambivalente
verwachtingen een rol. Het zou dus vreemd zijn als we wanneer dit gedrag dodelijk afloopt
wel van suïcide zouden spreken, terwijl we de niet-dodelijke variant geen suïcidepoging
zouden noemen. Er is echter nog een reden waarom het goed is deze interpersoonlijke vari-
ant wel op te nemen in de categorie suïcidepogingen: het gedrag appelleert wel degelijk aan
doodgaan en ontleent daaraan zijn kracht, en vooral ook omdat dit gedrag een voorbode kan
zijn van een volgende, wel dodelijke, poging. Soms wordt een suïcide voorafgegaan door een
of meerdere interpersoonlijk gemotiveerde suïcidepogingen. De eerdere poging kan dan ach-
teraf als een serieuze waarschuwing worden begrepen. Het is dit op een dodelijke toekomst
vooruitlopende karakter dat ons heeft doen besluiten deze gedragingen wel op te nemen in
de definitie van suïcidepogingen. Deze pogingen moeten tenslotte niet licht worden opge-
vat, alleen al vanwege het feit dat niet zelden mensen suïcide plegen nadat zij verlaten zijn
door hun partner. Als de dreiging met een interpersoonlijke suïcidepoging niet werkt, blijft er
soms geen andere optie meer over.
Zelfverwonding
Tot slot is er nog een categorie tegen het eigen lichaam gerichte handelingen waarbij men zich
snijdt in de armen of de lies, of op andere wijze de huid beschadigt. De verwachting van de
dood is daarbij nagenoeg afwezig, maar men tracht vooral te ontsnappen aan onverdraag-
lijke gedachten en gevoelens. Door zich te snijden in polsen, armen of andere lichaamsdelen
hoopt men zich minder gespannen, onrustig of wanhopig te voelen. Vaak heeft het snijden
inderdaad dit beoogde effect. Door te snijden kan iemand spanning laten ontsnappen; het
zien van bloed kan als geruststellend worden ervaren en de persoon heeft het gevoel weer
enige controle te hebben herwonnen over oncontroleerbare gedachten en gevoelens. Ook
bij zelfverwonding is de kans op recidive groot, meestal niet met dodelijke gevolgen. Toch
komen ook hier naar verhouding veel suïcides voor in de jaren volgend op het zichzelf in
de pols snijden. Zelfdestructief gedrag heeft de neiging telkens terug te keren in tijden van
1 stress. In opeenvolgende episodes van zelfbeschadigend gedrag kunnen doodsintenties en
cry-for-help-intenties in wisselende sterkten aanwezig zijn. De kans op toekomstig dode-
lijk suïcidaal gedrag is aanwezig, en de achtergronden en problemen van degenen die zich
beschadigen, blijken in sterke mate overeen te komen met die van hen die meer doodsge-
richte suïcidepogingen ondernemen. Redenen om ook deze categorie op te nemen in de
definitie van suïcidepogingen. Dit is tegengesteld aan de meer Amerikaanse visie op zelfbe-
schadigend gedrag, waarbij de term non-suicidal self-injury (NSSI) wordt gebruikt. Deze term
achten wij ongeschikt, omdat deze suggereert dat er helemaal geen suïcidale intenties in dit
gedrag naar voren komen, ook niet de minste sporen van ambivalentie, en dat er een duide-
lijk onderscheid te maken zou zijn met SSI, suicidal self-injury, waarbij de suïcidale intentie
wel duidelijk aanwezig zou zijn. In werkelijkheid zijn er echter vlottende gradaties van inten-
ties en snelle opeenvolgingen van zelfbeschadiging en suïcidepogingen bij dezelfde jongeren,
wijzend op een sterke overeenkomst van zogenaamde NSSI- en SSI-gedragingen (Nock et al.
2006).
1.3.4 Met de bedoeling gewenste veranderingen aan te brengen
Wat willen mensen met een suïcidepoging bereiken? Ze zoeken niet altijd alleen maar de
dood, en als ze dat wel doen dan is de dood instrumenteel om doelen te bereiken als het doen
stoppen van onverdraaglijke gevoelens van schuld, eenzaamheid, depressie, pijn et cetera.
Wat zijn de gewenste veranderingen die een onderscheid zouden kunnen maken tussen suïci-
des en suïcidepogingen? Zoals al eerder aangegeven is de afloop van een suïcidepoging nogal
eens ongewis en zal er zeker een overlap zijn tussen de gewenste veranderingen bij suïcidepo-
gingen en die bij suïcide. Toch lijkt er in algemene zin een verschil in de mate waarin iemand
nog verwacht dat het suïcidale gedrag tot positieve veranderingen aanleiding kan geven. Kort
gezegd: bij suïcides verwacht men helemaal niets meer van de toekomst, terwijl men bij suïci-
depogingen, hoe onbewust ook, toch nog een sprankje hoop heeft dat de suïcidepoging aan-
leiding kan geven tot verbetering van de levensomstandigheden.
Veranderen van het bewustzijn

De meest voorkomende veranderingen die niet-dodelijk suïcidaal gedrag motiveren, zijn ver-
anderingen in het bewustzijn. Men wil stoppen met denken en voelen, kwellende gedachten
en gevoelens onderbreken, tijdelijk of permanent. De meest aangevoerde motieven zijn: ‘Mijn
gedachten waren zo vreselijk dat ik daar vanaf wilde‘. Of: ‘De situatie was zo ondraaglijk dat
ik niets anders wist te doen‘. Door medicijnen te slikken of door zichzelf te snijden, probeert
betrokkene een draai te geven aan zijn bewustzijn. Vaak geven mensen na een suïcidepoging
aan dat ze alleen gemotiveerd werden door de gedachte: ‘Er moet iets veranderen, zo kan het
niet doorgaan‘. Daarbij is het doodgaan vaak niet het doel. Iemand die van een flat sprong,
vertelde: ‘Ik kon nergens meer aan denken, niet aan mijn vrouw en kinderen, nergens meer
aan. Het enige wat ik dacht was: “Ik moet stoppen met denken, ik moet stoppen met denken,
ik moet stoppen met denken.”‘ Met een suïcidepoging proberen mensen de eigen gedachten,
het eigen bewustzijn te ontvluchten of te veranderen. Vaak worden suïcidepogingen vooraf-
gegaan door langdurige perioden van kwellende gedachten, piekeren, slapeloosheid, crisis,
emotionele ontreddering en vitale uitputting. Dat is de kern waaraan iemand tracht te ont-
snappen. Hij tracht aan zichzelf te ontsnappen.
17 1
Een beetje sterven
Desgevraagd geeft de helft van alle suïcidepogers aan dat zij wilden sterven. In die gevallen
geven zij echter veelal tegelijk ook aan dat zij door die poging hulp wilden verkrijgen. Zij wil-
den tegelijkertijd dood en geholpen worden. Help me, ik wil dood. Of: Ik wil dood, help me.
Ongeveer een kwart zegt dat ze een beetje wilden sterven, dat ze tot op zekere hoogte dood wil-
den. Ongeveer een kwart geeft aan dat ze niet dood wilden gaan. Ambivalentie en schijnbaar
tegengestelde motieven kunnen dus een rol spelen.
Een beetje niet sterven

De gewenste veranderingen die mensen kunnen aanvoeren om pillen te nemen of zich te
snijden kunnen uiteenlopen. Bijvoorbeeld: ‘Ik wilde mijn kinderen niet meer tot last zijn’,
of: ‘ik wilde weten of er iemand was die van me hield’. De suïcidepoging is dan bedoeld om
verandering te brengen in vastgelopen relaties, in vastgelopen zelfbeelden, in vastgelopen
toekomstbeelden. Er is nog een sprankje hoop dat de wereld, de situatie, of andere mensen
uitkomst kunnen bieden in de wanhopige ontreddering. Dat die dierbare ander niet gaat
scheiden, of dat hij ophoudt met drinken, of stopt met mishandeling. Of, zoals bij zelfver-
wonding, men tracht gevoelens van spanning te verlichten, paniek te doorbreken, troost en
verzorging op te roepen. Hoe verschillend al deze motieven ook zijn, het gemeenschappelijke
is dat men verandering wil bewerkstelligen. Niet-dodelijk suïcidaal gedrag is daarom instru-
menteel, intentioneel, opzettelijk. Ook hier geldt dat iemand zich niet altijd ten volle bewust
is van al zijn motieven. Niet zelden rapporteren mensen na een suïcidepoging dat ze zelf ook
niet begrijpen waarom ze het gedaan hebben. En dat ze de controle over zichzelf waren ver-
loren. En dat ze in een opwelling handelden. Suïcidepogingen komen dus vaak op impulsieve
wijze tot stand.
1.3.5 erugkerend zelfverwondend gedrag (voorheen habituele

T
automutilatie)
Er is ten slotte een categorie zelfverwondend gedrag die we niet tot de verzameling van suï-
cidepogingen rekenen. Dat is het steeds terugkerende, soms stereotiepe, zelfverwondende
gedrag dat vaak samengaat met verstandelijke handicaps en sommige psychiatrische ziekte-
beelden. Voorbeelden zijn het met het hoofd tegen de muur bonken en het zichzelf voort-
durend pijn doen, bijvoorbeeld om een optimaal stimulatieniveau te bereiken. Omdat hier
eigenlijk nooit een doodsgedachte of een verwijzing naar de mogelijkheid om suïcide te ple-
gen aanwezig is, rekenen we deze niet tot de verzameling van suïcidepogingen. We noemen
dit terugkerend zelfverwondend gedrag. Het is vaak het plotseling en herhaaldelijk erva-
ren van een impuls om zichzelf te beschadigen en het gevoel dat men deze impuls niet kan
weerstaan. Ook kan er het gevoel zijn dat men in een ondraaglijke situatie zit, die men niet
kan oplossen of controleren. Er worden toegenomen angst, agitatie en woede ervaren, met
beperkingen in cognitie of perceptie, waardoor men het zicht op de situatie en op mogelijke
gedragsalternatieven verliest. Er is een opgelucht gevoel na de zelfbeschadiging of een depres-
sieve stemming, maar zonder suïcidale gedachten (Claes et al. 2004). We realiseren ons ter-
dege dat de grens tussen terugkerende zelfverwonding en suïcidaal zelfverwondend gedrag in
de praktijk soms lastig te trekken is. De term automutilatie blijft een ongelukkige term, want
die suggereert dat het gedrag altijd verminkend is, in de zin van blijvend onomkeerbaar letsel,
hetgeen meestal niet het geval is.
1.3.6 Weloverwogen, welbewust, vrije keuze, bij gezond verstand?

1
Net als bij suïcides is het maar de vraag hoe welbewust, weloverwogen en vrijwillig suïcide-
pogingen worden ondernomen. Het grote verschil is dat we bij suïcidepogingen de betrok-
kenen kunnen vragen naar hun motieven en keuzeprocessen. Het beeld dat uit onderzoek
naar voren komt, is dat suïcidepogingen vaak impulsief tot stand komen en te maken hebben
met emotionele ontreddering; dat het gaat om een wanhoopskeuze tussen slechte alternatie-
ven. Mensen rapporteren controleverlies en voelen zich soms gedwongen hun wanhoopsdaad
te stellen door de situatie of de opstelling van anderen, dierbaren, personen en instanties.
Opvallend is ook dat mensen na een suïcidepoging vaak moeite hebben hun relaas te doen
van wat er allemaal speelde bij de suïcidepoging. Soms kunnen zij pas achteraf, met behulp
van aangeboden motieven, duidelijk maken welke hun motieven geweest zijn. Suïcidepo-
gingen komen vaak voor bij mensen met depressieve stoornissen, psychotische stoornissen,
angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, eetstoornissen en lichamelijke ziekten en bij
mensen in zeer problematische levenssituaties (mishandeling, seksueel misbruik, incest).
Dat wijst erop dat suïcidepogingen, net als suïcides, kunnen plaatsvinden onder emotio-
nele omstandigheden die samengaan met een verminderd denkvermogen of een afwijkende
bewustzijnstoestand en met onvrije keuzes.
1.3.7 Bijzondere situaties
Teneinde zo duidelijk mogelijk te zijn over wat we wel en wat we niet onder suïcidepogingen
verstaan, geven we hier nog een aantal voorbeelden.
Chronisch zelfdestructief gedrag

Mensen die chronisch hun lichaam beschadigen door middel van roken, alcohol, drugs, over-
matig eten of te weinig eten of er een andere ongezonde levenswijze op nahouden, vertonen
wel destructief gedrag, maar dit valt allemaal niet onder de definitie van suïcidepogingen. Dat
geldt ook voor degenen die doorgaan met een ongezonde levenswijze ondanks waarschuwin-
gen van medici om te stoppen.
Iemand die gedurende korte episodes met enige regelmaat brandende sigaretten uitdrukt
op zijn armen en daarmee brandwonden veroorzaakt, onderneemt geen suïcidepogingen,
maar vertoont zelfverwondend gedrag. Dat geldt ook voor mensen die met enige regelmaat
hun haren uittrekken of met hun hoofd tegen de muur bonken.
Suïcidepogingen onderscheiden zich hiervan door hun betrekkelijk weinig frequente
voorkomen. Iemand kan dus best een suïcidepoging doen door met zijn hoofd hard tegen een
muur te bonken (het is zelfs mogelijk daarmee suïcide te plegen), onder de voorwaarde dat
dit geen gebruikelijk gedrag is dat hij dagelijks of wekelijks uitvoert. Anders noemen we het
terugkerend zelfverwondend gedrag.
Iemand die gedurende een langere periode dagelijks zijn armen bekrast, vertoont volgens
onze definities habitueel zelfverwondend gedrag. Iemand die zich af en toe bekrast, zelfs als
het gaat om een enkele periode van enkele weken, vertoont niet-dodelijk suïcidaal gedrag. De
overgang tussen deze twee termen is soms gradueel en onduidelijk. Iemand die zichzelf ver-
wondingen toebrengt, bijvoorbeeld door wonden voortdurend open te houden, vertoont geen
suïcidaal gedrag, maar wel zelfverwondend gedrag. In sommige ontwikkelingslanden is dit
een strategie die toegepast wordt door bedelaars. Iemand die zich verwondt of vergiftigt om
aandacht te krijgen van verzorgers of medische instanties lijdt wellicht aan het münchhau-
sensyndroom, maar doet geen suïcidepogingen, althans niet volgens onze definitie.
19 1
Verkapte suïcidepogingen?
Soms proberen mensen te verhullen dat ze zelf de hand hebben in hun letsel. Een paar voor-
beelden. Een oudere man met ernstige diabetes, die op een bovenwoning leefde, ging wan-
neer hij voelde dat hij ging flauwvallen bovenaan een vrij hoge trap naar de voordeur staan
en hoopte dat hij naar beneden zou vallen en de dood zou vinden. Verschillende malen werd
hij bewusteloos aangetroffen, hetzij boven aan de trap, hetzij beneden. Desgevraagd ver-
meldde hij dat hij zo hoopte om het leven te komen, alsof het om een ongeluk zou gaan, om
zijn nabestaanden niet op te zadelen met een suïcide.
Een ander voorbeeld. Tijdens een drinkgelag consumeert een student in zeer korte tijd
een grote hoeveelheid sterke drank, zich wel bewust van de dodelijke effecten ervan en deze
ook beogend. Vervolgens loopt hij ’s nachts in de vrieskou een park in, alles in de hoop dat
zijn overlijden aan een ongelukkige samenloop van omstandigheden zal worden toegeschre-
ven.
Een laatste voorbeeld. Een oude, zwakke en bedlegerige patiënte laat zich aan het begin
van de nacht uit bed vallen in de hoop dat zij haar hoofd ernstig beschadigt en daarmee de
dood vindt.
Voor hulpverleners is het dus belangrijk om in voorkomende gevallen na te gaan of een
verwonding mogelijkerwijs door de patiënt zelf opzettelijk is toegebracht.
Gesimuleerde suïcidepogingen
Afdelingen voor spoedeisende hulp van ziekenhuizen worden regelmatig geconfronteerd
met patiënten die aangeven medicijnen te hebben geslikt, terwijl dat bij nader onderzoek niet
waar blijkt te zijn. Dergelijke patiënten hebben dus geen suïcidepoging ondernomen, maar
simuleren dat ze een poging hebben ondernomen. Dat neemt niet weg dat deze patiënten
natuurlijk wel aandacht nodig hebben van een psychiater of psycholoog.
Ongebruikelijke suïcidepogingen
Soms gebruiken wanhopige mensen de beperkte middelen die voorhanden zijn om zich te
beschadigen of te doden, bijvoorbeeld het inslikken van glas, mesjes, paperclips, tandenbor-
stels. In verwarde toestand kunnen tal van middelen worden ingezet. Een enkele keer pro-
beert iemand zich te doden door grond op te zuigen. Er is een gevalsbeschrijving van een
man die zijn hoofd in een bankschroef plaatste en deze zelf aandraaide. Al deze gevallen kun-
nen onder de definitie van suïcidepogingen vallen, als het oogmerk was het eigen lichaam te
beschadigen of zichzelf te doden om daarmee gewenste veranderingen te bewerkstelligen.
1.3.8 Samenhang termen
Onze definitie van suïcidepoging of poging tot zelfdoding omvat zowel de opzettelijke zelf-
verwonding als de opzettelijke zelfvergiftiging; ze is synoniem met het Engelse deliberate self
harm, en met de term parasuïcide. Deze laatste term heeft nooit ingang gevonden in onder-
zoek en praktijk, dus wij gebruiken de term parasuïcide in dit boek niet. De meest neutrale en
omvattende term voor al dit suïcidale gedrag dat niet dodelijk afloopt, is: niet-dodelijk suïci-
daal gedrag. In dit boek worden de termen suïcidepoging, poging tot zelfdoding en niet-do-
delijk suïcidaal gedrag als synoniemen gebruikt. Wat de intentie was van het gedrag wordt in
de definiëring bewust algemeen gehouden door te verwijzen naar de gewenste veranderingen
die men tracht aan te brengen. In de definitie is dus zowel ruimte voor een intentie om te
sterven als voor een intentie om zich te beschadigen.
1.4 Doodsgedachten
1
Wanneer mensen aan de dood denken en zich aangetrokken voelen tot hun dood, spreken we
van doodsgedachten. Die kunnen vele vormen aannemen, variërend van een enkele verzuch-
ting: ‘ik wou dat ik eens niet meer wakker werd’, of: ‘ik zou het niet erg vinden aangereden
te worden’, tot een obsessieve betrokkenheid bij het eigen sterven, waarbij de uitvaart tot in
detail is voorbereid.
Wanneer mensen aan de dood denken en die dood ook wenselijk vinden, spreken we van
doodsgedachten. Mensen kunnen ook met grote angst aan hun eigen dood denken. Dat noe-
men we doodsangst.
1.5 Suïcidale ideatie of suïcidale gedachten
Zodra doodsgedachten ook inhouden dat de betrokkene erover denkt om zelf de dood te
bespoedigen, spreken we van suïcidale gedachten. Er moet wel sprake zijn van enige indrin-
gendheid en persoonlijke betrokkenheid. De gedachte ‘als ik dement word, maak ik er een
eind aan’ zou tot een doodswens kunnen uitgroeien wanneer de dementie zich aandient.
Maar wanneer deze uitspraak een keer geuit wordt op een verjaarspartijtje is het nog geen
suïcidale gedachte. Een intellectuele conversatie over methoden om suïcide te plegen, is geen
suïcidale ideatie.
Wat wel telt, is de gedachte: ‘ik kan er maar beter een einde aan maken, ik ben ieder-
een alleen maar tot last.’ Ook de obsessieve mentale voorstelling die iemand maakt van het
springen voor een trein, het maken van een strop et cetera valt onder de term suïcide-ideatie.
Verlangens of wensen er niet meer te zijn, fantasieën over de uitvoering van suïcide, kortom
alle mentale processen die centreren rond het zelf uitvoeren van handelingen om zichzelf te
doden of zichzelf te beschadigen, vallen onder het begrip suïcide-ideatie (oftewel suïcidever-
langens, suïcidegedachten, suïcidewensen, suïcideplannen).
1.6 Suïcidaliteit
Onder suïcidaliteit verstaan we het geheel aan gedachten, wensen, fantasieën, suïcidepogin-
gen en voorbereidingshandelingen waarmee iemand feitelijk of mentaal bezig is en die een
zekere intentie uitdrukken om zichzelf te doden, hoe ambivalent dan ook. Suïcidaliteit is
daarmee een aanduiding van een algehele (tijdelijke of meer permanente) geneigdheid van de
persoon in kwestie om met suïcidale wensen, voorbereidingen of handelingen te reageren op
emotionele problemen.
Literatuur
Claes, L., Vandereycken, W., & Vertommen, H. (2004). Zelfverwondend gedrag: Een overzicht van de verschil-
lende varianten en betekenissen. Psychopraxis, 6(5), 181–187.
Nock, M. K., Joiner, T. E., Gordon, K. H., Lloyd-Richardson, E., & Prinstein, M. J. (2006). Non-suicidal self-injury
among adolescents: Diagnostic correlates and relation to suicide attempts. Psychiatry Research, 144(1),
65–72.
21 2
Epidemiologie van suïcidaal

gedrag
Samenvatting
In 2014 vonden 1839 suïcides plaats, na een sterke stijging sinds 2007. Die stij-
ging heeft vermoedelijk met de crisis te maken en trof in het bijzonder mensen
met een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Mannen komen twee keer vaker dan
vrouwen door suïcide om het leven. Jonge vrouwen doen betrekkelijk vaak suï-
cidepogingen. Ongeveer 8 % van de Nederlanders had ooit serieuze gedachten
aan zelfdoding.
2.1 Inleiding – 22
2.2 Suïcides – 22
2.2.1 Aantallen – 22
2.2.2 Geslacht – 26
2.2.3 Leeftijd – 28
2.2.4 Burgerlijke staat – 31
2.2.5 Land van herkomst – 31
2.2.6 Maand van het jaar, feestdagen en dag van de week – 32
2.3 Suïcidepogingen – 32
2.3.1 Aantallen, leeftijd en geslacht – 32
2.3.2 Bevolkingsstudies – 33
2.3.3 Land van herkomst – 33
2.3.4 Achtergrondkenmerken – 34
2.3.5 Recidive – 34
2.4 Doodsgedachten en suïcidegedachten – 34
Literatuur – 34

DOI 10.1007/978-90-368-0972-6_2
22 Hoofdstuk 2 · Epidemiologie van suïcidaal gedrag
2.1 Inleiding
In dit hoofdstuk vatten we samen wat bekend is over het vóórkomen van suïcides, suïcide-
2 pogingen en suïcidegedachten in Nederland. We geven de samenhang met leeftijd, geslacht,
burgerlijke staat en andere demografische gegevens, waar die samenhang van belang is voor
de hulpverlening. Indien mogelijk trachten we de psychologische en sociologische betekenis
van de statistische gegevens te duiden.
2.2 Suïcides
2.2.1 Aantallen
Gegevens over sterfte door suïcide zijn afkomstig uit de doodsoorzakenregistratie van het
Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). In . fig. 2.1 staan de aantallen suïcides weergegeven
die jaarlijks werden geregistreerd over het tijdvak 1980 tot en met 2014.
In de grafiek valt op dat er een top was in 1984 met 1.782 suïcides, en dat daarna een
gestage daling plaatsvond tot 1353 suïcides in 2007. Vanaf 2008 vond plots een sterke stijging
plaats tot een top van 1854 suïcides in 2013, en vervolgens liep het aantal weer iets terug naar
1.839 suïcides in 2014. Zowel de top in 1984 als de stijging na 2008 lijkt samen te hangen met
een economische recessie.
Het absolute aantal laat zich beter interpreteren in een verhoudingscijfer per 100.000 van
de bevolking, zoals weergegeven in . fig. 2.2. Voor 2014 betekent dit dat op elke 100.000 man-
nen ongeveer 15 mannen door suïcide om het leven kwamen. En ongeveer 7 vrouwen op elke
100.000 vrouwen.
Vergeleken met andere doodsoorzaken neemt suïcide een belangrijke plaats in: er komen
drie keer zoveel mensen om het leven door suïcide als in het verkeer. Het aantal zelfdodingen
op het totaal aantal sterfgevallen in een jaar is 1,3 %. Bij mannen is dat zelfs bijna 2 %. Dat wil
zeggen dat het bij een op de vijftig uitvaarten van mannen gaat om een geval van zelfdoding.
Het aantal verloren levensjaren dat zich in deze cijfers manifesteert, maakt suïcide tot een van
de belangrijkste doodsoorzaken (Lanting en Hoeymans 2008). De economische kosten van
suïcide zijn aanzienlijk. Het verlies aan levenskwaliteit van nabestaanden is groot, omdat suï-
cides vaak extra leed met zich meebrengen, zoals schuldgevoelens, depressie, gecompliceerde
rouw en isolement.
De verhoudingscijfers in . fig. 2.2 maken het ook mogelijk om vergelijkingen te maken
met de ons omringende landen. Dan blijkt dat het aantal suïcides in Nederland lager ligt dan
in België, Frankrijk en Duitsland, en vergelijkbaar is met dat in Engeland. Naar verhouding
behoort Nederland tot de landen met de lagere suïcidecijfers in Europa. Hoge suïcidecijfers
worden gemeld voor Rusland, Letland, Estland, Litouwen en Hongarije. Lage suïcidecijfers
worden gerapporteerd voor Spanje, Portugal, Italië en Griekenland. De verschillen in suïcide-
cijfers tussen landen wijzen op verschillen in cultuur en levensomstandigheden, in consump-
tie en kwaliteit van de gezondheidszorg en in de registratie van overlijden door suïcide.
z Methode van suïcide

De meeste suïcides in Nederland vinden plaats door verhanging/verwurging, gevolgd door
medicijnen en/of alcohol en het springen voor de trein of metro (zie . fig. 2.3).
2.2 · Suïcides
23 2
2.000
1.800
1.600
1.400
1.200 mannen
aantal
1.000 vrouwen
800
totaal
600
400
200
0
1980
1983
1986
1989
1992
1995
1998
2001
2004
2007
2010
2013
jaar
. Figuur 2.1 Suïcides in Nederland. (Bron: Centraal bureau voor de Statistiek)
20
aantal per 100.000
15
mannen
10 vrouwen
totaal
5
0
1980
1983
1986
1989
1992
1995
1998
2001
2004
2007
2010
2013
jaar
. Figuur 2.2 Suïcides in Nederland per 100.000 van de bevolking. (Bron: Centraal bureau voor de Statistiek)
Opvallend is dat het aandeel van de methode die zich het minst eenvoudig door midde-
lenbeperking zou kunnen laten voorkómen (ophanging) de laatste decennia is gegroeid. Het
aandeel treinsuïcides lijkt de laatste acht jaar gestaag te zijn gedaald.
z Beschikbaarheid van middelen

Opvallend is ook dat in Nederland maar zelden vuurwapens worden gebruikt, terwijl deze
methode in andere landen veel vaker wordt toegepast. In de Verenigde Staten worden in de
helft van de gevallen vuurwapens gebruikt. Dat bewijst hoe belangrijk de beschikbaarheid
van middelen is voor de keuze ervan. In Nederland worden bij suïcides nagenoeg uitslui-
tend vuurwapens gebruikt door mannen die daar beroepshalve toegang toe hebben: poli-
tieagenten, militairen en criminelen. In Suriname worden veel suïcides ondernomen met
pesticiden, omdat die overal vrijelijk verkrijgbaar en voorhanden zijn (Graafsma et al. 2006).
De beroepsgroep die het meest te maken heeft met suïcides is die van de anesthesisten. Zij
hebben immers toegang tot dodelijke middelen en ze hebben kennis van de werking en toe-
passing (Liem et al. 2015). Dierenartsen zouden eveneens een risicovolle groep vormen: zij
100%
90%
2 80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
20 3*
*
19 0
81
19 2
83
19 4
85
19 6
19 7
88
19 9
19 0
19 1
19 2
19 3
94
19 5
96
19 7
19 8
20 9
20 0
20 1
20 2
20 3
20 4
20 5
20 6
20 7
20 8
20 9
20 0
20 1
20 2
14
8
8
8
8
9
9
9
9
9
9
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
19
19
19
19
19
19
19
medicijnen en/of alcohol onbekende wijze van zelfdoding ophangen/verwurgen overige wijze van
springen van hoogte verdrinken voor trein of metro zelfdoding
. Figuur 2.3 Methode van zelfdoding in Nederland 1980–2014, percentage per methode per jaar.
nemen beroepshalve vaak middelen in hun auto mee die zij in dodelijke dosis kunnen toe-
passen. De beschikbaarheid van middelen bepaalt dus ook dat er vaker suïcide plaatsvindt.
z Ontwikkelingen in het suïcidecijfer

In . fig. 2.2 is te zien dat het suïcidecijfer in Nederland piekte in 1984 met 1.782 suïcides en
daarna weer langzaam daalde tot 1.353 suïcides in 2007. Daarna is een plotselinge sterke stij-
ging opgetreden met maar liefst 6 % per jaar. Vermoedelijk heeft dit te maken met de econo-
mische crisis.
Waar zouden die stijgingen en daling mee te maken hebben? Sociologen die de stijging
in de jaren zeventig in verschillende West-Europese landen in verband brachten met sociale
ontwikkelingen merkten op dat het suïcidecijfer het snelst steeg in de landen waar de ontker-
kelijking het snelst verliep. Zij koppelden dit aan de emancipatie van het individuele denken,
hogere opleidingsniveaus en meer participatie van vrouwen in het arbeidsproces. De verhou-
ding tussen mannen en vrouwen was in die tijd sterk aan verandering onderhevig, vooral
door de introductie en verspreiding van de anticonceptiepil. Het werd voor vrouwen minder
moeilijk om te scheiden van hun echtgenoot. Alcoholconsumptie nam toe, net als het gebruik
van psychofarmaca. De welvaart nam toe. De belangrijkste sociologische verklaring, die van
Durkheim, verwees naar de teruglopende invloed van de kerk en het familieleven als nor-
merend en regulerend principe, en het toegenomen individualisme waarmee mensen de vrij-
heid namen een eigen invulling aan het leven te geven en zich niet langer gebonden voelden
aan religieuze dogma’s. In Nederland was er een kenmerkend patroon van regionale suïcide
sterfte, waarbij religie de belangrijkste verklarende factor was. Gedurende een groot deel van
de twintigste eeuw kwam suïcide naar verhouding weinig voor in de katholieke provincies,
2.2 · Suïcides
25 2
betrekkelijk veel in de vrijzinnig protestantse delen van het land en weer betrekkelijk weinig
in de orthodox-protestantse delen. De gedachte was dat waar religie nog een sterk autoritair
karakter had, zingeving aan ziekte en lijden voorgeschreven werd door de religieuze gemeen-
schap, en dat individuen geen ruimte hadden om daarvan af te wijken. Durkheim wees op dit
autoritaire karakter van religie, meer dan op de inhoud van de religieuze geboden, als ver-
klaring voor de beschermende rol van de religie. In Nederland kwam suïcide vaak voor in
de minder orthodoxe, vrijzinnig protestantse plattelandsgebieden in Groningen, Friesland,
Drenthe, de Achterhoek, de Kop van Noord-Holland en Zeeuws-Vlaanderen en op sommige
van de Zuid-Hollandse en Zeeuwse eilanden. Dit geografische patroon van suïcidesterfte
bestaat nog steeds, hoewel veel minder scherp afgebakend. Dit patroon strookt niet met de
gedachte dat het individualisme vooral in de grote steden tot meer suïcides aanleiding zou
geven, hoewel Amsterdam en Groningen de lijst aanvoeren.
De daling, die is ingezet in 1984 en tot 2007 aanhield, heeft vermoedelijk te maken met
algemene verbeteringen in levensomstandigheden, met een stabilisering van de normerende
en regulerende werking van religie en het familieleven, en met verbeteringen in de gezond-
heidszorg, vooral bij ouderen. Sommigen wijzen daarbij op de preventieve werking van anti-
depressiva. Tussen 1997 en 2007 is het aantal voorschriften van antidepressiva echter gestegen
van 2,6 miljoen naar 6,2 miljoen, terwijl in die periode niet een even sterke daling van het
aantal suïcides werd genoteerd (Van Hemert en De Kruijf 2009).
Vanaf 2008 is er echter sprake van een sterke stijging in het aantal suïcides, vooral bij
mannen tussen de 40 en de 60 jaar en bij vrouwen tussen de 50 en 60 jaar. De meest voor
de hand liggende verklaring is dat de economische crisis hier een factor van belang is, net
zoals in het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw. Inkomen en arbeidsperspectie-
ven gingen achteruit, armoede nam toe, en uitkeringen en de toegankelijkheid tot de gezond-
heidszorg kwamen onder druk te staan. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat er hier
een verband zou zijn tussen werkloosheid en suïcide. Onder mensen die door suïcide om het
leven komen, zijn werklozen immers oververtegenwoordigd (Platt en Hawton 2000; Hawton
en Van Heeringen 2009). Een belangrijk deel van dit verband is terug te voeren op de sterkere
relatie met psychiatrische aandoeningen. Wanneer mensen ernstige psychiatrische aandoe-
ningen hebben, hebben zij zowel een grotere kans op werkloosheid als op suïcide.
Een recente studie onderzocht voor Nederland de relatie tussen de inkomens- en uitke-
ringssituatie en de stijging in het suïcidecijfer voor de periode 2007–2011 vergeleken met de
periode 2002–2006 (Gilissen et al. 2013). Tegen de verwachting in vonden zij geen stijging
in het aantal suïcides onder mensen met een werkloosheidsuitkering, noch onder mensen
met een bijstandsuitkering. Er was wel een stijging onder de werkenden, inclusief zzp’ers,
c.q. degenen die geen uitkering hadden, maar leefden van een huishoudinkomen. De groot-
ste stijging in het aantal suïcides werd echter gevonden onder degenen met een arbeidsonge-
schiktheidsuitkering. De conclusie hieruit is dat de economische crisis de zwakste groepen
in de samenleving het hardst heeft getroffen. En uiteraard is het zo dat de economische crisis
een extra zware belasting vormt voor depressieve patiënten wanneer zij hopeloos en moede-
loos zijn over hun arbeidsperspectieven.
. Tabel 2.1 Methode van suïcide, uitgesplitst naar geslacht (2014).
methode mannen vrouwen
2 medicijnen en/of alcohol 13 % 33 %

ophangen/verwurgen 53 % 37 %
overige wijze van zelfdoding 11 % 6%
springen van hoogte 7% 8%
verdrinken 5% 7%
voor trein of metro 10 % 9%
2.2.2 Geslacht
Opvallend is dat suïcide meer voorkomt onder mannen dan onder vrouwen. Dat is altijd al zo
geweest, in nagenoeg alle landen van de wereld. In Nederland is de verhouding zo dat steeds
tweemaal zoveel mannen als vrouwen door suïcide om het leven komen. In andere landen is
de verhouding vaak 3:1. Dit constante verschil tussen mannen en vrouwen in suïcidecijfers
wordt op twee manieren verklaard: enerzijds zouden mannen meer aanleidingen hebben om
suïcide te plegen, anderzijds zouden mannen bij de uitvoering ervan daadkrachtiger te werk
gaan. Om met dat laatste te beginnen: er is geopperd dat mannen meer kracht zouden hebben,
hetgeen nodig is bij sommige vormen van gewelddadige suïcide, dat mannen meer doelgericht
zouden zijn, agressiever, impulsiever, en dat zij zich minder bekommeren om hoe zij aange-
troffen worden na hun overlijden. Van vrouwen wordt gezegd dat zij minder efficiënt, min-
der agressief en minder impulsief zouden zijn en dat zij er meer rekening mee houden hoe zij
gevonden worden. Vrouwen zouden zich meer gelegen laten liggen aan de gedachte hoe zij er
na hun dood uitzien en zouden daardoor minder verminkende methoden toepassen.
Vanwege dergelijke overwegingen zou te verwachten zijn dat vrouwen meer zelfvergifti-
ging toepassen dan mannen (. tab. 2.1). En dat blijkt ook het geval te zijn. In de helft van de
gevallen verhangen mannen zich, tegenover een derde van de vrouwen die door suïcide om
het leven komen. Vrouwen passen vaker zelfvergiftiging toe (33 % vs. 10 %). Voor de overige
methoden zijn de verschillen tussen mannen en vrouwen gering: wanneer het springen voor
een rijdend voertuig of van een hoogte worden samengenomen, is dit voor 17 % van de man-
nen en voor 17 % van de vrouwen de manier om suïcide te plegen. Vrouwen verdrinken zich
iets vaker dan mannen. Wat opvalt is hoe weinig mensen om het leven komen door zich te
verwonden. Het zich in de polsen snijden loopt veelal niet dodelijk af.
z Kinderen en religie
Een andere verklaringswijze voor de verschillen in frequentie tussen mannen en vrouwen zijn
de veronderstelde verschillen in kwetsbaarheid, aanleidingen en motieven, hulpzoekgedrag en
beschermingsfactoren. Om met die laatste te beginnen: vrouwen zijn minder kwetsbaar voor
suïcide wanneer en omdat zij kinderen hebben, en omdat zij vaker religieus betrokken zijn.
Naar verhouding komt suïcide minder vaak voor onder vrouwen met (kleine) kinderen
dan onder kinderloze vrouwen. De verantwoordelijkheid voor kinderen lijkt moeders, meer
dan vaders, tegen te houden om suïcide te plegen. Ook zijn vrouwen vaker dan mannen reli-
gieus betrokken en dat is een bekende beschermingsfactor tegen suïcide.
2.2 · Suïcides
27 2
Getalsmatig zijn er betrekkelijk weinig suïcides van moeders met kleine kinderen. Voor
hulpverleners is het goed om te weten dat zolang er kleine kinderen zijn suïcidale moeders
aangesproken kunnen worden op hun verantwoordelijkheid. Maar de aanwezigheid van
kleine kinderen is geen garantie dat de moeder geen suïcide zal plegen. Soms komen moe-
ders van kleine kinderen om het leven door samen met hun kind of kinderen voor de trein
te springen of ze te vergiftigen en daarna suïcide te plegen. Zo ook is sterke religiositeit in
het algemeen gesproken een beschermingsfactor, maar in het individuele geval is religiositeit
geen garantie dat iemand geen suïcide zal plegen.
z Sociaal-culturele factoren
Opvallend is ook dat steeds wanneer er sprake is van sterke schommelingen in het suïcidecij-
fer (in Rusland bijvoorbeeld tijdens de Perestrojka) het cijfer van mannen sterker fluctueert
dan dat van vrouwen. Kennelijk reageren mannen sterker op maatschappelijke ontwikkelin-
gen dan vrouwen. Het lijkt erop dat zij vatbaarder zijn, omdat hun zelfbeeld en levensdoelen
sterker afhankelijk zijn van de samenleving en van prestaties en inkomen.
Een opmerkelijk verschijnsel is dat in sommige landen naar verhouding veel jongge-
huwde vrouwen suïcide plegen. Vooral in plattelandsgebieden in India, Sri Lanka, Bangladesh
en China komt suïcide vaak voor in een onbevredigende nasleep van een gearrangeerd huwe-
lijk, hetzij vanwege problemen met de bruidsschat, hetzij vanwege problemen met de familie
van de bruidegom, in het bijzonder wanneer er een slechte relatie is met de schoonmoeder.
Dit bewijst hoe sterk het verschijnsel suïcide samenhangt met culturele verscheidenheid in
het familieleven.
z Psychologische verschillen
Meer dan alle voorgaande factoren lijken psychologische verschillen de suïcidecijfers van
mannen en vrouwen te verklaren. Een van de verschillen tussen mannen en vrouwen betreft
hulpzoekgedrag. In emotionele problemen terechtgekomen, zoeken vrouwen eerder dan
mannen troost en hulp bij familieleden, vrienden, buren en hulpverleners. Ook in Nederland
zijn mannen nog steeds geneigd hun problemen voor zichzelf te houden, emotionele pro-
blemen als zwakte te beschouwen en troost te zoeken in drank en/of cafébezoek. Vrouwen
hebben daardoor meer kans op begrip en steun dan mannen. Let op, dit zijn algemene uit-
spraken. In individuele gevallen zijn er natuurlijk ook vrouwen die hun problemen wegdrin-
ken en mannen die troost zoeken.
Het verschil in alcoholgebruik tussen de beide seksen is verantwoordelijk voor een deel
van het verschil in suïcidecijfers tussen mannen en vrouwen. Mannen drinken gewoonweg
vaker en meer, en omdat alcoholgebruik en suïcidaliteit een sterke relatie hebben (waarover
meer in 7 H. 14), zijn mannen vatbaarder voor suïcide dan vrouwen. Vrouwen gebruiken naar
verhouding meer psychofarmaca dan mannen en dat verklaart ongetwijfeld een deel van het
hogere percentage zelfvergiftiging als methode van suïcide bij vrouwen.
Om het verschil in suïcidecijfers tussen mannen en vrouwen te begrijpen, moeten we ook
kijken naar de verschillende levensdoelen van mannen en vrouwen en naar blokkades om
deze doelen te bereiken. Suïcide heeft alles te maken met geblokkeerde toekomstperspectie-
ven en met zelfbeeld of identiteit. Toekomstperspectieven betreffen de vraag of men verwacht
de belangrijkste levensdoelen te realiseren en of men denkt voldoende competent te zijn om
eventuele blokkades daarbij te overwinnen. Het gaat om iemands belangrijkste waarden en
zijn zelfbeeld. Hierbij zijn over het algemeen verschillen tussen mannen en vrouwen te vin-
leeftijd:
40 15–19
35 20–29
2
aantal per 100.000
30 30–39
25 40–49
20 50–59
15 60–69
10 70–79
5 >80
0
1951– 1961– 1971– 1981– 1991– 2001– 2007 2009 2011 2013
1955 1965 1975 1985 1995 2005
periode
. Figuur 2.4 Suïcides onder mannen 1951–2015 per 100.000 overeenkomstige leeftijdsgroep. (Bron: Centraal
Bureau voor de Statistiek)
den. Vrouwen ontlenen hun identiteit vaak aan relaties, opvoeden en verantwoordelijkheid,
aan zorgen voor en ondersteunen van anderen. Mannen ontlenen hun identiteit veel meer
aan presteren, aanzien en macht, en inkomen en auto. Nogmaals, het gaat hier om algemene
uitspraken; in individuele gevallen kunnen mannelijke en vrouwelijke levensdoelen op ver-
schillende wijzen in een individu tot expressie komen. De typisch mannelijke levensdoelen
zijn veel vatbaarder voor blokkades, frustratie en bedreiging. Het zelfbeeld van mannen is
vaak kwetsbaarder bij ontslag, een slecht functioneringsgesprek, faillissement, een ziekte of
handicap, gezichtsverlies, werkloosheid en maatschappelijke ontwikkelingen die mannen ver-
hinderen zich te ontplooien. Ontslag kan voor mannen soms een bedreiging vormen van het
gehele zelfbeeld, alles inbegrepen. Vrouwen staan over het algemeen veel sterker in het leven.
Zij kunnen hun identiteit aan meer situaties ontlenen dan mannen. Hun identiteit is, vaker
dan bij mannen, opgebouwd uit een aantal rollen: moeder, partner, vriendin, zus, werknemer
et cetera. Als een van die identiteiten wegvalt, hebben zij (meestal) nog andere rollen en iden-
titeiten over. Met andere woorden: als bij sommige mannen het werk wegvalt, hebben zij het
gevoel dat hun hele identiteit hen ontvreemd is. Als bij vrouwen een partner of een baan weg-
valt, hebben zij meestal nog voldoende andere significante relaties over om zich op te richten.
Vrouwen hebben dus meestal meer bindingen met meer aspecten van het leven dan mannen,
die zich vaker op slechts één aspect van het leven richten en hun zelfbeeld uitsluitend laten
afhangen van prestaties. Dat maakt hen kwetsbaarder voor tegenslag.
Van groot belang is dat vrouwen twee keer zo vaak depressief zijn, terwijl mannen twee
keer zo vaak suïcide plegen. Dit wijst erop dat vrouwen kennelijk beter met depressie kunnen
omgaan. Ook wijst dit erop dat, in tegenstelling tot wat veel mensen denken, depressie niet
altijd de doorslaggevende factor hoeft te zijn bij suïcide.
2.2.3 Leeftijd
Gedurende vele decennia kwam suïcide het meest voor onder oude mannen. Hoe hoger de
leeftijd, hoe vaker suïcide voorkwam. Daarin is sinds begin jaren tachtig veel veranderd (zie
. fig. 2.4). Het aantal suïcides onder oudere mannen is in een tijdsbestek van amper 25 jaar
nagenoeg gehalveerd. Dat geldt ook voor de oudere vrouwen (zie . fig. 2.5). De gestage daling
2.2 · Suïcides
29 2
20 leeftijd:
15–19
aantal per 100.000
15 20–29
30–39
10 40–49
50–59
5
60–69
70–79
0
1951– 1961– 1971– 1981– 1991– 2001– 2007 2009 2011 2013 >80
1955 1965 1975 1985 1995 2005
periode
. Figuur 2.5 Suïcides onder vrouwen 1951–2014 per 100.000 overeenkomstige leeftijdsgroep. (Bron: Centraal
Bureau voor de Statistiek)
van het suïcidecijfer sinds begin jaren tachtig komt bijna geheel voor rekening van de oudere
leeftijdscategorieën. Dat vraagt om een verklaring. Wij denken dat daarvoor twee met elkaar
samenhangende ontwikkelingen aangewezen kunnen worden. De levensomstandigheden van
ouderen zijn aanzienlijk verbeterd en de gezondheidszorg voor ouderen is aanzienlijk verbe-
terd. Ouderen van tegenwoordig zijn welgestelder dan vijftig jaar geleden, ze zijn gezonder,
vitaler, mobieler en socialer, en ze participeren meer in de samenleving dan enkele decen-
nia geleden. Ouderen gebruiken massaal het internet om contact te onderhouden met hun
dierbaren, en ze zijn hoger opgeleid en meer betrokken bij maatschappelijke ontwikkelingen.
Tegelijkertijd is de gezondheidszorg voor ouderen verbeterd, met name de herkenning en
behandeling van depressie. Nog niet zo lang geleden werd het normaal gevonden om som-
ber te zijn als je oud was; vanwege het verlies van dierbaren, van zelfstandigheid en van soci-
ale contacten. Tegenwoordig zijn huisartsen en anderen veel beter in staat om somberheid
op latere leeftijd te diagnosticeren als een behandelbare depressie en deze ook adequaat te
behandelen. De kwaliteit van de behandeling van ouderen met antidepressiva en met psycho-
therapie is sterk verbeterd, en ook de bereidheid van ouderen zelf om zich te laten behande-
len voor depressie is veel groter geworden. Vroeger wilde men niet graag als een oude zeur
overkomen, maar tegenwoordig is er bij ouderen meer acceptatie dat zij depressief kunnen
zijn en dat zij daarvoor behandeling kunnen zoeken.
Deze ontwikkelingen laten zien dat het suïcidecijfer in Nederland helemaal niet zo stabiel
is. Er hebben grote veranderingen plaatsgevonden, met name in de oudere leeftijdsgroepen.
Economische en maatschappelijke ontwikkelingen en een goede gezondheidszorg hebben
invloed op het suïcidecijfer. Het gaat hier deels om autonome maatschappelijke ontwikke-
lingen, maar deels gaat het ook om processen die onderhevig zijn aan een zekere sturing.
Verbeteringen in de gezondheidszorg zijn tot op zekere hoogte aangestuurd door financiële
prikkels en door betere opleidingen en wetenschappelijk onderzoek. Het is dan ook te hopen
dat door voortgezette inspanning het aantal suïcides verder zal dalen.
Er wordt nogal eens verondersteld dat het suïcidecijfer onder ouderen in Nederland
gedaald zou zijn vanwege de Nederlandse euthanasiepraktijk. Ouderen die vroeger hun toe-
vlucht moesten zoeken tot suïcide, zouden tegenwoordig gerust kunnen zijn dat zij op hun
sterfbed geholpen zullen worden om, als zij dat wensen en als dat nodig zou zijn, op humane
wijze te sterven. Deze verklaring zou vooral opgaan voor ouderen met ernstige maar niet-ter-
minale ziekten en handicaps. Voor een groot deel lijkt deze verklaring minder waarschijnlijk,
simpelweg omdat zowel vroeger als nu de omstandigheden waarin ouderen tot suïcide over-
2 gaan betrekkelijk weinig te maken hebben met een ernstige ongeneeslijke, al dan niet termi-
nale, ziekte. Zowel vroeger als nu is suïcide vooral geassocieerd met depressie, alcoholgebruik
en eenzaamheid, en zouden betrokkenen nog jaren geleefd kunnen hebben. Bij uitbehandelde
patiënten die om euthanasie verzoeken, komt depressie juist niet veel voor (Ruijs 2015). Het
betreft kortom twee groepen die elkaar slechts in geringe mate overlappen.
Als we de oudere leeftijdsgroep nog verder uitsplitsen naar 70–80 jaar en 80+, dan is het
suïcidecijfer per 100.000 nog altijd hoog voor de mannen van 80 jaar en ouder (zie . fig. 2.4).
Het is hier belangrijk om aan te geven op welke wijze de gegevens worden gepresenteerd. Als
we kijken naar de absolute aantallen dan lijkt het aantal suïcides onder ouderen laag, maar
als we deze aantallen uitdrukken in getallen per 100.000 van de overeenkomstige leeftijds-
groep, dan zien we dat suïcides nog steeds betrekkelijk vaak voorkomen onder de oudere
leeftijdsgroepen. Ook onder deze ouderen is het aantal suïcides de laatste jaren afgenomen.
In deze groep kunnen we denken aan oudere mannen die suïcide plegen vanwege lichame-
lijke ziekten, beperkingen en achteruitgang; oudere mannen die moeite hebben met de afhan-
kelijkheid en verzorging die deze leeftijd soms met zich meebrengt; oudere weduwnaars die
herenigd willen worden met hun overleden dierbare; oudere mannen die klaar zijn met leven;
maar ook oudere mannen die op late leeftijd nog veel last ondervinden van posttraumatische
stressverschijnselen door de oorlogsjaren. In deze leeftijdsgroep hangt suïcide verder samen
met depressie en alcoholgebruik, en met persoonlijkheidsproblematiek. Opvallend is dat het
verschil in suïcidecijfers per 100.000 tussen mannen en vrouwen groot is in deze leeftijds-
groep van 80-plussers (zie . fig. 2.4 en fig. 2.5). Kennelijk kunnen oudere vrouwen veel beter
met ziekte, beperkingen, eenzaamheid en afhankelijkheid omgaan dan oudere mannen.
z Suïcides onder jongeren

Tot voor kort waren de jaarlijkse cijfers over suïcide van jongeren betrekkelijk stabiel: tot en
met 19 jaar kende Nederland sinds 1985 gemiddeld 12 suïcides van meisjes en 34 suïcides van
jongens, gemiddeld 46 suïcides per jaar (CBS 2016, zie . fig. 2.6). Rekening houdende met de
afnemende omvang van de leeftijdsgroep was er sprake van een lichte stijging over de laatste
decennia. In 2013 en 2014 waren er echter opeens veel meer meisjes die door suïcide om het
leven kwamen: 22 en 24. In totaal kwamen in 2013 en 2014 58 en 55 jongens en meisjes door
suïcide om het leven, meer dan ooit.
Het is nog onduidelijk of het hier gaat om toevalsfluctuaties of om een nieuwe trend die
verslechterende levensomstandigheden of -perspectieven van jongeren, en dan vooral van
meisjes, weerspiegelt. Hebben jongeren van nu het moeilijker om om te gaan met teleurstel-
lingen en tegenslagen? Of wellicht gaat het om veranderingen of bezuinigingen in de jeugd-
(gezondheids-) zorg? We weten het nog niet. Wat we wel weten is dat iedere suïcide van een
jongere er een te veel is.
Beneden de 15 jaar zijn er gemiddeld 6 jongeren per jaar die door suïcide overlijden. Tus-
sen de 15 en de 20 jaar neemt met elk stijgend kalenderjaar het aantal suïcides verder toe.
Het aantal suïcides onder jongens is drie keer zo groot als dat onder meisjes (. fig. 2.6).
Op latere leeftijden is die verhouding twee op een. Dat betekent dat als jongens gedachten
hebben over suïcide en daartoe plannen maken, dit drie keer zo vaak eindigt in suïcide als bij
meisjes.
2.2 · Suïcides
31 2
70
60
50
meisjes
40 jongens
aantal
totaal
30
20
10
0
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
2013
jaar
. Figuur 2.6 Suïcides onder jongeren tot 20 jaar, 1985–2014. (Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek)
2.2.4 Burgerlijke staat
Er is een duidelijke relatie tussen burgerlijke staat en suïcidecijfers. Zowel bij vrouwen als bij
mannen zijn de suïcidecijfers naar verhouding laag onder de gehuwden en nooit-gehuwden,
terwijl bij mannen suïcide vaak voorkomt onder gescheidenen en weduwnaars. Bij vrouwen
is het suïcidecijfer gedaald en laag geworden onder de weduwen en nog iets verhoogd onder
de gescheidenen.
Met betrekking tot de relatie tussen gescheiden zijn en verhoogde suïcidecijfers kunnen
er achterliggende oorzaken zijn die zowel de kans om te scheiden beïnvloeden als de kans
om suïcide te plegen. Bij mannen zou dat alcoholisme kunnen zijn, bij vrouwen de borderli-
nepersoonlijkheid, die zowel predisponeert voor het verbreken van relaties als voor suïcide.
Opvallend is dat er in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw plotseling veel meer
suïcides plaatsvonden onder gescheiden vrouwen. In die jaren werd het minder moeilijk
voor vrouwen om te scheiden van hun echtgenoot, maar kennelijk had de samenleving daar
moeite mee en waren de sociale omstandigheden voor die eerste generaties gescheiden vrou-
wen niet gunstig. De samenleving was er nog niet aan gewend. Ook hier zien we dat maat-
schappelijke processen invloed hebben op zoiets individueels als suïcide.
2.2.5 Land van herkomst
Groepen immigranten die naar Nederland komen, nemen over het algemeen de suïcidecij-
fers uit het land van herkomst mee. Zo komt suïcide in Nederland vrij weinig voor onder
Turken en Marokkanen, en betrekkelijk vaak onder migranten uit Duitsland en Oost-Europa
(Garssen et al. 2006). Onder immigranten uit niet-westerse herkomstlanden is de gemiddelde
leeftijd waarop zij suïcide plegen veel lager dan onder de Nederlanders (jonger dan 40 jaar,
tegenover ongeveer 50 jaar bij de Nederlanders). Ook onder Nederlandse Surinamers komt
suïcide veel voor. Onder de Surinaamse Nederlanders van Hindoestaanse afkomst hebben de
mannen verhoogde suïcidecijfers (anderhalf keer zo vaak als Nederlandse mannen), onder
2 de Creoolse Surinamers geldt dit alleen voor de jonge mannen (twee keer zo vaak). Onder
de jonge vrouwen van Surinaamse afkomst (15–34 jaar) komt suïcide vaker voor dan onder
jonge Nederlandse vrouwen (7,4 vs. 4,3 per 100.000), waarbij verdere uitsplitsing naar etni-
citeit geen verschil laat zien (Garssen et al. 2007). Het suïcidecijfer in Suriname is ook hoog
(Graafsma et al. 2006).
2.2.6 Maand van het jaar, feestdagen en dag van de week
In tegenstelling tot wat velen denken, komt suïcide juist niet vaker voor in de herfst of in
de donkere dagen rond Kerstmis. Vooral in de maanden april en mei komen suïcides naar
verhouding vaak voor. Een goede verklaring voor dit verschijnsel hebben we niet. De meeste
suïcides vinden plaats en/of worden gevonden op de maandag en de minste op zaterdag. Mis-
schien betekent dit dat suïcides een grotere kans hebben om plaats te vinden na weekenden
die tegenvielen? Er zijn ook feestdagen met meer en minder dan gemiddelde aantallen suï-
cides. Opvallend is dat op eerste en tweede kerstdag het aantal suïcides gering is, maar op
nieuwjaarsdag en de dagen daarna juist weer groot. Misschien vanwege teleurstellende kerst-
vakanties of misschien vanwege het vooruitzicht van weer een (depressief) nieuw jaar. Ook
met Pasen zijn er betrekkelijk veel suïcides, maar die valt in de maanden dat het aantal suïci-
des toch al verhoogd is.
Kortom, de epidemiologie van suïcides kent jarenlange vaste patronen die wij nog niet
helemaal begrijpen.
2.3 Suïcidepogingen
2.3.1 Aantallen, leeftijd en geslacht
Ziekenhuizen houden registraties bij van de patiënten die zij binnenkrijgen en stellen ook
vast of er sprake was van een suïcidepoging. Jaarlijks worden ongeveer 14.000 suïcidepogin-
gen behandeld op afdelingen voor spoedeisende hulp van Nederlandse ziekenhuizen, waar-
van 9.500 leiden tot ziekenhuisopname. Deze aantallen zijn al vele jaren betrekkelijk stabiel.
Er zijn geen verschuivingen wat betreft geslacht, leeftijd en methode. In driekwart van de
gevallen gaat het om zelfvergiftiging met medicijnen en in 15 % om verwonding met een
mes. In een op de vijf gevallen werd bij de suïcidepoging ook alcohol ingenomen.
Het zijn vooral jonge vrouwen die na suïcidepogingen behandeld worden. De grootste
leeftijdscategorie is die van meisjes van 15–24 jaar (210 per 100.000), gevolgd door 25–34
jarigen (200 per 100.000) en 35–44-jarigen (195 per 100.000). Ook onder de mannen zijn
de jonge mannen oververtegenwoordigd (voor 25–34 jaar: 125 per 100.000; voor 35–44 jaar:
110; voor 15–24 jaar: 70). Ongeveer twee derde van degenen die voor een suïcidepoging in
een ziekenhuis behandeld worden is vrouw, een derde is man (Lanting en Hoeymans 2008).
De behandeling van suïcidepogingen leidde tussen 2001 en 2005 gemiddeld tot 40 mil-
joen euro per jaar aan directe medische kosten. Er werden naar verhouding tienmaal zoveel
niet-dodelijke suïcidepogingen in ziekenhuizen behandeld als het aantal suïcides in Neder-
land (Lanting en Hoeymans 2008).
2.3 · Suïcidepogingen
33 2
Niet alle suïcidepogingen worden in ziekenhuizen behandeld. Een onbekend aantal wordt
door de huisarts gezien zonder dat de betrokkene naar het ziekenhuis hoeft. Naar schatting
gaat het hier nog eens om 2.000 suïcidepogingen. In Nederland is het aantal jongeren van
12–23 jaar dat jaarlijks de eerstehulpdienst bezoekt vanwege zelfbeschadiging door Stichting
Consument en Veiligheid (2012) geschat op 3.100.
2.3.2 Bevolkingsstudies
Daarnaast zijn er suïcidepogingen die helemaal niet door medische verrichtingen worden
gevolgd, of dit nu op een SEH of door een huisarts is. Anders dan bij suïcides is het bij suïci-
depogingen mogelijk onderzoek te verrichten door in bevolkingsstudies te vragen of mensen
ooit een suïcidepoging hebben ondernomen of ooit op het punt hebben gestaan een suïcide-
poging te ondernemen.
Uit een onderzoek van het Trimbos-instituut (Nemesis-onderzoek, Ten Have et al. 2006,
2011) bleek dat naar eigen zeggen 2,7 % van de Nederlandse bevolking ooit een suïcidepo-
ging heeft ondernomen. Geëxtrapoleerd zou dat neerkomen op 94.000 suïcidepogingen per
jaar. In het ziekenhuis worden echter maar 14.000 suïcidepogingen per jaar gezien. Dat zou
betekenen dat er maar liefst 80.000 pogingen per jaar niet gezien worden door medische
instanties. Zijn dat dan wel echte suïcidepogingen geweest? Het gaat kennelijk om pogingen
waarbij men te veel pillen inneemt en een lange tijd slaapt, zich al dan niet beroerd voelend
wakker wordt en gewoon doorleeft. Of waarbij men zich snijdt in de polsen en de verwon-
dingen zelf behandelt. In elk geval noemen betrokkenen zelf hun gedrag een suïcidepoging.
Bovendien moet gesteld worden dat de medische ernst van een suïcidepoging groot en min-
der groot kan zijn.
Jongeren die zichzelf opzettelijk verwonden, doen dat voornamelijk door zichzelf te snij-
den of te krassen (vooral met een mes, maar ook met glas, schaar, passer, scheermesje of
stanleymes), terwijl een vijfde een overdosis van medicijnen/pillen inneemt (o.a. aspirines,
paracetamol, antidepressiva, caramedicijnen, pijnstillers, valiumpillen of vitaminepillen).
Ook andere methodes worden gehanteerd: ophangen, verstikken, springen van een hoogte
of voor een rijdend voertuig, slaan, verbranden, verhongeren, stoppen met medicijnen inne-
men, schieten met een wapen. Ook gecombineerde methoden komen veel voor: vooral het
overmatig innemen van alcohol in combinatie met het slikken van pillen of drugs (Wilde
2005).
2.3.3 Land van herkomst
Uit verschillende schoolonderzoeken is bekend geworden dat vooral jonge Turkse, Suri-
naamse en Antilliaanse meisjes veel suïcidepogingen ondernemen. Op 14–15-jarige leeftijd
zou 13–15 % van deze allochtone meisjes al suïcidepogingen hebben ondernomen, tegenover
11 % van de Nederlandse meisjes. In Den Haag en omstreken werden in ziekenhuizen en cri-
siscentra van de ggz hoge incidenties gevonden voor Turkse meisjes van 15–24 jaar (545 per
100.000) en Surinaamse meisjes (421 per 100.000), veel hogere aantallen dan voor Nederlandse
meisjes van dezelfde leeftijd (246 per 100.000). Uit het SuNa-project in Den Haag is bekend dat
het vaak gaat om (seksueel) geweld, trauma’s en onveilige thuissituaties (zie 7 H. 10).
2.3.4 Achtergrondkenmerken
Suïcidepogingen komen vooral veel voor onder jonge meisjes en vrouwen, maar ook onder
2 betrekkelijk jonge mannen. De opleidingsniveaus en de sociaaleconomische situatie van suï-
cidepogers en -poogsters zijn laag. Suïcidepogingen komen vaker voor op het vmbo dan op
het vwo. Suïcidepogingen worden betrekkelijk vaak ondernomen door mensen die onder
behandeling zijn in de ambulante of klinische ggz.
2.3.5 Recidive
Van alle mensen die een suïcidepoging ondernemen, heeft de helft reeds eerder een of meer
suïcidepogingen ondernomen. Van alle mensen die een suïcidepoging ondernemen en daar-
voor in het ziekenhuis behandeld worden, recidiveert minstens 40 % in een periode van tien
jaar, en 10 % komt binnen tien jaar door suïcide om het leven. De meeste mensen die na een
eerste suïcidepoging in het ziekenhuis behandeld worden, zo’n 60 %, laten het bij die ene
poging. De minderheid van 40 % die recidiveert, onderneemt echter zoveel recidivepogingen
dat de meerderheid van degenen die na suïcidepogingen in ziekenhuizen gezien worden, zo’n
60 %, bestaat uit recidivisten. Dit betekent dat suïcidaliteit dikwijls een repeterend karakter
heeft. Er is een kleine groep mensen die veelvuldig suïcidepogingen onderneemt, vooral in
de groep van jonge vrouwen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. In tegenstelling tot
wat velen denken, zijn er in deze groep toch betrekkelijk veel vrouwen die uiteindelijk, na
vele tientallen pogingen, door suïcide om het leven komen.
2.4 Doodsgedachten en suïcidegedachten
In het Nemesis-onderzoek (Ten Have et al. 2006, 2011) werd gevraagd naar ervaringen met
suïcidegedachten. Op deze vraag antwoordde 8,3 % bevestigend (van wie 3 % ook plannen
had gemaakt. Deze gegevens illustreren dat suïcidegedachten niet zeldzaam zijn. Gelukkig is
er een groot verschil tussen denken en doen, maar deze gegevens laten wel zien dat de proble-
matiek groter is dan valt af te lezen aan alleen het aantal suïcides.
In jeugdmonitoronderzoek onder middelbare scholieren zijn deze gedachten nog fre-
quenter. In het Emovo-onderzoek vond men hogere cijfers en ook regionale verschillen: zo
vond men in de regio Zaanstreek-Waterland dat 9–25 % van de jongeren suïcidegedachten
rapporteerde (GGD Zaanstreek-Waterland 2014). Vergelijkbare percentages worden gevon-
den in andere regio’s. Daarbij is overigens het percentage meestal gebaseerd op één enkele
vraag en is niet verder doorgevraagd naar wat het gedrag dan precies inhield.
Literatuur
Centraal Bureau voor de Statistiek (2016). Statline.

Garssen, M. J., Hoogenboezem, J., & Kerkhof, A. J. F. M. (2006). Zelfdoding onder migrantengroepen en autoch-
tonen in Nederland. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 150, 2143–2149.
Garssen, M. J., Hoogenboezem, J., & Kerkhof, A. J. F. M. (2007). Zelfdoding onder Nederlandse Surinamers naar
etniciteit. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49(6), 373–381.
GGD Zaanstreek-Waterland (2014). Hoe vaak komen psychosociale problemen voor in de gemeenten in
de regio? In Regionale VTV, Regionaal Kompas Volksgezondheid Zaanstreek-Waterland. Zaandam: GGD
Literatuur
35 2
Zaanstreek-Waterland, Regionaalkompas GGD Zaanstreek-Waterland\Thema’s\Psychosociale gezondheid
jeugd, 12 september 2014.
Gilissen, R., Bruin, K. de, Burger, I.,& Hemert, B. van (2013). Kenmerken van personen overleden aan zelfdoding.
Epidemiologisch Bulletin, 48, 4.
Graafsma, T., Kerkhof, A., Gibson, D., Badloe, R., & Beek, L. M. van de (2006). High rates of suicide and attempted
suicide using pesticides in Nickerie, Suriname, South America. Crisis, 27(2), 77–81.
Have, M. ten, Dorsselaer, S. van, Tuithof, M., & Graaf, R. de (2011). Nieuwe gegevens over suïcidaliteit in de bevol-
king. Utrecht: Trimbos Instituut.
Have, M. ten, Graaf, R. de, Dorsselaer, S. van, Land, H. van ’t, Verdurmen, J., & Vollebergh, W. (2006). Suïcidaliteit in
de algemene bevolking: Gedachten en pogingen. Utrecht: Trimbos-instituut.
Hawton, K., & Heeringen, K. van (2009). Suicide. Lancet, 373, 1372–1381.
Hemert, A. M. van & Kruijf, M. de (2009). Dalende incidentie van zelfdoding en veranderende methoden.
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 153, B384.
Lanting, L.C., & Hoeymans, N. (Red.) (2008). Let op letsels, preventie van ongevallen, geweld en suïcide. Bilthoven:
RIVM nr. 270102001.
Liem, M., Liem, A., Dongen, E. P. A. van, Carels, I. C., Egmond, M. van, & Kerkhof, A. J. F. M. (2015). Suicide mor-
tality, suicidal ideation and psychological problems in Dutch anaesthesiologists. Suicidology Online, 6(2),
21–26.
Platt, S., & Hawton, K. (2000). Suicidal behaviour and the labor market. In K. Hawton & K. van Heeringen (Eds.),
The international handbook of suicide and attempted suicide (pp. 309–384). Chichester: Wiley.
Ruijs, C. D. M. (2015). Unbearable suffering: A study into suffering in end-of-life cancer patients and requests for
euthanasia. Academisch Proefschrift Vrije Universiteit (ISBN 978–90-6464-862-5).
Stichting Consument en Veiligheid (2012). Factsheet Jongeren 2005–2009. Afkomstig uit het Letsel Informatie
Systeem. 7 http://www.veiligheid.nl.
Wilde, E. J. de (2005). Case NL: een onderzoek naar zelfbeschadigend gedrag bij jongeren. Rotterdam: GGD
Rotterdam e.o.
37 3
Verklaringen
Samenvatting
In dit hoofdstuk gaan we op zoek naar verklaringen voor waarom iemand een
einde aan zijn leven maakt. Zoals zal blijken zijn er voor iedere suïcide meervou-
dige verklaringen mogelijk. En wat beschermt mensen tegen suïcide? Een aantal
beschermende factoren worden besproken. Vooral verbondenheid met anderen
weerhoudt mensen ervan een einde aan hun leven te maken.
3.2 Meervoudige verklaringen – 39

3.2.1 Suïcidaliteit als een symptoom bij psychiatrische aandoeningen – 39
3.2.2 Suïcidaliteit als symptoom bij depressie – 40
3.2.3 Suïcidaliteit als symptoom van andere psychiatrische stoornissen – 41
3.2.4 Suïcidaliteit als gevolg van depressie of andere psychiatrische
aandoening – 42
3.2.5 Suïcidaliteit als weerspiegeling van een langdurige kwetsbaarheid – 43
3.2.6 Suïcidaliteit als herpesvirus – 43
3.2.7 Suïcidaliteit en karakter – 44
3.2.8 Suïcidaliteit als reactie op bedreigde belangen – 48
3.2.9 Ontsnappen aan de toekomst – 49
3.2.10 Suïcidaliteit als een vorm van zelfkwellend piekeren – 50
3.2.11 Suïcidaliteit als zelfbescherming – 54
3.2.12 Suïcidaliteit als communicatie – 54
3.3 Het suïcidaal proces – 54
3.4 Waarom plegen zoveel mensen géén suïcide? – 55

3.4.1 Een begripvol contact met een medemens – 56
3.4.2 Familie, partner en vrienden – 56
3.4.3 Afwezigheid van middelen – 57

DOI 10.1007/978-90-368-0972-6_3
3.4.4 Religie – 57
3.4.5 Jonge kinderen – 57
3.4.6 Een goed bereikbare en deskundige gezondheidszorg – 57
Literatuur – 58
3.2 · Meervoudige verklaringen
39 3
3.1 Inleiding
Waarom maakt iemand een einde aan zijn leven? Op deze vraag is vaak geen sluitend ant-
woord te krijgen. Want waarom maakt de ene persoon een einde aan zijn leven terwijl de
andere, in nagenoeg dezelfde omstandigheden, dat niet doet? Mensen maken een einde aan
hun leven omdat zij ernstig lijden, ongelukkig zijn en geen toekomstperspectieven meer zien.
Maar van alle ernstig lijdende, ongelukkige mensen zonder toekomstperspectieven onderne-
men echter maar betrekkelijk weinig mensen een suïcidepoging. Als het bijvoorbeeld gaat om
de omgang met beperkingen: hoe komt het dat de een wel kan leren leven met invaliditeit en
afhankelijkheid, terwijl de ander dat niet kan?
Uit bevolkingsonderzoeken blijkt dat de meeste mensen in hun leven niet depressief
worden noch suïcidaal. Ongeveer 25 % van de Nederlanders maakt eens of meer dan eens
in het leven een depressieve periode door (Bijl et al. 1998). Tussen de 8 % en 11 % heeft ooit
overwogen suïcide te plegen (Have et al. 2011). Dat wil zeggen dat de meeste mensen niet
depressief of suïcidaal worden. De meeste mensen kunnen teleurstellingen en tegenslagen in
het leven verwerken zonder depressief of wanhopig te worden. Wel hebben depressieve en
suïcidale mensen in hun verleden vaker grote tegenslagen gehad en negatieve levensgebeurte-
nissen meegemaakt, zoals emotionele verwaarlozing, geweld en seksueel misbruik, maar dat
verklaart niet de weg naar suïcide. Andersom worden mensen met negatieve levensgebeurte-
nissen en ervaringen van verwaarlozing, geweld en misbruik niet allemaal depressief of suï-
cidaal. Ook binnen de groep depressieve patiënten wordt echter zeker niet iedereen suïcidaal.
En zelfs binnen risicogroepen van patiënten die sterk aan suïcide denken, komen uiteindelijk
toch betrekkelijk weinig mensen door suïcide om het leven. De vraag is dan ook gerechtvaar-
digd waarom veel mensen met ernstige risicofactoren en ernstige suïcidaliteit géén suïcide
plegen. Wat houdt hen op het laatste moment tegen of wat beschermt hen?
3.2 Meervoudige verklaringen
In dit hoofdstuk gaan we op zoek naar verklaringen voor suïcide. Vooruitlopend op onze
conclusie stellen wij dat er bij elke suïcide meerdere invloeden en oorzaken spelen. Deze
meervoudige bepaaldheid vergt in ieder individueel geval een grondige analyse. Suïcide is
meer of minder te begrijpen vanuit psychiatrische aandoeningen, psychologische mechanis-
men, pech, lichamelijke kwetsbaarheid, opvoedingsfactoren of traumatische levenservarin-
gen, maar eigenlijk altijd vanuit een combinatie van deze factoren. Het komt ook voor dat alle
mogelijke verklaringswijzen samengenomen niet tot een sluitende verklaring leiden. Suïcides
zijn in sommige gevallen achteraf onverklaarbaar en vooraf onvoorspelbaar. Toch zoeken we
naar algemene verklaringen voor individuele verschillen in weerbaarheid en kwetsbaarheid
om daaruit te leren hoe wij suïcidale patiënten kunnen helpen. We presenteren een aantal
manieren om suïcidaliteit te begrijpen. Deze benaderingswijzen zijn niet wederzijds uitslui-
tend, maar overlappen elkaar.
3.2.1 Suïcidaliteit als een symptoom bij psychiatrische aandoeningen
Bij veel psychiatrische aandoeningen komen suïcidale gedachten, suïcidepogingen en suï-

cides voor. In een meta-analyse van 27 psychologische autopsiestudies vond men dat 87 %
van alle mensen die door suïcide om het leven kwamen een psychiatrische stoornis in de
40 Hoofdstuk 3 · Verklaringen
voorgeschiedenis had (Arsenault-Lapierre et al. 2004). Sommige deskundigen veronderstel-

len een nog hoger percentage. Van het totaal had 43 % als hoofddiagnose een depressieve
stoornis, 26 % een stoornis in de afhankelijkheid van middelen, 16 % een persoonlijkheids-
stoornis en 9 % een psychotische stoornis. En er is veel comorbiditeit. Dat wil niet zeggen dat
al deze diagnoses vlak voor het moment van suïcide golden, noch dat er altijd sprake was van
ggz-behandeling. Deze gegevens betekenen dat veel mensen die door suïcide om het leven
3 komen, terugkijkend in de tijd ooit een psychiatrische stoornis hadden. Dat lijkt te suggere-
ren dat suïcides begrepen kunnen worden als een symptoom van een onderliggende psychi-
atrische ziekte. Maar niet iedereen met een psychiatrische aandoening heeft met suïcidaliteit
te kampen. Deze bevindingen betekenen wel dat suïcidaliteit een belangrijk punt van aan-
dacht moet zijn bij de behandeling van patiënten met een psychiatrische stoornis (Hemert
et al. 2012).
3.2.2 Suïcidaliteit als symptoom bij depressie
Suïcidale gedachten komen vaak voor bij patiënten met een depressieve stoornis. Meer dan
de helft van alle depressieve patiënten heeft suïcidale gedachten, en de intensiteit van deze
gedachten is evenredig met de ernst van hun depressie. De belangrijkste oorzaak van ver-
hoogde sterfte onder depressieve patiënten is suïcide (Lönnqvist 2000, 2009; Rihmer 2011).
Een aanzienlijk deel van alle depressieve patiënten heeft ooit een of meer suïcidepogingen
zonder dodelijke afloop ondernomen (Rihmer 2011). Uit een meta-analyse blijkt het suïci-
derisico ten opzichte van de gewone bevolking bij depressie ongeveer twintigmaal groter te
zijn, vijftienmaal groter bij bipolaire stoornissen, twaalfmaal groter bij de dysthyme stoornis
en zestienmaal groter bij niet anders omschreven stemmingsstoornissen (Harris en Barra-
clough 1997). Een recente schatting komt uit op een mortaliteit door suïcide van 15 % (Rih-
mer 2011). De belangrijkste voorspeller voor suïcide in depressieve patiënten is een eerdere
suïcidepoging.
Van alle mensen die suïcide hebben gepleegd, leed ten minste 75 % aan onder meer een
depressieve stoornis, en van hen leed weer de helft aan een depressie in engere zin (Lönnq-
vist 2009; Rihmer 2011). Bekend is dat onder de depressieve patiënten suïcide vaak samen-
gaat met comorbide psychiatrische stoornissen en lichamelijke aandoeningen. Uit de
literatuur komt een duidelijke en eenvoudige regel naar voren: het risico op suïcide neemt
toe met de ernst van de psychiatrische stoornis. Deze ernst is een combinatie van de duur van
de stoornis, het aantal en de intensiteit van de symptomen en vanzelfsprekend de subjectieve
ervaring van de ernst en de daarmee gepaard gaande hopeloosheid.
Dat wil niet zeggen dat depressieve stoornissen een noodzakelijke en voldoende voor-
waarde zijn voor suïcide, maar ze vormen wel een belangrijke voedingsbodem voor suïcidale
ontwikkelingen wanneer zich ook andere determinanten aandienen, zoals het verlies van
een dierbare, werkloosheid, invaliditeit of andere levensgebeurtenissen, of wanneer iemand
overmatig veel alcohol drinkt. Ook hopeloosheid is een belangrijk aspect van de suïcidale
depressie. Wanneer depressieve patiënten de moed opgeven, geen toekomstverwachting meer
hebben en ervan overtuigd raken dat geen enkele behandelvorm hen kan helpen, dan wordt
voor sommige mensen suïcide een uitweg. Hopeloosheid omvat een kenmerkende manier
van kijken naar de toekomst, met overgegeneraliseerde negatieve verwachtingen, maar ook
vaak het idee van machteloosheid en externe locus of control. Iemand anticipeert op toe-
komstig lijden, eenzaamheid, emotionele ontreddering of op het uitblijven van positieve
41 3
e rvaringen. Het zelfbeeld is in veel gevallen gedevalueerd: men ziet zichzelf als incompetent
om op die toekomst invloed uit te oefenen, waardeloos en hulpeloos.
3.2.3 Suïcidaliteit als symptoom van andere psychiatrische stoornissen
De helft van alle manisch-depressieve patiënten onderneemt eens of meer dan eens een suïci-
depoging in zijn leven en 80 % heeft suïcidale gedachten (Lönnqvist 2009; Rihmer 2011). Bij
bipolaire stoornissen zijn de ernst van de depressieve episoden en de ernst van de wanhoop
geassocieerd met suïcide. Comorbiditeit met alcoholafhankelijkheid verhoogt het suïcideri-
sico. De kans op suïcide is vijftienmaal groter dan in de algemene bevolking. Bipolaire stoor-
nissen en suïcide komen naar verhouding vaker meerdere keren voor in bepaalde families,
wat wijst op factoren die met erfelijke aanleg te maken hebben.
Bij angststoornissen is een duidelijke relatie met suïcidegedachten en suïcidepogingen
aangetoond, maar over de associatie met suïcide is nog onduidelijkheid, mede vanwege de
hoge mate van comorbiditeit met depressie. Een voorgeschiedenis van angststoornissen en
paniek heeft wel een onafhankelijk effect op het vergroten van de kans op suïcidepogingen bij
depressie (Sareen et al. 2005; Hemert et al. 2012). Ook bij de posttraumatische stressstoornis
is suïcidaliteit een bekend risico, vooral wanneer comorbide sprake is van depressie en alco-
holafhankelijkheid (Lönnqvist 2009).
Verslaving aan middelen is een belangrijke risicofactor voor suïcide (Hemert et al. 2012).
Ongeveer 7 % van de patiënten met verslaving aan een of meer middelen komt door suïcide
om het leven. Veel mensen die suïcidepogingen ondernemen, hebben kort daarvoor alcohol
genuttigd, en dat geldt ook voor degenen die door suïcide om het leven komen. Percentages
verschillen nogal in de verschillende landen. In Finland zou minstens de helft van alle suïci-
depogers overmatig alcohol gebruikt hebben, terwijl ten minste 40 % van degenen die door
suïcide om het leven kwamen, verslaafd was aan alcohol en/of drugs (Lönnqvist 2009). Het
suïciderisico onder drugsverslaafden is nog groter dan onder alcoholverslaafden. Vanwege de
bijzonder sterke associatie tussen verslaving en suïcide is er een apart hoofdstuk aan gewijd
(7 H. 14). De associatie tussen alcoholafhankelijkheid en suïcide is overal in de wereld voor
mannen sterker dan voor vrouwen.
Ook bij schizofrenie en psychotische stoornissen is de kans op suïcide verhoogd: onge-
veer 5 à 7 % van deze patiënten komt door suïcide om het leven (Hemert et al. 2012). Suïci-
depogingen komen veelvuldig voor; na een eerste suïcidepoging is het risico op een tweede
al dan niet dodelijke suïcidepoging aanzienlijk verhoogd, met name in de periode kort na
ontslag uit het ziekenhuis. Ook bij schizofrenie en suïcide zien we dat dit vaker voorkomt in
bepaalde families, hetgeen wijst op factoren die met erfelijke aanleg te maken hebben. Het
risico op suïcide is verhoogd bij comorbide depressie, alcoholmisbruik, rusteloosheid, geringe
therapietrouw en verlieservaringen (Hawton et al. 2005).
Suïcidaliteit komt regelmatig voor bij anorexia nervosa. De kans op suïcide bij anorexia
nervosa is acht keer zo groot als in de gewone bevolking, terwijl bij boulimia nervosa geen
verhoogde kans werd gevonden (Pompili et al. 2004). Suïcidepogingen komen bij beide eet-
stoornissen regelmatig voor (Lönnqvist 2009).
Suïcide, suïcidepogingen en suïcidegedachten komen relatief vaker voor bij mensen
met persoonlijkheidsstoornissen. Met name suïcidepogingen komen vaker voor bij men-
sen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Tussen de 5 en de 10 % van deze patiënten
komt door suïcide om het leven (Hemert et al. 2012). Suïcidegedachten zijn een belangrijk
s ymptoom van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis, en er zijn relatief vaker suïcidepogin-

gen zonder dodelijke afloop. Vanwege de sterke associatie tussen de borderlinepersoonlijk-
heidsstoornis en suïcidaliteit wordt er een apart hoofdstuk aan gewijd (7 H. 12).
Het is duidelijk dat suïcidaliteit de grenzen van de verschillende ziektebeelden over-
schrijdt. Suïcidaliteit komt bij alle ziektebeelden voor en is dus meer een algemeen symptoom
bij psychiatrische stoornissen dan dat het voorbehouden is aan een enkele stoornis. Er zijn in
3 de voorbereiding op de DSM5 stemmen opgegaan om een afzonderlijke zesde as voor suïci-
daliteit te reserveren (Oquendo et al. 2008), om te benadrukken dat suïcidaliteit een onafhan-
kelijke dimensie is die aandacht vereist in de behandeling. Deze stap is niet in de definitieve
versie terechtgekomen.
Suïcidaal gedrag bij de verschillende psychiatrische stoornissen is ook te begrijpen als een
complicatie van of gevoeligheid voor hopeloosheid, impulsiviteit en agressiviteit. Volgens van
Heeringen (2007; Heeringen et al. 2011) houdt deze voorbeschiktheid verband met een dis-
functie van het serotonerge systeem met een sterke psychobiologische respons op confron-
tatie met uitlokkende omstandigheden. Vermindering van hopeloosheid hoeft daarom niet
te betekenen dat de onderliggende neuropsychologische kwetsbaarheid verdwenen is. Een
nieuwe kleine teleurstelling kan de hopeloosheid weer in volle omvang uitlokken, zoals een
herpesvirus weer gereactiveerd kan worden omdat de gevoeligheid nooit verdwijnt. Mentale
functies als aandacht en perceptie, stoornissen in het autobiografisch geheugen, verstoord
toekomstgericht denken, rigiditeit en beperkt probleemoplossen, slecht beslissingen kunnen
nemen, zouden samenhangen met onderliggende neuropsychologische kwetsbaarheden. Er
komt steeds meer bewijs voor oorzakelijkheid in dit verband (Heeringen et al. 2011), en de
verwachting dat deze bevindingen gaan resulteren in nieuwe farmacologische behandelvor-
men is gerechtvaardigd.
3.2.4 uïcidaliteit als gevolg van depressie of andere psychiatrische

S
aandoening
Suïcidaliteit kan begrepen worden als een symptoom van een psychiatrische aandoening,
maar kan ook begrepen worden als een consequentie van het hebben van zo’n aandoening.
Een psychiatrische stoornis vermindert het vermogen tot aanpassing aan de samenleving,
maar een dergelijke aandoening kan ook leiden tot allerlei negatieve ervaringen met de
aanpassing aan de samenleving, zoals bij het vinden van werk of een partner, bij relatiepro-
blemen, of doordat men gestigmatiseerd en gediscrimineerd wordt. Psychiatrische aandoe-
ningen gaan regelmatig gepaard met langdurige, intens pijnlijke gevoelens van angst, woede
en depressie, met weinig zelfvertrouwen, met verminderde vermogens om voor zichzelf op
te komen en met terugkerende crisissituaties. Onvrede over het beloop van de aandoening,
de behandeling en toekomstperspectieven kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van suï-
cidale gedachten en van het verlangen naar het einde van de ellende. Teleurstelling over de
beperkte effecten van een behandeling, het idee een onbehandelbare patiënt te zijn en soms
ook onverwachte effecten van de behandeling (ernstige bijwerkingen) kunnen bijdragen aan
gedachten van hopeloosheid. Suïcide komt bijvoorbeeld naar verhouding vaak voor bij jonge,
intelligente, schizofrene patiënten die een zeer negatief beeld hebben van wat hun ziektebeeld
voor hen in de toekomst betekent. Suïcidaliteit als symptoom bij een psychiatrische stoornis
en suïcidaliteit als aspect van een psychiatrische ziekte zijn vaak twee parallelle processen.
43 3
3.2.5 uïcidaliteit als weerspiegeling van een langdurige
S
kwetsbaarheid
Suïcidaliteit heeft vaak een repeterend karakter. We weten dat veel mensen die een poging
doen dat ooit nog eens zullen doen, al dan niet leidend tot hun overlijden. Terugkijkend in de
tijd: van degenen die door suïcide om het leven komen, heeft de helft al eerder suïcidepogin-
gen ondernomen. Van degenen die in ziekenhuizen behandeld worden vanwege suïcidepo-
gingen, zijn de meesten recidivist. Vooruitkijkend in de tijd: van alle personen die vanwege
suïcidepogingen in ziekenhuizen worden behandeld, zal minstens 40 % opnieuw een suïcide-
poging ondernemen. Een kwart van hen, 10 % van het totaal, zal uiteindelijk door suïcide om
het leven komen. Anders gezegd: de meerderheid van de mensen die na een eerste suïcidepo-
ging in een ziekenhuis behandeld worden, laat het bij deze ene poging (60 %). De minderheid
(40 %) die het niet bij die eerste poging laat, recidiveert zo veelvuldig dat de meerderheid van
alle suïcidale gedragingen herhaalde gedragingen zijn. Een eerste suïcidepoging hoeft nog
niet gevolgd te worden door een tweede. Een tweede suïcidepoging heeft echter een grotere
kans gevolgd te worden door een derde, een vierde et cetera.
Als mensen ooit een periode van ernstige suïcidaliteit hebben meegemaakt, of zij nu een
poging hebben ondernomen of niet, is de kans aanwezig dat zij bij een volgende tegenslag
of een volgende periode van depressie weer suïcidaal zullen zijn. Als mensen ooit wanhopig
zijn geweest, dan is de kans groot dat zij bij nieuwe teleurstellingen weer wanhopig worden.
Onderzoek toont aan dat de mate van hopeloosheid bij psychiatrische patiënten een voor-
spellende waarde heeft ten aanzien van toekomstige suïcide. Sterker nog: wanneer patiën-
ten aangeven vroeger ooit nog wanhopiger geweest te zijn dan nu, dan heeft die vroegere
wanhoop een nog sterkere voorspellende waarde dan het huidige niveau van wanhoop, ook
al is dat al weer enige jaren geleden (Beck et al. 1990). Het lijkt erop dat sommige mensen
een sterkere neiging hebben tot terugkerende wanhoop en suïcidaliteit dan anderen. Som-
mige mensen kunnen zich hopeloos en machteloos voelen, ook wanneer zij niet depressief
zijn (Young et al. 1996). Inmiddels is duidelijk geworden dat van de symptomen van depres-
sie suïcidaliteit de consistentste is gedurende de opeenvolgende perioden. Van alle sympto-
men van terugkerende depressieve episoden heeft suïcidaliteit de hoogste correlatie in de
verschillende perioden (Williams et al. 2006). Suïcidaliteit als symptoom bij depressie heeft
bovendien de neiging betrekkelijk snel op te gaan spelen, bij de eerste of tweede depressieve
episode, vaak beginnend in de adolescentie.
3.2.6 Suïcidaliteit als herpesvirus
Het voorgaande leidt tot het besef dat veel patiënten een langdurige kwetsbaarheid hebben
voor suïcidale gedachten en gedrag. Als metafoor zouden we kunnen denken aan het her-
pesvirus. Dit is vaak sluimerend aanwezig en komt tot expressie in de vorm van een koortslip
of blaasjes op andere plaatsen wanneer de betrokkene griep krijgt, ernstig vermoeid raakt of
in stress verkeert vanwege negatieve levensgebeurtenissen. Zoals dragers van het herpesvirus
weten, raak je dat virus nooit meer kwijt. Het kan lange tijd latent zijn, maar het komt een
keer terug in tijden van stress. Zo lijkt ook suïcidaliteit in veel gevallen als een virus te zijn
dat zich ergens in het systeem van de patiënt heeft genesteld, om weer manifest te worden bij
een volgende tegenslag. Overigens is dit precies wat patiënten zich vaak al gerealiseerd heb-
ben. Bijvoorbeeld: ‘Als ik de volgende keer weer niet aangenomen wordt bij mijn sollicitatie
naar een nieuwe baan, dan zal ik wel weer suïcidaal worden.’
Deze opvatting van suïcidaliteit als terugkerende kwetsbaarheid is van groot belang voor
de hulpverlening: het gaat er dan niet alleen om de huidige suïcidaliteit te behandelen, maar
ook om patiënten te helpen zich te wapenen tegen de volgende suïcidale episode die zich bij
een volgende tegenslag aandient. Het gaat dan in wezen om terugvalpreventie. Deze opvat-
ting lijkt ook te suggereren dat de neiging met suïcidegedachten te reageren misschien niet
altijd verdwijnt, maar dat men er wel mee kan leren leven. Door zich in acht te nemen, niet te
3 veel hooi op de vork te nemen, stress te vermijden en bij de eerste tekenen van terugkerende
suïcidaliteit hulp te zoeken. Uit deze zienswijze volgt ook dat suïcidaliteit niet genezen hoeft
te zijn als de patiënt succesvol behandeld is voor depressie en ontslagen wordt uit de kliniek.
De periode met het hoogste suïciderisico is de periode vlak na ontslag uit de kliniek. De pati-
ënt is goed ingesteld op medicatie, is weer in staat zijn leven buiten de kliniek op te pakken
en kan volgens alle betrokkenen veilig naar huis terugkeren. En dan vindt toch suïcide plaats,
de behandelaren en familieleden vaak in ontsteltenis achterlatend. Vanuit het gezichtspunt
van de langdurende kwetsbaarheid is een dergelijke suïcide echter geenszins onbegrijpelijk
noch onverwacht. Voor de behandeling betekent dit dat juist bij ontslag extra nadruk gelegd
moet worden op adequate en relatief snel beschikbare zorg en aandacht voor terugvalpreven-
tie. Deze aanbevelingen werden al eerder gedaan, bijvoorbeeld in de richtlijnen van de Ame-
rican Psychiatric Association uit 2003 (zie 7 H. 5).
3.2.7 Suïcidaliteit en karakter
Kwetsbaarheid voor suïcide kan ook opgevat worden als kenmerk dat vaker voorkomt bij
bepaalde karakters of als persoonlijkheidskenmerk. Deze kwetsbaarheid weerspiegelt stoor-
nissen in de affectregulatie die op kritieke momenten tot zelfdestructieve neigingen leiden.
Veel mensen worden nooit suïcidaal, hoe erg de levensgebeurtenissen die hun overkomen
ook zijn. Anderen reageren met suïcidaliteit op schijnbaar kleine tegenslagen. Het is goed
mogelijk dat verschillen in deze kwetsbaarheid voor een deel verschillen in biologische aan-
leg weerspiegelen. Bij sommige mensen lijkt de kwetsbaarheid voor suïcide een levenslang
kenmerk. Op grond van voornamelijk epidemiologisch onderzoek en onderzoek in cohor-
ten suïcidepogers komen enkele dimensies naar voren die belangrijk zijn in de aanloop naar
suïcidaal gedrag: relationele onmacht, hulpeloosheid, gebrekkige affectregulatie, impulsiviteit,
dichotoom denken, perfectionisme, rigiditeit, overgeneraliseren, een gebrekkig probleemop-
lossend vermogen en krenkbaarheid van het zelfbeeld. Uiteraard hangen deze eigenschappen
met elkaar samen.
Relationele problemen
De relationele problemen en conflicten die plaatsvinden voorafgaande aan suïcidepogingen
verschillen vaak niet van de problemen en conflicten die deze personen in een lange reeks
van jaren steeds opnieuw hebben meegemaakt. Niet alleen recente levensgebeurtenissen
zijn belangrijk, maar ook de levensgebeurtenissen die verder terug in de tijd hebben plaats-
gevonden. Degenen die niet-dodelijke suïcidepogingen ondernemen, hebben onevenredig
vaak te kampen gehad met traumatische gebeurtenissen in de kindertijd en adolescentie,
zoals fysieke en emotionele verwaarlozing, gebroken gezinnen, geweld in het gezin, seksu-
eel misbruik, ouders die verslaafd waren of ouders die aan een andere psychiatrische aan-
doening leden. Op grond van dergelijke ervaringen ontwikkelen zij een negatief zelfbeeld,
hebben zelf relationele problemen, maken ze herhaaldelijk scheidingen mee en ervaren ze
45 3
overweldigende gevoelens van hulpeloosheid en hopeloosheid. Elke nieuwe negatieve relati-

onele gebeurtenis, zoals ruzie met een vriendje, kan suïcidale verlangens en gedrag uitlokken.
Hulpeloosheid
Suïcidepogers voelen zich niet alleen hulpeloos ten aanzien van relationele problemen, zij
vinden zichzelf ook hulpeloos op andere levensgebieden. Ze kampen vaker met werkloos-
heid, hebben een lagere opleiding en gebrekkige huisvesting. Soms hebben zij een psychia-
trische behandeling ondergaan of zijn verslaafd en gedetineerd geweest. Deze bevindingen
worden gecompliceerd, omdat veel kwetsbaarheidsfactoren onderling samenhangen: werk-
loosheid, verslaving en instabiele partnerrelaties kunnen samenhangen met achterliggende
persoonlijkheidsproblematiek. Aangeleerde hulpeloosheid kan een verbindende schakel zijn
tussen diverse levensgebieden. De hulpeloze persoon verwacht op geen enkele wijze invloed
te kunnen uitoefenen op de problematische levenssituaties die hem overkomen. Hij kan niet
meer ontsnappen aan zijn ‘lot’, ook al zien anderen die mogelijkheid wel.
Affectregulatie
Hoe iemand omgaat met zijn gevoelens van frustratie over de levenskwaliteit is afhankelijk
van zijn affectregulatie, dat wil zeggen de wijze waarop hij de eigen gedachten, gevoelens en
gewaarwordingen onder ogen kan zien, kan verdragen, bijstellen of herwaarderen. Suïcidale
personen zijn zich vaak niet bewust van emotionele reacties, accepteren noch begrijpen hun
eigen emotionele reacties en hebben moeite met het controleren van impulsen (Slee et al.
2008). Woede kan naar binnen slaan, zoals we bijvoorbeeld bij allochtone jongeren vaker
zien. Impulsiviteit en competentieverwachtingen spelen hierbij een rol. Levenservaring
speelt eveneens een belangrijke rol: adolescenten reageren anders op een suïcidale crisis dan
ouderen. Met het ouder worden kunnen problemen beter opgevangen of verdragen worden,
omdat die eerder zijn overwonnen.
Impulsiviteit
Veel suïcidaal gedrag lijkt aan de oppervlakte impulsief. Suïcidepogingen zijn meestal niet
gepland, maar gebeuren voor de buitenwereld plotseling. Meestal is de gedachte of de wens
om zich iets aan te doen niet meer dan een uur of enkele uren van tevoren ontstaan. Deisen-
hammer et al. (2009) vonden dat er bij de helft van een groep patiënten die na een suïcidepo-
ging opgenomen waren in een psychiatrisch ziekenhuis minder dan tien minuten verstreken
waren tussen de eerste gedachte aan een suïcidepoging en de daadwerkelijke poging. Over
de invloed van impulsiviteit heerst veel onduidelijkheid. Suïcides of suïcidepogingen vinden
vrijwel nooit plaats zonder een voorafgaand suïcidaal proces, waarin denken aan zelfdoding
over kan gaan in bedenken hoe dat te doen, voorbereidingen treffen, in gedachten oefenen.
Een deel van de mensen doet op een bepaald moment in dat proces een suïcidepoging. Vaak
is dat onder invloed van middelen die de remmingen en drempels verlagen, zoals alcohol,
maar ook voorgeschreven medicatie (bijvoorbeeld sedativa). De verlaging van deze drempel,
samen met een aanleidend (vaak interpersoonlijk) incident kan leiden tot een poging.
Mensen verschillen in de mate waarin hun gedrag wordt geremd door hun gedachten of
geweten. Impulsieve mensen handelen sneller naar aanleiding van een impuls, een emotie of
een gebeurtenis. Ze handelen sneller en doen iets zonder te veel te denken. Dit zorgt ervoor
dat mensen bij wie dit persoonlijkheidskenmerk sterker is ontwikkeld een hoger risico lopen
hun suïcidegedachten ook daadwerkelijk op zeker moment om te zetten in gedrag.
Suïcide is het gevolg van maandenlang of veelal jarenlang bestaande gedachten over
zelfdoding, waarbij iemand die gedachten, onder invloed van zijn karakter (waaronder
impulsiviteit), naar aanleiding van een (verlies)ervaring, bij een tijdelijk verlaagde remming
omzet in handelen, soms met een doodsintentie, soms om tijdelijk uit de problematische situ-
atie te verdwijnen. Vaker nog zonder dat de daadwerkelijke uitkomst er op dat moment veel
toe doet.
Het is evident dat een uiteindelijke suïcide nabestaanden vaak verrast. Mensen die dich-
terbij stonden zijn vaak wel deelgenoot geweest van het suïcidaal proces, wisten dat het
3 speelde en hebben vaak rekening gehouden met een eventuele suïcide. Men is verrast dat het
nu gebeurde, niet dat het ooit zou kunnen gebeuren. Verrast door de aanleiding, die niet in
verhouding lijkt te staan met de afloop. ‘Dat is toch geen reden om er een einde aan te maken’
– en dat klopt vaak ook. Het onderliggende proces en de langslepende gedachten zijn veel
complexer en zwaarwegender. Zeker bij lang bestaande suïcidewensen kan het zijn dat de
patiënt gestopt is hierover te praten, waardoor de indruk kan ontstaan dat het toch nooit tot
suïcide zal komen. Als iemand dan toch besluit tot zelfdoding voelen we ons machteloos en
soms dat tekortgeschoten zijn, en om daarmee in het reine te komen labelen we een suïcide
dan soms als ‘impulsief ’.
Dit laat onverlet dat er een kleine groep mensen is die zonder suïcidale voorgeschiedenis,
plotseling en voor ieder onverwacht, tot zelfdoding overgaat. Voorbeelden hiervan zien we bij
mensen met stemmingscongruente wanen, grote angst bij psychose of delier, of bijvoorbeeld
sterk afgenomen remmingen ten gevolge van neurologische beschadigingen. Achteraf beke-
ken gaat dit om een kleine minderheid van alle gevallen van zelfdoding.
Vooral bij adolescenten, zo blijkt uit onderzoek, lijkt suïcidaal gedrag buitengewoon
vaak impulsief. In minder dan een kwart van de gevallen is er enige vorm van planning, in
de overige gevallen ontbreekt planning nagenoeg geheel (Hawton et al. 1982; Williams en
Pollock 2000). Impulsiviteit bij suïcide is vaak bestudeerd in combinatie met agressie en
gewelddadigheid. Gewelddadige impulsiviteit is uit neurobiologisch onderzoek bekend als
risicofactor voor suïcide en suïcidepogingen die met gewelddadige middelen worden uitge-
voerd. Impulsieve suïcidale patiënten richten hun agressie meer op zichzelf en kennen hogere
niveaus van depressie en schuldgevoelens. Het is dan ook niet verwonderlijk dat patiënten-
groepen met verhoogde suïciderisico’s, zoals die met een antisociale persoonlijkheids- of bor-
derlinepersoonlijkheidsstoornis, gekenmerkt worden door impulsiviteit, affectieve labiliteit,
woede en vijandigheid, lage frustratietolerantie en een gebrekkige planning (Williams en Pol-
lock 2000).
Impulsiviteit vormt naast hulpeloosheid een belangrijke persoonlijkheidsvariabele die wij
in verband met suïcidaliteit kennen. Impulsiviteit verklaart ook waarom de beschikbaarheid
van middelen zoveel invloed heeft op de wijze waarop mensen suïcide plegen. Alleen al de
toevallige aanwezigheid van medicijnen of een vuurwapen kan voor sommige hopeloze men-
sen genoeg zijn om suïcidaal gedrag uit te lokken.
Dichotoom denken
Dichotoom denken is de geneigdheid van sommige mensen om hun ervaringen en evaluaties
te verwoorden in alles-of-nietstermen: een gebeurtenis is óf helemaal goed óf helemaal slecht.
Andere vormen van dichotoom denken zijn: zwart/wit of voor/tegen. Het lukt wel, of het
lukt niet. Nuancering verdwijnt. Als een evaluatie niet geheel en al positief uitvalt, is deze dus
helemaal slecht. Niet verwonderlijk is dat mensen met zo’n geneigdheid ook hun zelfbeeld
beschrijven in alles-of-nietstermen, met een voorkeur voor de allesoverheersende negatieve
evaluatie.
Hopeloosheid is per definitie een globaal concept dat geen nuancering toestaat: de toe-
komst is geheel en al hopeloos, niet slechts tot op zekere hoogte. Neuringer toonde al in de
47 3
jaren zestig aan dat suïcidepogers veel meer door dichotoom denken gekenmerkt zijn dan
controlegroepen (Neuringer 1961, 1964, 1976). En dit gold in extreme mate voor de suïcide-
pogers die potentieel gevaarlijke suïcidepogingen hadden ondernomen. In later onderzoek
werd deze extreme vorm van dichotoom denken ook op meerdere tijdstippen na een suïci-
depoging vastgesteld bij degenen met het hoogste suïciderisico (Neuringer en Lettieri 1971).
Perfectionisme en faalangst kunnen ook een vorm van zwart-witdenken inhouden die
predisponeert voor extreem negatieve evaluaties en depressie. Dichotoom denken heeft uiter-
aard invloed op de verwachtingen die mensen in een emotionele crisis hebben ten aanzien
van de mogelijkheden om hun problemen op te lossen of tenminste hun situatie te verbete-
ren. Extreem negatief denken en rigiditeit in dit opzicht lijken doorslaggevend bij de ontwik-
keling van een emotionele crisis naar een suïcidale crisis.
Rigiditeit
Er is enige evidentie dat suïcidale patiënten problemen op een meer rigide, dus minder flexi-
bele, wijze aanpakken. Het gaat zowel om eenvoudige experimentele taken, zoals het vinden
van de weg op een plattegrond, als om complexere interpersoonlijke problemen (Neurin-
ger 1964; Levenson en Neuringer 1971, Williams en Pollock 2000). Suïcidale personen zijn
passiever dan wel minder actief in hun aanpak, en zij hebben een lagere dunk van hun moge-
lijkheden om problemen op te lossen. Hun competentieverwachting is laag, zij verwachten
geen controle te hebben over de uitkomst van probleemoplossingen, noch over de daarbij
te verwachten emoties. Zij laten beduidend vaker de problemen zichzelf oplossen, dan wel
hopen erop dat anderen de problemen voor hen oplossen (Linehan et al. 1987). Voorts zijn
hun oplossingen minder vaak op de toekomst gericht (Orbach et al. 1990). Dit zorgt ervoor
dat suïcidale mensen vastlopen in alledaagse problemen, waarvan ze beseffen dat ze die eer-
der wel konden oplossen, maar die zich nu vooral opstapelen, wat het zelfvertrouwen en zelf-
beeld nog verder aantast.
Overgeneraliseren
Een ander terrein dat in verband staat met het probleemoplossend vermogen van suïcidale
personen is het autobiografisch geheugen. Kort gezegd komt dit erop neer dat suïcidale per-
sonen beperkte, weinig genuanceerde herinneringen hebben aan hun eerdere interpersoon-
lijke problemen en de oplossingen die zij toen geprobeerd hebben, en dienovereenkomstig
weinig oplossingsmogelijkheden overgehouden hebben of geleerd hebben voor de aanpak
van nieuwe problemen. Williams en medewerkers (1996, 1997, 2000) hebben in een reeks
studies aangetoond dat depressieve en suïcidale patiënten er moeite mee hebben speci-
fieke herinneringen te produceren als reactie op relevante stimuli. Zij zijn geneigd zich
levensgebeurtenissen te herinneren op een algehele, overgegeneraliseerde wijze. Deze over-
gegeneraliseerde wijze van herinneren bleek sterk samen te hangen met inefficiënte probleem
oplossingsstrategieën. Ook bleek deze wijze van omgaan met het verleden samen te hangen
met een onvermogen zich een genuanceerde toekomst voor te stellen (Williams 1996). Het
lijkt erop dat de geneigdheid om op een overgegeneraliseerde wijze naar het verleden en de
toekomst te kijken een cognitieve stijl is die als een persoonlijkheidstrek moet worden opge-
vat. Williams en medewerkers stellen dat een succesvolle omgang met huidige problemen
afhankelijk is van de kwaliteit van de herinneringen die mensen uit hun geheugen kunnen
ophalen. Depressieve en suïcidale personen doen dus iets niet wat veel normale mensen wel
doen: nagaan wat zij de vorige keer in vergelijkbare situaties als oplossingen hebben uitgepro-
beerd en de meest bruikbare hiervan opnieuw proberen of enigszins aanpassen. De overge-
generaliseerde kijk op de toekomst leidt ertoe dat van geen enkele oplossing meer heil wordt
verwacht en dat gevoelens van hopeloosheid zich versterken, een emotie die bij uitstek het
hele toekomstige leven omvat. Suïcidale patiënten blijken zich vooral te onderscheiden door
minder positieve verwachtingen te hebben van dingen die hun in de nabije of verre toekomst
kunnen overkomen.
Krenking
3 De kwetsbaarheid voor krenkingen van het zelfbeeld draagt bij aan de ontwikkeling van het
suïcidaal proces. Narcisme is elke mentale activiteit die ervoor zorgt dat de structuur, de
stabiliteit en het positieve gevoel ten opzichte van het zelfbeeld in stand worden gehouden.
Wanneer het zelfbeeld wordt bedreigd, worden er narcistische mentale activiteiten ontplooid
teneinde dit zelfbeeld te beschermen, te repareren en te stabiliseren. Schieten deze activiteiten
tekort, dan is een aantasting van het zelfbeeld te verwachten. Suïcide kan een manier zijn om
dit zelfbeeld blijvend te beschermen tegen verder verlies. De notie van kwetsbaarheid voor
krenkingen van het zelfbeeld is in de klinische praktijk vaak bruikbaar. Er zijn grote verschil-
len tussen mensen in hun reacties op negatieve gebeurtenissen. Waar de een teleurstelling
voelt, ervaart de ander vernedering. Waar de een zich openstelt voor hulp, ervaart de ander
zijn hulpbehoevendheid als een nederlaag. Afhankelijkheid van anderen kan bij sommigen
een ernstige bedreiging van het zelfbeeld impliceren. De neiging om met gekrenktheid te rea-
geren op negatieve levensgebeurtenissen is niet zeldzaam in de aanloop tot suïcidaal gedrag.
Woede is een van de uitingsvormen daarvan. Gekrenkte trots met woede zou een vruchtbare
voedingsbodem zijn voor suïcide. Krenkbare patiënten worden gekenmerkt door een gebrek
aan warmte ten opzichte van het zelfbeeld, een gemis dat vaak tot in de jeugdjaren te traceren
valt (Maltsberger 1986). Krenkingen van het zelfbeeld kunnen een rol spelen bij plotselinge
suïcides, bijvoorbeeld vanwege gezichtsverlies bij ontslag, faillissement of het openbaar wor-
den van een geheime liefdesrelatie.
3.2.8 Suïcidaliteit als reactie op bedreigde belangen
Mensen worden niet wanhopig wanneer er kleine onbelangrijke zaken in hun leven mis-
gaan. Zij worden wanhopig als de belangrijkste zaken in hun leven zijn misgegaan of dreigen
mis te gaan, en wel op onherstelbare wijze. De redenen om suïcide te overwegen, zijn sub-
jectief, op dat moment, zo belangrijk dat het hele bestaan op het spel lijkt te staan. Adoles-
centen zijn soms suïcidaal schijnbaar vanwege jeugdpuistjes of acne in hun gezicht. Dat lijkt
niet zo belangrijk te zijn, vooral in de ogen van ouderen. Wanneer adolescenten vanwege die
jeugdpuistjes echter het mikpunt zijn van pesterijen of wanneer jeugdpuistjes leiden tot de
overtuiging dat hij of zij nooit een vriend of vriendin zal krijgen, dan krijgt het kijken in de
spiegel een geheel andere lading. Suïcidaliteit kan daarom begrepen worden als een reactie op
geblokkeerde belangrijke doelen.
Emotionele ontreddering treedt op tegen de achtergrond van bedreigde persoonlijke
belangen (Lazarus 1991; Frijda 1988). Wanneer een levensgebeurtenis of situatie haaks staat
op belangrijke levensidealen ervaart men negatieve emoties (woede, verdriet, angst). De over-
tuiging van suïcidale mensen dat het hele leven ondraaglijk is geworden, omvat een essentiële
devaluatie van de mogelijkheden om in de toekomst alsnog persoonlijke belangen en levens-
doelen te bereiken.
De toekomst is bedreigend wanneer persoonlijke belangen op het spel staan, wanneer
de behoeften, waarden en doelen bedreigd worden die de persoon in kwestie tot de belang-
rijkste van zijn persoonlijkheid rekent. Suïcidale personen vertellen vaak dat hun hele
49 3
ersoonlijkheid dreigt te desintegreren, dat hun identiteit op het spel staat. Als je belangrijkste
p
doelen in het leven niet meer realiseerbaar zijn (echtgenote is overleden, je kunt nooit meer
zelfstandig leven, je kunt geen respect meer krijgen), wordt daarmee de kern van je identiteit
aangetast. Het zelfbeeld bestaat immers voor een belangrijk deel uit de doelen die wij kiezen
en bereiken. Bedreigingen van het zelfbeeld weerspiegelen per definitie twijfel aan de eigen
competentie om effectief om te gaan met de geblokkeerde idealen. Zo rapporteren suïcidale
patiënten vaak dat zij nog maar één laatste doel hebben in hun leven, bijvoorbeeld een goede
vader te zijn voor hun kinderen. Wanneer de ex-echtgenote echter verhindert dat de vader
nog contact heeft met zijn kinderen, lijkt ook dat laatste doel niet meer bereikbaar te zijn.
Cognitief-motivationele benaderingen van suïcidaliteit richten zich op het ervaren ver-
lies van belangrijke waarden. Ze maken duidelijk welke doelen in het leven van de suïcidale
patiënt geblokkeerd zijn: wat is het belangrijkste in je leven? Wat is er gebeurd dat je de voor
jou belangrijke zaken niet meer kunt realiseren? Is je doel echt onherstelbaar onbereikbaar
geworden? Heb je nog andere doelen in je leven?
Hulpverlening wordt zo een vorm van belangenbehartiging: samen met de patiënt nagaan
hoe zijn toekomstige belangen het best gediend worden, of doelen echt onbereikbaar zijn
geworden, of blokkades weggenomen kunnen worden of dat de patiënt misschien een her-
overweging kan maken van zijn prioriteiten. Een voorbeeld is te vinden in 7kader 3.1.
Kader 3.1 Laatste doel onbereikbaar?

Een depressieve man meldde zich voor pillen om op zachte wijze een einde aan zijn
leven te maken. Hij had een veelbewogen leven achter de rug. Hij had regelmatig in de
gevangenis gezeten vanwege geweld en drugshandel, had veel vijanden gemaakt en was
verslaafd aan alcohol. Hij had nog maar één doel in het leven: zijn dochtertje ooit in zijn
armen te mogen sluiten. Vlak na de geboorte van zijn dochter was zijn vrouw opgestapt
vanwege terugkerende mishandeling. Sinds die scheiding, nu tien jaar geleden, heeft hij
zijn ex en zijn dochtertje niet meer gezien. Hij heeft nog wel een kamer in zijn flat ingericht
voor het geval zij ooit nog eens bij hem zou komen logeren. Zijn moeder kwam zijn ex
laatst tegen op de markt. In een kort gesprek maakte zijn ex haar duidelijk dat ze alles in
het werk zou stellen om haar dochtertje van hem weg te houden, omdat zij haar dochter
niet wilde blootstellen aan zijn agressieve uitbarstingen. Het werd voor deze man duidelijk
dat hij zijn dochtertje nooit meer zou zien, en hij wilde daarom niet meer verder leven. De
enige reden om in leven te blijven was weggevallen. De therapeut vroeg hem of hij tien
jaar geleden nog had geprobeerd om via de rechter een omgangsregeling te treffen, maar
dat had hij niet gedaan. Indertijd was hij ervan overtuigd dat elke actie zijnerzijds ertoe
zou leiden dat zijn ex alles zou doen om zijn dochter van hem weg te houden. Op de vraag
van de therapeut of het misschien nu, na tien jaar, alsnog mogelijk was om via de rechter
een omgangsregeling te treffen, keek hij verbaasd op. Deze mogelijkheid was niet bij hem
opgekomen. Opgelucht stapte hij op, en is niet meer in behandeling gezien.
3.2.9 Ontsnappen aan de toekomst
Suïcide heeft ook alles te maken met het gevoel dat de toekomst verschrikkelijk zal zijn. Bij
suïcidaliteit gaat het om de gedachte dat de toekomst niet de moeite waard is. Suïcidale men-
sen kunnen zich niet voorstellen dat er ooit een dag komt waarop het beter wordt, waarop
het leven weer draaglijk gaat worden. Suïcidale patiënten zijn verstrikt geraakt in hun eigen
denken en voelen, dat beheerst wordt door negatieve gedachten uit hun verleden. Zij herin-
neren zich negatieve gebeurtenissen veel beter dan positieve gebeurtenissen: herinneringen
aan pijn, teleurstellingen, mislukkingen en verlies. Deze negatieve herinneringen dringen
zich op, omdat er heftige emoties mee verbonden zijn.
Het toekomstdenken wordt sterk beïnvloed door wat er in de loop van ons leven is opge-
slagen in het autobiografisch geheugen. Dat geheugen bepaalt hoe wij in het leven staan,
3 hoe we ons dagelijks leven begrijpen en hoe wij de toekomst voorspellen. De informatie uit
het autobiografisch geheugen verbindt het verleden, het hier en nu, en de toekomst. Een
geschiedenis van machteloosheid bij tegenslagen is congruent met machteloosheid bij bij-
voorbeeld een huidig arbeidsconflict, en is de basis voor de voorspelling van toekomstige
machteloosheid bij de volgende tegenslag. Suïcidale mensen voorspellen herhalingen van
machteloosheid, hopeloosheid, incompetentie, falen, pijn, eenzaamheid et cetera. De tijd is
voor suïcidale mensen een onontwarbare kluwen, waarin heden, verleden en toekomst door
elkaar lopen. Het verleden is overleefd, het heden wordt overleefd, maar de toekomst doemt
als een grote beangstigende herhaling voor hen op.
De depressieve geest herinnert zich meer de negatieve dan de positieve gebeurtenissen.
Bij depressieve hopeloosheid gaat het dan ook om een onvermogen om te kunnen bedenken
en in gedachten te kunnen beleven dat er ooit een betere periode in zijn leven is geweest, en
dat er dus ook ooit weer een betere periode zal aanbreken. Depressief suïcidale mensen zijn er
veel sterker dan niet-depressieve mensen van overtuigd dat ze weten hoe hun toekomst eruit
zal zien. Zij beleven hun voorspellingen over de toekomst echter niet als een inschatting, een
gedachte of een verwachting. Voor hen is het keiharde werkelijkheid. Daarom wordt suïcide
uiteindelijk gezien als een ultieme ontsnapping aan die vreselijke toekomstige werkelijkheid.
Ook morgen, volgende week, volgend jaar zullen mensen mij verlaten, zal ik hen teleur-
stellen, zullen er dingen mislopen, zal ik eenzaam zijn en emotionele pijn voelen. Ik zal altijd
depressief blijven, verslaafd, een loser, eenzaam, en ik zal dat niet kunnen verdragen. Waarom
zou ik dan al die moeite nog blijven doen, zo vraagt men zich af. Er is toch nooit iemand
die van mij kan houden. Ik zal mijn familie altijd tot last zijn (perceived burdensomeness, Joi-
ner 2005), ik hoor toch nergens bij (thwarted belongingness, Joiner 2005).
Beek (2013) ontwikkelde een toekomstgerichte training om suïcidale patiënten te sti-
muleren op een realistischer manier met hun toekomst bezig te zijn. Het is een vorm van
cognitieve therapie en coaching, waarbij ook naasten of buddy’s worden betrokken, die met
de patiënt mee kunnen denken over hun toekomst. Dat doorbreekt het suïcidale isolement
en normaliseert absolutistische toekomstverwachtingen. Aandacht voor toekomstbeelden en
behandeling van rampenscenario’s zouden een onderdeel van elke behandeling moeten zijn.
3.2.10 Suïcidaliteit als een vorm van zelfkwellend piekeren
Zelfkwellend piekeren
Pas sinds kort is er aandacht voor het repetitieve karakter van suïcidale gedachten. Hulpverle-
ners die werken met suïcidale patiënten zijn bekend met de eindeloze herhaling van gedach-
ten als ‘ik moet stoppen met denken, niemand houdt van mij, ik kan niet alleen leven, ik heb
geen toekomst’ et cetera. De eindeloze herhaling van gedachten wordt een nieuwe kwelling
voor de patiënt, boven op de problemen waar het in eerste instantie om ging. Desgevraagd
kunnen mensen die aan suïcide denken, aangeven dat deze gedachten hen een groot deel
van de dag bezighouden: soms wel 15 tot 20 uur, en soms zelfs 24 uur lang, en dat meerdere
dagen achtereen. Veel suïcidale mensen geven aan continu dezelfde gedachten over suïcide te
51 3
herhalen en dwangmatig te denken aan hun problemen en aan suïcide als uitweg. Zij worden
daar zelf moe en gespannen van, kunnen de slaap niet vatten en raken uiteindelijk uitgeput
vanwege deze niet te stoppen gedachtestroom. Suïcidale mensen kunnen dat onophoudelijke
gepieker over suïcide opgeven als een reden om suïcide te willen plegen: eindelijk verlost te
worden van deze uitputtende gedachten. Dit aspect van suïcidaliteit is bij de meeste hulpver-
leners bekend, maar tot op heden werd dit kwellende, repetitieve karakter van suïcidegedach-
ten niet als een reden voor suïcidaliteit opgevat. Toch ligt het voor de hand (zie 7kader 3.2).
Kader 3.2 Kwellende herhaling van gedachten

Stelt u zich eens het volgende voor: u hebt een liedje in uw hoofd zitten, een liedje dat
u misschien niet erg prettig vindt om te horen. Maar dat liedje zit er al een hele tijd en u
krijgt het maar niet uit uw hoofd. En of u er nu op let of niet, de hele tijd hoort u dat liedje,
de melodie en de woorden. Denk maar eens aan een liedje van Frans Bauer ‘Heb je even
voor mij, maak wat tijd voor me vrij’, of zoiets. En hoe hard u ook denkt, u kunt maar geen
ander liedje in uw hoofd krijgen. Als u naar bed gaat, blijft dat liedje maar in uw hoofd
malen, u kunt er niet eens van slapen. De volgende ochtend, na een slapeloze nacht, is dat
liedje er nog steeds. Uw hoofd bonst op het ritme van dat liedje (heb je even voor mij, ad
infinitum). Tegen de tijd dat u de volgende avond naar bed gaat, bent u flink bang dat u
weer een slapeloze nacht zult hebben. En dat gebeurt natuurlijk ook. Ook als u flink wat
alcohol drinkt, blijft dat liedje in uw hoofd zitten. Na drie slapeloze nachten bent u dat liedje
inmiddels goed zat. U piekert over mogelijke manieren om dat liedje uit uw hoofd te krijgen
en de enige mogelijkheid die u dan nog ziet, is een handvol pillen innemen in de hoop dat
u het dan even kwijt zult zijn.
Ongeveer als in 7kader 3.2 beschreven, zijn suïcidale patiënten vaak dwangmatig bezig met
een klein aantal steeds terugkerende gedachten en beelden over suïcide. De gedachten en
beelden over suïcide komen te pas en te onpas; men heeft er geen controle meer over. Tegelijk
heeft betrokkene het idee dat hij aan suïcide móét denken, want uiteindelijk is suïcide toch de
laatste vorm van zelfbescherming tegen het onheil dat de toekomst gaat brengen. Dit einde-
loze intrusieve repeteren van suïcidegedachten lijkt verbluffend veel op wat gewoonlijk pieke-
ren of rumineren wordt genoemd.
In onderzoek is dit fenomeen al langer bekend. Een van de meest gehoorde motieven
voor suïcidepogingen is: ‘Mijn gedachten waren zo vreselijk dat ik daar vanaf wilde zijn’
(Kerkhof en Spijker 2010; Morrison en O’Connor 2008). Patiënten geven aan dat zij gekweld
werden door hun eigen gedachten, en dat het ergste wat hun op het moment van de suïci-
depoging kon overkomen, was dat zij nog langer alleen zouden worden gelaten met hun
gedachten: ‘Het ergste wat mij kon overkomen, was dat ik nog vijf minuten langer zou moe-
ten denken.’ Een patiënt vertelde dat hij terwijl hij in de politiecel zat alleen maar dacht: ‘Ik
moet stoppen met denken, ik moet stoppen met denken, ik moet stoppen met denken.’ De
enige mogelijkheid om dat te bereiken, was zich te snijden met een scherp voorwerp. Het
alleen gelaten worden in een politiecel of separeerruimte met alleen het gezelschap van vrese-
lijke gedachten is een van de grootste kwellingen die suïcidale patiënten kan overkomen. En
waarschijnlijk niet alleen suïcidale patiënten.
Piekeren is een reeks van oncontroleerbare, meestal negatieve, gedachten waarmee men
een oplossing tracht te vinden voor een probleem waarvan de uitkomst onzeker is. Rumine-
ren is het steeds weer in gedachten stilstaan bij de eigen klachten, zoals: ‘Wanneer word ik nu
weer eens normaal, waarom moest mij dit nu overkomen, waarom ben ik nu zo depressief,
wat heb ik fout gedaan?’, in eindeloze variaties op hetzelfde thema.
Van piekeren en rumineren word je vooral moe, het leidt meestal niet tot een oplossing
en niet tot opluchting. Dezelfde gedachten blijven maar terugkomen, op gewenste maar
vooral op ongewenste momenten. Men heeft er uiteindelijk geen controle meer over. Je denkt
dat je hiermee aan een oplossing werkt, maar veelal leidt het niet tot een oplossing. Pieke-
3 raars denken aan vechten of vluchten, maar ze bevriezen in de voorbereiding daarvan (Kerk-
hof 2007).
Piekeren en rumineren zijn twee bijzondere vormen van het meer algemene repetitieve
denken dat mensen nu eenmaal doen wanneer ze te maken hebben met een probleem, een
bedreiging of een mogelijke uitkomst die niet gewenst wordt (Watkins 2008). Wanneer wij
in de problemen dreigen te komen, dan gaan wij hard nadenken en dan herhalen wij vaak
dezelfde elementen in ons denken totdat we een oplossing hebben gevonden, een strategie,
of totdat we ons neergelegd hebben bij de onvermijdelijkheid van een negatieve uitkomst. Bij
betrekkelijk gewone mensen komt dit repetitief denken met enige regelmaat voor. Veel men-
sen piekeren gemiddeld ongeveer tien minuten per dag. Meestal komt er een einde aan het
gepieker. Dat is niet zo bij suïcidale patiënten. Zij kunnen aan hun gepieker over suïcide vaak
niet een halt toeroepen. En net als bij gewoon piekeren worden de piekergedachten over suï-
cide steeds alarmerender en steeds onrealistischer. Midden in de nacht lijkt het dan allemaal
nog somberder dan overdag.
Een ander element dat hierbij een grote rol speelt, is dat het vaak niet helpt om zichzelf de
opdracht te geven te stoppen met denken. Als piekeraars zichzelf voorhouden dat ze moeten
stoppen met denken, lukt dat natuurlijk niet. Doe bijvoorbeeld de volgende opdracht: ‘U mag
de volgende tien minuten niet aan een roze olifant denken.’ Uitzonderingen daargelaten zal
dat de meeste lezers niet lukken. Probeert u zichzelf maar eens de opdracht te geven ‘Ik mag
de volgende tien minuten niet aan suïcide denken.’ Toch is dit wel wat veel suïcidale patiënten
zichzelf onophoudelijk voorhouden: ‘Ik moet stoppen met aan suïcide te denken.’ Tegen de
tijd dat patiënten dit een paar honderd keer per dag proberen te realiseren, hebben zij pas
echt reden om aan suïcide te denken.
Een ander element dat bij piekeren een rol van betekenis speelt, is onzekerheid over de
toekomst. Piekeraars worden gekenmerkt door een intolerantie voor onzekerheid, dat je niet
weet hoe het gaat aflopen in de toekomst. Deze onzekerheid is groter bij abstracte, globale
toekomstbeelden (wat is de zin van het leven als ik toch overal alleen voor sta) en minder
groot bij concrete toekomstbeelden (ik hoop dat ik morgen mijn rijbewijs haal). Precies dit
element treedt bij suïcidale patiënten vaak sterk op de voorgrond: de overgegeneraliseerde,
globale toekomstbeelden die nauwelijks meer te tolereren zijn. Zo kan het voorkomen dat
suïcidale patiënten zeggen: liever geen toekomst dan een onzekere toekomst
Een laatste element dat hier niet onvermeld mag blijven, is dat suïcidale patiënten van-
wege hun neiging tot overgeneraliseren ook snel overdrijven in hun denken. Niet gecor-
rigeerd door anderen of door zichzelf hebben suïcidale piekeraars de neiging om hun
gedachten zwart-wit te kleuren, globaler te maken en los van de realiteit te maken. Suïcidale
piekeraars hebben ook de neiging om te denken in metaforen en die vervolgens voor waar te
houden. Enkele voorbeelden zijn in 7kader 3.3 opgenomen.
Kader 3.3 Favoriete suïcidale piekerthema’s

4 Ik ben helemaal alleen op de wereld.
4 Er is niemand die van mij houdt.
53 3
4 Ik sta ook overal alleen voor.

4 Ik ben anderen alleen maar tot last.
4 Ik kan er maar beter niet meer zijn.
4 Mijn leven heeft geen zin.
4 Ik ben levend begraven.
4 Ik ben gebroken.
4 Het leven kan ik niet aan.
4 Ik ben niet goed genoeg.
4 Ik ben een mislukking.
Piekeren in beelden en dwangmatige voorstellingen

Het gepieker over suïcide gaat niet zelden gepaard met zich opdringende levendige beelden
en voorstellingen van suïcide. In het presuïcidale stadium rapporteren patiënten series beel-
den en filmfragmenten die uitmonden in de laatste handeling. Een patiënt rapporteerde op
het ernstigste moment van zijn wanhoop levendige beelden te hebben van hoe hij zijn scooter
uit de garage haalt, naar het spoor rijdt, zijn scooter tegen het hek zet, op zijn zadel stapt om
over het hek te klimmen, achter een transformatorhuisje schuilt totdat de trein dichtbij is, hoe
hij dan een aanloop neemt en springt, … en hoe hij erbij ligt als hij gevonden wordt, … en
hoe hij in zijn kist ligt bij zijn uitvaart. Een andere patiënt vertelde tientallen malen per dag
het beeld voor ogen te hebben dat hij een pistool tegen zijn hoofd zet. Een derde heeft beel-
den van bungeejumpen, maar nu zonder elastiek.
Dergelijke intrusieve beelden en voorstellingen fungeren als een soort mentale voorbe-
reiding op de laatste handeling, als een denkbeeldige oefening. Vergelijk het met een hoog-
springer die bij de voorbereiding op zijn sprong in zijn geest de stappen uitvoert die hij zo
meteen gaat doen, zich de beweging voorstelt waarmee hij zijn armen omhoog steekt, zijn
rug kromt enzovoort. Dit alles om de uitvoering zo goed mogelijk te laten plaatsvinden. Suï-
cidale patiënten melden dat ze zulke beelden net zo min als hun gedachten onder controle
hebben en dat ze zich steeds meer aangezogen voelen door deze kwellende beelden. Voor-
stellingen van de eigen zelfdoding zijn sterk emotioneel en worden soms als traumatiserend
ervaren. Sommigen zijn panisch van angst voor deze eigen beelden. De beelden kunnen de
regie schijnbaar overnemen en de patiënten kunnen het gevoel krijgen de controle te verlie-
zen. In de literatuur worden zulke beelden flashforwards genoemd (Hales et al. 2011; Hol-
mes et al. 2007; Crane et al. 2012). Patiënten met een bipolaire stoornis bleken vaker last
te hebben van dergelijke flashforwards dan patiënten met een unipolaire depressie (Hales
et al. 2011). Mogelijk zijn dergelijke kwellende beelden behandelbaar met EMDR of met ‘ima-
gery rescripting’; dat wordt momenteel wetenschappelijk onderzocht. Uit wat we tot nu toe
weten, is duidelijk dat bij het uitvragen van de suïcidale gemoedstoestand niet alleen naar
gedachten moet worden gevraagd, maar ook naar beelden en voorstellingen. Hoe gedetail-
leerder, kwellender, repeterender en overweldigender (oncontroleerbaar, intrusief) dergelijke
beelden en voorstellingen zijn, hoe groter het suïciderisico moet worden ingeschat.
Bij het presuïcidale syndroom gaat het in essentie om de vraag waarom bij sommige men-
sen de gedachten en beelden aan suïcide niet ophouden. Bij de meeste mensen die sterk aan
suïcide denken, daar angst voor hebben, en zich daarbij beelden vormen, verminderen deze
gedachten, gevoelens en beelden na enige tijd weer. De vraag is bij wie deze over elkaar heen
tuimelende gedachten en beelden niet verdwijnen, maar op dwangmatige wijze persisteren
(zoals veel suïcidale patiënten het verwoorden: ‘altijd maar chaos in mijn hoofd’), en waarom.
3.2.11 Suïcidaliteit als zelfbescherming
Suïcide is in de meeste gevallen geen vrije keuze, maar een wanhoopskeuze. Het is de
gedwongen keuze tussen een slecht alternatief, doodgaan, en een nog slechter alternatief,
doorgaan met leven. Suïcidale patiënten ervaren de mogelijkheid om suïcide te plegen als de
beschermingslinie tegen dat laatste alternatief, tegen de volledige aftakeling. Suïcide is dan
3 ook de laatste daad van autonomie in een wereld waarover men helemaal geen controle meer
ervaart. Daarom hechten mensen zo sterk aan deze mogelijkheid, ze willen die mogelijkheid
niet opgeven, ze willen niet opgenomen worden in een kliniek, omdat ze dan hun laatste
redmiddel ook kwijt lijken te zijn. Het is zoals veel mensen verzuchten: als ik naar een ver-
pleeghuis moet, maak ik me van kant. Suïcide is daarmee de laatste en ultieme vorm van zelf-
bescherming. Jammer is alleen dat wanneer men te veel bezig is met zelfbescherming, deze
zelfbescherming kan doorschieten naar zelfkwelling, net zoals met piekeren het geval is. Een
beetje piekeren is een vorm van zelfbescherming. Als je echter te veel piekert, wordt het pie-
keren op zichzelf een nieuw probleem dat zich stapelt op de reeds bestaande problemen. In
dat geval schiet de zelfbescherming zijn doel voorbij en verandert zelfbescherming in zelf-
kwelling. Zoals de Fransen dat fraai uitdrukken: torturer l’esprit. Het nadenken over suïcide
heeft eveneens het karakter van zelfbescherming. Suïcidegedachten zijn in dat perspectief
bedoeld als bescherming tegen onheil, tegen verdere aftakeling en tegen verdere afbrokke-
ling van het zelfbeeld. Te veel zelfbescherming echter, te veel bezig zijn met suïcidegedachten,
voegt een nieuw probleem toe. Zelfbescherming wordt dan zelfkwelling. Het is de taak van de
hulpverlener om samen met de patiënt betere vormen van zelfbescherming te vinden, door te
werken aan andere vormen van betekenisgeving of zingeving.
3.2.12 Suïcidaliteit als communicatie
Op welke wijze suïcidaliteit ook wordt begrepen, zij heeft ook altijd een relationele, commu-
nicatieve kant. Het denken aan suïcide weerspiegelt vaak een isolement, en het uiten van suï-
cidegedachten heeft de bedoeling dit isolement te doorbreken. Praten over suïcidaliteit is op
de eerste plaats een boodschap: men wil gehoord worden. Men wil zijn wanhoop uitschreeu-
wen, men wil schreeuwen om hulp. Een suïcidepoging weerspiegelt soms ook een boodschap
aan de geliefde: ‘verlaat mij niet’, of ‘zonder jou kan ik niet leven’. Ook de omgeving van suïci-
dale mensen voelt zich soms aangesproken: ‘wij schieten tekort, of ‘hij manipuleert ons’. Daar-
bij verliest men soms uit het oog dat er naast de communicatieve betekenis van suïcidaliteit
wel degelijk en tegelijkertijd een doodswens bestaat. Overigens, wanneer suïcidaliteit ogen-
schijnlijk als manipulatie wordt ingezet, is dat toch eerder een demonstratie van onmacht dan
een weldoordachte vorm van chantage. Suïcidaliteit is daarom ook vaak zowel een schreeuw
om hulp als een handreiking om contact te maken. De communicatie van suïcidaliteit schudt
dierbaren wakker. En niet zelden resulteert een suïcidale crisis in betere betrekkingen met de
naaste omgeving. Soms was een suïcidepoging nodig om opgemerkt te worden.
3.3 Het suïcidaal proces
De hiervoor beschreven psychologische en psychiatrische benaderingswijzen van suïci-

daliteit convergeren naar een procesmodel van suïcidaliteit, waarin de wisselwerking tus-
sen kwetsbaarheid, persoonlijkheid, uitlokkende gebeurtenissen en piekeren centraal staat.
3.4 · Waarom plegen zoveel mensen géén suïcide?
55 3
Kwetsbaarheidsfactoren omvatten de al dan niet erfelijk bepaalde biologische aanlegfactoren

die de cerebrale verwerking van levensgebeurtenissen en de cerebrale aspecten van impuls-
en agressiecontrole beïnvloeden. Kwetsbaarheidsfactoren omvatten ook de levensgeschiede-
nis, in het bijzonder de (vroege) ingrijpende ervaringen, en de geschiedenis van aangeleerde
hulpeloosheid om met teleurstellingen en tegenslag om te gaan. Comorbide aandoeningen,
zoals angst en stemmingsstoornissen, alcohol- en drugsmisbruik, schizofrenie en persoon-
lijkheidsstoornissen, hebben te maken met en overlappen met dezelfde stoornissen in affect
regulatie die ook bij suïcidale ontwikkelingen worden gezien. In samenhang daarmee is er
een aantal persoonlijkheidseigenschappen te noemen die de kwetsbaarheid voor suïcide ver-
hogen, doordat zij gevoelens van hopeloosheid versterken: relationele onmacht, hulpeloos-
heid, gebrekkige affectregulatie, impulsiviteit, dichotoom denken, rigiditeit, perfectionisme,
piekeren, een gebrekkig probleemoplossend vermogen en krenkbaarheid van het zelfbeeld.
Het suïcidaal proces wordt verder in gang gezet door uitlokkende gebeurtenissen die
een bedreiging vormen voor het zelfbeeld. Belangrijke persoonlijke doelen lijken bedreigd
te zijn en dit generaliseert naar een gevoelde bedreiging van de gehele eigen identiteit. Deze
bedreiging weerspiegelt de overtuiging incompetent te zijn om de huidige en toekomstige
problemen aan te kunnen en om een positief zelfbeeld in stand te houden. De betrokkene
komt terecht in een allesoverheersende toestand van hopeloosheid, een situatie waarin alle
toekomstverwachtingen negatief zijn. Dit wordt niet gevoeld als een tijdelijke toestand van
hopeloosheid, maar als een altijd voortdurende, waaraan geen ontsnappen mogelijk is. De
situatie waarin men verkeert, is sterker gebleken dan de eigen mogelijkheden om die situatie
aan te kunnen. Men piekert onophoudelijk over suïcide, en deze zich herhalende gedachten
en beelden worden een ernstige vorm van zelfkwelling. Deze toestand wordt als ondraaglijk
ervaren: men kan zich niet voorstellen de bijbehorende emoties nog langer te kunnen verdra-
gen. Het is niet ongebruikelijk dat suïcidale patiënten het hebben over een geestelijke pijn die
in hun ogen even ondraaglijk is als ernstige lichamelijke pijn. Als doel van suïcidaal gedrag
wordt nogal eens genoemd dat men de geestelijke pijn wil opheffen door het bewustzijn van
deze ondraaglijke emoties te laten stoppen en door een einde te maken aan de kwellende
gedachten en beelden aan suïcide.
Uiteindelijk vormt deze toestand van een geblokkeerde ontsnapping uit een ondraaglijke,
hopeloze situatie de suïcidale crisis. Hoe lang mensen een dergelijke situatie kunnen verdra-
gen, verschilt per persoon. Dat is mede afhankelijk van sociale steun en hulpverlening. Het is
ook afhankelijk van eventuele sporen van hoop die nog aanwezig zijn. Het ambivalente heen
en weer geslingerd worden tussen hoop en hopeloosheid is een van de kenmerken van het
suïcidaal proces. De drang om te ontsnappen wordt steeds groter. Ook hier bestaat tot op het
laatste moment de vrees voor een overgegeneraliseerde volledige desintegratie van de per-
soonlijkheid, als men niet ontsnapt. Suïcidaal gedrag kan, gezien dit alles, opgevat worden als
een vorm van bescherming van het zelf tegen verdere onttakeling.
3.4 Waarom plegen zoveel mensen géén suïcide?
We keren terug naar de uitgangsvraag waarom sommige mensen wel en zovele anderen geen
suïcide plegen. Op de eerste plaats is er natuurlijk de grote waterscheiding tussen de 75 % van
de Nederlanders die nooit depressief of suïcidaal wordt, wat hun ook overkomt, en de 25 %
die in het leven eens of meer dan eens kampt met gevoelens van somberheid, depressie, wan-
hoop of suïcidaliteit. Deze waterscheiding betekent dat veel Nederlanders geen idee hebben
van depressie, suïcidaliteit of gerelateerde zaken. Zij kennen het niet van zichzelf, zij kunnen
het zich niet voorstellen en begrijpen niet veel van wat hun depressieve medemensen zeggen
mee te maken. Depressieve en suïcidale mensen ontmoeten vaak onbegrip voor hun denken
en voelen. Zij voelen zich al snel in een isolement, want hun ervaringen worden niet gedeeld
door de grote meerderheid van de bevolking. Taboe, stigma, religie, angst voor de eigen ster-
felijkheid en onbegrip spelen als afweer een grote rol. Bij doorvragen herkennen de niet-be-
3 grijpenden vaak wel degelijk waar het over gaat, maar het is te eng of het mag niet.
Hoe komt het nu dat zoveel mensen met suïcidale gedachten en veel risicofactoren toch
geen suïcide plegen? Kennelijk is er een sterke kracht die ervoor zorgt dat mensen ook in
de allerafschuwelijkste momenten willen doorleven. Kennelijk kunnen we er toch van uit-
gaan dat verreweg de meeste mensen die aan suïcide denken helemaal niet dood willen zijn
of dood willen gaan. Men wil alleen niet verder leven op de wijze waarop het leven nu geleefd
wordt. Kennelijk grijpen mensen elke strohalm aan om toch nog even verder te leven. Hulp-
verleners doen er goed aan ervan uit te gaan dat in principe alle suïcidale patiënten liever niet
dood willen gaan en alles aangrijpen om verder te kunnen leven. En kennelijk lukt dat de
meesten ook. Ambivalentie, het heen en weer geslingerd worden tussen hoop en wanhoop, is
het basiskenmerk van suïcidaliteit. Wat geeft de doorslag in momenten van de grootste nood?
Uit onderzoek en uit de wereldliteratuur komt een aantal belangrijke beschermingsfactoren
naar voren. Op het niveau van de patiënt lijkt doorslaggevend te zijn dat veel mensen toch
interne hulpbronnen weten aan te boren: affectregulatie, impulscontrole, het vermogen tot
relativeren (rijpe afweer), flexibiliteit, een goed ontwikkeld zelf en een goede relatie met zich-
zelf, het besef dat de ander in principe te vertrouwen is in plaats van iemand die je toch laat
vallen, en dat je daarom hulp mag vragen en dat ook durft. Deze eigenschappen vergroten de
kans dat je relaties kunt aangaan en behouden, relaties die op hun beurt weer steunend zijn.
Op het niveau van de omgeving zijn de volgende beschermingsfactoren te noemen.
3.4.1 Een begripvol contact met een medemens
Het luisterend oor is misschien wel het effectiefste middel voor suïcidepreventie dat we
kennen. Dat is het principe van de Telefonische Hulpdiensten (Sensoor), de Samaritans, de
Befrienders, 113Online en alle andere organisaties van vrijwilligers en professionals (acute
diensten) die klaarstaan om met mensen in crisissituaties te spreken. Onderzoek onder men-
sen die op het punt hebben gestaan om suïcide te plegen, laat zien dat de beslissing om het
toch niet te doen veelal voortkwam uit een begripvol gesprek met een vrijwilliger, vertrou-
wenspersoon, familielid of hulpverlener.
3.4.2 Familie, partner en vrienden
Een hecht netwerk van familieleden, partner, vrienden en bekenden vormt een sterk preven-
tief kader voor suïcide. Juist in crisissituaties kunnen familieleden en vrienden ingeschakeld
worden om de allerergste afloop af te wenden. Ook het besef bij de suïcidale patiënt dat hij
met zijn keuze tevens verantwoordelijkheid draagt voor zijn dierbaren is een preventief ele-
ment. Zodra de suïcidale patiënt denkt dat zijn dierbaren opgelucht zullen zijn als hij suïcide
pleegt, wordt het suïciderisico veel groter. Een sterke weerlegging van dergelijke overtuigin-
gen is op dat moment op zijn plaats.
3.4 · Waarom plegen zoveel mensen géén suïcide?
57 3
3.4.3 Afwezigheid van middelen
Veel suïcidale personen plegen geen suïcide omdat ze bang zijn voor de pijn, verminking of
onzekere afloop van een suïcidepoging. Als er vrijelijk middelen beschikbaar zouden zijn om
met absolute zekerheid en op pijnloze wijze een einde aan het leven te maken, zouden we
heel wat meer suïcides te betreuren hebben. Niet iedereen laat zich echter weerhouden door
de angst voor pijn, verminking of een onzekere afloop. De aanwezigheid van middelen om
suïcide te plegen, kan tot impulsieve suïcides lijden. Het is maar goed dat er een barrière is
tussen gedachten en daad. Daarom is het goed dat politieagenten hun dienstwapen niet mee
naar huis mogen nemen. Sommige beroepen zijn erg gevaarlijk: anesthesiologen en dieren-
artsen hebben bijvoorbeeld een verhoogd risico op suïcide, alleen al vanwege het feit dat zij
gemakkelijk toegang hebben tot en kennis hebben van dodelijke middelen. Afwezigheid van
middelen kan daarom tijdens een suïcidale crisis van doorslaggevend belang zijn voor leven
of dood.
3.4.4 Religie
Mensen die actief betrokken zijn bij een geloofsgemeenschap hebben daardoor extra bescher-
ming tegen suïcide. Het inschakelen van geloofsgenoten in een crisis is een krachtige moge-
lijkheid tot preventie. Daarnaast is de angst voor het oordeel van God en de straf van de
verdoemenis een remmende factor. Let op, dit geldt in het algemeen. In het individuele geval
is een sterke religiositeit geen garantie dat er geen suïcide zal plaatsvinden. Het hebben van
zondige gedachten, zoals over zelfdoding, kan juist de wanhoop een eenzaamheid verder ver-
sterken en het risico op suïcide vergroten.
3.4.5 Jonge kinderen
De aanwezigheid van jonge kinderen heeft bij vrouwen in het algemeen een preventief effect.
Dit geldt helaas niet voor mannen. In het individuele geval is de aanwezigheid van kleine kin-
deren geen garantie dat een suïcide niet zal plaatsvinden.
3.4.6 Een goed bereikbare en deskundige gezondheidszorg
Het niveau van de geestelijke gezondheidszorg is een belangrijke beschermingsfactor tegen

suïcide. Er zijn aanwijzingen dat het aantal suïcides in een regio naar verhouding laag is wan-
neer er een goed functionerend stelsel van gezondheidsvoorzieningen is, wanneer er veel
aandacht is voor ambulante nazorg na ontslag uit een klinische setting, en wanneer er snelle
heropnamemogelijkheden zijn bij terugkerende crisissituaties na ontslag uit een klinische
setting. In Nederland zijn er aanwijzingen dat wanneer de verhouding tussen het aantal suï-
cides onder patiënten van een ggz-instelling en het aantal suïcides buiten de ggz-instelling
naar verhouding groot is, het totaal aantal suïcides in de regio naar verhouding klein is. Dat
wil zeggen: hoe meer en sneller ernstig suïcidale patiënten in behandeling komen bij ggz-in-
stellingen, hoe minder suïcides plaatsvinden in de regio. Dat er daarbij soms meer suïcides
plaatsvinden in de ggz-instellingen is te verwachten, maar dit is zeker geen indicatie van
slechtere hulp door de ggz-instelling. In Nederland is ongeveer 40–45 % van alle personen die
door suïcide om het leven komen op dat moment in behandeling bij de ggz. In het buitenland
is dit percentage aanmerkelijk lager.
Literatuur
3 Arsenault-Lapierre, G., Kim, C., & Turecki, G. (2004). Psychiatric diagnoses in 3275 suicides: A meta-analysis. BMC
Psychiatry, 4, 37.
Beck, A. T., Brown, G., Berchick, R. J., Stewart, B. I., & Steer, R. A. (1990). Relationship between hopelessness and
ultimate suicide. A replication with psychiatric outpatients. American Journal of Psychiatry, 1472, 190–195.
Beek, W. van. (2013). Future thinking in suicidal patients. Amsterdam: VU, academisch proefschrift.
Bijl, R. V., Ravelli, A., & Zessen, G. (1998). Prevalence of psychiatric disorder in the general population: Results
of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Social Psychiatry and Psychiatric
Epidemiology, 33, 587–595.
Crane, C., Shah, D., Barnhofer, T., & Holmes, E. A. (2012). Suicidal imagery in a previously depressed community
sample. Clinical Psychology & Psychotherapy, 19(1), 57–69. 7 doi:10.1002/cpp.741.
Deisenhammer, E. A., Ing, C. M., Strauss, R., Kemmler, G., Hinterhuber, H., & Weiss, E. M. (2009). The duration of
the suicidal process: How much time is left for intervention between consideration and accomplishment of
a suicide attempt? Journal of Clinical Psychiatry, 70, 19–24.
Frijda, N. H. (1988). De emoties. Amsterdam: Bert Bakker.
Hales, S. A., Deeprose, C., Goodwin, G. M., & Holmes, E. (2011). Cognitions in bipolar affective disorder and
unipolar depression: Imagining suicide. Bipolar Disorders, 13, 651–661.
Harris, C. E., & Barraclough, B. M. (1997). Suicide as an outcome for mental disorders. British Journal of Psychiatry,
170, 205–228.
Have, M. ten, Dorsselaer, S. van, Tuithof, M., & Graaf, R. de. (2011). Nieuwe gegevens over suïcidaliteit in de bevol-
king. Utrecht: Trimbos-instituut.
Have, M. ten, Graaf, R. de, Dorsselaer, S. van, Verdurmen, J., Land, H. van’t, & Vollebergh, W. (2006). Suïcidaliteit in
de algemene bevolking: gedachten en pogingen. Utrecht: Trimbos-instituut.
Hawton, K., O’Grady, J., Osborn, M., & Cole, D. (1982). Adolescents who take overdoses: Their characteristics,
problems and contacts with helping agencies. British Journal of Psychiatry, 140, 118–123.
Hawton, K., Sutton, L., Haw, C., Sinclair, J., & Decks, J. J. (2005). Schizophrenia and suicide: systematic review of
risk factors. British Journal of Psychiatry, 187, 9–20.
Heeringen, K. van (2007). Biologische en genetische oorzaken van suïcidaal gedrag. In C. van Heeringen (Red.),
Handboek suïcidaal gedrag (pp. 65–76). Utrecht: de Tijdstroom.
Heeringen, K. van, Godfrin, K., & Bijttebier, S. (2011). Understanding the suicidal brain: A review of neuropsycho-
logical studies of suicidal ideation and behaviour. In R. O’Connor, S. Platt, & J. Gordon (Red). International
handbook of suicide prevention. Chichester: Wiley.
Hemert, B. van, Kerkhof, A. J. F. M., Keijser, J. de, Verwey, B., et al. (2012). Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en
behandeling van suïcidaal gedrag (322 pp). (NVP, NIP, en V&VN). Utrecht: de Tijdstroom.
Holmes, E. A., Crane, C., Fennell, M. J. V., & Williams, J. M. G. (2007). Imagery about suicide in depression - ‘Flash-
forwards’? Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38(4), 423–434.
7 doi:10.1016/j.jbtep.2007.10.004.
Joiner, T. E. (2005). Why people die by suicide. Cambridge: Harvard University Press.
Kerkhof, A. J. F. M. (2007). Piekeren, een zelfhulpboek. Amsterdam: Boom.
Kerkhof, A. J. F. M., & Spijker, B. A. J. van (2010). Worrying and rumination as proximal risk factors for suicidal
behaviour: Evidence and opportunities for prevention. In R. O’Connor, & S. Platt (Red.), International hand-
book of suicide prevention. Oxford: Oxford University Press.
Lazarus, R. S. (1991). Emotion and adaptation. Oxford: Oxford University Press.
Levenson, M., & Neuringer, C. (1971). Problem-solving behavior in suicidal adolescents. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 37, 433–436.
Linehan, M. M., Camper, P., Chiles, J. A., Strohsahl, K., & Shearin, E. (1987). Interpersonal problem solving and
parasuicide. Cognitive Therapy and Research, 11, 1–12.
Lönnqvist, J. (2000). Psychiatric aspects of suicidal behaviour: Depression. In K. Hawton, & K. van Heeringen
(Red.), The international handbook of suicide and attempted suicide (pp. 107–120). Chichester: Wiley.
Literatuur
59 3
Lönnqvist, J. (2009). Major psychiatric disorders in suicide and suicide attempters. In D. Wasserman, & C.
Wasserman (Red.), The Oxford textbook of suicidology and suicide prevention (pp. 275–286). Oxford: Oxford
University Press.
Maltsberger, J. T. (1986). Suicide risk: The formulation of clinical judgment. New York: New York University Press.
Morrison, R., & O’Connor, R. (2008). A systematic review of the relationship between rumination and suicidality.
Suicide and Life Threatening Behavior, 38(5), 523–538.
Neuringer, C. (1961). Dichotomous evaluations in suicidal individuals. Journal of Consulting Psychology, 25,
445–449.
Neuringer, C. (1964). Rigid thinking in suicidal individuals. Journal of Consulting Psychology, 28, 54–58.
Neuringer, C. (1976). Current developments in the study of suicidal thinking. In E.S. Schneidman, (Red.),
Suicidology: Contemporary developments (pp. 234–252). New York: Grune & Stratton.
Neuringer, C., & Lettieri, D. J. (1971). Affect, attitude and cognition in suicidal persons. Life-Threatening Behavior,
1, 106–124.
Oquendo, M. A., Baca-Garcia, E., Mann, J. J., & Giner, J. (2008). Issues for DSM-V: Suicidal behaviour as a separate
diagnosis on a separate axis. American Journal of Psychiatry, 165(11), 1383–1384.
Orbach, I., Bar-Joseph, H., & Dorr, N. (1990). Styles of problem solving in suicidal individuals. Suicide and Life
Threatening Behavior, 20, 56–64.
Pompili, M., Mancinelli, I., Girardi, P., et al. (2004). Suicide in anorexia nervosa. A meta-analysis. International
Journal of Eating Disorders, 36, 99–103.
Rihmer, Z. (2011). Depression and suicidal behaviour. In R. O’Connor, S. Platt, & J. Gordon (Red.). International
handbook on suicide prevention: research, policy and practice (pp. 59–73). Chichester: Wiley-Blackwell.
Sareen, J., Cox, B. J., Afiti, T. O., Graaf, R. de, Asmundson, G. J. G., Have, M. ten, & Stein, M. B. (2005). Anxiety disor-
ders and risk for suicidal ideation and suicide attempts: A population based longitudinal study of adults.
Archives of General Psychiatry, 62, 1249–1257.
Slee, N., Garnefski, N., Spinhoven, P., & Arensman, E. (2008). The influence of cognitive emotion regulation
strategies and depression severity on deliberate self-harm. Suicide and Life Threatening Behavior, 38(3),
274–286.
Watkins, E. R. (2008). Constructive and unconstructive repetitive thought. Psychological Bulletin, 134(2),
163–206.
Williams, J. M. G. (1996). Depression and the specificity of autobiographical memory. In D.C. Rubin (Red.),
Remembering our past – Studies in autobiographical memory. Cambridge: Cambridge University Press.
Williams, J. M. G. (1997). Cry of pain: Understanding suicide and self-harm. Londen: Penguin.
Williams, J. M. G., & Pollock, L. R. (2000). The psychology of suicidal behaviour. In K. Hawton, & K. van Heeringen
(Red.), The international handbook of suicide and attempted suicide (pp. 79–94). Chichester: Wiley.
Williams, J. M. G., Crane, C., Barnhofer, T., Does, A. J. W. van der, & Segal, Z. V. (2006). Recurrence of suicidal idea-
tion across depressive episodes. Journal of Affective Disorders, 91, 189–194.
Williams, J. M. G., Ellis, N., Tyers, C., Healy, H., Rose, G., & MacLeod, A. K. (1996). The specificity of autobiographi-
cal memory and image ability of the future. Memory and Cognition, 24, 116–125.
Williams, J. M. G., Watts, F. N., MacLeod, C., & Matthews, A. (1997). Cognitive psychology and emotional disorders
(2nd ed.). Chichester: Wiley.
Young, M. A., Fogg, L. F., Scheftner, W., Fawcett, J., Akiskal, H., & Maser, J. (1996). Stable trait components of
hopelessness: Baseline and sensitivity to depression. Journal of Abnormal Psychology, 105, 155–165.
61 4
Richtlijnen voor de
behandeling van suïcidale
patiënten
Samenvatting
Uitgaande van de beste ervaringen in de behandeling van suïcidale patiënten
en op grond van wetenschappelijk onderzochte effectieve behandelingen zijn
internationale richtlijnen geformuleerd die een handvat geven voor de praktijk
van de hulpverlening. Ook in Nederland is in 2012 zo’n multidisciplinaire richtlijn
geformuleerd. De belangrijkste elementen van een behandeling volgens de
richtlijn worden hier beschreven.
4.2 Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van

suïcidaal gedrag – 63
4.3 Contact maken – 63
4.4 Betrekken van naasten – 65
4.5 Systematisch onderzoek van de suïcidaliteit – 66

4.5.1 Langdurige en momentane risicofactoren – 66
4.5.2 Risicovolle momenten – 66
4.5.3 Gebruik vragenlijsten – 67
4.5.4 Wilsbekwaamheid – 67
4.5.5 Afweging en structuurdiagnose – 67
4.5.6 Dossiervorming – 68
4.5.7 Veiligheid en Veiligheidsplan – 68
4.5.8 Klinische opname – 68
4.5.9 Alert blijven – 69

DOI 10.1007/978-90-368-0972-6_4
4.6 Systematische behandeling van suïcidaliteit – 69
4.6.1 Psychotherapie – 69
4.6.2 Medicatie en ECT – 70
4.7 Veiligheid en continuïteit van zorg – 71

4.7.1 Veiligheid en continuïteit – 71
4.7.2 Non-compliance met de behandeling – 72
4.8 Non-suïcidecontracten – 72
4.9 Na een suïcide – 72
4.10 Tot besluit – 73
4.11 Bijlage 1 Voorbeeld van structuurdiagnose en

veiligheidsplan – 73
4.12 Bijlage 2 Nog een voorbeeld van een veiligheidsplan

(om in te vullen): Veiligheidsplan voor jongeren – 74
Literatuur – 76
4.3 · Contact maken
63 4
4.1 Inleiding
Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de nationaal en internationaal verschenen richtlijnen
voor de behandeling van suïcidale patiënten. Het is een weergave van wat momenteel als
optimale zorg wordt gezien. Richtlijnen zijn zowel gebaseerd op uitkomsten van wetenschap-
pelijk onderzoek als op aanbevelingen van experts uit de praktijk.
Aan de hand van leerpunten uit suïcidemeldingen aan de Inspectie voor de Gezondheids-
zorg wordt besproken wat praktische aandachtspunten kunnen zijn in de uitvoering van deze
richtlijnen.
4.2 ultidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van

M
suïcidaal gedrag
Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), het Nederlands Insti-
tuut van Psychologen (NIP) en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) is in
2012 de Multidisciplinaire richtlijn (MDR) diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag
uitgekomen (Hemert et al. 2012). Deze richtlijn omvat alle voorafgaande buitenlandse richt-
lijnen wat betreft uitkomsten van wetenschappelijke evidentie, de recentste wetenschappelijke
bevindingen, en op de Nederlandse organisatie van de gezondheidszorg toegespitste aanbe-
velingen. De MDR is onderschreven door alle relevante beroeporganisaties en wordt door de
Inspectie voor de Gezondheidszorg beschouwd als toetsingskader voor de kwaliteit van de
gezondheidszorg aan suïcidale patiënten. De MDR geldt voor alle beroepen in de individuele
gezondheidszorg (BIG).
De MDR geeft een vijftal algemene principes voor diagnostiek en behandeling, die we
hier achtereenvolgens bespreken:
1. contact maken;
2. betrekken van naasten;
3. systematisch onderzoek van de suïcidaliteit;
4. systematische behandeling van suïcidaliteit;
5. veiligheid en continuïteit van zorg.
Deze algemene principes worden hier verder uitgewerkt in de geest van de MDR. Daar-
bij worden enkele formuleringen uit de tekst van de MDR overgenomen of geparafraseerd.
Waar dat het geval is worden de vindplaatsen van deze passages aangeduid met (MDR,
bladzijdenummer).
4.3 Contact maken
Om een goed beeld te krijgen van de suïcidale toestand en het unieke complex van factoren
dat bij de patiënt heeft geleid tot suïcidaliteit, is een goed contact tussen patiënt en hulpver-
lener noodzakelijk. Een positieve werkrelatie bevordert zowel de behandeling als de validiteit
en de betrouwbaarheid van de verzamelde informatie met betrekking tot het suïciderisico. De
patiënt moet zich vrij voelen om over zijn suïcidale gedachten te praten (MDR, 15). De pati-
ënt moet het gevoel hebben dat hij gehoord en gezien wordt. Belangstelling en begrip voor de
wanhoop en radeloosheid zijn essentieel. Hoe beter dit contact tot stand komt, hoe positiever
de werkrelatie, hoe sterker het preventieve effect is van de behandeling tegen suïcide.
64 Hoofdstuk 4 · Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten
Dit alles lijkt vanzelfsprekend en we mogen ervan uitgaan dat hulpverleners weten hoe ze
een goed contact kunnen bevorderen. Toch gaat het op dit punt vaak en snel mis. Enerzijds
wanneer suïcidale patiënten contact afhouden, omdat zij emotioneel en cognitief ernstig ver-
ward zijn, anderzijds omdat hulpverleners soms bang zijn voor dat contact, waarbij zij zich
zowel verantwoordelijk als machteloos voelen (Steendam 2010). Patiënten zitten vaak vast in
een klemsituatie, ze zien geen enkele uitweg en verwachten ook niet dat hulpverleners hun
iets te bieden hebben. Ze zitten vast in zwart-witdenken, overgeneraliseren, tunneldenken
en bewustzijns- of concentratiestoornissen. Ze voelen schaamte, wanhoop en angst om als
4 gestoord te worden beschouwd, en zijn soms bang voor een dreigende opname op een psy-
chiatrische afdeling. Soms willen patiënten niet veel zeggen omdat ze niet gehinderd willen
worden bij een voorgenomen (volgende) poging. Ze zijn in meerdere of mindere mate emo-
tioneel ontredderd, verward, impulsief, ambivalent, agressief et cetera. Ze anticiperen regel-
matig op afwijzing en veroordeling van hun suïcidale gedachten. Hulpverleners dienen met
dit alles rekening te houden. Hulpverleners moeten zich ervan bewust zijn dat de patiënt de
hulpverlener kan waarnemen als iemand die meer bezig is met bestrijden en beheersen dan
met begrijpen (MDR, 63).
Hulpverleners laten zich soms afschrikken door het contact met de suïcidale patiënt uit
angst voor de intensiteit van het suïcidale gevoel, door de dreiging van suïcide en de gevolgen
die een suïcide zou kunnen hebben voor de hulpverlener zelf (negatieve oordelen door colle-
gae, familieleden en de inspectie; juridische consequenties) en uit angst voor de eigen mach-
teloosheid. Dikwijls bestaat bij hulpverleners de onterechte angst dat door over suïcidaliteit te
praten het probleem groter wordt en dat je de patiënt verder op ideeën brengt om zijn leven
te beëindigen. Ook de vrees om de patiënt te betuttelen vanuit een visie op het zelfbeschik-
kingsrecht van patiënten kan het contact met de patiënt in de weg staan. Aan de andere kant
kan de behoefte om de eigen machteloosheid te beheersen, leiden tot het onnodig nemen van
verregaande restrictieve maatregelen (MDR, 63). Volgens Neimeyer en Pfeiffer (1994) zijn de
meest voorkomende uit angst geboren, onjuiste reacties op suïcidale personen onder meer:
oppervlakkig geruststellen, heftige gevoelens bij de patiënt uit de weg gaan, een formele en
afstandelijke opstelling, suïcidaliteit niet herkennen, weinig directief of zelfs passief handelen,
en defensief reageren.
Een gebrek aan kennis bij de hulpverlener kan het contact met de patiënt verder frustre-
ren, zoals dat bijvoorbeeld zichtbaar kan worden in een veroordelende houding van (zieken-
huis-) personeel bij zogenaamde ‘flutpogingen’ of bij zelfverwonding. Suïcidale patiënten zijn
gevoelig voor tekenen van afwijzing, onbegrip en veroordeling, en voelen zich al snel niet
serieus genomen. Hulpverleners dienen zich hiervan bewust te zijn. Het louter afvinken van
risicofactoren wordt door patiënten opgevat als een gebrek aan betrokkenheid. In onderzoek
naar de evaluatie van contacten met hulpverleners gaven suïcidale patiënten regelmatig aan
dat zij merkten dat de hulpverleners niet naar hen luisterden. Negatieve ervaringen met hulp-
verleners bij een eerdere suïcidale episode of suïcidepoging kunnen het huidige contact beïn-
vloeden (MDR, 64).
Richtlijnen benadrukken dat het met een patiënt spreken over suïcide er niet toe zal lei-
den dat een patiënt op bepaalde gedachten wordt gebracht. Dit wordt vaak ten onrechte ver-
ondersteld. Aangeraden wordt om met patiënten op een open, niet-veroordelende manier
over suïcidaliteit te praten, zonder daarbij de suïcide als een zelfbeschikkingsrecht of moge-
lijke oplossing voor de patiënt te zien. Daarbij is het aan te bevelen ook op eigen initiatief te
vragen naar mogelijke suïcidale gedachten of plannen als daar een vermoeden van bestaat.
Maar ook in standaardsituaties, zoals een eerste gesprek of intake, zonder dat daar een ver-
4.4 · Betrekken van naasten
65 4
moeden van hoeft te bestaan. Immers, de helft van alle ggz-patiënten heeft in meerdere of
mindere mate gedachten aan suïcide of heeft ze gehad.
Een veel voorkomende opvatting luidt dat je met de patiënt pas over suïcidale gedach-
ten kunt gaan praten als je eerst een goede vertrouwensrelatie hebt opgebouwd. Ook hierin
kan zich een angst weerspiegelen om het heikele onderwerp ter sprake te brengen. De erva-
ring met suïcidale patiënten leert anders. Juist door het bespreekbaar maken van de suïcidale
gedachten komen een goed contact en een goede werkrelatie tot stand. Overigens merken
suïcidale patiënten vaak onmiddellijk welke hulpverleners bang zijn voor suïcidaliteit en
welke niet.
4.4 Betrekken van naasten
Bij elke fase van diagnostiek en behandeling moeten, als het maar enigszins mogelijk is, naas-
ten betrokken worden. Zij geven belangrijke informatie voor de diagnostiek en zij kunnen
als bondgenoot steun en hulp bieden bij de opvang en begeleiding van de patiënt en bij de
evaluatie van de behandeling. Zij zijn onmisbaar bij de therapietrouw en voor de veilig-
heid en soms bewaking van de suïcidale patiënt in crisis. De hulpverlener kan niet zonder
de naaste betrokkenen en de naasten kunnen niet zonder de hulpverlener. Zij vormen een
bondgenootschap in het belang van de suïcidale patiënt. Patiënt en naasten moeten uiteraard
wel akkoord gaan met deze betrokkenheid. De hulpverlener stelt zich ook op de hoogte van
de draagkracht van het steunsysteem. Uiteraard moeten patiënten de gelegenheid hebben om
vertrouwelijke informatie uitsluitend met de hulpverlener te delen, maar liefst wisselen fami-
lie en hulpverlener alle informatie uit die nodig is voor de veiligheid van de patiënt, en ook
liefst weer in elkaars aanwezigheid. Bij jongeren moeten altijd ouders betrokken worden bij
diagnostiek en behandeling.
Naasten hebben behoefte aan uitleg, steun, en hulp (MDR 16, 70–71). Zij zijn door de
suïcidaliteit van hun dierbare vaak zwaar belast. Vooral wanneer depressief suïcidale patiën-
ten zich onthechten aan hun betrekkingen (‘er is niemand die van me houdt, ik ben anderen
alleen maar tot last, niemand zal een traan om me laten’) is het raadzaam om de onderlinge
betrekkingen in de behandeling te bespreken, teneinde deze vaak onterechte denkbeelden te
bestrijden.
Als er weinig of geen partners, familieleden of vrienden zijn die informatie kunnen ver-
schaffen of bij de behandeling steun kunnen geven, dan is het belangrijk door te vragen naar
anderen die mogelijk als buddy zouden kunnen functioneren. Meestal wordt dan toch een
betrokken oom, tante of huisgenoot gevonden die bereid is om mee te denken.
De praktijk leert dat het soms lastig is om naasten te betrekken, veelal omdat de pati-
ënt zelf aangeeft dit niet te willen. Deze weigering komt voort uit enerzijds het gevoel van de
patiënt zijn naasten niet nog meer te willen belasten, en anderzijds de angst voor de confron-
tatie als de naasten betrokken worden (het is waarschijnlijk nog erger dan al wordt geanti-
cipeerd). De suïcidaliteit kan tevens samenhangen met (dreiging van) verlatingservaringen,
waarbij suïcidaliteit zowel als bekrachtiger kan functioneren (‘als je bij me weggaat, dan pleeg
ik zelfmoord’), of als kwetsing en overbelasting van het systeem (‘je hebt weer een poging
gedaan, ik houd het niet meer vol’), wat de relatie tot de naasten compliceert. Het is voor de
behandelaren in deze situaties een kwestie van balanceren om toch contact tot stand te bren-
gen. Als de behandelaar te grote druk uitoefent om naasten te betrekken, kan het contact met
de patiënt verslechteren, maar een te vrijblijvende houding verkleint de kans op betrokken-
heid. In Nederland lijkt het accent te liggen op een te grote terughoudendheid om naasten te
betrekken; een belangrijk leerpunt uit suïcidemeldingen aan de IGZ is dat achteraf geconsta-
teerd wordt dat de naasten toch betrokken hadden moeten worden (Huisman 2010). Ook een
organisatie als Ypsilon is een voorstander van het ‘ja-tenzij’-principe: overleg met familie is
de gewoonte, tenzij er zwaarwegende redenen zijn om dat niet te doen. Zij geeft een brochure
uit waarin wordt beschreven hoe in de praktijk goed hulpverlenerschap te combineren is met
openheid tegenover familieleden en respect voor de privacy van de patiënt (Ypsilon 2016).
4 4.5 Systematisch onderzoek van de suïcidaliteit
De eerste stap in de behandeling van suïcidaliteit is het onderkennen dat een patiënt aan
suïcide denkt of suïcide overweegt. Daarna kan een hulpverlener beoordelen hoe groot het
risico is dat iemand op korte of langere termijn een poging zal ondernemen of daadwerke-
lijk suïcide gaat plegen. Dit leidt tot een structuurdiagnose. Op basis van deze diagnose en
risicobeoordeling kunnen vervolgens een veiligheidsplan, behandelbeleid en behandelsetting
gekozen worden. Om tot een goede inschatting te komen, is systematisch onderzoek van de
suïcidaliteit nodig. De volgende groepen factoren moeten bij een systematisch onderzoek aan
bod komen.
4.5.1 Langdurige en momentane risicofactoren
Een risico-inschatting van suïcidaliteit bestaat uit het inventariseren van beschermende en
risicofactoren. Deze factoren staan nader omschreven in 7 H. 5. De belangrijkste risicofacto-
ren voor suïcide zijn combinaties van: depressie, angst, psychotische aandoeningen, versla-
ving en andere psychiatrische aandoeningen, hopeloosheid, impulsiviteit, verlies of dreigend
verlies, en persoonlijkheidsdimensies als perfectionisme, zwart-witdenken en piekeren.
Belangrijke beschermende factoren zijn het hebben van een gezin, partner, vrienden en een
geloofsovertuiging. Cruciaal is hoe vaak en hoe intens een patiënt over zelfdoding denkt, of
hij daarbij beelden heeft van hoe hij zich van het leven denkt te gaan beroven, of er al plan-
nen zijn gemaakt, en hoe suïcidaal en wanhopig iemand in het verleden is geweest (ook in het
verre verleden). Zie 7 H. 5. Het gaat om de beoordeling van stress en kwetsbaarheid: van de
rol van langdurende aandoeningen en uitlokkende gebeurtenissen, van het gevoel klem te zit-
ten in een uitzichtloze situatie, en van de eerdere en huidige suïcidale ontwikkelingen. Aan-
bevolen wordt gebruik te maken van het CASE-interviewschema (Chronological Assessment
of Suicide Events, Shea 1999). Eerst wordt gevraagd naar de actuele gedachten en gebeurte-
nissen, dan naar de recente voorgeschiedenis, vervolgens naar de ruimere voorgeschiedenis
van eerdere episodes van suïcidaal gedrag. Tot slot wordt gevraagd hoe de patiënt de toe-
komst ziet, welke plannen hij of zij heeft, en wat er zou moeten veranderen om het toekomst-
perspectief te verbeteren.
4.5.2 Risicovolle momenten
Zowel op basis van de praktijk als op basis van onderzoek zijn er momenten aan te wijzen
waarop het suïciderisico verhoogd is. De bekendste zijn de eerste weken van een psychiatri-
sche opname, onbegeleid verlof, het laatste weekend voor ontslag uit een opname en de eerste
maanden na ontslag uit de kliniek. Ook de periode na ontslag uit een algemeen ziekenhuis
4.5 · Systematisch onderzoek van de suïcidaliteit
67 4
naar aanleiding van een suïcidepoging is risicovol. De eerste dagen van een detentieperiode,
en de perioden vlak voor en vlak na ontslag uit detentie kunnen risicovol zijn. Verder kunnen
veranderingen in de behandelsetting, zoals het verlies van een vertrouwde therapeut of loca-
tie, onrust in het behandelteam of de vakantie van een therapeut een verhoogd risicomoment
vormen. Bovendien kan de suïcide van een medepatiënt navolging uitlokken. Dit zijn de alge-
mene risicomomenten. Maar voor elke patiënt zijn er weer andere risicomomenten waarop
de kans op suïcidale ontwikkelingen groot is. Voor elke patiënt dient te worden vastgelegd
op welke risicovolle momenten hij in een suïcidale kramp schiet: een afwijzing op een solli-
citatiebrief, een ontmoeting met een ex-partner, een ruzie met een collega, de terugkerende
gedachte ‘ik wil dit niet langer’ et cetera.
4.5.3 Gebruik vragenlijsten
Het is mogelijk om vragenlijsten te gebruiken als hulpmiddel bij het beoordelen van de ernst
van de suïcidaliteit. Voor deze lijsten geldt echter dat ze geen voorspellende waarde hebben
of een patiënt binnen afzienbare tijd suïcide gaat plegen. In het Nederlands is er een verta-
ling van de Suïcide Ideatie Schaal (SSI, Beck et al. 1979; Spijker 2012) om suïcidale ideatie
gedetailleerd na te gaan. De SIDAS (Suicide Ideation Attributes Scale, Spijker et al. 2014) is
een korte en toegankelijke lijst van vragen om de ernst van de suïcidale toestand te kunnen
bepalen (zie 7 H. 5). Er is een lijst van motieven die nagelopen kan worden om na een suïci-
depoging de redenen voor de poging te inventariseren (Bancroft, zie 7 H. 5). Voor jongeren is
er de Vragenlijst over Zelfdoding en Zelfbeschadiging (VOZZ, Kerkhof en Huisman 2016).
Voor alle lijsten geldt dat hun waarde er vooral in gelegen is de wanhoop en suïcidale gedachten
bespreekbaar te maken.
4.5.4 Wilsbekwaamheid
Wanneer de patiënt mogelijk zichzelf nadeel berokkent of dreigt te berokkenen, is een beoor-
deling van de wilsbekwaamheid aangewezen. Het gaat daarbij om een beoordeling van het
begripsvermogen en de beslisvaardigheid, en een afweging van waarden. Is de patiënt in
staat te begrijpen welk risico hij loopt wanneer hij toegeeft aan zijn suïcidale impulsen, welke
schade hij kan veroorzaken, welke consequenties dit heeft voor anderen, en welke behandel-
mogelijkheden geboden worden, of heeft de patiënt een tunnelvisie of is hij zo verward dat hij
deze complexe vragen niet meer kan overzien? Is hij een gevaar voor zichzelf of voor ande-
ren? Moet opgetreden worden om bestwil van de patiënt, om ruimte te creëren waarbinnen
samen met de patiënt en naastbetrokkenen gezocht kan worden naar alternatieve oplossingen
voor de beleefde problematiek? Wilsbekwaamheid moet worden beoordeeld door een arts,
waarbij ook andere disciplines bouwstenen kunnen aandragen voor de onderbouwing van
het vaststellen van een eventuele (gedeeltelijke) wilsonbekwaamheid.
4.5.5 Afweging en structuurdiagnose
Richtlijnen beschrijven niet hoe risicofactoren en -momenten en beschermende facto-

ren afgewogen moeten worden of hoe zwaar elke factor weegt. Dat is aan het klinisch oor-
deel van de behandelaar. Uit onderzoek blijkt dat het hebben van een ‘niet pluis’-gevoel een
belangrijke voorspellende rol kan spelen. Verder wordt bij de beoordeling van de suïcidaliteit
het belang van multidisciplinair overleg benadrukt.
Dit proces mondt uit in een structuurdiagnose: deze is opgebouwd uit een formule-
ring van de suïcidale toestand en van de belangrijkste stress en kwetsbaarheidsfactoren, een
werkhypothese over het ontstaan en de instandhouding van het suïcidale gedrag en over de
mate waarin de patiënt in staat mag worden geacht om zijn of haar belangen bij het suïcidale
gedrag te overzien en te waarderen. Belangrijk is om de structuurdiagnose zo te verwoorden
dat deze voor de patiënt en naastbetrokken goed te begrijpen is.
4 Uit de diagnostische formulering volgt een individuele inschatting van de prognose, een
indicatiestelling voor interventies voor de korte termijn (dagen) en langere termijn (weken)
en de behandelsetting, en een voorlopig behandelplan en veiligheidsplan (MDR, 19). Voor een
voorbeeld van een structuurdiagnose en veiligheidsplan verwijzen we naar bijlage 1 7 par. 4.11.
4.5.6 Dossiervorming
Een ander belangrijk onderdeel van het systematische onderzoek naar de suïcidaliteit is docu-
mentatie. De inschatting van de ernst, eerdere suïcidepogingen en heldere, concrete crisisaf-
spraken of signaleringsplannen moeten duidelijk worden opgeschreven in het dossier. In het
geval van een suïcidale crisis kan dan door andere hulpverleners adequaat gereageerd worden.
In het dossier moeten alle relevante bevindingen, afwegingen en beslissingen zorgvuldig wor-
den vastgelegd, in het bijzonder wanneer wordt afgeweken van de richtlijn (MDR, 33).
Helaas zijn veel elektronische patiëntdossiers niet zo ingericht dat snel zicht te krijgen is
op de geschiedenis van suïcidaliteit van de betrokken patiënt en van de ontwikkeling van de
actuele suïcidaliteit. Voorkeur verdient één standaardplek waar de verzamelde beoordelingen
van gevaar (agressie en suïcidaliteit) terug te vinden zijn.
4.5.7 Veiligheid en Veiligheidsplan
Alle min of meer acute vormen van suïcidaal gedrag vragen om een veiligheidsplan (voor de
behandeling van chronische suïcidaliteit 7 H. 15). Een veiligheidsplan is niets anders dan een
serie afspraken en interventies die beogen te garanderen dat de patiënt veilig is, veilig tot het
volgende contact (7 par. 4.12) voor een voorbeeld). In alle gevallen geldt: safety first (MDR, 55).
Of de patiënt opgenomen is – vrijwillig of gedwongen – of ambulant wordt behandeld: de
suïcidaliteit vraagt specifieke aandacht; er moet een veiligheidsplan zijn opgesteld waarin gede-
tailleerd wordt aangegeven welke acties de patiënt en zijn naasten kunnen ondernemen om
zijn veiligheid te waarborgen. In welke risicosituaties kunnen suïcidale verlangens weer gaan
opspelen, wat kan hij dan doen, wie kan hij bellen, wat kunnen familieleden dan doen, wat
zullen hulpverleners dan doen, moet de patiënt hand in hand begeleid worden, kan hij onder
begeleiding van de afdeling, is permanent toezicht nodig et cetera? Hoe veilig is het om naar
huis te gaan? Zijn er naastbetrokkenen die steun en veiligheid kunnen bieden (MDR, 56)?
4.5.8 Klinische opname
Bij patiënten met een verhoogd risico moet de afweging worden gemaakt of betrok-
kene opgenomen moet worden of dat ambulante behandeling verantwoord is. Belangrijke
4.6 · Systematische behandeling van suïcidaliteit
69 4
overwegingen zijn de ernst van de suïcidaliteit, de mate van impulsiviteit en de mate waarin
er een steunsysteem rond een patiënt aanwezig is. Richtlijnen raden aan een patiënt na
een suïcidepoging op te nemen wanneer een patiënt psychotisch, waanachtig depressief of
delirant, of impulsief/geagiteerd is; wanneer de suïcidepoging bijna dodelijk was; wanneer
er voorbereidingen waren getroffen om ontdekking te voorkomen; wanneer de patiënt spijt
heeft de poging overleefd te hebben; wanneer hij persisteert in zijn doodswens; of wanneer
er te weinig sociale steun is voor een patiënt. Als een patiënt na een suïcidepoging elke vorm
van hulpverlening afhoudt, kan een gedwongen opname overwogen worden.
Opname wordt ook aangeraden wanneer er sprake is van suïcidale ideaties met een uit-
gesproken doodswens of als een patiënt plannen heeft gemaakt die dodelijk kunnen aflopen.
Het is echter in elke situatie belangrijk de mogelijke voordelen van een opname af te wegen
tegen mogelijke nadelen. Een opname is geen garantie dat iemand geen suïcide zal plegen.
Ook kan een opname stigmatiseren of onrealistische verwachtingen wekken en is een opna-
meomgeving niet bepaald een omgeving waarin mensen weer zin in het leven krijgen.
Separatie tijdens een opname kan suïcidaliteit eerder versterken dan verminderen.
Daarom is een opname alleen een middel om een crisis te overbruggen of iemand tijdelijk te
beschermen, maar geen oplossing of behandeling voor suïcidaliteit. Als echter de veiligheid
in de thuissituatie niet kan worden gewaarborgd, dan hoeft niet geaarzeld worden dit middel
in te zetten, zo nodig tegen de wil van de patiënt.
Nederland kent natuurlijk talrijke vormen van (ambulante) zorgintensivering die een
brug vormen tussen reguliere ambulante hulp en opname: Intensive Home Treatment,
Fact-programma’s, voortgezette crisisinterventie vanuit een reguliere crisisdienst, inzet van
psychiatrisch intensieve thuiszorg (PIT). Ook subacute deeltijdbehandeling biedt vaak een
uitstekend alternatief voor opname, zowel in opnamevoorkomende- als opname-bekortende
zin.
4.5.9 Alert blijven
Na evaluatie van een suïcide (bijv. bij de IGZ, Huisman 2010) komt vaak als leerpunt naar
voren dat behandelaren alert moeten blijven op suïcidaliteit. Veelal zeggen patiënten dat ze
wel aan suïcide denken, maar zichzelf niets zullen of willen aandoen. Het blijft van belang dat
de behandelaar beoordeelt in hoeverre een patiënt zich aan dit voornemen kan houden. Als
suïcidaliteit gedurende de behandeling een periode niet aan de orde is, blijft het toch belang-
rijk regelmatig navraag te doen. Ook als het gaat om chronische suïcidaliteit is het van belang
suïcidale uitlatingen serieus te blijven nemen en alert te blijven op levensgebeurtenissen die
het risico extra vergroten, het zogenaamde ‘acuut-op-chronisch risico’.
4.6 Systematische behandeling van suïcidaliteit
4.6.1 Psychotherapie
Verschillende richtlijnen raden aan de behandeling allereerst te richten op beïnvloedbare

risicofactoren, zoals directe veiligheid; adequate behandeling van psychiatrische aandoenin-
gen; een directe aanpak van angst, agitatie, slapeloosheid en hopeloosheid; en het bieden van
steun bij op dat moment falende coping.
Adequate behandeling van een psychiatrische aandoening als depressie of schizofrenie

leidt er echter niet automatisch toe dat suïcidaliteit verdwijnt. Integendeel, er komen juist veel
suïcides voor als een psychiatrisch beeld opklaart. Het is dan ook van groot belang om naast
de aanpak van beïnvloedbare risicofactoren expliciet aandacht te geven aan suïcidale ideaties,
plannen en impulsen als behandelfocus. Dit kan zowel door de psychotherapeutische aanpak
van suïcidale gedachten, als door psycho-educatie of goede crisis- en signaleringsplannen.
Uit onderzoek blijkt dat meerdere therapievormen effectief kunnen zijn in de behan-
deling van suïcidaliteit. Cognitieve gedragstherapie, mindfulness based cognitive therapy
4 (Tarrier et al. 2008; Williams et al. 2007) en probleemoplossende therapie (in het bijzonder
t.a.v. interpersoonlijke probleemoplossingsvaardigheden) kunnen effectieve behandelingen
zijn voor suïcidaliteit. Bij persoonlijkheidsstoornissen zijn ook dialectische gedragstherapie,
transference focused therapie, schema focused therapie en schematherapie, en mentalization
based therapie positief geëvalueerd. Er is echter nauwelijks onderzoek verricht naar de effec-
ten op langere termijn. In de praktijk wordt bijna altijd een mix van therapievormen ingezet,
waaronder farmacotherapie. Therapie moet zich richten op het leren omgaan met doods-
verlangens als reactie op teleurstellende ervaringen. Andere belangrijke elementen zijn hul-
peloosheid, dichotoom denken, rigide stijlen van oplossen van interpersoonlijke conflicten,
piekeren of rumineren, hopeloosheid ten aanzien van toekomstverwachtingen en zelfhaat ten
gevolge van vroege mishandeling of verwaarlozing. De behandelaar kan samen met de pati-
ënt nagaan of er oplossingen te bedenken zijn waardoor het leven in de toekomst draaglijker
gemaakt kan worden. Dat kan door de belangrijkste levensdoelen van de patiënt te bespreken
en wat hij kan doen nu deze kennelijk bedreigd worden.
Wanneer een patiënt meer last heeft van suïcidale gedachten en verlangens is het raad-
zaam de frequentie van contacten te verhogen. Supervisie kan nuttig zijn om verder beleid
te bespreken. Ook kunnen hierin mogelijke tegenoverdrachtsgevoelens tegenover een pati-
ënt aan de orde komen. Veel richtlijnen benadrukken dat hulpverleners zich gedurende de
behandeling bewust moeten blijven van hun eigen emoties en reacties.
4.6.2 Medicatie en ECT
Over het algemeen raden richtlijnen aan om psychofarmaca bij suïcidale patiënten in kleine
hoeveelheden en voor een korte termijn voor te schrijven. Er zijn twee soorten psychofar-
maca waarvan is aangetoond dat zij effect hebben op suïcidaliteit: lithium voor patiënten met
een unipolaire en bipolaire stemmingsstoornis (Kessing et al. 2005; Baldessarini en Tondo
2010) en clozapine voor patiënten met schizofrenie en andere psychotische stoornissen (Hen-
nen en Baldessarini 2005; Meltzer 2010). Het gebruik van lithium en clozapine verkleint de
kans op suïcide. Verder zijn er aanwijzingen dat elektroconvulsietherapie (ECT) effectief is
in de behandeling van ernstige en therapieresistente depressies en kan leiden tot een snelle
afname van suïcidale gedachten (Kellner et al. 2005; Broek et al. 2010).
Van antidepressiva zou men verwachten dat zij het aantal suïcides en suïcidepogingen
doen afnemen, aangezien zij effectief zijn in de behandeling van depressies. Dit is echter nog
onvoldoende wetenschappelijk aangetoond (Mann en Currier 2010; Baldessarini en Tondo
2010). Sommige wetenschappers leggen een verband tussen een afname van de nationale suï-
cidecijfers en een toenemend gebruik van antidepressiva, maar dat wordt door anderen weer-
sproken. Er zijn overzichtsstudies die aantonen dat het aantal suïcidepogingen hoger is bij
patiënten die SSRI’s of tricyclische antidepressiva slikken (Fergusson et al. 2005). Dit effect
lijkt het meest uitgesproken bij jongeren. Het voorschrijven van antidepressiva aan kinde-
4.7 · Veiligheid en continuïteit van zorg
71 4
ren en adolescenten tot en met 24 jaar wordt afgeraden, vanwege het (tweemaal) verhoogde
gevaar op suïcidepogingen of labiliteit (Miller et al. 2014). Er zijn echter ook studies die
aantonen dat antidepressiva, ondanks dat ze het risico op suïcidepogingen doen toenemen,
beschermen tegen suïcides (Tiihonen et al. 2006).
De meeste richtlijnen bevelen aan om bij patiënten bij wie suïcidaliteit speelt SSRI’s voor
te schrijven, omdat deze bij overdosis minder toxisch zijn dan tricyclische antidepressiva.
Ook moeten patiënten en zijn naasten gewaarschuwd worden dat bij de start van antide-
pressieve medicatie zowel suïcidale impulsen als de energie om deze uit te voeren eerst kun-
nen toenemen. Pas later treedt vermindering van depressieve klachten op. De patiënt moet
daarom in de eerste dagen en weken van het medicatiegebruik goed geobserveerd worden.
Voor een meer uitgewerkte beschouwing over ECT en medicatie verwijzen we naar het
hoofdstuk van Verwey en Ingenhoven (7 H. 8).
4.7 Veiligheid en continuïteit van zorg
4.7.1 Veiligheid en continuïteit
Veranderingen in de zorgsoort, zoals de eerste weken van een opname, interne overplaatsin-
gen, de overgang van kliniek naar ambulante zorg, het verliezen van een vertrouwde thera-
peut en het op een wachtlijst staan, zijn bekende risicomomenten voor suïcide. Daarom is het
van belang de continuïteit tijdens een behandeling zo veel mogelijk te waarborgen. Uit ana-
lyse van de suïcidemeldingen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) blijkt dat er
op dit punt soms zaken misgaan (Huisman 2010). Goede afspraken binnen en tussen ggz-in-
stellingen zijn dan ook van essentieel belang. De Nederlandse Multidisciplinaire Richtlijn
omvat ook het Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit dat richtlijnen voor ketenzorg
omschrijft (Hermens et al. 2010).
Voor de preventie van suïcide vlak na ontslag uit klinische opname is een aantal aan-
dachtspunten te noemen. Het is wenselijk dat de klinische en de ambulante behandelaar
gezamenlijk een behandelbeleid voor na het ontslag opstellen en samen het suïciderisico
beoordelen. Soms is het raadzaam de ambulante behandeling al tijdens klinische opname op
te starten of de patiënt alvast te laten kennismaken met de ambulante behandelaar. De ambu-
lante behandelaar dient vóór ontslag van een suïcidale patiënt alle informatie te hebben door-
gekregen. Na ontslag moet een patiënt met een verhoogd suïciderisico snel, het liefst binnen
48 uur, gezien worden. Ook is het van belang dat suïcidale patiënten die tegen het advies in
met ontslag zijn gegaan snel, liefst binnen een week, alsnog gezien worden door een (externe)
hulpverlener.
Voor elke overgang van de ene zorgsoort naar de andere geldt dat de overdragende
behandelaar er niet zomaar van uit kan gaan dat een patiënt bij de nieuwe behandelaar is
aangekomen. Het advies is om dit actief na te gaan. Ook is het raadzaam te controleren of een
patiënt niet op een wachtlijst is geplaatst en of overbrugging nodig is.
Een ander essentieel aspect van het bieden van continuïteit in zorg is goede onderlinge
communicatie. Als er meerdere hulpverleners bij een patiënt betrokken zijn, moet duidelijk
zijn wie de regie heeft over de behandeling. Regelmatig overleg tussen alle betrokken discipli-
nes wordt aanbevolen. Daarnaast is overleg noodzakelijk wanneer de patiënt ernstiger suïci-
daal wordt of zich tegen een van de behandelaren suïcidaal uit. Naast alle overleg kan onder
andere met betrekking tot medicamenteuze behandeling een gezamenlijk beleid worden
opgesteld. Een ander punt is dat bij vakantie, ziekte of langer durende afwezigheid van een
therapeut tijdig goede afspraken gemaakt moeten worden over de overname door een andere
behandelaar. Ten slotte wordt bij overdracht de informatie bij voorkeur persoonlijk en tijdig
overgedragen, en goed gedocumenteerd. Belangrijke informatie mag niet verloren gaan. De
huisarts van een suïcidale patiënt wordt uiteraard voortdurend op de hoogte gehouden. Ken-
merkend voor goede continuïteit van zorg is het zogenaamde ‘dakpan-principe’: zorg stopt
pas wanneer deze door anderen daadwerkelijk is overgenomen.
4 4.7.2 Non-compliance met de behandeling
Van patiënten die door suïcide om het leven komen of suïcidepogingen doen, is bekend dat
zij zich vaak onttrokken hebben aan hun behandeling. Indien een patiënt niet meer mee-
werkt aan de behandeling of afspraken niet nakomt en bekend is dat hij een verhoogd suïci-
derisico loopt, wordt aangeraden een actieve, outreachende houding aan te nemen. Dit houdt
in dat patiënten die niet op afspraken komen actief gebeld worden. Er kan een huisbezoek
worden geregeld of contact worden opgenomen met familieleden of andere naasten van de
patiënt. Juist op die momenten hebben familieleden of andere naasten overleg nodig met de
behandelaar.
4.8 Non-suïcidecontracten
Hoewel veel hulpverleners en onderzoekers een mening hebben over de werkzaamheid van
non-suïcideafspraken of contracten is hier tot nu toe geen goed onderzoek naar gedaan. Een
van de problemen is dat er vele omschrijvingen van non-suïcidecontracten in omloop zijn en
veel hulpverleners er een eigen versie van hebben gemaakt. Er is echter wel onderzoek gedaan
naar de ervaringen van behandelaren en patiënten met schriftelijke non-suïcidecontracten.
Nadeel is dat schriftelijk vastgelegde contracten de open communicatie over suïcidaliteit
kunnen belemmeren en de indruk wekken dat er met restrictieve maatregelen gereageerd
zal worden als een patiënt geen afspraken wil maken. Ook blijkt dat sommige hulpverleners
non-suïcideafspraken maken om eigen angstgevoelens te sussen. Er kan een vals gevoel van
veiligheid ontstaan als er een non-suïcideafspraak is gemaakt. Richtlijnen raden dan ook aan
niet te vertrouwen op het vermogen van een patiënt om een schriftelijk non-suïcidecontract
te ondertekenen.
Contracten vormen geen alternatief voor het systematisch onderzoek naar suïcidaliteit of
behandeling van suïcidale impulsen. Richtlijnen waarschuwen hulpverleners ervoor er geen
valse geruststelling aan te ontlenen en daardoor de waakzaamheid voor suïcide te laten ver-
slappen. Het afsluiten van non-suïcidecontracten wordt afgeraden bij patiënten met wie geen
therapeutische relatie is opgebouwd, zoals degenen die gezien worden door crisisdiensten, en
met psychotische, geagiteerde, impulsieve of geïntoxiceerde patiënten. Samenvattend wordt het
gebruik van non-suïcidecontracten in ieder geval afgeraden bij patiënten die acuut suïcidaal zijn.
4.9 Na een suïcide
Na een suïcide van een patiënt moeten de naasten altijd een of meerdere gesprekken met
de behandelaren aangeboden krijgen. Indien de patiënt was opgenomen, is het van belang
dat behandelaren alert zijn op imitatie-effecten op de betreffende afdeling en mogelijk ook
4.11 · Bijlage 1 Voorbeeld van structuurdiagnose en veiligheidsplan
73 4
aanliggende afdelingen. Nadat het nieuws is verteld aan medepatiënten is het raadzaam syste-
matisch onderzoek te doen naar suïcidaliteit bij de medepatiënten die het dichtst bij de over-
ledene stonden. Zie voor een meer gedetailleerde bespreking 7 H. 20.
4.10 Tot besluit
Het is zeker niet de bedoeling van de hier samengevatte richtlijnen voor de behandeling van
suïcidaliteit om hulpverleners de wet voor te schrijven of hen aan te sporen defensief te werk
te gaan met suïcidale patiënten. Ook wordt niet gesuggereerd dat elke suïcide te voorkomen
is als de richtlijnen maar gevolgd worden. De aanbeveling is wel om aan suïcidale ideaties
en gedrag speciale aandacht te geven in de behandeling van psychiatrische aandoeningen en
emotionele problemen. Dit overzicht van richtlijnen kan als hulpmiddel gebruikt worden bij
de behandeling van suïcidale patiënten. Als deze richtlijnen zorgvuldig worden toegepast, zal
deze gebundelde kennis en consensus ongetwijfeld het risico op suïcidaliteit verkleinen.
4.11 Bijlage 1 Voorbeeld van structuurdiagnose en veiligheidsplan
Albert de Zwaan, een 49-jarige, gehuwde man, vader van vier – niet meer zo jonge – kinde-
ren, streng gelovig, en bekend met recidiverende depressies, uit zich suïcidaal enkele dagen
na een behandelsessie waarin zijn intense conflict met zijn vader aan de orde is geweest. In
een psychomotore therapiesessie had hij zijn grote, altijd ingehouden en weggestopte woede
tegenover zijn vader geuit. De eerste opluchting die dat had gegeven, sloeg thuis om in
intense schuldgevoelens en het gevoel nooit uit deze innerlijke strijd te komen. Zijn gevoel
van falen, vast te zitten in zichzelf, het besef dat dit conflict hem al zoveel leed had gekost, de
angst weer in een depressie te glijden, brachten hem in grote verwarring en wanhoop. Albert
had al twee nachten nauwelijks geslapen, was op en vocht tegen sterke suïcidale impulsen.
Hoewel hij eerder suïcidale gedachten had gekend, waren er geen pogingen geweest, of aan-
stalten daartoe. Zijn krachtige partner alarmeerde – met patiënts instemming – zijn behan-
delaar, met wie pas over een week een afspraak zou zijn. Deze arrangeerde een onmiddellijk
gesprek.
Daarin bevestigde Albert zijn wanhoop en angst hier nooit uit te kunnen komen. Zijn
behandelaar valideerde zijn innerlijke pijn en normaliseerde zijn situatie. Hij stelde Albert
gerust en benadrukte dat hij niet de keuze hoefde maken die hij dacht te moeten maken: of
zijn woede weer inslikken, of het contact met vader verbreken; er was tijd samen te zoeken
naar een derde weg. Hij bood aan op korte termijn enkele gesprekken met Albert en diens
partner te hebben om te zoeken naar een oplossing die recht deed aan beide kanten van dit
innerlijk conflict. Met voldoende vertrouwen in deze oplossing, met slaapmedicatie, een
afspraak voor de volgende dag, het telefoonnummer van de behandelaar voor het geval dat
elk (!) van beiden het niet vertrouwde, ging Albert weer huiswaarts.
De structuurdiagnose luidde:
» Angstige onrust met acuut dreigende suïcidaliteit bij recidiverend depressieve man, zonder
suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis, geluxeerd door therapiesessie die hem het
onmogelijk maakte groot innerlijk conflict nog langer te verdringen. Patiënt denkt nu te
moeten kiezen tegen zichzelf of tegen zijn vader, wat haaks staat op verinnerlijkte waarden.
Sterk en betrokken steunsysteem; voldoende behoud van realiteit.
Het veiligheidsplan omvatte:

4 onmiddellijke crisissessie;
4 in het hier en nu normaliseren van conflict en weer ruimte voor alternatieven maken;
4 via geconsulteerde psychiater slaapmedicatie voor komende nachten;
4 morgen opnieuw afspraak om beleid te evalueren;
4 enkele sessies in komende veertien dagen om rust te brengen in innerlijk conflict;
4 continuïteit door bereikbaarheid van behandelaar (of Crisisdienst).
4 Met het commitment van patiënt en partner, de kracht van het steunsysteem, was dit vol-
doende garantie voor een ambulant veiligheidsbeleid.
4.12 ijlage 2 Nog een voorbeeld van een veiligheidsplan (om in te

B
vullen): Veiligheidsplan voor jongeren
Om beter voorbereid te zijn op hevige gevoelens, en om met gedachten aan zelfdoding te

kunnen omgaan, kun je deze week een veiligheidsplan maken. Dit plan bestaat uit 5 stappen:
4 signalering van nare gevoelens en gedachten aan zelfdoding;
4 afleiding zoeken;
4 vriend of vriendin bellen;
4 hulpverlener bellen;
4 wat kan ik ’s nachts doen.
Bewaar het veiligheidsplan op een plek waar je gemakkelijk bij kunt als je gevoelens intens
worden, bijvoorbeeld in je portemonnee. Zodra je merkt dat je je naar of ongelukkig begint
te voelen, geef je je gevoel een cijfer en kijk je vervolgens op het veiligheidsplan wat je gaat
doen.
Stap 1
De eerste stap is bedoeld om te signaleren dat het niet goed met je gaat. Dit doe je met behulp
van de gevoelsthermometer. Dit is een schaal van 0 tot 10 waarop je aan kunt geven hoe je je
voelt. Een 0 is zo goed als het maar kan en een 10 is heel erg waardeloos.
Bij welk cijfer tussen de 0 en 10 voel je je naar, maar kun je het nog verdragen?
0——————————————————10
Bij welk cijfer is het moeilijk om je nare gevoelens te verdragen?
0——————————————————10
Bij welk cijfer voel je je zo naar dat je het niet meer kunt verdragen, en is het risico dat je
een poging tot zelfdoding doet groter?
0——————————————————10
Stap 2
Een manier om pijnlijke emoties te overleven is afleiding zoeken. Hoe deze afleiding eruitziet
is voor iedereen anders. Kies hieronder welke dingen jou kunnen helpen om je af te leiden:
4 fietsen
4 een vriend of vriendin bellen
4 de hond uitlaten
4 harde muziek draaien
4 anders, nl ………………………….
4.12 · Bijlage 2 Nog een voorbeeld van een veiligheidsplan (om in te vullen)...
75 4
4 anders, nl ………………………….
4 anders, nl ………………………….
4 anders, nl ………………………….
Stap 3
Deze stap is, net als stap 2, bedoeld om te voorkomen dat je in een crisis raakt. Als je merkt
dat het afleiding zoeken niet genoeg helpt, kun je een vriend(in), familielid of andere bekende
bellen. Schrijf drie mensen op die je kunt bellen als dat nodig is.
1. ………………………………………… Tel: ……………………….
2. ………………………………………… Tel: ……………………….
3. ………………………………………… Tel: ……………………….
Stap 4
Deze stap is bedoeld voor als je overweldigd wordt door je gevoelens en gedachten, je ze niet
meer kunt verdragen en de kans groter is dat je jezelf iets aandoet. In zo’n situatie kun je vaak
ook niet helder meer nadenken, en het is daarom belangrijk om van tevoren te bepalen wat je
dan kunt doen. De mogelijkheden zijn:
1. Stichting 113Online bellen. Deze stichting helpt en steunt mensen met gedachten aan
zelfdoding. Je kunt (anoniem) bellen of chatten met een getrainde vrijwilliger. Kijk voor
meer informatie op 7 www.113Online.nl. Tel: 0900-1130113.
2. Sensoor bellen. Professioneel getrainde vrijwilligers bieden een luisterend oor. Het
gesprek is anoniem en vertrouwelijk. Meer informatie is te vinden op 7 www.sensoor.nl.
Tel: 0900-0767.
3. Huisarts bellen.
5 Tel. huisarts: ……………………….………
4. Indien je in behandeling bent kun je je hulpverlener of de crisisdienst bellen:
5 Tel. hulpverlener: …………………………
5 Tel. crisisdienst: …………………………. .
Stap 5
Avonden en nachten zijn vaak moeilijker dan overdag. Als de afleiding dan niet
goed werkt, kun je natuurlijk direct 113Online, Sensoor of de dienstdoende huis-
arts bellen als dat nodig is. Schrijf hier op wat jij ’s avonds of ’s nachts zou kunnen
doen: ………….…………………….
Als je jezelf al beschadigd hebt, of je hebt een poging tot zelfdoding gedaan, bel dan 112
en zeg duidelijk wat er aan de hand is.
Vul hieronder je veiligheidsplan plan in, knip het uit, en bewaar het op een voor jou han-
dige en toegankelijke plaats.
Veiligheidsplan van …….……………
Zodra ik merk dat ik me naar en ongelukkig begin te voelen, geef ik mijn gevoel een cijfer
tussen de 0 en 10.
0 = zo goed als het maar kan, 10 = heel erg waardeloos
Bij een … gaat stap 2 in werking
Als mijn gevoelens hevig worden helpt dit mij om mij af te leiden:
…… .…………………………..……
………………………………………
Als het niet lukt om afleiding te zoeken, kan ik de volgende personen bellen:
……………………………… Tel: ………………………………………
……………………………… Tel: ………………………………………
……………………………… Tel: ………………………………………
Als ik deze personen niet kan bereiken, bel ik een van onderstaande nummers:
113Online Tel: 9099-1130113
Sensoor Tel: 0900-0767
Huisarts Tel: …………………………………………………….
4 Hulpverlener Tel: ……………….………………………………
Crisisdienst Tel: ……………………………………………..….
’s Avonds/’s nachts: ………………………………………….….
Als ik te veel pillen heb ingenomen of mezelf heb verwond: 112 bellen.
Literatuur
Baldessarini, R. J., & Tondo, L. (2010). Psychopharmacology for suicide prevention. In M. Pompili & R. Tatarelli
(Eds.), Evidence based practice in suicidology (pp. 233–253). Göttingen: Hogrefe & Huber.
Beck, A. T., Kovacs, M., & Weissman, A. (1979). Assessment of suicidal intention: The scale for suicide ideation.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47(2), 343–352.
Broek, W. W. van den, Birkenhager, T. K., Boer, D. de, Burggraaf, J. P., Gemert, B. van, Groenland, T. H. M., et al.
(2010). Richtlijn elektroconvulsietherapie, tweede herziene versie. Utrecht: de Tijdstroom.
Fergusson, D., Doucette, S., Cranley Glass, K., Shapiro, S., Healy, D., Hebert, P. et al. (2005). Association between
suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors: Systematic review of randomised controlled
trials. British Medical Journal, 330, 396.
Hemert, A. M. van, Kerkhof, A. F. J. M., Keijser, J. de, & Verwey, B. (2012). Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en
behandeling van suïcidaal gedrag. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)/Nederlands
Instituut voor Psychologen (NIP)/Trimbos-instituut.
Hennen, J., & Baldessarini, R. J. (2005). Suicidal risk during treatment with clozapine: A meta-analysis.
Schizophrenia Research, 73, 139–145.
Hermens, M., Wetten, M. van, & Sinnema, H. (2010). Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit. Utrecht:
Trimbos-instituut.
Huisman, A. (2010). Learning from suicides. Amsterdam Vrije Universiteit, Academisch Proefschrift.
Kellner, C. H., Fink, M., Knapp, R., Petrides, G., Husain, M., Rummans, T., et al. (2005). Relief of expressed suicidal
intent by ECT: A consortium for research in ECT study. American Journal of Psychiatry, 162, 977–982.
Kerkhof, A. J. F. M., & Huisman, A. (2016). Handleiding signaleren suïcidaliteit bij jongeren middels de VOZZ en de
VOZZ-SCREEN. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Kessing, L. V., Søndergård, L., Kvist, K., & Andersen, P. K. (2005). Suicide risk in patients treated with lithium.
Archives of General Psychiatry, 62, 860–866.
Mann, J. J., & Currier, D. (2010). Evidence based suicide prevention strategies: An Overview. In M. Pompili & R.
Tatarelli (Eds.), Evidence based practice in suicidology (pp. 65–85). Göttingen: Hogrefe & Huber.
Meltzer, H. Y. (2010). Evidence based treatment for reducing suicide risk in schizophrenia. In M. Pompili & R.
Tatarelli, (Eds.), Evidence based practice in suicidology (pp. 301–311). Göttingen: Hogrefe & Huber.
Miller, M., Swanson, S. A., Azrael, D., Pate, V., & Sturmer, T. (2014). Antidepressant dose, age, and the risk of deli-
berate self-harm. JAMA Internal Medicine, 174(6), 899–909.
Neimeyer, R. A., & Pfeiffer, A. M. (1994). The ten most common errors of suicide interventionists. In A. A.
Leenaars, J. T. Maltsberger & R. A. Neimeyer (Red.), Treatment of suicidal people (pp. 207–224). Washington,
DC: Taylor & Francis.
Shea, S. C. (1999). The practical art of suicide assessment. Hoboken, NJ: Wiley.
Spijker, B. A. J. van (2012). Reducing the burden of suicidal thoughts through online self-help. Amsterdam: Vrije
Universiteit, Academisch Proefschrift.
Spijker, B. A. J. van, Batterham, P., Calear, A. L., Farrer, L., Christensen, H., Reynolds, J., et al. (2014). The Suicidal
Ideation Attributes Scale (SIDAS): Community-based validation study of a new scale for the measurement
of suicidal ideation. Suicide and Life Threatening Behavior, 44(4), 408–419.
Literatuur
77 4
Steendam, M. (2000). Angst voor je suïcidale patiënt. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 65, 467–473.
Tarrier, N., Taylor, K., & Gooding, P. (2008). Cognitive-behavioral interventions to reduce suicide behavior: A
systematic review and meta-analysis. Behavioral Medicine, 32, 77–108.
Tiihonen, J., Lonnqvist, J., Wahlbeck, K., Klaukka, T., Tanskanen, A., & Haukka, J. (2006). Antidepressants and
the risk of suicide, attempted suicide, and overall mortality in a nationwide cohort. Archives of General
Psychiatry, 63(12), 1358–1367.
Williams, J. M. G., Duggan, S. D., Crane, C., & Fennell, M. J. (2007). Mindfulness based cognitive therapy for pre-
vention of recurrence of suicide behaviour. Journal of Clinical Psychology, 62, 201–210.
Ypsilon. (2016). Wie zorgt praat mee! Informatie over privacy en autonomie voor familieleden en naastbetrokkenen.
Den Haag: Ypsilon.
79 5
Systematische beoordeling
van het suïciderisico: de
wanhoop bespreken
Samenvatting
Het onderzoek naar suïcidaliteit omvat distale (langdurige en statische) en
proximale (vlak voorafgaande) risicofactoren. In dit hoofdstuk wordt het
systematisch onderzoek van de suïcidaliteit beschreven. Belangrijk daarbij is het
bespreken van de wanhoop en de plannen die mensen hebben gemaakt om
een einde aan hun leven te maken. Enkele vragenlijsten en vragenschema’s die
hierbij kunnen helpen, worden besproken.
5.1 Inleiding: de kans op suïcide – 81
5.2 Langdurige kwetsbaarheidsfactoren – 82
5.3 Langdurige beschermingsfactoren – 83
5.4 Eerdere suïcide-ideatie en suïcidaal gedrag – 83
5.5 Huidige suïcide-ideatie – 84
5.6 Risicomomenten – 84
5.7 Actuele kwetsbaarheids- en beschermingsfactoren – 84
5.8 De wanhoop bespreken – 85
5.9 Het gebruik van gestandaardiseerde vragenlijsten – 89

5.9.1 Korte zelf-rapportagelijst voor suïcidegedachten: de Suicidal Ideation
Attributes Scale (SIDAS) – 89
5.9.2 Na een suïcidepoging – 90

DOI 10.1007/978-90-368-0972-6_5
5.10 Overzicht beoordeling van suïcidaliteit in de ggz – 92
5.11 Invullijst suïcidaliteit voor behandelaren – 95
5.12 Zelfrapportagelijst over suïcidegedachten – 99
Literatuur – 102
5.1 · Inleiding: de kans op suïcide
81 5
5.1 Inleiding: de kans op suïcide
Suïcide is moeilijk voorspelbaar, omdat het een zeldzaam verschijnsel is en altijd zal blijven,
ook binnen groepen met een hoog suïciderisico. Er zijn geen vragenlijsten die de individu-
ele suïcide met voorspellende waarde kunnen identificeren. En die lijsten zullen er ook nooit
komen. Wel is het mogelijk om bepaalde groepen te identificeren met een naar verhouding
grotere kans op suïcide. Dan hebben we het over langdurende of distale risicofactoren, de
zaken die al een lange tijd spelen en die de drager ervan kwetsbaar maken, zoals depressie,
verslaving, een psychotische stoornis of een persoonlijkheidsstoornis.
Proximale risicofactoren zijn de factoren die spelen in de aanloop tot de suïcide, zoals
een verlies of dreigend verlies, uitlokkende gebeurtenissen, vernedering of ontmaskering,
afwijzing, slapeloosheid en vitale uitputting, piekeren en rumineren, plannen maken, een
afscheidsbrief schrijven, radeloosheid, wanhoop of ontreddering. Er zijn enkele vragensche-
ma’s die nuttig kunnen zijn bij de inventarisatie van deze proximale risicofactoren.
Langetermijnrisicofactoren kunnen groepen identificeren met een grotere kans op suï-
cide. Zo is er een groep oudere, depressieve, mannelijke alleenstaande alcoholisten, met
een kans van één op zes om suïcide te plegen (Kerkhof 2007; Murphy 1992). Het is echter
onmogelijk om te bepalen wie van deze zes suïcide zal plegen en wanneer. Dat is soms ook
afhankelijk van toevallige omstandigheden. Als de levensverwachting van deze oudere, alco-
holistische, depressieve mannen nog gemiddeld tien jaar is, mag je verwachten dat per jaar
één op de zestig van deze mannen door suïcide om het leven zal komen. De kans op suïcide
van de individuele patiënt dit jaar is dus minder dan 2 %. Op individueel niveau is korteter-
mijnpredictie daarom schier onmogelijk. Op collectief niveau, op het niveau van de groep
met een verhoogde kans op suïcide, is algemene predictie wel mogelijk. Preventie van suïcide
dient zich dan ook te richten op de hele groep. Ook in andere groepen met een relatief hoge
kans op suïcide, zoals patiënten met psychotische aandoeningen, manisch-depressieve pati-
ënten en borderlinepatiënten is de kans op suïcide binnen een jaar statistisch gezien erg klein.
Uiteraard is het mogelijk door het verzamelen van de juiste informatie en door een goed
persoonlijk contact patiënten uit een hoge risicogroep met een extra grote kans te identifi-
ceren. Dan komen de proximale risicofactoren aan bod. Het gaat dan om een nauwkeurige,
systematische inventarisatie van gedachten, gevoelens, plannen, voorbereidingshandelingen,
recente gebeurtenissen en de reactie daarop van de patiënt. Goed ingrijpen om de suïcide te
voorkomen, heeft dan het effect dat de voorspelling van suïcide ontkracht wordt.
Het systematisch onderzoek naar suïcidaliteit omvat de volgende onderwerpen:
4 langdurige kwetsbaarheidsfactoren;
4 langdurige beschermingsfactoren;
4 eerdere suïcide-ideatie en suïcidaal gedrag;
4 huidige suïcide-ideatie;
4 risicomomenten;
4 huidige kwetsbaarheidsfactoren;
4 huidige beschermingsfactoren.
Elk van deze factoren is moeilijk in maat en getal uit te drukken. Het is de taak van de hulp-
verlener om al deze factoren in onderlinge samenhang te onderzoeken en daaruit een indruk
te verkrijgen of een patiënt tot een hoog-risicogroep behoort en/of op dit moment een extra
verhoogd risico loopt. Dit hoofdstuk begint met een overzicht van deze onderwerpen en gaat
vervolgens in op het bespreken van de wanhoop met een patiënt.
82 Hoofdstuk 5 · Systematische beoordeling van het suïciderisico: de wanhoop bespreken
5.2 Langdurige kwetsbaarheidsfactoren
Gegeven de vaak langdurige kwetsbaarheid die veel suïcidale patiënten kenmerkt, is het van
belang een overzicht te maken van de factoren die al geruime tijd in het leven van de patiënt
spelen en die mogelijkerwijs samenhangen met de neiging tot suïcidaliteit. De belangrijkste
hiervan zijn psychiatrische beelden als depressie (unipolair of bipolair, dysthymie of terugke-
rende depressieve klachten die niet geleid hebben tot een diagnose); schizofrenie of psychoti-
sche stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, overmatig gebruik van alcohol en/of drugs en
afhankelijkheid van middelen, en ernstige traumatisering. Comorbiditeit van aandoeningen
is bij suïcidaliteit eerder regel dan uitzondering: de combinatie van depressie en alcoholver-
5 slaving is een bekend profiel, evenals de combinatie van schizofrenie en afhankelijkheid van
middelen. Zo behoren gedetineerden die al meerdere detentieperioden achter de rug hebben,
bekend zijn met een antisociale persoonlijkheidsstoornis en verslaving op grond van deze
langdurige kwetsbaarheidsfactoren tot een hoge risicogroep (Blaauw et al. 2005).
z Suïciderisico bij depressie

In empirisch onderzoek zijn de volgende variabelen gerelateerd aan suïcide bij depressie: eer-
dere suïcidepogingen, eerdere pogingen met een sterke doodsintentie, eerdere pogingen met
gewelddadige middelen, ernstiger en langduriger gevoelens van hopeloosheid en schuld, laag
gevoel van eigenwaarde, ernstiger en langduriger verlies van concentratie en besluiteloosheid,
meer traumatische ervaringen, meer alcoholmisbruik, meer comorbide stoornissen (vooral
met afhankelijkheid van middelen), meer mannen, hogere leeftijd, vaker gescheiden en vaker
sociaal geïsoleerd. Op korte termijn zijn van belang: vaker recent getroffen door het verlies
van een dierbare, ernstiger angstverschijnselen en paniek, ernstiger piekeren en rumineren,
en slapeloosheid. Bij de bipolaire stoornis vinden suïcides vooral plaats in of na een depres-
sieve fase en ziet men frequent een gebrekkige therapietrouw van de medicamenteuze onder-
houdsbehandeling (Heeringen en Kerkhof 2016).
z Suïciderisico bij psychotische stoornissen

Bij schizofrenie en psychotische stoornissen zijn de volgende factoren geassocieerd met een
hoger suïciderisico: depressie, eerdere depressieve episoden, afhankelijkheid van middelen,
paranoïde wanen, periodieke en ernstige terugval, vaker (her)opgenomen, bij eerste opname
een slechtere prognose, meer chronische lichamelijke aandoeningen, meer hopeloosheid,
meer eenzaamheid en onvrede over sociale relaties, meer ingrijpende levensgebeurtenissen,
hogere intelligentie (omdat mensen met een hogere intelligentie een beter inzicht hebben in
de langetermijneffecten van hun aandoening), slechtere therapietrouw en een zelfkwellend
geweten. Eerdere suïcidepogingen vormen een risico, evenals een geschiedenis van suïcide
in de familie. Mannen die alleen leven en werkloos zijn, hebben een grotere kans op suïcide
(Kerkhof en Dingemans 1995; Lönnqvist 2009; McGirr en Turecki 2011).
z Suïciderisico bij afhankelijkheid van middelen

Oudere (40+) depressieve mannen die aan alcohol verslaafd zijn, staan bekend als een groep
met een hoog risico op suïcide. Depressie bij afhankelijkheid van middelen is de belangrijkste
aanjager van het suïciderisico. Overigens is meestal de volgorde dat mensen die veel drinken
uiteindelijk depressief worden. De andere volgorde, dat mensen eerst een depressie hebben
en vervolgens afhankelijk worden van middelen, bijvoorbeeld als zelfmedicatie, komt veel
minder voor. Vooral wanneer verslaafden uiteindelijk hun partner of laatst overgebleven dier-
bare verliezen, is de kans op suïcide verhoogd aanwezig. Suïcidale communicatie, ten slotte,
5.4 · Eerdere suïcide-ideatie en suïcidaal gedrag
83 5
is een duidelijke risicofactor, hoewel dat vaak pas achteraf duidelijk wordt (Kerkhof 2007;
Murphy 1992). Zie voor een gedetailleerde behandeling van de relatie met verslaving 7 H. 14.
z Suïciderisico in detentie
Suïcides in detentie zijn geassocieerd met: een hogere leeftijd (40+), alleenwonend of zonder
vaste woon- of verblijfplaats, preventief gehecht, tbs-maatregel, vaker geweldsdelict, hogere
strafoplegging of strafdreiging, vaker een eerdere insluiting, eerdere suïcidepoging tijdens
detentie, verslaving aan meerdere middelen, behandeling voor psychische klachten of versla-
ving en suïcidale communicatie tijdens intake (Blaauw en Kerkhof 1999).
z Suïciderisico bij persoonlijkheidsstoornissen

Comorbiditeit verhoogt het risico op suïcide bij persoonlijkheidsstoornissen substantieel.
Depressie bij een persoonlijkheidsstoornis verdiept de suïcidale gedachten, en vooral ver-
dieping van hopeloosheid kan leiden tot een verhoogd risico. Impulsiviteit speelt uiteraard
een rol. Belangrijke aanjager van suïcidaliteit bij persoonlijkheidsstoornissen is overmatig
alcohol- en drugsgebruik en afhankelijkheid van middelen. Een geschiedenis van seksueel
misbruik en geweld behoort vaak tot de voorgeschiedenis van suïcidale patiënten met per-
soonlijkheidsstoornissen (Stanley en Jones 2009). Zie verder 7 H. 12.
5.3 Langdurige beschermingsfactoren
Er zijn een paar langdurige beschermingsfactoren bekend die het risico op suïcide statistisch
gezien verkleinen. Zo is bekend dat een sterke religieuze betrokkenheid geassocieerd is met
een kleinere kans op suïcide. Het actieve lidmaatschap van een geloofsgemeenschap zou in
algemene zin beschermen tegen suïcide (Stack en Kposowa 2011). Let op: in het individuele
geval hoeft dit niet te gelden. Vrouwen met kleine kinderen hebben minder kans op suïcide.
Ook hier moet men beseffen dat dit in het algemeen geldt, maar dat bij een individuele pati-
ënte de aanwezigheid van kleine kinderen geen absolute garantie is dat zij geen suïcide zal
plegen. De kans, hoe klein ook, is aanwezig dat een moeder haar jonge kind(eren) meeneemt
bij haar suïcide. Over het algemeen geldt dat hoe hechter het sociale netwerk van een pati-
ënt is, des te kleiner de kans op suïcide. In het individuele geval is dit evenmin een absolute
garantie dat de betrokkene geen suïcide zal plegen. Niettemin kunnen dergelijke bescher-
mingsfactoren de hulpverlener helpen bij zijn beeldvorming.
5.4 Eerdere suïcide-ideatie en suïcidaal gedrag
Een verleden met meerdere suïcidepogingen is een sterke aanwijzing voor een langdurige
kwetsbaarheid voor suïcide. Eén suïcidepoging in de voorgeschiedenis kan een aanwijzing
zijn, maar is dat niet altijd. De meeste mensen laten het namelijk bij één poging. Een tweede
poging is uitdrukkelijk wel een aanwijzing voor een langdurige kwetsbaarheid. Nu is het al
dan niet ondernemen van een suïcidepoging in een langdurige suïcidale episode soms afhan-
kelijk van toevallige factoren. Terugkerende episoden van sterke suïcide-ideatie zijn op zich-
zelf een aanwijzing voor een langdurige kwetsbaarheid, ook al zijn er geen suïcidepogingen
ondernomen. Sommige mensen hebben sterk de neiging om met wanhoop op teleurstellin-
gen te reageren. Mensen met steeds terugkerende episodes van wanhoop lijken daarmee een
langdurige kwetsbaarheid voor suïcide te demonstreren. Eerdere episoden met zelfdestructief
gedrag, zoals hoofdbonken en het zich brandmerken met sigaretten, kunnen wijzen op een
langdurig onvermogen om met de eigen gevoelens om te gaan. Wanneer in de voorgeschiede-
nis vele tientallen vormen van zelfbeschadiging en suïcidepogingen hebben plaatsgevonden,
zoals bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis voorkomt, dan is de kans op een volgende,
wederom niet dodelijk aflopende suïcidepoging groot, misschien wel 90 %. De kans dat een
dergelijke patiënt uiteindelijk door suïcide om het leven komt, is echter naar verhouding ook
groot (maar minder dan 10 %) (Kerkhof 1985).
5.5 Huidige suïcide-ideatie

5
Het uitvragen van suïcidegedachten is de kern van het contact met de patiënt. Er is een aantal
vragenlijsten in omloop om de ernst van suïcide-ideatie te meten, zoals de Suïcide Ideatie
Schaal (SSI, Beck et al. 1979; Spijker 2012), de Hopeloosheid Schaal (BHS, Beck et al. 1974a,
b; Spijker 2012) en de SIDAS (Spijker et al. 2014). Het is aan te bevelen dergelijke lijsten te
gebruiken, omdat antwoorden op de items in deze lijsten helpen bij het nauwkeurig in kaart
brengen van de suïcidale gedachten. Ook komt de hulpverlener deskundig over door het
gebruik van deze lijsten en geeft hij aan dat er met hem te praten valt over suïcidale gedach-
ten. De kern van suïcidale gedachten is, zoals gezegd, meestal wanhoop. De kern van het uit-
vragen van suïcidegedachten is dus: ‘U moet wel wanhopig zijn, klopt dat? En waarover bent
u het meest wanhopig?’
5.6 Risicomomenten
Er is een aantal momenten te noemen waarop betrekkelijk vaak suïcides plaatsvinden. Bij-
voorbeeld vlak na ontslag uit een klinische opname of vlak na ontslag uit een algemeen
ziekenhuis vanwege een suïcidepoging. Het eerste weekend op een opnameafdeling is een
bekend moment, evenals het eerste weekend in detentie. Dat geldt evenzeer voor het laatste
weekend voor ontslag uit een klinische opname of uit de gevangenis. Het is ook een risicovol
moment wanneer een medepatiënt zich heeft gesuïcideerd, wanneer een hulpverlener door
suïcide om het leven is gekomen, of wanneer er onrust is in het behandelteam. De vakan-
tie van een therapeut kan aanleiding geven tot suïcide. Continuïteit van zorg is daarom van
levensbelang (Hemert et al. 2012).
5.7 Actuele kwetsbaarheids- en beschermingsfactoren
Waar een patiënt naar toe gaat na het contact met de hulpverlener is van net zo groot belang.
Als een jongere na een spoedeisende behandeling in het ziekenhuis vanwege een suïcide-
poging teruggaat naar huis en dat huis is een onverwarmde caravan op een boerenerf, dan
lijkt die thuissituatie niet bevorderlijk voor herstel. Zeker als hij daar alleen leeft en nog
een fles jenever heeft staan. Als deze jongere tijdelijk kan worden opgenomen in het huis
van een liefhebbende tante is daarmee wat meer bescherming tegen verder suïcidaal gedrag
gerealiseerd. Het mobiliseren van familieleden, vrienden of buddy’s om de betrokkene met
warmte en aandacht te omringen, verhoogt de bescherming tegen verder onheil. Het mobi-
liseren van aansluitende nazorg na een opname is eveneens een van de belangrijkste actu-
ele beschermingsconstructies. Continuïteit van zorg is misschien wel de belangrijkste
beschermingsfactor.
5.8 · De wanhoop bespreken
85 5
5.8 De wanhoop bespreken
Om een gefundeerde indruk te krijgen van de suïcidaliteit van de patiënt is het nodig op
systematische wijze de hierboven besproken kwetsbaarheden en risicomomenten in onder-
linge samenhang door te nemen. Suïcidaliteit is een uitstekende thermometer voor de mate
van wanhoop die de patiënt ervaart. Door suïcidaliteit in kaart te brengen, wordt het moge-
lijk samen met de patiënt naar de achtergronden en aanleidingen te kijken, en na te gaan
welke toekomstperspectieven er nog zijn. Suïcidaliteit is daarmee een praktische ingang tot
de patiënt om samen problemen aan te pakken. Recidiverende suïcidaliteit wil zeggen dat
de patiënt recidiverend ongelukkig is. Het is daarom informatief en vaak nuttig om de suï-
cidaliteit regelmatig in kaart te brengen. Een regelmatige en nauwkeurige inventarisatie van
de suïcidaliteit van de patiënt is een eerste belangrijke stap op weg naar het afwenden van
veiligheidsrisico’s.
De eerste en belangrijkste vraag van de hulpverlener bij suïcidaliteit is de vraag naar de
wanhoop van de patiënt. ‘Als u aan suïcide denkt, dan bent u misschien wanhopig. Klopt
dat?’ Deze vraag sluit meestal aan bij de beleving van de patiënt. Het is een vorm van vali-
deren, waarbij de patiënt zich veelal begrepen voelt en in zijn gevoel herkend. Uiteraard zal
deze vraag hevige gevoelens oproepen, het gaat immers over hevige wanhoop. Zeker wanneer
iemand voor het eerst naar zijn suïcidale gedachten wordt gevraagd. Het kan zo confronte-
rend zijn voor de patiënt dat hij of zij niet in staat is te antwoorden. Alle reden om de patiënt
de tijd te gunnen. Met deze vraag kom je heel direct bij de intiemste gedachten, en de pati-
ënt kan schrikken van deze nabijheid. Bijvoorbeeld als hij niet gewend is met anderen over
zijn intiemste gedachten en gevoelens te spreken. De hulpverlener moet dan al zijn empathie
aanwenden om nabij te blijven en moet beseffen dat zijn nabijheid bedreigend kan zijn en
dat patiënten soms niet het achterste van hun tong laten zien. Ervaring leert dat patiënten
die terughoudend antwoorden enige dagen later toch alsnog opening van hun wanhopige
gedachten willen geven.
Als een patiënt langdurig aan suïcide denkt, is hij vermoedelijk langdurig wanhopig. Hoe
erg de wanhoop ook is, toch kan deze variëren in sterkte. Daarom is het van belang te infor-
meren naar de ernst van de wanhoop: ‘Bent u al eens eerder zo wanhopig geweest?’ of: ‘Bent u
weleens nog wanhopiger geweest?’ of: ‘Op een schaal van 0 (helemaal niet wanhopig) tot 100
(maximaal wanhopig), waar zit u dan nu?’ Het is van belang dat hulpverleners beseffen hoe
het voelt om wanhopig te zijn. De volgende oefening kunnen hulpverleners zelf doen; deze
oefening kan ook in opleidingssituaties worden ingezet. Het is een geleide fantasie die de hulp-
verlener enigszins een indruk geeft van de wanhoop van de suïcidale patiënt (7 kader 5.1).
Kader 5.1 Oefening in wanhoop

1. Neemt u even de tijd om in uw fantasie een voorstelling te maken van het ergste wat
u nu zou kunnen overkomen. Wat is het ergste wat u nu zou kunnen meemaken: een
gebeurtenis, een conditie of een situatie waarin u terecht zou kunnen komen. Wat zou
voor u persoonlijk het allerergst zijn? (meestal betreft het verlies van dierbaren of een
invaliderende, verlammende ziekte).
2. Stelt u zich voor dat u een bericht krijgt dat die gebeurtenis die voor u het allerergst zou
zijn, zojuist daadwerkelijk gebeurd is. U krijgt het bericht dat uw partner verongelukt
is, uw kinderen zijn overleden of dat u inderdaad een onomkeerbare aandoening
heeft en de rest van uw leven aan bed gekluisterd zult zijn. Hoe voelt u zich bij dit
bericht (meestal gevoelens van verbijstering, ongeloof, verdoofd zijn, hartkloppingen,

benauwing, etc.).
3. Er is niets wat u kunt doen om deze situatie te veranderen. Het is zoals het is, en u kunt
nu en in de toekomst deze gebeurtenis of situatie niet ongedaan maken. Er is niemand
die u kan helpen om deze situatie te veranderen. Wat zou u doen? Wat voelt u? (meestal
vrienden opzoeken, troost zoeken, maar ook terugtrekken en alleen willen zijn).
4. Denkt u dat wat u bij deze voorstelling voelt, lijkt op de gevoelens van mensen die aan
suïcide denken? In welke opzichten zouden uw gevoelens en die van een suïcidale
patiënt op elkaar lijken? In welke opzichten verschillen ze van elkaar?
5. Het was maar een oefening. Het is niet echt gebeurd. Bij suïcidale mensen is het echter
5 wel echt gebeurd.
Het is van groot belang dat de hulpverlener zich realiseert dat de suïcidale patiënt zich in
het contact net zo voelt als eenieder die het belangrijkste in zijn leven (partner, kinderen,
gezondheid) heeft verloren en belangrijke toekomstverwachtingen in rook ziet opgaan.
Dat betekent dat de hulpverlener aandacht moet hebben voor de emotionele ontreddering
van de patiënt die samengaat met zijn wanhoop. En de patiënt moet ervaren dat de
hulpverlener zijn emotionele ontreddering aanvoelt. Een logische vervolgvraag luidt dan:
‘Waarover bent u zo wanhopig?’ of: ‘Waarover bent u het meest wanhopig?’ Meestal geeft
het antwoord hierop snel en duidelijk inzicht in de belangrijkste reden om aan suïcide te
denken en in de belangrijkste doelen in het leven van de patiënt die onbereikbaar zijn
geworden.
De hulpverlener moet een goed beeld krijgen van de intensiteit en inhoud van de suïcidege-
dachten van de patiënt. Een aantal voorbeeldvragen staat in 7 kader 5.2. Nu is het belangrijk
om de juiste toon te treffen bij het stellen van dergelijke vragen. Een afstandelijke inventa-
risatie kan de patiënt het idee geven dat hij niet belangrijk is. Een te emotioneel betrokken
wijze van vragen kan sommige patiënten het idee geven dat de hulpverlener ook vindt dat
de patiënt een hopeloos geval is. Aan de toon waarop dit onderwerp besproken wordt, kan
de patiënt ontlenen of de hulpverlener misschien zelf bang is voor het onderwerp. Patiën-
ten merken het in ieder geval wanneer de hulpverlener vragen stelt om snel een beslissing te
nemen, of om zichzelf in te dekken, of om elk risico uit te sluiten. Dan ligt de betrokkenheid
niet meer bij de patiënt, maar bij het eigen onbehagen van de hulpverlener. Het schools ople-
pelen van vragen zonder te luisteren naar de antwoorden leidt ook nergens toe. Een rustige,
doortastende en nieuwsgierige houding van de hulpverlener lijkt nodig; een houding waaruit
deskundigheid spreekt, een houding die aangeeft dat de hulpverlener niet terugschrikt voor
dergelijke gedachten, dat hij er ervaring mee heeft en dat hij zelf niet overweldigd wordt door
de hopeloosheid van de patiënt. Zo’n houding is nodig voor een werkzame relatie. Als een
hulpverlener merkt dat hij zelf te angstig is om door te vragen, bijvoorbeeld vanwege een eer-
dere suïcide van een patiënt, of uit onervarenheid of onzekerheid, dan is het raadzaam een
collega bij het gesprek te betrekken.
5.8 · De wanhoop bespreken
87 5
Kader 5.2 Doorvragen naar aard van de suïcide-ideatie

4 U bent wanhopig? Klopt dat?
4 Waarover bent u het meest wanhopig?
4 Hoe vaak denkt u aan zelfdoding? (af en toe, dagelijks, voortdurend?)
4 Hoe intens denkt u aan zelfdoding? (als vluchtige gedachten, als obsessie, als
nachtmerrie?)
4 Hoe wanhopig voelt u zich nu? (bij vlagen, voortdurend, erger dan ooit?)
4 Komen er in uw gedachten ook beelden van zelfdoding naar boven? (heldere beelden
van mogelijke methoden, springen of een vuurwapen hanteren, of alleen gedachten?)
4 Hoe indringend zijn gedachten en beelden van zelfdoding? (overweldigend, oncontroleerbaar
of vluchtig, voorbijgaand en controleerbaar?) Beangstigen deze gedachten of beelden u?
4 Hebt u de drang om toe te geven aan uw verlangen om zelfdoding te plegen? Bent u
bang om de controle over uzelf te gaan verliezen? Hebt u uzelf in de hand?
4 Wat is aantrekkelijker voor u: de gedachte om door te leven of om te sterven? (zou u
liever willen doorleven of leeft u alleen nog maar in afwachting van uw sterven?)
4 Hebt u al een plan gemaakt hoe u een eind aan uw leven zou kunnen maken? (hebt u
een voorkeur voor een methode, een plaats of een datum?)
4 Hebt u al voorbereidingen getroffen in die richting? (tijden genoteerd dat treinen een
spoorwegovergang passeren, medicijnen gespaard, touw klaargelegd, afscheidsbrief
geschreven, al een keer boven op de flat gestaan ter voorbereiding?)
4 Hoeveel haast hebt u met uw wens om zelfdoding te plegen? (is er nog enige tijd of is
er grote haast om vandaag nog zelfdoding te plegen?)
4 Welke dingen houden u tegen om zelfdoding te plegen? (familieleden, nog enige hoop
op verbetering, eerst nog zaken afmaken?)
4 Wat zou u bereiken als u zelfdoding zou plegen? (eindelijk rust, overleden dierbare
terugzien, geen pijn meer voelen, het voor anderen gemakkelijker maken, wraak
nemen, anderen duidelijk maken hoe wanhopig u bent?)
4 Welke zijn de consequenties van uw zelfdoding voor anderen? (ernstig leed voor
nabestaanden, goed voor hen dat ik er niet meer ben, laat me koud?)
4 Welke gedachten wilt u stopzetten? Welke gedachten houden u het meest bezig? Welke
gedachten/emoties wilt u ontvluchten? Hoe ziet u uw toekomst?
Het doel van gedetailleerd doorvragen is niet om snel een beoordeling te maken of te beslis-
sen over de patiënt, voor de patiënt en zonder de patiënt. Het belang van deze gedetailleerde
vragen ligt in het bespreekbaar maken van de wanhoop om vervolgens samen naar de nabije
toekomst te kijken en om samen te overleggen over veiligheid en vervolgstappen (Jobes
2006). Dit komt erop neer dat de hulpverlener niet tegenover de patiënt staat of zit, maar
(soms ook letterlijk) naast de patiënt staat en zit om samen naar diens toekomst te kijken.
Aanbevolen wordt om nieuwsgierig te zijn en zo gedetailleerd mogelijk een soort topografi-
sche kaart of een mentale video te maken van de suïcidegedachten van de patiënt. Dat kan door
gedetailleerd door te vragen naar gedachten, wensen, plannen en voorbereidingen. Daarbij moet
men zich niet tevreden stellen met vage antwoorden, zoals: ‘Ik denk continu over zelfdoding’ (ver-
volgvraag: hoe vaak gaan die gedachten door uw hoofd? Een keer per maand, … 100 maal per
dag, 1000 maal per dag? Hoeveel uren van de dag bent u bezig met denken over suïcide?), of: ‘Dan
ga ik naar de trein.’ (vervolgvraag: hoe gaat u dan, op de fiets, met de scooter, hoe gaat u precies
staan of springen? of: hebt u daar ook beelden bij, van hoe u voor de trein gaat springen? (Let op:
mensen kunnen soms levendige en kwellende voorstellingen maken van de uitvoering van hun
suïcide, daar erg bang voor zijn, en daaronder zeer lijden).
De hulpverlener kan zich een beeld vormen van de voortgang van het suïcidale proces
door gedetailleerd te vragen naar de wellicht al gespaarde medicijnen (aantal, welke, kennis
van de werkzaamheid, hoe in te nemen, etc.), eerdere pogingen (op welke wijze, wanneer,
welke gevolgen, etc.), door gedetailleerd door te vragen naar tijdstippen, mogelijke afscheids-
brieven, mogelijke gevolgen voor naasten et cetera. Van belang is dat het door zo’n gedetail-
leerde inventarisatie ook voor de patiënt zelf duidelijk wordt hoe ver hij al gevorderd is met
zijn gedachten over suïcide. Uiteindelijk resulteert dit in een door beide partijen gedeelde
topografische kaart van de suïcidale wanhoop en suïcidale voornemens. Het is raadzaam niet
met hulpverlenende activiteiten te beginnen voordat deze topografische kaart helemaal volle-
dig en naar wederzijdse tevredenheid is vastgesteld.
5 Als het gesprek ter zake kundig is verlopen, kan de hulpverlener na afloop de vragen
beantwoorden die te vinden zijn in de invullijst (zie 7 par. 5.11). Deze invullijst vormt een
leidraad voor het gesprek. Het is goed als hulpverleners dergelijke aandachtspunten in hun
hoofd hebben. U kunt deze lijst ook samen met de patiënt invullen of de patiënt vragen
een zelftest in te vullen. Een zelfrapportagelijst over suïcidegedachten vindt u in 7 par. 5.12.
Aan de hand van de antwoorden op de gedetailleerde vragen en eventueel de scores op de
gebruikte vragenlijsten kan een eerste indruk worden verkregen van de ernst van de suïcide-
gedachten. In het algemeen geldt: hoe nauwkeuriger en specifieker mensen hebben nagedacht
over suïcide en hoe duidelijker uitgewerkt het suïcideplan, des te meer suïcide als mogelijk-
heid naderbij komt. Een globale indeling van ernst is weergegeven in 7 kader 5.3.
Kader 5.3 Mate van suïcide-ideatie: stagering

4 Lichte mate: de patiënt heeft af en toe vluchtige gedachten aan suïcide, heeft niet
nagedacht over een plan, denkt eigenlijk niet dat hij suïcide zal plegen, kan ook nog
aan andere dingen denken, realiseert zich mogelijke consequenties voor familie en
vrienden et cetera, maar speelt met het idee als mogelijkheid. Hij lijkt controle over
suïcidale impulsen te hebben. Patiënt wil veel liever leven dan sterven.
4 Ambivalentie: patiënt wil zowel suïcide plegen als doorgaan met leven. Suïcidaliteit
staat in het teken van een breuk met anderen, het is gericht op teleurstellingen in
de relationele sfeer en er zijn soms gedachten aan wraak. Suïcidaliteit is soms sterk
impulsief gekleurd en uitgebreide plannen of voorbereidingen zijn niet gemaakt.
Patiënt wil afwisselend dood en dan weer leven.
4 Ernstige mate: patiënt heeft voortdurend gedachten en beelden van suïcide in zijn
hoofd, voelt zich wanhopig, kan nergens anders meer aan denken, voelt zich sterk
aangetrokken tot suïcide, heeft al verschillende methoden overwogen, heeft al een
uitgebreid plan gemaakt met verschillende voorbereidingen, denkt dat het voor
anderen beter is als hij er niet meer is, maar kan de suïcide nog enige tijd uitstellen.
Afscheidsbrieven zijn soms overwogen of geschreven. Wil veel liever sterven dan
doorgaan met leven. Is mogelijk bang voor de eigen impulsiviteit.
4 Zeer ernstige mate: patiënt is wanhopig, kan alleen nog maar aan suïcide denken,
heeft geen oog voor mogelijke consequenties voor achterblijvers, heeft een uitgebreid
plan klaar en mogelijk al geoefend. Patiënt is slapeloos en emotioneel ontredderd.
Heeft zichzelf niet meer onder controle. Blikvernauwing treedt op (tunnelvisie,
het presuïcidaal syndroom), patiënt is moeilijk aanspreekbaar, wil soms niet meer
communiceren, is onrustig en radeloos, heeft geen energie meer om nog door te leven,
wil ook helemaal niet verder leven, kan niet langer wachten met suïcide te plegen.
5.9 · Het gebruik van gestandaardiseerde vragenlijsten
89 5
Zoals duidelijk zal zijn, zijn deze vier niveaus niet sterk begrensd: ze lopen in elkaar over.
De ernst van de suïcidaliteit kan sterk wisselen, waardoor patiënten kunnen wisselen van
minder ernstig naar ernstig suïcidaal en vice versa. Niet elke patiënt zal precies passen in de
omschrijvingen van de verschillende niveaus.
5.9 Het gebruik van gestandaardiseerde vragenlijsten
5.9.1 orte zelf-rapportagelijst voor suïcidegedachten: de Suicidal

K
Ideation Attributes Scale (SIDAS)
Voor een terugkerende snelle meting van de ernst van de suïcidegedachten of voor gebruik
als ROM-instrumentarium (Routine Outcome Measurement), kan de SIDAS (Spijker et al.
2014) worden ingezet. Aan het gebruik van deze vragenlijst zijn geen kosten verbonden.
Tevens is er geen toestemming van de auteurs nodig.
De SIDAS bestaat uit 5 items die vragen naar 5 aspecten van suïcidale gedachten: fre-
quentie, controleerbaarheid, nabijheid tot een poging, kwelling en interferentie met dagelijkse
bezigheden.
SIDAS
Wilt u de onderstaande vragen beantwoorden over de afgelopen maand? Wilt u de vragen
beantwoorden met een rapportcijfer? (0 = helemaal niet of nooit, 10 = voortdurend, in zeer
sterke mate)
1. In de afgelopen maand, hoe vaak hebt u aan suïcide gedacht?
0 = nooit, 10 = voortdurend
2. In de afgelopen maand, hoeveel controle had u over deze gedachten?
0 = volledige controle, 10 = geen controle
3. In de afgelopen maand, hoe dicht was u bij een suïcidepoging?
0 = helemaal niet dichtbij, 10 = ik heb een suïcidepoging gedaan
4. In de afgelopen maand, in welke mate werd u gekweld door gedachten aan suïcide?
0 = helemaal niet, 10 = in zeer sterke mate
5. In de afgelopen maand, in welke mate hebben gedachten aan suïcide u gehinderd in het
uitvoeren van uw dagelijkse bezigheden zoals werk, huishouden en sociale activiteiten?
0 = helemaal niet, 10 = in zeer sterk mate
Bij een score van 0 op item 1 wordt de rest van de vragen niet gesteld en krijgt patiënt
automatisch een score van 0.
Bron: Van Spijker et al. (2014). In: Suicide and Life Threatening Behavior, 44(4), pp. 408–419
Interpretatie: Het is de bedoeling dat de antwoorden op deze vragen ieder afzonderlijk wor-
den bekeken (indien item 1 ten minste een score van 1 heeft). Daarbij kunnen verschillende
patronen naar voren komen:
4 De patiënt antwoordt op alle 5 vragen met een 0 of een 1. Het lijkt erop dat de patiënt niet
aan suïcide denkt. Voor de zekerheid kan de vragenlijst een maand later nog eens afgeno-
men worden.
4 De patiënt antwoordt op alle vragen met een 8, 9, of 10. Alle reden om suïcidaliteit verder
te onderzoeken, te beginnen met de vraag: en hoe was dit voor u in de afgelopen week?
4 De patiënt antwoordt met een 8, 9 of 10 op vraag 3, daarmee aangevend net niet of net
wel een suïcidepoging te hebben ondernomen. Alle reden om door te vragen naar de
wanhoop en de redenen voor de wanhoop. En naar de omstandigheden van de poging en
waarom de patiënt het net wel of net niet heeft gedaan.
4 De patiënt antwoordt met een aantal hoge en een aantal lage scores. Alle reden om door
te vragen. Als de optelling van de 5 items boven de 20 punten uitkomt, is er reden tot
zorg.
4 De patiënt vult niets in en/of weigert de vragen te beantwoorden. Alle reden om bezorgd
te zijn. De patiënt wil zijn suïcidaliteit niet onthullen en is misschien bang dat hem zijn
autonomie wordt ontnomen door bijvoorbeeld opname in een psychiatrisch ziekenhuis.
5 Een dergelijke angst dient besproken te worden.
De vijf SIDAS-vragen kunnen altijd gesteld worden, aan het begin van een gesprek of aan
het einde, bij een gesprek met een praktijkondersteuner GGZ in de huisartsenpraktijk, of
aan het begin of einde van een ambulante of residentiële behandeling. Deze vijf vragen zijn
eenvoudig in het ROM- (Routine Outcome Measurement) systeem van een ggz-instelling op
te nemen of kunnen geschikt zijn voor monitoring door de GGD. Tijdens een behandeling
wordt aangeraden deze vragenlijst op regelmatige tijdstippen te herhalen. De patiënt kan de
lijst invullen als zelfrapportage of de behandelaar kan de vragen mondeling stellen.
5.9.2 Na een suïcidepoging
Na een suïcidepoging is het (zoals hierboven aangegeven) raadzaam de motieven voor die
poging te inventariseren. Dat lukt niet altijd op gemakkelijke wijze. De patiënt is soms over-
donderd door wat hij zelf gedaan heeft, hij begrijpt zichzelf misschien niet, heeft wellicht de
controle over zichzelf verloren, schaamt zich, of is wellicht blij dat hij de poging heeft over-
leefd. Soms zijn er meerder motieven tegelijk: zowel dood willen gaan als hulp krijgen. Een
hulpmiddel bij dit gesprek is de lijst van motieven, ontleend aan Bancroft et al. (1976), in het
kader. Aan het gebruik hiervan zijn geen kosten verbonden.
5.9 · Het gebruik van gestandaardiseerde vragenlijsten
91 5
Motieven voor zelfvergiftiging of zelfverwonding (Bancroft 1976)

Kunt u hieronder aangeven welke zaken meespeelden toen u te veel pillen nam of toen u
zichzelf verwondde? Speelde elk van de onderstaande zaken zeker, een beetje, of helemaal
niet een rol? Meerdere zaken kunnen tegelijk een rol hebben gespeeld.
1. De situatie was zo ondraaglijk dat ik niets zeker een beetje helemaal niet
anders wist om te doen
2. Mijn gedachten waren zo vreselijk dat ik daar zeker een beetje helemaal niet
vanaf wilde zijn
3. Ik wilde een tijdje weg uit een onmogelijke zeker en beetje helemaal niet
situatie
4. Ik wilde sterven zeker een beetje helemaal niet
5. Ik wilde geen pijn meer voelen zeker een beetje helemaal niet
6. Mijn gevoelens waren zo vreselijk dat ik daar zeker een beetje helemaal niet
vanaf wilde zijn
7. Ik wilde anderen duidelijk maken hoe wanho- zeker een beetje helemaal niet
pig ik me voelde
8. Ik wilde het voor anderen gemakkelijk maken zeker een beetje helemaal niet
9. Ik wilde hierdoor hulp van iemand zien te zeker een beetje helemaal niet
krijgen
10. Ik wilde weten of er iemand was die werkelijk zeker een beetje helemaal niet
van me houdt
11. Ik wilde iemand laten zien hoeveel ik van hem/ zeker een beetje helemaal niet
haar houd
12. Ik wilde anderen iets betaald zetten zeker een beetje helemaal niet
13. Ik wilde iemand van mening doen veranderen zeker een beetje helemaal niet
14. Ik leek de controle over mezelf te verliezen en zeker een beetje helemaal niet
weet niet waarom ik dat toen deed
15. Ik wilde dat iemand zich schuldig zou gaan zeker een beetje helemaal niet
voelen
16. Ik was kwaad op iemand zeker een beetje helemaal niet
De vraag ‘Waarom heb je een suïcidepoging gedaan?’ leidt nogal eens tot verwarring. Soms
omdat patiënten aangeven dat ze helemaal geen poging hebben gedaan, maar alleen maar een
paar dagen wilden slapen, of omdat ze niet dood wilden, maar van hun gedachten verlost wil-
den worden. Beter is om de handeling aan te geven met: ‘… toen u te veel pillen heeft ingeno-
men of toen u zichzelf verwondde?’ Of men weet het niet zo goed, omdat men zo verward is
dat men eigenlijk niet goed de eigen motieven kan omschrijven. Met behulp van deze lijst van
motieven kan men de patiënt helpen zijn of haar gedachten te structureren.
De bovenste twee items van de lijst van Bancroft hoort men het frequentst. Het gaat daar-
bij om de beleving van een crisis, van klem te zitten: De situatie was zo ondraaglijk dat ik
niets anders wist om te doen. Daarbij wordt zo veel gepiekerd dat men van de eigen kwellende
gedachten verlost wil zijn: Mijn gedachten waren zo vreselijk dat ik daar vanaf wilde zijn. Deze
twee motieven komen in alle internationale onderzoeken als meest genoemde naar voren
(Hjelmeland et al. 2002).
Opvallend is dat degenen die aangaven dat ze wilden sterven vaak ook aangaven dat ze
hulp wilden. Dat is heel kenmerkend voor suïcidepogingen: tegenstrijdige motieven die tege-
lijkertijd aanwezig zijn: ambivalentie. Het achtste item, Ik wilde het voor anderen gemakkelijk
maken, verwijst naar het idee dat depressieve mensen kunnen hebben dat ze anderen alleen
maar tot last zijn (perceived burdensomeness, Joiner 2005). De patiënten die dit item hadden
aangekruist bleken in de follow-up degenen te zijn die door suïcide om het leven kwamen
(Kerkhof 1985). Het laatste item: Ik was kwaad op iemand, treffen we vaak aan bij niet-wes-
terse immigranten en Surinaamse Nederlanders. De suïcidepoging is dan tevens een expres-
sie van woede, vaak gericht op een (ex-)partner of familielid.
Er is ook een lijst van Beck voor het meten van de suïcide-intentie (Beck Suicide Intent
5 Scale 1974), die zich vooral richt op de dodelijkheid van planning en uitvoering. De bruik-
baarheid van deze schaal voor predictie is echter gering: juist een lage score is predictief voor
herhalend niet-dodelijk suïcidaal gedrag, voornamelijk bij borderlinepatiënten (Kerkhof
1985). Maar als hulpmiddel bij het bespreekbaar maken van de poging kan dit zeer wel wor-
den ingezet.
Voor het onderzoek van suïcidaliteit bij jongeren (12–23 jaar) is er sinds kort een in het
Nederlands gevalideerde vragenlijst: de VOZZ en de VOZZ-SCREEN (Kerkhof en Huisman
2016; Huisman et al. 2015). DE VOZZ-SCREEN bestaat uit 10 vragen die een eerste indicatie
geven van de aanwezigheid van een suïcidale depressie. De VOZZ, een itemlijst met 39 items,
geeft een overzicht van alle mogelijke aspecten van het suïcidale voelen en denken. Deze
biedt een basis voor een goed gesprek met de jongere.
5.10 Overzicht beoordeling van suïcidaliteit in de ggz
Ten slotte geven wij hier beknopt een aantal aanbevelingen voor de beoordeling van suïci-
daliteit in de ggz, zoals besproken in dit hoofdstuk. Het betreft de ons inziens belangrijkste
aandachtspunten die in de praktijk nuttig kunnen zijn. Ze stemmen overeen met de Multi-
disciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (Hemert et al. 2012). In
deze aanbevelingen is ook het interviewschema van Shea verwerkt (1999).
Beoordeling suïcidaliteit in de ggz (© Van Luijn en Kerkhof 2016)

1. Vooraf
– Verzamel voorinformatie van relevante betrokkenen of uit het dossier.
– Zoek en vraag naar eerdere suïcidaliteit en de context waarbinnen deze optrad.
2. Maak contact
– Vraag open, specifiek en niet moraliserend.
– Vraag door en vraag om verheldering bij tegenstrijdigheden.
– Leef je in in het perspectief van de patiënt.
– Wees alert op tekenen van onmacht, hopeloosheid, geen vertrouwen en geen steun:
entrapment (klem zitten).
3. Onderzoek de actuele situatie
– Het actuele psychiatrisch toestandsbeeld (zie hieronder voor specifieke risico-in-
dicatoren).
– Let op onverwachte veranderingen in het klinisch beeld.
– De actuele suïcidaliteit:
– vage gedachten – concrete ideeën;
– concrete plannen – voorbereidingen;
5.10 · Overzicht beoordeling van suïcidaliteit in de ggz
93 5
– beschikbaarheid van middelen;

– wat weerhoudt?
– wat zijn risicomomenten?
– hoe dwingend en kwellend zijn de suïcidegedachten? En de beelden?
– dwangmatig piekeren over suïcide.
– Actuele of dreigende gebeurtenissen: wees alert op elke vorm van (dreigend) verlies
en stapeling.
– Wat is de druppel die de emmer deed overlopen?
– Actuele werkelijke en ervaren steun of het ontbreken daarvan.
– Actuele behandeling en problemen of overgangen daarin.
4. Onderzoek de recente voorgeschiedenis
– Wat is er recent gebeurd dat de betrokkene als bedreigend ervaart?
– Waarmee is de emmer volgeraakt: (dreigend) verlies van relaties, gezondheid, werk,
zingeving, recidief, detentie, huiselijk geweld, conflicten?
– Wat heeft betrokkene al als oplossingen geprobeerd en met welk effect?
– Is betrokkene al langer suïcidaal? Hoe? Eerdere suïcidepogingen? Intentie?
Suïcide-uitingen?
5. Onderzoek de ruimere en persoonlijke geschiedenis
– Persoonlijke gegevens: geslacht, leeftijd, leefsituatie (let op alleenstaande,
gescheiden, oudere mannen).
– Persoonlijke waarden (vuile was hang je niet buiten, anderen laten je toch in de
steek, status).
– (Vroeg)traumatische achtergrond; beleving van het Zelf (onmachtig) en de Ander
(bedreigend).
– Lichamelijke en psychiatrische ziekten en de betekenis daarvan.
– Ontwikkelingsgeschiedenis; vaardigheden, coping, interne en externe hulpbronnen.
– Hamvraag: wat maakt de huidige situatie voor en vanuit deze persoon zo
bedreigend?
6. Formuleer een toekomstverwachting op basis van 3, 4 en 5
– Heeft betrokkene vanuit zijn perspectief nog wel een uitweg?
– Wat verwacht je dat betrokkene zo gaat doen als je weggaat?
– Welk behandelaanbod kun je betrokkene op korte termijn doen?
– Committeert betrokkene zich, gelooft hij in het plan?
– Geloof je zelf in het commitment van betrokkene? Zo nee, wees er open over, zoek
alternatieven.
7. Maak een diagnostische formulering en een veiligheidsplan
– Maak een samenhangende veronderstelling (structuurdiagnose) over:
– de ernst en mate van acuutheid van het suïcidaal gedrag;
– oorzakelijke en onderhoudende factoren ervan;
– de risico’s op korte en middellange termijn.
– Baseer hierop een veiligheidsplan.
Psychiatrische risico-indicatoren
Psychiatrische ziekten kennen een verhoogd risico, vooral als:
4 de stoornis ernstig is;
4 de stoornis een ernstige psychologische bedreiging vormt voor deze patiënt;
4 innerlijke of externe steun ontoereikend is;
4 er sprake is van comorbiditeit;

4 de betrokkene eerder suïcidaal was met een sterke doodsintentie.
Met name depressie, verslaving en persoonlijkheidsstoornissen zijn risicovolle
comorbide factoren.
1. Psychiatrische stoornissen en symptomatologie

Stemmingsstoornis
Verhoogd risico bij alle stemmingsstoornissen, maar met name bij de depressie of in een
depressieve episode bij de bipolaire stoornis.
– Depressie: het acute risico bij een depressie is verhoogd bij ernstige slaapstoornissen,
5 onrust, (diffuse) angst, paniek(aanvallen), ernstige zelfverwaarlozing, dwangmatig
piekeren en rumineren.
– Cave comorbide borderlinepersoonlijkheidsstoornis: het risico is dan verhoogd.
– Bipolaire stoornis: verhoogd risico bij ernstige vorm, rapid cycling (zeer snelle
wisseling van beelden), een vroeg begin van de stoornis.
– Let bij mannen vooral op comorbide middelengebruik.
Angststoornis
Cave desintegratie-angst, angst met psychotische kleur, depressie. Verhoogd risico bij
ernstige paniekaanvallen en dwangmatig onophoudelijk piekeren.
Schizofrenie of psychotische stoornis

Comorbide (postpsychotische) depressie en middelengebruik, imperatieve
hallucinaties, goed besef van invaliderende gevolgen van de stoornis, hoog ik-ideaal,
non-compliance, eerder in beginfase van de stoornis.
Autismespectrumstoornissen
Let op comorbide depressie, ingrijpende veranderingen, geschiedenis van fysiek en
seksueel misbruik, pesten.
Mogelijk hoger risico bij hoog functionerende ASS-patiënten; hogere letaliteit bij eerste
poging.
Persoonlijkheidsstoornis
Alle persoonlijkheidsstoornissen: verhoogd risico met name de borderlinestoornis en
de antisociale persoonlijkheidsstoornis (impulsiviteit!).
– Bij borderline persoonlijkheidsstoornis: ernstige vormen van stoornis en met name
later in beloop.
– Cave interpersoonlijk verlies, voorgeschiedenis van misbruik, dissociatie,
gedwongen ontslag uit psychiatrisch ziekenhuis, depressie, intoxicaties.
Verslaving
Met name later in het beloop bij stapeling van verlies en maatschappelijk verval; cave
recent interpersoonlijk verlies en recente toename van gebruik.
Eetstoornis
Comorbide depressie en dwangmatig piekeren over suïcide.
5.11 · Invullijst suïcidaliteit voor behandelaren
95 5
Intoxicatie
Met name alcohol.
Verstandelijke beperking
Hoger risico bij mild verstandelijke beperking, comorbide psychiatrische problematiek,
m.n. depressie, psychosociale ontwrichting (verlies), en geschiedenis van misbruik.
2. Psychologische factoren
– zwart-witdenken;
– wanhoop;
– dwangmatig onophoudelijk piekeren, rumineren over suïcide en eigen gedachten;
– overtuiging een last voor anderen te zijn;
– onmacht;
– gebrek aan beleefd perspectief;
– geen vertrouwen dat een ander nog kan helpen;
– impulsiviteit en agressie;
– ernstige krenking en gezichtsverlies.
5.11 Invullijst suïcidaliteit voor behandelaren
Kies een van de vier stellingen met betrekking tot de afgelopen week. (Als u twijfelt tussen
twee alternatieven, kies dan het onderste van die twee.)
Uw patiënt:
1. Wanhoop?
O voelt zich niet wanhopig
O voelt zich soms wanhopig
O voelt zich vaak wanhopig
O voelt zich voortdurend wanhopig
2. Hoe vaak?
O denkt zelden aan zelfdoding (minder dan 1 maal per week)
O denkt soms aan zelfdoding (meer dan 1 maal per week)
O denkt vaak aan zelfdoding (zowat iedere dag)
O denkt voortdurend aan zelfdoding (het grootste deel van de dag)
3. Hoeveel uren?
O denkt minder dan een uur per dag aan zelfdoding
O denkt tussen een en drie uur per dag aan zelfdoding
O denkt tussen drie en zes uur per dag aan zelfdoding
O denkt meer dan zes uur per dag aan zelfdoding
4. Hoe intens?
O denkt soms vluchtig aan zelfdoding
O denkt soms hevig aan zelfdoding
O denkt dwangmatig aan zelfdoding
O kan nergens anders meer aan denken dan aan zelfdoding
5. Controle?
O heeft zijn/haar gedachten over zelfdoding onder controle
O heeft zijn/haar gedachten over zelfdoding niet altijd onder controle
O zijn/haar gedachten over zelfdoding zijn vaak oncontroleerbaar
5 O zijn/haar gedachten over zelfdoding zijn helemaal oncontroleerbaar
6. Bang?
O is niet bang voor zijn/haar gedachten over zelfdoding
O zijn/haar gedachten over zelfdoding maken hem/haar soms bang
O is vaak bang wanneer hij/zij aan zelfdoding denkt
O als hij/zij aan zelfdoding denkt dan is hij/zij doodsbang
7. Piekeren?
O piekert zelden over doodgaan en dood zijn
O piekert regelmatig over doodgaan en dood zijn
O piekert veelvuldig over doodgaan en dood zijn
O doet niets anders dan piekeren over doodgaan en dood zijn
8. Kwelling?
O zijn/haar gedachten over zelfdoding zijn niet kwellend
O zijn/haar gedachten over zelfdoding kwellen hem/haar soms
O heeft vaak last van kwellende gedachten over zelfdoding
O zijn/haar gedachten over zelfdoding kwellen hem/haar voortdurend
9. Positief of negatief?
O vindt zijn/haar gedachten aan zelfdoding negatief
O vindt zijn/haar gedachten aan zelfdoding neutraal
O vindt zijn/haar gedachten aan zelfdoding positief
O vindt zijn/haar gedachten aan zelfdoding erg positief
10. Verlangen?
O heeft geen verlangen zichzelf te beschadigen of te vergiftigen
O heeft soms het verlangen zichzelf te beschadigen of te vergiftigen
O heeft vaak het verlangen zichzelf te beschadigen of te vergiftigen
O heeft altijd het verlangen zichzelf te beschadigen of te vergiftigen
11. Hoopt te bereiken?

O door zichzelf te beschadigen of vergiftigen hulp te krijgen
O door zichzelf te beschadigen of vergiftigen anderen te beïnvloeden
O door zichzelf te beschadigen of vergiftigen eindelijk rust te krijgen
O door zichzelf te beschadigen of vergiftigen problemen op te lossen
5.11 · Invullijst suïcidaliteit voor behandelaren
97 5
12. Drang?
O heeft geen drang om een einde te maken aan zijn/haar leven
O voelt af en toe een drang om zijn/haar leven te beëindigen
O voelt een sterke drang om zijn/haar leven te beëindigen
O moet toegeven aan zijn/haar drang tot zelfdoding
13. Beelden?
O als hij/zij aan zelfdoding denkt dan blijft het bij gedachten
O als hij/zij aan zelfdoding denkt dan heeft hij/zij er soms beelden bij
O ziet vaak beelden van hoe hij/zij zelfdoding denkt te ondernemen
O heeft voortdurend indringende beelden van zijn/haar zelfdoding
14. Haast?
O heeft geen haast om zijn/haar leven te beëindigen
O het tijdstip van zijn/haar zelfdoding moet niet al te lang meer duren
O heeft veel haast om zijn/haar leven te beëindigen
O maakt zodra hij/zij de kans heeft een einde aan zijn/haar leven
15. Verdragen?
O kan zijn/haar leven (net) verdragen
O kan zijn/haar leven soms niet verdragen
O kan zijn/haar leven bijna niet meer verdragen
O iedere minuut van zijn/haar leven vindt hij/zij onverdraaglijk
16. Voorkeur?
O leeft veel liever verder dan dat hij/zij dood is
O het maakt hem/haar niet veel uit, leven of dood zijn
O gaat veel liever dood dan dat hij/zij doorleeft
O leeft alleen nog maar in afwachting van zijn/haar dood
17. Methode?
O heeft geen gedachten over een methode van zelfdoding
O heeft soms gedachten over een methode van zelfdoding
O denkt vaak aan een methode van zelfdoding
O heeft uitgebreid nagedacht over een methode van zelfdoding
18. Plannen?
O heeft geen plannen gemaakt voor zijn/haar zelfdoding
O heeft enkele ideeën over de uitvoering van zijn/haar zelfdoding
O heeft duidelijke voornemens voor zijn/haar zelfdoding
O heeft een nauwkeurig uitgewerkt plan voor zijn/haar zelfdoding
19. Voorbereidingen?
O heeft geen voorbereidingen getroffen voor zijn/haar zelfdoding
O heeft enkele voorbereidingen getroffen voor zijn/haar zelfdoding
O heeft veel voorbereidingen getroffen voor zijn/haar zelfdoding
O heeft alle voorbereidingen getroffen voor zijn/haar zelfdoding
20. Huilen?
O als hij/zij aan zijn/haar dood denkt, laat hem/haar dat onverschillig
O als hij/zij aan zijn/haar dood denkt, dan wordt hij/zij verdrietig
O moet vaak huilen als hij/zij aan zijn/haar dood denkt
O moet altijd huilen als hij/zij aan zijn/haar dood denkt
21. Beter af dood?

O denkt dat als hij/zij sterft dat heel naar is voor familie/vrienden
O denkt dat vrienden/familie snel over zijn/haar dood heen komen
O het laat hem/haar koud wat zijn/haar dood betekent voor naasten
5 O denkt dat als hij/zij sterft dat goed is voor familie/vrienden
22. Hindernissen?
O denkt vanwege familieleden niet te kunnen sterven
O denkt dat hij/zij zich misschien nog beter gaat voelen
O moet nog zaken afronden voordat hij/zij kan sterven
O ondervindt geen belemmeringen om te kunnen sterven
23. Voordeel?
O vindt dat zijn/haar zelfdoding hem/haar geen voordeel zou brengen
O vindt dat zijn/haar zelfdoding voordelen en nadelen zou hebben
O vindt dat zijn/haar zelfdoding overwegend positieve gevolgen heeft
O vindt dat zijn/haar zelfdoding hem/haar veel voordeel brengt
24. Al eerder?
O heeft nooit eerder zichzelf beschadigd of vergiftigd
O heeft zich eens beschadigd of vergiftigd met weinig doodsintentie
O heeft zich eens beschadigd of vergiftigd met veel doodsintentie
O heeft al meerdere pogingen tot zelfdoding ondernomen
25. Over gesproken?

O heeft deze week niemand verteld dat hij/zij aan zelfdoding denkt
O heeft in bedekte termen verteld dat hij/zij aan zelfdoding denkt
O heeft openlijk gesproken over zijn/haar gedachten aan zelfdoding
O iedereen weet dat hij/zij aan zelfdoding denkt
Deze invullijst is niet gevalideerd als beoordelingsschema. Het schema is bedoeld als hulp-
middel voor het gesprek met de suïcidale patiënt. Na een systematische analyse van de suïci-
daliteit zou u deze vragen moeten kunnen beantwoorden. U kunt de patiënt ook vragen een
identieke zelftest in te vullen (zie 7 par. 5.12). Er zijn geen normscores beschikbaar. Deze lijst
is vooral bedoeld als leidraad bij het gesprek, niet als een vragenschema dat schools opgelezen
wordt.
5.12 · Zelfrapportagelijst over suïcidegedachten
99 5
5.12 Zelfrapportagelijst over suïcidegedachten
Kies een van de vier stellingen met betrekking tot de afgelopen week. (Als u twijfelt tussen
twee alternatieven, kies dan het onderste van die twee)
1. Wanhoop?
O ik voel me deze week niet wanhopig
O ik voel me soms wanhopig
O ik voel me vaak wanhopig
O ik voel me voortdurend wanhopig
2. Hoe vaak?
O ik denk zelden aan zelfdoding (minder dan 1 maal per week)
O ik denk soms aan zelfdoding (meer dan 1 maal per week)
O ik denk vaak aan zelfdoding (zowat iedere dag)
O ik denk voortdurend aan zelfdoding (het grootste deel van de dag)
3. Hoeveel uren?
O ik denk minder dan een uur per dag aan zelfdoding
O ik denk tussen een en drie uur per dag aan zelfdoding
O ik denk tussen drie en zes uur per dag aan zelfdoding
O ik denk meer dan zes uur per dag aan zelfdoding
4. Hoe intens?
O ik denk soms vluchtig aan zelfdoding
O ik denk soms hevig aan zelfdoding
O ik denk dwangmatig aan zelfdoding
O ik kan nergens anders meer aan denken dan aan zelfdoding
5. Controle?
O ik heb mijn gedachten over zelfdoding onder controle
O ik heb mijn gedachten over zelfdoding niet altijd onder controle
O mijn gedachten over zelfdoding zijn vaak oncontroleerbaar
O mijn gedachten over zelfdoding zijn helemaal oncontroleerbaar
6. Bang?
O ik ben niet bang voor mijn gedachten over zelfdoding
O mijn gedachten over zelfdoding maken me soms bang
O ik ben vaak bang wanneer ik aan zelfdoding denk
O als ik aan zelfdoding denk, dan ben ik doodsbang
7. Piekeren?
O ik pieker zelden over doodgaan en dood zijn
O ik pieker regelmatig over doodgaan en dood zijn
O ik pieker veelvuldig over doodgaan en dood zijn
O ik doe niets anders dan piekeren over doodgaan en dood zijn
8. Kwelling?
O mijn gedachten over zelfdoding kwellen mij niet
O mijn gedachten over zelfdoding kwellen mij soms
O vaak heb ik last van kwellende gedachten over zelfdoding
O mijn gedachten over zelfdoding kwellen mij voortdurend
9. Positief of negatief?
O ik vind mijn gedachten aan zelfdoding negatief
O ik vind mijn gedachten aan zelfdoding neutraal
O ik vind mijn gedachten aan zelfdoding positief
5 O ik vind mijn gedachten aan zelfdoding erg positief
10. Verlangen?
O ik heb geen verlangen mijzelf te beschadigen of te vergiftigen
O ik heb soms het verlangen mezelf te beschadigen of te vergiftigen
O ik heb vaak het verlangen mezelf te beschadigen of te vergiftigen
O ik heb altijd het verlangen mezelf te beschadigen of te vergiftigen
11. Hoop te bereiken?

O door mijzelf te beschadigen of vergiftigen hulp te krijgen
O door mijzelf te beschadigen of vergiftigen anderen te beïnvloeden
O door mijzelf te beschadigen of vergiftigen eindelijk rust te krijgen
O door mijzelf te beschadigen of vergiftigen problemen op te lossen
12. Drang?
O ik heb geen drang om een einde te maken aan mijn leven
O ik voel af en toe een drang om mijn leven te beëindigen
O ik voel een sterke drang om mijn leven te beëindigen
O het is moeilijk om niet toe te geven aan mijn drang tot zelfdoding
13. Beelden?
O als ik aan zelfdoding denk, dan blijft het bij gedachten
O als ik aan zelfdoding denk, dan heb ik daar soms beelden bij
O ik zie vaak beelden van hoe ik zelfdoding denk te ondernemen
O ik heb voortdurend indringende beelden van zelfdoding
14. Haast?
O ik heb geen haast om mijn leven te beëindigen
O het tijdstip van mijn zelfdoding moet niet al te ver in de toekomst liggen
O ik heb veel haast om mijn leven te beëindigen
O zodra ik de kans heb, maak ik een einde aan mijn leven
15. Verdragen?
O ik kan mijn leven (net) verdragen
O ik kan mijn leven soms niet verdragen
O mijn leven is bijna niet meer te verdragen
O iedere minuut van mijn leven vind ik onverdraaglijk
5.12 · Zelfrapportagelijst over suïcidegedachten
101 5
16. Voorkeur?
O ik leef veel liever verder dan dat ik dood ben
O het maakt mij niet veel uit, leven of dood zijn
O ik ga veel liever dood dan dat ik doorleef
O ik leef alleen nog maar in afwachting van mijn dood
17. Methode?
O ik heb geen gedachten over een methode van zelfdoding
O ik heb soms gedachten over een methode van zelfdoding
O ik denk vaak aan een methode van zelfdoding
O ik heb uitgebreid nagedacht over een methode van zelfdoding
18. Plannen?
O ik heb geen plannen gemaakt voor mijn zelfdoding
O ik heb enkele ideeën over de uitvoering van mijn zelfdoding
O ik heb duidelijke voornemens voor mijn zelfdoding
O ik heb een nauwkeurig uitgewerkt plan voor mijn zelfdoding
19. Voorbereidingen?
O ik heb geen voorbereidingen getroffen voor mijn zelfdoding
O ik heb enkele voorbereidingen getroffen voor mijn zelfdoding
O ik heb veel voorbereidingen getroffen voor mijn zelfdoding
O ik heb alle voorbereidingen getroffen voor mijn zelfdoding
20. Huilen?
O als ik aan mijn dood denk, dan laat me dat onverschillig
O als ik aan mijn dood denk, dan word ik verdrietig
O ik moet vaak huilen als ik aan mijn dood denk
O ik moet altijd huilen als ik aan mijn dood denk
21. Beter af dood?

O als ik mijn leven beëindig, is dat heel naar voor familie/vrienden
O vrienden en familieleden zullen snel over mijn dood heenkomen
O het laat mij koud wat mijn dood betekent voor familie/vrienden
O als ik mijn leven beëindig, is dat goed voor mijn familie/vrienden
22. Hindernissen?
O vanwege familie/vrienden kan ik geen einde aan mijn leven maken
O misschien kan ik me nog beter gaan voelen
O ik moet nog zaken afronden voordat ik kan gaan sterven
O er zijn geen belemmeringen voor mij om te kunnen gaan sterven
23. Voordeel?
O mijn zelfdoding zou mij geen voordeel brengen
O mijn zelfdoding heeft voor mij voordelen en nadelen
O mijn zelfdoding heeft voor mij overwegend positieve gevolgen
O mijn zelfdoding zou mij veel voordeel brengen
24. Al eerder?
O ik heb me nog nooit beschadigd of vergiftigd
O ik heb mezelf een keer beschadigd/vergiftigd, maar wilde niet dood
O ik heb mezelf een keer beschadigd of vergiftigd en wilde wel dood
O ik heb al meerdere pogingen tot zelfdoding ondernomen
25. Over gesproken?

O ik heb deze week niemand verteld dat ik aan zelfdoding denk
O ik heb in bedekte termen verteld dat ik aan zelfdoding denk
O ik heb openlijk gesproken over mijn gedachten aan zelfdoding
5 O iedereen in mijn omgeving weet dat ik aan zelfdoding denk
Deze zelftest is bedoeld als hulpmiddel voor het gesprek met uw behandelaar.
Literatuur
Bancroft, J. H. J., Skrimshire, A. M., & Simkin, S. (1976). The reasons people give for taking overdoses. British
Journal for Psychiatry, 125, 538–548.
Beck, A. T., Kovacs, M., & Weissman, A. (1979). Assessment of suicidal ideation: The scale for suicide ideation.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 343–352.
Beck, A. T., Schuyler, D., & Herman, I. (1974a). Development of suicidal intent scales. In A. T. Beck, H. L. P. Resnik &
D. J. Lettieri (Red.), The prediction of suicide. Bowie, Maryland: Charles Press.
Beck, A. T., Weissman, A., Lester, D., & Trexler, L. (1974b). The measurement of pessimism: The Hopelessness
Scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42, 861–865.
Blaauw, E., & Kerkhof, A. J. F. M. (1999). Suïcides in detentie. Den Haag: Elsevier.
Blaauw, E., Kerkhof, A. J. F. M., & Hayes, L. M. (2005). Demographic, criminal and psychiatric factors related to
inmate suicide. Suicide and Life Threatening Behaviour, 35(1), 63–75.
Heeringen, C. van, & Kerkhof, A. J. F. M. (2016). Depressie en Suïcidaliteit. In A. Schene, E. Ruhé, B. Sabbe & P.
Spinhoven (Red. 2de Ed.), Handboek depressieve stoornissen. Utrecht: de Tijdstroom.
Hemert, B. van, Kerkhof, A. J. F. M., Keijser, J. De, Verwey, B., et al. (2012). Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en
behandeling van suïcidaal gedrag. (NVP, NIP, en V&VN). Utrecht: de Tijdstroom.
Hjelmeland, H., Hawton, K., Nordvik, H., Bille Brahe, U., Leo, D. De, Fekete, S., et al. (2002). Why people engage in
parasuicide: A-cross-cultural study of intentions. Suicide and Life-Threatening Behavior, 32, 380–393.
Huisman, A., Smits, N., & Kerkhof, A. J. F. M. (2015). Signaleren van suïcidaliteit bij jongeren met de VOZZ-
vragenlijst. Tijdschrift Jeugdgezondheidszorg, 47, 118–120.
Jobes, D. A. (2006). Managing suicidal risk. A collaborative approach. New York: The Guilford Press.
Joiner, T. E. (2005). Why people die by suicide. Cambridge, MA: Harvard University.
Kerkhof, A. J. F. M. (1985). Suïcide en de Geestelijke Gezondheidszorg. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Kerkhof, A. J. F. M. (2007). Afhankelijkheid van middelen en suïcidaliteit. In C. van Heeringen (Red.), Handboek
suïcidaal gedrag (pp. 177–187). Utrecht: de Tijdstroom.
Kerkhof, A. J. F. M., & Dingemans, P. M. A. J. (1995). Zelfdoding onder schizofreniepatiënten. In P. M. A. J.
Dingemans, R. J. van den Bosch, R. S. Kahn & A. H. Schene (Red.), Schizofrenie: Onderzoek en implicaties voor
de behandeling (pp. 182–193). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Kerkhof, A. J. F. M., & Huisman, A. (2016). Handleiding signaleren suïcidaliteit bij jongeren middels de VOZZ en de
VOZZ-SCREEN. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Lönnqvist, J. (2009). Major psychiatric disorders in suicide and attempted suicide. In D. Wasserman & C.
Wasserman (Red.), Oxford textbook of suicidology and suicide prevention (pp. 275–286). Oxford: Oxford
University Press.
McGirr, A., & Turecki, G. (2011). Schizophrenia, other psychotic disorders, and suicidal behaviour. In R. C.
O’Connor, S. Platt & J. Gordon (Red.), International handbook of suicide prevention (pp. 75–92). Chichester:
Wiley.
Murphy, G. E. (1992). Suicide in alcoholism. Oxford: Oxford University Press.
Literatuur
103 5
Shea, S. C. (1999). The practical art of suicide assessment. Hoboken, NJ: Wiley.
Spijker, B.A.J. van. (2012). Reducing the burden of suicidal thoughts through online self-help. Amsterdam: Vrije
Universiteit, Academisch Proefschrift.
Spijker, B. A. J. van, Batterham, P., Calear, A. L., Farrer, L., Christensen, H., Reynolds, J., et al. (2014). The Suicidal
Ideation Attributes Scale (SIDAS): Community-based validation study of a new scale for the measurement
of suicidal ideation. Suicide and Life Threatening Behavior, 44(4), 408–419.
Stack, S., & Kposowa, A. (2011). Religion and suicide. In R. C. O’Connor, S. Platt & J. Gordon (Red.), International
handbook of suicide prevention (pp. 235–252). Chichester: Wiley.
Stanley, B., & Jones, J. (2009). Risk for suicidal behaviour in personality disorders. In D. Wasserman & C.
Wasserman (Red.), Oxford textbook of suicidology and suicide prevention (pp. 287–292). Oxford: Oxford
University Press.
105 2
Deel 2 Algemene
interventies in de
gezondheidszorg
Hoofdstuk 6 Uitdagingen in de behandeling van suïcidale
patiënten: oplossingen vanuit de praktijk
van de cognitieve gedragstherapie – 107
Nadja Slee
Hoofdstuk 7 Suïcidaliteit in de huisartsenpraktijk – 123

Hoofdstuk 8 Biologische interventies: farmacotherapie en

elektroconvulsietherapie – 135
Hoofdstuk 9 Preventie van suïcide bij adolescenten – 147

Hoofdstuk 10 De behandeling van suïcidaal gedrag bij allochtone

patiënten – 157
Hoofdstuk 11 Behandeling van suïcidaliteit en doodsgedachten

bij ouderen – 171
Lia Verlinde
107 6
Uitdagingen in de
behandeling van suïcidale
patiënten: oplossingen vanuit
de praktijk van de cognitieve
gedragstherapie
Nadja Slee
Samenvatting
In de behandeling van suïcidale cliënten komen enkele problemen regelmatig
terug. Deze worden hier als uitdagingen gepresenteerd met bijbehorende
oplossingen.
6.2 Eenentwintig uitdagingen en oplossingen – 110

6.2.1 Begrijpen waarom deze specifieke patiënt reageert met suïcidaal
gedrag – 110
6.2.2 Suïcidaal gedrag systematisch in kaart brengen (en voorkomen dat
belangrijke zaken worden gemist) – 110
6.2.3 De patiënt denkt dat therapie hem niet kan helpen – 111
6.2.4 De patiënt verschijnt niet op de afspraak – 112
6.2.5 De patiënt is telefonisch niet bereikbaar nadat hij niet op de afspraak
is verschenen – 112
6.2.6 Begrip tonen voor de gevoelens van de patiënt, zonder de conclusie
te delen dat zelfdoding de enige oplossing is – 112
6.2.7 De patiënt wil snel tot handelen overgaan – 113

DOI 10.1007/978-90-368-0972-6_6
6.2.8 De patiënt zegt niet suïcidaal te zijn, maar de therapeut vertrouwt dit
niet – 113
6.2.9 De afsprakenkaart – 114
6.2.10 De patiënt gebruikt de afsprakenkaart/hulpkaart niet – 115
6.2.11 Het toepassen van alternatieven voor suïcidaal gedrag helpt niet – 115
6.2.12 De patiënt kan de redenen om te leven niet goed vasthouden op
momenten dat hij suïcidaal is – 117
6.2.13 De patiënt ziet niets in het uitdagen van gedachten – 117
6.2.14 De patiënt heeft weinig steun van anderen – 118
6.2.15 De patiënt kan zich slecht herinneren wat er in de vorige sessie is
besproken – 119
6.2.16 De therapeut heeft een negatief oordeel over de patiënt – 119
6.2.17 De therapeut heeft het gevoel als enige verantwoordelijk te zijn voor
de patiënt – 120
6.2.18 De bereikbaarheid van de therapeut – 120
6.2.19 De persoonlijke grenzen van de therapeut worden overschreden – 120
6.2.20 De patiënt krijgt steeds een andere hulpverlener toegewezen – 120
6.2.21 Opname van chronisch suïcidale patiënten met een
borderlinepersoonlijkheidsstoornis – 120
Literatuur – 121
6.1 · Inleiding
109 6
6.1 Inleiding
Vanuit de klinische praktijk is er behoefte aan effectieve behandelingen voor suïcidaal gedrag.
Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een van de behandelingen waarvan de werkzaamheid is
aangetoond. Jongeren en volwassenen die naast reguliere hulp twaalf sessies CGT kregen aan-
geboden, rapporteerden na afloop van de behandeling minder zelfbeschadigend en suïcidaal
gedrag, en ook minder depressieve klachten, angstklachten en suïcidale gedachten. Boven-
dien hadden ze meer zelfvertrouwen en waren ze beter in staat om met dagelijkse problemen
om te gaan (Slee et al. 2008a). 7 Kader 6.1 geeft een overzicht van de verschillende fasen van
deze behandeling. Het volledige behandelprotocol is te vinden in Slee et al. (2008b).
Het behandelprotocol is gebaseerd op een theoretisch model over de instandhouding van
suïcidaal gedrag (Slee 2008). Het model veronderstelt dat suïcidaal gedrag in stand wordt
gehouden door vier aspecten: disfunctionele gedachten, problemen met emotieregulatie,
vaardigheidstekorten en relationele problemen. Deze vier aspecten vormen de aangrijpings-
punten voor verandering in de therapie. Elk van de hierna beschreven interventies grijpt
aan op een van deze vier aspecten. Door de ruime keuze aan interventies biedt de behan-
deling houvast voor therapie met patiënten bij wie uiteenlopende cognitieve, emotionele,
gedrags- en relationele problemen op de voorgrond staan. Onderzoek bevestigt dat de the-
rapie geschikt is voor een brede groep patiënten: patiënten met ernstige psychiatrische klach-
ten en een voorgeschiedenis van seksueel misbruik profiteren evenveel van de behandeling
als patiënten met mildere klachten en zonder voorgeschiedenis van seksueel misbruik (zie
Slee 2008). De meeste van de hierna beschreven interventies veronderstellen echter wel een
redelijke mate van draagkracht (egosterkte), motivatie en veranderingspotentieel. De draag-
kracht van een patiënt bepaalt de snelheid waarmee gewerkt kan worden. De balans tussen
stabiliserende en op verandering gerichte interventies is ook afhankelijk van de draagkracht.
De motivatie blijkt uit de mate waarin de patiënt de suïcidaliteit onderkent (ziektebesef), zich
er zorgen over maakt, en de intentie heeft tot verandering. Een patiënt met geen of weinig
ziektebesef zal nog niet te motiveren zijn voor therapie. Helaas kan ook nog niet iedereen
zo goed geholpen worden dat herstel bereikt wordt. Het veranderingspotentieel is beperkt bij
patiënten met ernstige cognitieve problemen (IQ <70), geringe copingvaardigheden en veel
sociale problemen (huisvesting, werkeloosheid, schulden).
Vanuit de klinische praktijk is er niet alleen behoefte aan een flexibel behandelprotocol,
maar ook aan creatieve oplossingen voor de uitdagingen in de behandeling van suïcidale pati-
ënten. Voor dit hoofdstuk zijn 21 veelvoorkomende uitdagingen geselecteerd. Aan de hand
van casuïstiek worden er voor elk van deze uitdagingen mogelijke oplossingen geboden van-
uit de praktijk van de CGT.
Kader 6.1 De opbouw van kortdurende CGT (12 sessies) bij suïcidaal gedrag
Onderwerpen van sessie 1 en 2 (eerste gesprekken)
4 De betekenis van suïcidaal gedrag
4 Uitleg geven over de behandeling
4 Praktische afspraken maken
4 Doelen formuleren
4 Hulpkaart maken
4 Afsprakenkaart invullen
Onderwerpen van sessie 3 en 4 (vroege fase van de behandeling)

4 Beoordelen van de huidige stemming
110 Hoofdstuk 6 · Uitdagingen in de behandeling van suïcidale patiënten …
4 Beoordelen van suïcidaal gedrag in de afgelopen week

4 Introduceren van dagboek van probleemsituaties
4 Beoordelen van de vaardigheden, talenten en de veerkracht van de patiënt en zijn omgeving
Onderwerpen van sessie 5 t/m 10 (middenfase van de behandeling)

4 Beoordelen van de huidige stemming
4 Beoordelen van suïcidaal gedrag in de afgelopen week
4 Beoordelen van actuele probleemsituaties (met name de situaties die verband houden
met suïcidaal gedrag)
4 Evalueren van gebruik hulpkaart; eventueel aanpassen
4 Patiënt selecteert belangrijkste probleemsituatie en afhankelijk daarvan wordt de
aandacht gericht op disfunctionele cognities, omgaan met emoties en/of vaardigheids-
6 tekorten en relationele problemen
4 Relevante therapeutische techniek selecteren: interventies bij disfunctionele cognities,
emotionele problemen, gedragsproblemen of relationele problemen
4 Oefenen met cognitieve problemen (disfunctionele gedachten of schema’s),
emotionele problemen (vermijden van emoties of te veel emoties), gedragsproblemen
(vaardigheidstekorten en zelfdestructief gedrag) of relationele problemen (verbeteren
van de communicatie en vergroten van sociale steun)
4 Waar nodig steun van familie en vrienden inroepen
Checklist voor sessie 11 en 12 (late fase van de behandeling)

4 Het consolideren van therapeutische veranderingen
4 Het voorkomen van terugval
4 Nagaan welke elementen van de behandeling de patiënt nuttig heeft gevonden
6.2 Eenentwintig uitdagingen en oplossingen
6.2.1 egrijpen waarom deze specifieke patiënt reageert met suïcidaal

B
gedrag
Waarom deze specifieke patiënt met suïcidaal gedrag reageert, is een van de belangrijkste
beginvragen. Het gaat hier om de bereidheid van de therapeut zich te verdiepen in het verhaal
van de patiënt en samen met de patiënt tot een gedeeld begrip te komen van de betekenis van
het suïcidale gedrag. De therapeut nodigt de patiënt uit om zijn verhaal te doen. Dit vergroot
niet alleen het zelfinzicht, maar geeft mensen ook het gevoel gehoord te worden. Een bijko-
mend voordeel is dat de informatie die de patiënt geeft duidelijk maakt welke factoren het suï-
cidale gedrag in stand houden, bijvoorbeeld gedachten van hopeloosheid of impulsief gedrag.
6.2.2 uïcidaal gedrag systematisch in kaart brengen (en voorkomen

S
dat belangrijke zaken worden gemist)
De therapeut vraagt naar (1) kenmerken van de recentste episode, (2) kenmerken van even-
tuele eerdere episodes, (3) sociale omstandigheden, (4) de toekomst.
6.2 · Eenentwintig uitdagingen en oplossingen
111 6
Kenmerken van de meest recente episode: (1) gebeurtenissen voorafgaand aan de suï-
cidepoging, (2) omstandigheden (of de patiënt alleen was, of anderen ervan op de hoogte
waren), (3) de motieven en intentie, met name of er sprake was van een suïcide-intentie, (4)
de gedachten en emoties die aan de suïcidepoging voorafgingen, (5) de dodelijkheid van de
gekozen methode (en de opvatting die de patiënt hierover heeft), (6) de gedachten en emoties
die volgden op de suïcidepoging, met name of iemand spijt heeft nog in leven te zijn, of juist
opgelucht is dat het niet is gelukt, (7) de reacties van anderen op de suïcidepoging, en (8)
andere gevolgen (bijvoorbeeld medische verzorging van de verwondingen of een ziekenhuis-
opname).
Kenmerken van eventuele eerdere episodes: bij mensen die eerder een suïcidepoging
deden, is er een grote kans op herhaling van suïcidaal gedrag, vooral wanneer de eerdere suï-
cidepoging ernstig was. Vraag daarom: ‘Hoe is het nu vergeleken met het punt in je leven
waarop het het slechtst met je ging?’ (‘worst point’).
Sociale omstandigheden: (1) levensomstandigheden, (2) steun van familie, partner, vrien-
den en andere belangrijke personen.
De toekomst: (1) hoe staat de patiënt tegenover hulp, (2) inventarisatie van gedachten van
hopeloosheid, (3) copingstrategieën, (4) de kans op herhaling van suïcidaal gedrag (of de
patiënt op dit moment veel denkt aan suïcide, plannen maakt, middelen in huis heeft om suï-
cide te plegen). Niet alleen de patiënt, maar ook de partner of familie kan belangrijke infor-
matie geven. De partner of familie kan bovendien veiligheid bieden: de patiënt gezelschap
houden en eventueel middelen weghalen (pillen die de patiënt heeft gespaard, scherpe voor-
werpen, een vuurwapen).
6.2.3 De patiënt denkt dat therapie hem niet kan helpen
Therapeuten zijn erop gericht om suïcidaal gedrag te voorkomen, terwijl patiënten het juist
kunnen zien als de oplossing voor hun problemen. Vaak hangt dit samen met gedachten van
hopeloosheid: ‘Therapie heeft toch geen zin.’
Casus 1 | |
Rinus (41 jaar) heeft vanaf zijn elfde jaar last van hevige gevoelens van woede, angst en
impulsief gedrag (vooral dingen kapotmaken). Op dit moment heeft hij vooral veel last van
dwanggedachten. Het vechten tegen de dwanggedachten kost veel energie, en soms wil hij
liever dood om van alles af te zijn. Hij begint het gesprek met te vertellen dat geen enkele
therapie heeft geholpen en dat deze therapie ook wel niks zal zijn.
Bij langdurige klachten als in casus 1 past een onderzoekende, nieuwsgierige en ook beschei-
den houding van de therapeut. De patiënt heeft immers ervaren dat de problemen niet een-
voudig op te lossen zijn. De therapeut spreekt zijn begrip uit voor de overtuiging van de
patiënt dat de problemen niet eenvoudig zijn. De therapeut houdt echter de mogelijkheid
open dat er in de toekomst wel een positieve verandering plaatsvindt. De therapeut kan de
patiënt een beperkt aantal ‘proefsessies’ aanbieden, bijvoorbeeld vier, en daarna evalueren of
de patiënt verder wil met de behandeling.
6.2.4 De patiënt verschijnt niet op de afspraak
Suïcidale patiënten maken relatief weinig gebruik van (na)zorg. Een actieve houding van
de therapeut kan hierop een positief effect hebben en het risico op herhaling van suïcidaal
gedrag verminderen. Dit vraagt van therapeuten dat ze flexibel zijn en zoeken naar manieren
om de patiënt betrokken te houden bij de therapie, bijvoorbeeld door voorafgaand aan de
sessie een sms te sturen, te bellen of te mailen. Een andere mogelijkheid is om sessies over de
telefoon te houden. Deze actieve en flexibele houding is vooral van belang in de vroege fase
van de therapie, wanneer de vertrouwensrelatie nog tot stand moet komen.
6.2.5 e patiënt is telefonisch niet bereikbaar nadat hij niet op de

D
afspraak is verschenen
6
Wanneer suïcidale patiënten niet bereikbaar zijn, geeft dat therapeuten vaak een ongerust
gevoel, vooral bij patiënten die alleen wonen en een beperkt sociaal netwerk hebben. Het
verdient dan ook aanbeveling om tijdens de intake te vragen wie de contactpersoon van de
patiënt is, in het geval de patiënt zelf niet bereikt kan worden. Bij een volgende afspraak kan
de therapeut kiezen voor zelfonthulling: ‘Ik ben bezorgd als ik je niet kan bereiken, vooral
omdat ik weet dat het nu niet goed met je gaat. Daarom wil ik afspraken met je maken over
hoe ik je kan bereiken als je de telefoon niet opneemt.’
Voor sommige patiënten is het moeilijk om contact te houden; het is belangrijk dat de
therapeut dit bespreekbaar maakt.
Casus 2 | |
Claudia (43 jaar) is jarenlang misbruikt door de man van haar oudste zus. Soms is ze
wantrouwig. Ze trekt zich dan terug in huis met de gordijnen dicht en neemt de telefoon
niet op.
Therapeut: ‘Het is begrijpelijk dat je het moeilijk vindt om contact te houden, omdat
mensen je vaak teleurgesteld hebben. Maar ik wil je graag helpen en dat kan ik alleen doen
als we contact houden.’
6.2.6 egrip tonen voor de gevoelens van de patiënt, zonder de

B
conclusie te delen dat zelfdoding de enige oplossing is
Mensen die suïcidaal zijn, bevinden zich vaak in moeilijke levensomstandigheden: ze zijn
al lange tijd depressief zonder dat er enige verbetering optreedt, hebben een ernstige ziekte
gekregen of zijn in een sociaal isolement geraakt. Het belangrijkste is dat de therapeut betrok-
kenheid toont en luistert, en de patiënt uitnodigt om zijn gevoelens en gedachten te uiten. De
therapeut vraagt wat pijn doet en geeft erkenning voor de pijn. Op een gepast moment kan de
therapeut zijn indruk delen, namelijk dat hij andere oplossingen ziet dan suïcide.
P: Ik kan hier niet mee leven.
T: Als je zegt dat je ‘hier’ niet mee kunt leven, wat is dat ‘hier’ dan?
P: Dat ik mijn kinderen niet meer zie sinds de scheiding. Immens veel pijn en verdriet. Ik
kan het niet aan. Daarom kan ik beter uit het leven stappen.
113 6
T: Je ervaart nu immens veel pijn en verdriet, omdat je je kinderen niet ziet … (patiënt
knikt). Ik zou met je willen kijken naar wat je zegt over dat je het gevoel hebt dat je de
pijn niet aankunt en dat je daarom beter uit het leven kan stappen. Vind je dat goed?
P: Ja, dat is goed.
T: Als je overweldigd bent door pijn en verdriet is het moeilijk om na te denken over
oplossingen. Eén mogelijke oplossing, namelijk zelfdoding, wordt dan de oplossing.
Zelfdoding is een definitieve oplossing voor een tijdelijk probleem. Begrijp je wat ik
bedoel?
P: Ja, ik snap wat je bedoelt. Ik wil er voor mijn kinderen zijn, ik wil ze geen verdriet doen.
T: Ik zie ook andere oplossingen dan zelfdoding. In de eerste plaats zou ik je willen
helpen om de immense pijn te doorstaan. Daarnaast wil ik samen met jou zoeken naar
andere oplossingen voor de moeilijkheden rond de scheiding.
P: Ik kan niks bedenken.
T: Je vertelde dat je een omgangsregeling wilt. Je zou kunnen gaan praten met een fami-
lielid dat kan bemiddelen. Je zou de hulp in kunnen roepen van gemeenschappelijke
vrienden. Je zou een goede advocaat in de armen kunnen nemen …
P: Als we brainstormen over oplossingen merk ik dat ik me iets beter voel. Het is een
klein verschil, maar toch.
In therapie met suïcidale patiënten gaat het om het wegnemen van de tunnelvisie, van alle
‘kan-niets’, ‘moetens’, ‘zal-niets’, ‘nooits’ en ‘altijds’. De therapeut zet ook een vraagteken bij de
redenering: ‘daarom kan ik beter uit het leven stappen.’
6.2.7 De patiënt wil snel tot handelen overgaan
Een ander algemeen advies: probeer als therapeut iets te vinden waardoor de patiënt een pas
op de plaats maakt, wacht en nadenkt.
P: Dit is het allerergste, dat mijn moeder er niet meer is (ze begint te huilen).
T: (aansluitend bij de ervaring van patiënte) Dat je moeder is overleden, is het ergste wat
je had kunnen overkomen.
P: Ja, ik weet niet wat ik moet zonder haar. Ik voel me stuurloos, zonder kompas. Ik wil
dat dit stopt.
T: Juist nu je je stuurloos voelt, is het belangrijk om niet te snel te gaan en beslissingen
te nemen. Langzaamaan. Het kost tijd om je kompas terug te vinden.
6.2.8 e patiënt zegt niet suïcidaal te zijn, maar de therapeut

D
vertrouwt dit niet
Eva (21 jaar) heeft een afrondend gesprek, voordat ze ontslagen wordt uit de kliniek. De the-
rapeut vraagt of ze suïcidale gedachten heeft.
P: Nee, ik ben nu niet suïcidaal (haalt haar schouders op). Het gaat best. Het kan me allemaal niet
zo veel schelen.
T: Je klinkt niet overtuigd, het klinkt meer als een soort onverschilligheid, klopt dat?
P: Ja, ik voel me ook onverschillig. Het zou makkelijker zijn als ik er niet meer was.
Er zijn vele redenen waarom patiënten antwoorden niet langer suïcidaal te zijn. Patiënten willen
beter worden. Ze willen graag naar huis. Ze zeggen wat de therapeut graag wil horen. Het kan
ook dat een patiënt er echt van overtuigd is dat hij klaar is om naar huis te gaan en onderschat
hoe groot de overgang is vanuit de kliniek naar huis. Het advies is hier: niet alleen afgaan op wat
de patiënt zegt, maar ook alert blijven op signalen van bijvoorbeeld angst of agitatie.
6.2.9 De afsprakenkaart
Therapeuten willen vanzelfsprekend al het mogelijke doen om te voorkomen dat patiënten

zich suïcideren. Een hulpmiddel hierbij is de afsprakenkaart (Slee et al. 2008b). De afspra-
kenkaart is een tweezijdig contract: de kaart beschrijft de verantwoordelijkheden van zowel
de patiënt als de therapeut. De patiënt belooft dat hij bij de sessies aanwezig zal zijn, zich
6 zal inzetten en gebruik zal maken van de hulpkaart (met daarop alternatieven voor suïcidaal
gedrag, zie 7 kader 6.2). De verantwoordelijkheden van de therapeut staan ook op de kaart en
gaan over bereikbaarheid en inzet. Doordat de wederzijdse verantwoordelijkheden expliciet
zijn gemaakt, kunnen ambivalente gevoelens ten aanzien van verandering direct besproken
worden. De neiging tot suïcidaal gedrag kan echter nooit verboden worden; dit is immers
juist de reden dat mensen in therapie zijn. Bovendien wil de therapeut de achterliggende
redenen van de wanhoop bespreekbaar maken. Het is onze ervaring dat het gebruik van de
afsprakenkaart de therapeutische relatie versterkt. Een voorbeeld van een afsprakenkaart is
weergegeven in 7 kader 6.3.
Kader 6.2 Hulpkaart van Laura (22 jaar)

Als ik me boos/verdrietig voel en suïcidale gedachten heb, dan ga ik:
4 afleiding zoeken (buiten rondje lopen, yoga doen), troost zoeken (konijn aaien, muziek
luisteren) en kaartjes lezen met helpende gedachten (‘Ik kom er wel doorheen!’).
4 Als dat niet helpt dan:
bel ik mijn moeder of mijn vriendje Tim.
4 Als dat niet helpt dan:
bel ik mijn therapeut op … (tijdens kantooruren) en buiten kantooruren bel ik de
Crisisdienst op …
Kader 6.3 Afsprakenkaart van Laura (22 jaar)

Laura
Ik zal bij de sessies aanwezig zijn, en als ik verhinderd ben, zal ik mijn therapeut
bellen. Tijdens de sessies zal ik me inzetten. Buiten de sessies zal ik oefenen met nieuwe
vaardigheden. Als ik de neiging voel om mezelf te beschadigen, zal ik de hulpkaart
gebruiken.
Mijn belangrijkste doelen:
1. Oefenen met alternatieven voor suïcidaal gedrag (hulpkaart gebruiken).
2. Op tijd opstaan (8 uur) en op tijd gaan slapen (23 uur), regelmatig eten.
Datum: ..-..-…
Handtekening …
115 6
Therapeut
Ik beloof dat ik me zal inzetten om je te helpen je doelen te bereiken. Buiten de sessies kun
je me bereiken op … ……. (tijdens kantooruren). Buiten kantooruren kun je bellen met de
Crisisdienst op … ……..
Datum: ..-..-….
Handtekening …
6.2.10 De patiënt gebruikt de afsprakenkaart/hulpkaart niet
Als patiënten de afsprakenkaart of hulpkaart niet gebruiken, is het aan te raden hierover een
gesprek aan te gaan. ‘Wat houd je tegen om de kaart te gebruiken? Wat betekent het volgens
jou dat je de kaart niet gebruikt? Wat moet er volgens jou veranderen voor je de kaart gaat
gebruiken?’
Zeker in het begin van de behandeling kan het nodig zijn om de hulpkaart aan te passen.
Bij de introductie van de afsprakenkaart wordt ook besproken wat er gebeurt als patiënten
helemaal geen gebruikmaken van de hulpkaart. Dan is het goed om te bespreken of de gebo-
den vorm van hulp wel de juiste is en of het beter zou zijn om de behandeling te staken.
6.2.11 Het toepassen van alternatieven voor suïcidaal gedrag helpt niet
In de loop van de behandeling experimenteren patiënten met verschillende alternatie-

ven voor suïcidaal gedrag, zoals de afleidende activiteiten en troostrijke activiteiten die op
de hulpkaart staan genoteerd. Wat ook ondersteuning kan bieden, zijn helpende gedachten
(bijv. ‘Ik kan het wel aan’, ‘Ook dit gaat weer voorbij’, ‘Ik heb wel voor hetere vuren gestaan’).
Belangrijk is dat de activiteit of helpende gedachte goed past bij de patiënt. Hoe specifieker,
hoe beter. Bovendien is het van belang dat patiënten de alternatieven zowel thuis kunnen toe-
passen als in gezelschap.
Casus 3 | |
Tineke (51 jaar) heeft voldoende activiteiten voor thuis: sporten, met hond Plukkie spelen,
in haar dagboek schrijven. Ze ziet echter op tegen verjaardagen bij familie. Ze is bang dat
ze de controle over zichzelf verliest en zal uitvallen tegen haar familie, en daarna zo boos op
zichzelf zal worden dat ze zichzelf iets aandoet.
P: Het enige wat ik kan bedenken is dat ik me heel stil houd. Maar dat houd ik niet de hele
avond vol, dan ontplof ik.
T: Oké, naast stilhouden heb je dus iets nodig wat je ongemerkt kunt doen, bijvoorbeeld dat
je je even terugtrekt op de wc.
P: Naar de wc gaan is een goed idee. Ik zou mijn kleine opschrijfboekje in mijn tas kunnen
doen en kunnen opschrijven wat ik voel.
T: Ja, heel goed. Je zou ook nog iets kunnen meenemen wat je een veilig en positief gevoel
geeft. Iets wat je even kunt vasthouden, iets wat lekker ruikt, of mooie muziek …
P: Ik kan het kettinkje van mijn vorige hond omdoen. En iets meenemen van Plukkie, bij-
voorbeeld de knuffel die naar haar ruikt.
Behalve dat het belangrijk is dat de alternatieven specifiek zijn, is het van belang dat ze regel-
matig worden aangepast, vooral wanneer de levenssituatie van de patiënt is veranderd.
Casus 3 (vervolg) | |
Voor Tineke (51 jaar) was wandelen een uitlaatklep voor gevoelens van woede, spanning en
machteloosheid. Ze wandelde zo’n drie uur per dag met haar hond Plukkie. Totdat ze een
ongeluk kreeg. Ze kan daardoor niet goed lopen en heeft ook moeite met spreken.
P: Ik denk steeds: ik doe Plukkie tekort. Misschien moet ik haar maar wegdoen (patiënte kijkt
kwaad).
T: Ik zie dat je kwaad kijkt als je dat zegt, alsof je kwaad bent op jezelf.
P: Ik ben woest! En ik kan er niks mee, ik zit maar op de bank … (stilte)
6 T: Je bent gewend om veel te bewegen, en nu zit je op de bank. Ik zou vandaag met je willen brain-
stormen over andere activiteiten die je kunnen helpen om deze moeilijke periode door te komen.
Wat vind je van dit idee?
P: Lijkt me een goed plan. Wat ik nu bedenk: als wij hier in de sessie een ontspanningsoefening
hebben gedaan, dan heb ik daarna minder last van de gedachte dat ik Plukkie tekort doe en dat
alles zinloos is. Dus ik zou thuis vaker ontspanningsoefeningen kunnen doen. Dat is iets nieuws
voor mijn hulpkaart.
Wanneer de patiënt de alternatieven wel toepast, maar er geen verbetering van de stemming
optreedt, is het belangrijk om na te gaan of de stemming in stand wordt gehouden door nega-
tieve gedachten.
Casus 4 | |
Ilona (26) heeft op tweede kerstdag een suïcidepoging gedaan. Op de achtergrond speelt
dat ze bedreigd wordt door haar oom. De dag na de suïcidepoging is ze volgens afspraak
naar een boerderij gegaan, waar ze voor paarden zorgt. Het is nu een week later, ze is nog
steeds op de boerderij. Ze belt de therapeut omdat de negatieve stemming aanblijft.
P: Ik ken dat niet van mezelf. Meestal knap ik op als ik bij de paarden ben. Ik ben hier
de hele dag bezig, stallen uitmesten, dieren voeren, maar ik raak de spanning niet
kwijt. Het enige voordeel is dat ik mezelf nu niks aan kan doen, want dan hebben de
paarden geen eten.
T: Nou, dat is niet niks, al een week zo veel spanning te hebben. We hebben eerder
gesproken over hoe gedachten je stemming beïnvloeden. Wat ging er door je hoofd, de
afgelopen dagen?
P: Nou, om eerlijk te zijn baal ik dat het niet is gelukt met de pillen. Dan denk ik: ik kan
ook niks. En ik denk: als ik straks weer naar huis ga, is er niks veranderd. Het zal nooit
veranderen met mijn oom.
Ilona noemt een aantal gedachten die de negatieve stemming in stand houden, met name de
gedachte van hopeloosheid: dat er nooit iets zal veranderen in de situatie met haar oom. Maar
ze noemt ook spijt dat de suïcidepoging niet is gelukt. Dat Ilona spijt heeft, is een belangrijke
risicofactor voor herhaling van suïcidaal gedrag (Wenzel et al. 2009).
117 6
6.2.12 e patiënt kan de redenen om te leven niet goed vasthouden op
D
momenten dat hij suïcidaal is
Sommige patiënten vertellen dat de redenen om te leven hun niks zeggen als ze suïcidaal
zijn. Zelfs als ze deze redenen opgeschreven hebben en ze teruglezen, is het niet overtuigend.
Een mogelijkheid is de patiënt te vragen om een Hope-Kit te maken (Rudd et al. 2001). Een
Hope-Kit is een geheugensteun en bestaat uit een verzameling betekenisvolle voorwerpen die
patiënten herinneren aan de redenen om te leven. Iets simpels als een schoenendoos kan als
Hope-Kit dienen, met daarin bijvoorbeeld foto’s van dierbaren, souvenirs van een fijne vakan-
tie, lieve brieven of kaartjes en inspirerende teksten. Het is onze ervaring dat patiënten er veel
plezier in hebben om een Hope-Kit te maken. Bovendien ontdekken ze tijdens het maakpro-
ces soms redenen om te leven die ze eerder over het hoofd hadden gezien. Het is belangrijk
dat de Hope-Kit op een opvallende plaats in huis staat.
Casus 5 | |
Esmeralda maakt een Hope-Kit met daarin een foto van haar dochter, een liefdesbrief van
haar vriend en een tekening die haar dochter voor haar maakte.
6.2.13 De patiënt ziet niets in het uitdagen van gedachten
Sommige patiënten zien niets in het uitdagen van gedachten, omdat ze er voor 100 % van
overtuigd zijn dat de gedachten waar zijn. Als een patiënt sterk overtuigd is van een gedachte,
dan leent die gedachte zich over het algemeen niet goed voor uitdaging. Het is beter om een
gedachte te kiezen waarvan de sterkte van de overtuiging niet 100 % is, maar bijvoorbeeld
90 of 80 %.
P (24): Nou, en toen ik na het koffiemoment met de begeleiding terugging naar mijn
kamer, wist ik zeker dat ze kwaad op me waren. Ik dacht: ze zijn op me afgeknapt
en kicken me er straks uit! Ik was totaal in paniek en zag geen uitweg meer.
T: Wat maakte dat je dacht dat ze kwaad op je waren?
P: Een van de begeleiders vertelde over haar kinderen: dat haar zoontje haar dochter-
tje slaat en dat ze dat niet pikt. Ik heb vroeger mijn zusje geslagen. Dus ik dacht: ze
moeten mij niet meer.
T: En als je deze situatie onder de loep neemt?
P: Ja (kijkt opgelucht en lacht), dit is gedachtelezen, hè? Ze had het helemaal niet over
mij!
Andere patiënten zeggen dat ze rationeel wel weten dat een gedachte niet waar is, maar dat de
argumenten tegen de gedachte niets veranderen aan hun gevoel dat de gedachte waar is.
P (21): ik weet wel dat ik dingen kan, maar toch voelt het niet zo.
Het is onze ervaring dat deze patiënten minder baat hebben bij denken in termen van bewij-
zen voor/tegen een gedachte. Een alternatieve benadering is: ‘Helpt deze gedachte jou om suï-
cidaal gedrag te stoppen? Helpt deze gedachte je om je doelen te bereiken?’
Een derde mogelijkheid is psycho-educatie over depressieve gedachten.
Casus 6 | |
Carmen (28 jaar) heeft onder begeleiding van de psychiater medicatie afgebouwd omdat
ze veel last had van bijwerkingen. Na verloop van tijd wordt ze somber. Ze heeft ook
depressieve gedachten: dat het haar schuld is dat het slecht met haar gaat, dat ze nooit
meer beter zal worden, dat ze iedereen tot last is en dat het voor iedereen beter zou zijn als
ze er niet meer is. De therapeut geeft psycho-educatie over depressieve gedachten.
Therapeut: ‘De gedachten die je nu hebt, van schuld, uitzichtloosheid, anderen tot last zijn,
zijn typisch gedachten die bij een depressie horen. Die gedachten zijn een onderdeel van
de depressie. Ze hebben dus meer te maken met de depressie, dan dat ze werkelijk op jou
of op je leven betrekking hebben. Wanneer de depressie over is, zul je merken dat je ook
niet meer zo denkt. Voor nu kan het helpen om tegen jezelf te zeggen: “De depressieve
gedachten horen bij de depressie. De gedachten zijn niet bijzonder origineel of creatief. Ik
6 hoef er dus niks mee.”’
6.2.14 De patiënt heeft weinig steun van anderen
Patiënten hebben de steun van anderen nodig om suïcidaal gedrag te overwinnen. Daarom
is het van belang dat de therapeut de patiënt helpt om een zo groot en stevig mogelijk steun-
netwerk te creëren van ouders, vrienden, huisarts, buren en andere belangrijke personen.
Bij het zoeken naar steun kan het best worden begonnen bij mensen die openstaan voor
(hernieuwd) contact met de patiënt. In een latere fase, wanneer de patiënt stabieler is, kan
gewerkt worden aan het herstellen van belangrijke relaties. De steun kan ook worden uit-
gebreid met mensen van buiten het bestaande netwerk, bijvoorbeeld met behulp van het
Maatjesproject voor psychiatrische patiënten (7 www.ikwordmaatje.nl) of met behulp van vrij-
willigerswerk (bijv. in een dierenasiel of een buurthuis).
Casus 7, 8 en 9 | |
Claudia (43 jaar): Ik merk dat het beter met me gaat als ik effe m’n moeder heb gesproken,
al is ’t maar tien minuutjes. Dan heb ik geen last van trek in drank of een blowtje.
Annemieke (36 jaar): Het geeft me een goed gevoel om brieven te schrijven voor Amnesty,
dat ik iets voor anderen kan betekenen.
Bep (53 jaar) heeft altijd veel steun van haar man gehad. Na zijn overlijden (inmiddels zes
jaar geleden) heeft ze veel moeite om de draad op te pakken. Ze brengt veel tijd door in
bed, ze verwaarloost het huis, en ze komt nauwelijks buiten. Ze spreekt met de therapeut
af om op woensdag en zaterdag met haar moeder op de markt te gaan staan. Het doet haar
goed om onder de mensen te komen.
Contact met anderen geeft hoop, vervult de behoefte aan verbondenheid en vermindert de
gedachte anderen tot last te zijn (perceived burdensomeness). Een gevoel van onthechting en
het gevoel anderen tot last te zijn, vormen belangrijke risicofactoren voor suïcide (Joiner et al.
2009).
Als patiënten moeite hebben om hulp en steun te vragen, is het belangrijk om te achter-
halen wat hen tegenhoudt. Het kunnen bijvoorbeeld gedachten van hulpeloosheid zijn (‘Nie-
mand kan me helpen’), van wantrouwen (‘Als ik anderen laat zien hoe ik me voel, dan zullen
119 6
ze me kwetsen’) of van schaamte (‘Ik wil niet dat mijn ouders weten hoe slecht het met me
gaat’). Er kunnen ook leefregels aan ten grondslag liggen: ‘Ik moet mijn problemen zelf oplos-
sen.’ Deze gedachten lenen zich voor uitdaging. Maar het kan ook voorkomen dat patiënten
om hulp vragen en dat anderen hulp weigeren.
P: Ik belde mijn zus om te vragen of ze me kon helpen en toen zei ze: ‘Nee, ik moet koken
voor de kinderen.’ Ik wist niet wat ik moest zeggen en heb opgehangen.
T: Goed dat je om hulp hebt gevraagd. Ik weet dat je dat moeilijk vindt. Je ziet dat mensen
niet altijd de tijd hebben om je te helpen, maar misschien kunnen ze dat even later
weer wel. Je kunt dan vragen wanneer het wel uitkomt.
De patiënte uit dit voorbeeld zou baat kunnen hebben bij het vergroten van haar sociale
vaardigheden.
6.2.15 e patiënt kan zich slecht herinneren wat er in de vorige sessie is

D
besproken
Soms vertellen patiënten dat ze zich niet veel herinneren van de vorige sessie. Dat is niet
ongebruikelijk bij suïcidale patiënten, die vaak zo gespannen zijn dat ze nieuwe informatie
niet goed kunnen opslaan. Om een brug te slaan van de vorige sessie naar de huidige sessie
kan de therapeut een aantal vragen stellen, zoals (a) ‘Welke dingen die we eerder bespraken
hebben geholpen om een suïcidepoging te voorkomen?’ (b) ‘Wat heb je opgestoken van de
vorige keer?’ (c) ‘Is er iets wat je dwarszit van de vorige sessie?’ Als de patiënt veel moeite
heeft om zich te herinneren wat er is besproken, kan de therapeut kort de hoofdpunten
noemen. Het kan ook helpen om de sessies op te nemen en de patiënt te vragen ze thuis te
beluisteren.
6.2.16 De therapeut heeft een negatief oordeel over de patiënt
Een belangrijk kenmerk van de CGT is een niet-oordelende houding tegenover patiënten en
hun omgeving. Patiënten zijn dikwijls verstrikt geraakt in negatieve oordelen over zichzelf
(‘het is allemaal mijn schuld’) en krijgen soms ook negatieve feedback uit hun omgeving (‘er
is ook altijd wat met haar’). In de therapie leren patiënten om anders met hun automatische
negatieve gevoelens en gedachten om te gaan. Zo leren ze om die in een vroeg stadium te her-
kennen en er op een milde, vriendelijke manier naar te kijken. De therapeut kan deze hou-
ding van vriendelijkheid tegenover alles wat zich aandient alleen overbrengen aan patiënten
en hun omgeving als de therapeut ook de eigen gevoelens en gedachten niet-oordelend tege-
moet treedt. Zo kan het gedrag van patiënten soms sterk negatieve gevoelens oproepen bij de
therapeut, bijvoorbeeld het gevoel gemanipuleerd te worden. Door deze gevoelens te herken-
nen en niet te veroordelen creëert de therapeut ruimte om te bepalen hoe hij wil reageren.
Wat betreft het gevoel gemanipuleerd te worden, is het belangrijk om te bedenken dat hulp-
verleners suïcidaal gedrag anders interpreteren dan patiënten. Hulpverleners denken vaak dat
de suïcidepoging ‘een schreeuw is om aandacht’ of dat deze bedoeld is om anderen te raken,
terwijl patiënten als belangrijkste reden noemen dat ze ‘rust willen’ of ‘willen ontsnappen aan
ondraaglijke pijn’. Zoals een patiënte tegen haar therapeut zei: ‘Dat ik pillen inneem, is niet
bedoeld om jou te raken. Ik doe het omdat ik me slecht voel.’
6.2.17 e therapeut heeft het gevoel als enige verantwoordelijk te zijn

D
voor de patiënt
Vooral wanneer patiënten een beperkt sociaal netwerk hebben, kunnen therapeuten het
gevoel krijgen dat de verantwoordelijkheid voor de patiënt grotendeels op hun schouders
rust. Het is van belang dat de therapeut zo veel mogelijk samenwerkt met andere hulpver-
leners (o.a. de huisarts, medisch specialisten, medewerkers van de verslavingszorg, specia-
listische thuiszorg), zodat hij zich kan beperken tot de psychologische behandeling van de
suïcidaliteit. Bovendien kan de therapeut de patiënt aanmoedigen om gebruik te maken van
de andere vormen van hulp, bijvoorbeeld bij lichamelijke klachten en ziekten. Het is bekend
dat deze een risicofactor vormen voor suïcidaliteit.
6 6.2.18 De bereikbaarheid van de therapeut
Een ander aandachtspunt is (telefonische) bereikbaarheid van de therapeut binnen en buiten

kantooruren. De keuze hiervoor zou bepaald kunnen worden door de behoeften van de pati-
ënt enerzijds en de persoonlijke grenzen van de therapeut anderzijds. De vraag die de the-
rapeut zich kan stellen is: ‘Hoeveel ben ik bereid voor deze patiënt te doen voor ik me daar
onprettig bij ga voelen? Voel ik me goed bij het vergroten van de bereikbaarheid voor een
duidelijk afgebakende periode (bijvoorbeeld de duur van de crisis)?’
6.2.19 De persoonlijke grenzen van de therapeut worden overschreden
Wat te doen als de patiënt meerdere keren per dag naar de therapeut belt? Wat te doen als
de patiënt een noodkreet achterlaat op het antwoordapparaat van de therapeut en vervolgens
onbereikbaar is? In deze gevallen is het van belang dat de therapeut duidelijke grenzen stelt:
‘Als je me vijf keer per dag belt, dan raak ik geïrriteerd. Als ik geïrriteerd ben, dan kan ik geen
goede therapeut voor je zijn.’ En nieuwe afspraken maakt: ‘Je mag mij altijd om hulp vragen,
maar ik wil met je afspreken dat je dan wel de telefoon opneemt en mijn hulp accepteert.’
6.2.20 De patiënt krijgt steeds een andere hulpverlener toegewezen
Het is belangrijk dat suïcidale patiënten een vaste behandelaar krijgen toegewezen, en als ze
zich na ontslag opnieuw aanmelden voor behandeling, dan verdient het de voorkeur dat ze
opnieuw bij deze behandelaar terecht kunnen. De vertrouwensrelatie is belangrijk. Wanneer
patiënten steeds wisselen van behandelaar, kunnen ze niet de vertrouwensrelatie opbouwen
die nodig is om de suïcidaliteit te overwinnen. Dan blijven ze onthecht.
6.2.21 pname van chronisch suïcidale patiënten met een

O
borderlinepersoonlijkheidsstoornis
Een terugkerende vraag is of opname wel geschikt is voor chronisch suïcidale patiënten met
een borderlinepersoonlijkheidsstoornis.
Literatuur
121 6
Casus 10 | |
Tanja (46 jaar) is chronisch suïcidaal. Bovenop de continue crisis komt nu een extra hevige
crisissituatie rond de voogdij over haar dochter. Op verzoek van Tanja vraagt de ambulante
behandelaar om een opname, maar de behandelaren van de kliniek denken dat Tanja hier
niet van zal opknappen.
In dit geval is het belangrijk dat de betrokken partijen open communiceren. De behandelaren
van de kliniek zijn van mening dat een opname niet helpt bij chronische suïcidaliteit, en ze
vrezen dat Tanja alleen maar afhankelijker wordt. De ambulante behandelaar vindt dat Tanja
een opname nodig heeft, omdat de suïcidaliteit is toegenomen. Helaas geeft de empirische
literatuur hier geen uitsluitsel. Het lijkt daarom het best om de voorzichtigste weg te kiezen
en patiënten als Tanja wel te laten opnemen, bijvoorbeeld voor een vooraf vastgestelde peri-
ode. Een opname kan de langdurige kwetsbaarheid niet verminderen, maar kan Tanja wel
rust bieden.
6.3 Tot besluit
Therapie van suïcidale patiënten is uitdagend en kan veel van de therapeut vragen. Patiënten
die suïcidaal zijn kunnen sterke gevoelens van tegenoverdracht oproepen, zoals bezorgdheid
of boosheid. Therapeuten kunnen de neiging voelen om het op te geven, net als de patiënten
het hebben opgegeven. Supervisie en intervisie (bij voorkeur twee keer per maand) bieden
therapeuten de mogelijkheid om hun ervaringen te delen en tegenoverdracht tijdig te signa-
leren. Juist bij het werken met patiënten met complexe problematiek mogen supervisie en
intervisie niet ontbreken.
Literatuur
Joiner, T. E., Orden, K. A. van, Witte, T. K., & Rudd, D. M. (2009). Interpersonal theory of suicide: Guidance for wor-
king with suicidal clients. Washington: APA.
Rudd, M. D., Joiner, T., & Rajab, M. H. (2001). Treating suicidal behaviour. An effective, time-limited approach. New
York: The Guilford Press.
Slee, N. (2008). Cognitive behavioural therapy for deliberate self-harm. Proefschrift. Leiden: Universiteit Leiden.
Slee, N., Garnefski, N., Leeden, R. van der, Arensman, E., & Spinhoven, Ph. (2008a). Outcomes of a randomized
controlled trial of a cognitive behavioural intervention for deliberate self-harm patients. British Journal of
Psychiatry, 192, 202–211.
Slee, N., Garnefski, N., & Spinhoven, Ph. (2008b). Protocollaire behandeling voor jongeren met zelfbeschadi-
gend gedrag: Cognitieve gedragstherapie. In C. Braet & S. Bögels (Red.), Protocollaire behandelingen voor
kinderen met psychische klachten (pp. 527–550). Amsterdam: Boom.
Wenzel, A., Brown, G. K., & Beck, A. T. (2009). Cognitive therapy for suicidal patients. Scientific and clinical applicati-
ons. Washington: APA.
123 7
Suïcidaliteit in de
huisartsenpraktijk
De POH-GGZ is gatekeeper bij uitstek
Samenvatting
Niet alle suïcidale mensen zoeken hulp. En wanneer ze hulp zoeken en naar de
huisarts gaan, dan betekent dat nog niet dat de suïcidaliteit als klacht duidelijk
verwoord wordt. Suïcidaliteit wordt door de patiënt vaak niet als klacht gezien,
maar als oplossing voor de problemen. Dat betekent dat een huisarts of een
POH-GGZ zich voor de taak geplaatst ziet om alert om te gaan met patiënten
die voorzichtig iets laten horen van de wanhoop die in hen leeft, en actief
moeten doorvragen naar suïcidaliteit wanneer het vermoeden bestaat dat de
patiënt suïcidale gedachten heeft. In dit hoofdstuk staat de POH-GGZ centraal.
Hoe gaat hij om met de uitdaging contact te maken met suïcidale patiënten?
Wanneer moet hij doorvragen naar suïcidale gedachten, hoe doet hij dat, en
wanneer moet hij verwijzen voor behandeling in de ggz? De POH-GGZ staat aan
het begin van de zorgketen en is daarmee een echte gatekeeper, iemand die
de deur naar hulp en behandeling kan openen voor patiënten die radeloos en
wanhopig zijn.
7.1 Suïcidaliteit in de huisartsenpraktijk – 125
7.2 Functie en taak van de POH-GGZ – 125
7.3 Oriënterend onderzoek naar suïcidaliteit – 126
7.4 Doorvragen en contact maken – 127

DOI 10.1007/978-90-368-0972-6_7
7.5 Actuele suïcidale toestand en stress- en
kwetsbaarheidsfactoren – 128
7.6 Betrekken van naasten bij diagnostiek en behandeling – 130
7.7 Verwijzen naar bevoegd en bekwaam deskundige – 131
7.8 Zorg voor continuïteit in behandeling – 131
7.9 Tot slot – 133
Literatuur – 134
7.2 · Functie en taak van de POH-GGZ
125 7
7.1 Suïcidaliteit in de huisartsenpraktijk
In Nederland maken gemiddeld wekelijks meer dan 35 mensen een einde aan hun leven. Het
aantal mensen dat een suïcidepoging doet wordt op basis van epidemiologisch onderzoek
geschat op ongeveer 94.000. En jaarlijks gaan naar schatting 410.000 mensen gebukt onder
suïcidale gedachten (Bool et al. 2007; Have et al. 2006). Wat betekenen deze aantallen voor de
huisartsenpraktijk? In Nederland waren op 1 januari 2012 bijna 9.000 huisartsen werkzaam,
met een gemiddelde praktijkgrootte voor een fulltime werkende huisarts van ongeveer 2.400
patiënten. Een huisarts kan dus jaarlijks te maken krijgen met gemiddeld zeventig patiënten
met suïcidale gedachten en dertien patiënten die een suïcidepoging doen. En gemiddeld zal
een huisarts eenmaal per vier jaar geconfronteerd worden met een suïcide in zijn praktijk.
Niet iedereen die suïcidale gedachten heeft zal deze ook uitspreken bij huisarts of prak-
tijkondersteuner huisartsenzorg ggz, kortweg de POH-GGZ. Vooral als suïcidaal gedrag meer
op de achtergrond aanwezig is, blijkt het voor zowel patiënt als huisarts moeilijk om er expli-
ciet over te praten (Steendam 2010a). Meer dan de helft van de patiënten die een suïcide(po-
ging) hadden gedaan, had een maand voor het suïcidale gedrag nog contact gezocht met de
huisarts. Tijdens dat consult werd bij ongeveer een op de vier van deze patiënten suïcidaal
gedrag herkend. Voor de huisarts kwam het suïcidale gedrag van maar liefst drie op de vier
van deze patiënten een maand later dus als een verrassing. Ook werd suïcidaal gedrag bij
depressieve patiënten die later zouden overlijden door suïcide slechts in 7 tot 13 % van de
gevallen genoemd als belangrijk symptoom van de depressie (Beurs et al. 2016; Marquet et al.
2005). Geconcludeerd moet worden dat het binnen de huisartsenzorg lastig is om suïcidaal
gedrag te herkennen en/of te bespreken, zeker als het niet expliciet door de patiënt zelf wordt
aangegeven.
7.2 Functie en taak van de POH-GGZ
Sinds 2008 heeft een nieuwe functie zijn intrede gedaan, de praktijkondersteuner huisartsen-
zorg ggz, kortweg de POH-GGZ (Dijk et al. 2013). Door de inzet van de POH-GGZ wordt
psychiatrische en psychosociale diagnostiek en behandeling laagdrempelig toegankelijk en
dicht bij huis mogelijk. Daarmee wordt tevens beoogd dat de toegenomen vraag naar hulp bij
psychische en psychosociale problemen niet leidt tot kostenstijgingen. Naast de huisarts is de
POH-GGZ voor mensen met psychische klachten dus het eerste aanspreekpunt.
De opleidingsachtergrond van een POH-GGZ kan variëren van sociaal psychiatrisch
verpleegkundige tot maatschappelijk werker of gz-psycholoog. Ze komen uit de ggz of zijn
via een andere route in deze functie ingestroomd. Ook de opgebouwde ervaring met betrek-
king tot behandeling van psychische klachten kan behoorlijk uiteenlopen. Sinds kort is er een
functie- en competentieprofiel dat naar verwachting voor meer uniformiteit zal gaan zorgen
(LHV 2014). Van 2010–2014 steeg het percentage huisartsen met een POH-GGZ van 33 naar
88 %. In 2014 kwam ongeveer een op de zes van alle patiënten met ggz-problemen bij een
POH-GGZ terecht, vergeleken met een op de dertig in 2010 (Magnée et al. 2015).
De taak van de POH-GGZ is om naast en in samenwerking met de huisarts zorg te dra-
gen voor adequate psychische en psychosociale hulpverlening in de eerste lijn (LHV 2014).
Daarbij heeft de POH-GGZ tot taak om te screenen, te diagnosticeren, kortdurend te behan-
delen, of in overleg met de huisarts door te verwijzen. De kortdurende behandelingen
bestaan meestal uit vier tot vijf consulten, met een duur variërend van 20 tot 45 minuten per
consult. De POH-GGZ komt de volgende problematiek tegen: somberheid en depressieve
126 Hoofdstuk 7 · Suïcidaliteit in de huisartsenpraktijk
klachten; angst-, stress- of spanningsklachten; klachten samenhangend met verlies en rouw;

suïcidale gedachten en plannen; niet goed te verklaren lichamelijke klachten; verslavingspro-
blemen; en relatieproblemen.
De POH-GGZ heeft dus te maken met een scala aan problemen, variërend in ernst. Wan-
neer ernst en complexiteit van de problematiek toenemen, zal de POH-GGZ in overleg met
de huisarts overgaan tot een verwijzing. Dat is passend bij de in 2014 ingevoerde stelselwijzi-
ging, waarbij patiënten met lichte klachten worden geholpen in de huisartsenzorg, patiënten
met lichte tot matige, niet-complexe psychische stoornissen behandeld worden in de gene-
ralistische basis-ggz, en patiënten met complexe stoornissen worden behandeld in de gespe-
cialiseerde ggz. Het is ook passend bij de functie van de POH-GGZ, die immers niet de tijd,
middelen of kennis heeft die vereist is om ernstige en complexe problematiek te behande-
len. Wanneer er sprake is van chronische problematiek bij bijvoorbeeld stabiele zogenaamde
EPA-patiënten (patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening), dan behoort dat ove-
rigens wel weer tot de taak van de POH-GGZ.
7 Noortje (1) Intro | |

Noortje van zeventien komt met haar vader bij mij op spreekuur. In overleg met Noortje en
haar vader starten we het gesprek met zijn drieën, maar zal vader daarna in de wachtkamer
plaatsnemen, zodat ik ook nog even alleen met haar kan praten. Het is voor Noortje een
hele stap om hulp te vragen, en ze vindt het bijzonder lastig om over zichzelf te praten.
Ze bloost snel en vermijdt oogcontact. Ze voelt zich al een paar maanden somber, slaapt
slecht, maar ligt het liefst in bed. Ze heeft weinig zin in eten, onderneemt nauwelijks
meer iets met haar vriendinnen, haar mobieltje is ze kwijt, een nieuwe hoeft ze niet. Ze
kent nog wel goede dagen, maar die zijn in de minderheid. Ze gaat dan naar school (ze
doet de opleiding Verzorging aan een ROC) en gaat naar de manege. Noortje heeft geen
relatie en heeft daar momenteel ook geen behoefte aan. In de familie komen depressies
voor. Haar moeder staat bekend als een tobber, een neef van Noortje heeft zich vorig jaar
gesuïcideerd. Opa is drie maanden geleden plotseling overleden aan een hersenbloeding.
Met opa en haar neef had ze vaak veel plezier op de manege. Ze waren alle drie gek van
paarden, het was een gezamenlijke passie.
7.3 Oriënterend onderzoek naar suïcidaliteit
In 2012 verscheen de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal

gedrag, in het vervolg kortweg MDR genoemd (Hemert et al. 2012). In deze richtlijn wordt
niet expliciet gesproken over de taak van de POH-GGZ, omdat deze functie toen nog niet
scherp in beeld was. De MDR stelt dat de primaire doelgroepen waar de richtlijn zich op richt
huisartsen, psychologen, psychiaters en psychiatrisch verpleegkundigen zijn.
De MDR doet de aanbeveling aan zorgprofessionals in de klinische praktijk om de suïci-
dale toestand systematisch te onderzoeken aan de hand van de CASE-benadering, wat staat
voor Chronological Assessment of Suicide Events (Shea 1998). Daarbij wordt eerst gevraagd
naar de actuele gedachten en gebeurtenissen, vervolgens naar de recente voorgeschiedenis
(4–8 weken) en de ruimere voorgeschiedenis, zoals eerdere episodes van suïcidaal gedrag,
eerdere behandelingen voor psychiatrische problemen, suïcidaliteit in de familie et cetera.
7.4 · Doorvragen en contact maken
127 7
Chronological Assessment of Suicidal Episodes

CASE-interview
ruimere gebeurtenissen in actuele suïcide- verwachting en

voorgeschiedenis; de recente gedachten die plannen voor
eerdere episoden voorgeschiedenis aanleiding zijn de toekomst
van suïcidaal voor het
gedrag onderzoek
. Figuur 7.1 CASE-interview volgens Shea 1998.
Ten slotte wordt gevraagd hoe de patiënt over zijn toekomst denkt, en wat er zou kunnen
veranderen om het beeld van de toekomst te verbeteren (zie . Fig. 7.1). Dit alles resulteert in
een structuurdiagnose, die op een geordende, bondige en inzichtelijke manier de ernst, het
ontstaan van en het risico op suïcidaal gedrag beschrijft.
Deze uitgewerkte vorm van diagnostiek moet worden uitgevoerd door zorgprofessionals
werkzaam binnen de klinische praktijk. De eerste stappen op weg naar deze volledige diag-
nostiek kunnen worden gezet door de huisarts of POH-GGZ. De MDR noemt dat een oriën-
terend onderzoek naar de suïcidaliteit. Bij een oriënterend onderzoek horen contact maken,
onderzoek doen naar de actuele suïcidale toestand en naar stress- en kwetsbaarheidsfactoren,
het betrekken van naasten bij de zorg, een inschatting maken of een verwijzing gewenst is, en
zorgen voor veiligheid en continuïteit. In de huidige huisartsenpraktijk worden deze taken
vaak uitgevoerd door de POH-GGZ. Deze taken worden nu meer uitgewerkt beschreven.
7.4 Doorvragen en contact maken
Uiteraard moet de POH-GGZ onderzoek doen naar suïcidaliteit bij iedere patiënt die zich
duidelijk suïcidaal uitspreekt of een suïcidepoging heeft gedaan. Maar niet alle suïcidale pati-
ënten zullen hun suïcidegedachten in het contact met de huisarts of de POH-GGZ onder
woorden brengen. Dat betekent dat ook op andere momenten actief gevraagd zal moe-
ten worden naar suïcidale gedachten of plannen. Denk bijvoorbeeld aan crisissituaties; bij
depressieve symptomen; bij uitingen van wanhoop; na ernstige verliezen waaronder verlies
van gezondheid; bij ingrijpende en traumatische gebeurtenissen; bij wisseling van behande-
laar of bij ontslag na een klinische opname; en bij gebrek aan verbetering of verslechtering
van de situatie. Kortom, actief doorvragen naar suïcidaliteit is geïndiceerd in elke situatie
waarin suïcidaal gedrag aanwezig zou kunnen zijn.
Moet je ook eerst contact maken voordat je kunt doorvragen naar suïcidaliteit? Dat is
echt een misverstand. Juist door goed door te vragen naar datgene waar de patiënt op dat
moment mee worstelt of over piekert, maak je contact met hem. Niet door het er niet over te
hebben. Is het dan wijs om er langzaam naar toe te werken, omdat het een beladen gespreks
onderwerp is? De kans is groot dat je met dat gedrag duidelijk maakt het zelf ook een lastig
onderwerp te vinden om te bespreken. Gericht en alert doorvragen naar suïcidaal gedrag
kan juist bijdragen aan een positieve werkrelatie. Een positieve werkrelatie verhoogt de
validiteit van de verzamelde informatie en is tevens een beschermende factor tegen suïcide
(Ilgen et al. 2009).
Contact maken kan beginnen met het stellen van meer algemene vragen, zoals: ‘Hoe gaat
het met u? Hoe ziet u de toekomst op dit moment?’ En vervolgens door gericht doorvragen:
7 ‘Ziet u voor uzelf nog enige toekomst? Denkt u weleens dat u een einde aan uw leven zou wil-
len maken?’ Belangrijk is om bij aanwijzingen voor suïcidegedachten concreet te vragen naar
de inhoud van die gedachten (zie ook 7 H. 5). Angst dat het bevragen van patiënten op moge-
lijk aanwezige suïcidaliteit juist suïcidale gedachten ontlokt of versterkt, blijkt niet terecht te
zijn (Crawford et al. 2011).
Het gebruik van af te vinken lijstjes met risicofactoren is minder gewenst. Ook het
gebruik van af te vinken lijstjes met risicofactoren ligt niet voor de hand. De reden hiervoor is
dat suïcidaliteit veelal voortkomt uit wanhoop, die zich in allerlei vormen kan uiten. Het snel
willen zien van vaste signalen is dan verraderlijk en kan gemakkelijk maken dat de wanhoop
niet goed gehoord wordt. Dat is precies waar de richtlijn op inzet, namelijk dat er goed geluis-
terd wordt naar de patiënt en naar de wanhoop die ontstaat wanneer iemand niet meer in
staat is problemen, verlieservaringen en nare gevoelens het hoofd te bieden.
Noortje (2) Contact maken | |

Na enige aarzeling begin ik de suïcidaliteit uit te vragen: ‘Je hebt in korte tijd veel verdriet
te verwerken gehad. Ik kan mij voorstellen dat het jou radeloos en wanhopig maakt. Kun je
vertellen hoe je naar de toekomst kijkt?’
Noortje vertelt dat ze haar maatjes mist en vraagt zich af of haar leven ooit weer zo mooi
zal worden als toen haar opa en neef nog leefden. Ze haat de spanning in de familie en
het zwijgen daarover. Ze merkt dat ze steeds vaker over de dood fantaseert. Zou ze dan
haar opa en neef weer ontmoeten? Zou ze dan van de spanningen in de familie af zijn? Ik
probeer zo invoelend mogelijk te reageren door haar ruimte te bieden haar verhaal te doen,
haar gevoel te bevestigen en rustig door te vragen. Noortje huilt heftig, wat mij enigszins
geruststelt. Of dat ook terecht is, is nog de vraag.
7.5 Actuele suïcidale toestand en stress- en kwetsbaarheidsfactoren
Het oriënterend onderzoek begint met een onderzoek naar de actuele suïcidale toestand. Om
hier een goed beeld van te krijgen, kan het helpen om in gedachten een film van de gebeur-
tenissen te maken. Daarbij horen vragen als: waar was u, wat dacht u, wat voelde u, wat hebt
7.5 · Actuele suïcidale toestand en stress- en kwetsbaarheidsfactoren
129 7
u gedaan et cetera? En vervolgens kan de suïcidaliteit verder concreet worden onderzocht:

‘Hebt u gedachten aan zelfmoord? Hoe vaak had u deze gedachten? Tienmaal, honderdmaal
per dag? Wat zijn aanleidingen voor u om zo te denken? Denkt u dat u dood beter af bent?
Hebt u plannen om zelfmoord te plegen? Hoe zien die plannen er uit? Welke methoden hebt
u overwogen? Welke voorbereidingen had u getroffen? Hoeveel haast hebt u om uw plannen
uit te voeren?’ Onderzoek laat zien dat vooral het antwoord op deze laatste vragen naar plan-
nen, overwogen methode en concrete voorbereidingen een belangrijke voorspeller is voor
toekomstig suìcidaal gedrag (Dhingra et al. 2015).
Vervolgens kunnen stress- en kwetsbaarheidsfactoren onderzocht worden. De stress- en
kwetsbaarheidsfactoren overlappen met wat in het CASE-interview de recente en ruimere
voorgeschiedenis worden genoemd. Vragen die gesteld kunnen worden naar de recente voor-
geschiedenis zijn: ‘Hebt u de afgelopen weken ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt? Wat
is er precies gebeurd? Hoe hebt u dat ervaren? Wat voor gevolgen heeft dat voor u?’ Vragen
naar de ruimere voorgeschiedenis kunnen zijn: ‘Bent u weleens eerder zo wanhopig geweest?
Hebt u ooit eerder een periode gehad waarin u deze gedachten had? Wat was er toen aan
de hand? Hebt u ooit eerder geprobeerd een einde aan uw leven te maken? Wat hebt u toen
gedaan? Zijn er anderen in uw familie of omgeving die te maken hadden met suïcidale gevoe-
lens? Komen er depressies of andere psychiatrische ziekten voor bij u of in uw familie?’ De
POH-GGZ hoeft de kwetsbaarheid en ruimere voorgeschiedenis niet altijd heel gedetailleerd
uit te vragen. Soms is het voldoende om te weten of er eerder episoden zijn geweest met suï-
cidaal gedrag.
Ook is het goed om de beschermende factoren te onderzoeken. De MDR noemt als
beschermende factoren het ervaren van sociale steun; het verantwoordelijk voelen voor kin-
deren of anderen; het actief betrokken zijn bij een religieuze gemeenschap; en het hebben van
een goede therapeutische relatie met een zorgprofessional.
Belangrijk is dat de POH-GGZ niet te snel in de rol van redder gaat zitten en oplossin-
gen aandraagt om de suïcidaliteit naar de achtergrond te dringen. Juist het empathisch vragen
stellen en zorgvuldig luisteren naar de ander helpt om goed contact te maken en om omvang
en ernst van het suïcidale gedrag in beeld te krijgen. Het is ook de noodzakelijke basis voor
adequate diagnostiek, verwijzing en behandeling.
Noortje (3) Doorvragen | |

Ik vraag Noortje of ze meer wil vertellen over haar ‘fantasieën over de dood’. Ze vertelt dat
het leven op deze manier voor haar ondraaglijk is en dat ze geen uitweg meer ziet. Ik vraag
of ze concrete plannen heeft om een eind aan haar leven te maken. Ze lijkt te schrikken
van mijn vraag. ‘Nee, dat heb ik niet, maar ik weet niet hoe het verder moet’, vertelt ze door
haar tranen heen. Ik geef aan dat het vaak voorkomt dat mensen na zo’n verlies zelf ook
verlangens naar de dood hebben en vraag of ze dat misschien heeft gehad. Ze herkent dit
verlangen wel, vooral na de suïcide van haar neef. ‘Ik voelde me zo alleen en miste hem erg,
het liefst wilde ik toen ook dood. Maar ik zag ook het verdriet van mijn oom en tante en
mijn nicht. Dat kan ik mijn ouders niet aandoen.’ Voor de zekerheid check ik deze uitspraak
door te vragen of ze zichzelf daarin vertrouwt. Hierop geeft ze aan dat ze het al heel fijn
vindt dat haar vader mee is gekomen en dat ze hem zo’n verdriet echt niet wil aandoen. Ik
vertel haar dat het normaal is dat mensen na een heftige gebeurtenis zo van slag kunnen
raken dat ze geen toekomst meer zien en dat ze alleen nog maar bij de overledene willen
zijn. Gelukkig duurt zo’n periode niet de rest van het leven en lukt het de meeste mensen
om verder te leven met mooie herinneringen. Ik vraag voorzichtig of ze misschien hulp wil
bij het omgaan met het ondraaglijke verlies. Aarzelend knikt ze.
7.6 Betrekken van naasten bij diagnostiek en behandeling
Naastbetrokkenen van een patiënt met suïcidale gedachten zijn vaak goed in staat suïcidaal
gedrag of veranderingen in gedrag te signaleren. Professionals doen er goed aan hun bevin-
dingen zeer serieus te nemen. Soms horen naasten uitingen die duidelijk maken dat de pati-
ënt de situatie als overweldigend en onoplosbaar ervaart: ‘Ik ben het leven zat’, ‘Je bent beter
af zonder mij’, ‘Als je bij me weggaat, dan hoeft het van mij ook niet meer’. Soms signaleren
naasten opvallend gedrag, zoals het opsparen van medicijnen, het ineens afronden van een
taak of het weggeven van heel persoonlijke zaken. En soms is duidelijk aan naasten en de
POH-GGZ dat er gebeurtenissen zijn die iemand wanhopig kunnen maken, zoals de plot-
selinge dood van een dierbare, een scheiding, een onverwachts ontslag, van school gestuurd
worden, een levensbedreigende ziekte hebben of het besef financieel volledig klem te zitten.
Door naasten te betrekken bij de informatieverzameling kan de POH-GGZ beter zicht krij-
gen op risico- of beschermende factoren.
Familie kan ook worden ingeschakeld bij gewenste en noodzakelijke zorg (Steendam
7 2010b). De veiligheid van een suïcidale patiënt kan worden vergroot door als familie iemand
niet alleen te laten of mogelijk gevaarlijke of letale middelen uit huis te verwijderen. Familie
en naastbetrokkenen kunnen begrip en steun voor de patiënt uitspreken en versterken. Al
deze afspraken kunnen worden vastgelegd in een veiligheidsplan (zie hieronder). Samen met
de POH-GGZ en de naasten beschrijft de patiënt hoe hij een nieuwe crisis kan herkennen
(bijvoorbeeld meer piekeren), wat hij zelf zou kunnen doen (gitaar spelen), en met wie hij
contact kan opnemen. Bij het opstellen van een veiligheidsplan is het noodzakelijk om fami-
lieleden en vrienden te betrekken en hun een rol te geven in de uitvoering (Stanley en Brown
2012).
Naasten kunnen dus betrokken worden door het geven van informatie of het bieden van
steun. Uiteraard kan dat alleen wanneer patiënt en naasten akkoord zijn met het betrekken
van die naasten. Verder moet erop gelet worden dat de mate waarin naasten betrokken wor-
den bij de zorg past bij hun draagkracht en bereidheid, en valt binnen de grenzen van wet en
regelgeving over het beroepsgeheim. Uiteindelijk moet het voor de patiënt ook mogelijk zijn
om vertrouwelijke zaken alleen met de POH-GGZ en huisarts te bespreken.
Noortje (4) Betrekken van naasten | |

Ik geef aan dat het wellicht goed is dat we vader informeren over ons gesprek. Ze erkent
dat hij erg bezorgd is en dat ze het heel lief vindt dat hij is meegekomen. Samen stemmen
we af wat we hem wel en niet zullen vertellen. Noortje stelt voor dat we vader zeggen dat
ze veel verdriet heeft door het overlijden van opa en neef en dat ze soms heel wanhopig
is. Ze wil liever niet dat hij weet van de fantasieën over de dood. Samen besluiten we
dit toch bespreekbaar te maken. Ik leg uit dat het hebben van een dergelijk geheim de
spanning tussen haar en haar ouders alleen maar groter zal maken en dat haar ouders
vermoedelijk wel bereid zijn haar bij te staan in deze moeilijke periode. Als we vader bij
het gesprek halen, schrikt hij van de ernst van de klachten, maar staat helemaal open om
wat vaker met Noortje te praten. Hij weet ook zeker dat Noortjes moeder er hetzelfde over
denkt. We spreken af dat vader en/of moeder en Noortje dagelijks een stukje zullen gaan
wandelen. Ze hebben zich voorgenomen om wat meer ‘echt’ met elkaar te gaan praten en
meer aandacht voor elkaar te hebben. Als de klachten toenemen, zullen ze contact met mij
opnemen. Volgende week komt Noortje bij mij terug, ze zal dan moeder vragen om mee te
komen.
7.8 · Zorg voor continuïteit in behandeling
131 7
7.7 Verwijzen naar bevoegd en bekwaam deskundige
Wanneer bij het oriënterend onderzoek duidelijk wordt dat er sprake is van suïcidaal gedrag
zal de POH-GGZ in overleg met de huisarts vaak moeten verwijzen naar de ggz. Patiënten
met gedachten aan de dood zonder gedachten er zelf een einde aan te willen maken, verdie-
nen psychiatrische evaluatie en behandeling in de eerste lijn. Wanneer een patiënt wel dui-
delijk suïcidale gedachten heeft, maar nog geen uitgewerkt plan, moet de huisarts volgens de
MDR verwijzen naar een bevoegd en bekwaam deskundige. Dat kan in sommige situaties
ook in de eerste lijn zijn. Wanneer er concrete plannen zijn, moet een patiënt met spoed ver-
wezen worden, vaak naar de ggz. En als er sprake is van een suïcidepoging zal de huisarts de
patiënt lichamelijk onderzoeken en een inschatting maken of verdere somatische behandeling
noodzakelijk is. En altijd zal een huisarts of POH-GGZ zich er bij een verwijzing van moeten
vergewissen of de verwijzing en het contact ook daadwerkelijk tot stand gekomen zijn.
Bij een verwijzing is het van belang om alle relevante informatie over het suïcidale gedrag
te verstrekken, uiteraard voor zover het mogelijk was het suïcidale gedrag van de patiënt sys-
tematisch te onderzoeken. Denk daarbij aan informatie over aanleiding voor het ontstaan of
verergeren van het suïcidale gedrag; psychiatrische (co)morbiditeit nu of in het verleden; suï-
cidaal gedrag in de voorgeschiedenis; suïcidaal gedrag in de familieanamnese; ingrijpende of
traumatische gebeurtenissen; en aanwezigheid en beschikbaarheid van naasten.
Na een suïcidepoging zal informatie gegeven moeten worden over de toestand van de
patiënt en de omstandigheden van de poging. Bij intoxicaties wat het gebruikte middel was,
de hoeveelheid en het tijdstip van inname, en eventueel de maatregelen die zijn genomen om
ernstig nadeel af te wenden.
7.8 Zorg voor continuïteit in behandeling
De taak van de POH-GGZ om contact te maken beperkt zich niet tot een eerste contact. Het
is van belang om herhaaldelijk te vragen naar suïcidale gedachten, vooral bij patiënten die
zich eerder suïcidaal geuit hebben of ernstig depressief zijn. Met deze structurele aandacht
voor de patiënt en zijn gedachten aan de dood bieden huisarts en POH-GGZ continuïteit.
Huisarts en POH-GGZ kunnen de continuïteit van zorg verder bevorderen, en daarmee
de veiligheid van de suïcidale patiënt vergroten, door zo veel mogelijk relevante informatie
verstrekken bij de verwijzing van de patiënt naar een andere behandelsetting. Ook moet de
rol van de huisarts en POH-GGZ een plek krijgen in een veiligheidsplan van de patiënt, uiter-
aard afgestemd met andere betrokken disciplines en met naasten van de patiënt (Hermens
et al. 2010).
Noortje (5) Veiligheidsplan | |

VEILIGHEIDSPLAN
NOORTJE
Datum plan: 01–01–2017
WANNEER moet ik opletten?

Risicosituaties: tegenslagen, sterfgevallen, slecht nieuws
Innerlijke signalen: slecht slapen, niet meer willen eten, piekeren, hoofdpijn, sociale contacten
vermijden, vaak denken aan de dood
WAT doe ik zelf voor de veiligheid?

Mijn werkzame technieken om pijn te hanteren zijn: afleiding zoeken, yoga, dagboek
schrijven
Afleiding, troost en beweging door: paardrijden, vriendinnen opzoeken, muziek luisteren,
samen eten koken, wandelen met mijn vader of moeder
Toegang tot middelen minder gemakkelijk maken door: geen medicijnen of alcohol in huis
halen
WAAR kan ik naartoe?

Hier ben ik onder de mensen, en word ik met rust gelaten: thuis, manege, oma
Hier kan ik tot mezelf komen: op mijn eigen kamer
7 WIE kan mij direct helpen?

Naam: Mw. de Beer, docent maatschappijleer
Telefoonnummer: 06–112112
Bereikbaarheid: 7/24
Akkoord dat ik bij deze persoon hulp kan zoeken? Misschien
Naam: Tante Wiesje

Bereikbaarheid: 7/24
Akkoord dat ik bij deze persoon hulp kan zoeken? Ja
WELKE hulpverlening kan ik direct inschakelen?

Naam: Piet Pietersma, POH-GGZ
Bereikbaarheid tijdens en buiten kantooruren: Nee, alleen tijdens kantooruren
Huisarts
Naam: De Boer
Bereikbaarheid: alleen tijdens kantooruren
Huisartsenpost
Locatie: Dokterswacht ziekenhuis
TIPS/niet vergeten:
‘Het leven hoeft niet altijd makkelijk te zijn’
7.9 · Tot slot
133 7
7.9 Tot slot
Op het terrein van eHealth worden voorzichtig de eerste stappen gezet (Krijgsman et al.
2014). Op dit moment zijn er nog geen programma’s specifiek gericht op suïcidaal gedrag.
Stichting 113Online biedt een zelfhulpcursus aan voor het omgaan met suïcidale gedach-
ten (7 https://www.113online.nl/zelfhulp/zelfhulpcursus). De module is getest door de VU en
zorgde voor een vermindering van suïcidale gedachten bij gebruikers (Spijker et al. 2014).
De POH-GGZ kan de patiënt met suïcidale gedachten op deze module wijzen, zodat de pati-
ënt zelf aan de slag kan. Er is ook een zelfhulpboekje van gemaakt: Piekeren over zelfdoding
(Kerkhof en Spijker 2012). Voor hulpverleners is er een e-learning-module over omgaan met
suïcidale patiënten beschikbaar, via de GGZ-ecademy.
Het huidige beleid in de gezondheidszorg stimuleert dat patiënten met chronische psy-
chiatrische problematiek waar mogelijk behandeld worden in de thuissituatie. De zorg voor
chronisch psychiatrische patiënten verplaatst zich daarmee van de gespecialiseerde zorg naar
de huisartsenzorg. De MDR geeft aan dat chronisch suïcidaal gedrag geduld en empathie
vraagt en niet direct actie. Van belang is om als POH-GGZ goed contact te houden met de
patiënt. Juist chronisch suïcidale patiënten zijn gevoelig voor afwijzing. Ook is er het risico
op demoralisatie bij de POH-GGZ, wat inhoudt dat de aandacht verslapt. Een gevolg kan
zijn dat het de POH-GGZ ontgaat dat een chronisch suïcidale patiënt in een acute fase komt.
Indicaties voor zo’n acute fase zijn dat ‘er iets verandert’; er ontstaat een andere stoornis; er is
een nieuwe stressor in het leven van de patiënt; of de werkrelatie tussen POH-GGZ en patiënt
wordt anders. Wanneer zich zo’n acute fase voordoet, is het van belang secuur aandacht te
besteden aan de suïcidaliteit, het contact te intensiveren en zo nodig de zorg op te schalen
door er iemand van de S-GGZ bij te betrekken.
Elders in dit boek (7 H. 20) worden de algemene aanbevelingen in de richtlijn beschreven
voor de opvang van nabestaanden na een suïcide. Hier wordt in het kort de inzet van POH-
GGZ bij de nazorg beschreven. De opvang bestaat uit drie fasen: informeren, reconstrueren
en consolideren. Veelal zal de POH-GGZ niet degene zijn die de suïcide ontdekt en anderen
(familie, andere hulpverleners, politie of Inspectie) dient te informeren. Als de POH-GGZ
hoort van een suïcide, zal hij eerst de huisarts informeren, en zullen ze een afspraak maken
over het verdere verloop. In de fase van reconstructie kan de familie met vragen zitten over
de oorzaak van de suïcide. De POH-GGZ die (al dan niet samen met de huisarts) de patiënt
begeleid heeft, krijgt te maken met het dilemma van het beroepsgeheim. Enerzijds eindigt dit
beroepsgeheim niet bij het overlijden van de patiënt, anderzijds vraagt de WGBO om goed
hulpverlenerschap, ook tegenover de nabestaanden die voor hun verwerking behoefte heb-
ben aan informatie voor de reconstructie. De laatste jaren is een kentering te bespeuren in dit
dilemma ten gunste van de nabestaanden (zie onder meer de brief van de Minister van VWS
aan de Tweede Kamer, 18-11-2014). Hulpverleners kunnen niet-schadelijke informatie over
de overledene delen met betrokken nabestaanden.
De POH-GGZ kan de nabestaanden actief volgen door ze uit te nodigen en te luisteren
naar het verloop van het rouwproces. Veel nabestaanden vinden een manier om met het ver-
lies en verdriet om te gaan. Nabestaanden die veel klachten ontwikkelen zouden de in 7 H. 20
beschreven begeleidingsmodule (Groot en Keijser 2005) kunnen volgen. Individueel of in
gezinsverband worden dan vier gesprekken georganiseerd rond vaste thema’s. Nabestaan-
den wordt gevraagd het bijbehorende werkboek te lezen. Voor nabestaanden met een ver-
hoogd risico op complexe rouw blijkt deze module effectief te zijn. POH’s-GGZ kunnen deze
module verzorgen in de huisartsenpraktijk of bij nabestaanden thuis aan de keukentafel. In
de behandelmodule is gerichte aandacht voor de minderjarige kinderen, bij wie een suïcide
van een ouder of broer of zus veel vragen oproept. Vragen waar ze de overige familieleden
vaak niet mee willen belasten. In het bespreekbaar maken van deze gedachten en het norma-
liseren van de reacties op de suïcide kan de POH-GGZ een belangrijke rol spelen.
Literatuur
Beurs, D. P., et al. (2016). Trends in suicidal behaviour in Dutch general practice 1983–2013: a retrospective
observational study. BMJ, 6.5, e010868.
Bool, M., Blekman, J., Jong, S. de, Ruiter, M., & Voordouw, I. (Red.). (2007). Verminderen van suïcidaliteit:
Beleidsadvies. Utrecht: Trimbos-instituut.
Crawford, M. J., Thana, L., Methuen, C., Ghosh, P., Stanley, S.V., Ross, J., Gordon, F., Blair, G., & Bajaj P. (2011).
Impact of screening for risk of suicide: randomised controlled trial. Br J Psychiatry, 198, 379–384.
Dhingra, K., Boduszek, D., & O’Connor, R.C. (2015). Differentiating suicide attempters from suicide ideators
using the Integrated Motivational–Volitional model of suicidal behaviour. Journal of affective disorders, 186,
211–218.
Dijk, C. van, Korevaar, J., Jong, J. de, Koopmans, B., Dijk, M. van, & Bakker, D. de. (2013). Ruimte voor substitutie?
7 Verschuiving van tweedelijnszorg naar eerstelijnszorg. Utrecht: NIVEL.
Groot, M. H. de, & Keijser, J. de. (2005). Verlies door suïcide. Werkboek voor nabestaanden. Kampen: Ten Have.
Have, M. ten, Graaf, R. de, Dorsselaer, S. van, Verdurmen, J., Land, H. van ’t, & Vollebergh, W. (2006). Suïcidaliteit in
de algemene bevolking: Gedachten en pogingen. Resultaten van de ’Netherlands Mental Health Survey and
Incidence Study’ (NEMESIS). Utrecht: Trimbos-instituut.
Hemert, A. van, Kerkhof, A. F. J. M., Keijser, J. de, Verwey, B., Boven, C. van, Hummelen, J., et al. (2012).
Multidisciplinaire richtlijn voor diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Utrecht: de Tijdstroom.
Hermens, M., Wetten, H. van, & Sinnema, H. (2010). Kwaliteitsdocument Ketenzorg suïcidaliteit: Aanbevelingen
voor zorgvuldige samenwerking in de keten. Utrecht: Trimbos-instituut.
Ilgen, M. A., Czyz, E. K., Welsh, D. E., Zeber, J. E., Bauer, M. S., & Kilbourne, A. M. (2009). A collaborative therapeu-
tic relationship and risk of suicidal ideation in patients with bipolar disorder. Journal of Affective Disorders,
115, 246–251.
Kerkhof, A. J. F. M., & Spijker, B. A. J. van. (2012). Piekeren over zelfdoding. Amsterdam: Boom.
Krijgsman, J., Peeters, J., Burghouts, A., Brabers, A., Jong, J. de, Beenkens, F., et al. (2014). Op naar meerwaarde!
eHealth-monitor. Den Haag/Utrecht: Nictiz, NIVEL.
LHV. (2014). Functie- en competentieprofiel POH-GGZ 2014.
Magnée, T., Beurs, D. de, & Verhaak, P. (2015). Consulten bij de huisarts en de POH-GGZ in verband met psycho-
sociale problematiek. Een analyse van NIVEL Zorgregistraties gegevens van 2010–2014. Utrecht: NIVEL.
Marquet, R. L., Bartelds, A. I., Kerkhof, A. J. F. M., Schellevis, F. G., & Zee, J. van der. (2005). The epidemiology
of suicide and attempted suicide in Dutch general practice 1983–2003. BMC Family Practice, 6, 45.
doi:10.1186/1471-2296-6-45.
Shea, S, C. (1998). The chronological assessment of suicide events: A practical interviewing strategy for the
elicitation of suicidal ideation. Journal of Clinical Psychiatry, 59, 58–72.
Spijker, B. A. J. van, Straten, A. van, & Kerkhof, A. (2014). Effectiveness of online self-help for suicidal thoughts:
Results of a randomised controlled trial. PLoS One, 9(2), e90118. doi:10.1371/journal.pone.0090118.
Stanley, B., & Brown, G. K. (2012). Safety planning intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk.
Cognitive and Behavioral Practice, 19, 256–264.
Steendam, M. (2010a). Angst voor je suïcidale patiënt. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 65, 467–473.
Steendam, M. (2010b). Familie van suïcidale patiënten. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 65, 515–523.
135 8
Biologische interventies:
farmacotherapie en
elektroconvulsietherapie
Samenvatting
Biologische interventies die gericht zijn op de directe vermindering van acuut
suïcidaal gedrag berusten op beïnvloeding van verwardheid, angst, agitatie of
een verstoord slaappatroon. Interventies die suïcidaal gedrag op langere termijn
kunnen verminderen, zijn onderzocht bij uiteenlopende psychiatrische stoornis-
sen. Effectieve behandeling van deze stoornissen kan zodoende suïcides voor-
komen. Slechts van enkele psychofarmaca is een direct of acuut effect tegen
suïcidaliteit aangetoond. Lithiumtherapie blijkt effectief tegen suïcidaal gedrag
bij stemmingsstoornissen en clozapine bij patiënten met een schizofrene stoor-
nis. Bij suïcidale patiënten met een ernstige depressie kan met elektroconvulsie-
therapie een snelle reductie van suïcidaal gedrag worden bewerkstelligd. Ook
bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis kunnen farmacotherapeutische
interventies een plaats hebben binnen het behandelaanbod. In alle gevallen
dient farmacotherapie ingebed te zijn in een breder behandelingsplan.
8.2 Zijn er biologische interventies die suïcidaal gedrag gericht

beïnvloeden? – 137
8.3 Welke biologische interventies zijn mogelijk voor

psychiatrische stoornissen met suïcidaal gedrag? – 139
8.3.1 Biologische interventies voor psychiatrische stoornissen met suïcidaal
gedrag – 139
8.3.2 Kan suïcidaal gedrag optreden bij het instellen van een patiënt op
antidepressiva? – 141

DOI 10.1007/978-90-368-0972-6_8
8.4 Welke biologische interventies zijn specifiek voor suïcidaal
gedrag bij persoonlijkheidsstoornissen? – 141
8.4.1 Biologische behandeling van suïcidaal gedrag bij
borderlinepatiënten – 141
8.4.2 Behandelalgoritmes van farmacotherapie bij een
borderlinepersoonlijkheidsstoornis – 143
8.4.3 Koorddansen, met twee benen op de grond – 144
Literatuur – 144
8.2 · Zijn er biologische interventies die suïcidaal gedrag gericht beïnvloeden?
137 8
8.1 Inleiding
De Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (MDR) maakt

voor de farmacotherapie een onderscheid tussen eerste interventies en interventies op langere
termijn (Hemert et al. 2012). In dit hoofdstuk worden de volgende vragen beantwoord:
1. Zijn er biologische interventies die suïcidaal gedrag gericht beïnvloeden?
2. Welke biologische interventies zijn mogelijk voor psychiatrische stoornissen met suïcidaal
gedrag?
3. Welke biologische interventies zijn specifiek voor suïcidaal gedrag bij persoonlijkheids-
stoornissen?
8.2 ijn er biologische interventies die suïcidaal gedrag gericht

Z
beïnvloeden?
In 1976 werd in de liquor van patiënten die een ernstige suïcidepoging hadden gedaan een
lage concentratie 5-hydroxyindolazijnzuur (5-HIAA) vastgesteld (Åsberg et al. 1976). Ook na
dood door suïcide werden vervolgens dergelijke lage concentraties aangetoond. Deze bevin-
dingen vormden het begin van de zoektocht naar biologische markers van suïcidaal gedrag
en naar de beïnvloeding daarvan middels medicatie.
Gezocht werd naar de betrokkenheid van de serotonerge en het noradrenerge neurotrans-
missiesystemen bij suïcidaal gedrag, maar ook naar de rol van de HPA-as en het dopaminerge
systeem. Genetisch onderzoek en beeldvormend onderzoek hebben inmiddels de biologische
modellen van suïcidaal gedrag verder aangevuld (Heeringen 2007).
Dit onderzoek heeft tot op heden echter niet geleid tot het vinden van een specifiek
middel dat suïcidaal gedrag, ongeacht de oorzaak, doet verminderen of een suïcide kan
voorkomen. Wel zijn er middelen die het toestandsbeeld van de suïcidale patiënt kunnen
beïnvloeden, waarmee ook het suïcidale gedrag vermindert. Bovendien zijn er middelen
waarmee primair de achterliggende psychiatrische stoornis wordt behandeld, waardoor ook
het bijkomende suïcidale gedrag kan afnemen. In de MDR (Hemert et al. 2012) wordt ook
voor de farmacotherapeutische en andere biologische interventies een onderscheid gemaakt
tussen ‘eerste interventies’ en ‘interventies op langere termijn’.
Indien een patiënt in een toestand verkeert waarbij duidelijk suïcidaal gedrag aanwezig
is, dat wil zeggen dat de patiënt naast gedachten ook concrete intenties of plannen heeft om
zich van het leven te beroven, dan vereist dat direct en doortastend handelen van de hulp-
verlener. Een patiënt kan aangeven onderhevig te zijn aan stemmen die opdracht geven tot
suïcide, of kan door hevige angst aangezet worden een eind aan het leven te maken. Het gaat
dan om situaties waarbij patiënt zichzelf wil doden om te ontsnappen aan een als ondraag-
lijk ervaren situatie, om gedachten of emoties te stoppen, of om welke reden dan ook. Het
gedrag kan ernstig ontregeld zijn en gepaard gaan met agitatie, verwardheid, angst of psy-
chotische symptomen. Ter bescherming kan medicamenteus ingrijpen noodzakelijk zijn.
Er is geen direct bewijs welke middelen hierbij effectief zijn: voor de praktijk worden bij
ernstige opwindingstoestanden en angstsymptomen benzodiazepinen aanbevolen en bij psy-
chotische symptomen sederende antipsychotica. Zeker ook in de acute situatie dienen daar-
bij somatische contra-indicaties, bijvoorbeeld het risico op hartritmestoornissen, zorgvuldig
te worden afgewogen.
138 Hoofdstuk 8 · Biologische interventies: farmacotherapie en elektroconvulsietherapie
Wat de biologische behandeling op langere termijn betreft wordt in de MDR aangegeven

dat er vooralsnog onvoldoende direct bewijs is dat antidepressiva, antipsychotica, stemmings-
stabilisatoren, anxiolytica en elektroconvulsietherapie (ECT) specifiek helpen om suïcidaal
gedrag te verminderen. Daar staat tegenover dat deze middelen een belangrijke plaats hebben
in de behandeling van psychiatrische stoornissen waarbij suïcidaal gedrag optreedt. In hoe-
verre hierbij ook sprake is van een effect op suïcidaal gedrag wordt hieronder beschreven.
Casus 1 | |
Om half drie ’s nachts wordt op de SEH door ambulancemedewerkers een luid
schreeuwende 36-jarige man binnengebracht. Hij zou 23 tabletten amitriptyline 25 mg
hebben geslikt, 37 tabletten paracetamol 500 mg, samen met anderhalve fles wijn. Hij
is op straat voor zijn woning gevonden nadat de buren werden gealarmeerd door zijn
blaffende hond. Hij kijkt verwilderd om zich heen en uit zijn slecht verstaanbare kreten
valt op te maken dat hij dood wil. Hij is ervan overtuigd door de AIVD in de gaten te
worden gehouden. Hij wil verder geen informatie geven, hij wil naar huis en wel meteen.
In zijn meegekomen jas vindt de triageverpleegkundige alleen een visvergunning en een
afsprakenkaart bij een ggz-instelling, waaruit blijkt dat hij er ’s middags een afspraak had.
8 De SEH-arts wil maagspoelen, maar patiënt is niet te benaderen. De dienstdoende
assistent in opleiding tot psychiater wordt gebeld en deze adviseert het beveiligings-
personeel in te schakelen. Indien patiënt daadwerkelijk aanstalten zou maken de SEH
te verlaten dient de beveiliging maatregelen te treffen om hem tegen te houden. De
assistent overlegt met haar achterwacht en zegt toe de mate van coöperatie van patiënt en
wilsbekwaamheid te komen beoordelen.
De assistent bespreekt na aankomst op de SEH met een medewerker van de beveiliging,
de SEH-verpleegkundige en de SEH-arts de te volgen strategie, die er primair op gericht
zal zijn de patiënt veiligheid en bescherming te bieden. Patiënt blijkt een matig verzorgde
man die herhaaldelijk aan blijft geven naar huis te willen. Hij weigert een gesprek en eist
op luide toon de beschikking over zijn eigen leven op. Op het moment dat hij uit bed wil
stappen, gaan medewerkers van genoemde disciplines over tot fixatie en wordt, na het
aanleggen van een infuus, haloperidol 5 en 2 mg lorazepam intraveneus toegediend.
Aangesloten op de monitor valt hij na tien minuten in slaap. Vervolgens wordt hij
overgeplaatst naar de afdeling Medium Care.
De volgende dag wordt een vrij heldere man gezien die zich van het gebeurde in de
nacht weinig kan herinneren. Hij is weinig spraakzaam, maar vooral omdat hij zich schaamt.
De gedachte dat de AIVD hem in de gaten houdt, blijkt onverminderd aanwezig, maar hij
heeft deze gedachte al maanden en weet er gewoonlijk wel mee om te gaan. De laatste
twee weken had hij de quetiapine die hij voor deze gedachten gebruikt gestopt, dit om
te zien of hij het zonder kon. Hij zegt nooit te veel alcohol te drinken, alleen als hij, zoals
gisteren, niet kan slapen. Eerder heeft hij voor een depressie amitriptyline gebruikt, maar
dat is alweer twee jaar geleden. Hij weet zich nog wel te herinneren dat hij een tussentijdse
afspraak had gemaakt met zijn casemanager, maar die belde af in verband met ziekte.
8.3 · Welke biologische interventies zijn mogelijk voor …
139 8
8.3 elke biologische interventies zijn mogelijk voor psychiatrische
W
stoornissen met suïcidaal gedrag?
8.3.1 iologische interventies voor psychiatrische stoornissen met

B
suïcidaal gedrag
Er zijn veel aanwijzingen dat suïcidaal gedrag juist bij psychiatrische stoornissen veelvul-
dig voorkomt. Immers, bij mensen die zich suïcideren blijkt in meer dan 80 % sprake te zijn
geweest van een psychiatrische stoornis, waarvan in 43 % een depressie (Arsenault-Lapierre
et al. 2004). Ook is vastgesteld dat indien bij een depressie suïcidaal gedrag voorkomt, een
recidiefdepressie vaak opnieuw gepaard gaat met suïcidaal gedrag. Naast de noodzaak om
suïcidaal gedrag bij depressies tijdig te onderkennen, is de wetenschap dat dit bij een vol-
gende depressie opnieuw kan optreden voor patiënt en behandelaar van groot belang.
Ook al is niet ieder suïcidaal gedrag het gevolg van een psychiatrische stoornis, het is
voor de praktijk van belang bij iedere patiënt met suïcidaal gedrag een grondig psychiatrisch
onderzoek te verrichten. Daarbij dient elke hulpverlener zich te realiseren dat het in de prak-
tijk niet altijd goed mogelijk is om vast te stellen of een patiënt die suïcidaal gedrag vertoont
een psychiatrische stoornis heeft. Redenen kunnen zijn dat patiënten hun verschijnselen
maskeren of niet kenbaar willen maken. Dat vraagt om zorgvuldige beoordeling, herbeoor-
deling en het betrekken van naasten bij de diagnostiek, begeleiding en behandeling. Naasten
blijken nogal eens relevante informatie over de aard of ernst van suïcidaal gedrag te kunnen
verstrekken welke de betreffende patiënt niet kan of wil geven.
Gezien de oververtegenwoordiging van stemmingsstoornissen bij patiënten die zich suï-
cideren, ligt het voor de hand dat onderzocht is of farmacotherapeutische en andere biologi-
sche behandeling van deze stoornissen ook het suïcidale gedrag verminderen.
Hoewel de effectiviteit van antidepressiva voor de behandeling van een depressie en
angststoornissen duidelijk is aangetoond, is het moeilijk gebleken om te specificeren of dit
ook daadwerkelijk het aantal suïcides doet verminderen. Onderzoek naar een verband tussen
de hoeveelheid voorschriften van antidepressiva in de bevolking en afname van het aantal
suïcides geeft tegenstrijdige resultaten. Het is niet uitgesloten dat suïcides en suïcidepogin-
gen verminderen, maar onderzoek ernaar wordt bemoeilijkt door het grote aantal variabelen.
Voor ECT is er enig bewijs dat het bij ernstig depressieve patiënten een snelle afname van
suïcidaal gedrag kan bewerkstelligen, zelfs sneller dan de afname van andere symptomen van
een depressie (Sharma 2001).
De twee middelen die de laatste tien jaar veelbelovend zijn gebleken bij de behandeling
van suïcidaal gedrag dat vóórkomt bij een psychiatrische stoornis zijn clozapine en lithium.
Van clozapine is overtuigend aangetoond dat het suïcide en suïcidepogingen vermindert bij
patiënten met schizofrenie. Een meta-analyse van zes onderzoeken naar de effecten van clo-
zapine versus andere antipsychotica bij de behandeling van psychotische patiënten liet zien
dat met clozapine een 2,9 maal grotere reductie van suïcides en 3,3 maal grotere reductie
van suïcidepogingen werd gerealiseerd (Hennen en Baldessarini 2005). Cohortonderzoeken,
case-controlstudies en retrospectief onderzoek naar registraties van medicatievoorschriften
van clozapine bevestigen deze bevinding (Meltzer 2010).
Van lithium is inmiddels voldoende aangetoond dat het suïcides en suïcidepogingen doet
verminderen, zowel bij patiënten met een bipolaire stoornis als met een unipolaire depressie
(Baldessarini en Tondo 2010; Guzzetta et al. 2007). Een meta-analyse van acht onderzoeken
bij patiënten met recidiverende depressies, waarin lithium werd vergeleken met behandelin-
gen zonder lithium, liet een viervoudig verminderd risico zien op suïcide en suïcidepogingen
bij de behandeling met lithium. Het risico op suïcidaal gedrag bij patiënten met een uni-
polaire depressie of een bipolaire I- of II-stoornis blijkt bij gebruik van lithium niet hoger
te zijn dan in de algehele populatie. Stoppen met lithium bij bipolaire patiënten gaat daar-
entegen juist gepaard met een forse toename van suïcidepogingen en dood door suïcide
(Baldessarini et al. 2009).
Voor andere stemmingsstabilisatoren (valproïnezuur, olanzapine, lamotrigine) is in de
profylaxe van recidiverende stemmingsepisodes nog geen overtuigend effect op suïcidaal
gedrag aangetoond (Oquendo et al. 2011), integendeel, er zijn aanwijzingen dat patiënten die
onlangs begonnen zijn met lamotrigine of oxcarbamazepine een verhoogd risico zouden heb-
ben op suïcidepogingen en suïcides (Patorno et al. 2010).
Ten slotte is na infusie met ketamine vermindering van suïcidale ideatie aangetoond,
maar dat effect neemt na enkele uren of dagen weer af (Zarate et al. 2012). Dit lijkt een hoop-
vol perspectief voor de acute behandeling van suïcidaal gedrag, maar verder onderzoek zal
dat eerst nog moeten bevestigen.
Casus 2 | |
Een 54-jarige vrouw wordt door haar huisarts verwezen naar de polikliniek psychiatrie
8 van een algemeen ziekenhuis in verband met aanhoudende somberheid. Zij is lichamelijk
gezond, maar voor de derde keer depressief. Eerder was zij elders onder behandeling,
waar zij cognitieve therapie kreeg, wat goed hielp. Sinds zes weken heeft zij weer wekelijks
cognitieve therapie, maar de huidige depressie bestaat nu al bijna drie maanden en
dit keer komt er geen verbetering. Iedere depressieve episode heeft zij last gehad van
gedachten over de zinloosheid van het bestaan, meestal met ideeën om haar leven te gaan
beëindigen: zij stelt zich dan voor dat zij zichzelf zal verhangen. Ook deze keer is dat weer
het geval, zij het in mindere mate dan voorheen.
Na anamnese en onderzoek meent de psychiater dat er een indicatie is voor een
antidepressivum. Hij geeft uitleg over de werking, die pas na enkele weken op kan treden,
en over mogelijk bijwerkingen zoals slaperigheid, slapeloosheid, droge mond, verstopping,
trillerigheid en duizeligheid. Hij schrijft een SSRI voor in een gebruikelijke startdosering.
Afgesproken wordt dat zij over twee weken terug zal komen; indien nodig kan zij
tussentijds bellen.
Haar man belt een week later naar de poli, vertelt dat zijn vrouw na twee dagen vrijwel
niet meer sliep en dat hij haar vanochtend in de schuur heeft aangetroffen met rattengif
dat zij wilde innemen. De psychiater maakt voor diezelfde dag een spoedafspraak. Patiënte
ziet er vermoeid uit en maakt een onrustige indruk. Zij vertelt dat de gedachten aan een
suïcide vooral ’s ochtends in haar hoofd zitten en dat zij er geen weerstand meer aan
kon bieden, maar dat zij niet dood wil. Zij vindt het vreselijk wat er gebeurd is. Zij wil het
liefst slapen, om maar niet weer in zo’n toestand te komen. De psychiater legt uit dat de
medicatie vermoedelijk de suïcidegedachten heeft versterkt, terwijl de depressie nog
onverminderd aanwezig is. Met het echtpaar worden de mogelijkheden besproken hoe de
komende dagen, waarop dezelfde verschijnselen kunnen blijven bestaan, door te komen.
Zelf willen zij een psychiatrische opname voorkomen en patiënte denkt in staat te zijn bij
haar man aan te zullen geven als het haar te veel wordt. Afgesproken wordt dat zij tijdelijk
benzodiazepinen zal gebruiken om rustiger te worden en te kunnen slapen. Ook wordt
opnieuw afgesproken dat zij contact opnemen als dit onvoldoende zou helpen. Op de
afspraak vier dagen later, meldt patiënte op de slaaptabletten goed geslapen te hebben
en blijkt de depressie ook op te gaan klaren. De gedachte een eind aan haar leven te zullen
maken is sinds een dag verdwenen.
8.4 · Welke biologische interventies zijn specifiek voor …
141 8
8.3.2 an suïcidaal gedrag optreden bij het instellen van een patiënt
K
op antidepressiva?
Niet alleen is het moeilijk gebleken het effect van antidepressiva op suïcidaal gedrag bij
depressies aan te tonen, er zijn ook aanwijzingen dat het gebruik van deze middelen suïci-
daal gedrag juist zou kunnen verergeren, dan wel zou kunnen oproepen. Dit zou dan vooral
gaan om suïcidaal gedrag dat ontstaat na het starten of verhogen van de dosering, en is met
name beschreven bij de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s). Dit bleek vervol-
gens echter in verschillende onderzoeken niet bevestigd te kunnen worden, noch bij jongeren
(Bridge et al. 2007; Tandt et al. 2009) noch bij volwassenen en ouderen (Stone et al. 2009).
Aangenomen wordt dat antidepressiva de geremdheid van de depressie kan doen verminde-
ren voordat de stemming opklaart, en dat dit kan leiden tot een (tijdelijke) toename van suï-
cidaal gedrag. Behandelaren dienen zich hiervan bewust te zijn en de patiënt, en liefst ook
naasten, hierover nadrukkelijk te informeren. In de praktijk is het van belang dat de behan-
delaar de eerste weken na het starten met antidepressiva voldoende contact houdt om de toe-
stand van de patiënt nauwlettend te volgen, en waar nodig tijdig in te grijpen. Bij agitatie,
onrust of slaapproblemen is behandeling met anxiolytica of antipsychotica aangewezen.
Gezien de geringere toxiciteit van moderne antidepressiva is te overwegen om pri-
mair voor een dergelijk middel te kiezen bij een stemmingsstoornis en medicatie slechts in
beperkte hoeveelheden voor te schrijven.
8.4 elke biologische interventies zijn specifiek voor suïcidaal

W
gedrag bij persoonlijkheidsstoornissen?
Suïcidaal gedrag en suïcides komen vaak voor bij mensen met een persoonlijkheidsstoor-
nis (7 H. 12). Bij 40 % van de mensen die een suïcidepoging ondernemen, is er sprake van
een persoonlijkheidsstoornis (American Psychiatric Association 2003). Ook bij de helft (30
tot 70 %) van alle geslaagde suïcides bleek sprake van een persoonlijkheidsstoornis, bij een
kwart daarvan betrof het een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) (Isometsa et al. 1996;
Schneider et al. 2006; Oldham 2006). Onderzoek naar het effect van farmacotherapeutische
behandeling van suïcidaal gedrag bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen is groten-
deels verricht bij BPS.
8.4.1 iologische behandeling van suïcidaal gedrag bij

B
borderlinepatiënten
De behandeling van patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis berust op drie

belangrijke pijlers: psychiatrisch management als fundament voor behandeling; psychothera-
pie waar mogelijk; farmacotherapie waar nodig (APA 2001; CBO 2008) (zie ook 7 H. 12).
De afgelopen decennia verschenen tal van studies over farmacotherapie bij BPS. De
resultaten daarvan werden samengevat in systematische reviews (bijvoorbeeld Rinne en

Ingenhoven 2007) en in meta-analyses (Lieb et al. 2010; Ingenhoven et al. 2010; Ingenhoven
en Duivenvoorden 2011; Vita et al. 2011). Op basis daarvan verschenen b ehandelalgoritmes
voor persoonlijkheidsstoornissen, aanvankelijk in Noord America (APA 2001), later in
Nederland (CBO 2008), Engeland (NICE 2009) en Duitsland (DGPPN 2009), en recent ook
in Australië (NHMRC 2013). Die internationale behandelrichtlijnen zijn het erover eens dat
farmacotherapie slechts (tijdelijk) ondersteunend kan zijn. Bovendien kan overmatig gebruik
van psychofarmaca (met name polyfarmacie) schadelijk zijn en dient dat waar mogelijk te wor-
den voorkomen.
Dat de overgrote meerderheid (87 %) van de borderlinepatiënten medicatie gebruikt,
de meesten in de vorm van ongewenste polyfarmacie, bleek nog eens in een recent Engels
onderzoek: 68 % gebruikte antidepressiva, 59 % antipsychotica, 59 % kalmeringsmiddelen en
23 % stemmingsstabilisatoren (Paton et al. 2015). In Nederland zal het waarschijnlijk niet veel
anders zijn. Bovendien blijkt eenmaal voorgeschreven medicatie vaak automatisch te worden
herhaald, en langdurig te worden verlengd, zonder adequate tussentijdse evaluaties op wer-
king en bijwerkingen, en vaak zonder de benodigde medische controles.
Suïcidaal gedrag is als expliciete uitkomstmaat slechts in een beperkt aantal placebogecon-
troleerde RCT’s met psychofarmaca bij BPS onderzocht (Stoffers et al. 2010; Ingenhoven en
Rinne 2012; Ingenhoven 2016). Hoewel in een al wat oudere studie met een klassiek neurolep-
ticum (depotmedicatie) een duidelijke afname van suïcidaal gedrag was gevonden, werd dat
in latere studies niet gerepliceerd. Bij het gebruik van tricyclische antidepressiva (TCA), ben-
zodiazepine (alprazolam) en carbamazepine werd bovendien juist gewaarschuwd voor impul-
sieve gedragsontregeling bij patiënten met BPS (Rinne en Ingenhoven 2007) en dus op een
8 groter risico van suïcidaal gedrag. Voor zover onderzocht geven recentere studies met twee-
de-generatie-antipsychotica (olanzapine, ziprasidone), moderne antidepressiva (fluoxetine,
mianserine) en stemmingsstabilisatoren (valproaat) echter ook geen verbetering van suïcidale
gedachten of gedragingen. Integendeel, in een aantal van deze studies leidde medicatie zelfs tot
een toename van deze symptomen (Stoffers et al. 2010)! Er zijn derhalve geen aanwijzingen
vanuit wetenschappelijk onderzoek dat suïcidale gedachten, ideaties of gedragingen bij pati-
ënten met BPS middels farmacotherapie direct en gericht zouden kunnen worden behandeld.
Toch kunnen psychofarmaca een behandeling of begeleiding van patiënten met BPS wel
ondersteunen. Allereerst door een tijdige en adequate behandeling van bijkomende stoornis-
sen (bijv. een depressieve episode, bipolaire II-stoornis, ADHD, verslaving). Wat betreft de
farmacotherapie kunnen daartoe de actuele behandelrichtlijnen van die betreffende stoor-
nis worden gevolgd. In geval van een bijkomende depressie bij BPS wordt echter geadviseerd
terughoudend te zijn met tricyclische antidepressiva (in verband met de kans op ontregeling).
Bij suïcidaliteit is het bovendien van belang om beducht te zijn voor middelen die bij over-
dosering een hoog risico dragen op letaliteit, zoals TCA’s, lithium of MAO-remmers. Maar
ook bij aanhoudende depressieve klachten bij borderlinepatiënten zijn alle stappen van de
depressierichtlijn van toepassing, inclusief de behandeling middels een TCA, lithiumadditie,
MAO-remmer, of uiteindelijk ECT (CBO 2008). Hierbij dienen de gevaren van letaliteit bij
overdosering omzichtig afgewogen te worden tegen de gevaren van onderbehandeling van de
bijkomende depressieve stoornis.
Casus 3 | |
Een 22-jarige vrouw bekend met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis komt met haar
vriend aangelopen op de SEH, zij heeft zichzelf een paar keer in haar pols gesneden. De
triageverpleegkundige ziet dat er ook een diepe wond is die behandeling behoeft. De
SEH-arts hecht de wond en bespreekt dat hij de dienstdoende arts-assistent psychiatrie zal
vragen met haar te bespreken wat voor verdere zorg nodig is.
De arts-assistent psychiatrie treft een vriendelijke, zachtjes sprekende vrouw aan die
in korte bewoordingen vertelt dat zij al jaren onder behandeling is en in perioden van
8.4 · Welke biologische interventies zijn specifiek voor …
143 8
spanning suïcidale gedachten krijgt en neigt tot automutileren. Dit keer liep het weer uit de
hand na een ruzie met haar vriend over de aankopen die zij ’s ochtends had gedaan.
Haar vriend dringt aan op een opname: patiënte heeft al weken geleden bij haar
behandelaren aangegeven dat zij het niet meer aankan. Zij had een baantje als vrijwilligster
bij de dierenambulance, maar dat was haar te zwaar, en wegens frequent ziekteverzuim is
zij daar niet meer welkom. Het was wel haar lust en haar leven, en nu zit zij weer doelloos
thuis. Dat komt de relatie niet ten goede, te meer omdat zij ’s nachts pas kan slapen na een
paar joints en daarbij haar vriend uit zijn slaap houdt.
Patiënte zelf wil niet opgenomen worden, maar vraagt om medicatie. Zij gebruikt zowel
oxazepam als diazepam, van beide drie tot vier tabletten per dag, maar vindt dat weinig
helpen. Sinds kort heeft zij bovendien olanzapine en promethazine voor de nacht, maar
daar slaapt zij maar een paar uur op. Zij wil krachtiger medicijnen om de gedachten aan
een suïcide uit te bannen. Deze gedachten heeft zij eigenlijk al vele jaren, maar zij heeft
daarmee leren omgaan middels een dialectische gedragstherapie. Haar behandelaar is
tegen iedere verhoging van de medicatie, hij wil eigenlijk liever dat zij medicatie afbouwt.
De arts-assistent psychiatrie krijgt toestemming haar behandelaar te bellen voor overleg.
Daarin wordt hij geïnformeerd over het uitgebreide signalerings- en veiligheidsplan dat
samen met patiënte is opgesteld. Bovendien wordt hem geadviseerd zich te conformeren
aan het beleid dat erop gericht is een opname te voorkomen, polyfarmacie tegen te gaan,
en patiënte te leren het signalerings- en veiligheidsplan te gebruiken. De behandelaar zegt
toe een tussentijdse afspraak te willen maken indien patiënte dat nodig vindt.
De arts-assistent bespreekt het advies met patiënte en haar vriend. Patiënte gaat
akkoord. Haar vriend is boos op de behandelaar en zegt mee te zullen gaan naar het
eerstvolgende gesprek.
8.4.2 ehandelalgoritmes van farmacotherapie bij een

B
borderlinepersoonlijkheidsstoornis
De farmacotherapeutische behandeling van BPS zelf richt zich op drie specifieke symptoom-
domeinen (Ingenhoven en Rinne 2012, 2015): cognitief-perceptuele symptomen, impulsieve
gedragsontregeling en affectieve disregulatie.
Cognitief-perceptuele symptomen omvatten symptomen als achterdocht, betrekkingsi-
deeën, paranoïde ideatie, illusoire vervalsingen, derealisatie, depersonalisatie en (pseudo)
hallucinatoire belevingen. Antipsychotica, in relatief lage dosering, kunnen hier op korte
termijn (tijdelijk) enige verlichting brengen. Onder de noemer impulsieve gedragsontrege-
ling worden impulsieve agressie, zelfverwondend en suïcidaal gedrag, promiscuïteit, mid-
delenmisbruik en roekeloos geld uitgeven samengebracht. Stemmingsstabilisatoren, zoals
topiramaat en lamotrigine, lijken hier het effectiefst, maar dienen zeer geleidelijk te worden
opgebouwd en afgebouwd. Daardoor zijn ze niet bruikbaar in acute situaties. Onder affec-
tieve disregulatie worden uiteenlopende symptomen samengebracht, zoals stemmingswisse-
lingen, overgevoeligheid voor afwijzing, buitenproportionele intense boosheid, overmatige
woede en depressieve ‘mood crashes’. SSRI’s blijken ten aanzien van deze symptomen minder
effectief dan voorheen werd aangenomen. Ook hier lijken de genoemde stemmingsstabilisa-
toren mogelijk een werkzamer alternatief. Terughoudendheid is geboden ten aanzien van de
benzodiazepinen, dit in verband met gewenning, afhankelijkheid en paradoxale toename van
impulsief gedrag. Zoals eerder gezegd dient polyfarmacie te worden voorkomen, dit door niet
bij elke crisis de doseringen weer te verhogen of weer nieuwe middelen toe te voegen.
8.4.3 Koorddansen, met twee benen op de grond
Bij het voorschrijven van psychofarmaca aan suïcidale patiënten met een (borderline) per-
soonlijkheidsstoornis dient een aantal aspecten zorgvuldig te worden afgewogen:
4 Binnen welk behandelkader wordt de vraag naar farmacotherapeutische ondersteuning
gevraagd? Is er sprake van een doorlopende behandeling, een afgebroken behandeling,
crisisinterventie, klinische opname? Steeds is van belang om interventies af te stemmen
op het huidige behandelplan door te overleggen met de hoofdbehandelaar, de psychothe-
rapeut (split treatment) en andere disciplines. Overleg waar nodig ook met de huisarts.
4 Over het algemeen is het van belang om in een crisissituatie de medicatie juist niet te
veranderen, tenzij er behoefte bestaat aan een kortdurende extra sedatie.
4 Voorkom polyfarmacie door in crisissituaties niet steeds medicatie toe te voegen.
Vaak kan de druk daartoe vanuit de onmacht bij de omgeving (familie, medebehan-
8 delaren) heel hoog zijn. Voorkom een dergelijke ‘wanhoopscocktail’. Let vooral op
overmatig gebruik van benzodiazepinen (die wellicht ook door andere artsen worden
voorgeschreven).
4 Onderzoek welke interventies al zijn geprobeerd, wat effectief was en wat niet. Wat waren
de bijwerkingen?
4 Neem de tijd en geef uitleg over de werking en bijwerkingen van medicatie. Hanteer
daarbij de principes van ‘Shared Decission Making’ (Bouwman et al. 2013) waardoor de
autonomie van de patiënt maximaal gewaarborgd blijft en de patiënt betrouwbaarder
afspraken zal maken om zich te houden aan de voorgeschreven doseringen.
4 Op welke symptoomstoornis (As I) of op welke symptoomdomeinen (As II) wil men zich
met psychofarmaca richten? Volg de richtlijnen. Start low, go slow. Behandel voldoende
lang en voldoende hoog gedoseerd om het gewenste effect te kunnen bewerkstelligen.
Monitor bijwerkingen en suïcidaliteit.
4 Indien offlabel medicatie gebruikt wordt, is het verplicht dat aan de patiënt uit te leggen,
dat te noteren in het dossier, en kenbaar te maken aan de apotheek.
4 In geval van actuele suïcidaliteit is het van belang hoeveelheden voor te schrijven die niet
letaal zijn, of er moeten betrouwbare afspraken gemaakt kunnen worden met systeemle-
den die de medicatie in beheer kunnen nemen (zolang dat nodig is). Dit geldt met name
voor middelen als TCA’s, lithium en MAO-remmers.
4 Heb oog voor ‘oude medicatie’ die cliënten nog thuis kunnen hebben, maar ook voor
‘opsparen’ van medicatie die niet wordt gebruikt. Saneer waar mogelijk.
4 Bouw (effectieve en ineffectieve) medicatie ook weer tijdig af.
Literatuur
APA – American Psychiatric Association. (2001). Practice guideline for the treatment of patients with borderline
personality disorder. American Journal of Psychiatry, 158, 1–52.
APA – American Psychiatric Association. (2003). Practice guideline for the assessment and treatment of patients
with suicidal behaviors. American Journal of Psychiatry, 160(Suppl. 11), 1–60.
Arsenault-Lapierre, G., Kim, C., & Turecki, G. (2004). Psychiatric diagnoses in 3275 suicides: A meta-analysis. BMC
Psychiatry, 4, 37–47. doi:10.1186/1471-244X-4-37.
Literatuur
145 8
Åsberg, M., Träskman-Bendz, L., & Thoren, P. (1976). 5-HIAA in the cerebrospinal fluid: A biochemical suicide
predictor? Archives of General Psychiatry, 33, 1193–1197.
Baldessarini, R. J. & Tondo, L. (2010). Psychopharmacology for suicide prevention. In M. Pompili & R. Tatarelli
(eds), Evidence-based practice in suicidology (pp. 233–253). Göttingen: Hogrefe & Huber.
Baldessarini, R. J., Tondo, L., & Viguera, A. C. (2009). Effect of discontinuing lithium maintenance treatment in
bipolar disorders. Bipolar Disorders, 1, 17–24.
Bouwman, R., Schulte, R., & Ingenhoven, T. (2013). Shared Decision Making: samen kiezen, samen beslissen. Het
farmacotherapeutisch spreekuur met borderlinepatiënten. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 68(5),
208–215.
Bridge, J. A., Iyengar, S., Salary, C. B., et al. (2007). Clinical response and risk for reported suicidal ideation and
suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials.
Journal of the American Medical Association, 297, 1683–1696.
CBO. (2008). Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut.
DGPPN. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde. (2009).
Behandlungsleitlinie Persönlichkeitsstörungen. Darmstadt: Steinkopff Verlag.
Guzzetta, F., Tondo, L., Centorrino, F., & Baldessarini, R. J. (2007). Lithium treatment reduces suicide risk in recur-
rent major depressive disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 68, 380–383.
Heeringen, C. van. (2007). Biologische en genetische oorzaken van suïcidaal gedrag. In: C. van Heeringen (Red.),
Handboek suïcidaal gedrag. Utrecht: de Tijdstroom.
Hemert, A. M. van, Kerkhof, A. J. F. M., Keijser, J. de, Verwey, B., Boven, C. van, Hummelen, J. W. et al. (2012).
Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Utrecht: de Tijdstroom.
Hennen, J., & Baldessarini, R. J. (2005). Suicidal risk during treatment with clozapine: A meta-analysis.
Schizophrenia Research, 73, 139–145.
Ingenhoven, T. (2016). Pharmacotherapy for borderline patients: business as usual or by default? (Comment on
Paton et al.). Journal of Clinical Psychiatry, (in press).
Ingenhoven, T., & Duivenvoorden, H. (2011). Differential effectiveness of antipsychotics in Borderline Personality
Disorder. Meta-analyses of placebo-controlled randomized clinical trials on specific symptomatic outcome
domains. Journal of Clinical Psychopharmacology, 31, 489–496.
Ingenhoven, T., & Rinne, T. (2012). Farmacotherapeutische interventies. In: T. Ingenhoven, A. van Reekum, B. van
Luyn, & P. Luyten (Red.), Handboek borderline persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: de Tijdstroom.
Ingenhoven, T., Lafay, P., Rinne, T., et al. (2010). Effectiveness of pharmacotherapy for severe personality disor-
ders: Meta-analyses of randomized controlled trials. Journal of Clinical Psychiatry, 71, 14–25.
Isometsa, E. T., Hendriksson, M. M., Heikkinen, M. E., et al. (1996). Suicide among subjects with personality disor-
ders. American Journal of psychiatry, 153, 667–673.
Lieb, K., Völlm, B., Rücker, G., Timmer, A., & Stoffers, J. (2010). Pharmacotherapy for borderline personality disor-
der: Cochrane systematic review of randomized trials. British Journal of psychiatry, 196, 4–12.
Meltzer, H. Y. (2010). Evidence-based treatment for reducing suicide risk in schizophrenia. In: M. Pompili, & R.
Tatarelli (Red.), Evidence-based practice in suicidology (pp. 317–328). Göttingen: Hogrefe & Huber.
NHMRC – National Health and Medical Research Council Australian Government (2013). Clinical Practice
Guideline for the Management of Borderline Personality Disorder. 7 http://www.clinicalguidelines.gov.au.
NICE – National Collaborating Centre for Mental Health (2009). Borderline Personality Disorder. The NICE Guideline
on Treatment and management. National Clinical Practice Guideline No. 78. British Psychological Society &
Royal College of Psychiatrists.
Oldham, J. M. (2006). Borderline personality disorder and suicidality. American Journal of Psychiatry, 163, 20–26.
Oquendo, M. A., Galfalvy, H. C., Currier, D., Grunebaum, M. F., Sher, L., Sullivan, G. M., et al. (2011). Treatment of
suicide attempters with bipolar disorder: A randomized clinical trial comparing lithium and valproate in
the prevention of suicidal behavior. American Journal of Psychiatry, 168, 1050–1056.
Paton, C., Crawford, M. J., Bhatti, S. F., Patel, M. X., & Barnes, T. R. B. (2015). The use of psychotropic medication
in patients with emotionally unstable personality disorder under the care of UK mental health services.
Journal of Clinical Psychiatry, 76(4), e512–e518.
Patorno, E., Bohn, R. L., Wahl, P. M., Avorn, J., Liu, J., & Schneeweiss, S. (2010). Anticonvulsant medications and
the risk of suicide, attempted suicide, or violent death. JAMA, 303, 1401–1409 7 doi:10.1001/jama.2010.410
Rinne, T., & Ingenhoven, T. (2007). Pharmacotherapy of severe personality disorders: A critical review. In B. van
Luyn, S. Akhtar, & J. Livesley (Eds.), Severe personality disorders, major issues in everyday practice. New York,
Cambridge, Melbourne: The Cambridge Press.
Schneider, B., Wetterling, T., Sargk, D., et al. (2006). Axis I disorders and personality disorders as risk factors for
suicide. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 256, 17–27.
Sharma, V. (2001). The effect of electroconvulsive therapy on suicide risk in patients with mood disorders.
Canadian Journal of Psychiatry, 46, 704–709.
Stoffers, J., Völlm, B. A., Rücker, G., Timmer, A., Huband, N., & Lieb, K. (2010). Pharmacological interventions for
borderline personality disorder (review). The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library 2010, Issue 6.
7 http://www.thecochranelibrary.com.
Stone, M., Laughren, T., Jones, M. L., Levenson, M., Holland, P. C., Hughes, A., et al. (2009). Risk of suicidality in
clinical trials of antidepressants in adults: Analysis of proprietary data submitted to US Food and Drug
Administration. British Medical Journal, 339, b2880, 7 doi:10.1136/BMJ.b2880
Tandt, H., Audenaert, K., & Heeringen, C van. (2009). SSRI’s en suïcidaliteit bij volwassenen, adolescenten en
kinderen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 387–393.
Vita, A., De Peri, L., & Sacchetti, E. (2011). Antipsychotics, antidepressants, anticonvulsants, and placebo on
symptom dimensions of borderline personality disorder. A meta-analysis of randomized controlled and
open-label trials. Journal of Clinical Psychopharmacology, 31, 613–624.
Zarate, C. A., Jr., Brutsche, N. E., Ibrahim, L., Franco-Chaves, J., Diazgranados, N., et al. (2012). Replication of
ketamine’s antidepressant efficacy in bipolar depression: a randomized controlled add-on trial. Biological
8
147 9
Preventie van suïcide bij

adolescenten
Samenvatting
In dit hoofdstuk worden de specifieke aspecten van suïcidaal gedrag bij jonge-
ren belicht. Ouderlijke betrokkenheid is onontbeerlijk, zowel bij de diagnostiek
als bij de interventies ten behoeve van de veiligheid en bij de vervolgbehande-
ling. Juridische aspecten zijn daarvoor geen belemmering.
9.2 Jongeren en suïcidaal gedrag: risicofactoren en sociale

contexten – 148
9.3 De benadering van suïcidale jongeren – 150
9.4 Risicobeoordeling – 151

9.4.1 Diagnostiek, risicobeoordeling, interventies en behandeling – 151
9.4.2 Onderzoek naar de suïcidaliteit – 152
9.4.3 Het gesprek met de jongere en diens ouders – 153
Literatuur – 156

DOI 10.1007/978-90-368-0972-6_9
148 Hoofdstuk 9 · Preventie van suïcide bij adolescenten
9.1 Inleiding
Suïcidaal gedrag van jongeren van 12 tot 24 jaar vereist een andere visie en andere vaardig
heden dan bij volwassenen. De levensfase van de adolescentie brengt met zich mee dat jonge-
ren in ontwikkeling zijn en onderhevig zijn aan invloeden uit het gezin van oorsprong en aan
die van de groep leeftijdgenoten. Ze hebben daarnaast te maken met voor hen toenemende
eisen vanuit de maatschappij. Ook al zijn ze boven de 16 jaar en mogen ze zelfstandig een
hulpverleningsrelatie aangaan, of zijn ze boven de 18 jaar en daardoor meerderjarig, het blij-
ven jeugdigen die nog niet of nog maar deels volwassen zijn. Dit hoofdstuk is gebaseerd op de
langdurige praktijkervaring van de auteurs en op de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en
behandeling van suïcidaal gedrag (Hemert et al. 2012).
9.2 Jongeren en suïcidaal gedrag: risicofactoren en sociale contexten
Jongeren vertonen niet zomaar suïcidaal gedrag. Dat is immers tegengesteld aan hun levens-
fase, waarin alles gericht is op hun toekomst. Suïcidaal gedrag is een uiting van stagnatie van
de ontwikkeling naar een meer zelfstandig leven. Maar bovenal is het een teken dat de jon-
gere klem zit: hij kan niet overweg met zijn gevoelens, weet niet hoe hij tegenslagen moet ver-
werken en heeft niet zodanig goede vertrouwensrelaties met anderen – ouders noch vrienden
9 – dat hij van hen voldoende steun kan ervaren. Daarbij spelen ook nog vaak psychiatrische
problemen mee.
Hoe komen jongeren nu in zo’n situatie terecht? Hoewel suïcidaal gedrag vaak een impul-
sief karakter lijkt te hebben, gaat er in de regel toch een geschiedenis aan vooraf.
Als we hun levensgeschiedenissen bezien valt op dat zij relatief veel verlatingen hebben
meegemaakt: overlijdens van belangrijke anderen, echtscheidingen en verhuizingen met
schoolwisseling en verandering van sociale omgeving. Dat heeft veel van hun aanpassings-
vermogen gevergd en sporen nagelaten van ontevredenheid met hun gezinssituatie: het ver-
trouwen in de ouders is vaak geringer dan wenselijk is. En daarbij zijn ze soms minder in de
gelegenheid geweest om langdurende vriendschappen aan te gaan. Als ze het moeilijk heb-
ben, zijn ze niet snel geneigd hulp te zoeken.
Hun emotionele ontwikkeling vertoont beperkingen: ze uiten hun emoties minder goed,
zijn geneigd tot internaliseren – vooral van gevoelens van boosheid – en hun frustratietole-
rantie is beperkt.
De ontwikkeling van hun persoonlijkheid toont een geringe zelfwaardering, het zelfver-
trouwen is matig en wordt nogal eens overschreeuwd door pseudo-autonoom gedrag: ze vin-
den dat ze in staat zijn zelf te bepalen wat ze doen en hoe ze willen leven, terwijl de realiteit is
dat ze niet naar behoren functioneren.
Hun sociale aansluiting past in feite bij hun ontwikkeling: ze gaan merendeels om met
andere jongeren die niet zo succesvol zijn en met wie ze weinig diepgaande contacten onder-
houden. Er wordt geblowd en alcohol gedronken om erbij te horen, maar ook als middel om
frustraties minder te voelen. Op school zijn de cijfers nogal eens benedengemiddeld, vrije-
tijdsbesteding is zonder plezier.
De psychiatrische problematiek die men bij deze jongeren ziet, is gevarieerd en lijkt op die
bij volwassenen, met de aantekening dat deze door de bijzondere uitingsvormen bij jongeren
niet altijd makkelijk te herkennen is. Zo zal de psychopathologie uit de kinderjaren, zoals
ADHD en autisme, een andere presentatie kennen gekleurd door adolescentieprocessen en
doordat de jongere heeft geleerd om met de moeilijkheden die daarbij horen om te gaan. En
9.2 · Jongeren en suïcidaal gedrag: risicofactoren en sociale contexten
149 9
psychopathologie uit de volwassenenleeftijd kan zich reeds op jongere leeftijd manifesteren,

maar is dan nog niet altijd zodanig uitgekristalliseerd dat de diagnose makkelijk te stellen is.
Een eetstoornis als anorexia nervosa kan een bedekte vorm van suïcidaliteit zijn en een hef-
tige angststoornis kan gevaarlijk impulsief gedrag met zich meebrengen. Maar vooral ziet men
somberheid, in de meeste gevallen een dysthyme stoornis: een langdurender en moeilijk te
bestrijden somberheid die sterk samenhangt met de omstandigheden en de voorgeschiedenis.
En waarbij suïcidaal gedrag gestimuleerd kan worden door nare situaties, frustraties en erva-
ren afwijzingen evenals door suïcidaal gedrag in de omgeving. Daarnaast is er vaak sprake van
een aanpassingsstoornis, die eveneens gepaard kan gaan met een sombere stemming.
Het gezin van oorsprong functioneert in een deel der gevallen behoorlijk, maar vaker
komt het voor dat het contact tussen jongere en ouders afstandelijk is geworden. Dit kan
samenhangen met instabiliteit van het gezin en onrust. Maar die afstandelijkheid kan ook
door de depressieve ontwikkeling komen. De jongere heeft soms moeite zich emotioneel aan
anderen toe te vertrouwen. En bij jonge adolescenten speelt de puberteit met de bijbehorende
geslotenheid en de eigen worstelingen een rol. Wel vallen de negatieve, afwijzende en soms
vijandige interacties op waarbij over en weer veel verwijten worden gemaakt. Niet alle ouders
tonen een sterke emotionele betrokkenheid, terwijl suïcidaal gedrag die in principe toch
genereert.
Casus | |
Jolanda had een ernstige suïcidepoging gedaan door beide polsen door te snijden. De
ouders meenden dat met het opereren van de polsen en het ingipsen ervan de kous af was:
die polsen waren nu toch aan het herstellen?
Het tegengestelde kan ook:
Casus | |
Toen Mark met behulp van de hulpverlener zijn suïcidewensen aan zijn ouders had verteld,
namen deze maatregelen hem niet meer alleen te laten totdat hij veilig werd verklaard.
Beide ouders gingen tijdelijk minder werken en stemden hun aanwezigheid thuis op hun
kind af.
Maar ook de gezinsgeschiedenis kan de interesse in elkaar hebben verminderd. Bij de ouders
komt soms eigen psychische en psychiatrische problematiek voor, die zorg voor hun kind
in de weg kan staan. En het is soms ook merkbaar, samenhangend met het schijnautonome
gedrag van hun kind, dat de ouders erg onzeker zijn over hun rol: in hoeverre mogen (en
kunnen) ze nog voor hun kind bepalen wat die moet en wat die mag, rekening houdend met
diens kalenderleeftijd? Daarbij is de emotionele leeftijd van hun kind in de regel lager, dus dat
maakt het voor hen nog weer lastiger. De gezinscommunicatie is soms oppervlakkig, waar-
door de ouders niet weten waar hun kind in zijn vrije tijd uithangt, maar ook niet wat er in
hem of haar omgaat.
School gaat vaak minder goed dan potentieel mogelijk is, want de ervaren problemen
bestaan meestal al langere tijd. School kan ook, ongewild, een bijdrage leveren aan de pro-
bleemsituatie, want daar worden eisen gesteld en de leerlingen worden afgerekend op hun
prestaties. De vrijetijdsbesteding is vaak onbevredigend: suïcidale jongeren zijn – al dan niet
tijdelijk – minder enthousiast lid van een sportvereniging en zijn niet zodanig actief dat dit
bevredigend is en structuur aan hun leven geeft. De groep leeftijdgenoten wordt weliswaar
als belangrijk ervaren, maar is soms vooral steunend in de sfeer van verzet tegen ouders en
andere autoriteiten. Bovendien zijn binnen de groep vaak geen voorbeelden hoe men goed
kan omgaan met gevoelens, frustraties en conflicten met ouders.
Casus | |
Marloes uitte zich suïcidaal nadat ze voor een tentamen op school een onvoldoende
had gekregen. Omdat ze weinig positief over zichzelf dacht, en er ook in het gezin door
meerdere problemen weinig aandacht voor haar was, had ze erg haar best gedaan om
in ieder geval op school goede resultaten te behalen, in de hoop dat dit waardering zou
opleveren en haar zelfvertrouwen zou verbeteren. Haar streven was zo sterk, dat ze bij het
examen last kreeg van faalangst met als gevolg een onvoldoende. Toen was alles mislukt.
Van de drie genoemde sociale contexten is die van het gezin de allerbelangrijkste. Met de
ouders bestaan levenslang niet-inwisselbare emotionele banden, gecombineerd met een
afhankelijkheid in materieel opzicht. Het betrekken van de ouders is dan ook een vast uit-
gangspunt in de hulpverlening aan suïcidale jongeren.
Samengevat zijn de risicofactoren bij jongeren niet zeer verschillend van die bij volwas-
senen, maar is het noodzakelijk om hun specifieke gevoeligheden te kennen om empathie te
9 kunnen opbrengen voor hun klemsituatie en hun wanhoop.
9.3 De benadering van suïcidale jongeren
Bij het eerste contact met een jongere die aangeeft over suïcide te denken, plannen maakt, of
al een poging heeft ondernomen, doen zich drie vragen voor:
4 Hoe voer ik het gesprek zodanig dat een goed contact tot stand komt?
4 Wanneer, waarom, hoe betrek ik de ouders bij de hulp?
4 Hoe ernstig is de situatie?
Het contact met jongeren vereist vaardigheden die niet vanzelfsprekend dezelfde zijn als bij
volwassenen. Aan de ene kant kunnen ze, ook al zijn ze reeds boven de achttien jaar, niet
beschouwd worden als ‘kleine volwassenen’, want dan worden ze overschat en overvraagd.
Maar hen benaderen als kinderen is krenkend voor hun fragiele zelfwaardering. Het motto is
dus: hen altijd zeer serieus nemen wat betreft achtergronden van en aanleidingen tot hun suï-
cidaal gedrag. Jongeren moeten merken dat we hen willen benaderen op het niveau van hun
competenties die ze kunnen waarmaken. Verwachten dat ze afspraken rondom hun veiligheid
goed kunnen nakomen, is dus niet verstandig als zij daartoe niet goed in staat zijn (gebleken).
Serieuze aandacht hebben voor hun ongelukkig-zijn en begrip opbrengen voor alles wat hun
nu of eerder in hun leven moeilijkheden heeft bezorgd, zijn noodzakelijk, ook al betreft het
onderwerpen waar men als volwassen hulpverlener niet zo zwaar aan zou tillen, zoals het uit-
gaan van een verkering na drie weken, of een ruzie met ouders over iets wat onbenullig lijkt.
Het betrekken van de ouders is in meerdere opzichten gewenst en noodzakelijk. In de
eerste plaats zijn zij onontbeerlijk als het gaat om informatie over hun kind, diens ontwik-
keling en gedrag. Als de veiligheid thuis gewaarborgd moet worden, kunnen zij daaraan een
substantiële bijdrage leveren. Maar bovenal is het nodig uit moreel en ethisch oogpunt: het is
9.4 · Risicobeoordeling
151 9
immers hun kind. En daarbij horen hun betrokkenheid, hun zorg en hun verantwoordelijk-
heden, ook als de jongere al wat ouder is.
Lastig is het als de jongere ertegen is zijn ouders erbij te betrekken. Hij kan zich beroe-
pen op de WGBO, die hem immers, althans na het zestiende jaar, het recht geeft zelf een
behandelovereenkomst te sluiten. Of hij verwijst naar het Privacyreglement en wil dat de
behandelaar zich houdt aan zijn beroepsgeheim.
Als de behandelaar ervan uitgaat dat om bovengenoemde redenen de ouders niet betrok-
ken kunnen worden, dan kan hij terechtkomen in een ‘conflict van plichten’: de plicht
tot geheimhouding versus de zorgplicht. In dat geval prevaleert altijd de zorgplicht. Het is
behalve juridisch ook ethisch niet te verdedigen om de ouders buiten de hulp te houden. Niet
alleen is het zeer vreemd om van een nog-niet-volwassene te weten dat diens leven gevaar
loopt en de ouders niet in te lichten, het is ook voor de hulpverlener een (te) zware verant-
woordelijkheid om de jongere te beschermen tegen diens neiging tot zelfmoord zonder te
kunnen beschikken over hulpkrachten in diens directe omgeving.
Concluderend: de hulpverlener gaat op goede gronden voorbij aan de wens van de jon-
gere de ouders niet te betrekken. In de praktijk betekent dit dat of de jongere verzocht wordt
zijn ouders in te lichten of dat de hulpverlener dit doet. De ervaring leert dat de kans heel
klein is dat de jongere vervolgens het contact verbreekt. Dat is ook begrijpelijk: er is nogal
eens schaamte in het spel, of boosheid jegens de ouders, of ook de wens de ouders niet te
belasten met extra zorgen. De afwijzende houding kan gezien worden als een oppervlakkige
uiting, terwijl in de diepte betrokkenheid van ouders gewenst wordt.
9.4 Risicobeoordeling
Om in te schatten wat het risico op een suïcide(poging) is, wordt een beoordeling gemaakt
die vergelijkbaar is met die bij volwassenen. Daarbij is men, zoals steeds, afhankelijk van de
mededelingen die de jongere doet over zijn gedachten, intenties en plannen, en over zijn
mogelijkheden afspraken over zijn veiligheid te maken en na te komen. De hulp van ouders
daarbij is onmisbaar te noemen: die kennen hun kind het best, ook als het contact de laatste
jaren afstandelijker is geworden. Ze weten wat hij wel en niet kan, weten of impulsiviteit in
het spel is enzovoort. Bovendien kunnen zij een rol spelen bij veiligheidsafspraken en -maat-
regelen. De ouders moeten op hun beurt evenmin overschat en overvraagd worden: zij zijn
wellicht geneigd te veel te willen toezeggen, maar zijn misschien niet in staat om alles na te
komen. Is dat aan de orde, dan kunnen zij misschien een beroep doen op het bredere netwerk
van hun kind en van henzelf: familie inschakelen, of broers en zussen, of hulp vragen aan
vrienden. De daarvoor benodigde openheid over de situatie kan pijnlijk zijn voor de jongere,
maar bevrijdt hem tegelijk ook uit zijn sociaal-emotionele isolement.
9.4.1 Diagnostiek, risicobeoordeling, interventies en behandeling
Om jongeren met suïcidaal gedrag effectief te helpen, is het betrekken van de ouders nuttig
en nodig. Maar de eerste uitingen van suïcidaal gedrag vinden lang niet altijd thuis plaats:
ze vertellen hun wensen of plannen eerder tegen leeftijdgenoten, een sporttrainer, de mentor
van hun klas, de moeder van een vriend(in) of op de eerste hulp van het ziekenhuis als al
een poging is gedaan. Daarbij speelt schaamte mee, of de angst om niet serieus genomen te
worden, of bezorgdheid om de ouders. Het is juist dan van groot belang dat diegenen die in
vertrouwen worden genomen het enig juiste doen: zorgen dat de ouders ingelicht worden.
Hoewel de jongeren vaak protesteren, is het opmerkelijk hoezeer ze het volgende accepteren:
vertel jij het zelf aan je ouders of doe ik dat? Deze benadering zorgt ervoor dat ouders in een
zo vroeg mogelijk stadium betrokken worden en partij worden in de hulpverlening.
9.4.2 Onderzoek naar de suïcidaliteit
Het uitvragen van alle aspecten van suïcidaal gedrag kan zowel met de jongere alleen of in
aanwezigheid van diens ouders plaatsvinden. Dit laatste heeft de voorkeur: de ouders komen
niet alleen te weten hoe hun kind ermee bezig is, maar merken ook dat het expliciet navragen
openheid met zich meebrengt, zodat zij er daarna vrijer met hun kind over kunnen praten.
Bovendien dragen de antwoorden bij aan de vraag welke veiligheidsmaatregelen nodig zijn.
Hierbij kunnen de volgende vragen gesteld worden:
‘Hoe lang denk je er al over na om een eind aan je leven te maken, hoe had je gedacht dit
te doen, heb je er met anderen over gesproken, heb je tips van hen gekregen of hebben ze je
iets aangeraden, op welke sites op internet heb je gekeken, welke middelen stonden je aan,
heb je ook plannen ontwikkeld en hoe staat het daar dan nu mee, heb je ook al een datum
of periode in gedachten, heb je eerder gedachten of plannen gehad of pogingen gedaan, wat
heeft je tot nu toe tegengehouden en waarom, wat is belangrijker voor je: dood gaan of verlost
9 worden uit je nare situatie?’
Het is goed om op elk antwoord door te gaan totdat duidelijk is wat de stand van zaken is.
Bijna altijd verdragen jongeren deze vragen. Als ze daarentegen weigeren expliciete antwoor-
den te geven, is sprake van een sterk verhoogd risico: ze willen niet dat de hulpverlener zoveel
te weten komt dat die de plannen kan tegengaan.
De risicobeoordeling is evenmin anders dan bij volwassenen. Maar daar doemen wel
enkele valkuilen op: als de onderzoeker niet vertrouwd is met jongeren kan het moeilijker
zijn om contact te maken. Dan is het lastig te weten of het contact op zichzelf goed genoeg is
om op te vertrouwen. Daarbij komt het verschijnsel van de schijnautonomie: als jongeren als
volwassenen worden benaderd, zullen ze eerder geneigd zijn afspraken over hun veiligheid te
maken die zij niet kunnen waarmaken. Er ontstaan aan beide kanten dus schijnveiligheden,
wat risico’s met zich meebrengt.
Hoe kan men dit voorkomen? Als alleen de jongere aanwezig is, wordt in dat eerste con-
tact aangegeven dat de aanwezigheid van diens ouders voor de volgende contacten nood-
zakelijk is. Als de uitkomst van het gesprek geen ingrijpen met zich meebrengt, dus geen
maatregelen ter bevordering van de veiligheid, worden met de jongere afspraken gemaakt
over het contact en de volgende stappen in het onderzoeks- of hulpverleningsproces. Daarbij
worden de afspraken zodanig met voorzorgen omkleed dat rekening wordt gehouden met het
feit dat hij nog niet volwassen is: moeite met impulsiviteit, eventueel een probleem met gezag
of autoriteit, en moeite zich aan afspraken te houden. Aansluitend wordt op korte termijn een
vervolgafspraak samen met de ouders gepland.
Als daarentegen de situatie als urgent wordt beoordeeld, worden de ouders ter plekke
gebeld en uitgenodigd voor een gesprek op zo kort mogelijke termijn, liefst dezelfde dag nog.
Als dit laatste onmogelijk is, worden met de ouders telefonisch veiligheidsafspraken gemaakt
nadat ze in- en voorgelicht zijn over de noodsituatie. Als ouders en jongere om wat voor
reden dan ook de veiligheid niet kunnen garanderen, wordt een betere oplossing gezocht,
eventueel een korte opname ter overbrugging naar de afspraak. Het uitgangspunt is immers
dat schade of overlijden moet worden voorkomen.
153 9
9.4.3 Het gesprek met de jongere en diens ouders
Naast het maken van afspraken over de veiligheid en zorg voor andere aspecten, zoals de
behandeling van psychopathologie, is het van groot belang om aandacht te besteden aan drie
samenhangende noden van de jongere: het gevoel van wanhoop, het gevoel alleen te staan
en het gevoel anderen – de ouders voorop – tot last te zijn. Om deze gevoelens minder sterk
te laten zijn, is verbreding van het denken nodig, zodat het perspectief op zijn situatie, zijn
leven en zijn toekomst kan verbeteren. Er is immers sprake van een sterke blikvernauwing.
Hoewel dit gesprek ook met hem alleen gevoerd kan worden, is het nog beter als zijn ouders
erbij zijn, en vaak nog weer beter als broers en zussen erbij kunnen zijn. Deze laatsten zitten
binnen het gezin in een gelijkwaardige positie, kennen hem of haar erg goed en leveren com-
mentaar dat de ouders soms niet doen.
Om de situatie van de jongere in beeld te brengen, is het maken van een tekening een
sterk hulpmiddel: beelden blijven makkelijker bij dan woorden. Bovendien kan een gesprek
over diens isolement een discussie opleveren (‘er zijn wel veel mensen die om je geven!’)
waardoor het isolement verkleind wordt. In deze tekening wordt de jongere centraal gezet en
worden de volgende twee vragen gesteld:
4 ‘wie is belangrijk voor jou’;
4 ‘voor wie ben jij belangrijk’.
De genoemde personen krijgen in zijn sociale veld een plaats die overeenkomt met hun bete-
kenis. Daarmee worden de relaties in kaart gebracht, inclusief de affecties die daarbij horen.
Dit in beeld gebracht zien vergroot het besef deelgenoot te zijn van de levens van anderen en
het besef hoe belangrijk anderen voor hem zijn. Ernstig suïcidale jongeren kennen beperkte
mogelijkheden om met problemen om te gaan en sluiten zich af voor nieuwe informa-
tie. Deze speelse manier van werken om de onderlinge relaties in beeld te brengen, leidt de
jongere even af. Het doorbreken van een vertrouwde wijze van reflecteren over zichzelf en
zijn omgeving biedt openingen voor nieuwe informatie. De jongere kan in het visuele beeld
opnieuw ontdekken dat hij in betrekking staat tot anderen. Een van de kenmerkendste zaken
van suïcidaliteit bij jongeren is dat het gevoel van bij elkaar te horen of gehecht te zijn geblok-
keerd is (in het Engels thwarted belonginess, Joiner 2005). En dat gaat vaak samen met het
idee anderen alleen maar tot last te zijn (perceived burdensomeness).
Zo wordt al tekenend ontdekt dat een vriend of vriendin dicht bij de jongere staat en dat
dit in schrille tegenstelling kan staan met het contact met en de afstand tot de ouders. Ver-
volgens kan uitgevraagd worden wat daarin voor de jongere het verschil maakt. Ook kunnen
vragen gesteld worden over de verwijdering die is ontstaan tussen de jongere en de ouders of
andere mensen in de omgeving. Dit biedt veel diagnostische informatie over hoe in de bele-
ving van de jongere de betrekkingen zijn georganiseerd. Maar ook komt informatie naar voren
over waar, wanneer en waardoor deze het contact is verloren. Ongemerkt wordt de jongere
weer ingebed in een systeem waar hij in zijn beleving geen deel meer van uitmaakte, en waar
hij het gevoel had anderen alleen maar tot last te zijn. Het onderzoeken van de betrekkingen
tussen de jongeren en relevante anderen geeft inzicht in hoe de jongere zich meestal niet ver-
bonden voelt met die anderen. Hoewel een jongere verbaal de betrokkenheid kan afkeuren
of bagatelliseren, wordt er vaak op non-verbaal niveau andere informatie gegeven. Een kleine
opleving in de gezichtsuitdrukking of stem bewijst soms het tegendeel. Het is belangrijk stil
te staan bij deze verschillen. Teruggaan naar een periode dat het anders was, kan een jongere
milder stemmen. Ook sluit het aan bij een mogelijk zij het diep verstopt verlangen om weer
in contact te komen. Het visueel maken van de betrekkingen biedt mogelijk ingangen om te
onderzoeken met wie er weer een eerste stap naar contact gezet kan worden.
Een voorbeeld van deze werkwijze wordt getoond in de situatie van Fathma.
Casus | |
Fathma voelde zichzelf alleen staan binnen haar Turkse familie. Ze was weggelopen
vanwege huiselijk geweld en had hiervan melding gemaakt bij de hulpverlenende
instanties. Hierdoor kwam het Bureau Jeugdzorg in het gezin en daarmee had zij in de
beleving van de ouders en enkele gezinsleden de familie schande aangedaan. Ze werd
uitgestoten, en Fathma besloot dat ze er beter niet meer kon zijn. Tijdens het tekenen werd
ze zich bewust van het feit dat ze nog een klein broertje en een jonger zusje had voor wie
ze een belangrijke zus was. Ze besefte dat ze hen niet in de steek wilde laten. Ook voelde ze
hoe ze mede voor moeder, die de mishandeling niet naar buiten bracht, was weggelopen.
Ze kon haar daad gaan zien als hulp aan de familie en kon afzien van haar plannen tot
zelfdoding.
De jongere in een circulair patroon binnen de bredere context

Een andere manier om een jongere te laten ontdekken dat deze in verbinding staat met ande-
9 ren in een gezinscontext, is door een specifieke en systemische manier van vragen stellen.
Terug naar het voorbeeld van Fathma.
Casus | |
Toen Fathma zichzelf had getekend in de context van haar familie stond haar vader ver
weg van haar, aan de rand van het papier. Moeder stond ergens tussen haar en vader. De
jongste twee kinderen stonden dicht bij haar. Een oudere zus stond ter hoogte van vader.
De volgende vragen brachten haar in beweging.
Wie van jouw jongste broer en zus heeft het meeste verdriet als jij er niet meer bent? Wie
van hen beiden zal jou het meest missen? Stel jij bent er niet meer, heb je een idee wat dit
voor jouw moeder gaat betekenen? Wat zou ze denken als ze aan jouw graf staat? Stel, je
ouders staan beiden aan jouw graf, wat zeggen ze tegen elkaar?
Deze vragen brachten veel verwarring bij Fathma, en ze werd heel emotioneel. Haar
eenzaamheid, maar ook haar verlangen om erbij te horen, werd sterk voelbaar. Ook ging
ze beseffen dat er geen verband bestond tussen haar wens om te sterven en het feit dat
ze de schuld was van de schaamte van haar ouders. Ze zag dat zij zelf een onderdeel
was geworden van een keten van elkaar beïnvloedende gedragingen, waarvan ze de
samenhang niet meer kon zien en waarbij ze ook niet meer goed wist waar het ooit was
begonnen. Ze kon gaan vertellen hoe radeloos ze werd van haar moeder, die steeds
opnieuw vertelde dat ze weg wilde bij haar man. En hoe haar zus, die dicht bij vader stond,
haar moeder steeds opnieuw overhaalde om te blijven. En hoe die zus haar de vervelende
klussen in huis liet opknappen. Hoe zij zelf de jongste kinderen steeds in bescherming nam.
En hoe ze steeds minder tijd vond voor haar opleiding en zich niet meer kon concentreren
op school. En maar bleef piekeren en niet meer kon slapen. En hoe ze daardoor weer steeds
minder beschikbaar kon zijn voor haar moeder. Ze zag een circulair patroon en was bereid
om dit te doorbreken door op de eerste plaats haar moeder in vertrouwen te nemen.
155 9
Veiligheid
Een tweede aspect dat een plaats kan krijgen in een gezinsgesprek is de veiligheid. Soms staat
dit onderwerp als eerste op de agenda, maar liefst komt dit na het vorige: relaties die (een
begin van een) herstel vertonen, kunnen immers meer bijdragen aan een gezamenlijk plan
de veiligheid van de jongere te vergroten. Hierbij mag nimmer de suïcidaliteit van de jongere
gebagatelliseerd worden, noch voorbij gegaan worden aan de ongerustheid van de ouders.
Juist het inschakelen van de ouders in dit kader heeft twee onmiskenbare voordelen: niet
alleen tonen ze daarbij betrokkenheid, die de jongere daarvoor nogal eens gemist heeft, ze
nemen ook weer de regie over zijn functioneren en welzijn over. Daardoor wordt de hiërar-
chie in het gezin, die nogal eens onduidelijk is, hersteld (Meerdinkveldboom 2008).
In het gesprek over de veiligheid worden afspraken gemaakt over de wijze waarop de jon-
gere zijn ouders inlicht over hoe het met hem gaat. Dat kunnen verbale signalen zijn, maar
ook non-verbale als het verbale contact – nog – moeilijk is. Een hulpmiddel hierbij kan een
signaleringsplan zijn, dat met het hele gezin wordt gemaakt en waarin zowel de signalen als
ieders acties daarbij beschreven worden. Eveneens wordt afgesproken op welke wijze en met
welke intensiteit de ouders hun kind ‘onder toezicht’ kunnen houden als dit noodzakelijk is.
Vanzelfsprekend moeten de gemaakte afspraken regelmatig geëvalueerd worden om te voor-
komen dat er schijnveiligheid bestaat en om te bezien of aanvullende maatregelen gewenst
zijn.
Wanneer hiervoor onvoldoende mogelijkheden zijn en de risico’s als groot worden beoor-
deeld, kan een tijdelijke opname nodig zijn, tenzij binnen de eigen sociale kring van het gezin
even goede of betere mogelijkheden zijn.
Casus | |
Zo had Joop, die vanwege zijn suïcidale uitspraken op een open afdeling verbleef, zich op
zijn kamer getracht op te hangen met een riem aan de deurknop. De riem had het gelukkig
niet gehouden. Aansluitend bleef hij evenwel aangeven dat hij dood wilde en was hij ook
niet bereid afspraken te maken over zijn veiligheid. Daarom werd hij overgeplaatst naar
een gesloten afdeling. Daar werd van de ouders verwacht dat een van hen gedurende twee
nachten bij Joop bleef slapen. Al gauw hervond Joop weer het perspectief op zijn leven en
kon hij terug naar de open afdeling.
Bij de individuele behandeling in de crisisfase kunnen medicamenteuze interventies horen.

Bij een ernstige somberheid of een die al langer dan zes maanden bestaat, kunnen antide-
pressieve middelen geïndiceerd zijn. Het voorschrijven ervan en de controle erop vergt voor-
zichtigheid: in de eerste weken van het gebruik zal de stemming nog niet verbeteren, terwijl
suïcidale gedachten kunnen verergeren. En vanzelfsprekend moet bestaande psychopatholo-
gie opnieuw beoordeeld en adequaat behandeld worden.
Vervolgbehandeling is gericht op de verschillende aspecten die naar voren zijn geko-
men. Dat kan de psychopathologie betreffen, de individuele ontwikkeling, de gezinssituatie
of andere aspecten. Daarbij is het van belang om de betrokkenheid van het gezin te verster-
ken door hen er bij het gehele behandeltraject steeds bij te halen. En het is belangrijk om het
gesprek over suïcidaliteit van de jongere aan te houden door steeds heel concreet te informe-
ren in welke mate dit nog speelt of niet.
Enkele opmerkingen over juridische aspecten

Conform de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst mag een jongere ouder
dan 16 jaar zich geheel zelfstandig door een arts of gedragskundige laten behandelen. Die
behandelaar heeft de plicht een dossier aan te leggen en beschikt over een privacyreglement.
De jongere mag van de behandelaar vragen geheimhouding te beloven omtrent alles wat die
jongere hem binnen de context van de behandeling toevertrouwt. Maar geldt dit ook voor
situaties die gaan over leven en dood? Als een jongere suïcidaal gedrag vertoont, is in prin-
cipe sprake van een noodsituatie. Dan is de behandelaar gehouden zo goed mogelijke zorg te
leveren en dat houdt bij een jongere in dat de ouders ingeschakeld mogen en moeten worden.
De plicht tot geheimhouding is daaraan ondergeschikt, zij het dat andere zaken die toever-
trouwd zijn, maar geen relatie hebben met het suïcidale gedrag, niet zonder toestemming aan
de ouders mogen worden verteld.
Een andere complexe kwestie is die van de dossiervorming. Ouders hebben niet zomaar
inzage in het dossier van hun kind voor zover deze ouder dan 16 jaar is. In het geval van
een dodelijke afloop is het een groot dilemma voor de behandelaar (en vaak tevens voor de
organisatie waar hij of zij werkt) als ouders vragen om inzage in het dossier. Meestal is het
motief te kunnen begrijpen waarom hun kind suïcide heeft gepleegd, maar soms ook om na
te gaan of de hulp tekort is geschoten. Wettelijke bepalingen staan in de weg om het dossier
als vanzelfsprekend vrij te geven: de overledene kan immers geen toestemming geven. Toch
is het aan te bevelen om hier soepel mee om te gaan: het kan voor de rouwverwerking van
9 de ouders van essentieel belang zijn om beter te kunnen begrijpen wat het motief van hun
kind is geweest. Wanneer een dossier grondig is bijgehouden en de behandelaar conform de
Richtlijn heeft gehandeld, is de vrees ongegrond dat een klacht wordt ingediend wegens slecht
hulpverlenerschap. Het openstellen van het dossier aan de ouders zal dan ook geen bezwaren
hoeven op te leveren.
Literatuur
Hemert, A. M. van, et al. (2012). Multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag.
Utrecht: de Tijdstroom.
Joiner, T. E. (2005). Why people die by suicide. Cambridge: Harvard University Press.
Meerdinkveldboom, J. (2008). Suïcidaliteit bij adolescenten. In Handboek systeemtherapie (pp. 659–669).
157 10
De behandeling van suïcidaal

gedrag bij allochtone
patiënten
Samenvatting
Welke rol speelt de cultuur bij het suïcidale gedrag van allochtone patiënten?
Hoe kun je daar rekening mee houden? Wat moet je weten, en hoe gedraag je
je op een sensitieve wijze in de context van familieconflicten en autonomie? Dit
hoofdstuk geeft tekst en uitleg, mede aan de hand van voorbeelden.
10.2 Invloed migratie en cultuur – 159
10.3 Risicofactoren – 160
10.4 De betekenis van suïcidaal gedrag – 163
10.5 Zelfbeschadiging – 164
10.6 Onveilige thuissituatie? – 165
10.7 Houding, werkrelatie en vaardigheden – 166
10.8 Timing, reflectie en autonomie – 167
Literatuur – 169

DOI 10.1007/978-90-368-0972-6_10
158 Hoofdstuk 10 · De behandeling van suïcidaal gedrag bij allochtone patiënten
10.1 Inleiding
In dit hoofdstuk richten we ons op suïcidaal gedrag onder allochtone patiënten. Aan de hand
van voorbeelden uit de behandelpraktijk reiken we hulpverleners werkzame handvatten aan.
Via casuïstiek laten we de belevingswereld van de patiënt zien, die sterk bepaald wordt door
de culturele achtergrond. De culturele invloed in suïcidaal gedrag is zichtbaar in de oorzaken
en gebruikte methoden, maar zeker ook in de oplossingen. De boodschap is dat de hulpverle-
ning niet alleen naar het individu moet kijken, maar ook aandacht moet hebben voor de cul-
turele context, zowel bij preventie als in de behandeling. De voorbeelden bieden tezamen met
de geraadpleegde literatuur een vorm van begeleiding, samenwerking en behandeling die
aansluit bij deze patiënten. We putten daarbij uit praktijkervaringen als respectievelijk vrijge-
vestigde psycholoog-psychotherapeut en projectleider SuNa1 (Burger et al. 2015).
Onder allochtonen komt suïcidaal gedrag meer voor dan onder autochtonen. Onderzoek
in Den Haag heeft aangetoond dat het aantal suïcidepogingen onder 15–44-jarige allochtone
meiden en vrouwen hoog is, met een piek in de leeftijdscategorie van 15–25-jarigen (Burger
2013). Onderzoek uit Rotterdam bevestigt dit beeld (Wilde 2005). Vooral meisjes en vrouwen
van wie de ouders afkomstig zijn uit Turkije, Marokko en Suriname doen vaker een poging
tot zelfdoding dan van oorsprong Nederlandse meisjes en vrouwen. De hoogste incidentie is
te vinden onder Turkse meisjes en jonge vrouwen: bijna drie keer zoveel als onder autochtone
leeftijdsgenoten (Burger 2013). De Hindoestaanse meisjes en vrouwen komen op de tweede
plaats, met twee keer zoveel suïcidepogingen, gevolgd door de Marokkaanse groep. Achter-
grondstudies naar de hoge incidentie van suïcidaal gedrag onder allochtone meisjes en jonge
10 vrouwen (Boedjarath en Ferber 2006; Salverda 2004; Krikke et al. 2000) laten zien dat de
meisjes met name ongelukkig zijn als gevolg van gebrekkige communicatie met hun ouders,
weinig bewegingsvrijheid, en grote sociale controle (Bergen 2009).
Uit de cijfers van 2013 van GGD Haaglanden (Burger 2013) blijkt dat Surinaamse man-
nen van begin twintig tweeënhalf keer meer suïcidepogingen ondernamen in vergelijking
met andere groepen. Surinaamse mannen plegen vaker suïcide dan autochtone mannen
(Garssen et al. 2007). Daarnaast is onder Turkse mannen tussen twintig en dertig jaar oud het
aantal zelfdodingen relatief hoog, zeker vergeleken met Turkse vrouwen.
De verklaring voor het aantal zelfdodingen onder deze mannen moet worden gezocht
in psychiatrische, psychologische en culturele aspecten die samenhangen met migratie. De
overgang van een meer collectivistische naar een individualistische samenleving gaat vaak
gepaard met een identiteitscrisis, die in het ergste geval kan leiden tot zelfdoding. Van Suri-
naamse mannen wordt verondersteld dat zij verhoudingsgewijs vaak gefrustreerd worden
als ze vinden dat ze persoonlijk falen (in Nederland). Ze hebben vaak te hoge verwachtin-
gen over hun persoonlijk en maatschappelijk functioneren en kunnen daardoor psychisch
uit balans raken. Bij multiproblematiek, bijvoorbeeld alcohol, drugs en/of schulden, kan dit
mede door schaamte leiden tot uit beeld blijven van het hulpverleningscircuit (Gilissen et al.
2013). Allochtone homo- en biseksuelen en transgender-groepen (LHBT) zijn door hun min-
derheidspositie extra kwetsbaar, zeker in groepen waar een groot taboe heerst op seksuele
diversiteit (Pierik en Meintser 2008). Ook verstandelijk beperkten uit minderheidsgroepen
kennen een extra kwetsbaarheid.
1 SuNa (Suïcidepoging Nazorg) van de GGD Haaglanden begeleidt en volgt gedurende een half jaar cliënten
tussen 12 en 27 jaar, die na hun poging tot zelfdoding of ernstige zelfbeschadiging zijn behandeld op de
SEH van een van de vijf Haagse ziekenhuizen.
10.2 · Invloed migratie en cultuur
159 10
10.2 Invloed migratie en cultuur
Migratie en het leiden van een migrantenbestaan kunnen de kwetsbaarheid voor psychoso-
ciale stress vergroten. Migranten moeten rekening houden met twee culturen die niet altijd
goed op elkaar aansluiten. Aan de ene kant ervaren de patiënten de druk van groeps- en leef-
tijdsgenoten om erbij te horen en met hen mee te doen. Aan de andere kant stelt de eigen
groep bepaalde eisen, die soms lijnrecht ingaan tegen de verwachtingen van de buitenwe-
reld. Daarnaast kampen velen met specifieke culturele problemen, zoals uithuwelijking – al
dan niet gedwongen – of de eis om de maagdelijkheid tot het huwelijk te behouden en de eer
hoog te houden. De gemeenschap heeft vaak hoge verwachtingen en stelt strenge eisen aan
genderspecifiek gedrag.
Bij iedere patiënt dient de hulpverlener opnieuw na te gaan in welke mate en op welke
wijze de cultuur in de problematiek een rol speelt. Verder is interculturele communicatie een
onmisbare vaardigheid voor goed contact met allochtone patiënten. Soms is het inschakelen
van een tolk noodzakelijk, maar in ieder geval is het belangrijk om jargon, moeilijke (spreek-)
woorden en lange zinnen te vermijden. Kortom, goed contact start met het verstaan van elkaar.
Casus | |
Kawita (Surinaams-Hindoestaanse vrouw, 18 jaar)
‘Ik mocht wel uit, maar alleen in Den Haag. En al mijn vriendinnen gingen naar
Amsterdam naar een feest. Ik mocht niet mee van mijn ouders. Ik voelde me zo alleen en
niet begrepen. Ik dacht dat mijn ouders niet van me hielden. Ik heb toen dertig paracetamol
ingenomen’.
Vanuit haar Hindoestaanse achtergrond moet Kawita voldoen aan de eisen die haar
ouders aan haar stellen. Ze mag wel uit, maar beperkt. Angst voor geroddel en niet voldoen
aan de gemeenschapseisen liggen hieraan ten grondslag. Bovendien moet Kawita zich als
meisje aan heel andere regels houden dan haar broer, die veel meer vrijheid geniet. Ook zij
wil wel eens buiten Den Haag uitgaan, maar dat mag niet.
Veel volwassen migranten zijn veelal elders gesocialiseerd, met andere waarden en normen
dan in Nederland en die willen ze graag aan hun kinderen overdragen. Ze verwachten van
hun kinderen dat ze, ondanks het opgroeien in een andere samenleving, trouw zullen blijven
aan de eigen culturele waarden, normen en zeden. De identiteitsontwikkeling van de jonge-
ren is bi-cultureel en meervoudig, waarbij ze in vergelijking met autochtone leeftijdsgenoten
voor extra moeilijke taken komen te staan. Ze kennen een grote loyaliteit jegens hun ouders
en voelen zich vaak heen en weer geslingerd tussen de verschillende normen en waarden
die ze dag in dag uit ervaren. Ook schipperen ze met de socialisatie in een groepsgerichte
cultuur, waarbij de boodschap is ‘samen met de groep ben je iemand, alleen ben je verloren’.
Een dergelijke socialisatie kan diep ingrijpen op de identiteitsontwikkeling en dus ook op de
copingstrategieën van de jongeren. Het kan bovendien een existentiële angst met zich mee-
brengen op het moment dat de patiënt voor zichzelf moet kiezen, de angst om door de fami-
lie of gemeenschap afgewezen of verstoten te worden.
Voor veel ‘migrantenmoeders’ is vaak een dubbele, enigszins tegenstrijdige rol weggelegd,
die voortkomt uit de eigen familiegeschiedenis en uit hun verantwoordelijkheid als opvoedster
van de kinderen. Aan de ene kant willen ze het beste voor hun kinderen, voor wie de toekomst
in het migratieland ligt. Aan de andere kant zijn ze op zoek naar continuïteit tussen generaties.
Moeders vormen zowel de opening als de afgrenzing tussen culturen (Boedjarath 2010).
Kawita’s gedrag was een poging tot ontsnappen uit het hier-en-nuconflict, niet om dood
te gaan. Ze voelde zich niet geliefd, niet gehoord, niet begrepen. De hulpverlener kan na
een aantal sessies met Kawita alleen, moeder erbij betrekken, die uiteindelijk een brug
kan slaan naar de rest van het gezin. Met Kawita wordt eerst besproken op welke manier
moeder het best uitgenodigd kan worden. Moeder kan bijvoorbeeld als steun gevraagd
worden voor verbetering van prestaties op school of werk. Dit sluit aan bij de wens van de
ouders om hun kinderen maatschappelijk te zien slagen. Tijdens de eerste gesprekken ligt
de nadruk op het gezamenlijk verbeteren van het welzijn van Kawita. Daarbij krijgt moeder
de ruimte om haar onderliggende angst te uiten, die de basis vormt voor haar strengheid.
Op de vragen ‘Waar bent u bang voor? Wat zou er kunnen gebeuren?’ wordt de angst voor
bijvoorbeeld verkrachting, zwangerschap en drugsgebruik besproken. Door aan te sluiten
bij de culturele betekenis van de angsten, wordt een gezamenlijk eigenaarschap van de
problematiek gecreëerd.
Casus 2 | |
Joyce (Surinaamse vrouw, 24 jaar)
‘Ik schrok eerst toen de hulpverlener vroeg of mijn moeder een keer mee wilde komen.
Wat was dat eng. De therapeute vroeg aan mijn moeder naar haar eigen puberteit. Mijn
moeder vertelde over hoe zijzelf minirokjes wilde dragen, terwijl dat niet mocht van haar
10 ouders. Mijn moeder besefte dat haar wens om een minirok vrijwel hetzelfde is als mijn
wens om een piercing. Wat was ik daar blij mee!’
De achterliggende problematiek is niet geïsoleerd en eenzijdig te benaderen. Zowel de patiën-

ten als het systeem zijn onderdeel van de situatie. Daarom dient het verhaal en de positie van
ouders integraal in de aanpak te worden opgenomen. Ouders moeten vaak eerst hun eigen
‘bezwaren’ overwinnen, dat kan door hen uit te nodigen over hun eigen leven te praten en
daarin herkenning te vinden voor het gedrag van hun dochter, waardoor ze ruimte ervaren
om in onderhandeling te gaan met hun kind in plaats van strikte grenzen te trekken. Ouders
kunnen daardoor hun eigen strategieën herkennen in die van hun kinderen, waardoor er
wederzijds begrip kan ontstaan.
10.3 Risicofactoren
In . fig. 10.1 zijn naar het voorbeeld van Bhugra (2004) en met inbreng van onze praktijker-
varingen verschillende factoren in kaart gebracht die een rol spelen in het ontstaan van suï-
cidaal gedrag bij allochtone patiënten. Ook is de interactie tussen de verschillende factoren
weergegeven. Het schema heeft betrekking op zowel kinderen, ouders, (groot-) familie als
de samenleving met diverse religieuze achtergronden. Cultuurspecifieke socialiserende fac-
toren die een rol kunnen spelen, zijn bijvoorbeeld bij Hindoestanen Bollywoodfilms en de
sturende sociale code manai ka boli (wat zullen mensen wel niet zeggen). Ook valt te denken
aan orthodox-religieuze overtuigingen en leefwijzen met bijbehorende normen en waarden.
De familie of gemeenschap verwacht vaak dat de patiënt bijdraagt aan de familie-eer,
onder andere door onberispelijk gedrag te vertonen en maatschappelijk goed te presteren. Dit
10.3 · Risicofactoren
161 10
(hoge)
verwachtingen
familie en eigen genderspecifieke
etnische en culturele
gemeenschap socialisatie
(school)presta-
tiedruk/faalangst
negatieve
druk/invloed invloed op
suïcidaal gedrag
groepsgenoten zelfbeeld/iden- stress
(copingstijl)
titeit/eigenwaarde/
kracht
communicatie-
problemen/taboe
op hulp zoeken/ migrantenbestaan/
hoge drempel LHBT/LVB:
hulpverlening discriminatie, uitsluiting,
acculturalisatie
weinig sociale
contacten
. Figuur 10.1 Cultuurspecifieke risicofactoren.
leidt vaak tot grote druk en faalangst, waardoor prestaties juist afnemen. In combinatie met
die druk kan de patiënt conflicten ervaren tussen de verwachtingen van de familie/gemeen-
schap (binnen) en die van vrienden, school, werk en media (buiten).
Casus 3 | |
Fatma (Turks meisje, 15 jaar)
‘Ik was verliefd, maar mocht geen verkering hebben. Toen ik vroeg waarom niet, zei mijn
moeder dat ik geen hoer ben en dat ik dat soort dingen uit mijn hoofd moet zetten. Ik heb
toen een heleboel medicijnen ingenomen.’
In veel gevallen is het de dochters niet duidelijk waarom de ouders zulke strenge regels han-
teren. Vaak moeten de dochters de geen verboden naleven die door hun ouders angstvallig
worden opgelegd. Ook de ouders leven in het merendeel van de gevallen de in de gemeen-
schap geldende regels na, zonder dat ze beseffen welk psychisch effect het op hun dochters
heeft. In sommige gevallen zouden ouders er niet zelf voor kiezen die regels zo te hanteren als
de druk vanuit de gemeenschap niet zo groot was. Het feit dat ouders vaak niet openlijk met
hun dochters durven en kunnen communiceren over het hoe en waarom van bepaalde regels,
maakt dat er een verwijdering ontstaat.
Naast de gemeenschaps- en cultuurspecifieke factoren kunnen ook factoren van buitenaf

stresserend werken, zoals discriminatie en uitsluiting op basis van hun anders-zijn, zowel op
school als in de maatschappij in brede zin. Problemen met betrekking tot aanpassing aan de
Nederlandse samenleving en een gevoel van ontworteling kunnen bij meerdere generaties
patiënten spelen, ook al zijn ze in Nederland geboren. Tot slot kunnen allerlei sociaaleco-
nomische factoren als stressfactor werken, zoals slechte huisvesting, armoede en slechtere
onderwijs- en arbeidskansen (Gilissen et al. 2013).
Casus 4 | |
Angelo en Delila (24 jaar en 21 jaar)
Angelo en Delila, hij Antilliaans en streng christelijk en zij Tunesisch en moslim, hadden
een relatie. De familie kwam erachter en de relatie werd verboden. Angelo en Delila
besloten samen een einde aan het leven te maken door een overdosis pillen. Na ontslag
uit het ziekenhuis werd Delila naar Tunesië gestuurd en uitgehuwelijkt en Angelo kreeg
huisarrest.
De casus van Angelo en Delila (casus 4) laat een universele worsteling zien van een verboden
liefde zoals bekend is van Romeo en Julia en kent daarnaast een culturele kleuring. In een
multiculturele omgeving is een gemengde relatie niet ongewoon. Toch leidt het in sommige
gevallen tot grote problemen. Een allochtone patiënt die volgens de traditionele regels wordt
opgevoed, ervaart een inperking van de bewegingsvrijheid zodra de secundaire geslachtsont-
10 wikkeling intreedt. Meisjes moeten zich dan aan andere regels houden dan jongens en vooral
de eerbaarheid (lees: maagdelijkheid) bewaken. Het gebruik of misbruik van sociale media
leidt tot escalaties van de eer gerelateerde regels met alle consequenties van dien.
Casus 5 | |
Nazma (Pakistaanse moslima, 17 jaar)
‘Mijn geheime vriendje had een seksfilmpje van ons verspreid via internet. De hele
school kreeg het te zien, iedereen vond mij een hoer. Ik kon het niet meer aan, ben zo bang
dat mijn ouders het te weten komen. Ik wilde er niet meer zijn, daarom heb ik me voor een
rijdende auto gegooid.’
Via de spoedeisende hulp is geprobeerd Nazma (casus 5) bij de ggz aan te melden, maar de
ouders hielden dat pertinent tegen. Angst voor geroddel door de buren leidde ertoe dat haar
vader alleen hulp op school toeliet. Ook aangifte doen was uit den boze. Eer en gevoel van
falen speelden hierin een rol. Toch kwam er hulpverlening op gang, doordat de ggz bereid
was om een aantal gesprekken op school te voeren, waarna Nazma gemotiveerd raakte om
hulp te aanvaarden. Deze casus laat zien dat de bereidheid om buiten de gebruikelijke paden
te werken, soms een goede interventie is om de patiënt hulp te bieden. Diverse ketenpartners
die normaliter niet bijeenkomen, hebben in deze casus de bereidheid getoond om een geza-
menlijk plan te volgen. De betrokkenheid van de ouders werd vergroot door psycho-educatie.
10.4 · De betekenis van suïcidaal gedrag
163 10
10.4 De betekenis van suïcidaal gedrag
Suïcidaal gedrag kan verschillende betekenissen hebben, waarbij niet altijd sprake is van
bestaande psychiatrische problematiek (Bhugra 2004; Bergen 2009). De vraag dient zich aan
of er onder allochtonen meer sociaal-culturele problematiek de aanleiding voor suïcidaal
gedrag vormt, of dat er sprake is van onderdiagnostiek. Dat maakt echter de hulpverlening
niet minder noodzakelijk. Het blijft belangrijk om de aanleiding te onderzoeken en in kaart
te brengen wat er speelt en op welke momenten de spanning oploopt. Hieruit zijn voor de
behandelaar aanwijzingen te halen om suïcidaal gedrag om te buigen naar een gezondere
copingstijl van de patiënt.
De middelen die gebruikt worden bij suïcidaal gedrag kunnen onder invloed staan van
wat de patiënt min of meer al kent uit de omgeving. Surinaams-Hindoestaanse, Turkse en
Marokkaanse meisjes en vrouwen gebruiken bij suïcidaal gedrag aanmerkelijk vaker vergif,
chloor of azijnzuur dan autochtone meisjes en vrouwen. Vaak zijn dit soort middelen in de
cultuur al langer bekend als methode om zichzelf te beschadigen of te doden.
Casus 6 | |
Ranu (Surinaams-Hindoestaans meisje, 18 jaar)
‘Ik werd er gek van, iedere dag maar weer moest ik aanhoren van mijn vader dat ik
goed mijn best moest doen op school en dat de familie trots op me zou zijn. Ik moest en
zou naar de universiteit gaan. Vlak voor de uitslagen van de eindexamens heb ik azijnzuur
ingenomen omdat ik zo bang was dat ik gezakt zou zijn.’
Patiënten zoals Ranu (casus 6) vertonen niet zomaar suïcidaal gedrag. Het is een manier om
met gevoelens om te gaan die voortkomen uit problemen. Suïcidaal gedrag kan voor de jong
ere ondraaglijke gevoelens draaglijk maken. Zo zoekt het verdriet en de boosheid een uitweg,
waardoor het gevoel gereguleerd wordt. De functie van suïcidaal gedrag loopt uiteen. Bij de
een heeft het als doel geen pijn meer te voelen of te ontsnappen aan een lastige situatie, bij
een ander kan het gaan om weer controle over de situatie te krijgen en bij weer een ander
komt het voort uit boosheid en schuldgevoel. De intentie is vaak niet om te sterven, maar het
stoppen van een ondraaglijke situatie in het hier en nu.
De gevoelens die door spanningsvolle situaties worden opgeroepen, kunnen variëren
van angst en schaamte tot agressie, boosheid en verdriet. Hoe patiënten met deze gevoelens
omgaan, is afhankelijk van hoe iemand met stress omgaat. De een kruipt weg en richt bescha-
diging op zichzelf, de ander wordt agressief, naar buiten toe gericht. De een vermijdt span-
ningen, de ander gaat deze juist aan. De een wordt actief en de ander juist passief.
Suïcidaal gedrag heeft ook altijd een communicatieve betekenis. Daarmee wordt (on-)
bewust een positieve of een negatieve reactie bij anderen uitgelokt. Vaak horen we dat suï-
cidaal gedrag plaatsvindt als noodkreet, als een cry for help. Ook al is het een noodkreet, het
gedrag blijft een manier om met heftige gevoelens om te gaan.
Ook duidt het voorkomen van suïcidaal gedrag onder Surinaams-Hindoestaanse en
Turkse meisjes op een internaliserende copingstijl. Bij Marokkaanse meisjes komt suïcidaal
gedrag minder voor, terwijl zij wat betreft achtergrond en positie in een vergelijkbare situatie
zitten als de andere twee groepen. Het zou kunnen dat Marokkaanse meisjes een meer exter-
naliserende copingstijl hanteren, waarbij ze hun gevoelens meer naar buiten richten, zoals
met woede-uitbarstingen en agressief gedrag.
Afhankelijk van wat maatschappelijk en cultureel gangbaar is en welke waarden en nor-

men er in die maatschappij gehanteerd worden, zien we vaak uitgesproken ‘vrouwelijk’ en
uitgesproken ‘mannelijk’ suïcidaal gedrag. Dit typisch mannelijke en vrouwelijke gedrag
wordt in veel culturen als zeer wenselijk gezien en bepaalt mede de uitingsvormen van gedra-
gingen (Canetto 2008).
Voor de hulpverlener is het belangrijk om op een cultuursensitieve manier in te voegen
bij de patiënt. In het geval van Ranu (casus 6) speelt de familiehiërarchie en -eer een grote
rol. Als de hulpverlener hieraan voorbijgaat, wordt de aansluiting gemist. Het gezamenlijk in
kaart brengen van het familiesysteem, bijvoorbeeld door een genogram, is een laagdrempe-
lig en veilig startpunt. Het gaat erom dat de patiënt zich veilig, gehoord en begrepen voelt.
Daarna kan er aandacht besteed worden aan emotieregulatie met psycho-educatie, waarbij de
nadruk ligt op de fase van het oplopen van de spanningen. Daarna kan CGT ingezet worden,
om Ranu te leren anders en bewuster met gevoelens en gedachten om te gaan.
10.5 Zelfbeschadiging
Casus 7 | |
Lisa (Antilliaans meisje, 23 jaar)
‘Sinds het misbruik op mijn negende is mijn lichaam niet meer van mij. Eerst was mijn
lichaam een zwart gat dat ik wilde vullen. Nu straf ik mezelf door me te branden.’
10
In de casus van Lisa (casus 7) speelt vooral zelfbeschadiging. Bij zelfbeschadiging gaat het
vaak om te weinig gevoel of juist een teveel aan heftige en pijnlijke gevoelens. Te weinig of
geen gevoel kan leiden tot niets meer voelen, leeg of verdoofd voelen. Te veel gevoel kan lei-
den tot overspoeld worden door heftige gevoelens. Zelfbeschadigend gedrag geeft het ik-besef
weer terug. Snijden geeft pijn en doet voelen. Lisa brandt zichzelf als straf, met als doel con-
trole over zichzelf te houden. Zelfbeschadigend gedrag vermindert of stopt de lichamelijke
en/of emotionele pijn. Angst, schuld, schaamte en razernij worden hiermee in toom gehou-
den. En men kan hiermee juist een suïcide tegenhouden.
Voor de hulpverlener is het belangrijk om eerst te zorgen voor goed contact en veiligheid.
Een valkuil hierbij kan zijn dat de hulpverlener de ernst van de brandwonden koppelt aan de
ernst van de situatie. Echter, de diepte van een snijwond, of de verbrandingsgraad of andere
verwondingen zeggen niets over de ernst van de situatie en de vereiste hulp. Zowel lichte als
zware verwondingen vereisen adequate behandeling. Om deze redenen kan het vragen om de
verwondingen te tonen bij sommigen niet respectvol, beschamend en kwetsend overkomen.
Bij andere patiënten kan het juist de schaamte verkleinen. In ieder geval is het verstandig om –
indien toegestaan – samen met de patiënt de ernst van de wonden te beoordelen voor eventuele
wondverzorging.
Daarna kan stap voor stap ontrafeld worden welke onderliggende problematiek het suï-
cidale gedrag veroorzaakt en in stand houdt. Het verhaal van Lisa dient centraal te staan,
al bestaat de neiging om eerst te focussen op het stoppen van het branden. Voor Lisa was
het branden een copingstijl om het leven aan te kunnen. Een nadruk op het stoppen van het
branden als primair doel kan averechts werken en de toestand van Lisa verergeren, en het
contact met de hulpverlener verslechteren of zelfs aanleiding zijn om het te verbreken. Pas
als er een veilig contact is en Lisa zich gehoord voelt, kan ze uitleg toelaten en inzicht krijgen
10.6 · Onveilige thuissituatie?
165 10
in haar gedrag. Nadat ze inziet op welke momenten ze zichzelf brandt, wanneer de spanning
voor haar dusdanig oploopt, kan ze begrijpen wat de functie is van haar gedrag en openstaan
voor verandering en het langzaamaan loslaten van de destructieve copingstijl. Hierna kan er
begonnen worden met cognitieve gedragstherapie.
Van de hulpverlener wordt begrip en acceptatie vereist; dat wil zeggen niet aansturen op
onmiddellijk stoppen van het gedrag, maar in een rustig tempo gezamenlijk toewerken naar
afname van het beschadigende gedrag. Dit betekent het accepteren en zelfs verdragen dat het
destructieve gedrag in de eerste fase van de behandeling nog voortduurt. Gevoelens van angst
en onmacht bij de hulpverlener leiden soms tot overhaast handelen, maar dat helpt de patiënt
vaak niet. Rust, kennis, vertrouwen en zelfreflectie zijn hierbij noodzakelijke voorwaarden.
10.6 Onveilige thuissituatie?
Casus 8 | |
Tekleh (Koerdische vrouw, 32 jaar)
Na het uitkomen van een verboden relatie sneed Tekleh haar polsen door. Op de SEH
beoordeelde de psychiater Tekleh. Deze zag medisch-psychiatrisch geen recidivegevaar
en zij mocht weer naar huis. Echter, bij thuiskomst bleek de situatie onveilig en speelde
eerwraak een grote rol.
Bij de risicotaxatie van een suïcide en/of recidivegevaar, dient ook altijd aandacht te zijn voor
mogelijk gevaar voortvloeiend uit de (sociaal culturele) context. In een crisissituatie is het
belangrijk dat die niet alleen beoordeeld wordt op medisch-psychiatrische gronden, maar
dat ook de veiligheid in het algemeen gewaarborgd is. Bij Tekleh was er geen reden voor
gedwongen opname, maar niet-psychiatrische oorzaken (de dreiging van eerwraak) vormden
bij haar een risico op recidive of ander geweld. Het risico op suïcidaal gedrag is niet alleen te
bepalen door het individu te beoordelen, ook de omgeving dient in de beoordeling meegeno-
men te worden.
Het is opvallend dat de directe aanleiding tot suïcidaal gedrag bij allochtone patiënten
vaak ligt in voor de buitenwereld ogenschijnlijk niet zo dramatische zaken, zoals het niet
mogen uitgaan, een ruzie met hun vriend of een familielid, of slechte schoolprestaties. Een
dergelijke crisis kan echter erg ontwrichtend werken en kan een ernstige impact hebben.
Vooral als er al sluimerende spanningen aanwezig zijn, is er voor deze patiënten maar een
kleine aanleiding nodig om tot suïcidaal gedrag te komen. De aanleiding leidt vaak tot een
vernauwing van het probleemoplossend vermogen en een tunnelvisie, met maar één uitweg:
zichzelf iets aandoen.
In het geval van Tekleh (casus 8) dient de behandeling gericht te zijn op veiligheid en
spanningsreductie. In deze fase van de behandeling is samenwerking met haar netwerk en
ketenpartners zoals de multi-etnische politie (MEP) noodzakelijk. Tekleh krijgt aanwijzingen
hoe te handelen tijdens direct gevaar of ontvoering, zoals het online bewaren van haar pas-
poort en gegevens van de ambassade in haar geboorteland. Als het gevaar geweken is, is
er ruimte voor stabilisatie en behandeling gericht op traumaverwerking door middel van
EMDR.
10.7 Houding, werkrelatie en vaardigheden
Confrontatie met suïcidaal gedrag van de patiënt kan bij hulpverleners verschillende gevoe-
lens opwekken, van geschoktheid, angst en afkeer tot vermijding of juist willen redden. Dit
kan versterkt worden door onbekendheid met de culturele achtergrond van de patiënt.
In de opbouwfase van het contact tussen patiënt en hulpverlener zijn drie fasen te onder-
scheiden, waarin een parallel proces te zien is tussen patiënt en hulpverlener. Dit samen-
spel kan verstrikkend werken of juist helpen. In de veilige fase is er een goede werkrelatie
mogelijk. In de fasen van overspoelen en bevriezen kan de werkrelatie verstoord raken. De
hulpverlener dient zich bewust te zijn van gevoelens voortkomend uit overdracht en tegen-
overdracht en dient daar adequaat mee om te gaan. Overhaast en in paniek handelen
verstoort het contact, met het risico dat de patiënt de behandeling staakt. De angst voor (her-
haling van) suïcidaal gedrag kan ertoe leiden dat de hulpverlener te haastig handelt (over-
spoelen), of die angst roept juist handelingsverlegenheid op (bevriezen). Om drop-out,
stagnatie en andere verstoring te voorkomen, is het belangrijk dat de hulpverlener de drie
fasen (her-)kent en exploreert. Zorg ervoor dat de patiënt zich in de veilige fase bevindt bij
afsluiting van het gesprek, zodat de spanning voor de patiënt te hanteren is. In zekere mate
geldt dit ook voor de gevoelens van de hulpverlener: ook die dient terug te komen in de vei-
lige fase en dus in een werkbare relatie.
Voor de hulpverlener is het belangrijk hoe het gedrag van de patiënt te vertalen is in een
vraag of hulpbehoefte. Hoe maak je het onbespreekbare bespreekbaar? Allochtone patiënten
zijn over het algemeen minder gewend expliciet over eigen gevoelens te praten; daarom is het
10 belangrijk de patiënt op weg te helpen door uitnodigende vragen te stellen. Een directieve
benadering werkt vaak contraproductief. Een vraag als ‘Wat voel je nou?’ kan ervoor zorgen
dat het gesprek vastloopt. Bij deze groep patiënten uit de problematiek zich vaak op somati-
sche wijze; in deze gevallen is het raadzaam de lichamelijke klachten als ingang te nemen om
bij de achterliggende problematiek te komen. Het volgen van het tempo van de patiënt zorgt
voor behoud van regie en geeft een prettig en werkbaar contact.
Casus 9 | |
Astrid (Hollandse vrouw, 45 jaar, gz-psycholoog, werkzaam bij een ggz-instelling)
‘Bij ons staat preventie en behandeling van suïcidaal gedrag hoog in het vaandel, maar
we bereiken de allochtone doelgroep onvoldoende. Als ze al binnenkomen, haken ze snel af.’
Astrid en haar collega’s zijn geneigd om belemmerende factoren bij de doelgroep te vinden,
zoals een taboe op de ggz, angst voor geroddel et cetera. In de praktijk kunnen hulpverleners
vergeten hun eigen aanpak tegen het licht te houden. Is onze werkwijze voldoende bekend
bij de doelgroep? Sluit onze werkwijze aan bij de doelgroep? Is er een taalbarrière? Zijn we
laagdrempelig genoeg? Werken we outreachend genoeg? Is de veiligheid en geheimhou-
ding gewaarborgd? Hoe ziet onze wachtruimte eruit? Voelt de patiënt zich daar vrij en vei-
lig genoeg; is er geen risico op sociale controle? Is onze werkwijze cultuursensitief genoeg?
Leven er vooroordelen ten aanzien van culturele verschillen? Hebben we voldoende intercul-
turele kennis in huis? Het beantwoorden van deze vragen leidt tot inzicht en verbetering van
het therapeutische contact met allochtone patiënten.
In casus 10 komt Astrid een aantal belemmeringen tegen, maar vindt ook oplossingen.
10.8 · Timing, reflectie en autonomie
167 10
Casus 10 | |
Tijdens het eerste gesprek vertelt Yasmin (Iraakse vrouw, 27 jaar):
‘Ik weet het allemaal niet meer, het voelt alsof ik verdwaald ben en mijn weg niet terug
kan vinden, het voelt alsof ik opvulling ben voor iemand anders zijn leven, het voelt alsof
ik er niet bij hoor, het voelt alsof ik iedereen verveel, het voelt alsof het allemaal niet meer
lukt.’
Astrid voelt zich onzeker en machteloos door de heftige uitspraken van Yasmin. Yasmin op
haar beurt ziet de schrik en voelt de onzekere houding van Astrid. Hierdoor trekt Yasmin
zich terug en besluit niet meer over haar doodswens te praten. Aan het eind van het gesprek
geeft Astrid, die houvast zoekt, een schrijfopdracht mee over wat Yasmin blij maakt. Tijdens
de volgende sessie blijkt echter dat Yasmin niet aan de opdracht heeft kunnen voldoen. Na
een moeizaam gesprek blijkt dat de opdracht niet aansloot bij wat Yasmin voelt. Yasmin wil
erkenning voor haar sombere gevoelens en daar juist over praten.
Met een omtrekkende beweging naar de kern van de problematiek komen is natuurlijk
belangrijk, maar suïcidaliteit dient altijd besproken te worden. Voor Yasmin is het juist goed
om te praten over haar sombere gevoelens en om haar doodswens bespreekbaar te maken.
Wat gebeurt er als zij dood zou zijn? Wat wil zij bereiken met haar pogingen? Kortom, Astrid
dient deze gevoelens met Yasmin te onderzoeken en erover te durven praten. Astrid was bang
dat het suïcidale gedrag zou toenemen door over doodgaan te praten, terwijl juist door het
exploreren en bespreekbaar maken suïcidaliteit beter in te schatten en te behandelen is.
10.8 Timing, reflectie en autonomie
In het derde gesprek durft Yasmin tegen Astrid te zeggen: ‘U was de vorige keer veel met de
computer bezig en keek mij weinig aan. Ben ik niet belangrijk?’
Astrid is zeer verbaasd, want zij was het ROM aan het invullen en had geen idee dat
Yasmin zich daardoor niet gezien voelde. Astrid prees vervolgens Yasmin voor haar
openheid en luisterde naar haar bezwaren. Het bespreken van dit dilemma versterkte het
wederzijds gevoel van vertrouwen, waardoor de werkrelatie sterk verbeterde.
Een aantal valkuilen in de therapeutische setting (veel of juist geen oogcontact, te snel door-
vragen, labelen, deskundigheid in pacht hebben) kan leiden tot fixatie van de aandacht op
elkaar en een gespannen sfeer. Terwijl het gebruik van metaforen of gedichten, of het bekij-
ken van een filmpje, het contact losser maakt en openheid creëert. Het gaat als het ware om
rustig doch vastberaden ‘afpellen van de ui’. Belangrijk daarbij zijn: een goede timing, en
weten wanneer door te pakken en wanneer afstand te nemen. In multidisciplinair verband
dient men te reflecteren op de eigen handelwijze aan de hand van vragen als: zijn we aan het
individualiseren en/of generaliseren?; zijn we aan het medicaliseren/pathologiseren en/of
aan het normaliseren?; leveren we maatwerk of werken we protocollair? Natuurlijk geldt het
belang van deze reflecties voor iedere patiënt, maar bij allochtone patiënten kan het de cultu-
rele afstand verkleinen.
Het vijfde gesprek met Yasmin gaat over autonomie:
‘Ik vind dat je meer voor jezelf moet opkomen. Je schoonouders willen dat jij een
hoofddoek draagt, terwijl jij dat eigenlijk niet wilt. In een rollenspel gaan we oefenen hoe jij
er tegen in kunt gaan. Yasmin hoort het aan, zegt ja, maar denkt: ‘Hoe kan ik dat nou tegen
mijn schoonouders zeggen? Astrid snapt niets van mijn cultuur!’
Astrid meent dat ze door Yasmin assertiever te maken, zorgt dat zij meer zichzelf kan zijn,
maar gaat voorbij aan de cultureel-hiërarchische verhoudingen. Het is bekend dat hulp-
verlening soms mislukt, wanneer men geen rekening houdt met de context en men te zeer
gericht is op autonomiebevordering (Boedjarath 2002). Dat geldt overigens ook bij hulpverle-
ning aan autochtone patiënten. Allochtone patiënten hebben een identiteit in relatie tot hun
omgeving en daarmee een autonomie in verbondenheid, waar de hulpverlening rekening mee
moet houden. Aansluiten bij de (culturele) context is altijd essentieel. Daarna kan de hulpver-
lener zonder schroom over moeilijke onderwerpen praten en directe vragen stellen, zonder
eromheen te draaien. Enkele voorbeelden zijn: ‘Wat doe je als je verdrietig bent? Heb je jezelf
wel eens pijn gedaan? Heb je weleens aan de dood gedacht?’ Aan de lichaamshouding bij
bepaalde onderwerpen is vaak al te zien wat er speelt. De patiënt kan reageren door in elkaar
te duiken, de schouders op te trekken, de armen te verbergen, de buik vast te pakken, nagels
te bijten, krampachtig te slikken et cetera. De hulpverlener kan zonder schroom benoemen
wat hij/zij hoort en ziet, en checken of dat klopt.
10 Vaak is het ingewikkeld om het netwerk constructief te betrekken bij de hulpverlening.
De volgende vragen geven de mogelijkheid om steunfiguren in beeld te brengen. ‘Naar wie
ga je toe? Wie is het belangrijkst in je leven?’ Hierbij kunnen circulaire vragen helpen, zoals:
‘Als jouw vader hier zat, wat zou hij dan zeggen over …?’ Het boek Langs de grenzen van de
zorg (Nicolai en Ferber 2007) geeft praktische aanwijzingen (waaronder concrete vragen) en
handvatten.
Het verdient de voorkeur dat familie of een andere directe naaste betrokken wordt bij de
begeleiding en hulpverlening. Wil men bijvoorbeeld ouders van een patiënt meekrijgen dan
dient men hun situatie serieus te nemen en vanuit hun perspectief te belichten. ‘Hoe komen
de ouders ertoe hun dochters zo strak te houden en te overbeschermen? Waar zijn ze bang
voor? Hoe gaan zij zelf om met het leven in verschillende culturen? Realiseren ze zich dat
ze door hun handelwijze de “normale” puberteitsproblemen bij hun kinderen versterken?
Waarom herhalen de moeders bij hun dochters wat ze zelf hebben meegemaakt? Wat komt er
bij de ouders voor kijken om de overstap te maken van een bevelscultuur (bijvoorbeeld: “Doe
dit!”) naar een onderhandelingscultuur (bijvoorbeeld: “Wil je dit doen?”) in de manier van
communiceren?’
10.9 Tot besluit
Een hulpverlener dient te allen tijde aandacht te hebben voor de context van de patiënt die
suïcidaal gedrag vertoont. De problematiek is vaak ingebed in de context – zoals etnisch-cul-
turele achtergrond, eerste, tweede of derde generatie, hiërarchische familieverhoudingen,
religie, (eergerelateerde) normen en waarden, gebruik sociale media, et cetera –, en daar zijn
juist ook de mogelijke helpende interventies te vinden.
Literatuur
169 10
De begeleiding of behandeling verloopt meestal volgens bepaalde gangbare regels en

richtlijnen, die vaak niet aansluiten bij de context, terwijl deze patiënten zorg op maat nodig
hebben. Dit betekent dat de gangbare behandelwijze uitgebreid dan wel aangepast dient te
worden met culturele sensitiviteit. Echter, het begint allemaal met de bereidheid om vanzelf-
sprekendheden los te laten en verwondering en verrijking (professioneel én persoonlijk) door
culturele diversiteit toe te staan.
Literatuur
Bhugra, D. (2004). Culture and self-harm. Attempted suicide in South Asians in London. Hove and New York:
Psychology Press.
Boedjarath, I. & M. Ferber (2006). Verborgen verdriet. Parasuïcide en zelfbeschadiging bij allochtone jongeren.
Cultuur Migratie en Gezondheid, 3(1), 2–13.
Boedjarath, I. (2002). Gender en etniciteit. Hulpverlening aan zwarte, migranten- en vluchtelingenvrouwen. In
E. van Meekeren, R. May, & A. Limburg-Okken, (Red.). Culturen binnen psychiatriemuren. Geestelijke gezond-
heidszorg in een multiculturele samenleving. Amsterdam: Boom.
Boedjarath, I. (2010). Gender. In J. de Jong, & S. Colijn (Red.), Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie
(pp. 215–228). Utrecht: de Tijdstroom.
Burger, I. (2013). Resultaten registratie suïcidaal gedrag. Epidemiologisch. Bulletin, 48, 12–28.
Burger, I., Salverda, B., Ferber, M., Luinstra-Passchier, M., & Ariëns, G. (2015). Suicidal behavior in four ethnic
groups in The Hague, The Netherlands, 1987–2010: Epidemiology, prevention, and aftercare. In D. van
Bergen, A. Heredia Montesinos, & M. Schouler-Ocak (Red.), Suicidal behavior of immigrants and ethnic mino-
rities in Europe (pp. 145–172). Göttingen: Hogrefe.
Canetto, S. S. (2008). Women and suicidal behavior: A cultural analysis. American Journal of Orthopsychiatry,
78(2), 259–266.
Garssen, M. J., Hoogenboezem, J., & Kerkhof, A. J. F. M. (2007). Zelfdoding onder Nederlandse Surinamers naar
etniciteit. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49(6), 373–381.
Gilissen, R., Bruin, K. de, Burger, I., & Hemert, B. van (2013). Kenmerken van personen overleden door zelfdo-
ding. Epidemiologisch bulletin, 48(4), 7–14.
Krikke, H., Nijhuis, H., & Wesenbeek, R. (2000). Aan de grenzen. Suïcidaal gedrag onder allochtone meisjes en jonge
vrouwen. Den Haag: Bureau Public Health Service.
Nicolai, N., & Ferber, M. (2007). Langs de grenzen van de zorg. Omgaan met psychosociale problemen van jongeren
op en rondom school. Utrecht: de Tijdstroom.
Pierik, C., & Meintser, N. (2008). Dubbel en dwars. Naar hulpverlening-op-maat voor allochtone jongeren (m/v)
met homoseksuele gevoelens. Utrecht: Movisie.
Salverda, E. (2004). Laat me los, hou me vast. Verslag van een kwalitatief onderzoek naar het psychisch welbe-
vinden van dertig Haagse meisjes van Hindoestaanse afkomst. Den Haag: GG&GD.
Wilde, E. J. de (2005). Een onderzoek naar suïcidaal gedrag onder patiënten. Rotterdam: GGD.
171 11
Behandeling van suïcidaliteit

en doodsgedachten bij
ouderen
Lia Verlinde
Samenvatting
Hoe moet je omgaan met doodswensen bij ouderen? Wat betekenen doods-
wensen, welke aanleidingen en omstandigheden spelen mee? De hulpverlener
informeert naar autonomie en kwaliteit van leven, richt zich op welbevinden,
onafhankelijkheid, verbondenheid, omgevingsfactoren en zingeving en toe-
komstperspectief. Dat vergt een betrokken en deskundige hulpverlener. De
beoordeling van wilsbekwaamheid en depressie is van belang. De dood bespre-
ken, het leven inventariseren, maar vooral contact maken zijn noodzakelijk in dit
proces. En ook het betrekken van naasten / het systeem. Dit wordt beschreven
aan de hand van enkele voorbeelden.
11.2 Visie en achtergronden – 173

11.2.1 Oud en bezig met de dood – 173
11.2.2 Doodswensen en kwaliteit van leven – 174
11.2.3 Oud en autonomie – 174
11.2.4 Hulpverlenen vanuit een visie – 175
11.2.5 Een parallelle benadering: werken met twee richtlijnen – 176
11.3 Een strategie – 177

11.3.1 Contact maken – 177
11.3.2 De dood bespreken – 177
11.3.3 Het leven inventariseren – 178
11.3.4 De autonomie beoordelen en bevorderen – 178

DOI 10.1007/978-90-368-0972-6_11
11.3.5 Het systeem betrekken – 179
11.3.6 Concreet plan maken – 180
11.3.7 Evalueren – 180
11.4 Vijf cases – 180
11.5 Conclusie – 184
Literatuur – 185
11.2 · Visie en achtergronden
173 11
11.1 Inleiding
Dertig procent van de ouderen1 denkt regelmatig aan de dood en tien procent van de oude-
ren heeft een doodswens en wil niet meer verder leven (Rurup et al. 2005; Scocco et al. 2009).
Dit kan een passieve doodswens zijn: ‘Ik zou het fijn vinden als ik morgen niet meer wakker
wordt’, of een actieve doodswens waarbij naar mogelijkheden gezocht wordt het leven te
beëindigen door euthanasie of suïcide. Een doodswens geeft een grote lijdensdruk, mede
omdat deze vaak niet bespreekbaar is. Dat die niet bespreekbaar is, heeft te maken met ver-
schillende factoren. Ouderen kunnen zelf moeilijk over het onderwerp praten en/of ze den-
ken hun omgeving, kinderen en familie, maar ook hulpverleners, ermee te zullen belasten.
Voor familie en hulpverleners kan het moeilijk zijn om met een doodswens om te gaan. Vaak
wordt een signaal afgegeven dat men het er liever niet over wil hebben.
Het bespreekbaar maken van gedachten over de dood en van een eventuele doodswens is
de eerste stap van goede zorg. Een doodswens kan ontstaan op basis van een psychiatrische
stoornis of na een rationele, autonome, wilsbekwame overweging, al of niet met aanwezig-
heid van een psychische stoornis. Bij ouderen komt suïcidaliteit bij negentig procent voort uit
een onderliggende depressie. In Nederland mag hulp verleend worden bij een euthanasiever-
zoek mits er aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.2 Ook indien er sprake is van een
psychiatrische stoornis of een dementie. De laatste jaren zijn in toenemende mate euthana-
sieverzoeken bij dementie en bij psychiatrische stoornissen gehonoreerd en is de pro
cedure zorgvuldig bevonden door de toetsingscommissies (Regionale Toetsingscommissies
Euthanasie 2016).
Als hulpverleners binnen de ggz te maken krijgen met ouderen met een doodswens staan
ze voor de lastige taak om te differentiëren tussen suïcidaliteit als uiting of als gevolg van een
psychiatrische stoornis waarvoor behandeling vereist is, en een doodswens op basis van een
weloverwogen proces, al of niet in de aanwezigheid van een psychiatrische stoornis. De hulp-
verlener wordt hierbij geconfronteerd met zijn persoonlijke en professionele mening en atti-
tude ten aanzien van het levenseinde, hulpverlening aan suïcidale ouderen en eventuele hulp
bij zelfdoding (Onwuteaka-Philipsen et al. 2003).
De voortgaande maatschappelijke discussie laat zien dat de antwoorden op de dilemma’s
die doodswensen met zich mee brengen, niet zo eenvoudig zijn. In dit hoofdstuk wordt een
strategie behandeld die dit beoordelings- en begeleidingsproces ondersteunt.
11.2 Visie en achtergronden
11.2.1 Oud en bezig met de dood
Met het ouder worden nemen de nog te verwachten levensjaren af. Van de honderdveertigdui-
zend mensen die jaarlijks in Nederland overlijden zijn er honderdduizend boven de zestig jaar.
Dat ouderen meer over de dood nadenken, is een proces dat past bij de leeftijd. Men bereidt
1 Het begrip ‘ouderen’ wordt verschillend gedefinieerd en gehanteerd in onderzoek en binnen verschillende
settingen. In dit hoofdstuk praten we over volwassenen ouder dan 65 jaar, tenzij anders vermeld.
2 Bij euthanasie dient een arts dodelijke medicijnen toe aan een patiënt om een eind te maken aan ondraag-
lijk en uitzichtloos lijden. Ook hulp bij zelfdoding door een arts valt voor de wet onder euthanasie. De
patiënt neemt dan zelf dodelijke medicijnen in. Zie euthanasie en de wet, 7 www.rijksoverheid.nl.
174 Hoofdstuk 11 · Behandeling van suïcidaliteit en doodsgedachten bij ouderen
zich voor op een natuurlijke dood en kan nadenken over hoe men deze laatste fase het liefste
wil zien verlopen. Wil men wel of niet gereanimeerd worden? Waar en met welke begeleiding
wil men overlijden? Niet iedereen wil wachten op een natuurlijke dood. Sommigen willen
euthanasie bij een naderend overlijden. Anderen ontwikkelen een doodswens voordat de laat-
ste levensfase zich werkelijk heeft ingezet. Bij het ontstaan van doodswensen lijkt er sprake te
zijn van twee types processen, elk met een verschillende dynamiek: een meer rationeel proces
van afwegen en een meer emotioneel proces. Het meer rationele proces speelt vaak een rol bij
het ontstaan van een doodswens zonder suïcidaliteit. Men kijkt terug op het leven en naar de
toekomst. Meestal bespreekt men dit met de naasten. De oudere is daarbij wilsbekwaam.
Bij het ontstaan van doodswensen met suïcidaliteit is er vaak sprake van een emotioneel
proces met entrapment: het gevoel klem te zitten, geen kant meer uit te kunnen. Het proces
van afwegen wordt gekleurd door een in de ogen van anderen beperkte kijk op de realiteit
en vaak is er sprake van een psychiatrische stoornis. De wilsbekwaamheid is verminderd. Bij
entrapment zoekt de oudere een snelle oplossing en is aanmerkelijk minder in contact met
de omgeving. Bij een weloverwogen doodswens daarentegen is men meestal in staat om de
uitvoering uit te stellen en hulpverleners de tijd te gunnen om zorgvuldig te handelen. Het
differentiëren tussen deze twee types doodswensen en het behandelen en begeleiden daarvan
is de taak van de hulpverlening.
11.2.2 Doodswensen en kwaliteit van leven
Een matige of slechte kwaliteit van leven en een slecht toekomstperspectief zijn belangrijke
factoren bij het ontstaan van doodswensen. De kwaliteit van leven is een subjectieve persoon-
lijke beoordeling met individueel verschillende uitkomsten. Wat voor de ene persoon vol-
11 doende kwaliteit van leven is, kan voor een ander niet-acceptabel zijn. Kwaliteit van leven
is door de WHO, de Wereldgezondheidsorganisatie, ingedeeld in zes dimensies die binnen
iedere cultuur gelden: (I.) fysiek welbevinden, (II.) psychisch welbevinden, (III.) mate van
autonomie en onafhankelijkheid, (IV.) sociale verbondenheid en relaties, (V.) omgevingsfac-
toren, en (VI.) zingeving en toekomstperspectief (World Health Organisation 1997).
Ouderen krijgen te maken met toenemende veranderingen binnen veel, soms alle, domei-
nen van hun kwaliteit van leven. Het fysieke welbevinden neemt meestal af, het psychisch
functioneren verandert, door toenemende zorgbehoefte kan de autonomie afgenomen zijn
en de afhankelijkheid toegenomen. De rol in de maatschappij verandert, er treden verande-
ringen op in sociale relaties en verhoudingen, de woonomgeving is vaak aan veranderingen
onderhevig en niet zelden is de kijk op het geloof veranderd. Het toekomstperspectief wordt
met het vorderen van de leeftijd anders. Door achteruitgang op veel van deze gebieden wordt
van de oudere een grotere adaptatie- en acceptatie-inspanning gevraagd. Het aanpassingspro-
ces, met veranderende coping, is iets wat de meeste mensen in hun levensloop, weliswaar ver-
schillend, meemaken. Tot welke grens moet, wil of kan een oudere echter alle veranderingen
accepteren en zich blijven aanpassen?
11.2.3 Oud en autonomie
Autonomie of controle is een belangrijke dimensie voor de kwaliteit van leven. Autonomie
betekent letterlijk zichzelf de wet stellen, oftewel zelf beslissingen nemen. Volledig verlies van
autonomie en controle is voor de meeste mensen nauwelijks acceptabel om nog enige mate
11.2 · Visie en achtergronden
175 11
van kwaliteit van leven te ervaren. De mate van autonomie van een individu wordt bepaald
door een samenspel van het zelf beslissingen kunnen nemen, zelf willen en durven beslissen,
en het zelf mogen beslissen en het recht om zelf te beslissen (Verlinde 1998).
Het ‘kunnen’ oftewel de wilsbekwaamheid heeft betrekking op het vermogen om auto-
noom te kunnen functioneren. Onder wilsbekwaamheid wordt verstaan: het vermogen om
een vraagstuk te begrijpen, om een weloverwogen beslissing te nemen en om de consequen-
ties in de tijd te overzien op basis van een logische argumentatie (Hondius et al. 2005). Door
een psychiatrische stoornis kan de wilsbekwaamheid tijdelijk of langdurig gedeeltelijk ver-
minderd zijn, zoals bij een ernstige depressie. De wilsbekwaamheid herstelt als de depressie
herstelt. Bij een dementieel syndroom wordt de wilsbekwaamheid gedurende het ziektepro-
ces steeds minder. Volledige wilsonbekwaamheid komt zelden voor, en wilsonbekwaamheid
wordt dan ook gerelateerd aan de beslissing die moet worden genomen. Bijvoorbeeld: iemand
kan wellicht niet meer alle aspecten van het kopen van een huis overzien, maar wel consistent
zijn in de wens om beslist niet meer verder te willen leven.
Het zelf ‘mogen’ bepalen wat je doet of niet doet, wordt in het dagelijks leven begrensd
door de normen en waarden van een cultuur of religie. Een oudere die zelfstandig woont, met
eventueel thuishulp, heeft meer privacy en beslissingsvrijheid dan een oudere in een verzor-
gingshuis, terwijl het gevoel van verzorgd te worden en het gevoel van sociaal ingebed te zijn
door de gezamenlijke activiteiten in het verzorgingshuis juist kunnen toenemen.
Het ‘willen en durven’ wordt mede bepaald door verhoudingen binnen relaties. Een onge-
lijkwaardige relatie beperkt de mogelijkheid van zelf beslissingen nemen. Ouderen kunnen
autonomie passief inleveren en ook actief loslaten. Gedwongen worden om een beslissing te
nemen waar de oudere zelf niet achterstaat, komt nog regelmatig voor. ‘Ga toch naar het ver-
zorgingshuis, dan wordt er tenminste voor je gezorgd’, zeggen de kinderen, terwijl de zorg
ook in het eigen huis geregeld kan worden. ‘Maak je geen zorgen, wij regelen alles wel.’ Nee
durven zeggen is dan vaak lastig voor de oudere. Een oudere is soms geneigd om de verant-
woordelijkheid bij een ander te laten: ‘Dokter, zegt u het maar.’ Het gegeven advies kan later
onvrede bij de oudere oproepen en hem/haar het gevoel geven van controleverlies. Ondui-
delijkheid in de zorgverlening, door bijvoorbeeld uiteenlopende adviezen van hulpverle-
ners, beperkt het overzicht voor de oudere en de mogelijkheid om controle uit te oefenen.
In zorgafhankelijke situaties kan het prettig zijn zorg te krijgen, en dan is het belangrijk dat
de oudere invloed kan uitoefenen op de wijze waarop de zorg verleend wordt. Bij gedeelte-
lijke wilsonbekwaamheid ontstaan ongelijkwaardige relaties, maar dat wil nog niet zeggen dat
iemand nergens meer over kan beslissen, en ook daar moet dan ruimte voor geboden worden.
Het recht om zelf te mogen beslissen is in de Europese wetgeving vastgelegd. We mogen
zelf beslissingen nemen over de meest uiteenlopende zaken, ook of we dood willen. We
mogen bijvoorbeeld niet tegen onze wil worden opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis,
tenzij ons autonome vermogen oftewel onze wilsbekwaamheid is verminderd door een psy-
chiatrische ziekte. Dit moet dan wel door een onafhankelijke partij worden vastgesteld en
juridisch getoetst. Ouderen hebben, voor zover hun vermogen het toelaat, volledig het recht
om autonoom te functioneren en beslissingen te nemen.
11.2.4 Hulpverlenen vanuit een visie
Hulpverlening kan niet zonder een duidelijke visie op het recht om dood te gaan op een
zelf gekozen tijdstip en op de rol van de hulpverlening daarin. De twee uitersten, de visie
dat iedere oudere moet doorleven tot de natuurlijke dood en de visie dat iedere oudere op
ieder gewenst moment mag beslissen om dood te gaan, doen beide de ouderen tekort. Zowel
het idee dat iedere doodswens verdwijnt door goede hulpverlening, als de houding niets te
mogen, willen of kunnen veranderen bij ouderen met een doodswens, staan goed hulpverle-
nerschap in de weg. In een geformuleerde visie worden de volgende essentiële vragen beant-
woord (Visser 2009a): Waarom mag of kan deze persoon wel/niet besluiten dood te gaan?
Wat moeten wij wel/niet doen in deze situatie? Wat doen we in cases waar we het niet met
elkaar eens zijn? Hierdoor wordt de hulpverlening voor de oudere transparanter. Voor pro-
fessional, afdeling of instelling is het de uitdaging de visie expliciet te maken en deze regel-
matig te evalueren op actualiteit. Naast scholing over het omgaan met suïcidaliteit, hoort
iedere ggz-instelling ook beleid te hebben voor hoe er met dilemma’s rond niet-behandelbare
doodswensen wordt omgegaan.
11.2.5 Een parallelle benadering: werken met twee richtlijnen
Zoals in eerdere paragrafen is uitgelegd, bestaan er verschillende type doodswensen, al of

niet met suïcidaliteit. De hulpverlener wordt geacht hiertussen te differentiëren en daarbij
vooral suïcidaliteit en psychiatrische stoornissen te behandelen. Twee richtlijnen zijn h
ierbij
van belang: de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag
(MDR; Hemert et al. 2012) en de Richtlijn Omgaan met het verzoek om hulp bij zelfdoding
door patiënten met een psychiatrische stoornis (Richtlijn HBZ; Tholen et al. 2009). De essen-
tie van de MDR is: contact maken en de wanhoop bespreken met hantering van het CASE-
interviewmodel, waarbij alle risico- en beschermende factoren geïnventariseerd worden, de
psychopathologie wordt behandeld en het systeem betrokken wordt. In de benadering is het
bieden van continuïteit essentieel. De richtlijn HBZ bevat de volgende elementen: de wens
11 bespreken en het beoordelen van de consistentie, de duurzaamheid, de wilsbekwaamheid en
het lijden. Verder moet worden beoordeeld of er nog behandelmogelijkheden zijn en moet
het systeem betrokken worden. De zorgvuldigheid van de beoordeling en de gevolgde proce-
dure en het rekening houden met de juridische kaders zijn uiteraard essentieel.
Procesmatig hebben beide richtlijnen veel overeenkomsten, zoals contact maken en de
wanhoop/wens bespreken, de wilsbekwaamheid beoordelen en de behandelmogelijkheden
onderzoeken en indien mogelijk behandelen, het systeem betrekken, en zorgvuldig handelen,
waarbij transparantie en continuïteit essentieel zijn. Het goed uitvoeren van de richtlijnen
is bij beide van belang. Het verantwoording afleggen bij een geslaagde suïcide of een uitge-
voerde HBZ, hetzij aan een interne commissie of inspectie dan wel aan de toetsingscommis-
sie, hoort hierbij. Om beide richtlijnen goed toe te passen is tijd nodig.
In de praktijk is de essentie dat de hulpverlening aansluit bij de oudere. Zowel een suï-
cidale oudere als een oudere die een verzoek tot hulp bij zelfdoding doet, ziet geen goede
toekomst en wil op dat moment dood. Beide richtlijnen starten ook met het begrijpen van
de redenen en oorzaken van de geuite doodswens. De tijd hiervoor krijgen is essentieel. De
geadviseerde houding is dan ook: ‘Ik wil graag begrijpen hoe u tot deze beslissing bent geko-
men en wat deze voor u betekent. Ook zou ik willen kijken waar ik u bij kan helpen en of er
nog mogelijkheden zijn om de kwaliteit van uw leven te verbeteren, waardoor u wellicht niet
nu direct dood wilt. Hiervoor heb ik tijd nodig. Ik vraag u mij deze tijd te geven.’
11.3 · Een strategie
177 11
11.3 Een strategie
Om overzicht en structuur in het hulpverleningsproces te creëren is een strategie ondersteu-

nend. De volgende strategie wordt hier beschreven: contact maken, de dood bespreken, het
leven inventariseren, met de autonomie rekening houden, het systeem betrekken, een con-
creet plan maken, regelmatig evalueren. Door deze zeven stappen te hanteren, kunnen alle
fasen van beoordelen en behandelen van beide richtlijnen zorgvuldig in het behandelproces
worden opgenomen. Alle elementen van gewoon goede zorg hebben een plaats, en de dimen-
sies van kwaliteit van leven, persoonlijkheid en perspectief worden meegenomen. Gedurende
de behandeling en begeleiding worden de stappen steeds weer en in wisselende volgorde her-
haald, passend bij de fase van de behandeling. De duur van de behandeling van suïcidaliteit
bij ouderen of het goed beoordelen van de consistentie van een doodswens is binnen de psy-
chiatrie zeer verschillend, meestal minimaal enkele maanden tot een half jaar.
11.3.1 Contact maken
Het doel van contact maken is om zowel inventarisatie, diagnostiek als interventies moge-
lijk te maken. Zonder contact is de interventieruimte zeer klein. Goed contact begint met de
erkenning van de doodswens. Dat wil zeggen: zien dat er een doodswens is en dat de oudere
hieronder lijdt. Deze erkenning is de eerste en wellicht de belangrijkste interventie. Het con-
tact moet veilig zijn voor de oudere met een doodswens, pas dan kunnen er vragen gesteld en
interventies uitgevoerd worden. Empathie, transparantie en echtheid van de hulpverlener zijn
hiervoor nodig. Contact biedt de ruimte die je krijgt om je rol als hulpverlener te vervullen
en daarmee kan dan tevens meer ruimte gecreëerd worden. Deze ruimte kan vergroot wor-
den door erkenning en door transparantie over de rol van de hulpverlener. De eerste stappen
worden uitgelegd en de oudere wordt uitgenodigd een grens aan te geven wanneer er tijdelijk
gestopt moet worden.
> Dit zou je kunnen zeggen:
Ik wil eerst kijken waarom u aan de dood denkt. Daarna ga ik nadenken over wat ik voor
u zou kunnen doen. Ik wil u hierover vragen stellen. Graag wil ik dit zorgvuldig doen en
de tijd hiervoor nemen. Kunt u het aangeven als we moeten pauzeren?
11.3.2 De dood bespreken
Het doel is zicht te krijgen op hoe de patiënt aankijkt tegen de dood en het doodgaan, welke
verandering er wordt beoogd en hoe acuut de doodswens is. Er kan een risicotaxatie worden
verricht en tevens kunnen de lijdensdruk, de consistentie en de duurzaamheid worden beoor-
deeld. In ieder gesprek kan dan verder gedifferentieerd worden of er sprake is van een roep
om hulp, een doodswens, suïcidaliteit of een verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding. In
het contact moet het onderwerp dood dus niet vermeden, maar juist besproken worden. Ook
hierbij geldt dat aansluiten bij de persoon en het verloop van het gesprek belangrijk is. Con-
crete open vragen worden zelden als een bedreiging gezien, zeker als de toon informerend is.
> Vragen kunnen zijn:

4 Wat is de reden dat u dood wilt? Wat verandert er dan voor u?
4 Hoe dacht u vroeger over doodgaan? Bent u bang om dood te gaan?
4 Wie zullen u missen? Hoe weet u dat?
4 Hebt u al afscheid genomen of gaat u afscheid nemen?
4 Hebt u uw zaken geregeld?
11.3.3 Het leven inventariseren
Samen iemands leven doornemen en de kwaliteit van leven bekijken in het verleden, het
heden en het toekomstperspectief, is iemand serieus nemen. Het geleefde leven wordt dan
ook erkend. De zingeving en aspecten van de kwaliteit van leven worden besproken. Alle
domeinen van de kwaliteit van leven worden geïnventariseerd, evenals wat het leven nu
ondraaglijk maakt. Het leven is daarmee een essentieel onderdeel van het contact. Wat zou er
moeten of kunnen gebeuren om het weer draaglijk te maken, te beginnen met dit moment?
‘Kunt u mij iets over uw leven vertellen?’, kan een goede openingsvraag zijn. De vervolgvra-
gen sluiten aan bij het verhaal. Hiervoor geldt weer dat er eerst voldoende erkenning nodig
is. Beschermende en risicoverhogende factoren kunnen worden geïnventariseerd. Vragen of
antwoorden waar een ‘maar’ in verwerkt zijn, ontkrachten het eerste deel van de zin. ‘U vindt
op dit moment uw leven niet leuk, maar u ligt ook steeds in bed’, is een opmerking die beter
niet gemaakt kan worden. Een informatief gesprek over het leven met een koppeling naar het
heden kan eveneens een goede interventie zijn.
11 > Vragen kunnen zijn:
4 Kunt u mij iets over uw leven vertellen? Hoe hebt u dat ervaren? Zijn er goede
periodes geweest? Hoe bent u die moeilijke periode te boven gekomen? Dat zal
geen makkelijke periode geweest zijn. U hebt er flink voor moeten vechten om er
bovenop te komen. U bent iemand die het liefst het roer in eigen handen heeft, als ik
het goed begrijp?
4 Kunt u tegen onzekerheden? Wat hebt u allemaal ingeleverd?
4 Zijn er nu nog dingen waar u plezier aan beleeft? Zijn er dingen die u mee zou willen
maken? Wat moet er dan geregeld zijn? Als er iets verandert, zou u dan door willen
leven?
11.3.4 De autonomie beoordelen en bevorderen
In eerste instantie wordt tijdens de diagnostiek en behandeling gekeken naar de eerste twee
betekenissen van autonomie, namelijk de wilsbekwaamheid en de controle binnen de relaties
van de oudere. Vervolgens worden uiteraard ook de rechten van de oudere meegenomen. Als
er verminderde wilsbekwaamheid is, wat is dan de prognose, en is door behandeling nog ver-
betering mogelijk? Bij een depressie kan de wilsbekwaamheid tijdelijk verminderd zijn door
een te sombere blik op de huidige situatie en het toekomstperspectief. De haalbaarheid van
herstel wordt door de depressieve patiënt meestal als nihil ingeschat. Door opklaring van de
depressie verbetert zowel de wilsbekwaamheid als de kwaliteit van leven. De sombere kijk
van de patiënt met een therapieresistente depressie is vaak dichter bij de werkelijkheid dan
11.3 · Een strategie
179 11
die van de te optimistische behandelaar. Gedurende een dementieel proces neemt de wilsbe-
kwaamheid af, iemand kan soms niet meer in staat zijn zelfstandig zaken te regelen, echter
nog zeer goed weten zo niet verder te willen leven. Een herhaalde beoordeling op heldere
momenten kan dan soms nodig zijn.
De controle binnen de relaties is het tweede aandachtspunt. Wordt de oudere voldoende
gehoord met betrekking tot zijn of haar wensen en mag de oudere hierover vervolgens con-
trole uitoefenen? Het gevoel weer meer controle te hebben over de eigen leefsituatie verbetert
ook de kwaliteit van leven en vermindert daarmee een doodswens. Het doel is de autonomie
van de oudere zo veel mogelijk te respecteren en zo mogelijk te bevorderen.
> Belangrijke overwegingen zijn dan:
4 Is de patiënt wilsbekwaam?
4 Is er sprake van een behandelbare oorzaak van de wilsonbekwaamheid?
4 Hoe gebruikt de patiënt zijn autonome capaciteiten, en hoe is dit te bevorderen?
4 Hoe gaat de omgeving om met de autonomie van de patiënt? Kan de autonome
ruimte vergroot worden?
4 Wat is het effect van de hulpverlening op de autonomie?
4 Welke juridische rechten heeft de patiënt?
11.3.5 Het systeem betrekken
Relaties zijn belangrijk voor de kwaliteit van leven. Veel ouderen zijn eenzaam en voelen
zich minder verbonden met de omgeving. Het systeem betrekken heeft meerdere doelen en
is belangrijk voor zowel diagnostiek als interventies. Niet voor niets is in beide richtlijnen
het systeem betrekken een van de essentiële componenten. Een goed contact met het systeem
is een beschermende factor bij een suïciderisico en verhoogt de kwaliteit van leven. Contact
met het systeem maakt een eventueel bevredigend afscheid mogelijk en tevens kunnen irreële
verwachtingen over de hulpverlening worden bijgesteld. Het systeem kan zich dan ook meer
serieus genomen voelen en hun verdriet, pijn of boosheid kan worden gehoord. De oudere
met een doodswens wordt hierdoor geïnformeerd over en betrokken bij wat zijn doodswens
bij de anderen oproept. Onderlinge problemen kunnen wellicht besproken worden. Na een
overlijden, hetzij door suïcide of door euthanasie, zal het systeem hiermee verder moeten
leven en het verwerken lukt beter indien ze er van tevoren bij betrokken zijn. Een dreigende
suïcide wordt, door die samen met het systeem te bespreken, uit de individuele sfeer gehaald
en wordt zo een meer gezamenlijk probleem. Er kan dan aangegeven worden dat de verant-
woordelijkheid voor een suïcide bij de betrokkene blijft liggen. Als de suïcidale persoon niet
wil dat het systeem betrokken wordt, kan de hulpverlener aangeven dat dit toch belangrijk is
en om welke reden. Samen met de oudere kan gekeken worden op welk moment tijdens de
begeleiding familieleden of vrienden betrokken zullen worden.
> Het systeem wordt geholpen door:
4 duidelijkheid over de redenen voor de doodswens;
4 het kunnen uiten van en erkenning voor hun emoties met betrekking tot de
doodswens;
4 uitleg over wat er aan de hand is;
4 het maken van onderlinge afspraken;
4 duidelijkheid over bij wie zij hulp kunnen vragen;
4 helderheid over wat de hulpverlening hen kan bieden.
11.3.6 Concreet plan maken
Een concreet plan heeft als doel de haalbare en acceptabele interventies te formuleren op
basis van de afwegingen die gemaakt zijn na inventarisatie en diagnostiek. Verder is een con-
creet plan een communicatiemiddel in het contact met de patiënt en met diens systeem, wat
kan worden geëvalueerd en getoetst.
> In een plan wordt onder meer vermeld:
4 de reden van de doodswens en de beoogde verandering door overlijden;
4 de kwaliteit van leven, nu en mogelijke interventies ter verbetering;
4 de beoordeling van de autonomie en de wilsbekwaamheid in een tijdsperspectief.;
4 bevindingen van de inventarisatie:
5 omschrijvende diagnose, persoonlijke eigenschappen en kwetsbaarheid;
5 interventiemogelijkheden en mogelijk resultaat;
4 afspraken en evaluatiemoment.
11.3.7 Evalueren
Regelmatig met iedereen evalueren verhoogt de continuïteit, transparantie, betrokkenheid

en onderlinge afstemming, en stimuleert de procesbewaking. Tijdens een evaluatie wordt de
stand van zaken besproken, ieders mening gehoord en een plan voor de volgende fase in de
behandeling gemaakt.
11 11.4 Vijf cases
In dit deel worden aan de hand van vijf cases verschillende dilemma’s en uitkomsten beschre-
ven. De beschreven strategie wordt in de eerste casus volledig uitgewerkt.
Casus 1: Dokter, ik kan echt niet meer | |

Een 64-jarige man vertelt dat hij niet meer wil leven. Hij is vaker in zijn leven behandeld
voor depressies, zelfs met elektroshock. Vroeger is hij ernstig mishandeld door zijn moeder:
geslagen, opgesloten en vooral gekleineerd. Ondanks alle behandelingen is hij nooit echt
helemaal optimaal geweest. Hij slaapt erg slecht. Hij gebruikt zijn medicatie trouw. Hij heeft
zich meestal nog redelijk kunnen redden zonder de ggz, dankzij de steun van zijn vrouw.
Zij is echter twee jaar geleden na een kort ziekbed overleden. Hij is sinds een jaar met
vervroegd pensioen in verband met een reorganisatie. Contact met zijn zoon en dochter
heeft hij nauwelijks. Het contact met hen heeft hij nooit goed opgebouwd. Van de huisarts
heeft hij benzodiazepinen gekregen. Hij weet hoe hij een eind aan zijn leven gaat maken.
‘Dokter ik ben diabeet en heb genoeg insuline in huis.’
> Vraag je af:

4 Hoe zou je met de autonomie van deze man omgaan?
4 Wat is je visie: mag deze man dood als er geen therapeutische mogelijkheden meer
zijn?
11.4 · Vijf cases
181 11
Alle stappen van de strategie zullen we aan de hand van deze casus toelichten
Contact: Er is goed contact met hem te krijgen. Hij ontwijkt de vragen niet. Over zijn
doodswens praten maakt nu niet direct dat zijn probleem lichter voelt. Zijn houding is enigs-
zins gereserveerd. Als hij er tijdens vorige periodes in de ggz over sprak, dan betekende dit
vrijwel altijd een opname. Het is daarom van belang hem serieus te nemen, zijn doodswens te
accepteren en hem te horen zonder direct te handelen.
De dood: De dood betekent voor hem niet meer iedere dag te hoeven lijden. Iedere dag
is zwaar en drukt als een loodzware deken op hem. De nachten zijn eveneens niet prettig, de
herinneringen aan zijn jeugd komen vrijwel iedere nacht terug.
Het leven: Het leven is altijd zwaar voor hem geweest. Na een zeer moeilijke jeugd als
enig kind, met mishandeling, heeft hij zich met steun van zijn vrouw opgewerkt tot admi-
nistrateur. Hij omschrijft hun huwelijk als goed. Psychisch voelt hij zich momenteel slecht.
Lichamelijk is hij erg moe. Hij rookt. De diabetes schommelt sterkt en is moeilijk in te stellen.
Verder heeft hij aderverkalking en hartproblemen. Op zijn werk functioneerde hij zelfstan-
dig. In zijn huwelijk leunde hij veel op zijn vrouw. Zijn vrouw stond achter hem en was erg
steunend. Zij zorgde ook voor hun kinderen. Naast zijn vrouw had hij eigenlijk niemand. Op
zijn werk had hij vooral werkgerelateerd contact. Hij ziet geen toekomst voor zichzelf.
Autonomie: Hij is ambivalent wat betreft zijn houding, enerzijds is hij stellig dat hij het
leven niet meer ziet zitten en wil hij hier op korte termijn iets aan doen. Hij is ambivalent
ten opzichte van een opname. Een opname geeft wel steun, maar zijn doodswens zal hier-
door niet verdwijnen. Hoewel hij depressieve kenmerken heeft, is hij niet wilsonbekwaam.
We streven er naar om zijn autonomie zo veel mogelijk te bevestigen.
Systeem: Hij heeft geen contacten. Nu het werk gestopt is, heeft hij geen contact meer met
zijn ex-collega’s. Zijn kinderen vinden dat hij zijn vrouw tekort heeft gedaan, met name de
vriendin van zijn zoon is erg fel tegen hem. Als hij hun vertelt dat hij dood wil, willen ze hele-
maal geen contact meer met hem.
Concreet: We nemen hem serieus en maken met hem een gefaseerd plan, waarbij we de
uitkomst open laten. We willen onderzoeken of hij alle behandelingen heeft gehad waar hij
recht op heeft. De afspraak dat we hem niet in de steek zullen laten, vormt de basis voor de
behandelovereenkomst. Oftewel: indien er geen behandelopties meer zijn en de doodswens is
nog aanwezig, dan zullen we de mogelijkheden voor hulp bij zelfdoding onderzoeken.
> Het plan in het kort:
4 We begrijpen uw doodswens en uw suïcidegedachten. We gunnen u een betere dood
dan een eenzame dood door suïcide.
4 Zowel bij de behandeling van suïcidaliteit als bij het onderzoeken van mogelijke
hulp bij zelfdoding moeten we bekijken of alle behandelmogelijkheden wel
geprobeerd zijn.
4 U bent uitgebreid behandeld voor de depressie, en we zien geen verdere
behandelopties.
4 We denken dat trauma’s uit uw jeugd niet optimaal behandeld zijn, en we stellen
EMDR voor. Tijdens deze behandeling mag u als u dat wenst in de kliniek verblijven.
4 De benzodiazepinen willen we graag afbouwen, zodat u zelf weer meer controle
hebt en uw slaap ook verbetert.
4 We willen met u kijken of uw kwaliteit van leven verbeterd kan worden.
4 Het is noodzakelijk dat de kinderen betrokken worden. We vragen u een tijdstip

te kiezen waarop u dit met de kinderen gaat bespreken; wij kunnen u daarbij
ondersteunen.
4 U begeleiden kost tijd, en deze tijd vragen we van u.
4 De behandeling doen we in stappen, en we zullen met u om de zes weken evalueren.
Evaluaties. Er zijn in eerste instantie meerdere gesprekken nodig. In ieder gesprek heeft hij
erkenning nodig en begrip voor zijn doodswens. Aan het eind van ieder gesprek wordt de
vraag gesteld of hij denkt op de volgende afspraak te komen. Aanvankelijk dacht hij dat we
een spelletje speelden en hem niet serieus namen, anders hadden we hem toch wel opge-
nomen? Hij geeft bij zijn kinderen aan dat het leven voor hem te zwaar is, dat hij nadenkt
over zelfdoding, en ook dat hij dit met zijn hulpverleners bespreekt. Op een gegeven moment
vertelt hij dat hij de gespaarde insuline heeft weggedaan. Daarna start de EMDR. Deze valt
hem zeer zwaar, en hij verblijft op eigen verzoek gedurende die periode in de kliniek. De ben-
zodiazepinen worden afgebouwd. Het slapen gaat steeds beter en de herbelevingen vermin-
deren. Hij wordt gedotterd en de conditie neemt iets toe. Hij is beter in te stellen voor zijn
diabetes. Stoppen met roken lukt nog niet. Er komt meer ruimte om de dag in te vullen. Het
contact met zijn kinderen wordt langzaam steeds beter. Zijn zoon krijgt een nieuwe relatie
met een zich vriendelijk opstellende vrouw met kinderen. Opeens is hij opa. De doodswens
verschuift meer naar de achtergrond. ‘Dokter, het is niet weg, maar ik kan er nu wel mee
leven. Als het nodig is, wil ik er weer een gesprek over.’
Casus 2: Mijn leven is nu leeg | |

Een 72-jarige man is depressief en wil dood. ‘Dokter, mijn leven is volledig veranderd.
11 Tot voor kort woonde ik nog op mijn boerderij, samen met mijn vrouw. Zij deed het
huishouden, en ik zorgde nog voor het land. Ik had vijftig bunder en verbouwde gras. Het
ging wel langzamer, omdat ik lichamelijke problemen heb en niet meer zo mobiel ben.
Paardenbezitters kwamen, soms met hun kinderen, hooi halen. Mijn kleinkinderen kwamen
altijd en konden zich uitleven in de schuur. Ik had een schommel in de schuur, tafelten-
nistafel en ook een skelter voor jongere kinderen. Daar genoot ik van. Ik ben niet zo’n
prater, maar die kinderen zien spelen of even een babbeltje over het hooi, de paarden en
het land was mijn leven. Mijn vrouw is vorig jaar overleden. Natuurlijk was ik verdrietig en
depressief. Mijn kinderen en de hulpverlener vonden dat ik de boerderij moest verkopen.
Nu woon ik drie straten verder, zonder land. Vlak voor de verhuizing heb ik nog naar de balk
gekeken. Niemand komt nu meer hooi halen en de kleinkinderen hebben geen speelruimte
bij me. Ook als de kinderen komen kunnen we alleen maar op de stoel zitten. Ik ben niet
zo’n persoon die koffie gaat drinken bij de buurvrouw. Mijn leven is nu leeg.’
> Vraag je af:

4 Hoe zou je de kwaliteit van leven van deze man kunnen verbeteren?
Het plan: De dag niet leeg doorbrengen was de belangrijkste focus. Terugdraaien van de ver-
huizing was geen optie meer. Naast de depressiebehandeling met aandacht voor de rouw en
zijn verliezen was het vinden van zinvolle daginvulling het belangrijkst. Uiteindelijk vonden
we samen met hem een rol als vrijwilliger op een kinderboerderij. Het werd niet meer zoals
vroeger, maar minder leeg.
11.4 · Vijf cases
183 11
Casus 3: Mijn huisarts kan me niet helpen | |
Een 66-jarige vrouw heeft een zeer ernstige suïcidepoging gedaan en is toevallig gevonden.
Ze wordt opgenomen met een IBS in verband met suïcidaliteit en mogelijk een depressie.
Ze heeft een progressieve neurologische ziekte, waardoor ze volledig zorgafhankelijk wordt.
Momenteel krijgt ze thuiszorg, maar dit is onvoldoende. Ze wil niet naar het verpleeghuis.
Ze is nooit getrouwd, heeft geen kinderen en had altijd weinig contacten. Ze heeft als
secretaresse gewerkt. De natuur was haar hobby. Ze fotografeerde en maakte wandelingen
met een groepje. Dit kan ze al jaren niet meer. Haar medewandelaars kwamen in het begin
van haar ziekte nog wel langs, maar nu niet meer. Ze had aan de huisarts en waarnemend
huisarts kort daarvoor een euthanasieverzoek gedaan. Deze laatste had haar oxazepam
voorgeschreven, waarna ze de suïcidepoging deed.
> Vraag je af:

4 Is dit een verzoek tot hulp bij zelfdoding die bij de huisarts hoort of binnen de
psychiatrie?
4 Wat zou je als hulpverlener uit de psychiatrie doen?
Plan. Bij onderzoek bleek er geen sprake van een depressie. De IBS werd opgeheven. Aan-
gezien ze een suïcidepoging had gedaan, hebben we voorgesteld een proefbehandeling met
een SSRI te doen voor acht weken. De SSRI had geen effect op de doodswens. In de tus-
sentijd is de huisarts betrokken bij de begeleiding. Het contact met haar medewandelaars
is nog hersteld. Ze werd als wilsbekwaam beoordeeld. Haar doodswens was consistent, het
lijden ondraaglijk en uitzichtloos. De huisarts heeft haar verzoek om hulp bij zelfdoding
gehonoreerd.
Casus 4: Mijn depressie gaat nooit over | |

Een tachtigjarige man bekend met chronische depressie vraagt om hulp bij zelfdoding
op basis van ondraaglijk lijden. Hij is fysiek gezond. Hij is sinds zijn dertigste onder
behandeling voor depressies en heeft alle behandelingen die te bedenken zijn gehad,
inclusief ECT. Hij is weduwnaar, zijn vrouw is al meer dan vijftien jaar geleden overleden.
Ze hadden geen kinderen. Hij heeft gewerkt als hoofd financiële administratie van een
middelgroot bedrijf, maar liever was hij ooit wetenschapper geworden. Daarvoor heeft
hij nooit de kans gehad. Contact met familie, vrienden en kennissen heeft hij niet en
nooit gehad. Er was een verschil in interesses. De contacten onderhield zijn vrouw, hem
interesseert het niet echt. De huidige wereld begrijpt hij niet meer. Zijn dagen brengt hij
door op zijn kamer met lezen en nadenken. Het verzorgingshuis is prima, contacten met
zijn medebewoners heeft hij niet. De contacten met de verzorgers in het verzorgingshuis
zijn kort en vluchtig. ‘Ze zijn aardig hoor.’ Iedere dag is zwaar voor hem, ‘Weer een dag’,
denkt hij dan. Zijn medicatie neemt hij in, anders is het helemaal niet te dragen.
Het dood zijn betekent voor hem niet meer iedere dag te hoeven lijden onder zijn
depressies.
> Vraag je af:

4 Wat zou je verder willen weten?
4 Wat zou je voorstel zijn voor het verdere traject?
4 Vind je deze man wilsbekwaam?
Evaluatie. Met hem is zijn leven geëvalueerd en bekeken. De behandeling van de depressie
is nog geoptimaliseerd, zonder effect. De aanvullende diagnose: autismespectrumstoornis.
Ondanks zijn chronische depressie is hij wilsbekwaam. Vanuit zijn mogelijkheden en beper-
kingen was het verbeteren van zijn kwaliteit van leven niet verder mogelijk. De lijdensdruk
werd als hoog ingeschat en uitzichtloos. Een tweede psychiater is in consult gevraagd, die de
bevindingen bevestigde. Hij was blij toen zijn verzoek gehonoreerd werd. De toetsingscom-
missie heeft de casus als zorgvuldig beoordeeld.
Casus 5: Ik wil niet te lang wachten | |

Een huisarts vraagt een beoordeling van een 78-jarige, hoogbegaafde vrouw. Ze is vroeger
directrice van een vrij grote zorginstelling geweest. Ze heeft een dubbele studie gedaan:
geneeskunde en rechten. Ze woont samen met haar man, die als advocaat heeft gewerkt.
Ze heeft alzheimer en heeft chronische pijn in haar rug vanwege een wervelkanaal-
vernauwing. Deze laatste is niet operabel. Verder is ze lichamelijk gezond. Ze heeft een
euthanasieverzoek bij de huisarts neergelegd. Ze kan, hoewel er woordvindproblemen zijn,
haar verhaal goed vertellen. Een adequaat gesprek van ruim een uur is geen probleem,
daarna is ze vermoeid en minder coherent. Ze speelt veel piano en luistert naar muziek. Ze
kan alleen geen nieuwe stukken meer leren. Ze leest iedere dag, de volgende dag kan ze
echter net zo goed opnieuw beginnen, omdat ze niet meer weet wat ze gisteren gelezen
heeft. Ze leest daarom vooral boeken die ze al kent. Ze kan nog van veel dingen genieten,
alleen de angst haar verzoek te laat te doen, belemmert haar. Haar echtgenoot is boos op
de wet, hij zou zo graag nog samen reizen maken. Zij is echter bang dat ze wilsonbekwaam
wordt verklaard als ze langer wacht. Ze heeft het draaiboek voor haar afscheid tot in de
puntjes geregeld. Als ze zeker zou weten dat ze de euthanasie ook later nog zou kunnen
11 krijgen, zou ze nog wel met haar man willen reizen.
> Vraag je af:

4 Vind je deze vrouw wilsbekwaam?
4 Vind je dat ze recht heeft op hulp bij zelfdoding?
4 Zou je haar willen behandelen?
Autonomie. De volgende bevindingen rapporteren we aan de huisarts: Er is geen behandel-

bare oorzaak van haar doodswens, ze is wilsbekwaam, haar kwaliteit van leven is niet te ver-
beteren, en er is sprake van een steeds verslechterend toekomstperspectief met lijden. Het
past bij deze vrouw tot het einde de touwtjes zelf in handen te hebben. We voelen met haar
man mee en hadden haar nog zeker wat meer tijd gegund (Visser 2009b).
11.5 Conclusie
Er zullen altijd ouderen zijn met doodswensen, suïcidaliteit en euthanasieverzoeken. Als

hulpverleners kunnen we er niet omheen. Differentiatie tussen een doodswens vanuit entrap-
ment of zonder entrapment is niet eenvoudig. Toepassen van zowel de MDR als de richtlijn
HBZ is dan nodig, waarbij een parallelle benadering recht doet aan de oudere en de zorgvul-
digheid van de hulpverlening bevordert. In de praktijk heeft dit meestal als eindresultaat dat
Literatuur
185 11
de oudere ervoor kiest langer te willen leven. Iedere oudere is echter anders, iedere doods-
wens is uniek. Altijd spelen er andere dilemma’s. De maatschappelijke discussie hierover
gaat door. Nader wetenschappelijk onderzoek naar procesverschillen tussen het ontwikkelen
van suïcidaliteit en een weloverwogen doodswens is wenselijk (Szanto et al. 2013). Richtlij-
nen zullen aangepast worden. Onze visie en strategie zullen regelmatig geactualiseerd moe-
ten worden. Er wordt steeds weer een sterk appel gedaan op ons inlevingsvermogen en onze
professionaliteit. Altijd valt er als hulpverlener iets te leren. Nooit mag een oudere met een
doodswens routinematig benaderd worden en gezamenlijk moeten we hiervoor de verant-
woordelijkheid nemen en in discussie blijven.
Literatuur
Hemert, B. van, Kerkhof, A. J. F. M., Keijser, J. de, Verwey, B., et al. (2012). Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en
behandeling van suïcidaal gedrag (322 pp). (NVP, NIP, en V&VN). Utrecht: de Tijdstroom.
Hondius, A. J. K., Zuijderhoudt, R. H., & Honig, A. (2005). Wilsonbekwaamheid vaststellen. Maandblad Geestelijke
volksgezondheid, 60(6), 597–607.
Onwuteaka-Philipsen, B. D., Vrakking, A. M., Rietjens, J. A. C., Keij-Deerenberg, I., Koper, D., Muller, M. T., et al.
(2003). Euthanasie en andere medische beslissingen rond het levenseinde in Nederland in 1990, 1995 en
2001. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 147, 1793–1799.
Regionale Toetsingscommissies Euthanasie. (2016). Jaarverslag 2015. Den Haag: RTE.
Rurup, M. L., Muller, M. T., Onwuteaka-Philipsen, B. D., Heide, A. van de, Wal, G. van der, & Maas, P. J. van der
(2005). Euthanasie en ‘klaar-met-leven’ zijn. Huisarts en Wetenschap, 48(11), 537.
Scocco, P., Fantoni, G., Rapattoni, M., Girolamo, G. de, & Pavan, L. (2009). Death ideas, suicidal thoughts, and
plans among nursing home residents. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 22(2), 141–148.
Szanto, K., Lenze, E. J. M. D., Waern, M., Duberstein, P., Bruce, M. L., Epstein-Lubow, G., et al. (2013). Research to
reduce the suicide rate among older adults: methodology roadblocks and promising paradigms. Psychiatric
Services, 64(6), 586–589. ps.psychiatryonline.org.
Tholen, A. J., Berghmans, R. L. P., Huisman, J., Legemaate, J., Nolen, W. A., Polak, F., et al. (2009). (NVvP-commissie
Hulp bij zelfdoding). Richtlijn omgaan met het verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychia-
trische stoornis. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Utrecht: de Tijdstroom.
Verlinde, A. A. (1998). Autonomie in de psychiatrie, theorie en praktijk. GGZWetenschappelijk, 2(3), 4–18.
Visser, J. H. (2009a). Denk bij euthanasie vanuit de ander. Ethicus, Govert den Hartogh over dood en doodsver-
langen. Medisch Contact, 64(41), 1669–1671.
Visser, J. H. (2009b). Euthanasie bij beginnende dementie, race tegen de klok. Medisch Contact, 64(aug.),
1372–1375.
World Health Organisation. (1997). Measuring Quality of Life (WHOQOL). WHO, Division of Mental Health and
Prevention of Substance Abuse. Genève: WHOQOL Group.
187 3
Deel 3 Specialistische
interventies in de
gezondheidszorg
Hoofdstuk 12 Behandeling van suïcidaliteit bij
persoonlijkheidsstoornissen – 189
Hoofdstuk 13 Behandeling vanuit de dialectische

gedragstherapie – 205
Wies van den Bosch
Hoofdstuk 14 Suïcidaliteit en verslaving – 221

Hoofdstuk 15 Acute en chronische suïcidaliteit

in de gespecialiseerde ggz – 231
Hoofdstuk 16 In de frontlinie: wat hbo-professionals kunnen doen

voor suïcidale patiënten in de ambulante zorg – 249
Hoofdstuk 17 Behandeling van suïcidaal gedrag in een psychiatrische

kliniek – 263
Hoofdstuk 18 Opvang, beoordeling en behandeling van

suïcidepogers in het algemeen ziekenhuis – 277
Hoofdstuk 19 Suïcidaliteit en autisme – 289
Bram Sizoo
Hoofdstuk 20 De opvang van nabestaanden na een suïcide – 301

189 12
Behandeling van
suïcidaliteit bij
persoonlijkheidsstoornissen
Samenvatting
Suïcide en suïcidepogingen komen vaak voor bij mensen met een persoonlijk-
heidsstoornis (PS), met name bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Er is
geen enkele reden suïcidale uitingen van patiënten met een PS minder serieus
te nemen, integendeel. Bij patiënten met een PS is de suïcidaliteit vaak langdu-
rig van aard. Het begrijpen en (leren) beheersen ervan is een belangrijk doel van
de behandeling van PS. Chronische suïcidaliteit kan acute vormen aannemen,
waardoor andere interventies nodig zijn. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van
risicofactoren bij suïcidaliteit op de korte en de lange termijn, waarbij comor-
biditeit en interpersoonlijk verlies belangrijke predictoren blijken. Er worden
interventies beschreven, zowel bij eigen patiënten als bij patiënten die elders in
behandeling zijn.
12.2 Neem suïcidedreiging bij persoonlijkheidsstoornissen

serieus – 191
12.3 Wees alert bij comorbiditeit – 192
12.4 Ga vooral actuele stressoren na, met name (dreigende)

verlieservaringen – 192
12.5 Verlies activeert vroege ervaringen en wanhoop – 194
12.6 Chronische suïcidaliteit kan acute vormen aannemen – 194

DOI 10.1007/978-90-368-0972-6_12
12.7 Pas op voor tegenoverdrachtsreacties – 196
12.8 Habitueel suïcidaal gedrag bij de eigen patiënt:

stel heldere kaders – 197
12.8.1 Houd je aan het contract bij je psychotherapiepatiënt – 197
12.8.2 Werk samen en wees flexibel bij de sociaalpsychiatrische patiënt – 198
12.9 Opname is een reële optie – 200
12.10 Suïcidebeoordeling en crisisinterventie bij andermans

of ‘niemands’ patiënt – 201
12.10.1 Algemene overwegingen – 201
12.10.2 Tips en technieken bij suïcidale crises – 202
Literatuur – 204
12.2 · Neem suïcidedreiging bij persoonlijkheidsstoornissen serieus
191 12
12.1 Inleiding
Persoonlijkheidsstoornissen zijn veelvoorkomende psychische stoornissen. Uit onderzoek

blijkt dat ongeveer 10 % van alle volwassenen in de algehele bevolking zou voldoen aan de
DSM-IV-criteria voor een of meer persoonlijkheidsstoornissen (Ingenhoven en Rinne 2012).
Ongeveer 1 tot 2 % van de algehele bevolking voldoet aan de DSM-IV-classificatie borderline-
persoonlijkheidsstoornis (BPS) (Lieb et al. 2004). Binnen de ggz blijkt ongeveer 10 % van de
ambulante patiënten aan de criteria voor BPS te voldoen, in een klinische setting zelfs 20 %.
Suïcidaal gedrag komt veel voor bij persoonlijkheidsstoornissen. Vooral bij de border-
linepatiënt is het risico op suïcidaal gedrag groot. Het lijkt vaak een ultieme manier van
communiceren, een manier van doen die vaak – onbedoeld – is bekrachtigd. Maar alle per-
soonlijkheidsstoornissen dragen een verhoogd risico met zich mee (Oldham 2006).
Welke patiënten met een persoonlijkheidsstoornis lopen met name gevaar? Hoe onder-
scheid je een appel van een serieuze doodsintentie? Wanneer moet je (niet) ingrijpen? Tegen
wiens druk ben je (niet) bestand? Dit zijn de zaken die we in dit hoofdstuk bespreken. We
richten ons daarbij zowel op de ‘eigen’ patiënt (een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis
die men zelf in behandeling heeft), als ‘andermans’ of ‘niemands’ patiënt (respectievelijk een
patiënt met een persoonlijkheidsstoornis die bij een ander in behandeling is of nog geen zorg
krijgt).
12.2 Neem suïcidedreiging bij persoonlijkheidsstoornissen serieus
Bij 40 % van de mensen die een suïcidepoging onderneemt is er sprake van een persoonlijk-
heidsstoornis (American Psychiatric Association 2001). Ook bij de helft (30 tot 70 %) van alle
suïcides was sprake van een persoonlijkheidsstoornis, bij een kwart daarvan betrof het BPS
(Isometsa et al. 1996; Schneider et al. 2006; Oldham 2006). Patiënten met BPS vertonen vaak
zelfbeschadigend, risicovol of suïcidaal gedrag. Dit leidt in de meeste gevallen niet tot een
suïcide. Suïcide is de doodsoorzaak bij ongeveer 4 tot 10 % van de patiënten met een bor-
derlinepersoonlijkheidsstoornis. Dat is meer dan bijvoorbeeld bij patiënten met schizofrenie.
Suïcides van borderlinepatiënten blijken vaak later in het beloop op te treden, na alsmaar
aanhoudende teleurstelling en tegenslag. Als de zoveelste partner ook de relatie verbreekt,
als werk op decepties uitloopt, als de zoveelste behandeling ook niet oplevert wat ervan werd
verwacht, breekt de moed. Gaandeweg is de balans opgemaakt: ‘Het zal nooit wat worden, dit
wil ik niet meer.’ Suïcidepogingen komen dus veel vaker voor dan suïcides, en voor een groot
deel in een vroegere fase van het beloop van de stoornis. Mede vanwege dit terugkerende suï-
cidale gedrag en het risico op suïcide worden mensen met BPS vaak beschouwd als ‘moeilijke
patiënten’, risicovol, en reageren hulpverleners nogal eens terughoudend of inadequaat op het
indringende appel dat tijdens een crisis op hen wordt gedaan. Echter, uit wetenschappelijk
onderzoek blijkt dat adequate hulp het risico op suïcidaal gedrag en een toekomstige suïcide
aanzienlijk beperkt (Links et al. 2014).
Het risico bij de BPS wordt mede bepaald door de impulsiviteit, agressie en emotionele
disregulatie, allen kernsymptomen van deze stoornis. Impulsiviteit is ook een belangrijk
kenmerk van de antisociale persoonlijkheid: ongeveer 5 % van deze mensen komt door suï-
cide om het leven. De combinatie van ernstige krenking en verhoogde impulsiviteit brengt
iemand met een narcistische persoonlijkheidsstoornis tot potentieel gevaarlijk gedrag, zowel
voor zichzelf als voor de ander die voor de krenking verantwoordelijk wordt geacht. Over
de samenhang tussen de histrionische-(theatrale) persoonlijkheidsstoornis en suïcidaliteit
192 Hoofdstuk 12 · Behandeling van suïcidaliteit bij persoonlijkheidsstoornissen
is minder bekend, maar het is waarschijnlijk dat het suïcidale en zelfbeschadigende gedrag
bij deze actief afhankelijke patiënten vaak een appellerend karakter heeft. Ook patiënten met
een zogeheten Cluster A-persoonlijkheidsstoornis (paranoïde, schizoïde en schizotypische
persoonlijkheidsstoornis) of Cluster C-stoornis (vermijdende, dwangmatige, afhankelijke
persoonlijkheidsstoornis) kennen een verhoogd risico op suïcidaal gedrag en suïcide. Het
verband is echter minder onderzocht en vermoedelijk minder robuust dan bij de stoornissen
uit Cluster B (borderline-, histrionische, antisociale en narcistische persoonlijkheidsstoornis).
Door de betere impulscontrole manifesteert suïcidaliteit zich bij Cluster C-patiënten meestal
niet in zo’n acute en appelerende vorm.
Neem het gevaar van de dreiging bij al deze patiënten serieus en doe een risicotaxatie
zoals bij elke andere suïcidale patiënt.
In het vervolg bespreken we welke specifieke risicofactoren bekend zijn bij persoonlijk-
heidsstoornissen.
12.3 Wees alert bij comorbiditeit
Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis kennen vaak comorbiditeit, en die comorbiditeit

kan het risico op een suïcide substantieel verhogen. Over de borderlinestoornis is hierom-
trent het meest bekend: een comorbide depressie verhoogt de kans op ernstige suïcidepogin-
gen bij deze patiënten. Let hierbij vooral op impulsiviteit en hopeloosheid. Suïcidepogingen
bij borderlinepatiënten zonder comorbide depressie zijn meestal impulsief en een reactie
op (interpersoonlijke) stress (Gunderson en Links 2014). Deze toegenomen suïcidaliteit is
meestal van korte duur. Als er naast de borderlinepersoonlijkheidsstoornis een depressie aan-
wezig is, ontwikkelen de suïcidaliteit en sombere gevoelens zich echter geleidelijk en verdie-
pen deze zich gaandeweg. Ze kunnen weken tot maanden aanhouden en uiteindelijk leiden
tot overwogen acties.
12 Zoals ook bij andere stoornissen is bij borderlinepatiënten het risico op suïcidaal gedrag
en suïcide groter bij comorbide middelenmisbruik. Met name de vermindering van impuls
controle speelt hierbij een grote rol. Het verstoorde oordeelsvermogen draagt ertoe bij dat
niet-fataal bedoelde pogingen soms toch dodelijk aflopen.
Bij borderlinepatiënten komen zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag vaak samen voor. De
relatie tussen beide vormen van zelfdestructief gedrag is ingewikkeld: zelfbeschadiging kan
beschermen tegen suïcidaal gedrag, omdat het zo’n effectief middel is om spanning te doen
verminderen, de aandacht te verplaatsen van innerlijke psychische pijn naar externe licha-
melijke pijn, en om externe hulpbronnen te activeren. Maar het is een misvatting te denken
dat er geen suïcidewens en -risico is bij patiënten die zichzelf beschadigen: het zijn juist deze
patiënten bij wie beide vormen van zelfdestructief gedrag optreden die het hoogste suïcideri-
sico lopen. Daarbij onderschatten patiënten die zich frequent beschadigen vaak de letaliteit
van hun gedrag.
12.4 a vooral actuele stressoren na, met name (dreigende)

G
verlieservaringen
Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis zijn vatbaar voor crises, vooral interpersoon-
lijke crises. Gunderson en Links (Gunderson and Links 2014) stellen dat de essentie van de
borderlinestoornis ‘interpersoonlijke hypersensitiviteit’ is: een zeer grote vatbaarheid voor
12.4 · Ga vooral actuele stressoren na, met name (dreigende) verlieservaringen
193 12
interpersoonlijke ervaringen, met name angst voor verlating en verlies van binding. Verge
leken met patiënten zonder persoonlijkheidsstoornis worden bij suïcides van patiënten met
een persoonlijkheidsstoornis dan ook vaker problemen gevonden op interpersoonlijk vlak:
ruzies met verwanten, relatiebreuken en verlies van werk, vaak met bijkomende financiële
problemen. Verlieservaringen, maar ook de dreiging van of vrees voor verlies, vormen dan
ook een belangrijke uitlokkende factor. Ook breuken in een behandeling, zoals bijvoorbeeld
ontslag uit een (klinische) behandeling, kunnen leiden tot suïcidale crises. Ontslag bij
patiënten met een Cluster B-persoonlijkheidsstoornis heeft nogal eens een gedwongen karakter
vanwege conflicten en grensproblemen, die bij deze patiënten in een klinische setting regel
matig voorkomen. Gedwongen ontslag is niet zonder risico: borderlinepatiënten die wegens het
overtreden van regels onvrijwillig met ontslag worden gestuurd, plegen vaker suïcide, vlak voor
of kort na ontslag.
Gunderson en Links (Gunderson and Links 2014) ontwikkelden een helder interper-
soonlijk model om suïcidaliteit bij borderlinepatiënten te begrijpen en de keten van gebeurte-
nissen te achterhalen die tot een suïcidale crisis hebben geleid. Zij onderscheiden hierbij vier
hoofdaffecten: Verbondenheid, Dreiging, Intens alleen zijn, en Wanhoop. Verbondenheid
ervaren deze patiënten als ze gesteund worden, als relaties goed zijn, als er een context is die
hun holding biedt (zoals een opnameafdeling dat kan). Ze neigen dan de ander te idealiseren,
gaan zich afhankelijk voelen (en dat is bedreigend!), en worden hypergevoelig voor afwij-
zing. Een suïcidale crisis start meestal als een toestand van verbondenheid wordt bedreigd,
bijvoorbeeld door kritiek, door separatie (vakantie van de therapeut, van moeder), of door
het gevoel dat de ander boos op de patiënt is. Die dreiging maakt bang, waartegen deze
patiënten zich vaak pantseren met een bozige afweer. In plaats van idealiserend en vriendelijk
te zijn, worden ze eerder devaluerend en prikkelbaar, en neigen ze anderen van zich af te stoten.
Hiermee roepen ze als het ware op wat ze juist willen voorkomen, namelijk dat de ander zich
mogelijk terugtrekt. Gunderson en Links beschrijven dit interpersoonlijke gedrag in deze fase
als ‘anxious help seeking’: indirect en ambivalent hulp vragen. Als de ander vervolgens afstand
neemt (niet reageert op een sms, wegloopt, boos wordt, zwijgt) ontstaat een diep gevoel van
alleen en verlaten zijn. Dat kan leiden tot dissociatie, achterdocht, impulsiviteit, en zelfbe-
schadiging (self-injurious angry). Het interpersoonlijke gedrag verandert in ‘help-rejecting’: de
patiënt stoot de ander actief af. Als ten slotte de ander zich dan daadwerkelijk afkeert, ont-
staat het gevoel van wanhoop dat kan leiden tot anhedonie en suïcidaal gedrag.
In alle eenvoud suggereert dit model dat veel suïcidaal gedrag van met name borderline-
patiënten op de boven beschreven manier verloopt. Het suggereert ook dat bijna alle suïcidale
gedrag van deze patiënten een cry for help is: geen echte doodswens, maar eerder een indrin-
gend beroep hen te helpen het weer goed te maken met anderen. Dit interpersoonlijke model
kan uitstekend als risicotaxatie-instrument dienen: zowel om de keten van interpersoonlijke
gebeurtenissen in kaart te brengen als om de ernst van de suïcidaliteit te beoordelen. Een
patiënt die bijvoorbeeld nog ambivalent hulpzoekend is, staat verderaf van suïcidaal gedrag
dan de patiënt die zich al helemaal terugtrekt.
Casus | |
Sandra, een samenwonende jonge vrouw met een ernstige borderlinestoornis, is tijdelijk
opgenomen. De relatie met haar partner staat al even onder druk sinds ze min of meer
gedwongen samenwonen in zijn te kleine huis. Ze is opnieuw veel alcohol gaan gebruiken
en om escalatie thuis te voorkomen werd een time-out geregeld. De eerste avond stuurt ze
haar vriend een Whatsapp: ‘welterusten zo.’ Haar vriend reageert niet. Binnen drie minuten
stuurt Sandra een volgend bericht: ‘Nou dan niet’, met veel verwensingen. De reactie komt
snel; haar vriend heeft het ‘helemaal met haar gehad’. Sandra trekt zich terug op haar kamer.
De verpleging laat haar met rust, het was al erg op eieren lopen met patiënte. ’s Nachts slaat
ze de spiegel op haar slaapkamer kapot en bekrast haar polsen.
Wat was mogelijk effectiever geweest? Sandra opzoeken op haar slaapkamer, bespreken dat ze
bang was dat de relatie voorbij zou zijn, en wellicht even bellen met vriend om te bemiddelen.
12.5 Verlies activeert vroege ervaringen en wanhoop
Levensgebeurtenissen of interpersoonlijke problemen zijn bij patiënten met een persoonlijk-

heidsstoornis mede zo riskant omdat ze negatieve ‘zelf- en objectrepresentaties’ (emotioneel
geladen, verinnerlijkte beelden van zichzelf in relatie tot anderen) en kerncognities activeren
of versterken en daarmee gevoelens van onmacht en hopeloosheid genereren.
Vroege traumatisering en verwaarlozing vormen vaak de basis van deze objectrelaties,
waarbij zowel de ander als het zelf worden gewantrouwd en gehaat. Patiënten met een voor-
geschiedenis van vroeg misbruik komen tien keer vaker door suïcide om het leven dan
patiënten zonder een dergelijke achtergrond. De ernst van het vroege misbruik bepaalt de
ernst van latere depressies, de aanwezigheid van antisociale trekken en een grotere neiging tot
hopeloosheid.
Met name bij vroeg getraumatiseerde patiënten zien we vaak dissociatieve symptoma-
tologie. Bij het oplopen van spanning komen zij gemakkelijk in een gedissocieerde bewust-
zijnstoestand, waarin ze aanvankelijk kunnen ontsnappen aan de onverdraaglijke gevoelens.
Eenmaal in een dergelijke gedissocieerde toestand is zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag
vaak de volgende stap.
12
12.6 Chronische suïcidaliteit kan acute vormen aannemen
Suïcidaal gedrag bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis is, zoals eerder vermeld, vaak
van aanhoudende aard. Het aanhoudende onderliggende risico op overlijden door suïcide
wordt bepaald door chronische risicofactoren. Deze zijn meestal niet gemakkelijk (meer)
beïnvloedbaar. Deze chronische suïcidaliteit is aandachtspunt binnen elke reguliere behan-
deling van persoonlijkheidsstoornissen. Waar acute suïcidaliteit om actie en interventie
vraagt, vereist de behandeling van chronische suïcidaliteit terughoudendheid en geduld, een
‘not-knowing stance’. De therapeut moet het gevoel van dreiging ‘containen’, onder controle
houden, niet tot onmiddellijke actie overgaan, maar proberen te begrijpen wat er gebeurt, in
het leven van de patiënt en in de behandelrelatie.
Ook chronisch suïcidale patiënten kunnen evenwel in een acute fase komen: ‘acute op
chronische suïcidaliteit’ (Zaheer et al. 2008; zie ook hoofdstuk 15). Dan kunnen wel dege-
lijk extra beschermende maatregelen nodig zijn, en komt handelen vóór begrijpen. Een
inschatting van zowel het chronische als acute risiconiveau is nodig om de mate van inten-
siteit van zorg te bepalen om het onmiddellijke gevaar van een daadwerkelijke suïcide af te
wenden (Oldham 2006). De ernst van het chronische risico kan worden ingeschat door de
geschiedenis van het suïcidale gedrag goed in kaart te brengen, met speciale aandacht voor de
12.6 · Chronische suïcidaliteit kan acute vormen aannemen
195 12
ernstigste pogingen en de omstandigheden waaronder deze plaatsvonden. Dat geeft aan

waartoe de patiënt in zijn diepste ellende in staat kan worden geacht. Het is van belang deze
informatie in crisissignaleringsplannen op te nemen, waardoor ook hulpverleners die de pati-
ënt niet kennen adequate beslissingen kunnen nemen.
Chronische risicofactoren zijn:
4 ‘oudere’ borderlinepatiënt met een chronisch beloop van de stoornis;
4 lage sociaaleconomische status;
4 langdurige behandelgeschiedenis, chronisch en/of recidiverend;
4 comorbide stoornis in het gebruik van middelen (afhankelijkheid);
4 terugkerende impulsief-agressieve gedragingen van uiteenlopende aard;
4 aanhoudend of terugkerend suïcidaal of zelfverwondend gedrag;
4 voorgeschiedenis van fysiek geweld, (seksuele) traumatisatie en verwaarlozing.
Acute risicofactoren (hebben vooral betrekking op de stagering):

4 actuele stressvolle levensgebeurtenissen (m.n. interpersoonlijke stress);
4 verlieservaringen (verbroken relaties, vakantie of wisseling van therapeut);
4 overgangssituaties (overplaatsingen, ontslag uit kliniek, verhuizing);
4 comorbide actuele depressieve stoornis;
4 tijdelijke ‘micropsychotische’ klachten.
Klinische kenmerken die verwijzen naar suïcidepogingen met een hoger risico op letaliteit
zijn: voortschrijdende leeftijd, laag niveau van psychosociaal functioneren, lange hulpverle-
ningsgeschiedenis met meerdere hospitalisaties, geen actueel lopende ambulante behande-
ling meer, weinig betekenisvolle sociale contacten en familiebanden, geen zinvolle sociale
bezigheden, werkeloosheid, middelenafhankelijkheid, familieanamnese van suïcide (Soloff
en Chiapetta 2012). Acute symptomen hebben over het algemeen weinig predictieve waarde
voor suïcidaal gedrag op langere termijn. De aard en ernst van eerder suïcidaal gedrag is een
van de beste voorspellers.
Slecht psychosociaal functioneren blijft een risicofactor lang nadat de acute symptomen
van BPS in remissie zijn gegaan.
Het acuut-op-chronisch risico kan worden verhelderd door zorgvuldig te onderzoeken
wat anders is dan gebruikelijk. De chronisch suïcidale patiënt kan met veranderde omstan-
digheden worden geconfronteerd: bijvoorbeeld reëel of dreigend verlies bij de borderlinepa-
tiënt, ernstige aantasting van het zelfgevoel bij narcistische problematiek, het wegvallen van
een partner bij een afhankelijke patiënt, en actualisering van trauma bij voorheen getrauma-
tiseerde patiënten. Het acute risico wordt ook verhoogd als bestaande symptomen vererge-
ren of comorbiditeit ontstaat: toename van depressie, toename van dissociatie, toename van
middelengebruik en toename van gevoelens van hopeloosheid. Alertheid is ook geboden als
er in algemene zin iets verandert in de werkrelatie met de patiënt: de patiënt valt terug in
regressief gedrag, of vertoont een ogenschijnlijke aanpassing aan objectief moeilijke omstan-
digheden. Voorzichtigheid is ook geboden als je als therapeut anders dan gebruikelijk rea-
geert: bijvoorbeeld omdat jij of je team recent werd geconfronteerd met een suïcide en angst
voor herhaling domineert, of omdat het intuïtieve vertrouwen in je eigen beoordeling op dat
moment ontbreekt. Raadpleeg dan een collega. Ook het ‘niet-pluisgevoel’ is een belangrijke
aanwijzing: ‘hier klopt iets niet, hier is iets anders dan gebruikelijk.’
Mevrouw De Graaf | |
Mevrouw de Graaf is een geïsoleerd levende bejaarde wier persoonlijkheid zowel trekken
van de borderline- als de zelfkwellende persoonlijkheidsstoornis kent. Ze wordt al
jaren ambulant behandeld en is chronisch suïcidaal. Na een verhuizing ten gevolge van
woningrenovatie raakt ze toenemend depressief; de verhuizing heeft oude wonden van
verlaten en verloren zijn opnieuw opengelegd. Op huisbezoek in de nieuwe woning vindt
haar hulpverlener haar tegen de gewoonte in op bed. Ze heeft ernstige spierpijn doordat ze
zich vertild heeft. Ze voelt zich volledig ontheemd en ziet geen enkel doel meer om voor te
leven. Op haar nachtkastje staat een grote hoeveelheid pijnstillers. De telefoonaansluiting
is tegen de nadrukkelijke afspraken met haar telefoonmaatschappij in niet geregeld: ze
kan zelfs in nood niet bellen. De veranderde omstandigheden hebben het risico op suïcide
geactualiseerd. Omdat elke onmiddellijke steun ontbreekt, regelt haar hulpverlener een
acute opname.
12.7 Pas op voor tegenoverdrachtsreacties
Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis kunnen reacties bij ons oproepen die een ade-
quate beoordeling van suïcidaliteit in de weg staan.
Hulpverleners van Cluster B-patiënten zijn vatbaar voor een reactiepatroon dat wordt
omschreven als ‘overwhelmed, disorganised’. Het kenmerkt zich door afkeer, weerzin en de
neiging om je uit het contact terug te trekken. Patiënten met een borderline- of antisociale
persoonlijkheidsstoornis kunnen zich erg dwingend en diskwalificerend opstellen. Een der-
gelijke patiënt roept irritatie, onwil en morele verontwaardiging op, met het risico op onder-
schatting van de suïcidaliteit. Indien theatraal gedrag overheerst, lopen we het risico dat
12 we ons enigszins minachtend en diskwalificerend opstellen: ‘Doe niet zo overdreven, stel je
niet zo aan, beheers je een beetje’, waarbij het ons gemakkelijk ontgaat dat het een kwetsbare
afhankelijke patiënt betreft. Als deze patiënten zich gediskwalificeerd voelen, zien we vaak
een toegenomen suïcidaal appel. Suïcidale klachten worden dan ‘gebruikt’ om de relatie te
beïnvloeden, hetgeen de beoordeling alleen maar lastiger maakt.
De behandeling en suïcidaliteitsbeoordeling van vroeg getraumatiseerde borderlinepatiënten
zijn mogelijk het meest complex. Deze patiënten hebben zich leren vereenzelvigen met zowel
de slachtoffer- als de daderposities en presenteren zich soms zeer onmachtig, claimend en
afwijzend tegelijkertijd. Hun gedrag dwingt ingrijpen af, maar de maatregelen zelf lijken ver-
volgens op te roepen wat ze willen bestrijden: nog meer onmacht, verzet en hopeloosheid. De
hulpverlener die goed bedoelend probeert te ‘redden’, riskeert zelf het ‘slachtoffer’ te worden van
het passieve verzet van de patiënt, om zich ten slotte een ‘dader’ te voelen als hij uiteindelijk tot
ingrijpen overgaat.
In alle gevallen is het raadzaam goed te registreren wat de patiënt bij je oproept, tot welke
acties je geneigd bent en voorlopig niets te doen totdat je weloverwogen kunt handelen.
Overleg met een collega helpt om de benodigde afstand te houden en niet te veel ‘ingezogen’
te geraken.
12.8 · Habitueel suïcidaal gedrag bij de eigen patiënt: stel heldere kaders
197 12
12.8 abitueel suïcidaal gedrag bij de eigen patiënt:
H
stel heldere kaders
Veiligheid moet worden geboden bij acuut, ernstig gevaar bij elke psychische stoornis, ook
bij een persoonlijkheidsstoornis. Wanneer appellerend suïcidaal gedrag een stijl van leven is
geworden – zoals vaak bij persoonlijkheidsproblematiek –, dan vraagt behandeling daarente-
gen dat de dreiging wordt weerstaan.
Habituele suïcidale crises zijn beter te hanteren als bij aanvang van de behandeling duide-
lijke afspraken worden gemaakt (een ‘behandelcontract’ met ‘crisissignaleringsplan’) over hoe
te handelen bij de te verwachten dreigende situaties. Die afspraken dienen als leidraad voor
de therapeut en de patiënt. Het karakter ervan is bij patiënten in psychotherapie anders dan
bij patiënten in de sociaalpsychiatrische hulpverlening.
12.8.1 Houd je aan het contract bij je psychotherapiepatiënt
Psychotherapie veronderstelt motivatie, wederkerigheid en veranderingsbereidheid, en

bovenal het weer leren nemen van eigen verantwoordelijkheid. Het is de essentie van alle
actuele evidencebased psychotherapeutische behandelingen van persoonlijkheidsstoornis-
sen als Mentalization Based Treatment (MBT), Dialectical Behavior Therapy (DBT), Schema
Focused Therapy (SFT) en Transference Focused Psychotherapy (TFP).
Suïcidale patiënten doen een beroep op wat je als psychotherapeut juist niet beoogt:
onmiddellijke actie in plaats van geduld en reflectie, het overnemen in plaats van het zelf
laten dragen van verantwoordelijkheid, handelen in plaats van begrijpen, en afdoen in plaats
van ervan leren. Elke behandelvorm richt zich in de eerste fase (soms pretreatment-fase
genoemd) op de reductie van levensbedreigend gevaar en hanteert hierbij afspraken in de
vorm van een ‘contract’. Dat moet ervoor waken dat je als therapeut door de levensbedrei-
gende acties van de patiënt, net als diens verwanten, rechtstreeks betrokken raakt in de tur-
bulentie van zijn/haar leven. Het voorkomt niet het optreden van suïcidale crises, maar helpt
wel te voorkomen dat een crisis de therapeutische relatie blijvend ernstig verstoort.
Goede afspraken vooraf dienen ertoe de therapeut te helpen te doen wat hij moet doen
volgens zijn behandelmethode, welke die ook is. Ze helpen voorkomen dat de therapeut
onbedoeld habituele suïcidale dreigingen gaat bekrachtigen, bijvoorbeeld door een patiënt
die zich suïcidaal presenteert telkens weer extra sessies tussen afspraken in aan te bieden.
Bij het uitwerken van een contract (het kan afhankelijk van de voorgeschiedenis van de
patiënt om één of meer gesprekken gaan) anticipeer je op risico’s waarmee de betreffende
patiënt bekend is en zoek je naar wat de patiënt anders kan doen wanneer suïcidale gedach-
ten slecht kunnen worden verdragen, als daadwerkelijke suïcide of ernstige zelfbeschadiging
dreigt. De belangrijkste functie van een dergelijk contract is dat het een leidraad vormt bij
crises en recidieven van risicovol gedrag. Het formuleert wat de gevolgen zijn als de patiënt
niet actief participeert, het alternatieve gedrag nalaat en vervalt in oud gedrag. Het verwoordt
ook wat er gebeurt als de patiënt dit bij herhaling blijft doen. Als de patiënt niet adequaat
meewerkt, is de eerste actie vanzelfsprekend dat je de patiënt aanspreekt op zijn gebrek aan
inzet en de redenen daarvoor onderzoekt. Aanhoudend ‘therapieverstorend gedrag’ betekent
echter dat je de psychotherapie vooralsnog niet kunt voortzetten. Dat betekent niet nood-
zakelijkerwijs dat je het hulpverleningscontact moet stoppen. Je kunt de psychotherapie
opschorten of tijdelijk een andere rol aannemen, zoals die van een consulent die vertelt wat
van de patiënt wordt verwacht om de therapie weer mogelijk te maken. Als de patiënt niet
langer naar verandering streeft of daartoe niet in staat blijkt, is er geen andere mogelijkheid
dan de psychotherapie vooralsnog te stoppen. Zo nodig wordt de patiënt verwezen naar een
programma dat vooral ondersteuning en begeleiding biedt in plaats van psychotherapie.
Heldere afspraken over wat te doen in crisis- en noodsituaties zijn van groot belang: wan-
neer en hoe kan de patiënt buiten zijn reguliere sessies om een beroep op je doen. De thera-
peutische methode bepaalt hierbij in belangrijke mate de ruimte die je hebt. TFP is wellicht
het meest strikt van alle erkende methoden en biedt geen modulaire crisisinterventie. Het
beperkt tussentijdse contacten tot noodsituaties, zoals de dood van een naaste, een ernstige
ziekte van de partner of een brand in huis. TFP maakt nadrukkelijk onderscheid tussen chro-
nische, aanhoudende omstandigheden en genoemde ‘uitzonderlijke’ situaties. Suïcidaliteit is
geen reden om buiten geplande sessies om contact op te nemen. Als de patiënt vreest dat hij
zijn suïcidale impulsen niet langer onder controle heeft, dan wordt verwacht dat hij passende
maatregelen neemt, zoals contact opnemen met familie of de crisisdienst.
Wanneer de therapeut daarentegen vanuit bijvoorbeeld DBT-principes werkt, is telefoni-
sche consultatie buiten reguliere sessies om juist wel een belangrijk uitgangspunt; crisisinter-
ventie vormt bij DBT een integraal onderdeel van de behandeling, en dreigende suïcidaliteit
is een legitieme reden voor een tussentijds therapeutisch contact (zie ook 7 H. 13).
Een goed contract helpt je je op je gemak en veilig te voelen, zodat je ook in crisissituaties
met suïcidaliteit helder kunt blijven denken, neutraal kunt blijven en de verleiding kunt weer-
staan bij elke dreiging de verantwoordelijkheid van de patiënt of het systeem over te nemen.
12.8.2 Werk samen en wees flexibel bij de sociaalpsychiatrische patiënt
Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis uit de sociaalpsychiatrische praktijk (zoals bij-

voorbeeld in FACT-programma’s) hebben zonder uitzondering veel en ernstige symptomen,
grote comorbiditeit en een beperkter niveau van sociaal functioneren. Steunsystemen – als
12 die er al zijn – zijn vaak beperkt in omvang en snel overbelast. De maatschappelijke proble-
matiek is groot; werk of een zinvolle daginvulling ontbreken vaak. Suïcidepogingen of de
dreiging van een suïcide hangen vaak voortdurend in de lucht, en ernstige zelfbeschadiging
komt frequent voor. Het hoogst haalbare therapeutische doel is hier meestal het beter leren
omgaan met de beperkingen die als gevolg van de stoornis zijn ontstaan. Naast het waarbor-
gen van de voortgang van de behandeling – de breuken die deze patiënt in zijn leven maakt,
maakt hij ook in de behandelrelatie – staan veiligheid en het beperken van schade hier
voorop (zie ook 7 H. 15).
Deze EPA-patiënten (Ernstige Psychiatrische Aandoening) hebben niet alleen hulp nodig
die hun leert zichzelf te behelpen, maar ook daadwerkelijke ondersteuning bij het leven van
alledag. Hun beperkingen vragen een andere aanpak van het suïcidale gedrag en een andere
vorm van ‘contract’. Hulp aan deze patiënten bied je per definitie niet alleen, maar in nauwe
samenwerking met andere professionals, op basis van een geïntegreerd behandelprogramma.
Teamwork is nodig voor zowel de patiënt als de hulpverlener: de chronische, ernstig suïcidale
dreiging kun je alleen niet dragen en de noodzakelijk intensieve hulp kun je niet in je eentje
bieden.
Het beste is om escalaties en suïcidale reacties te voorkomen door dreigende crises
onmiddellijk aan te pakken. Het inzetten van psychiatrische thuiszorg, korte opnamen,
gesprek op recept- (GOR), bed-op-recept- (BOR) en telefoon-op-recept- (TOR) regelin-
gen zijn hierbij nuttige interventies. Het devies luidt: via crisisinterventie helpen om prak-
tische problemen op te lossen. Het bepalen van de juiste dosering van crisishulp is niet
12.8 · Habitueel suïcidaal gedrag bij de eigen patiënt: stel heldere kaders
199 12
eenvoudig; wetenschappelijke evidentie ontbreekt. Zowel te weinig als te veel hulp aanbieden
is een risico. In het laatste geval kunnen destructieve acties en interacties onbedoeld worden
bekrachtigd en worden de patiënt positieve leerervaringen onthouden. Trial-and-error is
geboden, maar alleen maar zinvol met een systematische evaluatie van de beoogde effecten
en ongewenste bijwerkingen.
Split-treatment is een vorm van teamsamenwerking die bij deze complexe patiënten extra
therapeutische mogelijkheden biedt; het maakt een gepaste wijze van relationship- en con-
tractmanagement mogelijk. Bij split-treatment (Gunderson 2001) krijgt de patiënt minimaal
twee relatief onafhankelijke hulpverleningscontacten (of onafhankelijke hulpverleningsmo-
dules) aangeboden: bijvoorbeeld begeleiding door een verpleegkundig specialist naast een
klinisch psycholoog of psychiater als hoofdbehandelaar. Deze constructie is nuttig bij sterk
externaliserende patiënten die voortdurend om begrenzing vragen, elke correctie bestrijden
en neigen naar dropping-out. De rollen van empathische behandelaar en degene die grenzen
bewaakt, zijn dan heel moeilijk verenigbaar. Met split-treatment kan de patiënt een conflict
hebben met degene die begrenst, zonder dat daarmee alle hulpverleningscontacten ter dis-
cussie komen te staan. De hulpverlener die on speaking terms blijft, kan uitleggen waarom
er gebeurt wat er gebeurt en bespreken wat de patiënt zou kunnen doen om de situatie in
zijn voordeel te veranderen. Stoppen of schorsen van de behandeling is bij deze patiënten in
principe niet aan de orde; ze worden immers al in een laatste echelon behandeld en kunnen
niet naar andere programma’s worden doorverwezen. Split-treatment-constructies maken het
mogelijk interventies uit te zetten die de adaptatie verbeteren, terwijl gelijktijdig veiligheid
wordt gegarandeerd. In het kader staat een voorbeeld van split-treatment.
Karel | |
Karel is een 42-jarige man met een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie en een
nagebootste stoornis: hij wendt ziekten voor, veroorzaakt ze mogelijk zelf en/of overdrijft
de ernst van daadwerkelijke kwalen. Hij is vanaf zijn zeventiende levensjaar bekend in de
psychiatrie. Uiteenlopende vormen van behandeling hebben geen verbetering gegeven. Hij
dreigt bijna permanent met suïcide, beschadigt zichzelf vaak en heeft in het verleden vele
suïcidepogingen ondernomen.
Hij is in behandeling bij een transmuraal team, waar hij veelvuldig een beroep doet
op de ambulante verpleegkundigen. Hij vraagt vooral om erkenning van zijn lijden, en
hulpverleners moeten voorkomen dat hij zichzelf iets aandoet. Naast de begeleiding is
op patiënts verzoek recent een meer psychotherapeutisch gericht contact gestart. Het
expliciete doel daarvan is te leren een andere identiteit op te bouwen dan die van een
persoon die alleen met ziekte respect kan verkrijgen. De therapeut zal ziektegedrag niet
honoreren. Na ongeveer acht sessies meldt Karel dat hij zich vandaag toch van het leven zal
beroven. Hij wordt morgen 43 en weer een jaar van ellende wil hij niet meer meemaken: ‘Als
niemand me tegenhoudt, is het einde Karel.’
Zijn psychotherapeut, die vooral Karels behoefte aan erkenning proeft, valideert zijn
moeilijke positie, spreekt zijn spijt uit als Karel zijn leven zou beëindigen, maar stelt dat
hij hem niet zal tegenhouden. ‘Ik zal je niet tegenhouden, want dat voorkomt dat je jezelf
leert redden; als je je afhankelijk blijft maken van anderen houdt dat je achterdochtig, want
degene die jou vandaag tegenhoudt, zou jou morgen wel eens kunnen laten vallen. Onze
deal is een andere. Als je tegengehouden wilt worden, is dat op zich prima; soms kan een
mens even niet voor zichzelf zorgen. Maar pak vooral je crisisplan er eens bij; daarin staat
wat je zelf kunt doen en op wie je mogelijk een beroep kunt doen, zo nodig ook op de
verpleegkundigen uit ons team. Ik zal je niet tegenhouden, want daarmee help ik je enkel
van de regen in de drup.’
De psychotherapeut onderneemt zelf geen onmiddellijke actie, maar probeert te ‘containen’
en te verkennen wat er speelt in de dynamiek van de patiënt en de overdracht. Tegelijkertijd
laat hij de mogelijkheid open dat de patiënt feitelijke steun en bescherming vraagt. De
constructie biedt de patiënt (zonder gezichtsverlies) de veilige weg die hem bekend is,
maar ook de mogelijkheid basale cognities te veranderen: ‘Ik word alleen serieus genomen
als ik word opgenomen, mijn lot is afhankelijk van de ander.’
12.9 Opname is een reële optie
Ondanks de vaak tegengestelde meningen over het nut van psychiatrische opnamen bij
patiënten met een persoonlijkheidsstoornis behoren ze tot de praktijk van alledag en vinden
we ze als aanbeveling in richtlijnen. De Nederlandse richtlijn (Landelijke Stuurgroep Multi-
disciplinaire Richtlijnontwikkeling 2008) lijkt daarbij terughoudender dan de Amerikaanse
(APA 2001), die opname adviseert als ernstig gevaar dreigt dat niet met ambulante hulp kan
worden afgewend. Er is weinig wetenschappelijke evidentie voor enig effect van (sub)acute
opnamen bij suïcidale patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Dat opname een suïcide
zou voorkomen, is vooralsnog onvoldoende empirisch onderbouwd, maar evenmin is aange-
toond dat opname niet effectief is.
Door de grote druk die de patiënt en diens omgeving kunnen uitoefenen, is opname
soms onontkoombaar en bij ernstig gevaar noodzakelijk. Soms blijkt opname ronduit nuttig
en wenselijk. Opname kent potentiële negatieve gevolgen: toenemend regressief gedrag, het
bekrachtigen van hopeloosheid en vermijding, conflictescalatie in de kliniek et cetera. Je kunt
12 deze negatieve effecten beperken met een adequaat transmuraal plan dat de traditionele gren-
zen tussen kliniek en ambulante hulp overbrugt. Een dergelijk plan kent een processturende,
eerstverantwoordelijke hoofdbehandelaar, anticipeert op crises, prefereert ambulante boven
klinische interventies, en continueert de behandellijn juist ook nadat opname heeft plaatsge-
vonden.
In de volgende situaties kan opname bij een suïcidale crisis van een patiënt met een per-
soonlijkheidsstoornis zijn aangewezen (zie ook 7 H. 15):
4 Ernstige suïcidepogingen. Het primaire doel van opname is om verder gevaar af te
wenden. Directbetrokkenen – ook de hulpverlener – kunnen overbelast zijn geraakt en
hebben soms behoefte aan een adempauze. Belangrijke nevendoelen van de opname
kunnen zijn: het voorkomen dat het netwerk van de patiënt langdurig overbelast raakt en
de patiënt uitstoot, het analyseren van het incident, het behandelen van comorbiditeit, en
eventueel het bijstellen van het behandelplan.
4 Verlies van impulscontrole dat zo ernstig of frequent is dat ambulante behandeling te
gevaarlijk is. Stabilisatie is dan het belangrijkste opnamedoel.
4 Dreiging van een suïcide(poging) ten gevolge van een opeenstapeling van stressoren die
de interne en externe hulpbronnen (waaronder het hulpverleningssysteem) van de patiënt
overbelasten. Voorkomen van erger en ordening van de problemen vormen dan de klini-
sche behandeldoelen. Overigens kunnen deze crises meestal ambulant worden opgelost
en zijn patiënten hiertoe te motiveren nadat hun opnamewens (tijdelijke vlucht uit de
ellende) wordt gevalideerd.
12.10 · Suïcidebeoordeling en crisisinterventie bij andermans of ‘niemands’ patiënt
201 12
4 Eigen verzoek tot opname van de patiënt. Als een patiënt op een relatief volwassen,
congruente manier, vanuit een autonome positie aangeeft het niet meer te trekken, een-
voudigweg omdat het leven even te veel is geworden, is er geen enkele principiële reden
zo’n verzoek bij voorbaat af te wijzen. Meestal geven patiënten dan zelf al aan dat een
korte opname zal volstaan. Veel zogenoemde BOR-regelingen (bed-op-recept) zijn op dit
principe gebaseerd. Lastig is het wanneer de patiënt een opname ‘afdwingt’ door te drei-
gen met suïcidaal gedrag. In plaats van dat te bekrachtigen, is het beter het gedrag met de
patiënt te bespreken en het behandelplan opnieuw te beoordelen: wat houdt de kenne-
lijk negatieve interactie in stand? Kan de patiënt werkelijk bieden wat van hem wordt
gevraagd? Zijn er alternatieven? Soms kan men niet anders dan kiezen uit twee kwaden:
nu honoreren van de claim, of deze afwijzen met als risico dat toenemende escalaties een
opname alsnog noodzakelijk zullen maken. Beide opties zijn ongewenste contingenties,
de tweede het meest. Als de rust is teruggekeerd, is het bespreken van de situatie en het
anticiperen op herhaling ervan een absolute voorwaarde.
12.10 uïcidebeoordeling en crisisinterventie bij andermans

S
of ‘niemands’ patiënt
12.10.1 Algemene overwegingen
Ook bij de beoordeling van patiënten die nog niet in zorg zijn, of door een collega worden
behandeld, vormen tegenoverdrachtsreacties een groot risico: met name vanuit onmacht en
irritatie. De suïcidaliteit van patiënten met een ernstige vorm van een borderlinepersoonlijk-
heidsstoornis roept vaak een keten van onmacht op: een onmachtige patiënt die een verwant
mobiliseert, die ten einde raad de huisarts belt, die de crisisdienst inschakelt, die op zijn beurt
een opname regelt, om niet zelden te horen dat opname toch wel enigszins dubieus is. Hulp-
verleners in deze keten voelen zich vaak van twee kanten onder druk gezet.
Vergewis je van hetero-anamnestische informatie; die krijg je van systeemleden of de ver-
wijzer, maar vooral door raadpleging van het elektronische patiëntendossier. Een goed cri-
sissignaleringsplan geeft inzicht in de aard en ernst van het chronische gevaar en verwoordt
de interventies waar de patiënt gevoelig voor is, zodat je je als crisishulpverlener een beeld
kunt vormen van het ‘acuut-op-chronisch suïcidegevaar’. De bekende voorspellers, zoals eer-
der omschreven, moeten worden nagelopen. Waar nodig moeten beschermende maatregelen
worden genomen: evenals andere patiënten hebben patiënten met een persoonlijkheidsstoor-
nis in reëel moeilijke omstandigheden soms extra ondersteuning en bescherming nodig. Als
daarbij een beroep op het natuurlijke steunsysteem van de patiënt wordt gedaan, is het zaak
hen apart te bevragen naar de haalbaarheid daarvan.
Waak ervoor de eigen behandelaar van de patiënt voor de voeten te lopen; een crisishulp-
verlener handelt in principe zo veel mogelijk naar de geest van een bestaand behandelplan en
crisissignaleringsplan. Wijzig bij voorkeur geen medicatie in crisiscontacten. Afspraken moe-
ten worden teruggekoppeld naar de eigen behandelaar; in situaties met een hoog suïcideri-
sico is het nodig te checken of afspraken daadwerkelijk zijn nagekomen, en of de patiënt ook
daadwerkelijk bij zijn eigen of beoogde hulpverlener terecht is gekomen.
12.10.2 Tips en technieken bij suïcidale crises
Algemene houdingsaspecten
Crisisinterventie is geen therapie; veel meer dan therapie dat doet, vraagt crisisinterventie
een proactieve, zo nodig directieve, sturende en bepalende opstelling (Kaasenbrood en Luyn
2011). Vooral bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis is het snel ontwikkelen van
een werkrelatie een noodzakelijke voorwaarde om tot een juiste beoordeling van risico’s te
komen. Daarbij is het betrekkingsaspect van de communicatie van groot belang. Begrip, vali-
datie en transparantie over de eigen bedoelingen zijn daarbij belangrijke voorwaardenschep-
pende hulpmiddelen.
Wanneer antisociale trekken het klinisch beeld overheersen en suïcidaliteit primair mani-
pulerend wordt ingezet, is de op ervaring gebaseerde stelregel dat je beter afstand kunt hou-
den en grenzen kunt stellen. Crisispatiënten met een Cluster C-persoonlijkheidsstoornis
reageren meestal beter op iets meer nabijheid. De goede attitude bij patiënten met een bor-
derline- of theatrale persoonlijkheidsstoornis is meestal een mix van nabijheid via valideren
en afstand door hun de risico’s voor te houden van het overdragen van de eigen verantwoor-
delijkheid aan de ander. Als de gemoedstoestand van een borderlinepatiënt vooral gekleurd
wordt door het ‘woedende kind’, is het beter contact te zoeken met het ‘in de steek gelaten
kind’ dat zich meestal achter dit ‘woedende kind’ schuilhoudt. De passende betrekkingsvorm
is meer die van een zorgende ouderfiguur, dan van volwassene naar volwassene, vanzelfspre-
kend zonder te infantiliseren.
Aansluiten bij het affect en bij de hand nemen

Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis worden in crises overspoeld door emoties, en
zijn slecht in staat om zelf hun problemen het hoofd te bieden. Het denken staat onder druk,
het reflecterend en mentaliserend vermogen is nog meer dan gewoonlijk ontregeld. ‘Psychic
Equivalence‘ en ‘Teleological Stance’ (Bateman en Fonagy 2004, MBT), respectievelijk ‘wat ik
12 voel is waar’ en ‘iets is pas echt als het concreet voelbaar is’, domineren het denken. Weer rust
krijgen en kalmeren vormen het eerste gespreksdoel.
‘Waaromvragen’, open vragen (‘Hoe voel je je?’) en vragen naar wat de patiënt nodig heeft,
zetten meestal weinig zoden aan de dijk. Interpreteren werkt averechts en wordt meestal als
beschuldigend opgevat. Effectiever is het aan te sluiten bij het actuele affect en op een actieve
manier verbanden te zoeken tussen de huidige gemoedstoestand en actuele gebeurtenissen of
context (volgens het eerder beschreven model van Gunderson en Links). Daarbij verwoord je
voorzichtig wat men ‘meent’ te zien: ‘Zou het kunnen dat achter je boosheid veel verdriet zit?’
Je benoemt het affect dat je waarneemt in de interpersoonlijke context, zoals je bij een hui-
lend kind op een schoolplein doet. Dan zeg je: ‘Ben je je moeder kwijt?’ en niet ‘Hoe voel je
je?’ Bijvoorbeeld: ‘Je vriend liet je in de steek toen hij midden in jullie woordenwisseling naar
de keuken liep’ (om later uit te zoeken of er niet een andere verklaring zou kunnen zijn voor
het weglopen van de vriend). Laten weten wat je via derden al te weten bent gekomen of wat
je uit het dossier hebt gehaald, helpt vaak bij het analyseren van oorzaak en gevolg en in kaart
brengen van de keten van gebeurtenissen.
Aanwijzingen geven
Als de patiënt dreigt te dissociëren, zijn eenvoudige aanwijzingen meestal voldoende: ‘Ik zie
dat je je gaat verliezen, dat is niet goed voor je. Houd je hoofd er maar bij.’ Actief een ander
onderwerp aandragen is dan nuttig. Als een probleem onoverkomelijk groot lijkt en onmacht
12.11 · Tot besluit
203 12
domineert, helpt het opdelen in concrete deelproblemen en het stellen van prioriteiten; te
zoeken naar wat wél kan in plaats van wat er allemaal niet kan.
Helpen afkoelen
Sterk geëmotioneerde patiënten kalmeren als zij eerst gelegenheid krijgen stoom af te blazen,
vervolgens begrip ontvangen en pas daarna gestimuleerd worden om naar nuances en oplos-
singen te zoeken. Veel hulpverleners zijn geneigd deze volgorde om te keren, niet aan te slui-
ten bij het affect, te onderbreken en met ‘ja, maar’ te reageren. Dat werkt meestal averechts.
Erg angstige patiënten kunnen worden gekalmeerd met behulp van ‘one-word-ans-
wer-questions’, vragen naar eenvoudige dingen, bijvoorbeeld het aantal en de leeftijd van de
kinderen, waar de kinderen nu zijn, hoe lang de patiënt op zijn huidige adres woont, waar hij
oorspronkelijk vandaan komt et cetera.
Transparant zijn
Lang zwijgen is contraproductief. Met name borderlinepatiënten zijn snel geneigd daar afwij-
zing in waar te nemen. Zwijgen en een neutrale houding roepen gevoelens van afwijzing
eerder op. Als je even niet weet wat te zeggen, zeg je dat: ‘Je merkt dat ik stil ben, maar ik
probeer even mijn gedachten te ordenen, want je situatie is niet makkelijk.’ Of: ‘Ik zie je zo
kijken, ben je bang dat ik je uit de tent probeer te lokken, omdat ik even niets heb gezegd? Ik
hoop dat niet, want ik probeerde me te verplaatsen in hoe het voor jou is dat je dochter niet
reageerde op je mails.’
Uitleggen
Steun – als de patiënt wat gekalmeerd is – met uitleg en psycho-educatie. Veel patiënten met
een persoonlijkheidsstoornis hebben ernstige cognitieve vervormingen, die hun met name in
crises ernstig parten spelen. Engelstalig worden deze vervormingen samengevat met ‘JACOB’
(Bateman en Krawitz 2013):
4 Jumping to conclusions (‘zie je wel, ze moet me niet’)
4 Attributing to yourself (‘omdat ik niets waard ben’)
4 Catastrophising (‘dit is het einde van mijn relatie’)
4 Overgeneralisation (‘niemand houdt van me’)
4 Black and white (‘de enige uitweg is dat ik me van kant maak’)
Het uitleggen van deze vervormingen, aan patiënt en naastbetrokkenen helpt ontschuldigen,
en helpt uit een sfeer van verwijten te komen en te zoeken naar oplossingen.
Doorvragen
Ook bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis vraagt suïcidetaxatie om kritisch door-
vragen, geen genoegen nemen met ontwijkende of vage antwoorden, confrontatie bij discre-
panties, en concretiseren, zoals bij elke andere patiënt!
12.11 Tot besluit
Het rigide, stereotiepe gedrag van mensen met een persoonlijkheidsstoornis brengt hen in
het dagelijks leven veelvuldig in conflict met anderen. Ook de therapeutische relatie staat
aan dit risico bloot: ook de hulpverlener kan geïrriteerd raken en afwijzend reageren, zich
onmachtig voelen en nalaten handelend op te treden, zich onzeker en angstig voelen en alle
verantwoordelijkheid overnemen. Adequaat management van suïcidaal gedrag van deze ‘las-
tige’ patiënten vraagt dat de hulpverlener zich openstelt voor diens eigen emoties, hoe heftig
die ook mogen zijn, maar zich er niet door laat bepalen en meeslepen. Dat kan alleen als hij
de vaak ernstige beperkingen van deze patiënten erkent, accepteert en valideert … maar tege-
lijkertijd ook naar verandering blijft streven.
Literatuur
APA, American Psychiatric Association. (2001). Practice guidelines for the treatment of patients with borderline
personality disorder. American Journal of Psychiatry, 158(10 Suppl), 152.
Bateman, A. W., & Krawitz, R. (2013). Borderline personality disorder. An evidence-based guide for generalist mental
health professionals. Oxford: Oxford University Press.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder, mentalization based treatment.
Oxford: Oxford University Press.
Gunderson, J. G. (2001). Borderline personality disorder, a clinical guide. Washington: American Psychiatric
Publishing.
Gunderson, J. G., & Links, P. (2014). Handbook of good psychiatric management for borderline personality disorder.
Washington, DC.: American psychiatric Publishing.
Ingenhoven, T., & Rinne, T. (2012). Farmacotherapeutische interventies. In T. Ingenhoven, A. van Reekum, B. van
Luyn, & P. Luyten (Red.), Handboek borderline persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: de Tijdstroom.
Isometsa, E. T., Hendriksson, M. M., Heikkinen, M. E., et al. (1996). Suicide among subjects with personality disor-
ders. American Journal of psychiatry, 153, 667–673.
Kaasenbrood, A., & van Luyn, J.B., (2011). Crisisinterventie en persoonlijkheidsstoornissen. In: Achilles, R.A.,
Beerthuis, R.J., van Ewijk, W.M. Handboek Spoedeisende Psychiatrie, Benecke, Amsterdam, 2e editie.
Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling. (2008). Richtlijn voor de diagnostiek en behande-
ling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.
Lieb, K., Zanarini, M. C., Schmahl, C., et al. (2004). Borderline personality disorder. The Lancet, 364, 453–461.
Links, P. S., Soloff, P. H., & Schiavone, F. L. (2014). Assessing and managing suicide risk. In Oldham, J. M., Skodol,
A. E., & Bender, D. S. (Eds.). Textbook of personality disorders, DSM-5 edition. Arlington: The American
Psychiatric Publishing.
12 Oldham, J. M. (2006). Borderline personality disorder and suicidality. American Journal of Psychiatry, 163(1),
20–26.
Schneider, B., Wetterling, T., Sargk, D., et al. (2006). Axis I disorders and personality disorders as risk factors for
suicide. European Archives Psychiatry and Clinical neuroscience, 256, 17–27.
Soloff, P. H., & Chiapetta, L. (2012). Prospective predictors of suicidal behavior in borderline personality disorder
at 6-year follow-up. American Journal of psychiatry, 163, 484–490.
Zaheer, J., Links, P. S., & Liu, E. (2008). Assessment and emergency management of suicidality in personality
disorders. Psychiatric Clinics of North America, 31, 527–543.
205 13
Behandeling vanuit de
dialectische gedragstherapie
Wies van den Bosch
Samenvatting
In dit hoofdstuk wordt eerst een overzicht gegeven van het biosociale model dat
de basis van dialectische gedragstherapie (DGT) vormt en van de centrale prin-
cipes die als leidend voor de behandeling gezien kunnen worden. Vervolgens
worden interventies en strategieën besproken die de ruggengraat vormen van
het behandelprogramma. Dan wordt de focus specifiek gericht op suïcidaliteit:
preventie en interventies bij acuut en chronisch suïcidaal gedrag. Na bespreking
van factoren die in kaart gebracht moeten worden om tot een goede suïcideri-
sico-assessment te komen, wordt stap voor stap, aan de hand van een verbatim
voorbeeld, aangegeven welke interventies in DGT worden toegepast in de
behandeling van suïcidaliteit bij ernstige borderlineproblematiek.
13.2 DGT als verklaringsmodel voor zelfdestructief

en suïcidaal gedrag – 207
13.3 Centrale interventies – 208
13.4 Specifieke interventies voor zelfdestructief en suïcidaal

gedrag – 209
13.5 Interventies bij acute suïcidaliteit – 211

13.5.1 Concentreer je op het heden – 211
13.5.2 Verminder omgevingsfactoren die een hoog
risico met zich meebrengen – 212
13.5.3 Veranderen van gedrag dat leidt tot verhoogd risico – 212

DOI 10.1007/978-90-368-0972-6_13
13.5.4 Oplossen van het probleem dat nu speelt – 213
13.5.5 Zorg ervoor dat er commitment ontstaat voor
een plan van aanpak – 214
13.5.6 Daag het plan uit – 214
13.5.7 Anticipeer op een terugkerende suïcidale reactie – 215
13.5.8 Als laatste: schat het suïciderisico opnieuw in – 215
13.6 Chronische problematiek – 216
Literatuur – 220
13.2 · DGT als verklaringsmodel voor zelfdestructief en suïcidaal gedrag
207 13
13.1 Inleiding
Marsha Linehan ontwikkelde de dialectische gedragstherapie (DGT) omdat zij als cogni-
tief gedragstherapeut had ervaren dat ‘traditionele’ cognitieve gedragstherapie (CGT) tot
veel drop-out leidt bij chronisch suïcidale borderlinepatiënten. DGT richt zich op ernstige
borderlineproblematiek waarin controle over het gedrag ontbreekt en waarin met name
impulsief zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag optreedt. Daarnaast wordt ook problematiek
behandeld die kan worden gezien als een restverschijnsel van een leven met suïcidaliteit en
zelfdestructie (PTSS/trauma, een chronisch gevoel van leegte of schaamte, het gevoel tot een
minderheid te behoren/een outcast te zijn).
Er zijn tien reviews verschenen van DGT, de recentste in 2010 (Kliem et al. 2010). Kliem
et al. rapporteren een effectgrootte van 60 ten aanzien van suïcidaal en zelfdestructief gedrag.
De effectiviteit van ambulante DGT is in meer dan dertien onafhankelijk van elkaar uitge-
voerde wetenschappelijke studies met RCT’s aangetoond, waardoor zij op dit moment de
meest uitgebreid onderzochte en empirisch gevalideerde behandeling voor chronische,
impulsieve suïcidale en/of zelfdestructieve gedragingen bij adolescente en volwassen border-
linepatiënten is (Bosch et al. 2014).
13.2 GT als verklaringsmodel voor zelfdestructief

D
en suïcidaal gedrag
Standaard DGT vindt ambulant plaats en bestaat uit individuele therapie (eenmaal per week),
een groepsvaardigheidstraining (2½ uur per week), zo nodig telefonische coaching door de
individuele therapeuten, en een consultatiebijeenkomst voor de trainers en therapeuten (een-
maal per week minimaal 1 uur). Dé kernassumptie van DGT is dat de borderlineproblema-
tiek terug te voeren is op een allesoverheersende emotiedisregulatie. Deze disregulatie zou
het gevolg zijn van enerzijds een tekort in het emotieregulatiesysteem (biologische compo-
nent) en anderzijds een invaliderende omgeving (sociale component) (zie voor een uitge-
breide beschrijving van de biosociale theorie, het behandelprogramma en werkwijze: Linehan
1996, 2002; Meyer en Bosch 2011; Bosch en Kaasenbrood 2013).
De basis van de biologische component wordt gevormd door de veronderstelling dat de
patiënte onvoldoende in staat is om stimuli te controleren en emotionele spanning in een
vroeg stadium te herkennen (bij zichzelf en bij anderen). De patiënte kan daardoor niet vast-
stellen waar de situatie om vraagt om haar eigen gedrag (en de intensiteit ervan) daarop af
stemmen. Vanuit de biosociale theorie van DGT wordt de borderlineproblematiek, en vooral
het impulsief zelfdestructieve en suïcidale gedrag, gezien als een manier waarop het individu
probeert fysiologische of emotionele spanning te reguleren. Juist deze vorm van reguleren
wordt door de omgeving van de patiënte (familie, hulpverleners) als invalide benoemd. Deze
omgeving ziet en behandelt de gedragingen van het individu als ongewenst, ongepast en/of
pathologisch, en bekrachtigt daardoor die extreme emotionele uitbarstingen op intermitte-
rende wijze. Daarbij wordt als boodschap gegeven dat de oplossing eenvoudig is, bijvoor-
beeld: ‘Je moet het gewoon anders doen.’ Het individu internaliseert na verloop van tijd deze
boodschap en gaat over tot actieve zelfinvalidatie. Deze draagt op haar beurt bij aan de emoti-
onele disregulatie omdat het tot verhoging van het arousalniveau leidt, wat een cognitieve en
oordeelsvrije verwerking van gebeurtenissen bemoeilijkt. Er wordt niet geleerd hoe frustra-
ties getolereerd kunnen worden. Het individu gaat onrealistische doelen stellen en leert niet
te vertrouwen op de eigen emoties als adequate reactie op gebeurtenissen, maar wantrouwt
208 Hoofdstuk 13 · Behandeling vanuit de dialectische gedragstherapie
het eigen gevoel en emotionele uitingen. Vervolgens bestraft de omgeving het individu voor
het uiten van emoties (want ze snapt de oorzaak, intensiteit en heftigheid niet). Anderzijds
worden extreme emotionele uitingen, met name suïcidaliteit en automutilatie, juist bekrach-
tigd met hulp en zorg. Het resultaat is dat de patiënte na verloop van tijd heen en weer zwalkt
tussen extreme remming en onderdrukking van emotionele ervaringen aan de ene kant, en
extreme uitingen van emoties aan de andere kant. Wat leidt tot nog meer invalidatie, en tri-
al-and-errorgedrag. In de praktijk wordt duidelijk hoezeer ook therapeuten reeds bestaande
zelfinvaliderende gevoelens kunnen versterken. Ingaan op een vraag naar afzondering in een
separeercel, naar het wegnemen van verantwoordelijkheid voor het gedrag, kan leiden tot
invalidatie. Hoewel de eerste reactie van de cliënt zal zijn dat er tenminste begrip is voor de
ervaren wanhoop, zal de situatie snel leiden tot de constatering dat de hulpverlening blijk-
baar ook niet gelooft in het eigen herstellende vermogen van de cliënt, met als gevolg verder-
gaande zelfinvalidatie en emotionele ontregeling.
Eén principe neemt een centrale plaats in binnen de uitvoering van DGT: het ‘principe
van Consultatie aan de patiënt’. In DGT wordt als uitgangspunt gehanteerd dat de patiënte
zelf de nodige stappen moet zetten naar een levenswaardig leven, wanneer zij zich gecommit-
teerd heeft aan werkelijke verandering. De patiënte moet stoppen met actieve zelfinvalidatie
en overgaan op zelfvalidatie. Het is de taak van de therapeut haar te leren welke stappen daar-
bij gezet moeten worden en welke hulpmiddelen daarbij nodig zijn. De therapeut treedt op
als coach voor de patiënt (niet voor de omgeving van de patiënt), zo nodig gedurende 24 uur
per dag. De therapeut spreekt niet voor de patiënte, regelt geen zaken voor haar, overlegt niet
zonder haar aanwezigheid, maar adviseert en leert haar het aan te pakken.
Individuele psychotherapie en de groepsvaardigheidstraining, onderdelen van het behan-
delprogramma, worden apart aangeboden, en dat is van essentieel belang. De individu-
ele therapie besteedt aandacht aan het proces van verandering en acceptatie dat de patiënt
doormaakt, en daarin is ruimte voor crisishantering, naast het bespreken en analyseren van
dagelijkse gebeurtenissen en (probleem)gedragingen. Dit maakt dat de vaardigheidstraining
zich kan concentreren op het aanleren en oefenen van de vaardigheden. Het toepassen van de
vaardigheden wordt vervolgens voortdurend benadrukt door de individuele therapeut.
13
13.3 Centrale interventies
In DGT is het niet voldoende als patiënten het disfunctionele gedrag, dat zij in de individuele
psychotherapie laten zien, begrijpen. Patiënten vertellen vaak dat zij best weten waarom ze
doen wat ze doen, maar dat ze niet weten wat ze anders zouden kunnen doen of hoe ze hun
gedrag zouden kunnen veranderen. DGT erkent dit probleem door te stellen dat het begrij-
pen van de disfunctionele gedragspatronen alleen nuttig is wanneer het gecombineerd wordt
met het ontwikkelen en toepassen van nieuwe vaardigheden.
Een DGT-behandeling vervult vijf functies die noodzakelijk zijn om disfunctioneel
gedrag op alle gebieden te verminderen, de effectiviteit van gedrag te vergroten en de kwali-
teit van leven te verhogen. Deze functies zijn gekoppeld aan behandelmodaliteiten:
4 verhogen van de motivatie tot verandering: individuele psychotherapie;
4 vergroten van gedragsmatige vaardigheden: groepsvaardigheidstraining;
4 waarborgen dat nieuwe vaardigheden generaliseren naar de natuurlijke omgeving: (indien
nodig) telefonische consultatie;
13.4 · Specifieke interventies voor zelfdestructief en suïcidaal gedrag
209 13
4 structureren van de omgeving, zodat het behandelprogramma uitgevoerd kan worden en

de therapeut de mogelijkheid krijgt te behandelen: het consultatieteam;
4 verhogen van de bekwaamheid van de therapeut en van zijn motivatie om patiënten effec-
tief te behandelen: het consultatieteam.
In de volgende bespreking van de interventies en strategieën is het uitgangspunt dat de pati-

ënt in behandeling is. Dat wil zeggen dat er een behandelcontract gesloten is waaraan een
pre-treatmenttraject vooraf gegaan is.
Een DGT-behandeling start pas als de patiënt commitment getoond heeft op twee gebie-
den. In de eerste plaats moet de patiënt er werkelijk (uitgedrukt in zichtbaar gedrag) voor
kiezen om te leven. De patiënt moet het verminderen van suïcidale en zelfdestructieve gedra-
gingen tot kernpunt van de behandeling willen maken. Verder moet de patiënt instemmen
met de werkwijze van de DGT. Het gaat daarbij bijvoorbeeld om instemmen met het gegeven
dat in de individuele sessie steeds eerst dagboekkaarten geanalyseerd zullen worden, maar
ook dat bij de behandeling hoort dat de patiënt indien nodig om telefonische consultatie
vraagt én de (gevraagde) adviezen van de individuele behandelaar/coach opvolgt. De assump-
ties en redeneringen die aan deze afspraken ten grondslag liggen, worden door de therapeut
uitgelegd.
In de pre-treatment gaat de therapeut direct na hoe lang de patiënt suïcidaal en zelf-
destructief gedrag kan tegenhouden, zodat commitment aan de behandeldoelen getoond en
ervaren wordt. Ook worden gegevens verzameld over de wijze waarop het suïcidale en zelf-
destructieve gedrag zich bij dit individu uit, om een crisisplan te kunnen opstellen. Een der-
gelijk plan maakt deel uit van het behandelcontract. Voordat de behandeling werkelijk start,
weten therapeut en patiënt dus al om welk gedrag het gaat, welke risicofactoren er zijn en
welke maatregelen genomen (moeten) worden in geval van een crisis. De afspraken worden
vastgelegd in een behandelcontract, dat wordt ondertekend door patiënt en therapeut. In een
later stadium, bijvoorbeeld bij een crisis of wanneer de patiënt de hoop op een beter leven
dreigt te verliezen, kan de therapeut refereren aan het contract, maar ook aan het feit dat de
patiënt al eerder een crisis het hoofd heeft kunnen bieden.
13.4 Specifieke interventies voor zelfdestructief en suïcidaal gedrag
Voordat er interventies kunnen worden gepleegd, moet helder zijn wat de functie is van het
zelfdestructieve en suïcidale gedrag, waarbij onderscheid gemaakt moet worden tussen acute
en chronische suïcidaliteit. Voor de interventies van de DGT-therapeut is het verder van
belang dat hij de vraag beantwoordt of het zelfdestructieve en suïcidale gedrag het gevolg is
van bijvoorbeeld een herbeleving van een traumatische ervaring (in leertheoretische termen
‘respondent’ of ‘klassiek’ geconditioneerd gedrag), of dat de gedragingen in stand gehouden
worden door het verwachtingspatroon dat in de loop van de tijd bij de patiënt ontstaan is,
zoals een opname na suïcidedreiging (‘operant’ gedrag).
Om acuut en chronisch suïcidaal gedrag te kunnen onderscheiden, is het van belang de
directe en indirecte aanwijzingen te kennen, maar ook de omstandigheden die geassocieerd
kunnen worden met suïcidaal gedrag in de komende uren of dagen.
De meest directe aanwijzing dat er acuut suïciderisico dreigt, is het plannen van of voor-
bereidingen treffen voor suïcide. Andere directe aanwijzingen, zoals suïcide-ideatie, dreigen
met suïcide en vooral zelfbeschadigend gedrag in het afgelopen jaar waarbij de intentie uit-
gesproken is suïcide te plegen, verhogen weliswaar het risico op suïcide, maar maken het niet
noodzakelijkerwijs acuut.
De duidelijkste indirecte aanwijzing – die eveneens het risico verhoogt, maar niet direct
als acute factor gezien kan worden – kan gevonden worden in epidemiologische data: de
patiënt maakt deel uit van de risicogroep waar het suïcide betreft. Alertheid is ook geboden
indien verstoring van evenwicht heeft plaatsgevonden: er is in de afgelopen maand sprake
geweest van verstoringen in de relationele sfeer (of verlies van een relatie) of van negatieve
veranderingen, de patiënt staat onverschillig tegenover of lijkt teleurgesteld in de behande-
ling, de patiënt is vroegtijdig ontslagen uit een opname of eruit weggelopen, of er is onlangs
sprake geweest van verleende medische zorg. Alarmbellen moeten gaan rinkelen als een
medepatiënt zich gesuïcideerd heeft. Andere aanwijzingen zijn te vinden in het gedrag van
de patiënt dat laat zien dat hij met suïcide bezig is: de patiënt maakt opmerkingen over zijn
naderende dood of treft voorbereidingen voor de begrafenis/het overlijden, de patiënt heeft
een afscheidsbrief geschreven of is ermee bezig, of de manier waarop de patiënt suïcide wil
plegen is voorhanden (spijker aan de muur, pillen op het nachtkasje, rubberen slang voor om
de uitlaat ligt klaar in de garage). Ook de volgende factoren verhogen het risico: er is een toe-
name van gevoelens van hopeloosheid, of de patiënt heeft alcohol gedronken, of er is sprake
van overdosering (zowel van alcohol als van medicatie). Hij isoleert zichzelf en neemt afstand
van anderen/gaat contact uit de weg of hij is ingesloten in een Huis van Bewaring of politie-
bureau (eerste 24 uur). De patiënt heeft voorzorgen genomen om te voorkomen dat er inge-
grepen wordt (hij heeft bijvoorbeeld de telefoon uitgezet). Het risico kan toenemen als er in
de media publiciteit is geweest rondom een suïcide (sommige films, waarin suïcide verheer-
lijkt wordt), maar ook het bezoek aan internetsites kan een rol spelen.
De laatste categorie aanwijzingen wordt gevormd door symptomen die geassocieerd zijn
met een depressie: heftige agitatie, psychische angst, paniekaanvallen, ernstig obsessief rumi-
neren, dwangmatig gedrag, slapeloosheid, ernstige anhedonie, afgenomen concentratiever-
mogen en tot slot besluiteloosheid.
Onderzoek lijkt aan te tonen dat juist het gericht aandacht besteden aan deze gedragingen
13 tot vermindering van het risico leidt (Linehan 2006; McMain et al. 2009; Kliem et al. 2010),
en dat is dan ook het uitgangspunt van de behandeling. Gedurende het eerste stadium van de
behandeling, waarin suïcidaal en zelfdestructief gedrag het leven van de patiënt lijkt te regu-
leren, wordt systematisch in iedere sessie van de therapie aandacht besteed aan (het terug-
dringen van) levensbedreigend gedrag, voordat over andere probleemgedragingen gesproken
kan worden. Een complicatie daarbij is dat het suïcidale gedrag voor de patiënt effectief pro-
bleemoplossend gedrag is, terwijl het voor de therapeut juist het te behandelen hoofdpro-
bleem vormt. Voor de patiënt is suïcidaal gedrag de logische oplossing van het probleem,
want de twee andere opties die hij kan bedenken (‘ik kan het proberen, maar weet nu al dat
het niet werkt’, of: ‘ik wil het wel proberen, maar ik heb er de middelen niet voor’), werken
niet, terwijl door het suïcidale gedrag de spanning wél wegvloeit.
In DGT worden als algemene stelregels gehanteerd dat bij de behandeling van suïcidaal
gedrag de therapeut zich flexibel moet opstellen bij het bepalen van zijn reactie, hij actiever
moet worden wanneer het risico toeneemt, hij onorthodoxe reacties geeft wanneer orthodoxe
reacties niet werken, en hij altijd open en eerlijk is over de basis van zijn reacties.
13.5 · Interventies bij acute suïcidaliteit
211 13
13.5 Interventies bij acute suïcidaliteit
Hierna bespreken we welke interventies in welke volgorde aangeboden moeten worden bij
acute suïcidaliteit aan de hand van een verbatim verslag van een telefoongesprek tussen een
therapeut en diens patiënt.
Casus | |
Het is maandagavond half twaalf. X. belt haar therapeut en zegt:
P: ‘Als je er niet voor zorgt dat ik opgenomen wordt, maak ik er een eind aan.’
De therapeut realiseert zich dat de patiënte gestuurd wordt vanuit haar emotie. Om haar
stil te laten staan bij de bron van de wanhoop van dit moment, zegt hij:
T: ‘Als ik werkelijk om je geef, zorg ik ervoor dat je niet opgenomen wordt.’
13.5.1 Concentreer je op het heden
Wanneer patiënten in contact komen met de hulpverlening omdat er sprake is van een acuut
suïciderisico verkeren zij vaak in een uiterst emotioneel gestuurde stemming (DGT spreekt dan
van de ‘emotionele Geest’). De patiënt is suïcidaal of heeft al een suïcidepoging gedaan vanwege
(angst voor het herbeleven van) trauma’s, gedachten rondom het onrecht dat patiënt is aange-
daan, tegenslag met als gevolg vervlogen hoop, het gevoel toch niets waard te zijn, de zekerheid
voor niemand iets te betekenen of gevoel met niemand verbonden te zijn. De gebeurtenissen of
gedachten en gevoelens hebben tot emotionele ontregeling geleid. De patiënt probeert de ont-
regeling het hoofd te bieden door middel van suïcidaal en zelfdestructief gedrag. Suïcidaliteit,
en zeker een uitgevoerde (en mislukte) suïcidepoging, wordt bovendien door de patiënten vaak
ervaren als teken van falen, wat op zijn beurt leidt tot verdergaande emotionele ontregeling. In
de cirkel van elkaar opvolgende en toenemend ontregelende emoties zal hij eerder willen stil-
staan bij alle factoren die ervoor gezorgd hebben dat het leven niet meer de moeite waard lijkt
te zijn, dan bij het probleemoplossend gedrag dat in het nu noodzakelijk is.
Wanneer er sprake is van een acuut risico is het van belang dat de behandelaar de cirkel
doorbreekt, zich focust op het heden en op de actuele problemen. De behandelaar moet aller-
eerst de factoren identificeren die de huidige crisisreactie veroorzaakt hebben en vervolgens
de problematische situatie helder onder woorden brengen en samenvatten voor en samen met
de patiënte.
Het gesprek van hiervoor wordt voortgezet.
P: Wat bedoel je daarmee?
T: Dat het nu heel belangrijk is dat je de hoop niet verliest
P: Maar ik weet niet meer hoe ik verder moet
T:. Waar ben je?
P: Thuis in mijn woonkamer
T: Wat is er gebeurd?
P: Mijn ex is weer langs geweest en heeft me bedreigd
T: Is hij weg?
P: Ja, sinds een uur of twee
T: Wat je zegt, is dat je ex weer langs geweest is en je bedreigd heeft. En hij is een uur of twee geleden
weggegaan. Wat heb je sindsdien gedaan?
P: Ik heb me gesneden, maar dat helpt niet. Ik wil mijn pillen innemen
13.5.2 erminder omgevingsfactoren die een hoog

V
risico met zich meebrengen
DGT is een gedragstherapeutisch behandelmodel. Het zal dan ook geen verbazing wekken
dat de therapeut zich bij acute suïcidaliteit als eerste richt op het realiseren van een vorm van
stimuluscontrole: de therapeut zorgt ervoor dat de beschikbaarheid of bereikbaarheid van
middelen om zich om het leven te brengen direct verminderd wordt. Met de patiënte wordt
de wenselijkheid en noodzaak besproken van het verwijderen van de levensbedreigende
voorwerpen of stoffen. Pillen of scheermesjes moeten weggegooid of aan anderen in bewa-
ring gegeven worden vóórdat verdergegaan wordt met het therapeutisch contact. Ook het
idealiseren van mensen die suïcide gepleegd hebben, wordt actief tegengegaan.
Daarnaast wordt specifiek aandacht gegeven aan het vergroten van sociale steun. De the-
rapeut houdt actief contact met de patiënte, zorgt ervoor dat zij contact heeft met haar sociale
of professionele netwerk en gaat wat soepeler om met de beperkingen vanuit het principe van
‘consultatie-aan-de-patiënt’. Bovendien bespreekt de therapeut met patiënte hoe zij de kans
kan verkleinen dat er spanningsvolle gebeurtenissen of extreme situaties ontstaan. Als bedrei-
gende omstandigheden niet onder controle gekregen kunnen worden (bijv. aanhoudend mis-
bruik), wordt ernaar gestreefd de patiënte uit haar omgeving weg te halen, bijvoorbeeld door
opname.
T: Voordat we met elkaar verder praten, wil ik dat je de pillen weggooit. Waar zijn ze?
P: Hier voor me op tafel
T: Ik wil dat je ze nu door het toilet gaat spoelen
P: Nu?
T: Ja nu, ik wacht wel aan de telefoon
P: Maar dan kan ik ze niet meer nemen, en ik heb ze ook gewoon nodig
T: Het is beter morgen nieuwe te halen, dan nu het risico te lopen dat je doodgaat. Gooi ze nu weg
Patiënte gaat pillen weggooien en therapeut wacht aan de telefoon
Veranderen van gedrag dat leidt tot verhoogd risico

13 13.5.3
De therapeut richt zich op twee gebieden tegelijkertijd. Enerzijds streeft hij naar acceptatie
van de emotie. De therapeut richt de aandacht van de patiënte op de emoties die nu aanwe-
zig zijn (niet op wat zij vertelt) en valideert wat er nu gebeurt op meedogende en troostende
wijze. Hij moedigt patiënte aan te ervaren wat er is, door haar te instrueren emotieregulatie-
technieken als mindfulness toe te passen (tolereren van affect). De therapeut maakt duidelijk
dat hij gelooft in de mogelijkheid van een ander leven in het hier en nu. Ook genereert hij
redenen om in leven te blijven.
Aan de andere kant zet de therapeut patiënte ook aan tot gedragsverandering. Hij kijkt
of cognitieve herstructurering mogelijk is, activeert gedrag en blokkeert acuut optredend
onaangepast gedrag (bijvoorbeeld door weglopen te verhinderen).
P: Ik heb ze weggegooid
T: Goed zo, wat is er nu precies met je aan de hand?
P: Ik kan dat vreselijke gevoel van binnen niet verdragen. Mijn ex zei ook dat het toch allemaal niet zal
helpen
T: Het lijkt me ook moeilijk te verdragen. Je doet zo je best en hebt al zo veel meer controle en dan
komt hij het verpesten
P: Het maakt me zo machteloos
213 13
T: Welke vaardigheden heb je al geprobeerd?

P: Ik heb geprobeerd me af te leiden, heb wat tv gekeken et cetera.
T: Heb je mindfulness geprobeerd?
C: Nee
T: Dan gaan we het samen doen. Concentreer je op je ademhaling, laat gedachten en gevoelens voor-
bijgaan en concentreer je op je ademhaling
Twee minuten later:

T: Helpt het? Vertel me eens hoe het nu is?
13.5.4 Oplossen van het probleem dat nu speelt
Het is van belang om een uitweg te bieden uit een situatie die uit emotionele chaos bestaat.
De therapeut instrueert de patiënte daarom op empathische wijze geen suïcide te plegen.
Daarbij houdt hij eraan vast dat suïcide geen goede oplossing is en dat betere oplossingen
gevonden kunnen worden. De consequenties van de verschillende oplossingsroutes worden
geschetst, zodat helder wordt waar de verschillende keuzes toe zullen leiden. De gedachten
die de patiënte koestert over mogelijke effecten van suïcide (huilende mensen, een grote
begrafenis, geen pijn meer ervaren) of het gedrag dat zij daarbij laat zien (hulpeloosheid,
dreigen: als jij niet … dan …), worden door de therapeut rechtstreeks gepareerd. De thera-
peut geeft patiënte adviezen en directe suggesties voor hoe om te gaan met het probleem van
dit moment. Bij de oplossingsmogelijkheden die de therapeut aanreikt, doet hij een beroep
op de vaardigheden waarmee de patiënte geoefend heeft, waarbij mindfulness een belangrijke
plaats inneemt. Meer aangepaste reacties worden voorgelegd en wanneer de patiënte ze ver-
toont, worden ze direct bekrachtigd.
P: Ik voel me wel wat rustiger, maar ik voel me nog steeds zo hopeloos. Het gaat me niet lukken
T: Dat is ook zo logisch. Je doet zo je best en bent er al in geslaagd veel minder te snijden. En dan
komt N. en gedraagt zich naar jou toe alsof je niets kunt. Alleen al zijn aanwezigheid is voldoende
om je onzeker te maken, laat staan als hij zulke opmerkingen maakt. En ik denk dat je je nu ook
vervelend voelt omdat je gesneden hebt. Klopt dat?
P: Ik vind het zo stom van mezelf
T: Helpt dat? Weet je nog dat het over mythes ging in de training? Dit is er zo een. Een keer terug-
vallen en alles is waardeloos. Eigenlijk zou je naar je dagboekkaarten moeten kijken, dan kun je
zien hoeveel je al onder controle hebt. Je bent al meer dan vijf maanden in het programma! Heb je
vanavond gedronken?
P: Ja
T: Veel?
P: Een fles
T: Nou, dan weet je dat je ook minder grip hebt op jezelf. Staat er nog alcohol in je buurt?
P: Ja, er staat nog een naast me
T: Ik wil dat je die ook gaat leeggooien. We moeten alle risico’s verminderen
Patiënte gaat fles leeggooien

13.5.5 org ervoor dat er commitment ontstaat voor

Z
een plan van aanpak
De therapeut vraagt expliciet commitment van de patiënte bij het oplossen van deze crisis
en het toepassen van ander adaptief gedrag. Een actieplan dat moet leiden tot bezwering van
de crisis wordt gecreëerd in de interactie tussen therapeut en patiënte. Patiënten die in cri-
sis zijn, zijn zich er vaak niet van bewust dat het crisisgedrag te valideren gedrag is; gedrag
dat voor hen een positief effect heeft (al is het vaak alleen op de zeer korte termijn). DGT
gaat ervan uit dat deze effecten of voordelen aan de oppervlakte gebracht moeten worden,
wil de patiënt tot een afgewogen keuze kunnen komen om zijn gedrag te veranderen. Door
de patiënt uit zijn evenwicht te brengen, ontstaat meer commitment voor op leven gericht
handelen. Daartoe worden in DGT commitmentstrategieën toegepast. De eerste strategie
die onderscheiden wordt, is het ‘verkopen’ van in leven blijven: de therapeut brengt de voor-
en nadelen van het in crisis blijven of van het oplossen van de crisis naar voren. Een van de
bekendste voorbeelden hiervan is dat de patiënt zegt suïcide te zullen plegen als de thera-
peut niet bereid is tot een extra afspraak. De reactie van de therapeut: ‘Dan hoeven we ook
geen nieuwe afspraak te maken’, brengt patiënten vrijwel altijd direct tot de constatering dat
de suïcidedreiging in wezen niets anders was dan een uiting van wanhoop. Maar ook andere
strategieën worden ingezet. Zo kan de therapeut de strategie van de ‘advocaat van de duivel’
toepassen. Hierbij brengt de therapeut argumenten die voor suïcide pleiten zo naar voren dat
de patiënt zelf argumenten te berde brengt die pleiten voor niet-suïcidaal handelen.
Ten slotte is er nog de strategie van de ‘keuzevrijheid en een gebrek aan alternatieven’.
Door de routes te beschrijven waartussen de patiënte kan kiezen – doodgaan of in leven blij-
ven – geeft de therapeut aan dat er in wezen maar één werkelijk alternatief bestaat.
T: Heb je het gedaan? Goed zo. Nu gaat het erom hoe je grip op jezelf kunt houden. Heb je nog
suïcidegedachten?
P: Ja, ik wil gewoon rust. Volgens mij is het dood beter
T: Probleem is dat we niet weten of dat echt zo is. Er is nog nooit iemand teruggekomen om het te ver-
tellen, en ik denk dat als het zo geweldig zou zijn er niemand meer zou leven. De keuze is natuurlijk
13 P:
aan jou
Maar misschien voelt hij zich dan echt schuldig
T: Ik denk dat je twee dingen kunt doen. Zelfmoord plegen in de hoop dat je hem raakt. Of blijven
leven en hem werkelijk raken door te laten zien dat hij ongelijk heeft. Ik denk dat er meer kans is bij
de laatste mogelijkheid. Maar het is aan jou
P: Nou, ik wil hem wel laten zien dat ik het wel kan
T: Maar dan moet je nu alles op alles zetten
P: Dat wil ik ook
T: Oké, dan wil ik je vragen om huiswerkblad 1 van emotieregulatie in te vullen en me dan terug te
bellen
P: Nu?
T: Ja nu. En bel me over een half uur terug. Dat huiswerkblad geeft je de mogelijkheid te begrijpen
welke emoties er allemaal spelen. Het helpt je uit je emotionele Geest te komen
13.5.6 Daag het plan uit
Wanneer de patiënt zich gecommitteerd heeft aan een bepaald plan van actie, wordt het in
DGT van belang geacht om die commitment te versterken door de gedachten en emo-
ties die een werkelijke uitvoering in de weg staan aan de oppervlakte te brengen. De
215 13
commitmentstrategieën die in 7 par. 13.5.5 besproken zijn, hebben dat doel, maar daarbij
wordt ook het uitdagen van het uiteindelijke doel toegepast. De therapeut brengt in kaart wat
met de uitvoering van het plan in strijd zal zijn of het slagen ervan zal belemmeren, zowel
op de korte (eerste paar uur) als op de langere termijn (eerste paar dagen). Het gaat hier-
bij om: gedachten (‘ja, hier wel, maar thuis kan ik geen weerstand bieden aan de suïcidege-
dachte’, ‘uiteindelijk kan ik het toch niet aan’), emoties (‘ik moet het weer alleen aanpakken’,
‘makkelijk gezegd als je therapeut bent’), omgevingsfactoren (alleen thuis zijn in de komende
24 uur, alcohol/pillen in huis hebben) en/of besluiteloosheid (‘ik zeg nu ja, dan ben ik er
vanaf ’). Daarna wordt het nieuwe, gereviseerde plan besproken en vastgesteld (of opnieuw
uitgedaagd).
T: Ga je het doen?
P: Ja, oké, ik bel je over een half uur terug
T: Heb je nog suïcidegedachten?
P: Een beetje
T: Waar denk je aan?
P: Toch nog aan pillen, maar ik heb er geen meer
T: Zo moeilijk als het ook voor je is, je hebt de beste beslissing genomen. Succes met het
huiswerkblad.
13.5.7 Anticipeer op een terugkerende suïcidale reactie
In het verlengde van het voorgaande vraagt de therapeut: ‘Wat ga je doen als de gedachte, het
gevoel, de neiging, terugkeert?’ De patiënt krijgt de instructie mindful om te gaan met de sig-
nalen die aan de crisis voorafgaan en ontwikkelt samen met de therapeut een back-up-crisis-
plan (wie te bellen, hoe in te grijpen). De therapeut spreekt vervolgens af wanneer hij contact
op zal nemen met de patiënt, zodat er daadwerkelijk een vinger aan de pols gehouden wordt
en concrete steun gegeven wordt.
Een halfuur later. Patiënt belt terug.
Therapeut en patiënt bespreken kort wat de resultaten zijn. Het belangrijkst is dat patiënt
vertelt ontdekt te hebben dat het niet om machteloosheid ging maar om boosheid.
P: Ik heb het ingevuld
T: Wat goed dat je het ingevuld hebt. Laten we het op onze volgende afspraak bespreken. Oké? Ben
je moe?
P: Ja
T: Lijkt me logisch na een dergelijke avond. Ik wil met je afspreken dat je gaat slapen. Maar ik wil je
morgen ook even spreken. Denk je dat je om negen uur kunt komen?
P: Nou dat is wel vroeg
T: Laat me even kijken, 12 uur kan ook
P: Oké, dan kom ik
13.5.8 Als laatste: schat het suïciderisico opnieuw in
Stelregel: ga er niet van uit dat de suïcide-ideatie verdwenen is, dat het suïciderisico er niet
meer is en dat het suïciderisico niet meer zal terugkeren. Schat het suïciderisico dus nog-
maals in voordat de sessie beëindigd wordt.
T: Goed, ik wil nog even zeggen dat ik blij ben dat je me gebeld hebt. Hoe is het nu?
P: Rustiger
T: Oké, je weet dat je me kunt bellen als het nodig is. En we zien elkaar morgen om 12 uur. Oké?
P: Ja, oké
T: Slaap lekker
P: Jij ook.
13.6 Chronische problematiek
Bij de behandeling van zelfdestructieve en suïcidale (borderline)problematiek wordt in DGT

een aantal algemene stelregels gevolgd, waarvan de belangrijkste is dat het in leven houden
van de patiënt altijd voorop staat. Wanneer de patiënt aangeeft suïcidaal te zijn of zich suïci-
daal gedraagt, zal de individuele therapeut altijd eerst het levensbedreigende karakter beoor-
delen. Hoewel DGT er nadrukkelijk naar streeft opname te voorkomen, zorgt de therapeut er
zo nodig voor dat de crisisdienst wordt gealarmeerd of helpt hij patiënt die te benaderen.
Veel BPS-patiënten komen in DGT-behandeling terwijl zij ernstig verstoord en disfunc-
tioneel gedrag vertonen, veelal in de vorm van chronisch suïcidaal gedrag. Het doel van het
eerste stadium van de DGT-behandeling is gedragscontrole, stabiliteit en het creëren van een
effectieve relatie met de hulpverlening. Linehan (2002, pag. 164–174) heeft voor dit stadium
een logische reeks behandeldoelen opgesteld. Het individu gaat naar het tweede stadium van
de behandeling als gedragscontrole bereikt is. Dit betekent in de praktijk dat suïcidale en zelf-
destructieve gedragingen niet meer optreden.
Zolang er sprake is van stadium 1-gedrag, is deelname aan het totale DGT-programma
geïndiceerd. DGT bestaat uit individuele psychotherapie, groepsvaardigheidstraining en
telefonische consultatie. In Nederland wordt meestal een contractduur van een jaar gehan-
teerd. Het programma is in de handboeken uitvoerig beschreven. Hier wordt alleen aandacht
besteed aan de individuele psychotherapie en meer in het bijzonder aan de werkwijze waar-
mee geprobeerd wordt het chronische suïcidale en zelfdestructieve gedrag te stoppen.
13 Patiënten nemen eens per week deel aan een individuele psychotherapiesessie van gemid-
deld zestig minuten. De sessie wordt gestructureerd aan de hand van de hiërarchie van de
behandeldoelen. Altijd wordt eerst aandacht besteed aan het levensbedreigende, suïcidale
gedrag (inclusief zelfverwonding). Daarna komen therapie-interfererende gedragingen aan
de orde. Therapie-interfererend gedrag is gedrag dat het ontvangen van behandeling onmo-
gelijk maakt of belemmert, en het varieert van te laat komen of huiswerk niet maken, tot tij-
dens een crisis gevraagd advies niet opvolgen of de therapeut bedreigen. Alleen wanneer van
dergelijke gedragingen geen sprake is, kan aandacht besteed worden aan gedrag dat met de
kwaliteit van leven interfereert. Wanneer de patiënt graag wil praten over belastende of trau-
matische jeugdervaringen is het steunend en respectvol om te blijven benadrukken dat deze
onderwerpen alleen aan bod kunnen komen als het (zelf)destructieve en therapie-interfere-
rende gedrag verdwenen is, hoe graag de therapeut er zelf ook bij stil zou willen staan.
Vanaf de start van de pre-treatment vraagt de individuele therapeut aan de patiënt om dage-
lijks een dagboekkaart bij te houden. Deze kaart structureert de individuele therapiesessie en
wordt bij aanvang van iedere sessie met de patiënt doorgenomen. Op deze kaart staan alle pro-
bleemgedragingen die primair doel van de behandeling zijn en deel uitmaken van het behan-
delcontract, maar ook gedragingen die de primaire doelgedragingen beïnvloeden (bijvoorbeeld
alcohol- en drugsgebruik, de aandrang tot zelfbeschadiging, medicatiemisbruik, niet voldoende
investeren in oefenen van vaardigheden). De dagboekkaart leert de patiënt het eigen gedrag te
13.6 · Chronische problematiek
217 13
kwetsbaarheid
kritiek ex-man
uitlokkende gebeurtenis
probleemgedrag
gevolgen
confrontatie met alleen

zijn/zelfinvalidatie
krassen
spanningsreductie
schuldgevoel
bevestiging van falen
. Figuur 13.1 Gedragsanalyse.
monitoren, te differentiëren naar ernst en mate van problemen en daardoor zicht te krijgen op
het verloop van het problematische gedrag. Veel patiënten zijn ervan overtuigd dat hun pro-
blemen ‘uit de lucht komen vallen’; dat wil zeggen: zij zien hun gedrag niet als onderdeel van
een gedragsreeks (stimuli – gedrag – gevolgen). De dagboekkaart ‘dwingt’ patiënten om stil te
staan bij wat er werkelijk gebeurt. Dagboekkaarten zijn van groot nut bij patiënten die frequent
dissociëren of bij wie het geheugen gehinderd wordt door de stemming van het moment. De
kaarten helpen patiënten onderwerpen bespreekbaar te maken waarvoor zij zich schamen. Als
deze gedragingen niet op de kaart vermeld worden, is de kans groot dat de patiënt het gedrag
ook niet zal noemen. Het kan gebeuren dat de patiënt de dagboekkaart niet ingevuld heeft of
vergeten is. Therapeut en patiënt vullen hem dan samen in, want bespreking van alle andere
mogelijke onderwerpen moet worden uitgesteld totdat er zicht is op het verloop van de week.
Voorbeeld
De dagboekkaart die de patiënte direct na aanvang van de sessie gegeven heeft, geeft aan
dat patiënte twee dagen niet heeft ingevuld. Patiënte vertelt gedissocieerd te zijn geweest.
Verder laat de kaart zien dat in de afgelopen week een keer zelfbeschadigend gedrag
heeft plaatsgevonden. Patiënte zegt zichzelf oppervlakkig gekrast te hebben. Therapeut
en patiënte stellen de agenda vast: eerst invullen van de ‘lege’ dagen, dan analyse van het
zelfbeschadigende gedrag (inclusief het mogelijk suïcidale en zelfdestructieve gedrag
dat tijdens de twee dagen opgetreden is). Het zou immers kunnen zijn dat in de twee
ontbrekende dagen ernstiger suïcidaal en zelfdestructief gedrag is voorgekomen.
Gedragsanalyse van levensbedreigend en therapie-interfererend gedrag, aan de hand van de

zelfmonitoring via de dagboekkaart van de patiënt, vormt de ruggengraat van iedere sessie
(zie .fig.  13.1). De dialectische aanpak van gedragsanalyses in DGT bestaat uit het identifice-
ren van de specifieke kwetsbaarheid van de patiënt, de gebeurtenissen die aan het disfuncti-
onele gedrag vooraf zijn gegaan en de bekrachtigende gevolgen ervan. De positieve gevolgen
voor de patiënt worden benadrukt en gevalideerd. Daarna reconstrueren patiënt en therapeut
de reeks van gebeurtenissen (gedachten, emoties, herinneringen, omgevingsinvloeden en

acties), die tot het gedrag geleid hebben. De therapeut vraagt tot in het kleinste detail door
en benoemt tijdens de analyse andere oplossingen of vaardigheden die in de vaardigheidstrai-
ning zijn geleerd en die door de patiënt toegepast hadden kunnen worden.
Door de hele sessie heen worden de veranderingsgerichte strategieën afgewisseld met op
acceptatie gerichte validatie. Ten slotte wordt besproken welke oplossingen en vaardigheden
de patiënt de komende week zou kunnen toepassen, worden deze mogelijkheden onderwor-
pen aan kritische evaluatie (troubleshooting), en wordt overeenstemming bereikt over de
vaardigheid/oplossing die toegepast zal worden (commitment).
T: Ik zie dat je zaterdagavond gekrast hebt. Wat is er gebeurd, waar heb je je gekrast?
P: Nou, ik zat alleen thuis en ik voelde me zo alleen. Toen heb ik het scheermesje gepakt en gesneden
T: Vertel eens precies wat je gedaan hebt. Waar en hoe diep heb je gesneden?
P: Heel lichtjes maar, een beetje aan de oppervlakte op mijn bovenarm. Eigenlijk wilde ik het ook niet
T: Wat heb je daarna gedaan?
P: Niets eigenlijk. Ik was er zo van geschrokken dat ik gauw naar bed ben gegaan
T: Hoe laat was het toen je je hebt gesneden? Wat was er gebeurd? Je zegt dat je alleen thuis was, je
alleen voelde
P: Mijn ex had weer eens gebeld. Hij moest zo nodig vertellen dat het toch niets zou worden met mij.
Dus toen heb ik gekrast. Ik denk dat het tegen tienen liep
T: Hoe laat was dat telefoontje?
P: In de middag, ergens rond vijven
T: Dus er zat een hele tijd tussen het telefoontje en het krassen. Blijkbaar heb je in die tijd, vijf uur (!),
heel wat vaardigheden toegepast. Maar je vertelt het alsof het direct na elkaar gebeurde. Welke
gedachten of gevoelens had je direct na het telefoontje, dacht je toen al aan het scheermes?
P: Toen hij gebeld had, was ik alleen maar boos. Ik kan me herinneren dat ik dacht: ‘Jij maakt mijn
avond niet kapot. Ik ga lekker koken en tv kijken.’ Ik zag het scheermes pas liggen toen ik koffie ging
halen. Ik had naar de tv zitten kijken, omdat ik wat afleiding wilde en toen kwam ik in dat pro-
gramma terecht, weet je wel dat over oude liefdes gaat en zo, en toen begon ik zo te balen …
T: Dus als ik je goed begrijp, is het zo gegaan. Hij belde je rond vijf uur – je werd boos – je bent gaan
koken – tv gaan kijken – toen keek je per ongeluk naar dat programma over oude liefdes – ging
koffie halen – zag het scheermes (heb je dat trouwens in de keuken liggen?) – pakte het op – wilde
eigenlijk niet – kraste op je bovenarm
13 P:
T:
(knikt)
Welke vaardigheden heb je toegepast tussen vijf uur en het moment dat je het scheermes pakte?
P: Ik heb geprobeerd mezelf af te leiden
T: Heb je mindfulness geprobeerd?
P: Nee
T: Hum, ik denk dat je geprobeerd hebt niet te voelen, en door het programma en je herinneringen
werd het moeilijker je gevoelens weg te houden. Klopt dat?
P: Ja. Ik voelde me zo vervelend worden, toen ik naar dat programma keek. Ik bedoel, er is toch ook
een tijd geweest dat hij en ik het wel goed konden vinden en hij niet zo lullig deed. Waarom verpest
ik altijd alles?
T: Dat is wel erg perverse logica. Hij zegt dat jij niets kunt, dat het niets met je zal worden. Dat deed hij
vroeger ook en dat was een van de redenen waarom je van hem afgegaan bent. Hij schopt je onder-
uit, daarna probeer je ervoor te zorgen dat je overeind blijft. Na vijf uur, door een tv-programma, ga
je je alleen voelen en dan draai je de boel zo om dat het jouw schuld is dat je alleen zit. Is dat niet
jezelf onderuit schoppen, invalidatie? En je weet dat invalidatie spanning oproept, en dat krassen
daartegen helpt. Je moet je wel erg opgefokt gevoeld hebben om tot krassen over te gaan, na het
zo lang volgehouden te hebben. Het is ook wel heel vervelend hoe hij steeds weer tegen jou toe
doet, en ik vind het fantastisch dat je toch doorgaat en de moed niet laat zakken. Het is heel vaardig
dat je afleiding gezocht hebt, niet dieper gesneden hebt en naar bed bent gegaan. Maar het is niet
zo vaardig, zelfs gevaarlijk dat je het scheermes bij de hand had. We moeten hoe dan ook afspreken
dat je dat scheermes op een plek opbergt waar je er niet tegen aanloopt. Welke vaardigheden had je
kunnen gebruiken vanaf het telefoontje, waardoor je niet was gaan krassen?
P: Gewoon niet snijden
13.7 · Tot besluit
219 13
T: En, dat is nog meer invalidatie. Het is toch heel begrijpelijk wat er is gebeurd?
P: Ja, dat is zo
T: Wat je had kunnen doen: een vriendin bellen, of mij, of een tv-programma uitzoeken in de gids en
er dus niet per ongeluk in terechtkomen, of je boosheid voelen en er met iemand over praten, of je
huiswerkblad van emotieregulatie invullen, of mindfulness doen of …
P: Ja, ik snap het al, hou maar op
T: Wat ga je de komende week doen?
P: Ik denk dat ik meer mindfulness ga doen, dat helpt het best
T: Maar hoe zorg je ervoor dat je het ook werkelijk doet? Stel je voor dat hij weer belt, dan overspoelen
je gevoelens je toch
P: Dan moet ik het gewoon een paar keer per dag doen
T: Dat lijkt me een goed idee. Maar hoe zorg je ervoor dat je het niet vergeet?
P: Ik maak gewoon een schema
T: Lijkt me een goed idee
P: (een beetje geërgerd) En dan mail ik het vandaag aan jou, als stok achter de deur.
T: Afspraak?
P: Afspraak!
In DGT wordt van de therapeut verwacht dat hij zich, zeker in het begin van de behande-
ling, flexibel opstelt en de lengte van de sessie aanpast aan de behoeften van de patiënt en de
taken die uitgevoerd moeten worden. Wanneer bijvoorbeeld een gedragsanalyse veel tijd kost
en over voor de patiënt moeilijk te verwoorden gedrag gaat (bijvoorbeeld vaginaal automuti-
leren), is het van belang de sessietijd te verlengen, zodat ook tot het zoeken naar oplossingen
en het maken van afspraken kan worden gekomen.
13.7 Tot besluit
Suïcidale en zichzelf beschadigende patiënten hebben consequent en continu ondersteu-

ning nodig. In DGT is deelname aan het wekelijkse consultatieteam voor de therapeuten een
verplicht onderdeel van het behandelprogramma. Deelname wordt als noodzakelijk gezien
omdat de impact van de ernstige problematiek op de therapeuten gemakkelijk tot een (ver)
oordelende houding kan leiden en uiteindelijk kan resulteren in drop-out of push-out en zelfs
burn-out van de therapeut. Ondersteuning door collega’s in de vorm van validering en hulp
bij het nemen van cognitieve en emotionele hindernissen, wordt binnen DGT als voorwaarde
gezien om een effectieve werkrelatie te kunnen voortzetten. Zeker wanneer er sprake is van
een suïcide moet aandacht besteed worden aan de therapeut. Daarbij helpt het niet om gerust
te stellen of te proberen schuldgevoelens weg te praten. Er vindt een analyse plaats waarbij,
identiek aan de beschreven analyses bij de patiënt, tot in het kleinste detail en zo objectief
mogelijk in kaart gebracht wordt wat er binnen de therapeutische relatie is gebeurd. Welke
gedachten, gevoelens, gedragingen hebben zich voorgedaan, en op welk moment? Hoe heeft
de therapeut de relatie en de gebeurtenissen geïnterpreteerd? Uitgangspunt is dat ook bij the-
rapeuten pas werkelijke verwerking kan plaatsvinden als alles op tafel ligt en de therapeut
onder ogen kan zien wat feiten en wat interpretaties geweest zijn.
Literatuur
Bosch, L. M. C. van den, & Kaasenbrood, A. (2013). Mozes & de berg: De bijzondere samenwerking tussen FACT
en Dialectische Gedragstherapie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 39(4), 242–254.
Bosch, L. M. C. van den, Sinnaeve, R., Hakkaart-van Roijen, L., & Furth, E. van. (2014). Efficacy of an experimental
short-term inpatient Dialectical Behavior Therapy (DBT) program: Study protocol for a randomized control-
led trial. Trials, 15, 152.
Kliem, S., Kröger, C., & Kosfelder, J. (2010). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: A
meta-analysis using mixed-effects modeling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(6), 936.
Linehan, M. M. (1996). Borderline persoonlijkheidsstoornis. Handboek voor training en therapie. Lisse: Swets &
Zeitlinger.
Linehan, M. M. (2002). Dialectische gedragstherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis: Theorie en behande-
ling. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Linehan, M. M., et al. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy
vs. therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General
McMain, S. F., et al. (2009). A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric
management for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 166, 12.
Meijer, S., & Bosch, W. van den. (2011). Vademecum Dialectische Therapie: Blijven zoeken naar balans. Amsterdam:
Pearson.
13
221 14
Suïcidaliteit en verslaving
Samenvatting
Suïcidaliteit komt veel voor in combinatie met middelengebruik. Er is een duide-
lijke relatie tussen de functie en effecten van alcohol en cocaïne en suïcidaliteit.
Terugvalpreventie en ketenanalyse – belangrijke interventies in de verslavings-
psychiatrie – zijn evenzeer bruikbare instrumenten bij het in kaart brengen van
suïcidaal gedrag. Behandeling binnen een gedwongen kader van de Wet Bopz
behoort tot het arsenaal van goede interventies.
14.2 De prevalentie van suïcidaliteit bij verslaving – 222
14.3 Suïcide en persoonlijkheidsproblematiek bij verslaving – 223
14.4 Aanwijzingen voor acuut suïciderisico – 224
14.5 Suïcidaliteit, verslaving en de terugvalketen:

overeenkomsten in behandelmethode – 224
14.6 Terugvalpreventie suïcidaliteit – 226
14.7 Suïcidaliteit, verslaving en justitiële maatregelen – 229
Literatuur – 230

DOI 10.1007/978-90-368-0972-6_14
222 Hoofdstuk 14 · Suïcidaliteit en verslaving
14.1 Inleiding
Onder diegenen die door suïcide om het leven komen, bevinden zich naar verhouding veel
mensen die afhankelijk zijn van alcohol- en drugsgebruik. Maar ook onder de mensen die
niet afhankelijk zijn van middelen gebruiken er velen verdovende middelen en dan met name
alcohol op het moment dat ze zich suïcideren. Dit hoofdstuk behandelt de relatie tussen ver-
slaving en suïcidaliteit. Daarnaast kunnen behandelvormen uit de verslavingszorg wel eens
van groot nut zijn voor de behandeling van suïcidaliteit.
14.2 De prevalentie van suïcidaliteit bij verslaving
Verslaving is een chronische ziekte met een hoge morbiditeit en mortaliteit. Een van de oor-
zaken van overlijden is suïcide. In Nederland zijn geen gegevens bekend over de exacte pre-
valentie van bedoeld of onbedoeld overlijden (suïcide of overdosering) bij deze populatie. Het
is bovendien moeilijk om verslavingsgedrag dat onder andere leidt tot destructief gedrag en
roekeloosheid af te grenzen van suïcidaliteit.
Over de relatie tussen alcoholgebruik en suïcides is wel wat bekend. Uit wereldwijd uitge-
voerde autopsieonderzoeken blijkt dat alcoholisme en misbruik van middelen een belangrijke
rol spelen in 15 tot 27 % van alle suïcides (Heeringen en Kerkhof 2000). Middelenmisbruik
in het algemeen wordt geassocieerd met een 7,5-voudig verhoogd risico op suïcide. De relatie
tussen met name alcoholgebruik en suïcide is onder andere duidelijk te merken aan de inter-
nationale verschillen in mortaliteit door suïcide. Er zijn grote verschillen in suïcidesterfte
tussen de verschillende landen van Europa, die samenhangen met de mate van alcoholcon-
sumptie in deze landen. Er blijkt een duidelijke relatie te bestaan tussen het aantal suïcides in
een land en het aantal doden door levercirrose.
We weten het meest over de relatie tussen alcoholafhankelijkheid en suïcide. In de Ver-
enigde Staten wordt geschat dat een kwart van alle suïcides gepleegd wordt door personen die
afhankelijk zijn van alcohol. In een onderzoek uit Zweden was dit 31 % en in een onderzoek
in voormalig Joegoslavië bedroeg dit 41 % (Murphy 1992). In Nederland hebben we geen ver-
gelijkbaar onderzoek, maar het is waarschijnlijk dat ook hier een aanzienlijk gedeelte van alle
suïcides op rekening komt van alcohol- en drugsverslaafden. Naar schatting komt 4 % van de
14 mensen die alcoholafhankelijk zijn door suïcide om het leven (Murphy 1992), maar onder
oudere alcoholisten is het risico op suïcide vele malen hoger. Men kan stellen dat van de alco-
holafhankelijken boven de 40 jaar, 15 % door suïcide om het leven komt. Dat betekent dat een
op de zes oudere mensen met alcoholafhankelijkheid door suïcide om het leven komt.
Comorbiditeit speelt hierbij een belangrijke rol. Binnen de verslavingszorg is bekend dat
80 % van de patiënten een comorbide psychiatrische stoornis heeft. 75 % van de alcoholisten
die zich suïcideren, heeft naast alcoholafhankelijkheid ook een andere diagnose. In de meeste
gevallen is er ook sprake van een depressie (wat op zich ook weer een risicofactor is voor
suïcidaliteit). Veelvuldig alcoholgebruik leidt via de serotoninehuishouding in het brein ook
vaak tot depressiviteit.
Alcoholafhankelijkheid leidt in een groot aantal gevallen tot ernstig maatschappelijk ver-
val. Mensen die vroeger een gezin hadden en een goede maatschappelijke positie kunnen
afzakken tot het bestaan van eenzame, verloederde types of tot daklozen. Het besef van dit
verval is voor veel mensen moeilijk te verdragen en kan op deze manier ook lijden tot een
suïcide.
14.3 · Suïcide en persoonlijkheidsproblematiek bij verslaving
223 14
Wat betreft de relatie tussen drugsgebruik en suïcides is het beeld niet zo duidelijk.
Bekend is dat cocaïne-gebruik vaker leidt tot suïcidale gedachten dan andere psychoactieve
stoffen. In veel gevallen kunnen we ervan uitgaan dat de levenswijze van iemand die ernstig
poly-middelenafhankelijk is, in ieder geval een bedreiging voor het lichaam is. Zelfverwaarlo-
zing en het opzoeken dan wel niet uit de weg gaan van gevaarlijke situaties kunnen een indi-
catie vormen voor zelfdestructief gedrag en/of gedrag waarbij het er eigenlijk niet toe doet of
men om het leven komt. We komen hier later nog op terug. Vaak is dan ook niet met zeker-
heid vast te stellen wat de motivatie achter bepaald gedrag – bijvoorbeeld het nemen van een
overdosis – is geweest en hoe welbewust het risico werd aangegaan.
14.3 Suïcide en persoonlijkheidsproblematiek bij verslaving
Men kan ook vanuit een meer psychodynamisch gezichtspunt kijken naar het ontwikkelen
van verslavingsgedrag en suïcidaliteit (Pype 2005). Het is bekend dat het continu en lang-
durig gebruik van psychoactieve middelen leidt tot een autonoom gedragspatroon dat uit-
eindelijk los komt te staan van de uitlokkende factoren. Eerst gebruikt iemand drank als
medicijn, als troost of als stimulans. Later drinkt men omdat men alcohol nodig heeft om
normaal te functioneren en ten slotte – in het chronische stadium – drinkt iemand om de
negatieve gevolgen van het drinken zelf te maskeren. Het verslaafde gedragspatroon evolu-
eert geleidelijk naar een aparte persoonlijkheidsstructuur naast de al bestaande structuur.
Deze verslaafde persoonlijkheidsstructuur is dominant wanneer men drinkt en wordt reces-
sief wanneer iemand een langere periode nuchter kan blijven. Daardoor zien we binnen de
verslavingszorg bijvoorbeeld dat veel mensen die gediagnosticeerd zijn met een antisociale
persoonlijkheidsstoornis, na het stoppen van de middelen niet meer aan de noodzakelijke
criteria hiertoe voldoen. Het autonoom worden van een pathologisch gedragspatroon is ove-
rigens niet exclusief voor de verslaving. Ook bij andere chronische aandoeningen, zoals een
chronische depressie of een eetstoornis, komt het gedragspatroon vaak los te staan van de
uitlokkende en conditionerende factoren. Bij middelenafhankelijkheid zien we ook dat het
gedragspatroon erg weerbarstig, destructief en lastig te behandelen kan zijn.
Vanuit een psychodynamisch gezichtspunt (Pype 2005) leidt het misbruik van versla-
vende middelen tot een stilstand in de ontwikkeling, omdat men de relatie met de realiteit
inwisselt voor de schijnrealiteit van de roes. Men wordt dan afgesneden van de essentiële
bouwstoffen voor persoonlijke groei zoals interpersoonlijke contacten, de ordening en de
begrenzing van tijd en ruimte, het mentaliseren en het spreken. De psychische ontwikkeling
laat niet alleen een stagnatie zien, maar zelfs een duidelijke terugval, met name naar een hele
vroege fase. Het verkeren in een roes kun je vergelijken met het teruggaan in de ontwikke-
ling naar het stadium van baby, waarin men alleen maar gericht is op directe behoeftebe-
vrediging. Het ervaren van de roes is een sensorische vorm van ervaren van warmte, ritme
en tactiele gewaarwording zonder te hoeven denken en handelen. Het verslavende middel
sluit de patiënt zogezegd af van de realiteit. Verslaafden keren als het ware terug naar de
oorspronkelijke fusionele toestand van het jonge leven, waarin geen onderscheid is tussen
Zelf en realiteit. Om nog dichter bij het paradijselijk geluksgevoel en het grenzeloos genie-
ten te komen en de harde werkelijkheid van alledag te ontvluchten, streeft men uiteindelijk
naar het volledig opgaan in een groter geheel en deel uitmaken van het universum zonder
ook maar één ogenblik te hoeven denken of pijn te voelen. Dit streven kan uiteindelijk leiden
tot suïcidaliteit. Wie in de vicieuze cirkel van de verslaving gevangen blijft en de permanente
herbeleving van de roes als enig doel overhoudt, evolueert geleidelijk naar het zich weerloos
overgeven aan de dood.
14.4 Aanwijzingen voor acuut suïciderisico
Bij het beoordelen van suïcidaliteit bij iemand die (overmatig) alcohol heeft gebruikt, moeten
we niet vergeten dat alcohol de impulscontrole verlaagt. Vaak worden de suïcidale uitingen bij
iemand die onder invloed van alcohol is, afgedaan als dronkenmanspraat. Natuurlijk is het zo
dat patiënt er in nuchtere toestand weer heel anders tegen aan kan kijken, maar alcohol ver-
laagt de impulscontrole, waardoor het risico op een impulsieve suïcide wel degelijk toeneemt.
Suïcides bij verslaafde patiënten hangen nauw samen met crisissituaties in hun dagelijkse
leefomgeving (Murphy 1992), met name crises uitgelokt door interpersoonlijk verlies. Bij
dergelijke crises is het van groot belang na te gaan of de patiënt hiermee zijn laatste belang-
rijke contact dreigt te verliezen, omdat dat de kans op suïcide sterk verhoogt.
14.5 uïcidaliteit, verslaving en de terugvalketen: overeenkomsten

S
in behandelmethode
Er zijn veel overeenkomsten tussen verslavingsproblematiek en suïcidaal gedrag. Beide zijn

uitingen van gedrag, waarbij de onderliggende pathologie per patiënt verschilt. Beide zijn
door hun multifactoriële karakter moeilijk in één verklarend model te vangen, en er is een
verwevenheid van biologische, psychische en sociale factoren. Impulsiviteit is een predispo-
nerende factor voor zowel verslaving als suïcidaliteit, en het gevoel van controleverlies speelt
bij beide een grote rol. Bovendien zijn zowel verslavingsproblematiek als suïcidaliteit beladen
met schuld en schaamte en hebben beide vaak te maken met tegenoverdracht van hun omge-
ving (Lamis en Malone 2012).
In .fig.  14.1 is getracht het geheel schematisch weer te geven. Centraal staat hier suïcida-
liteit, maar er had ook ‘verslaving’ kunnen staan.
Binnen de verslavingspsychiatrie wordt veel gewerkt met terugvalpreventieketens. Via het
maken van een terugvalpreventieplan krijgt een patiënt zicht op de omstandigheden en de
14 cognitieve processen die kunnen leiden tot een terugval in middelengebruik. Het opstellen en
analyseren van deze keten heeft tot doel de kans op terugval te verkleinen of te voorkomen.
Een terugvalketen beschrijft vooral de rol van disfunctionele schema’s die leiden tot dalend
zelfvertrouwen en schuld en schaamte. Deze methode kan ook gebruikt worden voor suïci-
daal gedrag (zie ook 7 H. 12).
Binnen de verslavingspsychiatrie worden met de patiënt aan de hand van zijn laatste
terugval de stappen doorgenomen, waarbij in iedere fase aandacht is voor de functie van
gebruik. Bij iedere nieuwe terugval neemt de behandelaar de keten opnieuw met patiënt door,
zodat patiënt goed zicht krijgt op de stappen die hij bij terugval doorloopt. Eigenlijk is het
een gestructureerde vorm van ketenanalyse. Doordat iemand zich meer bewust is van de tus-
senliggende stappen in terugval, is er meer controle om andere keuzes te maken. Door stil
te staan bij welke vaardigheden nodig zijn om betere keuzes te kunnen maken, wordt er ook
gewerkt aan het motiveren en indiceren voor behandeling. Als daarbij per fase een inventari-
satie van gevoelens, gedachten, gedrag en lichamelijke gewaarwordingen wordt gemaakt, is er
ook een basis voor vroegsignalering in de vorm van een signaleringsplan, terugvalpreventie-
plan of crisisplan.
14.5 · Suïcidaliteit, verslaving en de terugvalketen: overeenkomsten …
225 14
schema: aanleidingen voor het komen tot

suïcide of een suïcidepoging
gebrek aan ondersteuning armoede negative

– emotioneel – financiële problemen jeugdherinneringen
– financieel – werkeloosheid – dood van een ouder
– psychosociaal – slechte leefomstandigheden – echtscheiding
– verwijderd van ouders
psychiatrische depressie verlies van een geliefde

aandoeningen frustratie
– dood van een levenspartner
– hallucinaties
– depressie
wanhoop
suïcide/
eenzaamheid
suïcidepoging
medische condities echtelijke onenigheid

woede
– hiv/aids hulpeloosheid – afstoting
– zwangerschap – fysiek/emotioneel misbruik
– ontrouw
emotionele pijn
disfunctionele familie interpersoonlijke culturele factoren huishoudelijk geweld

– polygamie problemen – hekserij – fysiek misbruik
– familieconflicten – moeilijke, conflicteuze relaties – beschuldiging van hekserij – emotioneel misbruik
– onenigheid met familileden – financieel misbruik
2015 - Dimence - Schema suïcidepoging

Ontwerp: DaanDirk
. Figuur 14.1 Aanleidingen voor het komen tot suïcide of een suïcidepoging.
In een terugvalpreventieketen wordt beschreven wat heeft geleid tot een terugval in
gebruik, wat in de toekomst kan leiden tot een terugval, en wat gedaan kan worden om in
de toekomst een terugval te voorkomen. Om de terugvalketen te analyseren is ook altijd een
functieanalyse nodig, waarbij de functie van iemands gebruik in kaart wordt gebracht.
Casus | |
Peter wordt door zijn werkgever gevraagd over te werken in verband met de feestdagen.
Hij wil zijn werkgever niet teleurstellen en gaat hierop in. Echter, zijn familie thuis zal hier
niet blij mee zijn, omdat hij met kerst nu niet thuis is. Daarom stelt Peter het uit om het
thuis te vertellen en vertelt hij het pas een week voor de kerst. Peter zit in het nauw en
zal altijd iemand moeten teleurstellen (en voor zijn eigen gevoel falen), of zijn familie
of zijn werkgever. Dit gevoel van falen en teleurstelling drukt hij weg met excessief
alcoholgebruik, wat net voor de kerstdagen leidt tot een detox-opname, waarmee hij
uiteindelijk zowel zijn familie als werkgever teleurstelt.
In dit voorbeeld zal patiënt moeten leren inzien dat hij graag iedereen te vriend houdt en
conflicten vermijdt. In zijn terugvalketen zal het vermijden van conflicten dus een grote rol
spelen. In het preventieplan kan bijvoorbeeld worden opgenomen dat patiënt moet leren te
zeggen dat hij het eerst gaat overleggen en de volgende dag zal zeggen of het overwerken gaat
lukken of niet.
Vaak zijn er meerdere gesprekken nodig om de functie van iemands middelengebruik

helder te krijgen. De terugvalpreventieketen wordt uitgesplitst in zoveel mogelijk stappen,
zodat er ook veel aangrijpingsmogelijkheden zijn om andere keuzes te maken en daarmee
anders te handelen.
14.6 Terugvalpreventie suïcidaliteit
Ook bij suïcidaal gedrag is het mogelijk om een terugvalpreventieketen te maken (zie
.fig.  14.2). Om te beginnen kan suïcidaliteit opgevat worden als onderdeel van een spectrum
van sterke doodsgedachten naar suïcidaal gedrag met een steeds sterker doodsintentie, zoals
deze in de mate van inschatting van oplopend gevaar terugkomt in de Multidisciplinaire richt-
lijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (Hemert et al. 2012). Een belangrijke stap
is het verlies van een actieve probleemoplossende houding. Met de oplopende stress en cog-
nitieve vervormingen neemt de impulscontrole af. Uiteindelijk is er een fase van hyperstress
waarin slechts één oplossing mogelijk is: ‘ik moet dood.’ Er worden voorbereidingen getrof-
fen, waarna ervaren afwijzing doorgaans de trigger is voor verlies van impulscontrole. Net
als bij verslaving overheerst na een doorbraak het gevoel van falen, waardoor de afbouw van
spanning beperkt en tijdelijk is.
Een eerste bespreking van de keten heeft vooral de functie van psycho-educatie. Door-
gaans is er veel herkenning en geeft men aan dat men de stappen van de keten snel doorloopt
zonder hier grip op te hebben. In de praktijk blijkt dat de ondersteuning met kleuren hier-
bij als zeer helpend wordt ervaren. Aan de hand van de toelichting in steekwoorden, wordt
iedere fase op de persoon zelf uitgeschreven met aandacht voor de specifieke symptomen per
fase. Er wordt geïnventariseerd welke ‘overlevingsstrategieën’ worden ingezet om suïcide af te
wenden. Middelengebruik is vaak een van deze overlevingsstrategieën. Op deze manier wor-
den de gradaties van het suïcidale spectrum in de keten ingedeeld. Daarna wordt gevraagd
om aan te geven waar de patiënt in de keten bij controleverlies nog hulp kan vragen, waar hij
nog hulp accepteert, en waar hij zich onttrekt aan hulp. Op deze manier wordt een globaal
beeld van de ernst en het patroon van de suïcidaliteit in kaart gebracht (risicotaxatie).
Het geschetste model omvat biologische, cognitieve en interpersoonlijke factoren, waarbij
het zich terugtrekken uit de interpersoonlijke context een belangrijk risicomoment vertegen-
14 woordigt (zie ook 7 H. 12); minder contact geeft minder toezicht en minder mogelijkheden
tot hulp. Beschermende factoren krijgen nadrukkelijk aandacht en kunnen per fase geïnven-
tariseerd worden. Door per fase mogelijke preventieve keuzes en beschermende factoren te
inventariseren, geef je naast behandeldoelen vooral hoop en toekomstperspectief.
Deze vorm van gestructureerde ketenanalyse, het onderscheiden van de tussenliggende
stappen, draagt bij aan het verkrijgen en hervinden van controle. Controle die nodig is om
andere keuzes te kunnen maken. Het kan van belang zijn om de keten niet te kort te maken.
Hoe meer stappen er zijn in de keten, hoe meer interventiemogelijkheden. Hoe meer stappen
te onderscheiden zijn, hoe meer mogelijke oplossingen in kaart gebracht kunnen worden. In
.fig.  14.3 wordt per fase van de keten een samenvatting gegeven van kenmerken, bescher-
mende factoren en preventieve keuzes. Ketenanalyse mondt uiteindelijk uit in een signale-
ringsplan dat bij elke terugval opnieuw moet worden doorgenomen. Gaandeweg komen
mensen steeds minder diep te zitten en worden de stappen steeds minder snel doorlopen.
Door deze vorm van terugvalpreventie probeer je de tijd en gelegenheid te krijgen de onder-
liggende onderhoudende factoren gericht te behandelen.
14.6 · Terugvalpreventie suïcidaliteit
227 14
Terugvalpreventieketen
suïcidaliteit
stabiele fase 0
evenwicht vasthouden Beschrijf de periodes waarin suïcidaliteit geen wat werkt bij tegenslag
Beschrijf gezonde rol speelt. Welke positieve acties zette
maatregelen om je je vroeger in om niet
evenwicht vast te houden. suïcidaal te worden?
(actieve leefstijl)
uit evenwicht door –1 nieuwe strategie
overlevingsstrategie
buitengesloten voelen –2
eenzaamheid –3
wanhoop –4
psychiatrische stoornis en/of intensief –5

middelengebruik
verlies actieve probleemoplossende houding –6
verslagen –7
entrapment (gevangen) –8
overspoeld –9
ik moet dood –10
finale afwijzing –11
controleverlies –12
ontlading en falen –13
12
10 Ernstmeter
8 De ernstschaal heeft twaalf schalen in vijf niveaus.
6
4 lichte mate; −1, −2, −3 ambivalent; −4, −5, −6
2 ernstige mate; −7, −8, −9 zeer ernstig; −10, −11, −12
0 eindfase; van −13 gaat men na ontlading vaak weer
terug naar fase −9.
2014–2015 - Dimence - Terugvalpreventieketen suïcidaliteitt

Ontwerp: DaanDirk
. Figuur 14.2 Terugvalpreventieketen suïcidaliteit.

Terugvalpreventieketen
middelen
stabiele fase 0
evenwicht vasthouden wat werkt bij tegenslag
Beschrijf de periodes waarin middelengebruik geen
Beschrijf gezonde rol speelt. Welke positieve acties zette
maatregelen om je je vroeger in om niet
evenwicht vast te houden. te gebruiken?
(actieve leefstijl)
uit evenwicht door –1 nieuwe strategie
overlevingsstrategie
verder uit evenwicht –2
trek –3
BOB –4
denkfouten en SOB –5
VRS: verhoogd risico situatie –6
vermijdende copingstrategieën –7
schema’s & interpersoonlijke hypersensitiviteit –8
afname zelfvertrouwen –9
eerste (beperkte) gebruik –10
14 zelfveroordeling van gebruik –11
‘zelfmedicatie’ en ‘beloning’ –12
intensief gebruik –13
12
10 Ernstmeter
8 De ernstschaal heeft twaalf schalen in vijf niveaus.
6
lichte mate; −1, −2, −3 ambivalent; −4, −5, −6
4
2 ernstige mate; −7, −8, −9 zeer ernstig; −10, −11,
0 eindfase; −12 en −13 in de eindefase blijeven
gebruikers vaak gevangen.
2014–2015 - Dimence - Terugvalpreventieketen middelen

Ontwerp: DaanDirk
. Figuur 14.3 Terugvalpreventieketen middelen.

14.7 · Suïcidaliteit, verslaving en justitiële maatregelen
229 14
14.7 Suïcidaliteit, verslaving en justitiële maatregelen
Vrijwillige behandeling door middel van samenwerking, met het opstellen en hanteren van
terugvalketens, is niet altijd mogelijk. Soms moet een gedwongen interventiemogelijkheid
bij verslaafden met suïcidaliteit worden overwogen. Er zijn justitiële maatregelen, zoals een
inbewaringstelling (IBS) of een rechterlijke machtiging (RM), waarmee iemand tegen zijn wil
kan worden opgenomen op een gesloten afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis om hem
of haar tegen een suïcide te beschermen. Dit kan echter alleen als er sprake is van een psychi-
sche stoornis ten gevolge waarvan iemand een gevaar veroorzaakt voor zichzelf, voor ande-
ren of voor de algemene veiligheid. Daarnaast geldt wettelijk dat het gevaar in kwestie niet
op een andere manier dan door opname moet kunnen worden afgewend. Als de betreffende
persoon ‘blijk van bereidheid tot opname in een psychiatrisch ziekenhuis’ geeft, vervalt even-
eens grond voor dwangopname. Tot voor kort was het zo dat rechters middelenafhankelijk-
heid, hoewel het een DSM-IV-stoornis was, niet zagen als een psychische stoornis waarvoor
een IBS of een RM kon worden opgelegd. Middelenafhankelijkheid werd eerder gezien als
gedrag waarvoor men min of meer kiest dan als een psychische stoornis. De laatste tijd lijkt
het tij wat te keren en worden justitiële maatregelen in het kader van middelenafhankelijk-
heid steeds meer door justitie toegekend.
De inzet van een rechterlijke machtiging valt doorgaans op te vatten als een laatste behan-
delpoging. Immers, behandeling van verslaving vereist aanspreken op eigen autonomie,
verantwoordelijkheid en motivatie. Hierbij wordt uitgegaan van de principes van proportio-
naliteit, subsidiariteit en doeltreffendheid van een behandeling. Aan de eerste twee principes
wordt vaak snel voldaan. Onderhoudende omgevingsfactoren en psychiatrische kwetsbaar-
heid kunnen aanleiding geven tot een vicieuze cirkel, waarin mensen niet kunnen stoppen
met hun gebruik en uiteindelijk in situaties van gevaar en/of sociaal-maatschappelijke teloor-
gang terecht kunnen komen. Met een RM probeer je met een gedwongen langer durende
abstinentie de eerdergenoemde vicieuze cirkel van gebruik, stoornis en (suïcidaal) gevaar te
doorbreken.
Door middel van de RM en de daaruit volgende gedwongen opname ontstaat er tijd om
de zucht naar middelen te laten zakken. Daarnaast ontstaat er cognitief herstel, zoals herstel
van het geheugen en de mogelijkheid tot plannen en organiseren, wat van belang is voor de
impulscontrole. Hierdoor vermindert na verloop van tijd ook het (antisociale) verslavingsge-
drag. De neiging naar automatiseren van gedrag is meestal het lastigst te beïnvloeden, zeker
als de verslaving al langdurig bestaat.
De doeltreffendheid van een gedwongen behandeling moet goed worden ingeschat om
nieuwe teleurstellingen van patiënt en hulpverlening te voorkomen. Bij opname moet in drie
maanden redelijkerwijs een analyse gemaakt kunnen worden van de functie van het gebruik
en de mate van verdere behandelbaarheid en zou iemand een autonome keuze moeten kun-
nen maken voor een eventuele verdere vrijwillige behandeling. De prognose wordt slechter
als bij mensen met de gedwongen abstinentie geen winst wordt geboekt in motivatie, er geen
afstand gedaan kan worden van de oude leefstijl, en er geen grip op de impulsiviteit (en kick-
behoefte) wordt verkregen.
Vaak wordt de crisisdienst ingeschakeld als iemand zich onder invloed (meestal van alco-
hol) suïcidaal uit. Zoals eerder beschreven bestaat er de neiging om in zo’n situatie de uitspra-
ken af te doen als dronkenmanspraat. Nogmaals willen wij hierbij benadrukken dat alcohol
de impulscontrole verlaagt en dat dus de kans op een suïcide toeneemt. Wij zouden er dan
ook voor willen pleiten om de beoordeling serieus te nemen en ook eventueel een IBS aan te
vragen, mocht dat nodig zijn. De IBS kan desnoods de volgende dag, als patiënt ontnuchterd
is en het suïcidegevaar is geweken, weer worden opgeheven.
Ook bij langdurige en chronische middelenafhankelijkheid willen wij ervoor pleiten om
de behandeling in het kader van een rechterlijke machtiging te overwegen als een vrijwillige
behandeling niet van de grond komt. Vaak maakt de zucht naar middelen het iemand onmo-
gelijk om de keus te maken om aan zijn problematiek te werken en een poging te ondernemen
om de verslaving te bewerken. De zucht naar het middel maakt dan dat iemand steeds weer
terugvalt in gebruik, zonder dat dit een bewuste keuze is (in hoeverre je in het kader van een
verslaving al kunt spreken van een bewuste keuze). Iedereen zou minstens eenmaal het recht
moeten hebben om in nuchtere toestand te beslissen of hij kiest voor behandeling of niet.
Literatuur
Heeringen, C. van, & Kerkhof, A. J. F. M. (Red.) (2000). Behandelstrategieën bij suïcidaliteit. Houten/Diegem: Bohn
Stafleu van Loghum.
Hemert, A. M. van, et al. (2012). Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag.
Lamis, D. A., & Malone, P. S. (2012). Alcohol use and suicidal behaviors among adults: A synthesis and theoretical
model. Suicidal Online, 3, 4–23.
Murphy, G. E. (1992). Suicide in alcoholism. New York/Oxford: Oxford University Press.
Pype, G. (2005). Suïcide en klinische persoonlijkheidsproblematiek. Vereniging voor alcohol en
drugsproblemen België. Masterclass 15 December 2005.
14
231 15
Acute en chronische
suïcidaliteit in de
gespecialiseerde ggz
Samenvatting
In dit hoofdstuk gaan we in op verschillende vormen van suïcidaliteit in de
gespecialiseerde ggz: acute en chronische suïcidaliteit, en de gecombineerde
variant: acute op chronische suïcidaliteit. Bij de acute variant dreigt onmiddel-
lijk gevaar en is snel hulp nodig, binnen en buiten kantooruren. Bij chronische
suïcidaliteit gaat het om patiënten die over een langere periode voortdurend
of herhaaldelijk suïcidaal zijn. Bij ‘acuut op chronisch’ gaat het om chronisch
suïcidale mensen die in een toestand van acuut dreigend gevaar komen. Acute
dreiging van suïcidaliteit treffen we vooral in de praktijk van de spoedeisende
psychiatrie: crisisdiensten en Intensive Home treatment (IHT) -teams. De chro-
nische suïcidaliteit die we in dit hoofdstuk beschrijven betreft vooral die van de
sociaalpsychiatrische patiënt uit programma’s voor complexe, langdurende zorg,
zoals FACT-programma’s.
15.1 Acute suïcidaliteit en spoedeisende psychiatrie – 233

15.1.1 De telefonische screening – 233
15.1.2 Het eerste contact bij de patiënt thuis – 234
15.1.3 Navragen en doorvragen – 236
15.2 Behandeling van acute suïcidaliteit – 237

15.2.1 Oplossingsgericht handelen – 237
15.2.2 Verwijderen van middelen – 238
15.2.3 Inschakelen van steunsystemen – 238
15.2.4 Psychiatrische opname en suïcidaliteit – 239

DOI 10.1007/978-90-368-0972-6_15
15.3 Chronische suïcidaliteit – 240
15.4 Diagnostiek van chronische suïcidaliteit – 241
15.5 De behandeling van chronische suïcidaliteit – 241

15.5.1 Verbind je voor langere tijd aan deze patiënt – 242
15.5.2 Hanteer een expliciete behandelovereenkomst – 242
15.5.3 Probeer het suïcidale gedrag te begrijpen in de context – 243
15.5.4 Houd het hoofd koel en blijf reflecteren – 243
15.5.5 Houd je eigen gevoel in de gaten en onder controle – 244
15.5.6 Bied een omvattend en geïntegreerd behandelen
begeleidingsplan – 244
15.5.7 Blijf op je hoede – 246
Literatuur – 246
15.1 · Acute suïcidaliteit en spoedeisende psychiatrie
233 15
15.1 Acute suïcidaliteit en spoedeisende psychiatrie
Suïcidaliteit is een van de belangrijkste redenen voor aanmelding in de spoedeisende psychi-

atrie. Er dreigt immers acuut gevaar, en professioneel handelen is nodig om ernstige schade
en/of suïcide te voorkomen. Huisarts en politie zijn hierbij dan ook de voornaamste ver-
wijzers. Het zijn vaak derden die de hulp inroepen: familie, buren, vrienden. Spoedeisende
consulten bij suïcidaal gedrag zijn niet gemakkelijk. Bij een niet-bekende patiënt moet de
hulpverlener zich in beperkte tijd, op onbekend terrein (bijvoorbeeld bij de patiënt thuis) en
met weinig informatie een beeld vormen van de ernst van de dreiging, de eventuele psychia-
trische achtergrond en de aard van de omstandigheden.
Het spoedeisende contact is voor sommige patiënten de entree in de hulpverlening; vaker
betreft het bekende patiënten, met een recidiverende, ernstige stoornis en een al dan niet
actueel hulpverleningscontact. De acute psychiatrie is nauw verweven met de rest van de zorg
en fungeert met haar noodvoorzieningen als de ‘veiligheidspin’ van de ggz. De acute dienst
voert bij voorkeur het crisisplan uit zoals de patiënt dat met zijn eigen hulpverlener in minder
hectische perioden heeft opgesteld.
15.1.1 De telefonische screening
Acute psychiatrie start meestal aan de telefoon: in het contact met de verwijzer begint de
eerste beoordeling van de ernst en vooral urgentie van de suïcidale dreiging. De volgende
aanbevelingen zijn hierbij van belang. Het is niet alleen klantvriendelijk, maar ook efficiënt
de verwijzer ruim gelegenheid te geven zijn verhaal te doen: interrumperen stoort en ver-
lengt het consult alleen maar. De taak van de crisishulpverlener is aandachtig te luisteren en
het verhaal te screenen op factoren en gebeurtenissen die een aanwijzing kunnen zijn voor
potentieel gevaar. Bijna altijd valt er na ongeveer een minuut een pauze, waarin de crisishulp-
verlener de gelegenheid heeft samen te vatten en door te vragen op onderwerpen die hij van
belang vindt.
> ‘U zegt dat u het niet vertrouwt en dat ook de partner van meneer De Waal zich ernstig
zorgen maakt … Wat bedoelt u daarmee? Heeft de patiënt zich ook suïcidaal uitgelaten,
en heeft hij ooit een poging gedaan?’
Telefonische screening is bij voorkeur bondig. In principe vraag je door tot je helder hebt hoe
dringend hulp nodig is, wat er moet gebeuren, en wie dat het best kan doen. De urgentie
wordt bepaald door een afweging te maken van:
4 aanwezige risicofactoren (zoals eerder suïcidaal gedrag, intentie en motieven, huidige
directe of indirecte suïcidale communicatie), mate van uitwerking van het suïcidale
gedrag (van vage ideeën tot concrete plannen), actuele gebeurtenissen (met name ver-
lies), de beschikbaarheid van middelen, en beschermende factoren (zoals sociale steun,
kinderen);
4 het toestandsbeeld (met name de impulscontrole) en indien mogelijk het ziektebeeld van
de patiënt;
4 vroeger en actueel middelenmisbruik (verslaving is een bekende risicofactor, en bij acute
suïcidedreiging zijn intoxicaties eerder regel dan uitzondering);
4 de aanwezigheid van actuele steun voor de patiënt en eventueel de verwijzer;
4 de vraag en vooral de behoeften van de verwijzer en de patiënt.
234 Hoofdstuk 15 · Acute en chronische suïcidaliteit in de gespecialiseerde ggz
Hoe gaat de hulpverlener met de aanmelding en de aanmelder om? Het oordeel van de ver-
wijzer is van groot belang: hij is ter plekke en is de eerste bron van informatie. Dat laat onver-
let dat de crisishulpverlener een eigen beoordeling moet maken: hij beslist uiteindelijk actie te
ondernemen of na te laten; hij moet zijn besluit kunnen beargumenteren en verantwoorden.
Neem een niet-pluisgevoel serieus, en luister vooral empathisch: feiten, risicofactoren en
-profielen zijn van belang, maar komen nooit in de plaats van het zich een doorleefde indruk
vormen van wat deze situatie voor deze patiënt zou kunnen betekenen.
De meest geschikte attitude aan de telefoon is ‘ja, tenzij’: wees bereid het verzoek van de
verwijzer in te willigen en laat dat ook vanaf het begin van het gesprek merken. Dat verge-
makkelijkt het gesprek zeer en voorkomt dat een verwijzer zich gedwongen voelt de situatie
ernstiger voor te stellen dan hij is. Geef de verwijzer en de patiënt het voordeel van de twijfel.
> ‘Uw verzoek op huisbezoek te gaan lijkt me volkomen terecht, maar mag ik nog een paar
dingen aan u vragen …? Uw patiënt maakt een depressieve indruk, hij is mat, zegt u;
waarom is er naar uw oordeel nu hulp nodig?’
Ga zo nodig na of er ook andere informatiebronnen zijn dan de verwijzer: kan de partner van
meneer De Waal specifiekere informatie geven, is er een elektronisch dossier te raadplegen,
kan de patiënt zelf verwoorden wat er speelt? Realiseer je in telefonische contacten met de
patiënt zelf dat beoordelingen via de telefoon beperkt zijn en dat veel essentiële non-verbale
communicatie verloren gaat. Dat een patiënt telefonisch kenbaar maakt dat hulp niet nodig
is, of hij geen visite wenst, is op zichzelf geen voldoende reden niet op huisbezoek te gaan.
> ‘Ik hoor goed dat u zegt “laat maar”, en dat het zo’n vaart niet loopt. Dat hoop ik
natuurlijk met u. Maar zowel uw huisarts als uw vrouw maken zich ernstige zorgen; ik wil
toch graag langskomen en met u spreken. Ik verwacht binnen een half uur bij u te zijn.’
Als je onvoldoende argumenten hebt om een situatie niet zelf ter plekke te beoordelen en/of
als je de kans groot acht dat de patiënt een visite afwijst als je hem er telefonisch naar zou vra-
gen (de huisarts rapporteerde bijvoorbeeld al dat de patiënt erg afwerend tegen hem was), bel
dan maar liever niet, maar ga onmiddellijk op huisbezoek. Bedenk dat collectanten niet voor
niets hun bezoek niet aankondigen. En als je verwacht dat de situatie waarin je terechtkomt,
leidt tot toenemend gevaar, ga dan niet alleen, maar zorg zo nodig voor extra bescherming.
Het inrichten van een veilige omgeving waarin de beoordeling kan plaatsvinden, hoort bij de
basisvaardigheden van de crisisinterventie.
15
15.1.2 Het eerste contact bij de patiënt thuis
Voor een juiste beoordeling van suïcidaliteit vraagt de hulpverlener op een empathische,
niet-afkeurende manier, duidelijk en concreet naar suïcidegedachten, -wensen en -plannen.
Het is niet makkelijk suïcidale gedachten en gevoelens met derden te delen: ze zijn soms pijn-
lijk, bedreigend of schaamtevol. Te snel op het doel af gaan, naar suïcidaliteit vragen zonder
eerst een werkrelatie te hebben opgebouwd, is riskant: patiënten sluiten zich dan af, houden
informatie achter, met het risico dat de suïcidaliteit onderschat wordt of als ernstiger beoor-
deeld dan hij is.
Het begrip ‘werkrelatie‘ kent drie niveaus. Het meest rijpe niveau – het derde niveau –
is daadwerkelijk samenwerken: samenwerken met de gezonde kant van de patiënt tegen zijn
15.1 · Acute suïcidaliteit en spoedeisende psychiatrie
235 15
zieke kant. Daarvan is sprake in bijvoorbeeld psychotherapie, wanneer we met een zelfha-
tende patiënt zoeken naar manieren om negatieve cognities te corrigeren, maar ook in de
behandeling van de patiënt met schizofrenie als deze inziet dat hij ziek is, en zijn voorge-
schreven antipsychotische medicatie accepteert om beter te worden.
Een voorwaarde voor samenwerking is dat je het eens bent over doelen en middelen: het
tweede niveau, dat ook wel het contractuele deel van de werkrelatie wordt genoemd; het is de
behandelovereenkomst met onze patiënten. De basis voor beide – het affectieve deel van de
werkrelatie – is dat we een acceptabele gesprekspartner voor onze patiënt zijn of op zijn minst
dat we worden gedoogd.
Het ontwikkelen van een affectieve werkrelatie vraagt dat we invoegen op een niet-bedrei-
gende manier en aansluiten bij de affectieve toestand van onze patiënt. In de acute psychiatrie
is daarvoor maar beperkt tijd (zie casus).
Kader 15.1: ontwikkelen van een affectieve werkrelatie | |

Tine van de Burg is een suïcidale borderlinepatiënt voor wie de huisarts hulp inroept.
Verwanten hebben de huisarts ingeschakeld, omdat Tine zich al twee weken toenemend
isoleert en heeft gezegd haar verjaardag – volgende week – niet meer te willen meemaken.
Ze heeft recent haar vrijwilligerswerk abrupt opgezegd.
Als de crisisdienst arriveert, ontsteekt ze in een tirade en verwijt iedereen haar op haar
nek te zitten. Ze weigert de hand van de crisishulpverlener, diskwalificeert hem en vraagt
hem op te hoepelen.
Deze doet een stapje naar achteren, zegt dat het hem spijt, maar dat de huisarts hem
heeft gevraagd te komen. ‘Ik zie dat het je allemaal te veel is, dat je behoefte hebt aan
rust … Het is bovendien je eigen huis … Het moet erg vervelend zijn als ik je dan bijna
overval … Ik hoorde dat er veel is gebeurd … Je hebt zelfs je werk opgezegd …’
Hij wendt zich tot haar zus en zegt dat hij heeft begrepen dat zij zich zorgen maakt. Tines
zus bevestigt dat en zegt dat Tine haar werk juist altijd zo leuk vond. Tine beaamt dat ze
dat ‘vond’ (!) … ‘Het was dus kennelijk niet meer leuk’, zegt de crisishulpverlener. ‘Is er iets
vervelends voorgevallen?’ Een gesprek is begonnen.
Het opbouwen van een affectieve werkrelatie met suïcidale patiënten vraagt verschillende
accenten bij verschillende vormen van psychopathologie. Bij patiënten met schizofrenie bij-
voorbeeld past een zekere daadwerkelijke afstand (territorium), geen lange stiltes laten vallen,
niet te lang aankijken, transparantie en rust (de hulpverlener toont bij wijze van spreken zelf
iets van de ‘psychomotore armoede’ die sommigen van deze patiënten kenmerkt) om over-
prikkeling te beperken.
Bij allen geldt: eerst een werkrelatie opbouwen, dan pas vragen naar suïcidaliteit. Suïci-
dale borderlinepatiënten treffen we vaak in een gemoedstoestand die wordt omschreven als
‘het woedende kind’: de patiënt is kwaad, eist, dwingt, kleineert ons en provoceert irritatie en
afwijzing (zie ook 7 H. 12).
Starten met vragen naar de suïcidale uitspraken van de patiënte in 7 kader 15.1 roept
ongetwijfeld vooral irritatie op, zoals ook het stellen van grenzen dat zal doen. Beide sluiten
niet aan bij de toestand waarin de patiënt zich bevindt. Effectiever is aan te sluiten bij het
affect, begrip te tonen en te zoeken naar het ‘in de steek gelaten kind’: de modus die vaak ach-
ter het ‘woedende kind’ verborgen gaat.
Pas als de woede wat is geweken en er zich een gesprek ontwikkelt waarin de patiënt ook
vanuit zichzelf informatie aandraagt, is het moment gekomen om meer op de suïcidaliteit in
te gaan.
> ‘Dus ik begrijp dat jouw nieuwe chef kortaf tegen je was, terwijl je het juist erg goed kon
vinden met haar voorganger … En toen ben je opgestapt om hen voor te zijn: liever zelf
met ontslag dan weggestuurd worden … Maar toen kwamen thuis de muren op je af …
Kwamen toen je gedachten er een eind aan te maken?’
15.1.3 Navragen en doorvragen
Als het onderwerp suïcidaliteit eenmaal ter sprake komt, is het van belang dat helder en con-
creet te doen. Sluit met je woordkeus bij voorkeur aan bij de patiënt, maar vermijd verhullend
taalgebruik. ‘Heb je weleens gedacht dat je het niet erg zou vinden als je wat overkwam?’ is
vermijdend taalgebruik als je wilt weten of iemand heeft overwogen een eind aan zijn leven
te maken en je wilt onderzoeken of hij daadwerkelijk op de rand van het dak heeft gestaan.
Voor de acute beoordeling bij een patiënt thuis geldt wat voor elke beoordeling van suïcidaal
gedrag geldt: laat geen onduidelijkheden bestaan; wijs op contradicties tussen wat een patiënt
zegt en hoe hij dat zegt, op tegenstellingen tussen wat hij nu zegt en toen deed, en op tegen-
strijdigheden tussen wat de patiënt en derden rapporteren.
Verhelder je bedoelingen als je vreest dat de patiënt je woorden anders interpreteert. Doe
navraag bij directbetrokkenen als de informatie onhelder is of blijft.
Bij terughoudende patiënten, bij wie afweer in plaats van onwil speelt, zijn verschillende
technieken mogelijk om het gesprek over suïcidaliteit op gang te brengen. Het eenvoudigst is
te vertellen wat men al (via derden) weet over de toestand van de patiënt. Voor veel patiënten
is dat een opstap om het verhaal aan te vullen, te corrigeren of over te nemen. Onder woor-
den brengen van wat er zou kunnen spelen, volstaat meestal al.
> ‘Kennelijk is het lastig om over zo’n moeilijk onderwerp te spreken; dat begrijp ik goed,
het zou voor mij ook moeilijk zijn.’
Confrontatie, vanzelfsprekend op een welwillende, niet afkeurende manier, is een effectieve

techniek om openingen te maken:
15 > ‘U zwijgt, maar uw houding spreekt boekdelen: de scheiding en wat er daarna gebeurde,
hebben u diep geraakt. U lijkt te denken dat het nooit meer goed komt.’
Ook een meer grensstellende confrontatie kan nuttig zijn:

> ‘U bent erg spaarzaam met uw informatie. Dat is uw goed recht, maar dat maakt het voor
mij moeilijker om u te helpen, en dat zou ik graag doen.’
Ervaringen van en met andere patiënten verwoorden of het hardop formuleren van vermoe-
dens over wat er aan de hand zou kunnen zijn, zijn eenvoudige technieken die aanmoedigen
te praten en opening van zaken te bieden. Het actief betrekken van bij het gesprek aanwezige
systeemleden doet hun niet alleen recht, maar biedt bijna altijd gespreksopeningen, zelfs als
die wat conflictueus beginnen. Informatie van derden is überhaupt vaak onmisbaar voor een
15.2 · Behandeling van acute suïcidaliteit
237 15
goede beoordeling. Directbetrokkenen hebben vaak essentiële informatie over de patiënt en

over wat hij heeft meegemaakt.
Als de patiënt verward of geïntoxiceerd is, is navraag bij derden verplicht. Deze
hetero-anamnestische informatie krijgt men vanzelfsprekend ook via uitschrijfbrieven,
dossiers, en vooral crisis- en signaleringsplannen. Ook dit is informatie die ingebracht kan
worden om een gesprek met een afwerende patiënt op gang te brengen. Als de hulpverlener
vermoedt dat er sprake is van lichamelijk gevaar voor de patiënt, dan dient dat eerst aan de
orde te zijn, bijvoorbeeld via een verwijzing naar de afdeling spoedeisende hulp van een zie-
kenhuis. En om aan veel misverstanden een einde te maken: er is geen dwangmaatregel voor
nodig als de patiënt weigert. De Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO)
geeft de hulpverlener de bevoegdheid in deze situaties handelend op te treden.
15.2 Behandeling van acute suïcidaliteit
De doelen van acute psychiatrische interventies zijn zeer eenvoudig: het voorkomen van
erger, bij voorkeur het herstel van het oude evenwicht, en het binden van patiënten voor wie
hulp noodzakelijk is. Voor alles is het doel: veiligheid bewerkstelligen en handhaven.
15.2.1 Oplossingsgericht handelen
Suïcidaal gedrag wordt sterk bepaald door een ervaren gebrek aan perspectief, een gebrek
aan vertrouwen in het eigen vermogen weer perspectief te maken – onmacht – en een gebrek
aan vertrouwen in anderen. Veiligheid wordt het best bereikt als de patiënt weer perspectief
krijgt. Dat is in een acuut contact veelgevraagd en slechts beperkt haalbaar. Wel haalbaar is
de patiënt het gevoel te geven dat een ander hem daadwerkelijk wil helpen weer een perspec-
tief te vinden: een ander die meedenkt over oplossingen en alternatieven. Hopeloze mensen,
crisispatiënten, zijn niet goed in staat helder te denken: een validerende, oplossingsgerichte,
maar realistische aanpak doet het meest recht aan hun toestand. Het vertrouwen dat een
andere uitkomst mogelijk is, kan worden ontwikkeld als patiënt en crisishulpverlener samen
in kaart brengen welke omstandigheden de patiënt zo hopeloos hebben gemaakt, welke pro-
blemen spelen, welke oplossingen mogelijk zijn en wat daarbij prioriteiten zijn.
> ‘We zouden eens kunnen onderzoeken of jouw nieuwe chef inderdaad iets tegen je
heeft; dat zou natuurlijk best kunnen. Dan nog hoeft dat niet te betekenen dat je je
ontslag moet nemen. Het zou ook kunnen zijn dat je ervaringen met je vader je zo
wantrouwend hebben gemaakt tegenover andere mensen, dat je hun gedrag al snel
opvat als tegen jou gericht. Is er een collega met wie je het goed kon vinden en nog
contact hebt, en die we eens zouden kunnen polsen? Wonderen bestaan niet, maar je
werk vond je altijd leuk, dat gaf je houvast. Het zou mooi zijn als je de draad weer zou
kunnen oppakken …’
Zo ontstaat de overgang naar het contractuele deel van de werkrelatie en vormt zich een plan.
Zo’n plan moet zo concreet mogelijk zijn, het moet haalbaar zijn, en de patiënt moet zich
eraan kunnen en willen verbinden.
Is het plan eenmaal geformuleerd, dan is het van belang opnieuw stil te staan bij de suïci-
daliteit: heeft de patiënt voldoende vertrouwen, wat betekent dat voor zijn suïcidale wensen
en gedachten, wat zou er kunnen gebeuren waardoor de suïcidaliteit toch weer toeneemt, wat
zou de patiënt dan kunnen doen, en op wie zou hij zo nodig een beroep kunnen doen.
Een goede werkrelatie vergroot de kans op een werkbaar plan, en een werkbaar plan
bekrachtigt op zijn beurt de goede werkrelatie. De organisatie van spoedeisende hulp brengt
noodgedwongen discontinuïteit in personen met zich mee. ‘Never change a winning team’
gaat hier helaas niet op. Het is goed hierop te anticiperen en bijvoorbeeld af te spreken dat
je je collega erop attent zult maken dat het vertrouwen van de patiënt erg beschadigd is en
gemakkelijk weer beschadigd wordt. Je kunt de patiënt adviseren ook zelf zijn ‘gebruiksaan-
wijzing’ toe te lichten en af te spreken dat je de patiënt belt zodra het vervolgcontact heeft
plaatsgevonden. Het doel is dat de patiënt leert dat hijzelf dingen kan doen om zich veiliger te
voelen in een relatie.
Tegelijk wordt zo continuïteit geboden: een crisishulpverlener kan het contact met een
suïcidale patiënt niet eerder afsluiten dan dat hij zeker is dat een ander de voortgang daad-
werkelijk op zich neemt en heeft genomen. Vanzelfsprekend is goede, specifieke documenta-
tie hierbij van groot belang.
15.2.2 Verwijderen van middelen
Uit onderzoek blijkt dat de beschikbaarheid van middelen het risico op suïcide verhoogt. De
gedachte dat suïcidale patiënten toch wel suïcide plegen en dat het helpen verwijderen van
potjes met pillen en scherpe messen dus weinig zin heeft, is niet juist. Samen denken over het
verwijderen of afgeven van middelen heeft zin. Voorkom dat de discussie over middelen ont-
aardt in een machtsstrijd; het tegen de uitdrukkelijke wil van de patiënt meenemen van pillen
en messen provoceert, en de uitkomsten daarvan zouden weleens dramatischer kunnen zijn
dan het accepteren dat de patiënt de middelen nog wel binnen bereik heeft. Is er geen ver-
trouwen op een goede afloop, dan zijn aanvullende maatregelen nodig, zoals bijvoorbeeld het
inzetten van het steunsysteem of opname op een psychiatrische afdeling.
15.2.3 Inschakelen van steunsystemen
Als de veiligheid van patiënten door henzelf onvoldoende kan worden gegarandeerd, is
inschakeling van steunsystemen geboden. Dat kan het eigen netwerk van de patiënt zijn of
15 een professioneel steunsysteem: de acute psychiatrische opname. Er is natuurlijk een verschil
in indicatie.
Een goed algemeen principe uit de (acute) psychiatrie is: ‘behandel zo normaal als moge-
lijk.’ Ambulante crisisinterventie heeft de voorkeur boven klinische crisisinterventie, dagbe-
handeling boven klinische behandeling, open boven gesloten opname en vrijwillige boven
onvrijwillige opname. Als de patiënt zijn eigen veiligheid onvoldoende kan garanderen, is de
eerste keus dan ook een beroep op het eigen netwerk van de patiënt.
Een verantwoord beroep op het eigen steunsysteem van een suïcidale patiënt is slechts
mogelijk onder de volgende voorwaarden (voor niet-volwassen patiënten gelden andere
regels, zie 7 H. 9):
4 De patiënt moet de bereidheid of wens hebben een beroep te doen op zijn systeem, en
zijn systeem moet onafhankelijk daarvan de eigen bereidheid tonen. Als daartoe telefo-
nisch contact met het netwerk moet worden gezocht, wordt bij voorkeur gebeld in een
15.2 · Behandeling van acute suïcidaliteit
239 15
andere ruimte dan waar de patiënt zich bevindt. Het is in niemands belang wanneer
systemen worden overvraagd of zich onder druk gezet voelen.
4 De opvang moet deel uitmaken van een breder plan waaraan de patiënt zich – geloof-
waardig – heeft verbonden, zoals in het hiervoor geschetste voorbeeld. Zo’n plan kan zo
nodig de tijdelijke overbrugging naar een reguliere opname behelzen: bijvoorbeeld de
opvang door de ouders van een suïcidale, schizofrene jongvolwassen vrouw totdat de
voor haar geschikt geachte opnameplaats beschikbaar komt. Er moet een goede werkrela-
tie zijn met patiënt en systeem.
4 De opvang is tijdelijk, en de duur ervan is zo specifiek als nodig vastgelegd. Niets leidt
meer tot uitstoting dan een chronisch overbelast systeem. De patiënt die zich tot last
voelt, kent een groter suïciderisico.
4 Zowel patiënt als systeem moet ook in staat zijn (bekwaam) te doen wat men wil; het is
de taak van de hulpverlener dat met hen (en zo nodig voor hen) te beoordelen. Het is niet
verstandig suïcidale patiënten te laten opvangen door systemen met wie een problema-
tische relatie bestaat. Patiënten die hun impulsen onvoldoende onder controle hebben,
ernstig dissociëren, psychotisch of melancholisch zijn, hebben bijna altijd een andere
opvang nodig dan hun eigen systeem kan bieden.
4 Patiënt en systeem moeten, indien nodig, onmiddellijk een beroep kunnen doen op de
acute dienst als hun taak te zwaar blijkt.
4 Als niet aan deze voorwaarden kan worden voldaan, is een beroep op een professioneel
systeem geïndiceerd: opname, zo nodig tegen de wil van de patiënt.
15.2.4 Psychiatrische opname en suïcidaliteit
Acute opname in het psychiatrisch ziekenhuis is geen absolute garantie tegen suïcide of ern-
stige pogingen. Patiënten die vastberaden zijn zich van het leven te beroven, kunnen en zul-
len dat ook in het ziekenhuis doen.
Het psychiatrisch ziekenhuis is, zoals we eerder zagen, niet per definitie bij voorkeur de
plek voor suïcidale patiënten, zelfs niet voor ernstig suïcidale patiënten. Voor elke suïcidale
patiënt geldt de vraag: waar is hij het veiligst? Het besluit tot opname mag geen reflex zijn.
Bij de beoordeling van de noodzaak tot opname is het van belang de betekenis van een
opname voor deze patiënt te onderzoeken. Voor sommige patiënten is het psychiatrisch zie-
kenhuis traumatisch beladen en betekent opname de bevestiging van hun vrees dat ze ‘gek’
zijn, bijvoorbeeld net als hun moeder of vader, of de bevestiging van hun falen. Sommige
patiënten, met name patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, lopen bij langere opname
het risico te regrediëren: zij geven de zelfcontrole meer op dan nodig en worden mogelijk
zieker.
Beerthuis (2006) beschrijft de voordelen van opname: de patiënt kan in ieder geval tijde-
lijk ontsnappen aan stressoren en verantwoordelijkheden die hij niet kan dragen. Eventuele
eenzaamheid is tijdelijk minder drukkend. Dag- en nachtritme en een slechte lichamelijke
conditie kunnen worden hersteld. Medicatie kan klinisch worden ingesteld en nauwgezet
worden geëvalueerd.
Tijdens de opname kunnen veiligheidsmaatregelen worden aangepast aan de behoefte
van de patiënt. Toezicht en zorg kunnen op verschillende manieren worden geïntensiveerd:
de open afdeling kan omgevormd worden tot een besloten afdeling (patiënten kunnen
alleen via de verpleging de afdeling verlaten), hand-in-handbegeleiding of extra toezicht kan
worden geboden, en het initiatief tot contact kan worden verschoven van de patiënt naar de
verpleging. Weinig toegepast, maar zeker nuttig, is het inschakelen van het eigen systeem van
de patiënt: wanneer familie of partner bijvoorbeeld enkele uren met de patiënt gaat wandelen
of een andere activiteit naar keuze onderneemt, wordt zowel de druk op de patiënt als op de
afdeling verlicht. Vanzelfsprekend gelden hier de voorwaarden die we eerder beschreven voor
opvang door het eigen netwerk.
Voor onvrijwillig opgenomen patiënten of patiënten met wie onvoldoende betrouwbare
afspraken te maken zijn, biedt de gesloten afdeling meer controlemogelijkheden. De risico’s
zijn welbekend: meer stigmatisering, mogelijk meer psychotrauma, meer inperking van auto-
nomie en kans op regressie. Overplaatsing van de open naar de gesloten setting moet bij toe-
genomen suïcidaliteit geen vanzelfsprekendheid zijn (voor een uitgebreide beschouwing: zie
7 H. 17).
15.3 Chronische suïcidaliteit
Sommige patiënten zijn chronisch suïcidaal: zij hebben veelvuldig – soms dagelijks – last van
suïcidale gedachten of gevoelens. Niet zelden bovendien gedurende vele jaren. Het is niet
ongebruikelijk dat chronisch suïcidale volwassenen al in de vroege puberteit de eerste suïci-
dale gedachten hadden, of pogingen deden. Actuele theorieën zien suïcidaliteit als een kwets-
baarheid, een vergrote kans om bij tegenslag of recidief met suïcidaliteit te reageren. In dat
concept ligt de langdurigheid van de kwetsbaarheid besloten. Het feitelijk suïcidale gedrag is
evenwel meestal onder de baseline. Bij chronisch suïcidale patiënten daarentegen is de suïci-
daliteit min of meer permanent aanwezig.
Vooral in programma’s voor complexe, langdurende zorg hebben we te maken met men-
sen die ernstig chronisch suïcidaal zijn. Hun geschiedenis kent vaak meerdere ernstige pogin-
gen, veelal met zo’n gezondheidsrisico dat opname in een algemeen ziekenhuis nodig was.
Vaak is sprake van ernstige persoonlijkheidspathologie (Meekeren et al. 2015), maar niet
noodzakelijk: alle psychiatrische ziekten met ernstige invaliditeit – depressies, schizofrenie,
autisme – maken kwetsbaar voor langdurige doodswensen. Bij meer acute vormen van suï-
cidaliteit is vaak een directe aanleiding te vinden; de chronische suïcidaliteit is niet zozeer het
directe gevolg van een stoornis of gebeurtenis, maar is eerder een vorm van ‘coping’: de suïci-
daliteit is gaan horen bij de manier waarop de patiënt zijn problemen oplost en zijn leven leidt.
Chronische suïcidaliteit kent een ingewikkelde relatie met het leven: het alsmaar denken
15 over de mogelijkheid tot suïcide en het uitdenken van methoden verlagen de suïcidedrem-
pel en vergroten de kansen op een fatale afloop. Anderzijds maakt de mogelijkheid van de
zelfgekozen dood het doorleven (veel patiënten spreken eerder van ‘overleven’) juist mogelijk.
Suïcide is een oplossing, de ultieme manier om een einde te maken aan alsmaar aanhoudende
ellende, ongeluk, chronische depressiviteit, angst voor anderen. Suïcidale gedachten kunnen
zo een troost vormen: ‘als ik het echt niet meer volhoud, is er een uitweg.’ Suïcide is de nood-
uitgang, en de wetenschap dat die er is, maakt het lijden soms langer draaglijk.
Het is dan ook niet zo vreemd dat chronisch suïcidale patiënten zo vaak bang zijn hun
gevoelens prijs te geven, bang dat die mogelijkheid wordt afgenomen. Die angst speelt zeker
als zij eerder vanwege suïcidale dreiging tegen hun zin opgenomen zijn geweest. Vic Ches-
nutt, een Amerikaanse folkrock- en countryzanger die in 2009 suïcide pleegde, bezingt zijn
intense relatie met de dood op een indringende manier in de song ‘Flirted with you all my
life’: ‘I flirted with you all my life, I even kissed you once or twice, and to this day I swear it
was nice, but sure I was not ready.’ En: ‘You tease me with your sweet relief, you’re cruel and
you’re constant.’ Een chronisch suïcidale patiënt sprak van ‘een erotische relatie met de dood’.
15.5 · De behandeling van chronische suïcidaliteit
241 15
15.4 Diagnostiek van chronische suïcidaliteit
Allereerst is het van belang zicht te krijgen op de ernst en het beloop van de chronische suï-
cidaliteit. Patiënten met chronische suïcidaliteit zijn vaker dan gemiddeld ook acuut suïci-
daal; het is dan goed te weten tot welk ernstig gedrag de patiënt al in staat is geweest. Eerder
gedrag is een goede voorspeller van komend gedrag. Hierbij is het nuttig om systeemleden te
raadplegen, terwijl ook een grondige analyse van het dossier waardevolle informatie oplevert.
Daarnaast is het wenselijk de intentie en betekenis van het eerdere suïcidale gedrag te onder-
zoeken. Is er een serieuze intentie geweest te sterven omdat het lijden niet meer te dragen
was, of handelde de patiënt meer vanuit de kennelijke overtuiging dat hij alleen zou worden
gehoord als hij zich suïcidaal uitte? Anders gezegd: in welke mate bepaalt het betrekkingsni-
veau de inhoud van de gepresenteerde suïcidale inhoud? Ook is het van belang om onder-
scheid te maken tussen suïcidaliteit en andere vormen van tegen zichzelf gekeerd gedrag,
zoals zelfbeschadiging. Zelfbeschadiging en suïcidale wensen kunnen hand in hand gaan,
maar gaan niet automatisch samen: er zijn veel patiënten die zich regelmatig beschadigen
zonder dat er suïcidewensen leven (Kaasenbrood 2009).
Daarnaast moet de voedingsbodem van het suïcidale verlangen worden verkend. Zijn
er oorzakelijke factoren, zoals familiaire belasting, traumatische ervaringen, een geschie-
denis van geweld en verwaarlozing, vernedering? Wat is de ontwikkelingsgeschiedenis van
deze patiënt, wat is de biografie? Zijn er psychiatrische ziekten, bij patiënt en systeem? Welk
toekomstperspectief heeft de patiënt nog? Wat is de mate van demoralisering, het verlies van
elke waarde als gevolg van het chronisch ziek zijn? Zijn er onderhoudende en uitlokkende
factoren bekend? Is er bijvoorbeeld sprake van chronische overbelasting door huwelijkspro-
blemen of een gebrek aan sociale steun? Waarvoor is de patiënt thans het kwetsbaarst, welke
gebeurtenis is het meest bedreigend voor zijn Zelf? Wat zijn de interpersoonlijke gevolgen
van de suïcidaliteit? Hoe reageert de omgeving op de suïcidaliteit en welke keten van interac-
ties brengt deze op gang?
Casus | |
Bep (72 jaar) wil steeds dood. Haar kinderen hebben afgesproken bij toerbeurt een week
op haar te letten. In de loop van de tijd worden Beps uitspraken over dood willen steeds
dreigender. De kinderen reageren daarop met toenemende controle. Uiteindelijk trekken ze
om beurten een week bij Bep in.
En, last but not least: wat is de behandelvoorgeschiedenis, wat is er in het verleden al tegen de
suïcidaliteit ondernomen? Wat doet de patiënt er nu zelf aan? Wat heeft gewerkt en wat niet?
En: welke attitude van hulpverleners is daarbij het effectiefst gebleken?
15.5 De behandeling van chronische suïcidaliteit
Er is een belangrijk verschil in houding bij acute versus chronische suïcidaliteit. Bij acute suï-
cidedreiging gaat alle aandacht uit naar het afwenden van de dreiging, het voorkomen van
onmiddellijk gevaar. De houding kenmerkt zich, zoals hierboven beschreven, door actie. Bij
chronische suïcidaliteit daarentegen staat de onderliggende stoornis veel meer centraal. De
houding is er een van geduld, begrijpen, reflectie, non-moralisering.
Hier volgen zeven belangrijke principes bij de behandeling van chronisch suïcidale mensen.
15.5.1 Verbind je voor langere tijd aan deze patiënt
Chronische suïcidaliteit leent zich niet voor kortdurende behandeling of quick-fixes. De

meeste patiënten zijn al hun vertrouwen in de ander vaak verloren en hebben meestal een
geschiedenis van vele behandelingen en behandelaren. Behandeling vraagt dan ook commit-
ment van de hulpverlener: de bereidheid zich voor langere tijd te verbinden aan de patiënt.
Als je weet dat je van baan gaat veranderen, moet je er niet aan beginnen; geef deze patiënten
niet elke keer een nieuwe arts-assistent.
15.5.2 Hanteer een expliciete behandelovereenkomst
In deze behandelovereenkomst moet duidelijk zijn dat verandering van de patiënt een
belangrijke inbreng vraagt, actieve participatie en vooral openheid en eerlijkheid over de
(fluctuerende) mate en ernst van de suïcidale gedachten en voornemens. Helder moet zijn dat
de keuze voor leven of dood de verantwoordelijkheid van de patiënt is. De verantwoordelijk-
heid van de therapeut is te helpen het leven beter, draaglijker te maken; te helpen zoeken naar
bronnen en motieven achter het zelfdestructieve gedrag. Maak duidelijk dat het niet de taak
van de behandelaren is ‘de nooduitgang te blokkeren’, maar ‘te helpen zoeken naar een andere
uitgang’.
Bij mensen met ernstige chronische suïcidaliteit komt het soms nauwelijks tot een behan-
deling omdat alle energie uitgaat naar het voorkomen van suïcide. Als behandeling in zo’n
geval enkel nog opname impliceert, (dwang-)medicatie en naastbetrokkenen in een rol van
bewaking, dan wordt de behandeling zelf een onderhoudende factor voor de suïcidaliteit.
Dergelijke maatregelen beogen de patiënt in leven te houden, maar verminderen uiteindelijk
de competentie van de betrokkene en blokkeren daarmee de drijvende kracht achter effec-
tieve behandeling: samenwerking. In dergelijke situaties van gestagneerde hulp is een beleid
dat zich meer richt op daadwerkelijke behandeling en minder op bescherming een betere
optie. Koekkoek en Kaasenbrood (2008) stellen de volgende voorwaarden aan zo’n risico-om-
kerend beleid:
4 de patiënt heeft een vaste hulpverlener, ingebed in een ondersteunend team;
4 die een goede therapeutische relatie met de patiënt onderhoudt;
4 waarin hulpverlener en patiënt het eens zijn over de behandeling;
4 er is geen sprake van acute suïcidaliteit, want dan gaat bescherming voor.
15
Casus | |
Renate heeft een geschiedenis van suïcidaal appelleren. Haar behandeling was een
opeenvolging van crisisopnames, vaak leidend tot overplaatsing naar gesloten units. Sinds
ze een jaar geleden een behandelplan met een ‘risicobeleid’ ondertekende, is ze nog drie
keer een nacht in de kliniek geweest. Daarnaast volgt ze nu sinds enkele maanden een
dialectische gedragstherapie. Daaraan begon ze in het verleden drie keer eerder, maar die
stopten steeds bij opname.
Niet meer reflexmatig bescherming bieden lijkt riskant, maar het opnieuw prioriteit geven
aan behandeling kan op lange termijn risico’s juist verkleinen. Daarbij is nooit aangetoond
dat aanhoudende restrictieve maatregelen suïcide kunnen voorkomen; het omgekeerde lijkt
eerder het geval (Paris 2004).
243 15
15.5.3 Probeer het suïcidale gedrag te begrijpen in de context
Hierbij gaat het om de context van de geschiedenis van de patiënt, diens actuele leven en de
context van de behandeling en behandelrelatie.
Casus | |
Alex’ jonge jaren werden gedomineerd door ziekten: zijn vader werd ernstig invalide bij
een ongeluk en zijn broertje overleed op een zeer nare manier aan leukemie. Alex wendt
ziekten voor, veroorzaakt zijn eigen kwalen, en hij overdrijft ziekten en klachten. Hij speelt
voortdurend met zijn leven, en rond hem hangt een permanente sfeer van dreiging van
suïcide. Vanuit hechtingsperspectief gezien heeft zijn leven hem geleerd dat je er pas bij
hoort, al je ernstig ziek bent: zonder ziekte besta je niet.
Hij is bang dat niemand bij hem zal blijven als hij ‘normaal’ is. Als bij een evaluatie van
de behandeling de behandelaar – met hem – constateert dat het beter gaat, en er bij
toeval iets meer tijd tussen behandelafspraken valt, doet hij de volgende dag een theatrale
suïcidepoging. Bij de bespreking ervan kan Alex verwoorden dat hij bang was dat de
therapeut genoeg van hem had en de behandeling wilde gaan stoppen.
15.5.4 Houd het hoofd koel en blijf reflecteren
De dreiging van suïcide maakt hulpverleners – en hun leidinggevenden – bang. Protocollen

moeten zekerheid geven die niet bestaat. Belangrijk is dat de hulpverleners deze dreiging
weten te weerstaan, dat ze die kunnen verdragen en ‘containen’. Containment is het vermo-
gen van de behandelaar intense affecten te verdragen, ze op een niet-veroordelende wijze te
begrijpen en te analyseren, zonder tot onmiddellijke actie over te gaan (!). De behandelaar
moet kunnen blijven ‘mentaliseren’, begrijpen wat gebeurt bij de patiënt, bij zichzelf en in de
interactie, en zich in zijn handelen niet laten bepalen door eigen angst.
Chronisch suïcidale patiënten hebben niet zelden een geschiedenis van misbruik en mis-
handeling (zie ook 7 H. 12). In hun gevoelsleven spelen angst en weggedrukte agressie een
grote rol. Deze bange en agressieve binnenwereld wordt op de buitenwereld geprojecteerd,
waardoor de ander – ook de hulpverlener – als bedreigend wordt ervaren, iemand tegen wie
je je moet beschermen en verweren. Deze eigen agressie wordt vaak niet onderkend: in zijn
beleving verweert de patiënt zich slechts tegen de aanvallen van de ander (projectieve iden-
tificatie). Voor de behandelaar kan die agressie evenwel zeer intens zijn, zeker als er ook de
dreiging is dat de patiënt anderen meeneemt in zijn dood. ‘Nuchtere’ analyse en gedegen risi-
co-taxatie staan dan ernstig onder druk.
De intensiteit van deze behandelrelaties maakt het wenselijk deze patiënten in teamver-
band te behandelen: dat team moet helpen te blijven begrijpen en containen, opdat rationele
en overdachte besluiten kunnen worden genomen. Eenzelfde containment wordt ook van de
organisatie en haar management gevraagd. Als er ernstige dreiging is voor het leven van der-
den of de openbare orde, vraagt dat soms beraad waarin meerdere lagen van de organisatie
betrokken zijn. Organisaties moeten accepteren dat sommige calamiteiten (moord op kinde-
ren) nooit zullen worden aanvaard, nooit kunnen worden uitgelegd, ook al deed je wat in de
gegeven omstandigheden goed, verantwoord en/ of mogelijk was.
15.5.5 Houd je eigen gevoel in de gaten en onder controle
Bij de behandeling van chronische suïcidaliteit ligt forse tegenoverdracht altijd op de loer.
Naast bovengenoemde angst zijn de belangrijkste tegenoverdachtsrisico’s: agressie, maar
vooral onmacht en demoralisering. Onmacht en agressie hebben soms een subtiele geratio-
naliseerde variant: het verwijzen van moeilijke patiënten, zonder dat er rationele argumenten
zijn waarom de betrokkene elders daadwerkelijk beter kan worden behandeld.
Een groot deel van de chronisch suïcidale patiënten is gedemoraliseerd en heeft er geen
vertrouwen meer in dat therapie hun probleem kan oplossen. Hulpverleners kunnen meege-
zogen worden in deze onmacht. Voor deze patiënten is het van belang behandeling te bieden
waarin het weer mogelijk wordt nieuwe doelen en waarden in het leven te vinden: remora-
liseren. Remoraliseren vraagt (concrete) steun, valideren en confronteren, motiverende
gespreksvoering, verhelderen van het probleem en de mogelijkheid tot identificatie. Over het
algemeen hebben chronisch suïcidale patiënten geen behoefte aan een alwetende hulpver-
lener die het probleem even samen met hen zal oplossen, maar wel aan een niet-wetende,
nieuwsgierige en reële hulpverlener die met hen op zoek gaat naar eerste lichtpunten aan het
einde van een lange tunnel. Effectieve hulpverleners bieden hoop en zijn actief.
15.5.6 ied een omvattend en geïntegreerd behandelen

B
begeleidingsplan
Dit plan is afgestemd op de veelheid van problemen die chronisch suïcidale patiënten meestal
kennen. Behandeling omvat psychotherapie, vooral ondersteunend van aard en aangepast aan
de beperkingen van de patiënt, begeleiding bij de problemen van alledag en farmacotherapie.
Farmacotherapie is met name gericht op psychiatrische symptomen die aan de suïcidaliteit
ten grondslag kunnen liggen.
Behandelen en rehabilitatie – ‘herstel’ – gaan bij ernstig chronisch suïcidale patiënten
hand in hand; door recidiverende depressies en vermijdingsgedrag zijn meestal veel sociale
rollen weggevallen, en adequate hulp omvat ook het herstellen van sociale rollen en relaties.
Casus | |
Klaas is van origine systeemanalist. Zijn trajectbegeleider regelt samen met hem een
15 voorlopig onbetaalde baan als onderhoudsman van de computers in zes bejaarden-

tehuizen. Doel is op die manier een deel van patiënts eenzaamheid – bron van zijn
chronische suïcidale verlangen – op te lossen. Zijn psychotherapeut bespreekt de
verandering van zijn interactionele patroon: zich afzonderen, uit angst dat relaties ontstaan
waarin hij opnieuw in de steek gelaten kan worden.
Het herstel van partnerrelaties vraagt bijzondere aandacht. In de roman Nachttrein naar Lis-
sabon beschrijft de Zwitserse filosoof Peter Bieri, onder het pseudoniem Pascal Mercier, vier
‘kwaliteiten’ van relaties: hartstocht, liefde, vertrouwdheid en loyaliteit. ‘Vertrouwdheid’ is het
je op je gemak voelen bij je partner, je over durven geven, ontspannen zijn, je niet bedreigd
voelen. Juist die kwaliteit staat bij echtparen waarvan een van de partners chronisch suïcidaal
is ernstig onder druk, zeker als er ernstige of hoog letale suïcidepogingen waren.
245 15
Casus | |
Mary heeft tien jaar terug een ernstige suïcidepoging ondernomen: ze dronk spiritus en
overgoot zich ermee; daarna hield ze er een aansteker bij. Haar echtgenoot vond haar en
dacht dat ze dood was. Mary nam veel dingen zwaar in het leven, was een zelfkwellende
vrouw. Tot de echtpaarbehandeling durfde haar man nooit ver weg te zijn, en was hij altijd
bezorgd. Voordat hij zijn jas uittrok na zijn werk, checkte hij eerst haar toestand. Hij durfde
niet te verwoorden hoe ernstig het incident hem had geraakt, bang haar te belasten. Bij elk
teken dat het ook maar even niet goed met zijn partner was, raakte hij in paniek en drong
hij aan op opname: alle geborgenheid was weg. Mary voelde de permanente spanning, dat
ze voortdurend in de gaten werd gehouden, voelde de verlamming en verborg zich meer
en meer voor haar partner: alle geborgenheid was ook bij haar verdwenen.
Behandeling van deze paren vraagt het repareren van het geschonden vertrouwen, en dat
vraagt tijd en geduld. Zo’n behandeling start met de waardering van de loyaliteit: immers,
ondanks alles zijn de partners bij elkaar gebleven. Daarna volgt het bespreekbaar maken van
de mate waarin het incident beider leven heeft bepaald. Die gesprekken kunnen intens en
ontroerend zijn, bijvoorbeeld als de levenspartner verwoordt – eigenlijk meer regel dan uit-
zondering – dat er momenten waren waarin hij overwogen heeft om niet meer levensreddend
op te treden, maar zijn geliefde haar rust te gunnen. Geen handeling uit (verborgen) agressie,
maar uit liefde. Het uitspreken van al dat ingehouden leed wordt door degene die de suïci-
depoging deed meestal als moeilijk maar helpend beleefd: het geeft kansen de balans te her-
stellen van ‘zieke en helper’ naar twee mensen die elkaar weer troosten en steunen. Als deze
stappen naar wens verlopen, ontstaat soms na vele jaren voor het eerst ruimte voor de trau-
ma’s van de levenspartner en kan op deze partner gerichte traumabehandeling worden gebo-
den. Gaandeweg ontstaat ruimte om ook andere kwaliteiten aan te spreken: fysieke uitingen
van verbondenheid, samen leuke dingen doen, elkaar weer vasthouden, intimiteit.
De hulp richt zich waar nodig ook op ondersteuning van het bredere netwerk van de
patiënt om te voorkomen dat het overbelast raakt door de chronische dreiging van hun ver-
want. Als het onmogelijk blijkt met welke benadering dan ook resultaten te boeken, is het van
belang om aan schadebeperking te doen, zowel voor de patiënt zelf als voor diens familie.
Casus | |
Karel, een chronisch suïcidale man met een depressieve grondstemming vol vijandigheid,
wijst na intensieve pogingen behandeling op gang te krijgen, ten slotte alle hulp af. Met
de familie en de betrokken huisarts wordt gezocht naar wat in de huidige situatie voor
hen een redelijke belasting is. Met de huisarts worden afspraken gemaakt over ‘wat te
doen bij crisis en bij toename van de suïcidaliteit’. Met de familie spreken de hulpverleners
periodieke bijeenkomsten af om te kijken hoe het ermee gaat en of er eventueel nieuwe
ingangen voor behandeling zijn. De huisarts krijgt ten slotte de garantie dat er met Karel
bij hernieuwde aanmelding of tussentijdse twijfel over zijn toestand binnen een week een
contact met het behandelteam zal plaatsvinden.
15.5.7 Blijf op je hoede
Chronische suïcidaliteit kan door omstandigheden acuut worden: ‘acute op chronische’ suï-
cidaliteit. Dan is het van belang de reflecterende modus in te ruilen voor een bereidheid-tot-
actie-stand. Behandeling van chronische suïcidaliteit vraagt een voortdurende alertheid op
signalen die zo’n omslag in houding nodig maken. Die signalen duiden erop dat er iets anders
is: anders dan ‘gebruikelijk’ (zie ook 7 H. 12):
4 Er is iets veranderd in het leven van de patiënt: er heeft een levensgebeurtenis plaats-
gevonden, meestal verlies. Het leven van chronisch suïcidale patiënten is soms een
aaneenschakeling van levensgebeurtenissen en breuken. Een breuk is ook een over-
gangsmoment in de zorg: na opname weer naar huis, of van het ene naar het andere
behandelprogramma.
4 De stoornis verandert: de symptomen worden ernstiger, of er ontstaat comorbiditeit: een
patiënt met schizofrenie ontwikkelt een depressie, een chronisch suïcidale verslaafde gaat
opeens meer drinken.
4 De relatie tot de behandelaar verandert: de patiënt trekt zich in zichzelf terug, komt
niet meer op afspraken, maakt geen oogcontact meer, neemt op een andere manier dan
gewoonlijk afscheid. Dat kan betekenen dat de patiënt echt dood wil in plaats van ‘niet
leven’.
4 De omgeving merkt een verandering op.
4 De behandelaar is ‘anders’: hij heeft recent een suïcide meegemaakt, of een klinisch team
heeft enkele suïcides in zeer korte tijd. Dan is de vanzelfsprekendheid van alledag weg, en
ontstaat het risico nieuwe gevallen te overschatten, of soms te onderschatten. Optimale
alertheid vraagt dan bijvoorbeeld het inroepen van externe hulp, of een opnamestop voor
enkele dagen om het evenwicht te herstellen.
4 En als laatste, het voelt niet pluis: er is iets anders zonder dat we het precies kunnen
benoemen.
15.6 Tot besluit
Omgaan met chronisch suïcidale mensen roept heftige gevoelens op, bij naastbetrokkenen en
bij hulpverleners. In de behandeling van deze patiënten behoort de kwaliteit van de therapeu-
tische relatie een onderwerp van voortdurende reflectie te zijn. Permanente blootstelling aan
15 chronische suïcidaliteit maakt het moeilijk om emoties als ergernis, vermoeidheid, teleur-
stelling buiten de werkrelatie te houden. Onderzoek toont aan dat hulpverleningsrelaties
met patiënten met chronische suïcidaliteit kunnen leiden tot ketens van overdracht en tegen-
overdracht die op gespannen voet staan met een effectieve werkrelatie. Intervisie, onderlinge
openheid en de mogelijkheid om op elk moment risicovolle situaties met elkaar te delen, zijn
onontbeerlijke elementen om die gevaren het hoofd te bieden en de patiënt duurzaam effec-
tief te behandelen en begeleiden.
Literatuur
Beerthuis, R. J. (2006). Suïcide en suïcidepogingen. In R. A. Achilles, R. J. Beerthuis & W. M. van Ewijk (Red.),
Spoedeisende psychiatrie (pp. 215–255). Amsterdam: Benecke N.I.
Kaasenbrood, A. J. A. (2009). Hoe ervaren zelfbeschadigende patiënten de zorg in het ziekenhuis? Maandblad
Geestelijke volksgezondheid, 64(7–8), 682–685.
Literatuur
247 15
Koekkoek, B. W., & Kaasenbrood, A. J. A. (2008). Behandelen van chronische suïcidaliteit vraagt om risico nemen.
Tijdschrift voor Psychiatrie, 50(5), 283–287.
Meekeren, E. van, et al. (2015). Ernstige psychische aandoening: Kwaliteit van de relatie ligt in de reparatie.
Psychopraktijk, 7(4), 21–26.
Paris, J. (2004). Is hospitalization useful for suicidal patients with borderline personality disorder? Journal of
Personality Disorders, 18(3), 240–247.
249 16
In de frontlinie: wat hbo-

professionals kunnen doen
voor suïcidale patiënten in de
ambulante zorg
Samenvatting
Hbo-professionals zijn op veel plekken in de ambulante ggz werkzaam en
in veel verschillende hoedanigheden. Verpleegkundigen, maatschappelijk
werkenden en sociaalpedagogisch hulpverleners zijn vaak de eerst
aangewezen professionals die de dagelijkse zorg aan patiënten bieden. Anders
opgeleide hbo-professionals, zoals creatief en psychomotorisch therapeuten,
sociaaljuridisch hulpverleners en sommige maatschappelijk werkenden, hebben
vaak specifiekere therapeutische taken voor een grotere groep patiënten. Dit
hoofdstuk is met name bedoeld voor die eerste groep professionals, die de
dagelijkse begeleiding biedt en daarin ook te maken kan krijgen met suïcidaal
gedrag van patiënten.
16.2 Communiceren over suïcidaliteit – 252

16.2.1 Wanneer communiceren? – 252
16.2.2 Met wie communiceren? – 253
16.2.3 Hoe communiceren? – 253
16.3 Inschatten van suïcidaliteit – 255

DOI 10.1007/978-90-368-0972-6_16
16.4 Samenwerken – 257
16.4.1 Het vragen van een oordeel (consultatie) – 257
16.4.2 Het delen van verantwoordelijkheid – 258
16.4.3 Het overdragen van zorg – 258
16.5 Handelen – 259
16.6 Reflecteren – 261
Literatuur – 262
16.1 · Inleiding
251 16
16.1 Inleiding
De hbo-professionals die de dagelijkse begeleiding bieden aan patiënten en die te maken krij-
gen met suïcidaal gedrag van patiënten zijn grofweg in te delen in drie subgroepen:
4 hbo-professionals die begeleiding bieden vanuit een poliklinisch ambulant team met
individuele caseloads, vaak op kantoor, bij mensen met problematiek die specialisti-
sche behandeling behoeven, maar niet altijd ernstig of langdurig van aard is – denk
aan teams voor ambulante behandeling van stemmingsstoornissen, angststoornissen of
persoonlijkheidsstoornissen;
4 hbo-professionals die begeleiding bieden vanuit een ambulant team met een gedeelde
caseload, vaak aan huis, bij mensen met acute en/of ernstige en langdurige problematiek –
denk aan Intensive Home Treatment (IHT) teams of (Flexible) Assertive Community
Treatment (F)ACT) teams;
4 hbo-professionals die begeleiding bieden bij crisis vanuit een speciaal daarvoor ingericht
acuut of crisisteam, vaak met een gedeelde caseload, zowel op kantoor als aan huis, op het
politiebureau, of elders.
Deze drie subgroepen krijgen in meer of mindere mate te maken met patiënten met suïci-
daal gedrag. De eerste subgroep in principe het minst, vanwege de relatieve stabiliteit van de
patiënt; de tweede al wat meer, vanwege de aard van de problematiek; en de derde subgroep
het meest, omdat deze professionals het vaakst in consult wordt geroepen – juist bij suïcida-
liteit. Omdat het grootste aantal hbo-professionals in de ambulante ggz werkzaam is in de
tweede subgroep, en dat relatief autonoom doet en vaak buiten de instelling, zonder direct
beschikbare back-up van andere professionals, richten we ons in dit hoofdstuk met name op
hen – doch niet uitsluitend.
Enkele voorbeelden
Vignet 1
Een ambulant werkende verpleegkundige in een team dat FACT-zorg biedt aan mensen
met vooral psychotische problematiek, wordt bij een huisbezoek geconfronteerd met een
patiënt die zegt dat hij via stemmen in zijn hoofd opdracht krijgt zichzelf voor de trein te
werpen. De verpleegkundige, die dit met deze patiënt al eens eerder heeft meegemaakt,
vraagt uitgebreid na hoe het precies zit, maar krijgt weinig duidelijke antwoorden. Ze belt
een collega voor overleg. Deze collega weet echter ook niet goed hoe ze hier mee moet
omgaan en besluit de psychiater van het team om advies te vragen.
Vignet 2
De sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (SPV) van een regionaal werkende crisisdienst
wordt gebeld door een hulpverlener van een vrijgevestigde praktijk. Deze collega zit met
een patiënte in de kamer die zij behandelt voor een angststoornis. De patiënte heeft zich
zojuist suïcidaal geuit vanwege een gebrek aan perspectief in de behandeling. Ze ervaart
haar leven als uitzichtloos. De hulpverlener komt niet vaak in dit soort situaties terecht, en
ze weet dan ook niet goed of en hoe ze in moet gaan op de suïcidale uitlatingen van de
patiënte. Ze vraagt de crisisdienst om een beoordeling van de suïcidaliteit en om advies
hoe met deze situatie om te gaan. De patiënte wordt uitgenodigd en gesproken door de
SPV, en later nog even door de psychiater die verbonden is aan de crisisdienst.
252 Hoofdstuk 16 · In de frontlinie: wat hbo-professionals kunnen doen voor suïcidale patiënten ...
De gepresenteerde vignetten illustreren enkele van de dilemma’s die ambulant werkende

hbo-professionals tegenkomen in hun dagelijks werk:
4 Is het verstandig om door te vragen bij suïcidaliteit of juist niet? Zou de suïcidaliteit
erdoor kunnen verergeren of kan het de patiënt op gedachten brengen? En als ik door zou
willen vragen: hoe moet ik dit dan doen? Het gaat hier om aspecten van communiceren.
4 Is het wel mogelijk om het risico op suïcide goed in te schatten of is elke inschatting per
definitie onbetrouwbaar? Het gaat hier om aspecten van inschatten.
4 Wanneer kan ik zelf de suïcidaliteit inschatten, en wanneer moet ik een collega om advies
of in consult vragen? Hier gaat het om vragen rond samenwerken.
4 Wat moet ik doen als ik een verhoogd risico op suïcide vermoed bij de patiënt? Moet
ik meteen beschermende maatregelen nemen? Of kan ik deze beter achterwege laten
en meer verantwoordelijkheid bij de patiënt laten? Het gaat hier om vragen rond hoe te
handelen.
4 In welke mate maak ik de juiste keuzes bij het wel of niet vertrouwen op veiligheidsafspra-
ken die ik en patiënt maken? Hoe zouden collega’s het gedaan hebben in een dergelijke
situatie? Hoe kan ik leren van eerdere situaties en van anderen? Het gaat hier om aspecten
van reflecteren.
16.2 Communiceren over suïcidaliteit
16.2.1 Wanneer communiceren?
In de regel is het wijsheid om open over (mogelijke) suïcidale gedachten, intenties en gedra-
gingen te communiceren. Het uitgangspunt is dan ook dat iedere hbo-professional die een
of meer signalen opvangt die mogelijk wijzen op suïcidaliteit, daar gericht op ingaat door de
patiënt een aantal vragen te stellen over de aard en de ernst ervan. Sommige gedragingen wij-
zen vrij direct in de richting van suïcidaliteit, zoals het innemen van een overdosis medicatie
of bewust risicovol gedrag. Soms zijn er directe verbale uitingen, als ‘Ik wil dood’ of ‘Ik heb
mijn plannen al klaar’. Maar vaak zijn de uitingen veel indirecter, zoals ‘Als het zo moet, dan
hoeft het niet meer’, of ‘Niemand zal mij missen als ik er niet meer ben’. Deze laatste zijn veel
lastiger te duiden, maar in alle gevallen vragen deze uitingen om nader onderzoek.
Signalen die kunnen wijzen op mogelijke suïcidaliteit

4 uitingen doen van het gevoel klem te zitten
4 uitingen doen van hopeloosheid en gebrek aan toekomstperspectief
16 4 snel weg (uit gesprek) of met ontslag (uit kliniek) willen
4 pillen sparen
4 zelfbeschadigend gedrag laten zien
4 spullen weggeven
4 plotseling bovenmatig alcohol of drugs gebruiken
4 zaken regelen bij een notaris
4 afscheid nemen
4 stil en teruggetrokken zijn, vlakke mimiek hebben
4 onverklaarbare plotselinge omslag van een sombere naar een vrolijke stemming laten zien
Zie voor meer info: Hemert et.al. (2012)
16.2 · Communiceren over suïcidaliteit
253 16
16.2.2 Met wie communiceren?
In eerste instantie communiceert de professional met de patiënt over suïcidaliteit. Maar er

ontstaan regelmatig situaties waarin de patiënt zijn of haar suïcidaliteit als minder ernstig
of juist ernstiger verwoordt dan dat de professional die inschat. Zeker in die gevallen, maar
eigenlijk altijd, is communicatie met naasten van de patiënt nodig om een beter beeld te krij-
gen van (1) de suïcidaliteit en (2) de draagkracht van het sociale systeem – vooruitlopend
op potentiele interventies. Het is echter niet altijd makkelijk dat contact te leggen, om onder
meer de volgende redenen:
4 het is niet mogelijk om contact te krijgen met de mensen die patiënt noemt, of die bekend
zijn bij de professional – vooral aan de orde in acute situaties, op ongebruikelijke tijden;
4 patiënt heeft geen naastbetrokkenen die patiënt voldoende goed kennen om iets over zijn
of haar suïcidaliteit te zeggen;
4 patiënt wil niet dat de professional contact legt met naasten of dat suïcidaliteit met hen
besproken wordt.
Het eerste probleem is in principe oplosbaar, wellicht niet direct, maar vaak wel op termijn.
Het tweede probleem blijkt bij enige vasthoudendheid van de professional ook vaak min-
der groot: veelal is er toch iemand te vinden die er iets vanaf weet en bij gericht doorvragen
informatie heeft. Het derde probleem, de wens van de patiënt om niemand te betrekken of in
te lichten, is complexer. Uitleg, motiveringsstrategieën en overredingskracht gericht op het
toch bereid krijgen van de patiënt zijn hier aangewezen, waarbij de professional – gezien de
potentiële ernst van de situatie – ver mag en moet gaan. Als een congruente, motiverende
aanpak niet werkt, kan de professional overwegen om zijn of haar dilemma hardop te benoe-
men: de patiënt laten gaan zonder goed beeld van diens suïcidaliteit met het risico op suïcide,
of bij gebrek aan voldoende informatie de patiënt (gedwongen) opnemen om op safe te spe-
len. De kans is aanzienlijk dat patiënten dan toch akkoord gaan met het betrekken van het
systeem. Is dat niet zo, dan dient de inschatting en de daarbij passende interventie met nog
meer zorgvuldigheid (met name collegiaal overleg) plaats te vinden.
16.2.3 Hoe communiceren?
Professionals vinden contact maken met suïcidale patiënten vaak moeilijk vanwege de
moeite die ze hebben met het lijden en de machteloosheid van de patiënt, de angst voor wat
een gesprek over de suïcidaliteit losmaakt bij de patiënt, en de angst daarvoor geen adequate
oplossingen te kunnen bieden. Een gesprek over suïcidaal gedrag gaat namelijk al snel in de
richting van welke maatregelen genomen moeten worden om suïcide te voorkomen, terwijl
dat vaak niet is waar de patiënt in eerste instantie op zit te wachten. Dit kan tot tegenstrijdige
belangen leiden tussen de patiënt en de hulpverlener, waardoor patiënten zich in het contact
vaak terughoudend opstellen. Het is daarom handig om een aantal standaardvragen paraat te
hebben, die op een eigen manier geformuleerd kunnen en mogen worden, maar wel de essen-
tiële kwesties aan de orde stellen. Belangrijk is daarbij om te benadrukken dat de professional
het lijden van de patiënt ziet en erkent, dat de professional aan zijn of haar kant staat en er
vooral naar streeft om in de situatie gezamenlijk de best mogelijke oplossing te kiezen. In het
uiterste geval zal de professional de verantwoordelijkheid moeten nemen om de patiënt te
beschermen voor (impulsief) zelfdestructief gedrag, maar zulke beheersmaatregelen hoeven
niet voorop te staan in de communicatie met de patiënt.
Voorbeeldvragen (van algemeen naar specifiek)

4 Kunt u wat meer vertellen over dat gevoel van er niet meer willen zijn?
4 Als u aan zelfmoord denkt, dan moet u zich wel heel wanhopig voelen. Klopt dat? Wat
maakt u zo wanhopig?
4 Als u zich zo wanhopig voelt en zo veel pijnlijke problemen ervaart, dan kan ik me
voorstellen dat u af en toe denkt aan zelfmoord, klopt dat?
4 Hoe sterk is het gevoel dat u er een einde aan wilt maken?
4 Zijn er ook bepaalde zaken die u juist waardevol vindt in uw leven en die u van
zelfdoding afhouden?
4 Wie weet er allemaal van dat u zich zo hopeloos voelt dat u er niet meer wilt zijn?
4 Als u een einde aan uw leven zou maken, hoe zou u dat dan doen?
4 Welke concrete voorbereidingen hebt u al getroffen? Kunt u vertellen hoe u hiermee
bezig bent?
4 Hebt u een bepaalde datum of termijn voor ogen waarop u uw leven zou willen
beëindigen?
Zie voor meer informatie onder andere de Scale for Suicidal Ideation (Beck et al. 1979)
Hoe belangrijk het ook is om deze en andere vragen te stellen, zonder een goede werkrela-
tie met een zekere mate van wederzijds vertrouwen zal de professional geen (betrouwbare)
antwoorden van de patiënt krijgen. Het is dus belangrijk dat de professional voorwaarden
creëert voor effectieve communicatie, waarin open over suïcidale gedachten, intenties en
gedragingen kan worden gepraat en waarin respect voor de autonomie van de patiënt cen-
traal staat. Op deze wijze kan samenwerking ontstaan om samen aan de onderliggende
problemen te werken. De professional kan dit doen door onder andere empathie te tonen
voor de gevoelens van de patiënt, door niet te (ver-)oordelen, door de pijn en de wanhoop
te erkennen (valideren), door deskundigheid uit te stralen, en door duidelijk te zijn over de
eigen rol en werkwijze (zie voor meer informatie: Hemert et al. 2012; Cutcliffe et al. 2006).
Vervolg vignet 1
De collega en de psychiater van het team vonden dat ze te weinig informatie hadden
en waren vrij unaniem in hun advies: de ambulante verpleegkundige moest doorvragen
naar de precieze aard en ernst van de suïcidaliteit. Aanvankelijk heeft de verpleegkundige
weinig vertrouwen in het nut daarvan. Haar patiënt zit tamelijk dramatisch met zijn hoofd
tussen zijn benen te schudden op een stoel. Ze kent zijn uitspraken wel, die komen iedere
maand weleens terug. Ze heeft de neiging om een dwingende peptalk te geven en over te
16 gaan tot de orde van de dag. Toch besluit ze zijn suïcidale uiting serieus te nemen en door
te vragen. Dan blijkt dat de moeder van de patiënt ernstig ziek is: hij is daar die ochtend
over gebeld, en hij wordt straks opgehaald door zijn broer om naar het ziekenhuis te gaan.
Voor de patiënt is zijn moeder erg belangrijk, en al doorvragend blijkt dat hij al even naar
de drogist is gelopen om twee pakjes paracetamol te kopen. Hij zegt die te willen innemen
als hij vanmiddag in het ziekenhuis slecht nieuws krijgt over zijn moeder.
De verpleegkundige heeft hier toch doorgevraagd en is zo op het spoor gekomen van een
belangrijke gebeurtenis in het leven van haar patiënt. Zeer belastende levenssituaties die tot
wanhoop leiden, bijvoorbeeld een chronische ziekte, verlating of een (dreigend) groot verlies,
16.3 · Inschatten van suïcidaliteit
255 16
zijn belangrijke risicofactoren voor suïcide. Als het gesprek begonnen is, komt de hbo-pro-
fessional al snel op het punt dat hij of zij een inschatting moet maken van de ernst van het
suïciderisico.
16.3 Inschatten van suïcidaliteit
Het is niet overdreven om te stellen dat het inschatten van het suïciderisico tot een van de
moeilijkste activiteiten in de ggz behoort. De situatie waarin dat moet gebeuren, is vaak
ingewikkeld, want emotioneel beladen, en de instrumenten of methoden die de professional
ondersteuning zouden kunnen bieden, zijn erg beperkt.
Helaas bestaat er geen meetinstrument dat accuraat voorspelt of iemand een suïcidepo-
ging zal doen of niet. Wel is er een aantal risicofactoren bekend (die elders in dit boek uitge-
breid beschreven worden), die in veel instrumenten terugkomen. Het systematisch nalopen
van deze risicofactoren helpt om een beter beeld te krijgen van de situatie van de patiënt en
van de factoren die bijdragen aan het risico op suïcide, en om mogelijke onbekende factoren
boven tafel te krijgen. Een meetinstrument kan dus helpen om je van risicofactoren bewust
te zijn of te worden, en op basis daarvan een inschatting te kunnen maken. Dit is op zichzelf
echter nog geen enkele garantie voor een valide inschatting.
Bij het diagnosticeren van suïcidaliteit beveelt de multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek
en behandeling van suïcidaal gedrag het gebruik van het CASE-model (.fig  16.1) aan (Shea
1998), dat de mogelijkheid biedt om als professional met de patiënt een semigestructureerd
interview te houden. De kanttekening is wel op zijn plaats dat de wetenschappelijke onder-
bouwing van dit CASE-model nog beperkt is en dat het slechts beperkt kan helpen om de
onzekerheid rond het inschatten van suïcidaliteit weg te nemen.
Een korte samenvatting van de activiteiten volgens het CASE-model:
4 Bij de actuele suïcidegedachten probeer je een zo concreet mogelijk ‘filmpje’ te maken
van het actuele ‘suïcidale landschap’: hoe zien de gedachten of de poging eruit? Wat is
er gebeurd waardoor suïcidale gedachten, intenties en/of gedragingen zijn ontstaan?
Hoe vaak treden ze op, hoe lang houden ze aan, hoe intensief worden ze ervaren? Zijn
er concrete plannen, en hoeveel haast heeft de patiënt om deze ten uitvoer te brengen?
Je bespreekt hier vooral de mate waarin iemand zich klem voelt zitten en waardoor dit
wordt veroorzaakt.
4 Bij de gebeurtenissen in de recente geschiedenis focus je op hoe en waarom deze onder-
liggende pijnlijke problemen onoplosbaar, ondraaglijk en oneindig lijken te zijn. Deze
dragen immers naar verwachting het meest bij aan de psychische pijn die door de patiënt
wordt ervaren.
4 Bij de ruimere voorgeschiedenis kijk je ook naar langdurende kwetsbaarheid (bijvoor-
beeld ontstaan door vroegkinderlijke traumatisering) en beschermende factoren (bijvoor-
beeld een relatief stabiel gezin met kinderen wat de keuze voor suïcide remt).
4 Bij de verwachtingen voor de toekomst, bekijk je waar ruimte zit om wanhoop om te zet-
ten in hoop en nieuwe perspectieven. Het spreekt voor zich dat dit een moeilijke opgave
kan zijn voor de professional wanneer de patiënt verstrikt zit in zijn of haar negatieve
gedachtenspiraal (tunnelvisie) en er geen ruimte lijkt te zijn voor positieve toekomstper-
spectieven.
Zie voor meer info: Shea (1998)

Chronological Assessment of Suicidal Episodes

CASE-interview
ruimere gebeurtenissen in actuele suïcide- verwachting en

voorgeschiedenis; de recente gedachten die plannen voor
eerdere episoden voorgeschiedenis aanleiding zijn de toekomst
van suïcidaal voor het
gedrag onderzoek
. Figuur 16.1 CASE (Shea 1998)
Vervolg vignet 2
Als patiënte de hand van de SPV schudt, geeft ze direct al te kennen het contact overbodig
te vinden. Doordat ze zei dat ze er allemaal niet meer zo’n zin in had, kwam haar therapeut
opeens in actie en ging de crisisdienst bellen, terwijl dat helemaal niet nodig was geweest.
Als de SPV even later toch wat verder doorvraagt wat de patiënte precies bedoelde met
haar uitspraak, geeft ze eerst niet thuis: het was een foutje, het vloog eruit. De SPV herhaalt
dat hij het toch niet helemaal begrijpt, zo’n uitspraak doe je toch niet zomaar? De patiënte
zegt dan dat ze wanhopig is over het feit dat haar angstproblemen niet minder worden. Ze
is al een tijd ziek thuis en is bang haar baan kwijt te raken. Ze verwacht dat ‘alles in elkaar
zal storten’. Vandaar dus de uitspraak over wanhoop. Gevraagd naar concrete plannen kan
ze niets bedenken, en na nog enkele vragen gaat het gesprek in de richting van omgaan
met het gevoel van wanhoop.
16
De SPV heeft hier doorgevraagd en komt tot de conclusie dat de suïcidaliteit minder ernstig
is dan aanvankelijk leek. Doordat de vrijgevestigde collega het oordeel van een expert heeft
gevraagd, die een aantal stappen uit het CASE-model gevolgd heeft, zijn zowel de (mogelijk)
suïcidale uitspraken van de patiënt als het niet-pluisgevoel van de professional serieus geno-
men. In dit geval zou het zeker wenselijk zijn om nog met een naaste van de patiënt contact
te zoeken, mits patiënt daarmee akkoord gaat. Is dat niet zo, dan zijn de uitkomsten van het
CASE-interview niet zo alarmerend dat de SPV iets anders hoeft te doen dan terug te koppe-
len naar de vrijgevestigde therapeut, die de suïcidaliteit vervolgens zal blijven monitoren.
16.4 · Samenwerken
257 16
16.4 Samenwerken
Wie zich als professional in zijn of haar eentje bezighoudt met de suïcidaliteit van een patiënt,
maakt zich nodeloos kwetsbaar. Collegiaal overleg heeft verschillende belangrijke functies:
het afblazen van (emotionele) stoom, het toetsen van het eigen oordeel, het delen van verant-
woordelijkheid, het zoeken naar passende interventies en dergelijke.
Verschillende varianten van samenwerking rond suïcidaliteit zijn daarom denkbaar:
4 het vragen van een oordeel aan een collega;
4 het delen van verantwoordelijkheid met een collega;
4 het overdragen van de zorg aan een collega.
Het is niet altijd duidelijk wat degene die collegiale hulp inschakelt precies wil, en soms lopen
de vragen en verzoeken ook door elkaar heen. Voor degene die het advies geeft, is het dan
ook belangrijk om de verschillende vragen en taken goed uit elkaar te houden.
16.4.1 Het vragen van een oordeel (consultatie)
Dit is waarschijnlijk de meest voorkomende vorm van samenwerking rond patiënten met suï-
cidaal gedrag. Een professional vraagt een andere professional om een medebeoordeling van de
suïcidaliteit van de patiënt. De motieven van de consultvrager kunnen legio zijn: onbekendheid
met suïcidaal gedrag, onzekerheid over de eigen inschatting, angst voor een verkeerde inschat-
ting door bijvoorbeeld een recent meegemaakte suïcide, of onbekendheid met interventies die
in deze specifieke situatie ingezet zouden kunnen worden. Ook de respons van de consulent,
degene dus die de ondersteuning biedt, kan ingegeven worden door uiteenlopende motieven,
zoals: de wens ondersteunend te zijn voor collega’s, de indruk dat er problemen bestaan in de
behandeling die niet met een enkelvoudig consult op te lossen zijn, of de angst om (mede)ver-
antwoordelijk gemaakt te worden voor een complexe situatie die mogelijk slecht afloopt.
Spelregels voor samenwerking

De consultvrager:
4 is duidelijk over wat hij/zij van de consulent verwacht (een eenmalig consult,
langerdurende consultatie in een zeer complexe situatie, eventuele beschermende
maatregelen zoals intensievere zorg of opname, overname van de behandeling etc.);
4 is duidelijk over wanneer hij/zij vindt dat het consult moet plaatsvinden;
4 is duidelijk over wat het vervolg is van de behandeling na het consult.
De consulent:
4 hanteert in principe een ‘ja, mits’-houding, hetgeen betekent dat hij/zij hulp biedt;
4 beschouwt bovengenoemde punten als voorwaarden waaraan voldaan moet zijn en
checkt deze vooraf bij de consultvrager;
4 is duidelijk over zijn/haar mogelijkheden na de consultatie.
16.4.2 Het delen van verantwoordelijkheid
Deze situatie komt ook relatief vaak voor, maar wordt niet altijd als zodanig benoemd – vaak
ziet de collega de patiënt niet zelf, maar wordt de casus alleen mondeling toegelicht. Dit
zien we bijvoorbeeld in de verhouding tussen voorwacht (verpleegkundige) en achterwacht
(psychiater): waarin de eerste de situatie bespreekt met de tweede om zeker te zijn dat hij of
zij het besluit niet alleen heeft genomen. Ook kan het zijn dat een professional een collega in
de rol van behandelverantwoordelijke vraagt om een soort akkoord voor beleid. Ook deze
samenwerkingsvorm is gebaat bij een paar uitgangspunten:
Bij het informeren van een collega over een (voorgenomen) aanpak in het kader van
delen van verantwoordelijkheid moet de professional beseffen dat:
4 het inschatten van suïcidaliteit geen voorbehouden handeling is en iedere ggz-professional
daartoe dus formeel bevoegd is en dus ook bekwaam in moet zijn;
4 het delen van de verantwoordelijkheid met een hoofdbehandelaar of achterwacht de
professional niet ontslaat van de verantwoordelijkheid voor zijn/haar deel van de zorg - er
geldt immers de individuele beroepsverantwoordelijkheid;
4 het oordeel of akkoord van de geraadpleegde collega slechts zo goed is als de informatie
die de professional zelf heeft gegeven (oftwel: wat de collega niet weet, kan hij of zij ook
niet beoordelen of accorderen);
4 als de professional het advies niet overneemt, dat beargumenteert doet en in het dossier
vastlegt;
4 de consulent vanuit zijn of haar eigen verantwoordelijkheid kan besluiten tot een andere koers.
16.4.3 Het overdragen van zorg
In een aantal gevallen zal de professional de zorg overdragen aan een collega. Dit kan de cri-
sisdienstmedewerker zijn die de beoordeling van de suïcidaliteit heeft gedaan, om vervol-
gens een vervolgcontact af te spreken met een andere professional of om over te gaan tot een
opname. Ook kan het de medewerker van de opnameafdeling zijn, aan wie de ambulant wer-
kende professional de patiënt overdraagt nadat tot een opname besloten is. In alle gevallen
is het van groot belang dat de professional die de patiënt op dat moment in zorg heeft zorg
draagt voor continuïteit van de hulp. Discontinuïteit van zorg, met name bij transities, is een
belangrijke risicofactor voor suïcide.
Enkele belangrijke elementen bij het overdragen van zorg zijn:
4 er dienen duidelijke afspraken te zijn met zowel patiënt als collega-professionals over
16 wanneer, hoe en waar het volgende contact met patiënt zal plaatsvinden;
4 er moet een duidelijke en complete overdracht plaatsvinden aan collega-professionals
van de gebeurtenissen vanaf de eerste observatie van suïcidaliteit tot aan het moment van
overdracht van zorg;
4 er moeten afspraken gemaakt zijn over de informatievoorziening over de tijdelijke over-
name van de zorg aan naastbetrokkenen van de patiënt door de eigen professional.
Zie voor meer info: Hemert et al. (2012) en Hermens et al. (2010)
Vervolg vignet 1
Als het de ambulant verpleegkundige duidelijk is geworden dat patiënt beschikt over een
flinke en potentieel dodelijke hoeveelheid paracetamol, belt ze opnieuw met de psychiater
16.5 · Handelen
259 16
van haar team. Die neemt de situatie ook ernstig op en vraagt wat de verpleegkundige
van plan is te gaan doen. Die heeft echter nog geen plan en vertelt vooral haar verhaal. Ze
geeft haar inschatting van wat er mogelijk mis zou kunnen gaan. De psychiater ziet zelf
geen ruimte in de agenda om de patiënt nu te zien en adviseert de verpleegkundige om
de crisisdienst om een beoordeling van de suïcidaliteit te vragen. Dit doet ze, en ze krijgt
te horen dat het inschatten van suïcidaliteit tijdens kantoortijden de eigen verantwoorde-
lijkheid van het behandelteam is. De suggestie wordt gedaan om een collega de patiënt
mede te laten beoordelen. Na de uitleg over de eerdere contacten met collega’s en de
duidelijk andere situatie van de patiënt dan gebruikelijk, stemt de SPV van de crisisdienst
ermee in om patiënt direct te beoordelen.
16.5 Handelen
De verleiding is groot om als professional in geval van (mogelijke) suïcidaliteit direct veel
verantwoordelijkheid over te nemen van de patiënt, dit vooral om in te kunnen staan voor
diens veiligheid. In het merendeel van de gevallen kan er echter ook een belangrijk deel van
deze verantwoordelijk bij de patiënt worden gelaten, waardoor deze in de gelegenheid wordt
gesteld om zelf een antwoord te vinden op de ervaren problemen en psychische nood. Het is
ook bij suïcidaal gedrag heel goed mogelijk om samen met de patiënt (en andere betrokke-
nen) interventies te bedenken, te bespreken en uit te voeren. Meer dan bij bijvoorbeeld drei-
gende agressie of geweld als gevolg van een psychische stoornis, heeft de patiënt een grote
eigen verantwoordelijkheid en autonomie als het gaat om zijn of haar eigen leven. Hoewel
sommige hulpverleners en wetenschappers suïcidaliteit op zichzelf als een stoornis beschou-
wen, gaan we er hier van uit dat het grootste deel van de mensen met suïcidaal gedrag in
staat is om zijn of haar eigen situatie te beoordelen en daarop te reflecteren. Interventies van
hbo-professionals zijn dan ook in eerste instantie gericht op die competente patiënt.
Wanneer het evident is dat de patiënt deze eigen verantwoordelijkheid niet kan dragen, is
het passend om deze (gedeeltelijk of geheel) van de patiënt over te nemen. Dit kan bijvoorbeeld
zijn wanneer de patiënt ernstig psychotisch of manisch is, ernstig onder invloed is van alcohol
of andere verdovende middelen, verstandelijk gehandicapt is of een acute stressreactie vertoont.
Hierbij is er natuurlijk ook nog verschil tussen psychiatrische stoornissen: suïcidaliteit in het
kader van een depressie moet bijvoorbeeld anders gewogen worden dan (terugkerende) suïcida-
liteit in het kader van een persoonlijkheidsstoornis – waarbij de eerste vorm vaak meer tijdelijk
en de tweede meer permanent is, hoewel dit nooit als vanzelfsprekend aangenomen mag worden.
Interventies die kunnen worden ingezet, lopen uiteen van nauwelijks beperkend voor de pati-
ënt tot maximaal beperkend. De professional dient steeds kritisch na te gaan in welke mate zijn of
haar interventies validerend of juist invaliderend werken1 – oftewel in welke mate ze de patiënt
helpen om in leven te blijven en daarbij maximale eigen autonomie te behouden. Daarbij moet
vooraf worden opgemerkt dat wat validerend is voor de een, dat niet per se is voor de ander, en
dat er dus geen universele regels bestaan: patiënten verschillen, professionals verschillen, en situa-
ties verschillen. Desondanks doen we hier een poging tot richting geven (zie .tab  16.1).
1 In een aantal gevallen is het niet zomaar vast te stellen wat validerend is en wat niet. Het is bijvoorbeeld
niet zonder meer invaliderend om beslist te zijn: dat kan bij mensen die zichzelf weinig serieus nemen juist
zeer validerend zijn. In zijn algemeenheid geldt dat ‘valideren’ een driestapsproces is: eerst het begrijpen
van wat door de patiënt wordt gezegd, vervolgens het verwoorden van dat begrip, en als laatste het toet-
sen of de patiënt zich ook daadwerkelijk begrepen voelt.
. Tabel 16.1 Validerende en niet-validerende interventies.
Interventie Niet-validerende Validerende uitvoering

uitvoering
Gesprek over – bagatelliseren (‘valt – erkennen (‘ik kan me voorstellen dat u geen
suïcidaliteit wel mee allemaal’) andere uitweg ziet’)
– problematiseren (‘het – begrijpen (‘het lijkt alsof de volgende dingen
is heel ernstig wat u bij elkaar geleid hebben tot…’)
allemaal denkt!’) – perspectief benoemen (‘toch lijkt er nog wel
– moraliseren (‘zo mag iets om voor te leven te zijn’)
u niet denken hoor’) – uitleggen (‘het kan goed zijn dat u zich zo
– psychopathologiseren voelt omdat u een depressie hebt’)
(‘dit bent u niet, dit is
uw ziekte’)
Exploreren – directief alleen de – v oors en tegens openlijk bespreken en genu-
reden om te voors benoemen of anceerd afwegen
blijven leven aandacht geven – v ragen naar ‘the one thing’: ‘wat zou
– veroordelen (‘ja, maken dat uw suïcidale gedachten zouden
maar dat kunt u niet verdwijnen?’
maken tegenover uw –n avragen hoe naasten het zouden vinden als
kinderen’) patiënt er niet meer zou zijn
– invullen (‘maar u heeft
toch uw vrienden?’)
Benoemen van – bagatelliseren (‘u zegt – competent maken (‘het voelt voor u zeer ern-
de ernst (na wel dat u zich zo voelt stig, toch denken wij dat u het gaat redden’)
inschatting) maar het risico op – duidelijk uitspreken (‘gegeven een aantal
suïcide is miniem’) factoren, schatten we het risico behoorlijk
– dramatiseren (‘het is hoog in’)
heel ernstig gesteld – hoop/perspectief bieden
met u’)
– incompetent maken
(‘ u bent niet meer
in staat tot zelf
nadenken)
Bespreken van – direct verantwoorde- – v erantwoordelijkheid onderzoeken (‘wat kunt
de te onder- lijkheid overnemen u zelf doen om in leven te blijven?’)
nemen eigen (‘wat wij gaan doen –h ulpbronnen betrekken (‘wie kunt u inschake-
acties is…’) len om ….?’)
– hulpbronnen negeren
(‘wat wij gaan doen
is…’)
16 Intensiveren – zorg per definitie – zorg onderhandelen (‘we zien dat het ernst is,
van professio- voorschrijven (‘u moet hoe kunnen we u ondersteunen?’)
nele zorg …’) – telefonisch contact of huisbezoek afspreken
– tijdsspanne zoeken waarbinnen de patiënt
nog zelf verantwoordelijkheid kan nemen tot
het volgende contact
Overgaan tot – zorg per definitie – bemoeienis uitleggen (‘we zijn bang dat u er
beschermende voorschrijven (‘u niet meer bent voordat u weer wat perspectief
maatregelen wordt opgenomen heeft, daarom denken we aan een opname’)
voor uw eigen
veiligheid…’)
16.6 · Reflecteren
261 16
Vervolg vignet 1
In gesprek met de patiënt komt de SPV van de crisisdienst tot de conclusie dat er een
aantal sterke risicofactoren zijn voor een suïcidepoging waaronder een dreigend verlies
van een zeer belangrijke naaste van de patiënt. De SPV complimenteert de patiënt met
zijn openheid en eerlijkheid, maar benoemt ook het risico dat er is. De patiënt begrijpt
dit en kan er op een redelijk nuchtere, maar ook wat afwezige manier over praten. De SPV
onderzoekt welk veiligheidsplan mogelijk is, waarbij de aanknopingspunten zijn:
1. mogelijkheid tot veiligheidsafspraken met patiënt;
2. ondersteuning door familieleden;
3. ondersteuning door de vaste professional;
4. intensivering van contact door de crisisdienst.
De patiënt blijkt in staat en bereid om voor een volgende afspraak terug te komen en
zijn best te doen in de tussentijd geen suïcidepoging te doen (1). Er blijkt al een afspraak
met de vaste professional te staan, echter pas over vijf dagen – direct na het weekend (3).
Die afspraak vinden zowel patiënt als SPV te ver weg en daarom spreken ze af dat er de
volgende dag telefonisch contact is, en de dag erna weer face-to-face-contact met iemand
van de crisisdienst (4). Op de vraag of patiënt bereid is zijn familieleden in te lichten over
zijn suïcidale gedachten, zegt hij nee. Hij wil zijn broer (en zus) niet nog meer belasten dan
al gebeurt door de ziekte van hun moeder. Als de SPV echter vraagt hoe zij het zouden
vinden als ze later zouden horen dat hij zich zo voelde, of erger: dat hij zich zou suïcideren,
is hij toch bereid met hen in gesprek te gaan. De SPV vindt dit nog een wankele afspraak en
vraagt of hij patiënts broer mag bellen om te zeggen dat patiënt zich niet goed voelt door
de ziekte van hun moeder en graag met zijn broer in gesprek zou gaan over hoe hiermee
om te gaan. Patiënt stemt hiermee in, broer wordt gebeld, en de SPV benadrukt dat hij het
belangrijk vindt dat dit gesprek dezelfde dag nog plaatsvindt (2).
In bovenstaand vignet zitten diverse beslismomenten en impliciete criteria op basis waar-

van wordt besloten. De combinatie van de verschillende (positieve) aanknopingspunten
maakt dat de SPV het aandurft om patiënt naar huis te laten gaan. Belangrijk daarbij zijn de
beschermende factoren: de aanwezigheid van sociale steun (broer en zus) en het goede en
doorgaande contact met de vaste professional.
16.6 Reflecteren
Suïcidale uitingen en gedragingen komen vele malen vaker voor dan daadwerkelijke suïcides.
Toch zijn er regelmatig situaties waarin professionals zich na afloop van een inschatting of
interventie afvragen of ze juist hebben geoordeeld of gehandeld. Als een patiënt zich suïcideert,
spelen die vragen in verhevigde mate, sterk gecompliceerd door de schuldvraag die tegenwoor-
dig steeds sneller door (externe) betrokkenen gesteld wordt. Hoewel het beleid van de Inspectie
erop gericht is minder snel van een schuldvraag te spreken, is dat in de media en in de beleving
van ggz-professionals vaak anders. Evalueren wordt steeds belangrijker, op een zo veel mogelijk
‘ontschuldigende’ manier: zoeken naar vermijdbaarheid in plaats van verwijtbaarheid. Evalua-
ties zijn bovendien verplicht, conform de eisen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Reflectie kan echter – en mogelijk beter – ook vooraf en dus preventief gebeuren, bijvoor-
beeld door middel van intervisie en supervisie.
Literatuur
Beck, A. T., Kovacs, M., & Weissman, A. (1979). Assessment of suicidal intention: the scale for suicide ideation.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47(2), 343–52.
Cutcliffe, J. R., et al. (2006). A modified grounded theory study of how psychiatric nurses work with suicidal
people. International Journal of Nursing Studies, 43, 791–802.
Hemert, A. M. V. van., Kerkhof, A. F. M., Keijer, J. D., Verweij, B., Boven, C. V., Hummelen, J. W., et al. (2012).
Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suicidaal gedrag. Utrecht: Trimbos-instituut.
Hermens, M., Wetten, H. van, & Sinnema, H. (2010). Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit.
Trimbos-instituut.
Shea, S. C. 1998. The chronological assessment of suicide events: A practical interviewing strategy for the elici-
tation of suicidal ideation. J. Clin. Psychiatry, 59(20), 58-72.
16
263 17
Behandeling van suïcidaal

gedrag in een psychiatrische
kliniek
Samenvatting
Bij ernstig suïcidaal gedrag komt het voor dat patiënten worden opgenomen in
een psychiatrische kliniek. Een opname wordt gerealiseerd als een hulpverlener
door de ernstige suïcidaliteit geen mogelijkheden ziet om de patiënt verder
ambulant te behandelen. Wanneer is het risico op suïcidaal gedrag zo
groot dat een patiënt opgenomen dient te worden? Vergroot een kliniek de
veiligheid, of neemt het risico op suïcidaal gedrag juist toe? En wat zijn de
behandelopties binnen een kliniek? En wanneer kan de suïcidale patiënt de
kliniek weer verlaten? In dit hoofdstuk bespreken we wanneer, waar (open/
gesloten) en hoe (vrijwillig/onder dwang) een patiënt opgenomen dient te
worden. We bespreken de voor- en nadelen van opname en maatregelen om de
veiligheid voor de patiënt te vergroten. We introduceren een faseringsplan zoals
gebruikt op diverse acute afdelingen. We presenteren de overwegingen die op
beslismomenten een rol spelen. Dit hoofdstuk combineert wetenschappelijke
evidentie met klinische ervaring.
17.1 Indicaties voor opname – 265
17.2 Betrekken van naasten – 266
17.3 Open of gesloten opnameafdeling? – 267
17.4 Vrijwillig of onder dwang? – 267
17.5 Restricties binnen wettelijke grenzen – 268

DOI 10.1007/978-90-368-0972-6_17
17.6 Opheffen van IBS door een hulpverlener – 269
17.7 Kenmerken van suïcidale patiënten in een kliniek – 269
17.8 Behandeling bij opname – 269
17.9 Een faseringsplan/veiligheidsplan op een

opnameafdeling – 270
17.10 Toepassing van het faseringsplan/veiligheidsplan – 272
17.11 Ontslag – 273
17.12 Wanneer niet op te nemen – 273
17.13 Intensive home treatments – 274
17.14 Ten slotte – 274
Literatuur – 274
17.1 · Indicaties voor opname
265 17
17.1 Indicaties voor opname
Wanneer is het risico op suïcidaal gedrag zo groot en acuut dat een patiënt opgenomen dient
te worden? Er zijn helaas geen beschikbare testen die acuut suïcidaal gedrag betrouwbaar
kunnen voorspellen (Beurs et al. 2014; Hemert et al. 2012). Epidemiologisch onderzoek heeft
vele risicofactoren voor suïcidaal gedrag aan het licht gebracht, maar die zeggen weinig over
het risico van levensbedreigend gedrag in de komende dagen van de individuele patiënt die je
voor je ziet (O’Connor en Nock 2014). In de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behan-
deling van suïcidaal gedrag (MDR) is te lezen dat je voor een goede beoordeling zult moeten
vertrouwen op herkenning, kennis, klinische ervaring en intuïtie (Van Hemert et al. 2012). In
de richtlijn zijn wel indicaties opgenomen wanneer iemand op te nemen (zie 7 kader 17.1).
Deze zijn gebaseerd op de indicaties uit de Amerikaanse richtlijn (Jacobs en Brewer 2004).
Kader 17.1 Indicaties voor de behandelsetting bij suïcidaal gedrag

Bij voorkeur opnemen (in psychiatrische kliniek of op PAAZ)
1.1 Na een suïcidepoging indien:
4 de patiënt psychotisch, waanachtig depressief of delirant is;
4 de poging gewelddadig, bijna dodelijk of weloverwogen was;
4 voorzorgen zijn genomen om ontdekking te voorkomen;
4 er een persisterend plan of een persisterende intentie is;
4 de patiënt spijt heeft dat hij of zij nog leeft, of indien een gevoel van spanning is
toegenomen;
4 de patiënt een man is van middelbare leeftijd of ouder, met een nieuwe psychiatrische
aandoening of nieuw suïcidaal gedrag;
4 de patiënt weinig ondersteuning heeft (inclusief huisvesting);
4 er bij onderzoek uitingen zijn van impulsief gedrag, ernstige agitatie, zwak oordeels-
vermogen of weigering van hulp;
4 er een psychiatrische stoornis is met een metabole, toxische, infectieuze etiologie,
waarvoor nader onderzoek in een gestructureerde setting noodzakelijk is.
1.2 Bij suïcidegedachten met:

4 een specifiek suïcideplan met hoge letaliteit;
4 een sterke doodswens;
4 vitale uitputting vanwege langdurige slapeloosheid en/of stress.
Mogelijk opnemen
2.1 Na een suïcidepoging zonder de kenmerken bij 1.1 en 1.2 beschreven.
2.2 Bij suïcidegedachten in combinatie met:
4 een psychose of een andere ernstige psychiatrische aandoening;
4 suïcidepogingen in de voorgeschiedenis, vooral als die ernstig waren;
4 een lichamelijke ziekte als bijkomende factor;
4 een beperkt steunsysteem (inclusief het ontbreken van huisvesting);
4 een onwerkzame ambulante of deeltijdbehandeling;
4 gebrek aan medewerking aan een ambulante of deeltijdbehandeling;
4 een ontbrekende arts-patiëntrelatie of geen toegang tot ambulante voorzieningen;
4 de noodzaak van deskundige observatie, medisch onderzoek of diagnostisch
onderzoek waarvoor een gestructureerde setting nodig is.
266 Hoofdstuk 17 · Behandeling van suïcidaal gedrag in een psychiatrische kliniek
2.3 Zonder poging of gerapporteerde suïcidegedachten, -plan of -intentie als:

4 er uit psychiatrisch onderzoek en/of heteroanamnese aanwijzingen zijn voor een hoog
suïciderisico en een recente acute toename van het risico.
Mogelijk naar huis

Na een suïcidepoging of bij de aanwezigheid van suïcidegedachten of -plan indien:
4 het suïcidale gedrag een reactie is op een gebeurtenis (bijvoorbeeld zakken voor
een examen, relatieproblemen), vooral als de opvattingen van de patiënt over de
gebeurtenis inmiddels zijn veranderd;
4 het plan of de methode een geringe letaliteit heeft;
4 de patiënt een stabiele en ondersteunende omgeving heeft;
4 de patiënt in staat is om mee te werken aan advies over follow-up.
Bij voorkeur naar huis

Bij chronisch suïcidaal gedrag:
4 zonder voorgeschiedenis met een suïcidepoging met hoge letaliteit, maar met een
veilige, ondersteunende omgeving en een lopende ambulante behandeling.
Een aanvullende indicatie om een patiënt op te nemen is de overbelasting van het steunsys-
teem (familie, vrienden, buren). Als het steunsysteem door het suïcidale gedrag van de patiënt
zodanig ontregeld is dat dit geen rol meer kan spelen in de zorg voor de patiënt, is een opname
een reële interventie (Winter et al. 2011a). Het komt ook voor dat naasten door vermoeidheid
of om andere redenen de druk zodanig opvoeren dat een hulpverlener klem wordt gezet en
niet veel anders kan dan de patiënt opnemen. En soms is er helemaal geen steunsysteem waar
een patiënt in crisis gebruik van kan maken. Dat is ook een indicatie om iemand op te nemen.
17.2 Betrekken van naasten
Het betrekken van naasten (familie, vrienden, buren) bij de diagnostiek en behandeling van
suïcidaliteit is een belangrijk aspect, dat in de praktijk nog wel eens op de achtergrond wil
raken. We willen benadrukken dat het een vereiste is om maximale inspanning te verrichten
om naasten bij de diagnostiek en behandeling te betrekken. Bij weigering van een patiënt om
contact te mogen opnemen met naasten is het van belang dit niet meteen te accepteren. Door
goed contact te maken met de patiënt is het vaak al snel, na een ‘eerste’ weigering, toch moge-
lijk om hier toestemming voor te krijgen. Wanneer er helemaal geen steunsysteem is, wordt
contact opgenomen met de huisarts.
17
Casus | |
Een 47-jarige man heeft zich geprobeerd op te hangen. Hij is per ongeluk gevonden en
is meer dan vijftien minuten gereanimeerd. Als hij weer aanspreekbaar is, zien we een
depressieve man. Het lukt niet om een goede anamnese af te nemen. De patiënt vertelt dat
het per ongeluk is gegaan en ontkent suïcidaal te zijn. Verder klaagt hij erover dat alles in
zijn buik kapot is en geeft hij duidelijk aan dat hij geen hulp wil.
De patiënt is recent gescheiden en heeft geen contact meer met zijn vrouw. Hij is fors
psychomotorisch geremd. De patiënt gaat niet meer naar het restaurant waar hij werkt, eet
17.4 · Vrijwillig of onder dwang?
267 17
niet meer, heeft nergens meer zin in, en zit alleen maar op een stoel niets te doen. Verder
is hij bekend met longproblemen, maar zijn de problemen rond zijn buik niet somatisch.
Zijn zoon van negentien wordt gesproken, en deze maakt zich veel zorgen om vader. Hij
ziet hem de laatste weken verder afglijden en kan de zorg voor vader ook niet meer aan.
Besloten wordt om de patiënt op te nemen.
17.3 Open of gesloten opnameafdeling?
Op een open opnameafdeling worden in de regel patiënten opgenomen die in staat zijn om
samen met het behandelteam en de naasten tot veiligheidsafspraken te komen. Behandelaren
(en de naasten) moeten het gevoel hebben dat een patiënt te vertrouwen is en dat de patiënt
zichzelf vertrouwt. Zoals gezegd is dit vertrouwen in de praktijk gebaseerd op herkenning,
kennis, klinische ervaring en intuïtie (Hemert et al. 2012). Meestal is er sprake van een beter
niveau van functioneren en zijn er geen ernstige psychiatrische beelden zoals een depressie
met psychotische kenmerken. Suïcidaal gedrag bij persoonlijkheidsproblematiek zal tot een
korte opname van enkele dagen leiden (Koekkoek en Kaasenbrood 2008). De opname van een
patiënt met een depressie die ook met medicijnen behandeld gaat worden zal eerder enkele
weken duren. Zo zijn de te verwachten bijwerkingen, zoals verhoogde agitatie bij de start met
een antidepressivum (Ferguson 2001), een reden om de patiënt in de kliniek te houden.
Wanneer het niet mogelijk is om met de patiënt betrouwbare veiligheidsafspraken te
maken, zal de patiënt op een acute gesloten opnameafdeling worden opgenomen. Suïcidaliteit
is veelvoorkomend op een gesloten opnameafdeling. Het risico op suïcide in deze setting is 40
tot 50 maal verhoogd in vergelijking tot de algemene bevolking (Ajdacic‐Gross et al. 2009).
Casus vervolg | |
Er zijn veel aanwijzingen voor een ernstige stemmingsstoornis met suïcidaliteit. Daarnaast
bagatelliseert de patiënt zijn klachten. Zijn zoon maakt zich erg veel zorgen en is ten
einde raad. Patiënt wordt voorgesteld om opgenomen te worden op een gesloten
opnameafdeling, waarbij toezicht kan plaatsvinden, verdere diagnostiek kan worden
verricht, en kan worden gestart met de behandeling.
17.4 Vrijwillig of onder dwang?
Een patiënt kan zelf vrijwillig naar een open opnameafdeling of acute gesloten opnameafde-
ling gaan. Het schijnbaar tegenstrijdige is dat er alsnog een maatregel aangevraagd kan wor-
den om de patiënt onder dwang op te nemen wanneer een suïcidale patiënt die zich vrijwillig
heeft gemeld vraagt om ontslag. Het is bij een gedwongen opname belangrijk om op trans-
parante wijze de precieze motivatie voor de opname met de patiënt en naaste betrokkenen
te bespreken. Daarbij moet ook de tijdelijkheid van de maatregel worden benadrukt. Een
opname kan traumatiserend en beschadigend zijn, en moet zorgvuldig worden afgewogen.
De autonomie van de patiënt en de behandelrelatie met de patiënt moeten zo snel mogelijk
worden hersteld.
We kunnen niet weten of gedwongen opname tegen suïcide beschermt (Koekkoek en

Kaasenbrood 2008). Het is namelijk niet duidelijk wat er zonder opname gebeurd zou zijn.
Ethisch is het niet mogelijk om een onderzoek te doen waarbij de ene helft van de suïcidale pati-
ënten wordt opgenomen en de andere niet om vervolgens te kijken naar het verschil in suïcidaal
gedrag van de patiënten (Pearson et al. 2001). Niettemin zijn wij ervan overtuigd dat zonder de
mogelijkheden tot opname op een gesloten afdeling, het aantal suïcides veel hoger zou zijn.
Voor het handelen rondom suïcide in een kliniek verwijzen we graag naar 7 H. 20 in dit
boek.
Vervolg casus | |
Patiënt weigert opgenomen te worden en geeft aan dat er niets met hem aan de hand is.
Er wordt een geneeskundige verklaring voor een last tot inbewaringstelling uitgeschreven
met belangrijkste gevaarscriterium: ‘het gevaar dat betrokkene zich van het leven zal
beroven of zichzelf ernstig letsel zal toebrengen.’ Dit wordt met zijn zoon besproken, die op
dat moment ook geen andere oplossing ziet dan een onvrijwillige opname.
17.5 Restricties binnen wettelijke grenzen
Vrijheidsbeperking binnen de psychiatrie is aan strenge regels gebonden op grond van de

Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). In de Wet Bopz
neemt suïcidaal gedrag een voorname plaats in. In de Geneeskundige verklaring voor een last
tot inbewaringstelling (artikel 20, eerste lid), staat onder punt 5 van de gevaarscriteria: ‘het
gevaar dat betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zal toebrengen.’
Hoe sterker er bij suïcidaal gedrag sprake is van wilsonbekwaamheid met daarbij onveilig-
heid in de thuissituatie, hoe groter de kans is dat bij weigering van vrijwillige opname een
Bopz-procedure in gang zal worden gezet.
Bij een psychiatrische stoornis (of sterk vermoeden daarvan) waarbij het gevaar op suï-
cide voortkomt uit de stoornis, kan iemand gedwongen worden opgenomen door middel van
een inbewaringstelling (IBS). Bij gevaar op de langere termijn wordt een rechterlijke machti-
ging (RM) afgegeven.
Gedwongen opname wil echter niet zeggen dat in en rond de afdeling het recht op bewe-
gingsvrijheid zomaar mag worden beperkt. Dit is uitsluitend toegestaan indien de behande-
laar oordeelt dat deze bewegingsvrijheden kunnen leiden tot ernstige nadelige gevolgen en
dat de beperking van vrijheid, ter voorkoming van ordeverstoring in de kliniek of strafbare
feiten, voor de patiënt noodzakelijk is. Het probleem van vrijheidsbeperkende maatregelen
kan zijn dat een patiënt die op een later tijdstip weer suïcidaal wordt, er door de eerdere erva-
17 ring alles aan zal doen om opname te voorkomen. Algemeen geldt dat hulpverleners bij suïci-
daal gedrag zo terughoudend mogelijk dienen te zijn met vrijheidsbeperkende maatregelen.
Vervolg casus | |
Vijf dagen na opname kan patiënt beter vertellen over zijn gevoelens en zijn drijfveren.
De rechter heeft de IBS bekrachtigd. De diagnose depressie met stemmingscongruente
psychotische kenmerken is gesteld. Er wordt samen met zijn zoon een behandeltraject
met hem besproken, en hij krijgt ECT. Hij krijgt nog geen vrijheden en wordt nog steeds
permanent geobserveerd.
17.8 · Behandeling bij opname
269 17
17.6 Opheffen van IBS door een hulpverlener
Doorgaans vraagt een hulpverlener een IBS aan omdat de patiënt een gevaar voor zichzelf of
zijn omgeving is. Een voorbeeld is een patiënt met schizofrenie die vanuit paranoïde symp-
tomen ernstig dreigend is tegen zijn familie. De familie en de behandelaren willen dan een
bekrachtiging van de IBS, terwijl een advocaat het daadwerkelijk gevaar betwist.
Bij sommige patiënten is het juist vaak andersom. Het betreft dan meestal patiënten met
een (comorbide) persoonlijkheidsproblematiek die ernstig klem zitten, en waarbij suïcidali-
teit als communicatie van machteloosheid, frustratie en/of woede, op een (on)bewuste wijze
wordt ingezet (zie ook 7 H. 12). Als er (tijdelijk) geen invoelbare of betrouwbare afspraken
kunnen worden gemaakt, is er soms geen andere oplossing dan een opname met een IBS.
Vervolgens wordt de maatregel op verzoek van de hulpverlener weer snel opgeheven, ter-
wijl de familie dit dan weer niet wil. Voor deze groep patiënten kan een opname werken als
bekrachtiging van het suïcidale gedrag. Ondanks het risico op suïcidaal gedrag is het dan
toch beter voor de patiënt om niet langer opgenomen te blijven (Koekkoek en Kaasenbrood
2008). Dit zorgt bij zowel de patiënt als diens naasten voor onduidelijkheid en wrevel. Een
patiënt geeft immers aan dat het niet goed gaat en laat daarbij gevaarlijk gedrag zien. De
familie is vaak ten einde raad. De advocaat of rechter ziet bij het bezoek in het kader van de
Bopz-procedure een persoon die ernstig ziek is en begrijpt dan vaak niet waarom nu juist de
hulpverlener de Bopz-maatregel niet wil verlengen. Het opheffen van de Bopz-maatregel lijkt
dan onlogisch, maar is vanuit klinisch oogpunt vaak de beste oplossing (Winter en Hommes
2015). Het is aan de hulpverleners om dit goed aan de patiënt en de naasten uit te leggen.
17.7 Kenmerken van suïcidale patiënten in een kliniek
Uit onderzoek blijkt dat suïcidaal gedrag bij 29 % van de opnames in de psychiatrie een rol
speelt (Miedema et al. 2016). Bij 11 % van alle acuut gesloten opgenomen patiënten wordt het
suïciderisico zo hoog geschat dat patiënten verscherpt toezicht krijgen. De meeste suïcidale
patiënten die worden opgenomen, hebben de diagnose depressie (met eventueel psychotische
kenmerken). Ze zijn vaker voor het eerst opgenomen, en zijn vaak jonger en vrouw. Ze zijn
minder vaak werkeloos, worden relatief vaker gesepareerd en krijgen vaker elektroconvulsie-
therapie (ECT) (Winter et al. 2011b).
17.8 Behandeling bij opname
Op zowel de open als de gesloten opnameafdelingen wordt de onderliggende psychopatholo-

gie op basis van de farmacotherapeutische en andere behandelrichtlijnen voor de onderlig-
gende stoornissen behandeld. Binnen een gesloten setting wordt vaak zwaarder ingezet met
medicamenteuze behandeling of een andere biologische behandelwijze zoals ECT. In de prak-
tijk worden sommige stappen sneller genomen of overgeslagen. Zo wordt er bijvoorbeeld bij
een ernstige depressie met psychotische kenmerken en ernstige suïcidaliteit sneller gekozen
voor ECT dan in de richtlijn staat beschreven.
Vervolg casus | |
Patiënt blijft onderliggend suïcidaal bij een ernstige depressie met psychotische
kenmerken. Er is gestart met een tricyclisch antidepressivum (TCA) en na vier weken is
er nog geen enkel effect zichtbaar. Er wordt met hem en zijn zoon besproken om ECT te
gaan geven. Beiden gaan akkoord. Na vier behandelingen wordt hij snel minder geremd
en minder depressief. Er wordt tevens een andere TCA voorgeschreven, en binnen enkele
weken knapt patiënt goed op.
Bij suïcidale patiënten met een bipolaire stoornis wordt zo veel mogelijk ingestoken op een
onderhoudsdosering met lithium, en bij patiënten met schizofrenie zo veel mogelijk op clo-
zapine (Verwey et al. 2013; zie ook 7 H. 8). Verder behoort er bij de andere beelden, zoals
angststoornissen of persoonlijkheidsstoornissen, zo veel mogelijk de desbetreffende richtlijn
gevolgd te worden. Indien psychotherapie onderdeel is van de betreffende richtlijn, vindt die
over het algemeen niet tijdens de opnameperiode plaats, omdat patiënten meestal te zeer ont-
regeld zijn. De meeste opnameafdelingen hebben dan ook geen professionele psychothera-
peutische faciliteiten, waardoor een adequate psychotherapeutische aanpak pas ambulant kan
beginnen.
Hierdoor blijft behandeling achterwege van de cognitieve processen die het suïcidale pro-
ces op gang brengen, in stand houden of verergeren. Tijdens een opname wordt door middel
van medicatie wel aandacht gegeven aan de depressie, maar niet aan de onderliggende suïci-
daliteit. De depressie is dan behandeld, maar de onderliggende suïcidaliteit niet, en die kan
vlak na ontslag weer opspelen.
17.9 Een faseringsplan/veiligheidsplan op een opnameafdeling
Op een opnameafdeling is het vanzelfsprekend dat de veiligheid van een patiënt wordt
gewaarborgd. Het is alleen lastig om bij suïcidaal gedrag in te schatten wanneer het risico
zodanig verhoogd is dat er permanent toezicht moet worden ingesteld en een patiënt op een
gesloten opnameafdeling moet worden geplaatst. In de praktijk is de fasering een dynamisch
proces, waarbij er snel en adequaat gehandeld moet kunnen worden. Het beoordelen van
het risico op suïcide dient niet alleen bij opname en ontslag plaats te vinden, maar op ver-
schillende momenten gedurende de opname. Om de veiligheidsinschatting te optimaliseren,
raden wij aan om met een faseringsplan te werken. Het belang van het faseringsplan/veilig-
heidsplan voor een opnameafdeling is tweeledig: het zorgt er enerzijds voor dat suïcidaliteit
bij iedere patiënt in het opnamegesprek expliciet uitgevraagd en ingeschaald wordt; ander-
zijds draagt het zorg voor uniforme veiligheidsafspraken tussen de behandelverantwoordelij-
ken en informatiemogelijkheden naar naasten.
17 Er zijn verschillende faseringsplannen in omloop. Wij bespreken het faseringsplan zoals
gebruikt bij diverse acute afdelingen (De Winter et al. 2011a). Dit plan omvat vijf fasen die
het suïcidale toestandsbeeld beschrijven (zie 7 kader 17.2). Hoe hoger de fase is, des te meer
toezicht er geboden dient te worden.
17.9 · Een faseringsplan/veiligheidsplan op een opnameafdeling
271 17
Kader 17.2 Fasering op een gesloten opnameafdeling

Fase 5 Separatie en cameratoezicht
Het suïciderisico wordt als zeer hoog ingeschat. Het is niet mogelijk om met de patiënt
betrouwbare afspraken te maken betreffende suïcidaliteit, waarbij hand-in-hand-be-
geleiding op de afdeling niet mogelijk is. Voor deze fase kan ook gekozen worden
bij patiënten die zeer oninvoelbaar zijn, met onverklaarbare wisselingen van het
toestandsbeeld. Bij separatie in verband met suïcidaliteit vindt cameratoezicht plaats.
Beelden van deze camera worden op centrale verpleegposten continu weergegeven. Verder
wordt de patiënt ieder uur kort bezocht. Separatie dient voor een zo kort mogelijke periode
plaats te vinden en mag in principe niet langer duren dan een half dagdeel. De mobilisatie-
momenten worden door de verpleging bijgehouden op een voorgedrukt formulier.
Fase 4 Toezicht op vooraf gestelde tijdsintervallen

4a zonder vrijheden met permanent toezicht
4b zonder vrijheden minimaal per 15 minuten contact
4c zonder vrijheden minimaal per 30 minuten contact
4d zonder vrijheden minimaal per 60 minuten contact
Het suïciderisico wordt als hoog ingeschat. De patiënt is niet in staat om betrouwbare
afspraken te maken betreffende suïcidaliteit, waarbij hand-in-hand-begeleiding of volledig
toezicht op de afdeling mogelijk is. Het kan betekenen dat iemand bij overdrachten kort in
de verpleegpost verblijft of in het zicht van een medewerker. Pas als er reële en invoelbare
afspraken over suïcidaliteit mogelijk zijn, kan het permanente toezicht worden verminderd
naar eenmaal per 15, 30 of 60 minuten. De keuze voor de frequentie van toezicht berust
op een klinisch oordeel van het risico op suïcide door het behandelteam. Bij de controle-
momenten wordt door de verpleging actief contact gezocht met de patiënt. De controle-
momenten worden door de verpleging bijgehouden op een voorgedrukt formulier. Het
is belangrijk om te beseffen dat permanent toezicht in deze fase alleen afgesproken kan
worden als het toezicht, gezien de personele bezetting, gewaarborgd kan worden. Zo niet,
dan moet iemand in fase 5 worden geplaatst.
Fase 3 Zonder toezicht, zonder vrijheden in een gesloten setting

Deze fase kan worden ingezet als er met de patiënt reële en invoelbaar betrouwbare
afspraken te maken zijn rondom suïcidaliteit. Het risico wordt als verhoogd geschat,
waardoor de bescherming van de afdeling nog nodig is. De patiënt krijgt geen individuele
vrijheden buiten de afdeling.
Fase 2 Zonder toezicht, met vrijheden buiten de afdeling

Wanneer er geen aanwijzingen (meer) zijn voor een acuut risico op suïcide of wanneer de
patiënt zeer duidelijke en reële veiligheidsafspraken kan maken rondom suïcidaliteit, is
deze fase mogelijk. De patiënt kan met de verpleging afspraken maken om een bepaalde
periode buiten de afdeling door te brengen. Zo kan iemand bijvoorbeeld met proefverlof
gaan om een dag(deel) thuis te verblijven.
Fase 1 Zonder toezicht, met vrijheden en klaar voor klinisch ontslag

Wanneer er geen aanwijzingen meer zijn voor suïcidaliteit en/of de patiënt hierover zeer
reële afspraken kan maken en een klinische opname geen duidelijke meerwaarde heeft
voor het verdere herstel, kan een patiënt met ontslag.
17.10 Toepassing van het faseringsplan/veiligheidsplan
Bij opname op de afdeling wordt een patiënt beoordeeld door een klinisch behandelaar waar-
bij doorgaans een verpleegkundige aanwezig is. De suïcidaliteitsbeoordeling vindt plaats in
het kader van het psychiatrisch onderzoek. Voor deze inschatting wordt een inventarisatie
gemaakt van de stress- en kwetsbaarheidsfactoren voor suïcidaal gedrag en de voorbereidin-
gen die een patiënt eventueel voor een suïcidepoging heeft verricht (Hemert et al. 2012; Mes-
quita et al. 2013). De MDR beveelt ook aan om het gevoel van ‘in de val zitten’ (entrapment)
goed uit te vragen (Hemert et al. 2013). Recente stressoren zorgen voor een tunnelvisie, waar-
door de patiënt geen andere uitweg ziet dan via suïcidaal gedrag.
Vervolg casus | |
Gedurende de dag van opname vindt de verpleging dat patiënt zich vreemd gedraagt. Hij
lijkt te schrikken als ze hem zien. Tijdens het gesprek geeft hij aan dat het niet meer gaat en
dat er nog maar één oplossing is, en dat is de dood. Er wordt een geknoopt touw bij hem
aangetroffen waarmee hij zich zou willen suïcideren. Hij geeft aan dat hij niet meer weet
hoe het verder moet, is erg bang en wil ook graag beter slapen. Hij durft geen afspraken te
maken, want hij vertrouwt zichzelf niet. Er wordt zoals gezegd een ECT gepland. Er wordt
afgesproken dat hij in fase 4a wordt geplaatst, waarbij er permanent toezicht is (zijn zoon
wordt geïnformeerd). In de avond krijgt hij slaapmedicatie en een verpleegkundige blijft bij
hem op de kamer. De kamer is verder volledig onderzocht, en er is geen gevaarlijk materiaal
aangetroffen. Patiënt valt in slaap. De volgende dag kan hij na een goede nachtrust goede
afspraken maken en is nog wel suïcidaal, maar kan reële veiligheidsafspraken maken en
krijgt vervolg-ECT. Hij wordt in overleg in fase 4b geplaatst en er wordt iedere 15 minuten
contact met hem gezocht en in de nacht wordt hij ook iedere 15 minuten bezocht. Hij knapt
de dagen erna snel op en de observatiemomenten worden per dag afgebouwd. Als hij in
fase 4d zit en ook op realistische, invoelbare wijze aan de behandelaar aangeeft dat het wel
weer gaat en dat hij niet meer dood wil, maar nog niet weet hoe dit buiten voor hem zal
zijn, gaat hij naar fase 3.
Op basis van de anamnese, de heteroanamnese en de bovenstaande informatie wordt een

klinische risicotaxatie verricht en wordt de patiënt in een van de bovengenoemde fasen
geplaatst. Dit gebeurt bij voorkeur samen met de patiënt, de belangrijke naasten en de ambu-
lant behandelaar. Bij het ontbreken van een ambulante behandelaar wordt geadviseerd om de
huisarts te benaderen. Deze fase wordt, in de kleur van de kleuraanduiding van de fase en bij
fase 4 in tijdsduur, in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) vermeld. Bij voorkeur wordt
dit daarbij ook bijgehouden in een digitaal overdrachtssysteem. Dit kan via een zogenaamd
‘digibord’ dat wordt geprojecteerd op een beeldscherm. Bij iedere belangrijke overdracht is
17 er dan zicht op de fasering en is er de mogelijkheid voor een eventuele bijstelling van fase-
ring. De bijstelling moet door het team gedragen worden beargumenteerd. Bij het zien van
de code weten de betrokken verpleegkundigen direct wat er ten aanzien van het toezicht van
hen wordt verwacht. Ook vindt er een verbale overdracht van de hoofdbehandelaar naar de
verpleegkundige plaats.
Bij de ochtendoverdracht wordt het ‘digibord’ gebruikt. Indien de fasering wordt gewij-
zigd, dan vindt er direct een digitale aanpassing plaats. Zo blijven medewerkers die niet bij de
overdracht aanwezig zijn ook op de hoogte van eventuele wijzigingen.
17.12 · Wanneer niet op te nemen
273 17
17.11 Ontslag
Een patiënt wordt ontslagen wanneer wordt ingeschat dat een klinische opname ter bescher-
ming niet meer nodig is. Het ontslag wordt idealiter in een multidisciplinair teamoverleg en
met een externe verwijzer besproken. Vaak wordt vergeten dat het ontslag zelf een extra stres-
sor is die het suïciderisico (tijdelijk) kan verhogen. Daarom hoort er bij de overdracht naar
het ambulant behandelteam extra aandacht te zijn voor een toename van suïcidaal gedrag als
reactie op de wisseling van behandelsetting. Wanneer een patiënt niet verder binnen de ggz
behandeld wil worden, dan dient er toch op zeer korte termijn inspanning te worden ver-
richt, waarbij een vervolgafspraak wordt gemaakt, waarbij de taxatie van het suïciderisico een
belangrijk thema is. Ook dienen de huisarts en de naasten expliciet te worden geïnformeerd
als verdere behandeling niet meer binnen de ggz kan plaatsvinden.
17.12 Wanneer niet op te nemen
Soms is niets doen een betere optie dan handelen. Onder bepaalde omstandigheden kan
bij een opname suïcidaal gedrag toenemen en het risico op suïcide zelfs groter worden. Zo
kan vrijheidsbeperking diverse (iatrogene) consequenties hebben, waaronder een verstoorde
behandelrelatie, waardoor iemand zich na opname aan zorg zou kunnen onttrekken. Daar-
naast kan het ontnemen van autonomie een beperkende factor zijn in het herstelproces en
kan het verblijf in de separeerruimte een (toename van een) sombere stemming in de hand
werken. Voor de gemiddelde hulpverlener is niets doen vanuit zijn professionele medische
achtergrond vaak geen optie. Bij een hulpverlener kan angst voor suïcide ervoor zorgen dat
deze meer defensief gaat handelen, wat ten koste zou kunnen gaan van de (op te bouwen)
vertrouwensband en de therapeutische relatie. Daarbij kunnen in bovenstaand beslismo-
ment de juridische en tuchtrechtelijke consequenties een belangrijke rol spelen. Er wordt nu
eenmaal minder zwaar getild aan de negatieve gevolgen van opname dan aan het risico dat
iemand overlijdt door suïcide. Verder zijn er diverse voorbeelden waarbij nabestaanden het
niet-handelen door een hulpverlener zien als oorzaak voor een suïcide.
Door de lagere personele bezetting in Nederland (in vergelijking met andere Noord-Eu-
ropese landen) is hand-in-hand-begeleiding op de afdeling niet altijd mogelijk (Janssen et al.
2009). Separatie van een ernstig suïcidale patiënt is in sommige gevallen de veiligste en daar-
door de enige mogelijkheid (Tilburg et al. 2008; Voskes et al. 2011). Separatie is echter een
ongewenste interventie, en gedurende de laatste jaren is het gebruik hiervan gelukkig fors
teruggedrongen (Bongers et al. 2010). De voorkeur is om extra verpleegkundig personeel in
te zetten of te investeren in technologie, zoals detectiesystemen met slimme sensoren waar-
door een hoog-risicopatiënt permanent geobserveerd kan worden.
Verder wordt er in dit hoofdstuk vanuit de ideale omstandigheden gedacht. De praktijk
van de opnameafdeling is vaak weerbarstig. Zo kan er sprake zijn van heterogene ziektebeel-
den of onduidelijke diagnoses, waarbij allerlei ziektebeelden door elkaar heen lopen (Bohnen
et al. 2011). De tweedeling tussen handelen waarbij de autonomie wordt overgenomen en han-
delen waarbij verantwoordelijkheid zo veel mogelijk bij de patiënt blijft, is in de praktijk ook
onduidelijk (Cutcliffe en Barker 2002). Het blijft voor zowel hulpverlener als patiënt lastig in te
schatten hoeveel verantwoordelijkheid een patiënt daadwerkelijk kan dragen. Daarnaast is het
kennisniveau van hulpverleners over suïcidaliteit vaak onvoldoende (Bool et al. 2007) waardoor
de suïciderisicotaxatie vaak onvolledig is of zelfs compleet ontbreekt. Een uitgebreid scholings-
programma voor hulpverleners is dan ook onontbeerlijk (Beurs et al. 2015b). Het kan en mag
niet voorkomen dat hulpverleners op een opnameafdeling niet naar suïcidaliteit vragen.
17.13 Intensive home treatments
De laatste jaren is er sprake van een forse beddenafbouw. Klinische opnamen worden ver-
vangen door initiatieven als de ‘Intensive Home Treatments’. Deze behandeling houdt in dat
een team, bestaande uit een arts en enkele verpleegkundigen, in staat is om dagelijks meer-
dere keren op bezoek te gaan bij een patiënt in de thuissituatie. Net als in een kliniek hebben
deze teams een belangrijke rol bij het inschatten en minimaliseren van het risico op suïcidaal
gedrag. Onderzoek moet aantonen wat voor invloed dit heeft op de behandeling en beloop
van suïcidaal gedrag.
17.14 Ten slotte
Goed contact kunnen maken met suïcidale patiënten is van essentieel belang voor een goede
risicotaxatie (Hemert et al. 2012). Het vergroten van deze vaardigheden bij hulpverleners kan
de zorg voor suïcidale patiënten verbeteren (Beurs et al. 2015a). Ook is het van belang om
binnen het multidisciplinaire team een gemeenschappelijke visie op suïcidaal gedrag te ont-
wikkelen. Wij adviseren daarom om alle hulpverleners met enige regelmaat te trainen in de
omgang met suïcidale patiënten. Zo worden individuele vaardigheden verbeterd en kan de
kennis van en de visie op suïcidaal gedrag zich doorontwikkelen.
Verder willen we nogmaals benadrukken dat naasten van suïcidale patiënten bij opname,
behandeling en ontslag een cruciale rol spelen. De hulpverlener zal in elke fase het maximale
moeten proberen om de naasten te betrekken.
Om de veiligheidsinschatting binnen een kliniek te optimaliseren, raden wij aan om met
een faseringsplan te werken. Zo worden patiënten met meer zorgvuldigheid geobserveerd.
Uiteraard dienen ook hierbij de naasten betrokken te worden.
Zonder permanente observatie bestaat altijd het risico dat iemand zich op een opname-
afdeling van het leven berooft (Winter et al. 2011a). Patiënten kunnen zich op meerdere
manieren van het leven beroven; de meest voorkomende op de opnameafdeling lijkt verhan-
ging. Nog steeds wordt er bij de inrichting van nieuwbouw van afdelingen te weinig rekening
gehouden met de aanwezigheid van attributen (zoals deurklinken) waarmee ophanging moge-
lijk is, en wordt er niet gedacht aan afronding van deuren, gladde stevige plafonds et cetera.
Risicotaxatie is een continu proces dat begint bij de opname en vervolgens gedurende de
opnameperiode regelmatig herhaald dient te worden. Ook eindigt het niet bij ontslag. Juist tij-
dens de transitiefase na ontslag blijft het monitoren van suïcidaal gedrag van cruciaal belang.
Literatuur
17 Ajdacic-Gross, V., Lauber, C., Baumgartner, M., Malti, T., & Rössler, W. (2009). Inpatient suicide, a 13-year assess-
ment. Acta Psychiatrica Scandinavica, 120, 71–75.
APA (2003). Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behaviors. American
Psychiatric Association.
Beurs, D. P. de, Vries, A. L. de, Groot, M. H. de, Keijser, J. de, & Kerkhof, A. J. (2014). Applying computer adaptive
testing to optimize online assessment of suicidal behavior: A simulation study. Journal of Medical Internet
Research, 16, e207.
Beurs, D. P. de, Groot, M. H. de, Keijser, J. de, Duijn, E. van, Winter, R. F. P. de, & Kerkhof, A. J. F. M. (2015a). Do
patients benefit from the training of mental health professionals in suicide practice guidelines? A cluster
randomized trial. British Journal of Psychiatry (in Press).
Literatuur
275 17
Beurs, D. P. de, Groot, M. H. de, Keijser, J. de, Mokkenstorm, J., Duijn, E. van, Winter, R. F. P. de, Kerkhof, A. J. F. M.
(2015b). The effects of an e-learning supported train-the-trainer program on implementation of suicide
guidelines in mental health care. Journal of Affective Disorders, 175, 446–453.
Bohnen, E. M. A., Winter, R. F. P. de, & Hoencamp, E. (2011). De MINI-plus in de acute psychiatrie. Tijdschrift voor
Psychiatrie, 53, 239–244.
Bongers, I., Reek, E., Roman, B., Wijngaart, M., Balogh, L., & Dijk, A. van. (2010). Separeren in de GGZ: Beleid,
praktijk en toezicht. Onderzoek naar de vorderingen in het terugdringen van separaties. Tilburg: IVA.
Bool, M., Blekman, J., Jong S. de, Ruiter, M., & Voordouw, I. (2007). Verminderen van suïcidaliteit. Actualisering van
het Advies inzake Suïcide Gezondheidsraad 1986. Utrecht: Trimbos-instituut.
Bueno de Mesquita, J., Winter, R. F. P. de, Verwey, B., & Groot, M. de. (2013). De Multidisciplinaire richtlijn diag-
nostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Epidemiologisch Bulletin, 48, 43–51.
Cutcliffe, J. R., & Barker, P. (2002). Considering the care of the suicidal client and the case for ‘engagement and
inspiring hope’ or ‘observations’. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 9, 611–621.
Ferguson, J. M. (2001). SSRI antidepressant medications: Adverse effects and tolerability. Primary Care
Companion to the Journal of Clinical Psychiatry, 3, 22.
Hemert, A. M. van, Kerkhof, A. F. J. M., Keijser, J. de, & Verwey, B. (2012). Multidisciplinaire richtlijn voor diagnos-
tiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie/Nederlands
Instituut voor Psychologen/Trimbos-instituut.
Jacobs, D., & Brewer, M. (2004). APA practice guideline. Psychiatric Annals, 34, 373.
Janssen, W., Noorthoorn, E., Vries, W. de, Hutschemaekers, G., Nijman, H., Smit, A., et al. (2009). Separaties in
psychiatrische ziekenhuizen 2002–2008: Nederland internationaal vergeleken. Maandblad Geestelijke
volksgezondheid, 64, 457–469.
Koekkoek, B., & Kaasenbrood, A. (2008). Behandelen van chronische suïcidaliteit vraagt om risico nemen.
Tijdschrift voor Psychiatrie, 50, 283.
Miedema, N., Hazewinkel, M. C., Hoeken, D. van, Amerongen, A. S. van, & Winter, R. F. P. de. (2016). Dwang en
drangmaatregelen binnen een gesloten acute psychiatrische opnameafdeling; relatie met socio-demogra-
fische en klinische kenmerken. Tijdschrift voor Psychiatrie, 58(6), 434–445.
O’Connor, R. C., & Nock, M. K. (2014). The psychology of suicidal behaviour. The Lancet Psychiatry, 1, 73–85.
Pearson, J. L., Stanley, B., King, C. A., & Fisher, C. B. (2001). Intervention research with persons at high risk for
suicidality: Safety and ethical considerations. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 17–26.
Tilburg, W. van, Veldhuizen, J. R. van, Beijaert, E. W., Ven-Dijkman, M. V. van de, Mulder, C. L., Schulte, P. F. J., et al.
(2008). Richtlijn besluitvorming dwang: Opname en behandeling. Utrecht: de Tijdstroom.
Verwey, B., Winter, R. F. P. de, & Hemert, A. M. van (2013). De multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behande-
ling van suïcidaal gedrag. Psyfar, 8(1), 20–27.
Voskes, Y., Theunissen, J., & Widdershoven, G. (2011). Best practices rondom dwangreductie in de Geestelijke
Gezondheidszorg. VUmc Amsterdam/GGZ Nederland.
Winter, R. F. P. de, Krijger, W., Hazewinkel, M., Miedema, N., & Amerongen, A. van. (2011a). Fasering bij suïcidali-
teit op een gesloten acute opnameafdeling. Psychopraktijk, 3, 19–23.
Winter, R. F. P. de, Krijger, W. J. G., Miedema, N., Hazewinkel, M. C., & Amerongen, A.S. van. (2011b).
Observatieniveau bij suïcidaliteit op een gesloten acute opnameafdeling. Tijdschrift voor Psychiatrie, Suppl
53, 22.
Winter, R. F. P. de, & Hommes, J. (2015). Suïcidaliteit, psychiatrische en juridische consequenties. Journaal Ggz
en recht, 1, 29–35.
277 18
Opvang, beoordeling
en behandeling van
suïcidepogers in het
algemeen ziekenhuis
Samenvatting
De opvang, beoordeling en behandeling van suïcidepogers in het ziekenhuis
vragen veel van velen. Zowel van verschillende disciplines in het ziekenhuis
als van ggz-professionals wanneer de patiënt weer thuis is. In het ziekenhuis
moeten somatische en psychiatrische zorg op elkaar aansluiten. De complexiteit
van suïcidaliteit en de zorg die daarvoor nodig is, vragen om samenwerking en
afstemming. Richtlijnen helpen hierbij, evenals deskundigheidsbevordering van
de verschillende professionals. Psychiatrische diagnostiek en behandeling, ook
acuut, zo nodig onvrijwillig, zijn nodig, liefst in samenwerking met naasten. De
opvang van suïcidepogers in het ziekenhuis wordt idealiter gevolgd door pas-
sende en aansluitende zorg en behandeling. Dit vraagt om adequate organisatie
van de nazorg, waarbij continuïteit wordt nagestreefd. Gaan patiënten naar huis,
dan is het nodig de compliance met de gegeven adviezen in de gaten te houden
om daarmee hopelijk recidive en suïcide te voorkomen. Ketenzorg is daarbij een
voorwaarde.
18.2 Algemene aspecten – 280
18.3 Contact en coöperatie – 282

DOI 10.1007/978-90-368-0972-6_18
18.4 Inventariseren, ordenen, beslissen – 283
18.5 Psychiatrische anamnese en onderzoek – 284
18.6 Beoordeling suïcidaliteit – 284
18.7 Opsporen stressfactoren/aanleidingen – 284
18.8 Inventariseren van risico- en beschermende factoren – 285
18.9 Nazorg – 285
Literatuur – 287
18.1 · Inleiding
279 18
18.1 Inleiding
Per jaar belanden ongeveer 16.000 suïcidepogers in Nederlandse ziekenhuizen op de afdeling

spoedeisende hulp (SEH) (gegevens 2011, 7 https://www.volksgezondheidenzorg.info/onder-
werp/zelftoegebracht-letsel/cijfers-context/incidentie-en-prevalentie). Zij worden meestal na
een melding per ambulance gebracht, enkelen komen zelfstandig of met anderen. Een sub-
stantieel deel van hen, 60 %, wordt na eerste screening op de SEH voor somatische observatie
of behandeling opgenomen. De zorgverlening aan deze patiënten vraagt veel van de artsen
en verpleegkundigen en van de organisatie van een algemeen ziekenhuis. Het gaat namelijk
vrijwel altijd om complexe patiënten in een complexe situatie. De volgende karakteristieken
geven de complexiteit weer.
Suïcidepogers in een algemeen ziekenhuis:
4 komen meestal niet tijdens kantooruren;
4 komen niet altijd vrijwillig;
4 zijn niet altijd coöperatief;
4 zijn niet altijd helder.
Bij de eerste opvang zal met deze aspecten rekening moeten worden gehouden. Op dat
moment speelt immers het verkrijgen van de juiste informatie over de suïcidepoger een
belangrijke rol. Wat is er precies gebeurd? Wat heeft de patiënt zichzelf aangedaan? Welke
middelen heeft de patiënt ingenomen? Heeft patiënt geprobeerd zich nog op andere manie-
ren te beschadigen? Wat is er aan de hand met deze patiënt? Wat is de reden van de poging
geweest? Kan het gebeuren zich herhalen? Naast de hiervoor genoemde karakteristieken spe-
len bij het verkrijgen van informatie de volgende factoren een belemmerende rol:
4 Suïcidepogers zijn niet altijd in staat duidelijk aan te geven wat de reden van de poging is.
4 Het is niet altijd mogelijk informatie van (betekenisvolle) anderen te krijgen.
4 Verwijzers of eventuele behandelaren zijn meestal niet meteen te bereiken; het is niet
altijd duidelijk of patiënt bekend is met een bepaalde stoornis of ziekte, onder behande-
ling is, en zo ja, waar en bij wie.
De verschillende medische en verpleegkundige disciplines die de eerste zorg moeten verle-

nen, staan dus voor een niet eenvoudige taak. De opvang, beoordeling en behandeling op de
SEH zal volgens een vast stramien moeten plaatsvinden, rekening houdend met de toestand
waarin de patiënt zich bevindt en met een gebrek aan informatie.
Suïcidepogers in het algemeen ziekenhuis zijn ook nog eens een vreemde eend in de bijt.
In het ziekenhuis worden gewoonlijk zieke mensen opgenomen die graag beter willen wor-
den, terwijl suïcidepogers meestal lichamelijk gezonde mensen zijn die kennelijk een eind
aan hun leven (hebben) willen maken. Zij worden in de stroom van lichamelijk zieke patiën-
ten op de SEH gepresenteerd of op een afdeling opgenomen. De verschillende disciplines die
nodig zijn bij de eerste opvang, beoordeling en behandeling moeten zich op deze categorie
patiënten kunnen instellen. Dat dit bij de medewerkers verschillende emoties – zoals boos-
heid, medelijden of aversie – oproept, is niet verwonderlijk. Belangrijk is hoe daarmee wordt
omgegaan. In de eerste plaats is lichamelijke zorg nodig, maar de betrokken somatici – arts,
specialist en verpleegkundige – willen liefst ook meteen psychiatrische expertise inroepen.
Kortom, suïcidepogers in het algemeen ziekenhuis zijn complexe patiënten die een multidis-
ciplinaire benadering nodig hebben. Hierna wordt de opvang, beoordeling en behandeling
van suïcidepogers in een algemeen ziekenhuis min of meer chronologisch nader uitgewerkt
aan de hand van de relevantste aspecten. Daarbij dient het schema Triage na suïcidepoging
(zie .fig.  18.1) als leidraad.
280 Hoofdstuk 18 · Opvang, beoordeling en behandeling …
contact en coöperatie
neutrale
bejegening
ordenen
beslissen
wilsbekwaam, maar
niet wilsbekwaam wilsbekwaam en coöperatief
niet-coöperatief
opname, ANAMNESE en IBS-

somatische PSYCHIATRISCH ONDERZOEK beoordeling
screening
beoordeling suïcidaliteit:
– gedachten
– plannen
– uitvoering
betrek
redenen het niet te doen
anderen
redenen het wel te doen
aanleidingen, stressoren: werk, relatie,

verlies vrije tijd
vernedering ontregeld denken, ontremmende
klem zitten factoren
beschermende
risicofactoren
factoren
betrek
anderen
beslis: zelf doen of niet zelf doen
zelf doen: geef afspraken schriftelijk mee

niet zelf doen: crisisdienst, opname regelen
. Figuur 18.1 Triage na suïcidepoging.
18.2 Algemene aspecten
18 Er is discussie over wat als een suïcidepoging mag worden aangemerkt. In ziekenhuizen,
maar niet alleen daar, wordt niet iedere patiënt die zichzelf op welke manier dan ook heeft
beschadigd als een suïcidepoger beschouwd. Het is immers niet altijd duidelijk of iemand
die zichzelf schade heeft toegebracht de intentie had zichzelf te doden. Er zijn vaak meerdere
intenties. De meeste patiënten die zichzelf beschadigen, hebben echter op het moment van
de poging ook de intentie dood te gaan. De mate waarin patiënten zichzelf beschadigen, zegt
maar weinig over de intentie dood te gaan, zij het dat de kans op recidive en suïcide hoger
18.2 · Algemene aspecten
281 18
is bij hen die zichzelf ernstige schade hebben toegebracht. Ook al is er iets voor te zeggen in
de praktijk een neutrale benaming te gebruiken voor patiënten die zichzelf letsel toebrengen,
toch verdient de term ‘suïcidepoging’ de voorkeur omdat de intentie dood te gaan dikwijls
ook meespeelt. Dat verkleint ook de kans op onderschatting van de ernst van de toestand.
Een suïcidepoging is een emotioneel gebeuren, zowel voor de poger als voor degenen die
bij de zorg voor deze patiënten betrokken zijn. Doel van de opvang is de lichamelijke schade
te beperken en psychische of psychiatrische zorg te verlenen. Het ultieme doel is herhaling
van een poging of een suïcide te voorkomen, maar het is niet bekend welke opvang daarvoor
het best is. Wel is vastgesteld dat een psychiatrische consultatie recidive en suïcide vermin-
dert (Suokas en Lonnqvist 1991; Hickey et al. 2001; Kapur et al. 2004). Richtlijnen zijn een
belangrijk hulpmiddel bij de opvang van deze complexe patiënten. Het opstellen van richt-
lijnen kan helpen de verschillende disciplines om de tafel te krijgen en ieders aandeel in de
zorg te laten beschrijven, maar ook te bespreken hoe de organisatie ervan wordt gerealiseerd
en de samenwerking wordt bevorderd. De Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behande-
ling van suïcidaal gedrag kan daarbij als basis dienen voor lokale afspraken. Het is van belang
zich te realiseren dat veel ziekenhuizen opleidingen tot medisch specialist en verpleegkundige
verzorgen, zodat er steeds weer nieuwe collega’s verschijnen die het handwerk moeten leren.
Onderzoek heeft uitgewezen dat scholing van professionals in dit opzicht helpt (Cooper et al.
2003). Het uiteindelijk toepassen van richtlijnen vereist dat ze worden besproken, begrepen
en geaccepteerd door de verschillende disciplines die ermee moeten werken. Een checklist
die samenvat welke aspecten bij de beoordeling en behandeling van suïcidepogers relevant
zijn, kan een geheugensteun zijn voor beginnende hulpverleners (zie 7 kader 18.1).
Kader 18.1 Checklist opvang van suïcidepogers

Vergeet niet:
4 wilsbekwaamheid, alertheid, bereidheid tot coöperatie te beoordelen;
4 de somatische beoordeling en eventuele behandeling te controleren (vitale kenmerken,
zijn de risico’s op korte en lange termijn vastgesteld?);
4 de suïcidaliteit te beoordelen (intenties, motieven, actuele suïcide-ideatie of -plannen);
4 psychiatrische stoornissen vast te stellen (ook middelenmisbruik);
4 risicofactoren voor herhaling op te sporen;
Let op! Bij twijfel over de helderheid van de patiënt is herbeoordeling op een later tijdstip nodig.
4 psychosociale factoren die verband houden met de suïcidepoging vast te stellen;
4 informatie te verzamelen van betekenisvolle anderen;*
4 informatie te verkrijgen van behandelaren (huisarts, POH-GGZ, maatschappelijk werker,
psycholoog/psychiater);*
4 beslissingen over ontslag of opname te bespreken met patiënt en betekenisvolle
anderen.
Let op! Maak afspraken voor nazorg. Vergeet niet:

4 de plaats te bespreken waar de patiënt de eerste dagen na ontslag zal verblijven;
4 te bespreken wie bereid is patiënt na ontslag ondersteuning te geven;
4 te bespreken of (en welke) medicijnen patiënt eventueel mag gebruiken;
4 te bespreken wat te doen in geval van (opnieuw optredende) suïcidaliteit;
4 te bespreken welke professional(s) beschikbaar of bereikbaar is (zijn) voor hulp, advies
en nazorg;
4 de afsprakenlijst en informatiefolder mee te geven aan de patiënt;

4 de huisarts en nazorgverlener informatie te verstrekken op de eerstvolgende werkdag;
4 een herbeoordeling thuis te overwegen.
* Indien beschikbaar.
De meeste suïcidepogers komen buiten kantooruren in het ziekenhuis aan. De toestand

waarin zij verkeren, is vaak zodanig dat een gesprek niet goed mogelijk is en betwijfeld kan
worden of dat op dat uur zin heeft. Er moet wel een eerste beoordeling plaatsvinden, die
leidt tot beslissingen wat er verder moet gebeuren. Informatie van naasten is relevant, maar
in de praktijk is die niet altijd zomaar te verkrijgen. Een herbeoordeling van de patiënt op
korte termijn, in het ziekenhuis of na ontslag, is in veel gevallen wenselijk. Daarbij kan dan
opnieuw geprobeerd worden informatie van de patiënt en naasten te krijgen.
Van belang is ook stil te staan bij eventuele behoeften van suïcidepogers. Uit onderzoek
blijkt dat suïcidepogers behoefte hebben aan het inschakelen van hun sociale netwerk en dat
zij willen voorkomen gestigmatiseerd te worden als psychiatrisch patiënt. Ook is aangetoond
dat een groot deel psychosociale hulp wil.
Het risico op herhaling van een suïcidepoging en een daadwerkelijke suïcide is bij suï-
cidepogers groot. Ten minste 23 % zal opnieuw een poging doen en 3–5 % suïcideert zich
binnen vijf tot tien jaar. Vooral de eerste dagen en weken is het risico groot. Het is dus van-
zelfsprekend dat geprobeerd wordt patiënten die na beoordeling van de toestand en het risico
op de SEH of na een somatische opname naar huis gaan, zo veel mogelijk aansluitend maat-
schappelijke en/of psychiatrische zorg te geven. In de praktijk is dit vaak moeilijk te regelen
voordat de patiënt met ontslag gaat. Dit geeft aan dat de zorg aan suïcidepogers niet losgezien
moet worden van de zorgverlening vóór de poging en erna. Het is essentieel dat het alge-
meen ziekenhuis dat de eerste opvang van de suïcidepoger doet, afspraken heeft gemaakt met
andere, naburige instellingen over de mogelijkheden van aansluitende zorgverlening (huisart-
sen, ggz-instellingen, verslavingszorg, maatschappelijk werk, crisisopvang).
18.3 Contact en coöperatie
De toestand waarin een suïcidepoger op de SEH verschijnt, is meestal belabberd: er heeft zich
gewoonlijk een forse emotionele crisis voorgedaan, gevolgd door een poging met lichamelijk
bedreigende gevolgen. In driekwart van de gevallen worden medicamenten geslikt, in de helft
daarvan ook benzodiazepinen, met of zonder alcohol. Deze patiënten lopen de eerste uren
na inname gevaar op ademdepressie of bloeddrukdaling. Gemiddeld is het gevaar na zes uur
grotendeels geweken.
Zijn de eerste gevaren geweken, dan kan beoordeling door een psychiater plaatsvinden.
De zorgverleners dienen zich te realiseren dat suïcidepogers, ook al lijken ze helder, toch dik-
wijls vergeetachtig zijn (Verwey et al. 2000). Een gesprek kan deels of helemaal vergeten wor-
18 den en ook de persoon die het gesprek heeft gevoerd, de arts-assistent of psychiater, wordt in
de helft van de gevallen een dag later al niet meer herkend. De oorzaak daarvan is grotendeels
toe te schrijven aan de ingenomen benzodiazepinen. Er zijn echter ook andere oorzaken te
bedenken, zoals de hectiek van de SEH, de emotionele toestand van de patiënt en het veran-
derde cognitieve functioneren. Veranderd cognitief functioneren, zoals dichotoom denken,
overgeneraliseren, zwart-witdenken en tunnelvisie, is aangetoond bij suïcidepogers. Dit bete-
kent dat een heteroanamnese en het betrekken van naasten van groot belang zijn.
18.4 · Inventariseren, ordenen, beslissen
283 18
Er is niet veel bekend over de behoeften van suïcidepogers. Een deel is recidivist, en uit
het schaarse onderzoek blijkt dat zij weinig vertrouwen hebben in begeleiding of behande-
ling. In de praktijk blijken suïcidepogers wel degelijk behoefte aan hulp te hebben, ook al kan
het zijn dat deze niet altijd tot stand komt, wellicht mede door de eerdergenoemde tijdelijke
vergeetachtigheid. Uitgaande van de gedachte dat zij hulp op prijs stellen, is het de kunst deze
te realiseren. Daarvoor is in de eerste plaats een adequaat contact tussen patiënt en hulpver-
lener nodig. Een dergelijk contact tot stand brengen vereist een neutrale bejegening en een
niet-veroordelende, betrokken houding.
Bij het eerste contact met de patiënt wordt het de arts al snel duidelijk of er enige coö-
peratie te verwachten valt. Is patiënt verward of anderszins wilsonbekwaam, dan zal er op
grond van de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) gehandeld moe-
ten worden. In deze wet staat dat de arts bij wilsonbekwaamheid dient te handelen als goed
hulpverlener om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Is patiënt wilsbekwaam, maar
niet coöperatief, dan is een beoordeling in het kader van de Wet bijzondere opneming psy-
chiatrische ziekenhuizen (Bopz; wordt opgevolgd door de Wet op de Verplichte GGZ) nodig.
In dergelijke situaties mag de arts hulp verwachten van de psychiater, die immers bij uitstek
deskundig is op het gebied van wilsbekwaamheid en het toepassen van dwang, middelen en
maatregelen in het kader van de Wet Bopz. Een psychiater dient vast te stellen of iemand een
gevaar is, waarbij dit gevaar geacht wordt voort te komen uit een psychiatrische stoornis.
Al deze situaties doen zich geregeld voor in ziekenhuizen, en de psychiater moet dan ook
voldoende beschikbaar zijn. Daarnaast moet de psychiater er niet alleen voor staan. Essen-
tieel is dat er voldoende waarborgen zijn voor de veiligheid van patiënt en hulpverleners, te
realiseren door de aanwezigheid en directe beschikbaarheid van beveiligingspersoneel. Wan-
neer een psychiatrische opname met of zonder inbewaringstelling noodzakelijk is, moet de
psychiater ook een beroep kunnen doen op andere ggz-instellingen. De psychiater moet erop
kunnen vertrouwen dat zijn handelen niet beïnvloed wordt door onveiligheid of onvoldoende
uitwijkmogelijkheden.
18.4 Inventariseren, ordenen, beslissen
De opvang en beoordeling van suïcidepogers in een ziekenhuis vragen van de psychiater een
actieve houding. De eerste beoordeling behelst ook het nagaan of er de juiste somatische zorg
is verleend. De psychiater neemt immers meestal de volledige zorg over van zijn somatische
collega, die de ‘somatische’ behandeling daarmee afsluit. Een zorgvuldige evaluatie van de
somatische toestand door de psychiater is nodig. Bijvoorbeeld, als de patiënt nog een infuus
heeft, moet duidelijk zijn hoe lang dat nog nodig is. Zijn er nog aanwijzingen voor soma-
tische risico’s, en welke voorzorgsmaatregelen moeten genomen worden? Naast adequate
somatische zorg zal de psychiater zich vooral bezighouden met het verkrijgen van informatie.
Informatie over de aanleidingen voor de poging, stressfactoren, de intenties en motieven van
de suïcidepoger, eerdere problemen of psychiatrische stoornissen et cetera. Gezien de toe-
stand van de patiënt is het ordenen van relevante informatie nodig. Na grondige inventarisa-
tie moeten er beslissingen genomen worden over wat verder moet gebeuren. Meestal hebben
patiënten daar hulp bij nodig.
18.5 Psychiatrische anamnese en onderzoek
Bij iedere suïcidepoger die in een ziekenhuis wordt gepresenteerd, moet een psychiatrische
anamnese worden afgenomen en een psychiatrisch onderzoek worden verricht. Het ligt voor
de hand dat de psychiater – in grotere ziekenhuizen vaak een arts-assistent die onder super-
visie van een psychiater werkt – de patiënt beoordeelt. Op de SEH kan de psychiater nodig
zijn om een moeilijk te hanteren patiënt te beoordelen. De psychiater moet dus de klok rond
beschikbaar zijn. Is de situatie hanteerbaar en wordt patiënt op een somatische verpleegafde-
ling opgenomen, dan kan de beoordeling bij voorkeur overdag plaatsvinden. Consultatie van
de psychiater is zinvol, omdat het recidive of suïcide kan voorkomen. De vraag is wel wat het
beste moment is. Anamnese en onderzoek leveren het meest op wanneer de patiënt helder is.
Gezien de toestand waarin patiënten na een suïcidepoging verkeren, is een heteroanamnese
nodig. Dit zal niet altijd mogelijk zijn. Al deze belemmeringen voor adequate anamnese en
onderzoek betekenen dat vervolgonderzoek nodig is. Het is van belang zich te realiseren dat
herbeoordeling en het verwerven van aanvullende informatie veel tijd kost, waarover de bij
de opvang betrokken hulpverleners wel moeten kunnen beschikken.
18.6 Beoordeling suïcidaliteit
Ook al wordt het vaststellen van suïcidaliteit als een onderdeel van het psychiatrisch onder-
zoek beschouwd, het is bij suïcidepogers vanzelfsprekend onmisbaar. Ook hier geldt weer dat
pas relevante informatie verkregen kan worden als er sprake is van een persoonlijk contact. Is
het contact er, dan moet het juiste moment bepaald worden om naar suïcidaliteit te vragen.
Dat kan het best door concrete vragen te stellen als: ‘Hoe denkt u nu over wat er is gebeurd?’,
‘Denkt u nog steeds dat u een eind aan uw leven wilt maken?’, ‘Zou u opnieuw een poging
doen als u naar huis gaat?’ en: ‘Wat zijn redenen om het weer te doen?’, ‘Wat kan u bescher-
men om het niet weer zover te laten komen?’ Er zijn verschillende instrumenten ontwik-
keld om een indruk te krijgen van de mate van suïcidaliteit. Een aantal instrumenten bleek
bij onderzoek meer of minder te voorspellen of een recidive of een suïcide zou plaatsvinden,
maar in de praktijk kan aan een bepaalde score niet ontleend worden hoe te handelen. Der-
gelijke vragenlijsten zijn een hulpmiddel: door ze te gebruiken leren hulpverleners welke vra-
gen relevant zijn en daarmee een inschatting te maken van de mate van suïcidaliteit. In al die
gevallen dat het niet lukt om voldoende contact met een suïcidepoger te leggen, moet ook
informatie op andere wijze worden ingewonnen.
18.7 Opsporen stressfactoren/aanleidingen
Het is maar gedeeltelijk bekend hoe iemand tot een suïcidepoging of een suïcide komt. Pre-
ventie zou zich idealiter moeten richten op beïnvloedbare factoren. Als bekend is hoe suïci-
18 degedachten, suïcideplannen, suïcidepogingen en suïcide ontstaan, kan er wellicht gerichter
en meer evidencebased onderzoek naar het effect van preventiemaatregelen en interventies
worden gedaan. De relatie tussen gedachten, plannen en pogingen is niet opgehelderd. Soms
ontstaat een doodswens plotseling. Bij de meeste voor de omgeving onverwachte suïcides
blijkt dat er eerder bij anderen wel bekend was dat de persoon in kwestie al eens over suïcide
gesproken had of daar op enigerlei wijze aan had gerefereerd (Barnes et al. 2001). In de prak-
tijk blijken er meestal aanleidingen voor de suïcidaliteit te zijn geweest. Deze spelen zich af
18.9 · Nazorg
285 18
op de drie levensgebieden: privé, werk en vrije tijd. Voorbeelden zijn een relatiebreuk of de
dreiging daarvan, het krijgen van een ernstige lichamelijke ziekte, problemen op het werk,
financiële problemen, sociale ontwrichting of isolement. De mate waarin patiënten hierbij
verlies, afwijzing of vernedering ervaren, kan een belangrijk element voor een vervolgbehan-
deling worden.
18.8 Inventariseren van risico- en beschermende factoren
Er zijn vele factoren die de kans op een herhaling of een suïcide vergroten. Geen van deze
risicofactoren voorspelt of een recidive of een suïcide zal plaatsvinden, maar deze factoren
spelen uiteraard een rol in de taxatie van de risico’s. Is er na een suïcidepoging nog sprake
van suïcidaliteit bij een alleenstaande man van 73 jaar die net zijn vrouw heeft verloren en
sinds drie weken voor een depressie behandeld wordt, dan is het theoretisch mogelijk dat zo
iemand niet opnieuw een poging doet, maar het risico dat het wel gebeurt, is groot. Beslis-
singen over nazorg of behandeling omvatten in een dergelijk geval daarom: veiligheid en
opvang bieden, ondersteuning, aandacht voor rouw, en het overwegen van behandeling met
antidepressiva. Het is aannemelijk dat in Nederlandse ziekenhuizen dergelijke beslissingen op
genoemde gronden dagelijks worden genomen en dat daarmee vele recidives en suïcides wor-
den voorkómen.
Kennis van risico- en beschermende factoren helpt bij het afnemen van een gerichte
anamnese. Bovendien zal daarmee ook duidelijk worden welke factoren voor directe inter-
ventie of behandeling in aanmerking komen. Een gewaarschuwd mens telt voor twee. Onge-
veer 30–40 % van degenen die zich suïcideren, heeft eerder een poging gedaan (Beautrais,
2004), waaruit blijkt dat suïcidepogers een risicogroep vormen. Bij ouderen die zich suïcide-
ren, blijkt het aantal voorafgaande pogingen lager dan bij jongeren, waardoor het risico bij
een oudere patiënt hoger ingeschat moet worden. Bij 90 % van degenen die zich suïcideren
en bij ongeveer 50 % van de suïcidepogers is sprake van een psychiatrische stoornis (Hawton
et al. 2003a,b). De aanwezigheid van een actuele psychiatrische stoornis is dus reden om bij
een patiënt die een suïcidepoging heeft gedaan de mate van suïcidaliteit hoger in te schatten.
Zeker als deze patiënt ook nog een alcoholprobleem heeft, een poging heeft ondernomen met
ernstig lichamelijk letsel tot gevolg, of net een fors verlies heeft geleden (zie voor een over-
zicht van risico- en beschermende factoren 7 H. 5).
18.9 Nazorg
De zorg aan suïcidepogers in een algemeen ziekenhuis vraagt veel van verschillende mede-
werkers, verpleegkundigen, artsen en medisch specialisten. Zij bieden echter slechts een
tijdelijk contact aan deze patiënten. Ter illustratie: ’s nachts op de SEH wordt een suïcidepo-
ger die te veel tabletten heeft geslikt, opgevangen door een of meerdere verpleegkundigen.
Somatische beoordeling vindt plaats in samenwerking met een SEH-arts of dienstdoende
arts-assistent interne geneeskunde. Na de benodigde interventies als maagspoelen, infuus
aanleggen, monitorbewaking is wellicht beoordeling door de dienstdoende arts-assistent psy-
chiatrie nodig. Bij opname zal de patiënt op de afdeling opgevangen worden door een andere
verpleegkundige, die de volgende dag afgelost wordt door de dagdienst. De arts-assistent van
de afdeling Interne geneeskunde komt die ochtend langs. Dan volgt meestal ook nog weer
een andere arts-assistent psychiatrie, die opnieuw een beoordeling doet en het nazorg- of
behandelplan probeert op te stellen. Dan blijkt of de patiënt al in behandeling is, en zo ja, bij
wie. Indien dit niet het geval is en de patiënt naar huis kan, wordt dikwijls op korte termijn
een afspraak gemaakt bij een ambulant behandelaar. Door al deze discontinuïteit zal het niet
verbazen dat het nogal eens voorkomt dat vervolgafspraken niet worden nagekomen.
De aansluiting van zorg na opname in het ziekenhuis is moeilijk te verwezenlijken. Suï-
cidepogers zijn er enige dagen na ontslag thuis in bepaalde opzichten vaak slechter aan toe;
patiënten die in het ziekenhuis hulp of behandeling afwijzen, accepteren die thuis vaak wel.
Verontrustend is dat afspraken die met patiënten in het ziekenhuis worden gemaakt snel wor-
den vergeten, zelfs als ze op schrift worden meegegeven. Kennelijk is de kans dat de afspraken
niet (kunnen) worden nagekomen groot. Dat betekent dat er andere wegen gezocht moeten
worden om suïcidepogers aansluitende zorg te verlenen en de compliance te verhogen. Er is
een aantal interventies beschreven waarmee dit is geprobeerd. Het op schrift meegeven van
behandelafspraken kan in een deel van de gevallen helpen de patiënten eraan te herinne-
ren. Het is ook een hulpmiddel om zorgvuldig met de patiënt te bespreken hoe het de eerste
dagen zal gaan: waar zal hij verblijven, is er opvang of ondersteuning, wat te doen bij opnieuw
optredende suïcidaliteit, welke instantie of hulpverlener is bereikbaar et cetera? 7Kader 18.2
geeft een voorbeeld van een dergelijke afsprakenlijst voor de nazorg.
Kader 18.2 Afsprakenlijst nazorg patiënt na zelfbeschadiging, tevens informatie

huisarts
Afspraken voor … (ponsplaatje)
U hebt gesproken met
…
De eerste dagen na ontslag verblijft u ….(adres)

Degene(n) die bereid is (zijn) te zorgen voor opvang is (zijn):
… (naam)
… (naam)
De volgende medicijnen zijn u geadviseerd te gebruiken:

…
…
…
In geval van opnieuw optreden van gedachten aan zelfbeschadiging doet u het volgende:
bellen naar:…
anders, namelijk:…
Behandelaren die beschikbaar en bereikbaar zijn voor hulp, advies of nazorg:

…
18 …
Een afspraak voor u is gemaakt

bij … (naam instelling)
bij … (naam hulpverlener)
op … (dag, uur)
Literatuur
287 18
Een afspraak bij u thuis is gemaakt

op … (dag, uur)
met … (naam hulpverlener)
Andere afspraken:
…
…
…
Een kaartje sturen kan helpen (Carter et al. 2007). In een onderzoek kregen patiënten na ont-
slag een jaar lang kaartjes toegestuurd met de vraag te laten weten hoe het met hen ging. Het
aantal patiënten dat de twee jaar daarna opnieuw een poging ondernam, bleek niet te ver-
minderen, maar het aantal pogingen verminderde wel significant.
Telefonische follow-up bleek tot betere compliance met de behandeling te leiden bij pati-
ënten die geen psychiatrische behandeling hadden (Cedereke et al. 2002). Een huisbezoek na
ontslag en follow-up gedurende een jaar kan, zeker kwalitatief, de nazorg verbeteren (Hee-
ringen et al. 1995). In een onderzoek door de WHO bleek een actieve inzet en follow-up
gedurende een periode van achttien maanden na de poging te leiden tot significant minder
suïcides (Fleischmann et al. 2008).
Ten slotte is van belang dat ziekenhuizen met andere instellingen afspraken maken hoe
de samenwerking rond suïcidepogers wordt vormgegeven. Zowel over de patiënten die in
behandeling zijn als over degenen die dat nog niet zijn. Dit moet voorkomen dat patiënten
tussen wal en schip vallen en moet de compliance verbeteren. De meeste kans van slagen
heeft dit wanneer bij de beoordeling en behandeling betrokken hulpverleners samen richt-
lijnen vaststellen. Dus ziekenhuispsychiaters met psychiaters van de crisisdienst, Intensive
Home Treatment-Teams (IHT), de ambulante en klinische (opname)afdelingen van ggz-in-
stellingen, en de huisartsen en POH-GGZ in de eerste lijn. Afspraken zijn nodig over de
mogelijkheden snel een beroep op elkaar te kunnen doen: bijvoorbeeld voor het vragen en
geven van informatie over patiënten en om opname of direct aansluitende, ambulante zorg of
spoedverwijzing te kunnen realiseren. Het Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit geeft
hiervoor bruikbare adviezen. Regelmatige evaluatie van de samenwerking kan de zorg aan
suïcidepogers bevorderen. Idealiter zou voor iedere suïcidepoger een gekwalificeerde hulp-
verlener als casemanager moeten worden aangesteld, die de patiënt volgt na ontslag uit het
ziekenhuis totdat daadwerkelijke begeleiding of behandeling is begonnen. Deze persoon dient
ook outreachend te zijn en gebruik te maken van de eerder beschreven mogelijkheden om
de compliance te bevorderen. Daartoe behoort ook een huisbezoek kort na ontslag. IHT- en
Flexible Assertive Community (FACT)-teams bieden deze mogelijkheid, veelal in de vorm
van ‘shared caseload’.
Literatuur
Barnes, L. S., Ikeda, R. M., & Kresnow, M. J. (2001). Help-seeking behavior prior to nearly lethal suicide attempts.
Suicide and Life Threatening Behavior, 32, 68–75.
Beautrais, A. L. (2004). Further suicidal behavior among medically serious suicide attempters. Suicide and Life
Threatening Behavior, 34, 1–11.
Carter, G. L., Clover, K., Whyte, I. M., Dawson, A. H., & D’Este, C. (2007). Postcards from the EDge: 24-month
outcomes of a randomised controlled trial for hospital-treated self-poisoning. British Journal of Psychiatry,
191, 548–553.
Cedereke, M., Monti, K., & Ojehagen, A. (2002). Telephone contact with patients in the year after a suicide
attempt: Does it affect treatment attendance and outcome? A randomised controlled study. European
Cooper, J. B., Lawlor, M. P., Hiroeh, U., Kapur, N., & Appleby, L. (2003). Factors that influence emergency depart-
ment doctors’ assessment of suicide risk in deliberate self-harm patients. European Journal of Emergency
Medicine, 10, 283–287.
Fleischmann, A., Bertolote, J. M., Wasserman, D., De Leo, D., Bolhari, J., Botega, N. J., et al. (2008). Effectiveness
of brief intervention and contact for suicide attempters: A randomized controlled trial in five countries.
Bulletin of the World Health Organization, 86, 703–709.
Hawton, K., Houston, K., Haw, C., Townsend, E., & Harriss, L. (2003a). Comorbidity of axis I and axis II disorders in
patients who attempted suicide. American Journal of Psychiatry, 160, 1494–1500.
Hawton, K., Zahl, D., & Weatherall, R. (2003b). Suicide following deliberate self-harm: Long-term follow-up of
patients who presented to a general hospital. British Journal of Psychiatry, 182, 537–542.
Heeringen, C. van, Jannes, S., Buylaert, W., Henderick, H., Bacquer, D. de, & Remoortel, J. van (1995). The
management of non-compliance with referral to out-patient after-care among attempted suicide patients:
A controlled intervention study. Psychological Medicine, 25, 963–970.
Hickey, L., Hawton, K., Fagg, J., & Weitzel, H. (2001). Deliberate self-harm patients who leave the accident and
emergency department without a psychiatric assessment: A neglected population at risk of suicide.
Journal of Psychosomatic Research, 50, 87–93.
Kapur, N., Cooper, J., Hiroeh, U., May, C., Appleby, L., & House, A. (2004). Emergency department management
and outcome for self-poisoning: A cohort study. General Hospital Psychiatry, 26, 36–41.
Suokas, J., & Lonnqvist, J. (1991). Outcome of attempted suicide and psychiatric consultation: Risk factors and
suicide mortality during a five-year follow-up. Acta Psychiatrica Scandinavica, 84, 545–549.
Verwey, B., Eling, P., Wientjes, H., & Zitman, F. G. (2000). Memory impairment in those who attempted suicide by
benzodiazepine overdose. Journal of Clinical Psychiatry, 61, 456–459.
18
289 19
Suïcidaliteit en autisme
Bram Sizoo
Samenvatting
Er is steeds meer belangstelling voor autisme, of beter gezegd autismespec-
trumstoornissen (ASS), vooral als het gaat om ASS bij volwassenen, want daar
was tot twintig jaar geleden nog weinig over bekend. Er is ook nog maar weinig
bekend over suïcidaliteit bij mensen met ASS. Met het besef dat ASS ook
voorkomt bij volwassenen en dat het spectrum veel breder is dan tot dusver
werd gedacht, is er een verschuiving in de diagnostiek gekomen. Vooral bij
chronische patiënten die niet goed reageren op therapie en voor wie werd
uitgegaan van diagnoses als schizofrenie, borderlinepersoonlijkheidsstoornis
of bipolaire stoornis, wordt nu regelmatig na herdiagnostiek de diagnose ASS
gesteld. Daarnaast wordt de diagnose ASS eerder overwogen als mensen
een burn-out krijgen en nauwelijks lijken te herstellen na ogenschijnlijk goed
gefunctioneerd te hebben. Soms is de diagnose ASS (nog) helemaal niet gesteld,
maar is er wel sprake van suïcidaliteit. Uit de bespreking van de literatuur zal
blijken dat dan de eerste presentatie van ASS juist die suïcidaliteit is. Om
suïcidaliteit bij ASS beter te begrijpen is kennis over ASS noodzakelijk. In dit
hoofdstuk zal daarom ruim aandacht worden besteed aan het klinisch beeld van
ASS. Naast bestudering van de literatuur is de praktijk de beste leerschool. Die
praktijk wordt aan de hand van twee vignetten verkend. Tot slot zullen
aanbevelingen en aandachtspunten worden geformuleerd voor het omgaan
met suïcidaliteit bij ASS in de klinische praktijk, vanuit meerdere perspectieven.
19.1 Autismespectrumstoornissen – 291

19.1.1 Terminologie en classificatie – 291
19.1.2 Etiologie en epidemiologie – 292
19.1.3 Het klinisch beeld – 293

DOI 10.1007/978-90-368-0972-6_19
19.2 ASS en suïcidaliteit – 295
19.2.1 Onderzoeksgegevens – 295
19.2.2 Klinische verklaringen – 298
19.3 Aanbevelingen voor de praktijk – 299
Literatuur – 299
19.1 · Autismespectrumstoornissen
291 19
19.1 Autismespectrumstoornissen
In deze paragraaf zal de nadruk liggen op ASS als neurobiologische ontwikkelingsstoornis.

Het doel is om de bekendheid met ASS te vergroten, om vanuit die kennis de dynamiek te
begrijpen van suïcidaliteit bij ASS, vanuit het perspectief van de persoon met ASS.
19.1.1 Terminologie en classificatie
Autismespectrumstoornissen zijn levenslang aanwezige neurobiologische ontwikkelings-

stoornissen die gekenmerkt worden door kwalitatieve beperkingen in sociale interacties,
communicatie en verbeelding. Dit kan gepaard gaan met bijzonderheden in het repertoire
aan interesses en/of activiteiten en/of in stereotiepe gedragingen.
Tot de jaren negentig van de vorige eeuw sprak men van autisme om het klinisch beeld
aan te duiden van kinderen die duidelijke tekortkomingen vertoonden in de wederkerige
sociale interactie, problemen hadden met begrijpen en hanteren van (non-)verbale commu-
nicatie, een rigide gedragspatroon lieten zien van niet-functionele routines, en weerstand
tegen veranderingen hadden naast een beperkt repertoire aan interesses. Deze triade in de
symptomatologie (sociale interactie, communicatie en stereotiep gedrag) werd beschreven
door Leo Kanner in 1943. Hij observeerde kinderen en typeerde hun gedrag en beperkin-
gen als autistic disturbances of affective contact, waarbij hij veranderingen van het beeld in de
ontwikkeling noemde en aannam dat er een biologische predispositie was. Als term leende
hij het bijvoeglijk naamwoord autistisch van Bleuler. Deze gebruikte in 1911 het van origine
Griekse woord om het teruggetrokken isolement te omschrijven bij mensen met ernstige psy-
chosen, bij wie de werkelijkheid plaatsmaakt voor excessieve fantasie en hallucinaties. Inte-
ressant is dus dat de term aanvankelijk werd gebruikt als bijvoeglijk naamwoord (autistisch)
en dat pas veel later het zelfstandig naamwoord (autisme) de naam voor het symptoomcluster
werd. Tussen 1943 en eind tachtiger jaren van de vorige eeuw verwees ‘autisme’ naar kinderen
die op jonge leeftijd werden gediagnosticeerd, van wie meer dan twee derde een verstande-
lijke beperking had en die vroeg werden geïnstitutionaliseerd, om vervolgens aan de aandacht
van de maatschappij onttrokken te worden. Dit ondanks het feit dat kort na de publicatie
van Kanner, Hans Asperger in Wenen publiceerde over kinderen die beperkingen hadden in
de sociale interactie, affect rationaliseerden, moeite hadden met taal en weerstand vertoon-
den tegen veranderingen, maar intelligent waren en opvielen door hun specifieke interesses.
Asperger publiceerde in het Duits, in 1944, wat mogelijk de reden was dat zijn observaties in
dat tijdsgewricht internationaal onopgemerkt bleven.
In de derde editie van het classificatiesysteem Diagnostic and Statistical Manual werd een
nieuwe categorie geïntroduceerd: Pervasive Developmental Disorders (PDD). Deze pervasieve
(dat wil zeggen alle leefgebieden doordringende) categorie omvatte vier onderdelen: infan-
tile autism, childhood onset pervasive developmental disorder, residual autism en een atypische
vorm. Hiermee werd autisme niet langer als een onderdeel gezien van de diagnose schizo-
frenie bij volwassenen, zoals in DSM II, maar kreeg het een plek bij de pervasive developmental
disorders of childhood (pervasieve stoornissen in de kinderleeftijd) (Evans 2013).
Pas aan het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw kregen de publicaties van
Hans Asperger brede bekendheid door het werk van de Britse autismeonderzoekster Lorna
Wing. Daarmee werd de stoornis van Asperger als classificatie benoemd. Er kwam ook
aandacht voor (jong-) volwassenen met ASS, omdat de stoornis van Asperger betrekking
heeft op mensen met een normale tot hoge intelligentie. Deze mensen met ASS hadden, in
292 Hoofdstuk 19 · Suïcidaliteit en autisme
tegenstelling tot de kinderen met wat later ‘klassiek autisme’ werd genoemd, vaak wel een
reguliere schoolopleiding gevolgd. Zij kregen later in hun ontwikkeling problemen door de
overgang van school naar werk of voortgezette opleiding. De aandacht voor (jong-) volwassenen
hangt dus vooral samen met het feit dat de diagnose ASS pas in die leeftijdsfase wordt gesteld.
Naarmate meer bekend wordt over ASS verschuift ook de leeftijdsgrens voor diagnostiek, hoe-
wel qua aantallen de meeste diagnoses nu nog steeds op de kinderleeftijd worden gesteld.
Sindsdien zijn er verscheidene veranderingen doorgevoerd in opeenvolgende versies
van de DSM. In DSM IV-TR zijn de volgende stoornissen geclassificeerd als pervasieve ont-
wikkelingsstoornissen: de autistische stoornis, de stoornis van Asperger, de pervasieve ont-
wikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (PDD-NOS), de stoornis van Rett, en de
desintegratiestoornis van de kinderleeftijd. De klinische praktijk richtte zich voornamelijk op
de eerste drie stoornissen, omdat de andere twee zeer zeldzaam zijn. Bij kinderen en jeugdi-
gen wordt soms een toevoeging aan de diagnose gedaan en wordt gesproken over Multiple
Complex Developmental Disorder (MCDD), een aanduiding die niet in DSM is opgenomen.
Deze kinderen worden gekenmerkt door problemen in de sociale sensitiviteit, gecombineerd
met affectregulatieproblemen en cognitieve problemen zoals verhoogde associativiteit en ver-
warring tussen fantasie en realiteit. Er zijn aanwijzingen dat patiënten met MCDD een sterk
verhoogd risico hebben om op volwassen leeftijd een psychose door te maken (Engeland en
Gaag 1994). MCDD is ook wel als een vroege vorm van de borderlinestoornis gezien.
Autismespectrumstoornissen worden in DSM-5 gerekend tot de neurobiologische ont-
wikkelingsstoornissen (Engels: neurodevelopmental disorder) (APA 2013). Andere classifica-
ties in dit hoofdstuk van DSM 5 zijn, behalve ASS en ADHD, de verstandelijke beperking,
communicatiestoornis, specifieke leerstoornis, motorische stoornis, ticstoornis en andere
neurobiologische ontwikkelingsstoornissen. Een ontwikkelingsstoornis is in essentie een
kwetsbaarheid die zich manifesteert als een psychiatrische aandoening. Ontwikkelingsstoor-
nissen worden meestal geconstateerd in de kinderleeftijd en kunnen een belemmering vor-
men voor de normale ontwikkeling. De symptomen zijn uiteenlopend van aard en kunnen
verschillende achterliggende oorzaken hebben. Symptomen kunnen beter worden gezien als
meer of minder adequate aanpassingen aan onderliggende problemen, in plaats van op zich-
zelf staande entiteiten. Sommige symptomen zijn tijdelijk, andere zijn blijvend en geven ook
in de volwassenheid nog duidelijke beperkingen. Soms ontstaan de symptomen als reactie op
een specifieke ervaring. In andere gevallen ligt de oorzaak in erfelijke factoren of een licha-
melijke ziekte. Omgevingsfactoren en opvoedingsfactoren spelen een belangrijke rol bij het
tot uiting komen van de kwetsbare aanleg.
19.1.2 Etiologie en epidemiologie
Er zijn geen Nederlandse prevalentiecijfers van ASS, maar in de internationale wetenschap-

pelijke literatuur wordt de prevalentie van 1 % gehanteerd (Brugha et al. 2011). Er is geen
verschil in prevalentie tussen verschillende etnische groepen of tussen groepen met een ver-
schillende sociaaleconomische status. De sekseverdeling is scheef; bij mannen wordt onge-
veer vier keer zo vaak de diagnose ASS gesteld als bij vrouwen. Het vermoeden bestaat dat
19 ASS bij vrouwen met een normale intelligentie vaker gemist wordt, omdat het zich subtieler
uit dan bij mannen. Voor 1985 werd een lagere prevalentie gerapporteerd van twee à vijf per
10.000. De stijging in prevalentie is waarschijnlijk toe te schrijven aan het verruimen van de
diagnose, de toegenomen bekendheid, maar is mogelijk ook een gevolg van het feit dat de
19.1 · Autismespectrumstoornissen
293 19
maatschappij in de laatste decennia meer eisen stelt aan sociale en communicatieve vaardig-
heden, flexibiliteit en zelfredzaamheid, waardoor de stoornis vaker tot problemen leidt dan
vroeger.
De etiologie van ASS is multifactorieel van aard (Rutter 2011). Een groot aantal genen en
omgevingsfactoren leiden via onderlinge interacties (gen-omgevingsinteracties) tot een aty-
pische neurobiologische, cognitieve en psychosociale ontwikkeling. In tweelingonderzoeken
zijn concordanties vastgesteld van 88 tot 95 %. De schatting van het herhalingsrisico hangt
van verschillende factoren af, maar als richtlijn kan worden aangenomen dat als een van de
kinderen al ASS heeft, het herhalingsrisico voor een volgend kind ongeveer 15 % is, ruim
tien keer hoger dan het risico op een kind met ASS in het algemeen. Als een neef of nicht de
diagnose heeft (een kind van broer of zus van vader of moeder) is het herhalingsrisico onge-
veer 2,5 % (Sandin et al. 2014). Er zijn verschillende aanwijzingen dat er al voor de geboorte
sprake is van een atypische ontwikkeling van het brein bij mensen die later met ASS wor-
den gediagnosticeerd. De eerste twee trimesters van de zwangerschap lijken kritische perio-
des te zijn, waarbij medicatie van de moeder en maternale infecties, naast bijvoorbeeld een
hoge maternale of paternale leeftijd, de kans op ASS kan vergroten (Idring et al. 2014). Uit
verschillende onderzoeken blijkt dat epigenetische factoren een belangrijke rol spelen in het
manifest worden van ASS. De epigenetica richt zich op de wijze waarop omgevingsfactoren
relevante genen kunnen activeren of deactiveren en op die manier van invloed kunnen zijn
op de regulatie van neurobiologische ontwikkelingsprocessen.
19.1.3 Het klinisch beeld
Het klinisch beeld van mensen met ASS is zeer divers. Er is groter interindividuele variatie,
maar ook intra-individuele variatie, omdat het beeld verandert in de tijd. Er zijn in de DSM-5
twee symptoomdomeinen: (1) persisterende deficiënties in de sociale communicatie en soci-
ale interactie, en (2) beperkte, repetitieve gedragspatronen, interesses of activiteiten.
Tot het eerste domein behoren symptomen zoals moeite met het begrijpen van wat er
in de sociale interactie gebeurt (ondanks een normale intelligentie); niet (snel) snappen van
grapjes of ironie; moeite met het juist interpreteren van mimiek, gebaren en andere lichaams-
taal; en concreet taalgebruik. Deze beperkingen zijn niet goed voor te stellen voor mensen
zonder ASS; immers, die stemmen prereflectief (dat wil zeggen voordat zij zich daarvan
bewust zijn) af op de sociale context waar ze zich in bevinden. Als dat niet goed mogelijk is
op een intuïtieve manier, is men aangewezen op het verstandelijk beredeneren van de sociale
context. Dat is minder efficiënt en leidt vaak tot communicatieproblemen, kritiek of ridicu-
lisering. Het is begrijpelijk dat dit tot frustratie en een laag zelfbeeld kan leiden als dat van
jongs af aan gebeurt. Immers, iemand met ASS doet zijn uiterste best om mee te komen in
het sociale verkeer, maar ontmoet stelselmatig, voor hem of haar onbegrijpelijk, negatief
commentaar. Het is dus de vraag of het terugtrekken uit sociale interactie een primair symp-
toom is van ASS, of secundair aan slechte ervaringen met ‘de ander’.
Tot het tweede symptoomdomein behoort de weerstand tegen veranderingen, beperkte
spontane fantasie, repetitieve bewegingen en gedragspatronen, maar ook afgebakende, een-
zijdige en gedetailleerde interesses. Ook hier is de vraag of dit primaire symptomen zijn, of
dat deze optreden in reactie op onderliggende beperkingen. Tot dit tweede domein behoren
ook de hyper- of hyporeactiviteit op zintuiglijke prikkels of ongewone belangstelling voor de
zintuiglijke aspecten van de omgeving.
Als we ASS zien als een atypische ontwikkeling van het brein kunnen de symptomen
deels worden uitgelegd als reactie op een problematische informatieverwerking (zie bijvoor-
beeld Pennington en Ozonoff 1996; Frith 1989). Deze zienswijze was de aanleiding voor
drie cognitieve theorieën voor ASS: de Theory of Mind (ToM), de centrale coherentie (CC)
-theorie en de executieve functie (EF) -theorie. De drie theorieën sluiten elkaar niet uit. Een
ToM stelt iemand in staat om gevoelens en gedachten aan anderen (of zichzelf) toe te schrij-
ven. Men veronderstelt dan dat de beperkte mogelijkheid van mensen met ASS om zich in te
leven in een ander te maken heeft met een gebrek aan ToM. De centrale-coherentietheorie
refereert aan de observatie dat mensen met ASS ertoe neigen om een perceptuele strategie te
hanteren die gericht is op detailwaarneming (piecemeal strategy) in plaats van Gestaltwaar-
neming (dat wil zeggen dat alle prikkels even sterk worden waargenomen, zonder filtering of
onderscheid tussen voor- of achtergrond). Er is dus een bias om zich eerder op lokale dan
op globale informatie te richten. Deze verklaring wordt naast de ToM ook gehanteerd om
afstemmingsproblemen in de sociale context en communicatieproblemen te verklaren. De
executieve-functietheorie refereert aan de moeite met plannen, aandacht en geheugen. Exe-
cutieve functies zijn cognitieve processen die een individu ondersteunen om een gericht doel
te bereiken. Er is niet één van deze drie theorieën die ASS helemaal kan verklaren, en boven-
dien zijn deze problemen niet exclusief voor ASS, maar worden ze ook bij andere stoornissen
gezien.
Het klinisch beeld kan al op jonge leeftijd zo duidelijk zijn dat de diagnose vroeg wordt
gesteld. Toch zien we een groeiend aantal mensen dat pas laat in de adolescentie of in de vol-
wassenheid verwezen wordt voor diagnostiek. Bij een deel van hen blijkt dat er nooit eerder
sprake was van psychopathologie, althans dat er nooit aanleiding is geweest om hulp te zoe-
ken. Juist bij deze categorie blijkt tijdens het diagnostisch onderzoek dat men ogenschijnlijk
goed functioneerde, maar dat dit kon dankzij een buitenproportionele inspanning en met
behulp van een zeer uitgebreid arsenaal van aangeleerde compensatiemechanismen. Pas als
die compensatie tekortschiet, doordat de belasting de (gecompenseerde) draagkracht over-
treft, wordt het disfunctioneren plotseling manifest en gaat dat gepaard met symptomen van
psychose, depressie, angst of dwang. Bij een ander deel van de mensen dat pas later wordt
verwezen voor onderzoek naar ASS, is eerder wel al een diagnose gesteld anders dan ASS.
Vaak was dit een stemmingsstoornis, angststoornis, ADHD, psychotische stoornis, verslaving
of persoonlijkheidsstoornis, waaronder de borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Bij deze men-
sen wordt dan gesproken van diagnostic overshadowing; andere symptomen staan zo nadruk-
kelijk op de voorgrond dat het onderliggende autisme niet wordt gezien. In die situaties schiet
de compensatie dus al eerder tekort, maar manifesteert dit zich niet direct als ASS.
We gaan ervan uit dat ASS als kwetsbaarheid levenslang aanwezig is, maar dat de proble-
men en mogelijkheden van mensen met ASS in de loop van de tijd sterk kunnen fluctueren.
Dit hangt af van een grote hoeveelheid factoren, zoals sekse, intelligentie en omgeving. Het
kan zijn dat er in sommige levensfasen weinig problemen worden ervaren en er ook geen
(of beperkt) beroep wordt gedaan op de zorg. Dit betekent niet dat alle ASS-symptomen en
de met ASS geassocieerde problemen zijn verdwenen, maar dat in die omstandigheden de
kwetsbaarheden minder tot uiting komen. Op een ander moment kan die persoon juist wel
hulp nodig hebben. Inherent aan het autisme is dat het vaak moeilijk is voor iemand om
19 te bepalen wanneer hij om hulp kan, of moet, vragen. Dit fluctuerende beeld heeft dus niet
alleen consequenties voor de diagnostiek en de belastbaarheid, maar ook voor de verdere
zorgverlening, opleiding en werk.
19.2 · ASS en suïcidaliteit
295 19
Adolescenten die worden aangemeld met een zorgvraag beschikken in veel gevallen al
over een diagnose uit de kindertijd. Soms blijkt het beeld veranderd te zijn en moet de diag-
nose bijgesteld of aangescherpt worden. Veel jeugdigen hebben het op de basis- en soms mid-
delbare school nog kunnen redden binnen de structuur van het gezin en de school. Naarmate
ze ouder worden, wordt het leven complexer en hebben ze te maken met veel uitdagende
ontwikkelingstaken, zoals: minder afhankelijk worden van ouders, keuzes maken wat betreft
opleiding of werk, zorg dragen voor gezondheid en uiterlijk, sociale contacten aangaan en
onderhouden, en het ontdekken van intimiteit en seksualiteit. Het is vanuit de problematiek
van het autisme goed te begrijpen dat er juist in deze levensfase problemen ontstaan.
Er worden vaak stagnaties gezien in de ontwikkeling op verschillende gebieden. Adoles-
centen met ASS zijn over het algemeen langer dan hun leeftijdgenoten zonder ASS afhanke-
lijk van ondersteuning van ouders, leerkrachten of hulpverleners. En dat terwijl ze juist in een
fase verkeren waarin ze zelfstandig en onafhankelijk willen zijn. Geregeld leidt dit tot conflic-
ten met ouders. Door de stress en problemen die adolescenten ervaren, ontstaat vaak comor-
bide problematiek, waarmee zij dan worden aangemeld bij de ggz. De adolescent is geregeld
zelf niet degene die een hulpvraag heeft of stelt. Vaak zijn het ouders of andere betrokkenen
die zich zorgen maken over het welbevinden en de ontwikkeling van de jongere. Hiervoor
zijn verschillende verklaringen. Jongeren met ASS hebben vaak nog een weinig gedifferenti-
eerd zelfbeeld en moeite met verbeelding en dus het denken over de toekomst. Dit maakt dat
ze vaak weinig probleembesef hebben en daarom niet gemotiveerd zijn om hulp te zoeken.
Anderzijds zijn er ook jongeren die wel duidelijke lijdensdruk ervaren, maar voor wie de stap
naar de hulpverlening erg groot is; zij willen niets liever dan ‘normaal’ zijn. Acceptatie van
een chronische kwetsbaarheid zoals ASS is voor hen vaak geen optie.
19.2 ASS en suïcidaliteit
19.2.1 Onderzoeksgegevens
Over suïcidaliteit en ASS is nog maar weinig bekend. De literatuur is niet eenduidig als het
gaat om de incidentie van suïcidale ideaties, pogingen en geslaagde suïcides. Er lijkt enig
bewijs te zijn om aan te nemen dat suïcidaliteit bij mensen met ASS hoger is dan in de alge-
mene populatie. De literatuur richt zich nauwelijks op comorbide problematiek, terwijl
bekend is dat dit bij 50–70 % van de mensen met ASS voorkomt. Het gaat dan vooral om
stemmings- en angststoornissen (Lugnegård et al. 2011).
Een aantal artikelen over ASS en suïcidaliteit is afkomstig uit Japan. Dit land kent een
hoge suïcide-incidentie van 25 per 100.000. Daarnaast wordt veel onderzoek verricht naar
het voorkomen van ASS in Japan (zie bij voorbeeld Wakabayashi et al. 2006). In een retro
spectieve dossierstudie bleek dat 12,8 % van 94 adolescenten die in het ziekenhuis werden
opgenomen na een suïcidepoging, een diagnose ASS had (Mikami et al. 2009). Eerder werd al
beschreven dat mensen met ASS vooral in de adolescentie en vroege volwassenheid suïcide-
pogingen deden (Wing 1981; Gillberg 2002). Bij 102 adolescenten met de stoornis van asper-
ger en comorbide angst, rapporteerde 11 % suïcidale ideaties of pogingen (Storch et al. 2013).
In een groep van 42 volwassenen met de stoornis van Asperger, bleek 40 % suïcidale idea-
ties te hebben en 15 % een poging te hebben gedaan (Balfe en Tantam 2010). In een recente
klinische cohortstudie in Engeland van 374 volwassenen (256 mannen en 118 vrouwen) met
de stoornis van Asperger, vond men dat 35 % suïcidale ideaties of pogingen rapporteerde, wat
veel hoger is dan het populatiegemiddelde (oddsratio 9,6 [95 % CI 7,6–11,9], p < 0.0001). Bij-
komende depressieve klachten werden gezien als risicoverhogend (Cassidy et al. 2014). In een
andere retrospectieve studie van 26 volwassenen met ASS pleegden twee (7,7 %) suïcide, deed
één meerdere suïcidepogingen (3,8 %) en was er bij één (3,8 %) sprake van ernstige automuti-
latie. Allen hadden psychotische symptomen (Raja et al. 2011). In een retrospectief dossieron-
derzoek werd gevonden dat 7,3 % van 587 volwassenen die op een spoedeisende hulp werden
gezien na een suïcidepoging een diagnose ASS had (Kato et al. 2013). Patiënten die geen
opname nodig hadden na zelfbeschadiging waren niet in de studie geïncludeerd. In de ASS-
groep kwam significant minder vaak depressie voor, maar significant vaker een aanpassings-
stoornis, in vergelijking met de niet-ASS-groep. De gemiddelde leeftijd en het percentage
eerdere suïcidepogingen in de ASS-groep was lager (33,7 jaar en 23 %) in vergelijking met
de niet-ASS-groep (42,5 jaar en 47 %). Dit suggereert dat mensen met ASS op jongere leef-
tijd en voor de omgeving vrij plotseling, suïcide plegen. Het zou onderzocht moeten worden
of dit geassocieerd is met een hogere doodsintentie en minder twijfel. In een retrospectieve
studie van 336 patiënten met een depressieve stoornis hadden 31 een suïcidepoging gedaan
(Takara en Kondo 2014). Naast een eerdere poging (OR = 4,32) en agitatie (OR = 7,15), werd
ook een comorbide ASS als risicofactor voor een suïcidepoging gevonden (OR = 4,04, 95 %
C.I. = 1,20–13,50). In een studie van een groep van 182 kinderen met ASS (gem. 11,6 jaar,
SD = 3,8) bleek dat fysiek of seksueel misbruik geassocieerd was met een verhoogde kans op
een suïcidepoging (Mandell et al. 2005). Een verhoogd risico op suïcidepogingen bij mensen
met ASS was volgens een review aanwezig bij jonge mensen met ASS die hoog cognitief func-
tioneerden, betere sociale en communicatieve vaardigheden hadden en maatschappelijk actief
waren (Hannon en Taylor 2013). Suïcidale ideaties werden vergeleken tussen kinderen met
ASS (n = 791), kinderen met depressie (n = 35) en niet-pathologische kinderen (n = 186).
Suïcidale ideaties kwamen volgens rapportages van ouders voor bij 14 % van de ASS-groep,
bij 44 % in de depressieve groep en bij 0,5 % in de controlegroep (Mayes et al. 2013). Een
recente review van tien studies liet zien dat suïcidaliteit bij 10,9–50 % van de ASS-groepen
voorkomt, terwijl ASS bij 7,3–15 % van de suïcidale populatie voorkomt. Risicofactoren die
werden gevonden waren: gepest zijn, gedragsproblemen, zwart en hispanic, man, lage soci-
aaleconomische status en laag opleidingsniveau (Segers en Rawana 2014).
Er is onderzoek gedaan naar suïcidaliteit en persoonlijkheid. In verschillende studies is
een verband aangetoond tussen suïcidaliteit en temperament- en karakterfactoren uit de door
Cloninger et al. (1993) ontworpen Temperament and Character Inventory. Mensen die een
suïcidepoging hadden gedaan scoorden hoger op de schalen prikkelzoekendheid en leed-
vermijding en lager op de karakterschaal zelfsturendheid. De relatie bleek onafhankelijk te
zijn van as-I stoornissen (Perroud et al. 2013). Mensen met ASS hebben een temperament en
karakterprofiel dat gekenmerkt wordt door lage sociaalgerichtheid en hoge leedvermijding,
met een configuratie van scores op de drie karakterschalen (zelfsturendheid, coöperatief en
zelftranscendentie), die volgens Cloninger indicatief is voor persoonlijkheidspathologie in
het algemeen (Sizoo et al. 2009). Gezien de overlap tussen hoge scores op de schaal leedver-
mijding bij zowel mensen met verhoogd suïcidaal gedrag als bij mensen met ASS, is dit een
interessant onderwerp voor nader onderzoek.
19
19.2 · ASS en suïcidaliteit
297 19
Casus | |
Alfred is 44 jaar en werkt al twaalf jaar als boekhouder bij een glasfabriek. Hij krijgt altijd
goede beoordelingen, omdat hij secuur en betrouwbaar is. Hij staat bekend bij de collega’s
als een serieuze man. Alfred is getrouwd met Evelien, die ziekenverzorgster is. Zij hebben
twee kinderen van drie en vijf jaar. Alfred is nu voor de derde keer in vijf jaar depressief
en werd recent opgenomen nadat hij had aangegeven dood te willen. Hij kan het werk
eigenlijk niet meer aan, zegt hij. Zijn woon-werkverkeer is twee keer een uur met de
auto en dat is belastend voor hem. Thuis kan hij alleen nog maar op de bank liggen; hij is
overgevoelig voor prikkels en heeft regelmatig een woedeaanval. Een half jaar geleden is
er ASS bij hem vastgesteld. Hij herkent zich in de diagnose, maar zou niet weten wat hij er
mee moet. Hij vindt dat hij zijn baan moet houden, omdat hij het geld nodig heeft voor
de hypotheek. Verhuizen is geen optie, want zijn kinderen kunnen volgens hem niet van
school veranderen. Hij heeft het gevoel klem te zitten en wil weer gauw aan het werk uit
angst dat hij wordt ontslagen in een aanstaande reorganisatie. In een behandelgesprek
met de psychiater zegt hij enigszins opgelucht dat hij heeft besloten zich te suïcideren. Zijn
vrouw krijgt dan geld van de levensverzekering om de hypotheek af te betalen, en hij heeft
geen last meer van de constante overbelasting. Hij snapt niet waarom zijn vrouw hier zo
overstuur van is.
Casus | |
Josefien is 22 jaar en weet sinds haar vijftiende dat zij ASS heeft. Rond die tijd kreeg zij
begeleiding van een verpleegkundige en een begeleidster op school. Op haar negentiende
heeft zij haar eindexamen vwo gehaald met hoge cijfers. Daarna heeft ze het contact met
de hulpverlening verbroken en is wiskunde gaan studeren. Zij had geen contacten in
de studentenflat, maar voelde zich geaccepteerd in een club in de stad waar zij aardige
mannen tegen kwam die geen moeilijke vragen stelden. Alcohol hielp haar om deze sociale
contacten aan te gaan. Haar studie vlotte niet, omdat zij al snel het overzicht verloor. Zij kon
zich overdag niet goed meer concentreren. Ze heeft een brief van de universiteit gekregen
waarin staat dat ze haar studie moet stoppen, omdat ze helemaal geen studiepunten heeft
gehaald. Josefien is altijd gepest op school, maar heeft nooit om hulp van haar ouders
gevraagd. Ze voelde zich altijd al anders dan anderen. Nadat ze wist dat ze ASS had, is
ze gaan oefenen op gebaren en gezichtsuitdrukkingen. Ze heeft nog nooit aan iemand
anders verteld dat ze, zolang als zij zich kan herinneren, een fantasiewereld heeft waarin
zij een prinses is. Soms denkt ze dat ze echt een prinses is, als dingen in haar omgeving
niet goed gaan. Als zij naar huis gaat, gedraagt ze zich zoals het moet; niemand merkt aan
haar dat ze het moeilijk heeft. Ze speelt al langer met de gedachte om in Parijs van een
brug te springen; dat past bij een prinses. Zij wordt op weg naar Parijs in Brussel uit de trein
gehaald door de spoorwegpolitie, omdat zij een verwarde indruk maakt.
19.2.2 Klinische verklaringen
Op grond van het klinisch beeld kan goed worden verklaard waarom ASS gepaard gaat
met een verhoogd risico op suïcidaliteit. In de eerste plaats is het voor mensen met ASS in
het algemeen niet makkelijk om met emoties om te gaan. Vaak zijn de verschillende emo-
ties minder gedifferentieerd en worden zowel positieve als negatieve emoties als belastend
beleefd. Dit veroorzaakt stress, wat angst en onzekerheid met zich meebrengt. Chronische
stress kan ertoe leiden dat de draaglast van dagelijkse gebeurtenissen erg groot wordt. Wat
dit voor mensen met ASS extra ingewikkeld maakt, is dat het voor hen moeilijk is om af te
stemmen in de sociale context en daarin op een intuïtieve manier te prioriteren. Alles moet
worden beredeneerd, maar het rationele denken lijdt onder de chronische overbelasting. Men
houdt graag vast aan ‘zekerheden’, althans is niet goed in staat over te stappen op een andere
opvatting of overtuiging. Deze inflexibiliteit maakt dat de soms uitzichtloze situatie zich
vastzet als een perspectiefloos lijden, dat goed wordt omschreven met de term entrapment.
Dit mechanisme wordt versterkt als er sprake is van traumatisering door fysiek of seksueel
geweld. Er zijn echter indicaties dat ook ogenschijnlijk kleine frustraties als een groot trauma
kunnen worden beleefd. Zo had een volwassen man met ASS nog steeds herbelevingen van
het moment waarop zijn vader hem op negenjarige leeftijd vertelde dat hij stonk.
Het is bijzonder hoe mensen met ASS, zoals in het eerste vignet, soms opgelucht zijn als
zij bedacht hebben dat een suïcide uitkomst kan bieden, en hoe ze schijnbaar ongevoelig zijn
voor de emotionele reacties van hun naasten hierop. De zintuiglijke overgevoeligheid bete-
kent dat de omgeving wordt beleefd als een voortdurende aanval, waar geen ontsnappen meer
aan lijkt. Rust – op welke manier dan ook – wordt dan het enige doel. De rigide overtuiging
is dan vaak gestoeld op een zorgvuldig opgebouwde logica die niet makkelijk te weerleggen
is. Alleen door samen met de persoon zelf de redenering stap voor stap (logisch) te verken-
nen en voor hem of haar acceptabele alternatieven te bedenken, kan een suïcide worden afge-
wend.
Anders is het in het tweede vignet, waarin niemand op de hoogte is van wat er bij iemand
met ASS omgaat. Het komt vaak voor dat mensen met ASS niet om hulp vragen. Niet omdat
zij daar in de eerste plaats bang voor zijn, maar omdat het in een aantal van hen helemaal
niet opkomt dat er überhaupt een mogelijkheid bestaat om een ander om hulp te vragen. Een
suïcide (-poging) komt dan vaak als een donderslag bij heldere hemel, hoewel nabestaan-
den soms wel zeggen dat het hen helemaal niet verbaast. Entrapment, het basisconcept uit
Williams Cry of Pain-model, veronderstelt niet alleen dat mensen geen uitweg meer zien: ook
het idee dat er geen redding is, geen hulp van anderen, is bepalend. Bij mensen met ASS is die
hulp er mogelijk wel, maar wordt die niet onderkend.
Voor mensen met ASS is suïcidaliteit waarschijnlijk eerder een oplossing voor moeilijke
omstandigheden dan een manier om om hulp te vragen. Gemengde motieven zullen zeker
voorkomen, vooral bij ASS met een comorbide borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Zoals
in de Multidisciplinaire Richtlijn diagnostiek en behandeling van autismespectrumstoornissen
staat (2013), is het belangrijk om comorbide problematiek bij ASS te behandelen, rekening
houdend met de beperkingen van het autisme. Daarnaast is psycho-educatie belangrijk om
de eigen regie te vergroten. Maar psycho-educatie kan zeker bij adolescenten en volwassenen
19 een iatrogeen effect hebben, omdat het iemand kan doen beseffen dat de intuïtieve afstem-
ming structureel tekortschiet, althans dat anderen sneller en beter dan zij snappen wat er in
de sociale omgeving gebeurt. Dat heeft allerlei consequenties, bijvoorbeeld voor de hoop op
een relatie. De uitleg over ASS als een chronische kwetsbaarheid kan iemand bewustmaken
van zijn of haar negatieve en onzekere zelfbeeld of van de angst voor veranderingen of sociale
Literatuur
299 19
contacten. Uitleg over problemen die geassocieerd zijn met ASS – zoals moeite met verbeel-
ding, relativeren en emoties – kan een gevoel van hopeloosheid teweegbrengen. Ten slotte
kan de psycho-educatie ertoe leiden dat iemand zich ervan bewust wordt dat de overprikke-
ling, de woedeaanvallen en de betrekkingsideeën ook met het autisme te maken hebben.
19.3 Aanbevelingen voor de praktijk
Het is goed om in de behandeling of begeleiding van mensen met ASS, zoals psycho-educatie
en voorlichting, transparant te zijn over suïcidaliteit en concrete mogelijkheden te bieden om
dit aan te geven. Dat moet heel letterlijk worden opgevat, bijvoorbeeld door in een signale-
ringsplan op te nemen: ‘Als je eraan denkt om jezelf te beschadigen of te doden, bel je met
de afdeling op telefoonnummer 0123-456789.’ Mensen met ASS moeten begeleid worden, en
steeds moet worden getoetst hoe zij de nieuwe informatie hebben begrepen. Bij autisme is
nooit iets vanzelfsprekend; altijd is het nodig om de communicatie te contrachecken; ook (of
zelfs juist) bij heel intelligente mensen met ASS. Het is belangrijk om concreet naar plannen
en ideaties te informeren en goed door te vragen. Soms leidt dat tot bijzondere situaties. Zo
leidde doorvragen bij een vrouw met ASS die zei dat ze suïcidaal was, tot de ontdekking dat
zij louter gefascineerd was door het woord zelf. Ouders en partners moeten ook goed worden
voorgelicht over de moeite die mensen met ASS soms hebben om zich te handhaven in de
samenleving, zelfs als je niets aan de buitenkant kunt zien. Ook zij moeten weten waar ze te
rade kunnen gaan voor advies. Behandelaren en begeleiders ten slotte moeten niet zelf met
twijfels blijven rondlopen over cliënten of patiënten met ASS waarvan zij vermoeden dat er
suïcidaliteit aan de orde is. Intercollegiaal overleg is altijd professioneel.
Literatuur
APA. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). Arlington: American Psychiatric
Publishing.
Balfe, M., & Tantam, D. (2010). A descriptive social and health profile of a community sample of adults and
adolescents with Asperger syndrome. BMC Research Notes, 3, 300.
Brugha, S. T., McManus, S., Bankart, J., Scott, F., Purdon, S., Smith, J., et al. (2011). Epidemiology of autism spec-
trum disorders in adults in the community in England. Archives of General Psychiatry, 65, 459–465.
Cassidy, S., et al. (2014). Suicidal ideation and suicide plans or attempts in adults with Asperger’s syndrome
attending a specialist diagnostic clinic: A clinical cohort study. Lancet Psychiatry, 1, 142–147.
Cloninger, C. R., Svrakic, D. M., & Przybeck, T. R. (1993). A psychobiological model of temperament and charac-
ter. Archives of General Psychiatry, 50, 975–990.
Engeland, H. van, & Gaag, R. J. van der (1994). McDD in childhood: A precursor of schizophrenic spectrum disor-
der. Schizophrenia Research, 11, 197.
Evans, B. (2013). How autism became autism: The radical transformation of a central concept of child develop-
ment in Britain. History of the Human Sciences, 26(3), 3–31.
Frith, U. (1989). A new look at language and communication in autism [Review]. The British Journal of Disorders
of Communication, 24, 123–150.
Gillberg, C. (2002). A guide to Asperger syndrome. London: Cambridge University Press.
Hannon, G., & Taylor, E. P. (2013). Suicidal behaviour in adolescents and young adults with ASD: Findings from a
systematic review. Clinical Psychology Review, 33, 1197–1204.
Idring, S., Magnusson, C., Lundberg, M., Ek, M., Rai, D., Svensson, A. C., et al. (2014). Parental age and the risk
of autism spectrum disorders: Findings from a Swedish population-based cohort. International Journal of
Epidemiology, 43(1), 107–115.
Kato, K., Mikami, K., Akama, F., Yamada, K., Maehara, M., Kimoto, K., et al. (2013). Clinical features of suicide
attempts in adults with autism spectrum disorders. General Hospital Psychiatry, 35(1), 50–53.
Lugnegård, T., Hallerbäck, M. U., & Gillberg, C. (2011). Psychiatric comorbidity in young adults with a clinical
diagnosis of Asperger syndrome. Research in Developmental Disabilities, 32, 1910–1917.
Mandell, D. S., Walrath, C. S., Manteuffel, B., Sgro, G., & Pinto-Martin, J. A. (2005). The prevalence and correlates
of abuse among children with autism served in comprehensive community-based mental health settings.
Child Abuse & Neglect, 29, 1359–1372.
Mayes, S. D., Gorman, A. A., Hillwig-Garcia, J., & Syed, E. (2013). Suicide ideation and attempts in children with
Autism. Research in Autism Spectrum Disorders, 7, 109–119.
Mikami, K., Inomata, S., Hayakawa, N., Ohnishi, Y., Enseki, Y., Ohya, A., et al. (2009). Frequency and clinical featu-
res of pervasive developmental disorder in adolescent suicide attempts. General Hospital Psychiatry, 31(2),
163–166.
Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van autisme-spectrumstoornissen bij volwassenen
(2013). Utrecht: de Tijdstroom.
Pennington, B. F., & Ozonoff, S. (1996). Executive functions and developmental psychopathology [Review].
Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, 51–87.
Perroud, N., Baud, P., et al. (2013). Temperament personality profiles in suicidal behaviour: An investigation of
associated demographic, clinical and genetic factors. Journal of Affective Disorders, 146, 246–253.
Raja, M., Azzoni, A., & Frustaci, A. (2011). Autism spectrum disorders and suicidality. Clinical Practice
Epidemiology Mental Health, 30, 97–1085.
Rutter, M. L. (2011). Progress in understanding autism: 2007–2010. Journal of Autism and Developmental
Disorders, 41, 395–404.
Sandin, S., Lichtenstein, P., Kuja-Halkola, R., Larsson, H., Hultman, C. M., & Reichenberg, A. (2014). The familial
risk of autism. JAMA, 311(17), 1770–1777.
Segers, M., & Rawana, J. (2014). What do we know about suicidality in autism spectrum disorders? A systematic
review. Autism Research, 7(4), 507–521.
Sizoo, B., Brink, W. van den, Gorissen van Eenige, M., & Gaag, R. J. van der (2009). Personality characteristics of
adults with autism spectrum disorders or attention deficit hyperactivity disorder with and without sub-
stance use disorders. Journal of Nervous and Mental Disease,197(6), 450–454.
Storch, E. A., Sulkowski, M. L., Nadeau, J., et al. (2013). The phenomenology and clinical correlates of suici-
dal thoughts and behaviors in youth with autism spectrum disorders. Journal of Autism Developmental
Disorder, 43, 2450–2459.
Takara, K., & Kondo, T. (2014). Comorbid atypical autistic traits as a potential risk factor for suicide attempts
among adult depressed patients: A case-control study. Annals General Psychiatry, 13, 33.
Wakabayashi, A., Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., & Tojo, Y. (2006). The Autism-spectrum Quotient (AQ) in
Japan: A cross-cultural comparison. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, 263–270.
Wing, L. (1981). Asperger’s syndrome: A clinical account. Psychological Medicine, 11, 115–129.
19
301 20
De opvang van nabestaanden

na een suïcide
Samenvatting
Hadden we iets kunnen doen, of hadden we iets moeten nalaten? Had deze
suïcide voorkomen kunnen worden? Deze vragen houden nabestaanden bezig,
en de antwoorden zijn moeilijk te vinden. De gevolgen van suïcide voor nabe-
staanden zijn groot, de rouwverwerking kan gecompliceerd zijn. Verhoudingen
tussen familieleden en hulpverleners kunnen na een suïcide verstoord raken,
wanneer de naasten hulpverleners verantwoordelijk houden voor tekortschie-
tende hulpverlening. De opstelling van hulpverleners tegenover de familieleden
wordt in dit hoofdstuk gedetailleerd besproken, met inbegrip van een groot
aantal adviezen voor de omgang met nabestaanden. Een familiegerichte cog-
nitieve gedragstherapie kan aangewezen zijn en kan helpen, in het bijzonder
voor nabestaanden die al eerder een gevoeligheid voor emotionele problemen
kenden.
20.1 Introductie – 303
20.2 De gevolgen van suïcide: wie is nabestaande? – 303
20.3 Zaken die het contact met familieleden bemoeilijken – 304

20.3.1 Misverstanden over de relatie tussen psychiatrische
stoornissen en suïcidaal gedrag – 305
20.3.2 Wisselende en/of tegenstrijdige signalen van de patiënt
over zijn suïcidegedachten – 305
20.3.3 Tegenstrijdige belangen in het kader van de behandeling – 305
20.3.4 Psychische problemen (inclusief suïcidegedachten)
bij familieleden van de patiënt – 306

DOI 10.1007/978-90-368-0972-6_20
20.3.5 Te weinig, te veel of wisselende betrokkenheid
van familieleden bij de behandeling – 306
20.3.6 Meningsverschillen over welke informatie onder
het medisch beroepsgeheim valt – 306
20.4 De opvang van de nabestaanden kort na de suïcide – 307

20.4.1 Omgaan met de eigen gevoelens na suïcide van een patiënt – 308
20.4.2 De opvang in fasen: informeren, reconstrueren, consolideren – 308
20.5 Lotgenotencontact – 319
20.6 De opvang van kinderen en jongeren – 319
20.7 Gecompliceerde rouw na een suïcide – 320

20.7.1 Diagnostische criteria voor gecompliceerde rouw (PCRS) – 321
20.7.2 Risicofactoren voor gecompliceerde rouw – 322
20.7.3 Het inschatten van het risico op gecompliceerde
rouw na een suïcide – 322
20.7.4 Gecompliceerde rouw bij kinderen en jongeren – 323
20.8 Preventie van gecompliceerde rouw na suïcide door

familiegerichte cognitieve gedragstherapie – 324
20.8.1 Familiegerichte cognitieve gedragstherapie – 324
20.8.2 Indicaties om FGT proactief aan te bieden – 325
Literatuur – 325
20.2 · De gevolgen van suïcide: wie is nabestaande?
303 20
20.1 Introductie
Jaarlijks worden in Nederland enkele tienduizenden mensen direct geconfronteerd met de

gevolgen van suïcide. Tot hen behoren niet alleen partners, familieleden en vrienden van de
overledene, maar ook collega’s, buren, studiegenoten, docenten, politiemensen, hulpverleners
en toevallige getuigen. Voor al deze mensen geldt in meer of mindere mate dat zij achterblij-
ven met de vraag naar het waarom van de suïcide en wat hun rol daarin is geweest. Wat hen
bezighoudt, is of ze iets hadden kunnen doen of moeten nalaten zodat de tragische gebeurte-
nis niet had hoeven plaatsvinden. Schuld, spijt, taboe, angst, schaamte, het gevoel te hebben
gefaald en door de overledene te zijn verlaten, zijn kenmerkend voor het nabestaan na een
suïcide, ongeacht de aard van de relatie met de overledene.
Uit onderzoek blijkt dat veel nabestaanden behoefte hebben aan nazorg; in diverse stu-
dies varieert dit percentage van 26–80. De thema’s die de verwerking van een suïcide kleuren,
hebben mogelijk tot gevolg dat nabestaanden minder snel geneigd zijn om hulp te zoeken of
te accepteren. Degenen die wel hulp zoeken, voelen zich dikwijls niet begrepen of gehoord
(McMenamy et al. 2008).
Suïcidaliteit is een gevoelig thema in organisaties die zijn belast met de zorg voor suïci-
dale personen. Angst voor suïcide kan ongewild het zorgproces beheersen. Gevoelens van
onmacht bereiken dikwijls een hoogtepunt als een patiënt ondanks alle zorg en aandacht toch
door suïcide overlijdt. Dit geldt zowel voor hulpverleners als voor familieleden en vrienden
van de patiënt. Er is een groeiend besef dat nazorg aan nabestaanden een onderdeel is van
goede zorg rond suïcidaliteit in instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (Bool et al.
2007). De opvang van nabestaanden biedt bovendien de mogelijkheid om personen met een
verhoogd risico van suïcidaal gedrag te detecteren; uit onderzoek blijkt namelijk dat suïcidaal
gedrag clustert in families en niet-genetisch verwante nabestaanden. Met preventieve maatre-
gelen kan suïcidaal gedrag onder nabestaanden wellicht worden voorkomen.
Daarnaast wordt een aanpassing van de houding van hulpverleners ten aanzien van de ach-
terblijvers na een suïcide noodzakelijk geacht. De vermijdbaarheid van suïcide krijgt steeds
meer nadruk, maar creëert tegelijkertijd hooggespannen verwachtingen over de mogelijkheden
om suïcide daadwerkelijk te voorkomen. Wanneer suïcide toch plaatsvindt, kan het functio-
neren van de hulpverlening ter discussie komen te staan. Inzicht in hoe hulpverleners hiermee
kunnen omgaan, is noodzakelijk om de kwaliteit van de zorg aan nabestaanden te verbeteren.
Dit hoofdstuk biedt hulpverleners handvatten om de nazorg na een suïcide vorm te geven.
20.2 De gevolgen van suïcide: wie is nabestaande?
Na een suïcide is het de taak van de hoofdbehandelaar om de familie van de overleden pati-
ënt te informeren, een veilige omgeving voor medepatiënten en leden van het behandel- of
begeleidingsteam te creëren, en de gevolgde procedures te rapporteren aan de geneesheer-di-
recteur van de instelling, die in sommige gevallen de suïcide meldt bij de Inspectie voor de
Gezondheidszorg. De veelheid aan taken doet een groot beroep op de professionele verant-
woordelijkheid en de persoon van de hoofdbehandelaar. Het combineren van diverse rollen
en taken kan vragen en dilemma’s oproepen.
Hulpverleners die met suïcide van een patiënt te maken krijgen, hebben naast een profes-
sionele betrokkenheid hun persoonlijke beleving van de gebeurtenissen. Net als familieleden
zijn hulpverleners geschokt en kennen schuldgevoelens, boosheid, rouw, en twijfels over de
juistheid van het eigen handelen. Onderzoek heeft aangetoond dat suïcide van een patiënt
304 Hoofdstuk 20 · De opvang van nabestaanden na een suïcide
een grote emotionele impact op psychiaters heeft en het professionele handelen rond suïcida-
20 liteit beïnvloedt. Vergelijkbare effecten werden gevonden onder huisartsen en verpleegkundi-
gen. Uit een onderzoek onder Vlaamse assistent-psychiaters bleek de impact van een suïcide
het grootst als arts-assistenten het gevoel hadden een goede of juist een zeer moeizame rela-
tie met de patiënt te hebben, bij een jonge leeftijd of een hoge intelligentie van de patiënt,
en als ze zich konden inleven in de familieomstandigheden en de problematiek van de pati-
ënt (Heyn et al. 2004). Ook spelen mogelijk persoonlijkheidsfactoren van de arts(-assistent),
ervaringen met suïcide in de eigen omgeving, de opvattingen over suïcide en de mogelijkhe-
den tot preventie van suïcide een rol (Heeringen 2004).
De gevolgen van een verlies door suïcide op de psychische gezondheid van familieleden
en vrienden van de overledene hangen af van hun pre-existente gevoeligheid voor negatieve
gevolgen van stressvolle gebeurtenissen en veel minder van suïcide als doodsoorzaak. Daar-
naast speelt de verwantschapsrelatie tot de overledene een rol. Reacties van nabestaanden
kunnen sterk uiteenlopen, zelfs binnen het netwerk van nabestaanden van een en dezelfde
overledene. Deze variëren van opluchting, omdat er een einde is gekomen aan een lange peri-
ode van angst en zorg, tot grote woede, verontwaardiging en verwijten richting de overledene
of richting hulpverleners. Naar schatting heeft een op de vijf nabestaanden een verhoogde
kans op psychische problemen, waaronder gecompliceerde rouw, depressie en angststoornis-
sen, al dan niet gepaard gaand met suïcidaliteit (Groot 2008).
In een meerderheid van de gevallen blijken de betrokken hulpverleners na een suïcide
er niet van overtuigd dat er mogelijkheden waren om de betreffende suïcide te voorkomen.
Buiten beschouwing gelaten of deze overtuiging in overeenstemming is met de werkelijk-
heid, zullen hulpverleners en nabestaanden logischerwijs meer tegenover elkaar komen te
staan naarmate nabestaanden meer overtuigd zijn van de vermijdbaarheid van de suïcide en
hulpverleners minder. De toegenomen bespreekbaarheid van suïcide heeft als neveneffect dat
nabestaanden uiting geven aan klachten over de hulpverlening voorafgaand en na een suï-
cide, zoals beschreven door Hulzebos en Bakker (2004) en Santbergen (2009). Nabestaanden
missen soms empathie en exclusieve aandacht voor hun verdriet, angst en boosheid. Soms
hebben nabestaanden het gevoel dat hulpverleners informatie over de behandeling van hun
dierbare achterhouden. Sommigen bespeuren een weigerachtige houding ten aanzien van de
professionele verantwoordelijkheid van hulpverleners om van de suïcide te leren. De con-
clusie dat hulpverleners en nabestaanden elkaar na een suïcide soms moeilijk bereiken, lijkt
gerechtvaardigd, en dit kan de nazorg na een suïcide zeer complex maken. Mogelijk verklaart
dit waarom nabestaanden vaak ontevreden zijn over de nazorg.
20.3 Zaken die het contact met familieleden bemoeilijken
Bepaalde omstandigheden verhogen de kans dat rond de zorg voor de suïcidale patiënt mis-
verstanden ontstaan tussen familieleden en hulpverleners. Dit kan het contact tussen hulp-
verleners en nabestaanden na een suïcide negatief beïnvloeden. Voorbeelden van dergelijke
omstandigheden zijn:
4 misverstanden over de relatie tussen psychiatrische stoornissen en suïcidaal gedrag;
4 wisselende en/of tegenstrijdige signalen van de patiënt over zijn suïcidegedachten;
4 tegenstrijdige belangen in het kader van de behandeling;
4 psychische problemen (inclusief suïcidegedachten) bij familieleden van de patiënt;
4 te weinig, te veel of wisselende betrokkenheid van familieleden bij de behandeling;
4 meningsverschillen over welke informatie met betrekking tot de patiënt onder het
medisch beroepsgeheim valt.
20.3 · Zaken die het contact met familieleden bemoeilijken
305 20
20.3.1 isverstanden over de relatie tussen psychiatrische
M
stoornissen en suïcidaal gedrag
Uit onderzoek blijkt onomstotelijk het verband tussen de aanwezigheid van een psychiatri-
sche stoornis en suïcidaal gedrag; minimaal 90 % lijdt op het moment van suïcide aan een
of meer psychiatrische stoornissen (Hawton en Heeringen 2009). Dit wordt door familiele-
den echter niet altijd herkend of erkend. Dat speelt vooral bij patiënten die voor het eerst
in behandeling zijn en bij wie (nog) geen diagnose bekend is. Hulpverleners en familieleden
kunnen volstrekt verschillende ideeën hebben over de etiologie van de suïcidegedachten. Op
de achtergrond speelt vaak mee dat de patiënt en zijn naasten de reikwijdte van een mogelijke
psychiatrische diagnose niet goed overzien. Ook kan schaamte een rol spelen, zowel bij de
patiënt als bij familieleden. Verdriet, angst en rouw om de wending die het leven neemt door
de aanwezigheid van een (chronisch) psychiatrisch probleem kunnen maken dat de patiënt
en de familie de neiging hebben te ontkennen dat er sprake is van een psychiatrische stoornis.
Hulpverleners en familieleden denken, voelen en handelen in de aanloop naar de suïcide van-
uit verschillende referentiekaders: ze spreken elkaars taal niet, en dit kan zich na de suïcide
voortzetten. De communicatie tussen familieleden en hulpverleners kan moeizaam verlopen,
en dit versterkt het wantrouwen jegens hulpverleners.
20.3.2 isselende en/of tegenstrijdige signalen van de patiënt

W
over zijn suïcidegedachten
Suïcidegedachten wisselen in ernst. Hulpverleners en familieleden kunnen signalen van de

patiënt over (de ernst van de) suïcidegedachten verschillend ontvangen of interpreteren.
Familieleden kunnen het idee hebben dat hulpverleners de ernst van de suïcidaliteit
onderschatten; andersom vinden hulpverleners dikwijls dat familieleden zich onterecht veel
zorgen maken. Er kan onenigheid ontstaan over de mate waarin familieleden en hulpver-
leners vinden dat de patiënt moet worden beschermd tegen suïcide. Dit drukt een negatief
stempel op de behandeling, wat moeilijk te doorbreken is.
20.3.3 Tegenstrijdige belangen in het kader van de behandeling
Soms staan belangen in het kader van de behandeling op gespannen voet met de natuurlijke
behoefte van familieleden om hun dierbare tegen suïcide te beschermen. Familieleden vinden
de keuzes die in de behandeling gemaakt worden, bijvoorbeeld op het gebied van vrijheden,
dikwijls onverantwoord. Familieleden kunnen eisend zijn en dreigen de behandeling te stop-
pen als niet aan hun wensen wordt voldaan. Ook uiten familieleden soms hun zorgen over
de patiënt, maar willen niet dat hulpverleners dit met de patiënt bespreken. Dit kan hulp-
verleners voor dilemma’s plaatsen. Als de patiënt zich ondanks alle zorgvuldige afwegingen
toch suïcideert, kunnen familieleden dit opvatten als een bevestiging van de overtuiging dat
er onjuiste keuzes zijn gemaakt. Vaak leidt dit tot verwijten en soms zelfs tot beschuldigingen
aan het adres van de betrokken behandelaar. Soms dreigen familieleden met een klachtenpro-
cedure, en in sommige gevallen komt het zo ver. Meestal is de verhouding tussen hulpverle-
ners en familieleden dan al zo verstoord dat elke vertrouwensbasis ontbreekt.
20.3.4 sychische problemen (inclusief suïcidegedachten)

P
20 bij familieleden van de patiënt
De kans is altijd aanwezig dat familieleden van patiënten zelf ook psychiatrische problemen
hebben, aangezien deze problemen clusteren in families. Familieleden van suïcidale personen
hebben vaker dan gemiddeld te maken met problemen in de familiesfeer (Cerel et al. 2000).
Dit geldt ook voor de geneigdheid tot suïcidaal gedrag en betreft zowel genetisch als niet-ge-
netisch verwante familieleden van de patiënt. Impulsiviteit en agressie kunnen effectief contact
belemmeren en doen een appel op het geduld en incasseringsvermogen van hulpverleners.
20.3.5 e weinig, te veel of wisselende betrokkenheid

T
van familieleden bij de behandeling
Leven met een naaste die psychiatrisch ziek is en/of zich suïcidaal uit, is ingewikkeld en
zwaar. Familieleden zijn vaak op zoek naar de balans tussen afstand en betrokkenheid.
Hulpverleners adviseren nauw betrokken familieleden dikwijls om afstand te houden. Als
familieleden bang zijn dat de patiënt zich suïcideert, is dit echter moeilijk vol te houden.
Familieleden kunnen zich door hulpverleners aan de kant gezet voelen.
Machteloosheid en irritatie bij familieleden over het gedrag van de patiënt kan ertoe lei-
den dat familieleden zelf afstand nemen. Daarmee ontstaat het risico dat belangrijke infor-
matie verloren gaat. Ten slotte komt het voor dat patiënten geen toestemming aan hun
hulpverlener hebben gegeven om contact met familie op te nemen. Na een suïcide kunnen
deze omstandigheden van voor het overlijden het contact met de familie na het overlijden in
de weg staan.
20.3.6 eningsverschillen over welke informatie onder

M
het medisch beroepsgeheim valt
Van hulpverleners wordt verwacht dat zij in de contacten met familieleden (tijdens de behan-
deling) en nabestaanden (na de suïcide) openheid betrachten over de gevolgde procedures
en keuzes. Familieleden en hulpverleners kunnen echter verschillende ideeën hebben over
de vraag wat tot het privédomein van de patiënt behoort, vooral als de patiënt in de ogen
van zijn naasten niet in staat was om rationele keuzes te maken. Behandelaren zijn gebon-
den aan het medisch beroepsgeheim, wat inhoudt dat geen medische gegevens van de patiënt
aan anderen mogen worden verstrekt. Het medisch beroepsgeheim geldt ook na het over-
lijden van de patiënt (College Bescherming Persoonsgegevens 2008). Na een suïcide kun-
nen familieleden de plicht tot geheimhouding van wat door de patiënt aan de behandelaar
is toevertrouwd, interpreteren als zich verschuilen achter het recht om te zwijgen. Ze voelen
zich daardoor verstoken van informatie waarvan zij denken en hopen dat deze helpt om de
suïcide te begrijpen. Dikwijls vragen familieleden inzage in het medisch dossier, maar ook
hier lopen zij tegen de grenzen aan. De toegang tot het medisch dossier is beperkt tot per-
sonen die direct bij de behandeling betrokken zijn. Hulpverleners en familieleden kunnen
van mening verschillen over de vraag of familieleden moeten worden beschouwd als ‘nauw
betrokkenen bij de behandeling’.
20.4 · De opvang van de nabestaanden kort na de suïcide
307 20
In sommige gevallen mag de zwijgplicht na het overlijden van de patiënt worden door-
broken. Dit is het geval indien:
4 de behandelaar aanwijzingen heeft op grond waarvan verondersteld wordt dat de patiënt
hiervoor bij leven toestemming zou hebben gegeven;
4 er een wettelijke bepaling is die tot het geven van informatie verplicht, bijvoorbeeld bij
twijfels over suïcide als doodsoorzaak. Informatie uit het medisch dossier (bijvoorbeeld
over suïcidale uitlatingen van de patiënt) kan aanvullend zijn om het vermoeden van
suïcide te bevestigen;
4 de behandelaar zich in een ‘conflict van plichten’ bevindt: enerzijds is hij gehouden het
geheim van de patiënt te bewaren, anderzijds meent hij zwaarwegender belangen te moe-
ten laten voorgaan. Persoonlijke belangen van nabestaanden, zoals emotionele belangen
(bijv. verliesverwerking), zijn echter meestal onvoldoende zwaarwegend om het beroeps-
geheim te doorbreken (KNMG 2002).
De omstandigheden waaronder de behandelaar van zijn plicht tot geheimhouding kan afwij-
ken, zijn weliswaar nauw omschreven, maar bieden desondanks genoeg speelruimte om
informatie over de patiënt prijs te geven. In de praktijk beslist de behandelaar tot welke infor-
matie nabestaanden toegang hebben.
De Multidisciplinaire richtlijn voor diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag
(Hemert et al. 2012) beveelt aan om naastbetrokkenen te betrekken bij de diagnostiek en de
behandeling van suïcidale patiënten. Kennis over hoe hulpverleners dit kunnen realiseren, is
echter beperkt, en het wordt in de praktijk nog niet altijd gedaan. Aan het recht van de pati-
ënt op privacy wordt terecht nog steeds veel waarde gehecht, maar tegelijkertijd wordt het
belang dat de patiënt kan hebben om familieleden of andere naastbetrokkenen bij de behan-
deling te betrekken soms onderschat.
In de eerdergenoemde richtlijn ligt een sterke focus op het bespreekbaar maken van suïci-
degedachten met de patiënt. Voorkomen dat suïcidegedachten leiden tot een suïcide(poging)
is niet uitsluitend de taak van de hulpverlener, maar is – indien mogelijk – een gedeeld agenda-
punt van de hulpverlener en de patiënt. Vanuit deze zienswijze is het betrekken van familieleden
of andere naastbetrokkenen meer vanzelfsprekend. Hierdoor wordt het wellicht beter mogelijk
om na een suïcide informatie uit te wisselen met familieleden van de overleden patiënt, zonder
dat diens privacy wordt geschonden en de hulpverlener zijn beroepsgeheim moet schenden.
20.4 De opvang van de nabestaanden kort na de suïcide
De omstandigheden rond elke suïcide zijn uniek, en het is niet mogelijk een globaal beeld te
schetsen van de manier waarop familieleden reageren. Rond suïcide ontstaat echter gemak-
kelijk een ‘crisisatmosfeer’, die stigmatiserend kan werken en daardoor contraproductief is.
Het is dus van belang een ‘crisisatmosfeer’ te voorkomen, omdat deze het taboe rond suïcide
onnodig in stand kan houden. Hulpverleners moeten zich altijd bewust zijn van de reële kans
dat een patiënt zich suïcideert. In het contact met de naasten van de patiënt moeten ze antici-
perend te werk gaan, zodat eventuele problemen in een later stadium beperkt blijven. Dit kan
door het suïciderisico te bespreken met de patiënt en met zijn naasten. Ook kunnen hulpver-
leners familieleden een rol geven in het veiligheidsplan; uiteraard alleen in overleg met en
met toestemming van alle betrokkenen. Hulpverleners moeten altijd gericht zijn op het cre-
ëren en behouden van de mogelijkheid om effectief met familieleden te communiceren, ook
als de relatie tussen hulpverleners en familieleden van de patiënt onder druk staat.
20.4.1 Omgaan met de eigen gevoelens na suïcide van een patiënt

20
Hoewel de gevoelens van hulpverleners in het zorgproces van ondergeschikt belang zijn, kan
het geen kwaad om hiervan iets prijs te geven. Rond de zorg voor suïcidale patiënten ervaren
familieleden het als steun wanneer hulpverleners hun bezorgdheid over de patiënt met fami-
lieleden delen. Het geeft de zekerheid dat er op hun dierbare gelet wordt, en het is een troos-
tende gedachte dat de familie zich niet als enige zorgen maakt. Dit bevordert samenwerking
en kan een positieve invloed hebben op de relatie tussen de familie en hulpverleners na de
suïcide. Daar staat tegenover dat veel nabestaanden de ervaring hebben dat het lijkt alsof de
suïcide van hun dierbare hulpverleners gevoelsmatig nauwelijks iets doet. Dit is een pijnlijke
gedachte, die bij nabestaanden woede, verdriet en machteloosheid oproept. Dat hulpverleners
niet altijd bereid of in staat zijn iets van hun persoonlijke beleving aan de patiënt of de naas-
ten te laten zien, is niet zo vreemd: enkele decennia geleden was dit nog min of meer taboe,
en in de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg wordt hier nog steeds verschillend over
gedacht en mee omgegaan. Veranderingen in dit opzicht hebben wellicht te maken met de
toegenomen aandacht voor de emotionele gevolgen van een verlies. Nabestaanden – en dus
ook hulpverleners – lijden echter nog altijd onder het taboe en het stigma die aan suïcide
kleven. Hulpverleners zijn soms bang dat hun na de suïcide een klacht van de familie van de
patiënt boven het hoofd hangt, en ook vrezen zij het oordeel van collega’s (Valente 2003).
Het is belangrijk dat hulpverleners nabestaanden de erkenning geven dat de emotionele
impact van suïcide op hulpverleners niet te vergelijken is met de impact op nabestaanden,
maar dat hulpverleners een herkenbare eigen rol in het geheel kunnen hebben en voor nabe-
staanden iets willen betekenen.
20.4.2 De opvang in fasen: informeren, reconstrueren, consolideren
In het besef dat de professionele verantwoordelijkheid rond een suïcide per discipline ver-
schilt, worden in 7kader 20.1 en .tab. 20.1 overstijgende suggesties gedaan voor de nazorg
kort na een suïcide. In de aanbevelingen is onderscheid gemaakt in drie fasen.
1. De eerste fase van de opvang: informeren van de nabestaanden in de eerste uren en/
of dagen na de suïcide. Als de patiënt op het moment van de suïcide in zorg was, is het
gebruikelijk dat de (hoofd)behandelaar deze verantwoordelijkheid op zich neemt en de
familie van de patiënt te woord staat. Dikwijls zijn familieleden al op de hoogte gebracht
door de politie of andere hulpverleningsdiensten, of heeft een familielid of vriend de pati-
ënt na de suïcide gevonden. Ook in die gevallen neemt de verantwoordelijke behandelaar
contact op met de familie.
2. De tweede fase waarin een reconstructie van gebeurtenissen centraal staat. Deze fase strekt
zich uit over de eerste weken na de suïcide. Veel nabestaanden hebben behoefte om te
weten wat er precies is voorgevallen. Bovendien helpt een reconstructie ook hulpverleners
om de suïcide te begrijpen, te verwerken en ervan te leren. In de nazorg moeten hulp-
verleners familieleden enerzijds van dienst zijn, anderzijds moeten zij rekening houden
met de eisen die de wet stelt aan het beschermen van de privacy van de patiënt. Deze
belangen kunnen botsen, vooral in situaties zoals beschreven in 7par. 20.3. Hulpverleners
kunnen geneigd zijn om regels strikt te hanteren, wat bij nabestaanden het idee kan geven
dat hulpverleners krampachtig proberen hun verantwoordelijkheid te ontlopen en zich
afstandelijk gedragen. Door een constructieve houding kunnen hulpverleners helpen
voorkomen dat zaken op de spits worden gedreven. Constructief betekent: uitnodigend
. Tabel 20.1 Protocol voor familiegerichte cognitieve gedragstherapie voor nabestaanden na een suïcide (FGT).
derde fase: consolideren
thema doel van de acties van de begeleider huiswerk/werkboek bereikte doelen in termen van gedrag van
bijeenkomst (zie: Groot en Keijser nabestaanden
2005)
voorbereiding – voorbereiding FGT – contact leggen met de familie om familiele- – lezen hoofdstuk – spreken plaats en tijdstip af voor eerste
den uit te nodigen voor deelname aan FGT; 1 en 2 bijeenkomst
– afspreken wie van de familie optreedt als
contactpersoon;
– namen en adressen verzamelen van
deelnemers;
– toestemming vragen voor contact met de
huisarts (indien nodig);
– afspreken waar en wanneer de eerste bij-
eenkomst plaatsvindt;
– deelnemers vragen werkboek aan te

schaffen;
– deelnemers vragen hoofdstuk 1 en 2 te
lezen
20 309
20
310
. Tabel 20.1 Vervolg.
2005)
de invloed van – kennismaken; – observeren van het functioneren van de – l ezen hoofd- – vertellen over de suïcide en wat eraan
gedachten – uitleg geven over familie als systeem; stuk 3; vooraf ging;
inhoud FGT; – inventariseren van kwetsbaarheid voor – eventuele vragen – zijn zich bewust van hun kwetsbaarhe-
– introductie psychiatrische problemen bij individuele noteren voor den op het gebied van psychiatrische
methode FGT gezinsleden; de volgende problemen, inclusief suïcidaliteit;
– actief navragen en doorvragen naar de bijeenkomst – weten wat ze moeten doen bij een
aanwezigheid van suïcidegedachten; eventuele crisis;
– zo nodig crisisplan maken en/of verwijzen; – weten hoe hun gedachten hun gevoe-
– observeren van negatieve gedachten/ lens en gedrag beïnvloeden;
Hoofdstuk 20 · De opvang van nabestaanden na een suïcide
denkpatronen; – doen de oefeningen uit het werkboek

– uitleg geven over de relatie tussen gedach- bij hoofdstuk 3;
ten, gevoelens en gedrag; – zijn op de hoogte van eigen en elkaars
– relatie illustreren aan de hand van aankno- gevoelens en gedachten over de
pingspunten in het verhaal over de suïcide; gebeurtenissen;
– uitleg geven over het verschil tussen depres- – proberen elkaar te begrijpen en te
sie en rouw; respecteren;
– uitleg geven over ‘normale’ rouwreacties na – accepteren onderlinge verschillen;
suïcide; – zoeken zo nodig hulp voor (psychia-
– verrijkingsliteratuur aanbieden trische) problemen (slaapproblemen,
depressie, angst) bij hun huisarts of
vaste hulpverlener(s);
– stellen vast aan welke specifieke infor-
matie ze behoefte hebben
2005)
steun vragen – inventariseren hoe – uitleg geven over verschillen in stijl en – l ezen hoofdstuk – kunnen verwoorden aan welke steun zij
en geven familieleden elkaar tempo van rouwen; 2, 4, 6; behoefte hebben en van wie;
ondersteunen; – negatieve gedachten uitdagen; – oefeningen – kunnen personen in de omgeving ver-
– steun genereren – probleemoplossende strategieën trainen; hoofdstuk 6; tellen hoe zij gesteund willen worden;
en/of de kwaliteit – oefenen aan de hand van een rollenspel – oefeningen – gaan na of zij voldoende ruimte krijgen
van de steun hoofdstuk 3 het verlies op hun eigen manier te
verbeteren verwerken;
– accepteren en respecteren onderlinge
verschillen
gezin in de – verbeteren van – belemmerende factoren inventariseren; – l ezen hoofd- – kunnen verwoorden wat het verlies
rouw de onderlinge – negatieve gedachten uitdagen; stuk 5; betekent voor de rolverdeling in het
communicatie; – probleemoplossende strategieën trainen; –o efening blz. gezin;
– steun genereren – oefenen aan de hand van een rollenspel 166; – kunnen bespreken welke consequenties
en/of de kwaliteit –o efeningen bij dat voor individuele gezinsleden heeft;
van de steun hoofdstuk 3 – kunnen verwoorden op welke wijze zij
verbeteren; gewend zijn te communiceren;
– ruimte creëren – zijn zich bewust van wat ze eventueel
voor verschillende zouden willen veranderen;
stijlen van rouwen; – geven uitdrukking aan hun behoeften
– aandacht voor op het gebied van communicatie;
veranderde rollen – maken aan de anderen duidelijk wat
zij zelf en de anderen kunnen doen om
aan die behoeften tegemoet te komen
20 311
20
312
2005)
kinderen en – kinderen in het – negatieve gedachten uitdagen; – l ezen hoofd- – weten het verschil tussen rouw bij
rouw gezin onder- – uitleg geven over rouw bij kinderen en stuk 3 kinderen en volwassenen;
steunen bij het adolescenten; – weten globaal per leeftijdsgroep hoe
verwerken van het – verrijkingsliteratuur aanbieden; kinderen rouw beleven;
verlies; – oefenen aan de hand van rollenspel – besluiten wat ze kinderen in het gezin
– ouders adviseren (al) willen vertellen over de suïcide;
en helpen bij het – weten hoe ze kinderen kunnen helpen
ondersteunen van bij het rouwen;
kinderen; – weten uit welke signalen ze kunnen
Hoofdstuk 20 · De opvang van nabestaanden na een suïcide
– ouders helpen opmaken dat de rouwverwerking bij

overwogen keuzes hun kinderen stagneert
te maken in wat ze
vertellen over de
suïcide en wanneer
problemen – probleemoplos- – negatieve gedachten uitdagen; – lezen hoofd- – zijn in staat aan de hand van de
oplossen send vermogen – met familieleden stappenplan blz. 171 stuk 7; oefening in hoofdstuk 7 zelf praktische
vergroten doorlopen; – oefening blz. 179 problemen op te lossen
– familieleden stimuleren elkaar te helpen bij
het stappenplan op blz. 171
2005)
afsluiten – wat nog ter tafel – verrijkingsliteratuur aanbieden; –w

eten waar ze aanvullende hulp/steun
komt; – verwijzen naar landelijke en regionale net- kunnen krijgen
– aandacht voor werken van nabestaanden (7 www.113on-
valkuilen; line.nl)
– afscheid nemen;
– eventuele vragen
beantwoorden;
– adressen voor
aanvullende hulp
aanreiken
20 313
zijn en samenwerken met nabestaanden. Uit de houding van hulpverleners moet blijken
dat een reconstructie ook voor hen zinvol is. Door het initiatief te nemen om de suïcide
samen met de nabestaanden na te bespreken, kunnen hulpverleners mogelijk iets van
eventueel wantrouwen wegnemen (7kader 20.1). Sinds 2015 is KEHR SUICIDE beschik-
baar; een instrument om suïcides systematisch te evalueren en het handelen van hulpver-
leners en ketenpartners te toetsen aan de richtlijn (Groot et al. in druk). Het instrument
biedt de mogelijkheid om familieleden bij de evaluatie te betrekken.
3. In de derde fase, die in het teken staat van consolidatie van de opvang, wordt een fami-
liegericht, cognitief-gedragstherapeutisch begeleidingsprotocol voor nazorg toegepast
(Groot 2008) (zie 7par. 20.7 en kader 20.2). Deze fase strekt zich uit over een aantal
weken tot maanden na de suïcide.
De indeling in fasen is enigszins kunstmatig en bedoeld als referentie om taken en rollen van
hulpverleners en mogelijke behoeften van nabestaanden op de korte, middellange en lange
termijn te onderscheiden. Het spreekt voor zich dat in voorkomende gevallen van deze inde-
ling kan worden afgeweken. In de aanbevelingen in 7kader 20.1 is ervan uitgegaan dat de suï-
cide tijdens een klinische opname plaatsvond; sommige aanbevelingen zijn in andere situaties
wellicht niet van toepassing. Per situatie kan een inschatting worden gemaakt van de behoef-
ten van familieleden.
Kader 20.1 Aanbevelingen voor de opvang van nabestaanden direct, enkele uren
respectievelijk enkele dagen of weken na de suïcide
Eerste fase: informeren over suïcide
Voorbereiding
4 Wees proactief en neem zo snel mogelijk contact op met de familie. Dit kan per
telefoon, maar vraag ze niet om naar de zorginstelling te komen om het slechte nieuws
aan te horen.
4 Licht de familie bij voorkeur persoonlijk in over de suïcide (bezoek de nabestaanden
thuis). Kondig het bezoek kort van tevoren aan, en vraag of je langs kunt komen. Sta de
familie te woord samen met één of twee betrokken teamleden (verpleegkundigen of
SPV’ers) die recent contact met patiënt hebben gehad.
4 Houd rekening met de situatie waarin je de familieleden denkt aan te treffen. Overweeg
of met een huisbezoek het beoogde doel kan worden bereikt. Zijn er (jonge) kinderen
bij aanwezig? Is de nabestaande alleen? Zijn ze in staat om je te ontvangen? Overleg dit
met de familie en met collega’s. Bedenk eventueel een passend alternatief, en volg de
wensen van de nabestaanden.
4 Zorg ervoor dat spullen van de overledene niet worden opgeruimd of weggegooid
voordat de familie hierover heeft beslist.
4 Bedenk welke informatie je gaat geven en welke thema’s je in een later stadium zou
willen bespreken. Sluit dit kort met je collega’s die bij de eerste opvang aanwezig zullen
zijn.
4 Wees goed geïnformeerd over wat er in de laatste dagen en uren voor de suïcide is
gebeurd, wie de patiënt het laatst heeft gesproken, wat er gezegd is en wanneer, en
door wie de patiënt is gevonden. Raadpleeg hiervoor leden van het behandelteam.
20
315 20
4 Spreek met het behandelteam af dat de kamer van de overledene wordt afgesloten en
intact blijft totdat de familie de kans heeft gekregen om de kamer te zien.
4 Een afscheidsbrief voor de familie laat je achter bij de spullen van de overledene.
Afscheidsbrieven voor hulpverleners gaan in het medisch dossier.
4 Weet of, wanneer en waar de familie de overledene kan zien.
4 Tref maatregelen zodat je tijdens het gesprek niet wordt gestoord.
Het gesprek
4 Vertel onmiddellijk dat de patiënt door suïcide is overleden, en vraag de familie of zij
wil weten hoe het gebeurd is. Houd rekening met de samenstelling van het gezelschap.
Voorkom dat ouders eventuele kinderen moeten wegsturen wanneer je het verhaal
doet. Laat details achterwege als je merkt of inschat dat de aanwezigen dit willen of op
dat moment niet aankunnen. Controleer dit regelmatig tijdens het gesprek. Geef de
informatie gedoseerd, en volg de wensen en het tempo van de betrokkenen.
4 Neem de houding aan van een kennis die een condoleancebezoek aflegt. Condoleer de
familie met het overlijden, en vertel welke gevoelens de suïcide oproept bij jezelf, bij
leden van het behandelteam en eventuele medepatiënten.
4 Vertel hoe en waar de suïcide zich heeft voltrokken. Vertel wie de patiënt heeft
gevonden en hoe deze persoon heeft gehandeld.
4 Vertel wat er in de uren voorafgaand aan de suïcide heeft plaatsgevonden. Vertel wat
de indruk was die de patiënt gaf, wat de inhoud van eventuele gesprekken was, welke
acties zijn ondernomen en door wie, en wat daar het resultaat van was.
4 Als de patiënt nog leefde toen deze werd gevonden, vertel wie daarbij betrokken waren
en welke stappen zijn ondernomen om het leven te redden.
4 Informeer de familie wat er na het overlijden met de overledene is gebeurd en waar het
lichaam zich op dit moment bevindt.
4 Vertel of de overledene, voor zover je weet, een afscheidsbrief heeft achtergelaten
voor de familie. Beschouw de inhoud als een privézaak tussen de overledene en de
betrokkenen, maar bied de familie aan om de brief te bespreken. Ga niet direct in op
de inhoud van een eventuele afscheidsbrief die voor familieleden bestemd is; bewaar
dit tot een later tijdstip. Als de overledene (ook) een afscheidsbrief heeft achtergelaten
voor de hulpverleners, vertel de familie dan wat er in de brief stond. Houd rekening
met privacygevoelige informatie (zie 7par. 20.3.6). Geef de familie tijd en ruimte
om te reageren. Vraag actief naar de gevoelens die het bericht oproept. Accepteer
heftige reacties en probeer deze niet te sussen. Luister, wees steunend en empathisch.
Bagatelliseer niet.
4 Betrek alle aanwezigen bij het gesprek. Voorkom dat jij of je collega’s voortdurend aan
het woord zijn. Wees niet bang om stiltes te laten vallen.
4 Beantwoord vragen van familieleden. Wees transparant. Als je een vraag niet kunt
beantwoorden omdat je niet over de informatie beschikt, zeg dit dan. Ga niet
speculeren, en geef geen onjuiste informatie die je later moet herzien.
4 Vermijd in het eerste contact discussie over het handelen van de betrokken
hulpverleners, maar bied aan om hier later verder over te praten. Leg uit waarom je
vindt dat dit gesprek later zou moeten plaatsvinden. Benadruk het belang van het hier
en nu, en dat je er bent om de familie hierin bij te staan.
4 Neem de tijd voor het gesprek, maar begin met afronden als de belangrijkste informatie
is gegeven. Geef vanaf dat moment geen nieuwe informatie; bewaar die tot een later
tijdstip.
4 Bied familieleden aan om iemand te bellen die hun tot steun kan zijn, en neem hierin
het initiatief.
Afronding
4 Nodig de familie uit om naar de zorginstelling te komen. Bied aan hen te begeleiden als
ze de overledene willen zien. Vertel dat de kamer van de overledene intact blijft zolang
de familie niet op de afdeling is geweest en dat de spullen van overledene niet worden
opgeruimd zonder dat dit met de familie is overlegd.
4 Doe een concreet voorstel om de familie op korte termijn opnieuw te zien. Maak een
afspraak wanneer je de familie opnieuw treft.
4 Vraag of je nog iets kunt doen voordat je weggaat, bijvoorbeeld wachten totdat iemand
aanwezig is die tot steun kan zijn.
4 Laat (een) telefoonnummer(s) achter, zodat de familie contact kan opnemen. Laat
weten wanneer je wel en niet bereikbaar bent, en zorg dat de familie altijd iemand kan
spreken.
4 Herhaal de afspraken en neem afscheid.
Na het gesprek
4 Bespreek het gesprek na met de collega’s die erbij aanwezig waren. Vertel elkaar welke
indruk je hebt van de manier waarop de familie op het bericht reageerde.
4 Doe samen met de collega’s die aanwezig waren bij het gesprek (mondeling) verslag
aan de overige leden van het behandelteam en eventueel aan medepatiënten.
4 Noteer in het dossier welke informatie is gegeven aan de familie, welke wensen
familieleden hebben uitgesproken en wat is toegezegd. Verdeel taken eventueel over
leden van het behandelteam.
4 Noteer gespreksonderwerpen en vragen die in een volgend gesprek aan de orde
moeten komen.
4 Ga na of je zelf, het behandelteam en/of medepatiënten de familie medeleven willen
betuigen door een condoleancekaart te sturen en/of de uitvaart bij te wonen. Overleg
met de familie of zij hier bezwaar tegen hebben.
4 Reageer altijd, in welke vorm ook, als de familie een rouwkaart stuurt naar
hulpverleners en/of medepatiënten.
Tweede fase: reconstructie van de suïcide

Voorbereiding
4 Voer het gesprek samen met een collega van het behandelteam, en spreek eventueel
een taakverdeling af.
4 Laat de familie bepalen wie bij het gesprek aanwezig is, maar wees terughoudend als
de familie jonge kinderen bij het gesprek aanwezig wil laten zijn.
4 Wees goed geïnformeerd over de voorgeschiedenis van de patiënt: welke
psychiatrische diagnose(n) zijn gesteld, welke behandeling(en) de patiënt onderging en
wat de effecten waren.
20
317 20
4 Vorm daarnaast een beeld van het leven van de patiënt (relaties, werk, school, etc.).
Gebruik deze kennis om je een beeld te vormen van de patiënt zonder de ziekterol, en
neem dit als uitgangspunt voor het gesprek.
4 Wees je ervan bewust dat keuzes in de behandeling ter discussie kunnen staan.
4 Ga na welke informatie je wel en welke je niet kunt geven in verband met de privacy
van de overledene. Overleg en/of sluit dit kort met de collega die bij het gesprek
aanwezig is. Neem het dossier niet mee naar het gesprek, maar sla de informatie op in
je hoofd of maak een samenvatting op papier die je bij de hand kunt houden.
4 Realiseer je dat je het gesprek voert met kennis van de afloop en dat gebeurtenissen
vóór de suïcide een andere context hadden.
4 Bedenk dat reacties van nabestaanden (schok, ongeloof, schuld, boosheid) in het teken
staan van rouw.
4 Zorg dat je (gemakkelijk) toegang hebt tot de kamer en de bezittingen van de patiënt.
4 Spreek met de familie af hoe lang het gesprek zal duren. Laat de familie voor het
gesprek niet wachten, en laat het gesprek niet te lang uitlopen.
4 Tref maatregelen zodat je tijdens het gesprek niet wordt gestoord.
Het gesprek
4 Condoleer de nabestaanden voor zover je dat nog niet hebt gedaan. Vertel iets over je
eigen reacties, die van leden van het behandelteam en medepatiënten op de suïcide.
4 Beschrijf het doel van het gesprek, en geef aan dat je wenst en hoopt dat het gesprek
voor iedereen zinvol zal zijn. Geef aan wat de waarde van het gesprek is voor het
behandelteam, en suggereer wat de uitkomst voor de nabestaanden zou kunnen zijn.
4 Benadruk het belang van de informatie die de familie over de patiënt geeft om de
suïcide te kunnen reconstrueren.
4 Vraag naar de gevoelens van de nabestaanden en hoe zij willen dat je hiermee rekening
houdt.
4 Bepaal in overleg de gespreksagenda. Neem het initiatief om de punten te bespreken
die in de eerste fase niet aan de orde kwamen.
4 Vraag de nabestaanden of zij de plaats willen zien waar de suïcide plaatsvond. Ga na
hoe ze dit willen doen: alleen of samen. Bereid nabestaanden voor op wat ze aantreffen.
Vraag of de familie wil weten hoe de suïcide is gebeurd.
4 Ga na wat de familieleden willen dat er met de bezittingen van de overledene gebeurt.
Dit geldt ook voor attributen die de patiënt heeft gebruikt om suïcide te plegen.
4 Als de patiënt een afscheidsbrief heeft achtergelaten, geef deze (eventueel samen met
de spullen) aan de familie.
4 Nodig de familie uit om vragen te stellen. Beantwoord deze zo volledig mogelijk. Vertel
zo veel mogelijk over de achtergrond van bepaalde keuzes en welk doel men hiermee
voor ogen had.
4 Probeer te achterhalen op welke punten nabestaanden onzeker zijn over de aanleiding
tot de suïcide. Speel hierop in.
4 Inventariseer in hoeverre de familie rekening heeft gehouden met de mogelijkheid van
suïcide. Vertel in hoeverre de suïcide voor het behandelteam (on)verwacht was.
4 Vertel in hoeverre men op de hoogte was van suïcidegedachten (mits dit niet in strijd is
met het beroepsgeheim) en wat gedaan is om suïcide te voorkomen. Geef ook aan wat
niet is gedaan en waarom niet.
4 Plaats gebeurtenissen in het licht van de problematiek van de patiënt. Geef

psycho-educatie over de problematiek van de patiënt.
4 Focus de aandacht (ook) op de patiënt als persoon (partner, kind, broer, zus) en niet
alleen op zijn rol als patiënt. Vermijd onnodig gebruik van jargon.
4 Bespreek de inhoud van de afscheidsbrief als nabestaanden dit willen. Geef aan welke
indruk men van de (psychiatrische) toestand van de patiënt krijgt uit de afscheidsbrief.
4 Vermijd controversiële kwesties niet, maar beperk het gesprek tot de onderwerpen die
door nabestaanden zelf ter sprake worden gebracht.
4 Benoem de zaken die over het hoofd zijn gezien. Leg uit wat deze volgens jou hadden
kunnen bijdragen aan een ander beloop.
4 Zeg dat het je spijt dat het anders is gegaan dan je op basis van je professionele
inschatting had mogen verwachten.
4 Geef familieleden tijd om de informatie te verwerken. Wees niet bang om stiltes te laten
vallen.
4 Benoem eventuele meningsverschillen en laat deze bestaan. Vermijd een ja/
nee-discussie.
4 Leg geen nadruk op je zwijgplicht. Probeer door samen te werken de informatie over
te brengen die tegemoetkomt aan de behoefte aan informatie die voor nabestaanden
belangrijk is om de suïcide, voor zover mogelijk, te begrijpen.
4 Als nabestaanden je vragen om de zwijgplicht te doorbreken, vertel dan waarom je dit
niet kunt doen. Focus op het belang dat de patiënt hierbij had (heeft).
4 Ga niet te krampachtig om met het beroepsgeheim als daar geen zwaarwegende
redenen voor zijn. Zoek zo nodig naar vervangende mogelijkheden om de familie
tegemoet te komen in hun behoefte aan informatie.
4 Accepteer de reacties van familieleden en toon begrip, ook voor boosheid en eventuele
verwijten.
4 Realiseer je dat reacties van familieleden gekleurd zijn door rouw. Deze kunnen in de
beginfase in sterke mate worden bepaald door het onvermogen om de realiteit van het
verlies te aanvaarden. Boosheid en verwijten zijn een manier om uiting te geven aan
gevoelens van verdriet en machteloosheid. Accepteer deze boosheid.
Afronding
4 Rond het gesprek af als er geen nieuwe gezichtspunten meer op tafel komen.
Beantwoord de laatste vragen, maar snijd geen nieuwe onderwerpen aan.
4 Vraag na wat nabestaanden van het gesprek vonden. Toon begrip en wees empathisch.
Bagatelliseer niet.
4 Stel zo nodig voor om verder te praten, en maak desgewenst een nieuwe afspraak.
4 Verwijs naar relevante literatuur over psychiatrische problemen, suïcide, rouw na
suïcide en/of rouw na suïcide bij kinderen en jongeren (zie 7par. 20.6).
4 Laat weten dat nabestaanden altijd contact kunnen opnemen, ook na weken of
maanden. Laat een telefoonnummer achter.
4 Ga na of er nazorg nodig is (zie 7par. 20.7.1), en bied deze de nabestaanden aan. Geef
informatie mee (folders, 113Online, lotgenotencontact).
4 Herhaal de afspraken en neem afscheid.
4 Als de patiënt opgenomen was ten tijde van de suïcide, geef de nabestaanden dan
20 gelegenheid om enige tijd (alleen) op de kamer van de patiënt door te brengen.
Overleg wat er met de kamer moet gebeuren.
20.6 · De opvang van kinderen en jongeren
319 20
Na het gesprek
4 Bespreek het gesprek na met de collega’s die erbij aanwezig waren. Vertel elkaar over je
indrukken.
4 Doe verslag in het dossier. Noteer welke wensen familieleden hebben uitgesproken en
wat is toegezegd.
4 Doe verslag van het gesprek aan collega’s in een teamvergadering.
4 Zorg dat leden van het behandelteam de uitvaart bijwonen als de familie er geen
bezwaar tegen heeft.
4 Neem na enkele weken contact met de familie op. Informeer hoe het gaat, en vraag of
je nog iets kunt doen. Volg de wensen van de familie.
4 Overweeg of familieleden betrokken zullen worden bij de evaluatie van de suïcide.
Organiseer dit.
4 Kom afspraken na op de afgesproken tijd.
4 Sluit het contact altijd af. Houd de mogelijkheid open om het contact weer te hervatten
als nabestaanden dit willen.
20.5 Lotgenotencontact
Ongeveer 40 % van alle nabestaanden zoekt op enig moment contact met lotgenoten; in
groepen, individueel of via internet. Longitudinaal onderzoek heeft aangetoond dat er een
sterke relatie is tussen gecompliceerde rouw en lotgenotencontact. De meest logische verkla-
ring hiervoor is dat nabestaanden met langdurige en heftige rouwreacties eerder geneigd zijn
om contacten met lotgenoten op te zoeken dan nabestaanden met mildere rouwreacties. Het
valt echter niet uit te sluiten dat voor sommige nabestaanden lotgenotencontact een negatief
effect heeft op het beloop van rouw, bijvoorbeeld door de confrontatie met heftige rouwreac-
ties van anderen of doordat lotgenotencontacten een ruminerende copingstijl (Nolen-Hoek-
sema 2001) in de hand werkt bij nabestaanden met een pre-existente, kwetsbare psychische
gezondheid. Het is aan te bevelen om nabestaanden met heftige schuldgevoelens, depressie of
suïcidegedachten niet zonder meer te verwijzen naar lotgenotencontacten (Groot en Kollen
2013).
20.6 De opvang van kinderen en jongeren
In Nederland verliezen jaarlijks ongeveer 1800 kinderen een ouder, broer of zus door suïcide
en circa 400 kinderen zijn op dat moment jonger dan zestien jaar. De manier waarop kinde-
ren en jongeren omgaan met verliezen hangt nauw samen met de ontwikkelingsfase waarin
zij zich bevinden en met hun sociale omgeving. Hoe ouder het kind, hoe meer de manier van
rouwen lijkt op die bij volwassenen (Fiddelaers-Jaspers 2005).
Voor de praktijk hebben Van ’t Erve en Fiddelaers-Jaspers diverse werkboeken ontwik-
keld voor en met kinderen (Weg van mij, Fiddelaers-Jaspers en Van ’t Erve 2007) en jongeren
(Om alles wat er niet meer is, Van ’t Erve en Fiddelaers-Jasper 2008) die achterblijven na suï-
cide. Kinderen en jongeren worden aangemoedigd op een actieve manier met het verlies om
te gaan. Met elkaar en met volwassenen kunnen ze onderzoeken welke gedachten en gevoe-
lens zij hebben over de suïcide. De volwassene creëert openheid en veiligheid, en respecteert
de grenzen die het kind aangeeft: ‘Steek je hand uit en wacht tot die gepakt wordt. Wanneer
je te snel handelt, zul je tegen overlevingsmechanismen aanlopen’ (Van ’t Erve en Fiddelae-

rs-Jaspers 2009). Jongeren houden de ander vaak met botte opmerkingen, cynisme en terug-
trekgedrag op veilige afstand. Het is de kunst met de jongere in contact te blijven en met deze
weerstand om te gaan door stevig te blijven staan, over eigen gevoelens te spreken en tege-
lijk de betekenis van het verlies met de jongere te bespreken. Voor de praktische uitwerking
kan gebruikgemaakt worden van de eerder beschreven aandachtspunten rond informeren en
reconstrueren (zie 7par. 20.4.2).
Het is voor kinderen en jongeren – net als voor volwassenen – belangrijk om te pra-
ten over de vraag waarom de betrokkene zich gesuïcideerd heeft. Het bespreken van wat er
gebeurd is rond het overlijden is een stap op weg naar verwerking. Informatie over de ach-
tergrond van suïcidaal gedrag is nuttig. Leg uit dat suïcide vrijwel nooit voortkomt uit een
incident (waarvan het kind / de jongere deel uitmaakte), maar uit een opeenstapeling van
gebeurtenissen, meestal in combinatie met een psychiatrische toestand. Dit kan helpen om
gevoelens van schuld en afwijzing te verminderen. Angst dat ook een ander dierbaar per-
soon zich suïcideert, kan een belangrijk thema zijn voor achterblijvende kinderen en jonge-
ren. Veiligheid en continuïteit steunen angstige kinderen en bieden ruimte voor vragen over
‘vreemde’ gedachten. Volwassenen kunnen samen met de kinderen onderzoeken wat de oor-
sprong van deze gedachten is en wat ze betekenen. De school, de kerk of de sportvereniging,
maar ook ooms, tantes en ouders van vriendjes en vriendinnetjes kunnen voor kinderen na
een suïcide van betekenis zijn. In een goed pedagogisch klimaat op school wordt ruimte in
het programma gemaakt om aandacht te besteden aan ingrijpende gebeurtenissen. Het maakt
dan deel uit van een structuur, waardoor het onderwerp regelmatig in gesprekken kan terug-
komen. Dit is beter dan een eenmalige actie waaraan geen vervolg wordt gegeven. Het is
belangrijk om binnen de schoolorganisatie af te spreken wie het kind langere tijd volgt en
contact houdt met de ouders of verzorgers van het kind.
In Nederland overlijden per jaar ongeveer 45 schoolgaande kinderen en jongeren door
suïcide. Dan krijgt de school te maken met rouwende leerlingen. Verreweg de meeste leer-
lingen zijn in staat hier goed mee om te gaan. De school heeft de taak leerlingen de ruimte
te geven voor het uiten en delen van gevoelens. Ook dit moet deel zijn van de structuur op
school, en op belangrijke momenten moet aandacht aan het verlies worden gegeven. Bij jon-
geren bestaat het gevaar van imitatiegedrag. Jongeren die zich afzonderen, zich zeer sterk
identificeren met het slachtoffer en de neiging hebben om de suïcide te romantiseren, hebben
een verhoogd suïciderisico. Het is aan de leerlingen onderling, de school en de ouders om
elkaar goed in de gaten te houden en aan te spreken (Van ’t Erve en Fiddelaers-Jaspers 2009).
20.7 Gecompliceerde rouw na een suïcide
Uit de literatuur blijkt dat het goed is een onderscheid te maken tussen normale en niet-nor-
male rouw. In de DSM-5.0 bestaat dat laatste concept onder de naam persisterende complexe
rouw-gerelateerde stoornis (PCRS) alleen in de ontwikkelsectie. In deze paragraaf wordt de
niet-normale rouw besproken die gecompliceerde rouw wordt genoemd. De diagnostische
criteria voor gecompliceerde rouw worden besproken, evenals de Rouw Vragenlijst (Boelen
et al. 2003), een meetinstrument om gecompliceerde rouw te inventariseren.
20
20.7 · Gecompliceerde rouw na een suïcide
321 20
20.7.1 Diagnostische criteria voor gecompliceerde rouw (PCRS)
In diverse populaties nabestaanden is gebleken dat tussen de 5 % en 10 % langere tijd na het

overlijden van een dierbaar persoon problemen heeft die voortkomen uit dit verlies.
Criteria van de PCRS (in de nieuwe DSM 5.0 (APA 2014))

A. De persoon maakte minstens twaalf maanden geleden de dood van een nauwe verwant
of een vriend mee
B. Sinds de dood is minstens een van de volgende symptomen ervaren op meer dagen
wel dan niet op een klinisch significant niveau:
1. blijvende hunkering of verlangen naar de overledene;
2. intens verdriet en emotionele pijn wegens dood;
3. preoccupatie met overleden persoon;
4. preoccupatie met de omstandigheden van de dood.
C. Sinds de dood zijn minstens zes van de volgende twaalf symptomen ervaren op meer
dagen wel dan niet op een klinisch significant niveau:
Reactieve stress na overlijden:
5. duidelijke moeite de dood te accepteren;
6. geschokt gevoel, overweldigd of emotioneel murw over verlies;
7. moeite met positieve herinneringen aan de overledene;
8. bitterheid of woede met betrekking tot verlies;
9. negatieve zelfbeoordeling met betrekking tot de overledene of dood (bijv.
zelfverwijt);
10. bovenmatig vermijden van herinneringen aan het verlies (bijv. vermijden van
plaatsen of mensen).
Verstoring van de Identiteit:

11. wens om niet te leven en bij de overledene te zijn;
12. moeite met het vertrouwen van andere mensen sinds dood;
13. alleen voelen of onthecht zijn van andere mensen sinds het overlijden;
14. van mening zijn dat het leven zonder de overledene zonder betekenis of leeg is, of de
overtuiging dat men zonder de overledene niet kan functioneren;
15. verwarring over de eigen rol in het leven of een verminderde betekenis van de
eigen identiteit
(bijv. van mening zijn dat een deel van zichzelf stierf met de overledene);
16. moeite met denken aan de toekomst of het deelnemen in sociale activiteiten of
contacten.
D. De storing veroorzaakt klinisch significant lijden of stoornis op sociaal, beroeps- of

ander belangrijk gebied
E. Het rouwen toont wezenlijke culturele variatie; de rouwreactie moet onevenredig zijn
of inconsistent met culturele of godsdienstige normen.
Het tijdscriterium van twaalf maanden is ter discussie gesteld door onder meer Boelen en
Prigerson (2012), die een kortere tijd voorstellen.
Deze criteria zijn verwerkt in een in Nederland gevalideerde versie van de Rouw Vragen-
lijst (Boelen et al. 2003), die beschikbaar is via internet (7 www.rouw.nl). Na invulling volgt
direct de uitslag. Voor een juist klinisch beeld van het beloop van rouw heeft het de voorkeur
om rouw procesmatig te meten door op verschillende momenten in het verwerkingsproces
de voortgang te bepalen.
20.7.2 Risicofactoren voor gecompliceerde rouw
Gecompliceerde rouw komt na een verlies door suïcide vaker voor dan na een natuurlijk over-
lijden en is sterk geassocieerd met suïcidaliteit (Groot en Kollen 2013; Keijser 2014; Latham en
Prigerson 2004; Prigerson et al. 1999). Preventie van gecompliceerde rouw kan dus bijdragen
aan het voorkómen van suïcidaal gedrag. Nabestaanden van suïcideslachtoffers hebben welis-
waar een verhoogd risico op suïcidaal gedrag en gecompliceerde rouw, maar dit geldt niet per
definitie voor alle nabestaanden. Op basis van de literatuur presenteren we een risicoprofiel
waarmee hulpverleners nabestaanden met een verhoogd risico kunnen identificeren. Deze per-
sonen kunnen profiteren van een vroegtijdige, preventieve interventie (Groot en Kollen 2013).
4 De doodsoorzaak kan het verwerkingsproces compliceren, maar of dit gebeurt, hangt
af van de aanwezigheid van kwetsbaarheidsfactoren die in het individu zijn verankerd.
Kwetsbaarheidsfactoren zijn bijvoorbeeld emotionele instabiliteit en factoren die te
maken hebben met de context waarin de suïcide plaatsvond, zoals traumatische omstan-
digheden en gebrek aan sociale steun. Dergelijke factoren hebben de neiging om te
clusteren onder nabestaanden van niet-natuurlijk overledenen. Persoonlijkheidskenmer-
ken kunnen echter ook een risicoverlagend effect hebben: bijvoorbeeld de veerkrachtige
persoonlijkheid, die zich kenmerkt door oplossingsgerichtheid, de neiging om steun te
zoeken bij anderen en het gebruikmaken van positieve herinneringen in het verliesver-
werkingsproces (Bonanno et al. 2004).
4 Een onverwacht verlies heeft een grotere impact dan een geanticipeerd verlies. In het
begin van het verwerkingsproces geeft dit extra spanning, maar de invloed op het beloop
van de rouw op de lange termijn is beperkt.
Overige risicofactoren zijn (Keijser 2014):

4 eerdere ingrijpende gebeurtenissen of meervoudige verliezen;
4 een slechte lichamelijke of psychische gezondheid;
4 de aanwezigheid van suïcidegedachten of suïcidepogingen in de voorgeschiedenis, of
(eerder) suïcidaal gedrag;
4 onzekere/onveilige of afhankelijke hechtingsstijlen;
4 het verlies van een kind of kleinkind;
4 sociaal isolement;
4 overige omstandigheden, zoals het niet erkend worden als nabestaande (bijvoorbeeld bij
stiefouders en buitenechtelijke relaties), het verlies van een enig kind, afwezigheid van een
stoffelijk overschot, verdenking van betrokkenheid bij het overlijden (Stroebe et al., 2008).
20.7.3 et inschatten van het risico op gecompliceerde

H
rouw na een suïcide
20
Het is niet bekend in welke mate de verschillende factoren bijdragen aan het verhoogde
risico. De factoren zijn ongelijk in gewicht en kunnen niet zomaar bij elkaar opgeteld worden.
20.7 · Gecompliceerde rouw na een suïcide
323 20
In de praktijk is de klinische inschatting van het gewicht van de verschillende factoren lei-
dend. De volgende vragen kunnen de beoordeling van het risico op gecompliceerde rouw
ondersteunen:
4 Hebt u eerder het verlies van een dierbaar persoon meegemaakt? In hoeverre hebt u dit
naar uw idee verwerkt?
4 Bent u wel eens depressief of angstig geweest? Hebt u (ernstige) lichamelijke problemen?
4 Hebt u ooit suïcidegedachten gehad of een suïcidepoging gedaan? Hebt u op dit moment
gedachten aan suïcide? Komt suïcidaal gedrag in uw familie voor?
4 Hebt u ooit moeite gehad om u te hechten aan belangrijke personen, zoals uw ouders?
Hebt u weleens extreem veel moeite gehad om een relatie te beëindigen? Waardoor was
dat moeilijk?
4 Wat is er door de suïcide veranderd in de samenstelling van uw gezin/familie? Hoe ver-
loopt het contact tussen familieleden? Is dit na de suïcide veranderd?
4 Hebt u meer dan anders de neiging om u af te zonderen van vrienden en familie? Hoeveel
steun ontvangt u bij de verwerking van het verlies? Is dat naar uw idee voldoende?
4 Zijn er op dit moment andere omstandigheden die het verwerken van dit verlies moeilijk
maken voor u?
20.7.4 Gecompliceerde rouw bij kinderen en jongeren
Net als bij volwassenen kenmerkt gecompliceerde rouw bij kinderen en jongeren zich door
het vermijden van pijnlijke gevoelens die door het verlies veroorzaakt worden. Bij jon-
gere kinderen uit zich dat in niet bezig (willen) zijn met het verlies en bij oudere kinderen
(pubers) door zoeken naar plaatsen en situaties die verband houden met de overledene. Deze
manieren worden beschouwd als uitingen van vermijding (Melhem et al. 2007).
Spuij (2014) heeft in Nederland uitvoerig onderzoek gedaan. Ze heeft de Rouw Vragen-
lijst gevalideerd voor kinderen van 8 tot 12 jaar (RVL-K) en voor jongeren van 13 tot 18 jaar
(RVL-J). Onderzoek laat zien dat bij kinderen en jongeren symptomen van posttraumatische
stress sterk geassocieerd zijn met verschijnselen van gecompliceerde rouw, maar dat het – net
als bij volwassenen – gaat om twee afzonderlijke constructen. Trauma en gecompliceerde
rouw liggen bij kinderen en jongeren dicht bij elkaar, mogelijk doordat de verwerking na het
verlies wordt gehinderd door symptomen die het gevolg zijn van een trauma (zoals het ver-
mijden van plaatsen en omstandigheden die met het verlies te maken hebben om de gevoels-
matige consequenties te vermijden). Spuij constateert dat gecompliceerde rouw bij kinderen
en jongeren van vergelijkbare omvang is als bij volwassenen. Zij heeft een cognitief behandel-
programma ontwikkelt, Rouwhulp, voor het kind of de jongere en zijn ouder(s) met negen
bijeenkomsten en educatieve online ondersteuning (zie 7 www.rouwhulp.nl)
Voor de inschatting van de risico’s bij kinderen en jongeren zijn de volgende omstandig-
heden van belang:
4 eerdere verliezen van belangrijke anderen. Bij jonge kinderen betreft dit meestal het ver-
lies van een ouder, een broer of zus. Voor pubers en adolescenten kan dit ook gelden voor
het verlies van een vriend(in) of leeftijdgenoot;
4 (eerdere) blootstelling aan traumatische gebeurtenissen (psychiatrische problemen
in het gezin, langdurig gescheiden zijn van de ouders door opnamen, echtscheiding,
suïcidepogingen);
4 bedreigende omstandigheden rond het overlijden (confrontatie met de overledene,
getuige zijn van geweld, het sterven meemaken);
4 heftige emotionele reacties van de ouders/verzorgers rond het moment van het overlijden;
4 de overtuiging dat anderen schuld hebben aan het overlijden;

4 omstandigheden waarin ouders/verzorgers na het overlijden niet in staat zijn voor kinde-
ren en jongeren een veilige omgeving te creëren, waarin een zekere discipline heerst om
het normale leven voort te zetten.
Kennis over de doodsoorzaak en details over de gebruikte methode zijn niet geassocieerd
met een problematische verliesverwerking, noch het bijwonen van de uitvaart of het zien
(afscheid nemen) van de overledene (Brown et al. 2008).
20.8 reventie van gecompliceerde rouw na suïcide door

P
familiegerichte cognitieve gedragstherapie
20.8.1 Familiegerichte cognitieve gedragstherapie
Familiegerichte cognitieve gedragstherapie (FGT) omvat vier à vijf bijeenkomsten met fami-
lieleden of directe naasten. De bijeenkomsten worden bij voorkeur bij de familie thuis gehou-
den, waarbij familieleden zelf bepalen wie bij er bij aanwezig zijn. Er is geen leeftijdsgrens
voor deelname. In de praktijk is gebleken dat ouders meestal niet willen dat jonge kinderen
bij de gesprekken aanwezig zijn. Jongeren (13–18 jaar) blijken moeilijk te motiveren om mee
te doen. In die gevallen gaat in de bijeenkomsten veel aandacht uit naar de vraag hoe kinde-
ren en jongeren rouwen en hoe ouders hen daarbij kunnen helpen.
Doelen van FGT zijn:
4 informeren over oorzaken en preventiemogelijkheden van suïcide;
4 bieden van een referentiekader voor rouwreacties na een suïcide;
4 ouders/verzorgers ondersteunen in het begeleiden van kinderen en jongeren;
4 verbeteren van de communicatie in gezinnen/families;
4 versterken van probleemoplossingsvaardigheden;
4 aandacht voor nazorg.
De begeleiding kan worden gedaan door ervaren (sociaal)psychiatrisch verpleegkundigen

met bij voorkeur kennis van de cognitieve gedragstherapie en ervaring met het werken met
groepen volgens de systeemtheorie. Gezien de psychiatrische context waarin suïcide vaak
plaatsvindt, is het van belang dat zij grondige kennis hebben van de praktijk van de gees-
telijke gezondheidszorg, inclusief het omgaan met suïcidaal gedrag bij een klinische en een
ambulante behandeling.
Ter ondersteuning wordt bij de gesprekken het boek Verlies door suïcide. Werkboek voor
nabestaanden (Groot en Keijser 2005) gebruikt. Dit boek bestaat uit twee delen. In het eerste
deel wordt algemene informatie gegeven over suïcide en wordt de rol van psychiatrische pro-
blemen bij suïcidaal gedrag en het rouwproces na suïcide behandeld. Het tweede deel bestaat
uit thematische hoofdstukken en bevat oefeningen en huiswerkopdrachten. Voor hulpverle-
ners die de behandeling willen toepassen is een training beschikbaar.
In .tab. 20.1 is het FGT-protocol beknopt uitgewerkt aan de hand van de volgende thema’s:
4 de rol van gedachten;
4 steun vragen en geven;
4 gezin in de rouw;
20 4 kinderen en rouw;
4 problemen oplossen.
Literatuur
325 20
20.8.2 Indicaties om FGT proactief aan te bieden
Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 20 % van de nabestaanden kort na de suïcide zelf suïcide-
gedachten heeft. De aanwezigheid van suïcidegedachten kan een aanwijzing zijn dat er sprake
is van een verhoogde gevoeligheid voor psychiatrische problemen (Groot en Kollen 2013).
Daarnaast is er een verhoogde kans op suïcidaal gedrag tijdens de verliesverwerking als nabe-
staanden kort na het verlies suïcidegedachten hebben (Szanto et al. 1997). Nabestaanden met
suïcidegedachten profiteren meer van een therapeutische behandeling dan nabestaanden
zonder suïcidegedachten. Aangezien juist familieleden met suïcidegedachten niet de neiging
hebben om hulp te zoeken, is het van belang om deze individuen proactief op te sporen en
te verwijzen voor FGT. Tijdige inschatting en behandeling kunnen het risico op het ontstaan
van gecompliceerde rouw verkleinen.
Bij nabestaanden is na een suïcide het proces van betekenisgeving van groot belang.
Als dat bij een of meer familieleden moeizaam verloopt, kunnen problemen in de commu-
nicatie ontstaan. Schaamte, schuldgevoelens en een gebrek aan steun dragen bij aan sociaal
isolement. Hoewel het van de individuele kwetsbaarheidsfactoren afhangt in hoeverre dit bij-
draagt aan het ontstaan van gecompliceerde rouw, betekent dit niet dat nabestaanden zonder
suïcidegedachten niet profiteren van FGT. Gebleken is dat FGT beter helpt om schuldgevoe-
lens te verminderen dan hulp van de huisarts, de dominee of vrienden en familie (Groot et al.
2007). Bovendien leidt FGT tot grote tevredenheid, het gevoel het verwerkingsproces beter
aan te kunnen en een subjectieve verbetering van de familierelaties.
Het is dus zinvol om FGT proactief aan te bieden aan:
4 nabestaanden die een verhoogd risico op gecompliceerde rouw hebben, vastgesteld aan de
hand van diagnostische instrumenten (zie 7par. 20.7.2);
4 nabestaanden die kort na de suïcide suïcidegedachten hebben of te maken hebben met
suïcidaal gedrag in de eigen voorgeschiedenis of de familiegeschiedenis;
4 personen die na de suïcide ernstige schuldgevoelens hebben of zich ernstige verwijten
maken;
4 nabestaanden die naar aanleiding van de suïcide problemen hebben in de familiesfeer;
4 personen bij wie sprake is van een stapeling van verliezen of traumatische omstandighe-
den rond de suïcide;
4 nabestaanden die behoefte hebben aan informatie over suïcide;
4 personen die bij navraag behoefte hebben aan nazorg, zonder dat er direct sprake is van
een verhoogd risico van gecompliceerde rouw of omstandigheden die de verliesverwer-
king compliceren.
Literatuur
APA. (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Amsterdam: Boom.
Boelen, P. A., & Prigerson, H. G. (2012). Commentary on the inclusion of persistent complex bereavement-rela-
ted disorder in DSM-5. Death Studies, 36, 771–794.
Boelen, P. A., Bout, J. van den, Keijser, J. de, & Hoijtink, H. (2003). Reliability and validity of the Dutch version of
the inventory of traumatic grief (ITG). Death Studies, 27, 227–247.
Bonanno, G. A., Wortman, C. B., & Nesse, R. M. (2004). Prospective patterns of resilience and maladjustment
during widowhood. Psychology and Aging, 19, 260–271.
Bool, M., Blekman, J., Jong, S. de, Ruiter, M., & Voordouw, I. (2007). Verminderen van suïcidaliteit. Actualisering van
het Advies inzake Suïcide Gezondheidsraad 1986. Utrecht: Trimbos-instituut.
Brown, E., Amaya-Jackson, L., Cohen, J., Handel, S., Thiel de Bocenegra, H., Zatta, E., et al. (2008). Childhood
traumatic grief: A multi-site empirical examination of the construct and its correlates. Death Studies, 32,
899–923.
Cerel, J., Fristad, M. A., Weller, E. B., & Weller, R. A. (2000). Suicide-bereaved children and adolescents: II. Parental
and family functioning. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 437–444.
College Bescherming Persoonsgegevens (2008). Geheimhouding van medische gegevens. College Bescherming
Persoonsgegevens (7 www.cbpweb.nl).
Erve, M. van ’t, & Fiddelaers-Jaspers, R. (2008). Om alles wat er niet meer is. Jongeren over achterblijven na zelfdo-
ding. Kampen: Ten Have.
Erve, M. van ’t, & Fiddelaers-Jaspers, R. (2009). Jij slaat af, ik ga verder. Jong zijn en achterblijven na een zelfdo-
ding. Pedagogiek in Praktijk, 4, 26–29.
Fiddelaers-Jaspers, R. (2005). Jong verlies. Rouwende kinderen serieus nemen. Kampen: Ten Have.
Fiddelaers-Jaspers, R., & Erve, M. van ’t. (2007). Weg van mij. Werkboek voor kinderen die achterblijven na zelfdo-
ding. Kampen: Ten Have.
Groot, M. de. (2008). Bereaved by suicide. Family-based cognitive-behavior therapy to prevent adverse health conse-
quences among first-degree relatives and spouses. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen.
Groot, M. de, & Keijser, J. de. (2005). Verlies door suïcide. Werkboek voor nabestaanden. Kampen: Ten Have.
Groot, M. de, & Kollen, B. (2013). Course of bereavement over 8–10 years in first degree relatives and spouses of
people who committed suicide: Longitudinal community based cohort study. British Medical Journal, 347,
f5519.
Groot, M. de, Winter R. de, Plas, W. van der, & Kerkhof, A. KEHR SUICIDE: Kwalitatieve evaluatie van het handelen
rond suïcide. Datagestuurd evalueren en leren van suïcides (in druk).
Groot, M. H. de, Keijser, J. de, Neeleman, J., Kerkhof, A. J. F. M., Nolen, W. A., & Burger, H. (2007). Cognitive
behaviour therapy to prevent complicated grief among relatives and spouses bereaved by suicide: Cluster
randomised controlled trial. British Medical Journal, 334(7601), 994–996.
Hawton, K., & Heeringen, K. van. (2009). Suicide. Lancet, 393, 1372–1381.
Heeringen, C. van. (2004). Leren van een suïcide. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 619–620.
Hemert, A. M. van, Kerkhof, A. F. J. M., Keijser, J. de, & Verwey, B. (2012). Multidisciplinaire richtlijn voor diagnostiek
en behandeling van suïcidaal gedrag. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie/Nederlands Instituut
voor Psychologen/Trimbos-instituut.
Heyn, E. de, Pieters, G., Joos, S., & Gucht, V. de (2004). Ervaringen van psychiaters in opleiding in Vlaanderen met
suïcide van patiënten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 579–587.
Hulzebos, B., & Bakker, B. (2004). Loden last. Amsterdam: Contact.
Keijser, J. de (2014). Diagnostiek en behandeling van complexe rouw. Inaugurale rede. Groningen:
Rijksuniversiteit Groningen.
KNMG. (2002). De dokter en de dood. Utrecht: Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der
Geneeskunst.
Latham, A. E., & Prigerson, H. G. (2004). Suicidality and bereavement: Complicated grief as psychiatric disorder
presenting greatest risk for suicidality. Suicide and Life-Threatening Behavior, 34, 350–362.
McMenamy, J., Jordan, J., & Mitchell, A. (2008). What do suicide survivors tell us they need? Results of a pilot
study. Suicide and Life-Threatening Behavior, 38, 375–389.
Melhem, N., Moritz, G., Walker, M., Shear, M. K., & Brent, D. (2007). Phenomenology and correlates of complica-
ted grief in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
46, 493–499.
Nolen-Hoeksema S. (2001). Ruminative coping and adjustment to bereavement. In M. S. Stroebe, R. O. Hansson,
W. Stroebe & H. A. W. Schut (Eds.), Handbook of bereavement research consequences, coping, and care.
Washington DC: American Psychological Association, 545–563.
Prigerson, H. G., Bridge, J., Maciejewski, P. K., Beery, L. C., Rosenheck, R. A., Jacobs, S. C., et al. (1999). Influence of
traumatic grief on suicidal ideation among young adults. American Journal of Psychiatry, 156, 1994–1995.
Santbergen, K. (2009). Weg was ze. Zoektocht van een vader nadat zijn dochter geen uitweg meer zag. Kampen:
Ten Have.
Spuij, M. (2014). Prolonged grief in children and adolescents. Assessment, correlates, and treatment. Utrecht:
Universiteit Utrecht.
Stroebe, M. S., Hansson, R. O., Schut, H., & Stroebe, W. (2008). Handbook of bereavement research and practice.
Washington DC: American Psychological Association.
20 Szanto, K., Prigerson, H., Houck, P., Ehrenpreis, L., & Reynolds, C. F. (1997). Suicidal ideation in elderly bereaved:
The role of complicated grief. Suicide and Life-Threatening Behavior, 27, 194–207.
Valente, S. M. (2003). Aftermath of a patient’s suicide: A case study. Perspectives in Psychiatric Care, 39, 17–22.
327
Bijlagen
Register – 328

DOI 10.1007/978-90-368-0972-6
328
Register
5-hydroxyindolazijnzuur (5-HIAA) 137 benzodiazepinen 137, 282 consolidatie 314

113Online 56 Beroepen in de Individuele Gezond- consultatie 257
heidszorg (BIG) 63 –– aan de patiënt principe 208
beroepsgeheim 318 –– bijeenkomst 207
A beschermende factoren 129, 176, 255
–– langdurige 81
contact 127, 282
contact maken 63
achterwacht 258 beschikbaarheid van middelen 23, containment 243
affect, tolereren 212 238 context 243
affectieve disregulatie 143 beslismomenten 261 continuïteit van zorg 71
affectregulatie 45 Bijzondere Opnemingen in Psychia- contract 197
afhankelijkheid 30 trische Ziekenhuizen (BOPZ) 268, controle 174
afhankelijkheid van middelen 82 269 controleverlies 8
afscheidsbrief 315 biologische interventies 135 coöperatie 282
afsprakenkaart 114 biologische markers 137 crisisplan 199, 209, 224
afvinken van risicofactoren 64 bipolaire stoornissen 41 crisisteam 251
afwijkende bewustzijnstoestanden 10 bondgenootschap 65 cry for help 14, 163, 193
afwijzing 64 borderline persoonlijkheidsstoornis culturele context 158
alcohol 222 (BPS) 41, 191 culturele diversiteit 169
alcoholafhankelijkheid 41 –– psychofarmaca bij 142 culturele invloed 158
allochtone meisjes 33 boulimia nervosa 41
allochtone patiënten 158 buddy 65
ambivalentie 14
amnesie zie vergeetachtig 282
burgerlijke staat 31 D
angst dagboekkaarten 209
–– extreme 10
–– stoornis 41
C dakpan-principe 72
dementie 12, 173
anorexia nervosa 41 carbamazepine 142 demografische gegevens 22
antidepressiva 70, 138 casuïstiek 109 demoralisering 241
antipsychotica 138 Centraal Bureau voor de Statistiek 22 depressie 40, 82
antisociale persoonlijkheid 191 chantage 15 –– comorbide 192
anxiolytica 138 checklist opvang suïcidepogers 281 depressieve waan 8
arbeidsongeschiktheidsuitkering 25 Chronological Assessment of Suicide detentie 83
Asperger 291 Events (CASE) diagnostiek 241
autisme 289 –– interview 127 diagnostische criteria 321
autismespectrumstoornissen 289 –– interviewschema 66 Dialectical Behavior Therapy (DBT)
auto-erotisch incident 12 –– mode 255 197
automutilatie, habituele 17 clozapine 139, 270 dialectische gedragstherapie (DGT)
autonomie 168, 174, 273 cluster A-persoonlijkheidsstoornis 70
autoraces 10 192 –– commitmentstrategieën 214
azijnzuur 163 cluster C-persoonlijkheidsstoornis –– eerste stadium 216
202 dichotoom denken 46
co-morbiditeit 222 discriminatie 162
B cocaïne 223
cognitief-perceptuele symptomen
disfunctionele gedragspatronen 208
doodsgedachten 20, 34
balanssuïcide 8 143 doodsoorzaken 22
Beck Suicide Intent Scale 92 cognitieve gedragstherapie 70, 107 –– registratie 22
bedreigde belangen 48 –– familiegerichte 324 doodswens 173
befrienders 56 cognitieve herstructurering 212 doorvragen 87, 127, 128
begeleiding 249 cognitieve vervormingen 203 dossiervorming 68
behandeldoelen, hiërarchie 216 commitment 209, 214, 242 draagkracht 109
behandelovereenkomst 242 communicatie, gebrekkige 158 drugsgebruik 223
behandelprotocol 109 comorbide depressie 192 dubbelsuïcide 11
behandelrichtlijnen 269 compliance 287 dwang 267
beheersmaatregelen 253 condoleancebezoek 315
bejegening 283 conflict van plichten 151
Register
329 A– N
E herpesvirus 43
Hope-Kit 117 L
E-health 133 hopeloosheid 40, 42, 50, 55, 82, 194 lamotrigine 140
economische recessie 22 Hopeloosheid Schaal 84 land van herkomst 31
eerwraak 165 huidige suïcide-ideatie 81 langdurige beschermingsfactoren 81
eetstoornissen 41 huisartsenpraktijk 29, 125 langdurige kwetsbaarheid 43
egosterkte 109 hulp bij zelfdoding 5 langdurige kwetsbaarheidsfactoren
elektroconvulsietherapie (ECT) 70, hulpeloosheid 45 81
135, 138 –– aangeleerde 45 leeftijd 28
emotie hulpzoekgedrag 27 levensgeschiedenissen 148
–– acceptatie 212 hunkering 321 levenskwaliteit 22
–– disregulatie 207 levensomstandigheden 29
–– regulatie 164
–– regulatiesysteem 207 I lichamelijke klachten 166
lijdensdruk 173
emotionele Geest 211 lithium 139
identiteitscrisis 158
emotionele ontreddering 8, 48 lotgenotencontact 319
imagery rescripting 53
entrapment 174, 184, 298 loyaliteit 159
impulscontrole 224
epidemiologie 21
impulsiviteit 8, 45, 151, 191
erfelijke aanleg 41
etiologie 293
euthanasie 5, 30, 173
inbewaringstelling (IBS) 229, 268, 269
individualisme M
–– samenleving 158 maagdelijkheid 159
evaluatie 261
–– toegenomen 24 maar tot last zijn 92
informeren 308 maatschappelijk werkenden 249
F initiatief 6
inlevingsvermogen 185
machteloosheid 253
manai ka boli 160
familie 130 Inspectie voor de Gezondheidszorg manipulatie 15
familie-eer 160 303 medisch beroepsgeheim 306
farmacotherapie 135, 142 intensive home treatment 251, 274 mentalization based therapy 70
faserings/veiligheidsplan 272 interpersoonlijke communicatie 15 mentalization based treatment (MBT)
feestdagen 32 interpersoonlijke hypersensitiviteit 197
flash forwards 53 192 methode van suïcide 22
(Flexibele) Assertive Community Treat- interventies 141, 155 mianserine 142
ment (F)ACT) 251 invaliderende omgeving 207 migratie 159
fluoxetine 142 mindfulness 213
J mindfulness based cognitieve thera-

pie 70
G justitiële maatregelen 229
monoamine-oxidaseremmer
(MAO-remmers) 142
gearrangeerd huwelijk 27 motivatie 109
gecompliceerde rouw 304
geconditioneerd gedrag, respondent K multi-etnische politie 165
Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek
of klassiek 209 en behandeling van suïcidaal
ketamine 138
gedragsverandering 212 gedrag 63, 126, 281
ketenanalyse 226
gedrogeerde toestand 13
klaar met leven 12
gedwongen ontslag 193
N
klinisch beeld 293
gedwongen opname 253, 267, 268
klinische opname 68
gesloten opnameafdeling 267
krenking 48
gevoeligheid 42 naasten 65, 130, 266
kwaliteit van leven 174
gezinscommunicatie 149 nabestaanden 301, 303
Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij
gezond verstand 9 narcistische persoonlijkheidsstoornis
suïcidaliteit 71, 287
groepsvaardigheidstraining 207, 208 191
kwetsbaarheid
nazorg 285, 303
–– factoren 81
nemesis 33
H –– langdurige 43
neurotransmissiesystemen 137
non-compliance 72
hallucinaties 9 non-suïcidecontracten 72
herhalingsrisico 293
330 Register
noodkreet 163 pseudo-autonoom gedrag 148 signaleringsplan 155

normerend en regulerend principe 24 psychiatrische aandoening 198 sociaal-psychiatrische patiënt 198
not-knowing stance 194 psychiatrische problematiek, chroni- sociaalpedagogisch hulpverleners
sche 133 249
psychic equivalence 202 sociale contexten 148
O psycho-educatie 117, 164, 298
psychofarmaca 142
sociale steun 212
sociale systeem 253
olanzapine 140 psychotherapie spijt, taboe, angst 303
onafhankelijkheid 174 –– individuele 208 split-treatment 199
onbegrip 64 –– patiënt 197 spoedeisende hulp, afdelingen 32
onderdiagnostiek 163 psychotische stoornissen 41, 82 spoedeisende psychiatrie 233
onmacht 244, 303 SSI, Beck 16, 84
onthecht zijn 321 stagering 88
ontkerkelijking 24
ontreddering 9
R stemmingsstabilisatoren 138
steunsysteem 238, 266
ontslag 273 rechterlijke machtiging (RM) 229, 268 stigma 56
ontsnappen 7 recidive 34 stimuluscontrole 212
ontwikkelingsgeschiedenis 241 reconstructie 308, 316 stress- en kwetsbaarheidsfactoren
onzekerheid 52 reflecteren 261 129
open opnameafdeling 267 regionale suïcidesterfte 24 structuurdiagnose 67
‘operant’ gedrag 209 rehabilitatie 244 stuntvliegen, parachutespringen 10
opname 200 relationele problemen 44 suïcidaal proces 54
opzet 6 religie 25 Suicidal Ideation Attributes Scale
oriënterend onderzoek 126 religieuze betrokkenheid 83 (SIDAS) 84, 89
ouders, betrekken bij 150 remoraliseren 244 suïcidale toestand 112, 128, 270
overdosering 10 richtlijnen 61 suïcidaliteit 20
overdragen van zorg 258 rigiditeit 47 –– gedachten 34
overdrijven 52 risico- en beschermende factoren 285 –– methode 22
overgeneraliseren 47, 52 risico-omkerend beleid 242 –– verlies door 324
overplaatsingen, interne 71 risicofactoren 255 suïcide 5
oxcarbamazepine 140 –– distale 81 –– acute 233
–– proximale 81 –– chronische 189, 194, 209, 240
risicomomenten 81, 84 –– farmacotherapeutische behande-
P risicoprofiel 322
risicotaxatie 273, 274
ling 141
–– regionale sterfte 25
palliatieve sedatie 5 risicovolle momenten 66 suïcidegedachten 34
paranoïde waan 10 rouw –– actuele 255
pasen 32 –– gecompliceerde 304 suïcide-ideatie 20, 81, 215
perceived burdensomeness 92, 153 –– vragenlijst 322 –– schaal 84
persoonlijke belangen 48 rumineren 52 suïcidepoging 13
persoonlijkheidskenmerken 44 –– gesimuleerde 19
persoonlijkheidsproblematiek 267 –– triage na 280
persoonlijkheidsstoornis 41, 83, 189
–– histrionische (theatrale) 191
S –– verkapte 19
suïciderisico 79
–– narcistische 191 safety first 68 –– inschatten 255
piekeren 50 schaamte 303 SuNa-project 33
poging tot zelfdoding 13 Schema Focused Therapy (SFT) 70, systematisch onderzoek 66
posttraumatische stressstoornis 41 197 systematische beoordeling 79
posttraumatische stressverschijnse- schizofrenie 41 systematische inventarisatie 81
len 30 schuld 303
praktijkondersteuner huisartsenzorg seksuele asfyxie 12
GGZ (POH-GGZ) 125
pre-treatment 209
seksuele diversiteit 158
sekten 12
T
predictie 81 Sensoor 56 taboe 56
preoccupatie 321 separatie 271, 273 tegenoverdracht 121
proactief 314 serotonineheropnameremmers (SSRI’s) –– reacties 196
probleemoplossende therapie 70 71, 141 tegenslag 28
protocol 309 signalen 252 telefonische coaching 207
Register
331 O– Z
telefonische hulpdiensten 56 vrije keuze 8, 54

telefonische screening 233 vrijheidsbeperking 268, 273
terrorisme 11 vroegsignalering 224
terugvalpreventieketens 224, 226
terugvalpreventieplan 224
therapie-interfererend gedrag 217
thwarted belonginess 153
W
toekomstgerichte training 50 wanhoop 85
toekomstperspectief 174 wanhoopskeuze 9, 54
toetsingscommissies 173 weduwnaars 31
tolk 159 welbevinden 174
topiramaat 143 welbewust 7
Transference Focused Psychotherapy weloverwogen 7, 8, 173
(TFP) 70, 197 werkloosheid 25
traumatisering, vroege 194 werkrelatie 234
tricyclische antidepressiva (TCA) 142 wilsbekwaamheid 175, 283
troubleshooting 218 wilsbekwame overweging 173
tunnelvisie 113 wurgsex 12
Tweede Wereldoorlog 11
Z
U zelfbeelden, verwrongen 9
uitdagingen 109 zelfbeschadiging 164, 192
uithuwelijking 159 zelfbescherming 9, 54
uitkeringssituatie 25 zelfbeschikkingsrecht 8
zelfbeschikkingsvermogen 9
zelfdestructief en suïcidaal gedrag
V 209
zelfdoding 5
valideren 254 –– hulp bij 5
valproaat 142 –– poging tot 13
valproïnezuur 140 zelfschade 15
vechten 52 zelfvergiftiging 32
veiligheidsmaatregelen 239 zelfverwonding 15
veiligheidsplan 68, 270 ziekenhuisopname 32
verantwoordelijkheid 258, 259 zingeving 174
verboden liefde 162 ziprasidone 142
verbondenheid 174 zwijgplicht 318
vergif 163
verhoudingscijfer 22
verlangen 321
vermijdbaarheid 303
veroordeling 64
verpleegkundigen 249
verslaving 221
verstandsverbijstering 8
versterving 5
verstoten 159
vertrouwdheid 244
vitale uitputting 16
vluchten 52
voorbereidingshandelingen 20
voorstellingen 53
voorwacht 258
Vragenlijst over Zelfdoding en Zelfbe-
schadiging (VOZZ) 67
vragenlijsten 81

2016 Book BehandelingVanSuïcidaalGedragI

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

2016 Book BehandelingVanSuïcidaalGedragI

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Behandeling van

Onder redactie van:

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016

Eerste druk 2010 (verschenen onder de titel Suïcidepreventie in de praktijk)

Bohn Stafleu van Loghum

Eerder al, in 2012, verscheen de nieuwe Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behande-

De organisatie van de zorg in Nederland is enorm in beweging. De structurele veranderin-

Bert van Luyn

2 Epidemiologie van suïcidaal gedrag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4 Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

5 Systematische beoordeling van het suïciderisico:

Deel 2 Algemene interventies in de gezondheidszorg

6 Uitdagingen in de behandeling van suïcidale patiënten:

7 Suïcidaliteit in de huisartsenpraktijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

8 Biologische interventies: farmacotherapie en elektroconvulsietherapie . . . . 135

9 Preventie van suïcide bij adolescenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

10 De behandeling van suïcidaal gedrag bij allochtone patiënten. . . . . . . . . . . . . . . 157

11 Behandeling van suïcidaliteit en doodsgedachten bij ouderen. . . . . . . . . . . . . . . 171

Deel 3 Specialistische interventies in de gezondheidszorg

12 Behandeling van suïcidaliteit bij persoonlijkheidsstoornissen . . . . . . . . . . . . . . . 189

13 Behandeling vanuit de dialectische gedragstherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

14 Suïcidaliteit en verslaving . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

14.6 Terugvalpreventie suïcidaliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

15 Acute en chronische suïcidaliteit in de gespecialiseerde ggz. . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

16 In de frontlinie: wat hbo-professionals kunnen doen voor suïcidale

17 Behandeling van suïcidaal gedrag in een psychiatrische kliniek. . . . . . . . . . . . . . 263

18 Opvang, beoordeling en behandeling van suïcidepogers in het

19 Suïcidaliteit en autisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

20 De opvang van nabestaanden na een suïcide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

20.3 Zaken die het contact met familieleden bemoeilijken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

Over de redactie en auteurs

Dr. Derek de Beurs promoveerde in 2015 op de PITSTOP-studie: de implementatie van de Multidisciplinaire

Drs. Indra Boedjarath heeft zich als psycholoog-psychotherapeut toegelegd op de transculturele en

de effectiviteit van een nazorgprotocol voor familieleden van suïcideslachtoffers, en ontwikkelde en

Luuk Heinsman is psychiater bij Stichting Dimence, Circuit Verslavingspsychiatrie, Zwolle.

Dr. Bauke Koekkoek is lector/verpleegkundig specialist/senior-onderzoeker, Lectoraat Sociale en

Ineke Rood is psychotherapeut en systeemtherapeut, erkend opleider, supervisor en leertherapeut van de

Drs. Cassandra Steenkist is psychiater, Circuit Verslavingspsychiatrie, Stichting Dimence, Zwolle.

Dr. Remco de Winter is psychiater/regio-opleider volwassenenpsychiatrie en kennisdomeinleider Acute

Hoofdstuk 2 Epidemiologie van suïcidaal gedrag – 21

Hoofdstuk 4 Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale

Hoofdstuk 5 Systematische beoordeling van het suïciderisico:

1.2 Suïcide of zelfdoding – 5

1.3 Suïcidepoging of poging tot zelfdoding – 13

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016

1.5 Suïcidale ideatie of suïcidale gedachten – 20

1.2 Suïcide of zelfdoding

We volgen hierin de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie. Hoe eenvoudig deze

1.2.2 Zelf geïnitieerd

1.2.3 In de verwachting van een potentieel dodelijke afloop

1.2.4 Met de bedoeling gewenste veranderingen aan te brengen

1.2.6 Vrije keuze?

1.2.7 Bij gezond verstand?

1.2.8 Bijzondere situaties

Suïcide bij afwijkende bewustzijnstoestanden

Suïcide en risicovol gedrag

Ongeluk als suïcide

Suïcide in het teken van terrorisme

Moord in het teken van suïcide

Suïcide na of in het teken van moord

Seksuele asfyxie (wurgseks, auto-erotisch incident)

Klaar met leven

Suïcide bij anorectische patiënten

Hoofdstuk 4 Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale

Hoofdstuk 5 Systematische beoordeling van het suïciderisico:

1.2 Suïcide of zelfdoding – 5

1.3 Suïcidepoging of poging tot zelfdoding – 13

1.5 Suïcidale ideatie of suïcidale gedachten – 20

1.2 Suïcide of zelfdoding

1.2.2 Zelf geïnitieerd

1.2.3 In de verwachting van een potentieel dodelijke afloop

1.2.4 Met de bedoeling gewenste veranderingen aan te brengen

1.2.6 Vrije keuze?

1.2.7 Bij gezond verstand?

1.2.8 Bijzondere situaties

1.3.1 Zonder dodelijke afloop

1.3.2 Zelf geïnitieerd

1.3.4 Met de bedoeling gewenste veranderingen aan te brengen

1.3.5 erugkerend zelfverwondend gedrag (voorheen habituele

1.3.6 Weloverwogen, welbewust, vrije keuze, bij gezond verstand?

1.3.7 Bijzondere situaties

1.3.8 Samenhang termen

1.5 Suïcidale ideatie of suïcidale gedachten

2.4 Doodsgedachten en suïcidegedachten – 34

2.2.4 Burgerlijke staat

2.2.5 Land van herkomst

2.2.6 Maand van het jaar, feestdagen en dag van de week

2.3.1 Aantallen, leeftijd en geslacht

2.3.3 Land van herkomst

2.4 Doodsgedachten en suïcidegedachten

3.2 Meervoudige verklaringen – 39

3.3 Het suïcidaal proces – 54

3.4 Waarom plegen zoveel mensen géén suïcide? – 55

3.2 Meervoudige verklaringen

3.2.1 Suïcidaliteit als een symptoom bij psychiatrische aandoeningen

3.2.2 Suïcidaliteit als symptoom bij depressie

3.2.3 Suïcidaliteit als symptoom van andere psychiatrische stoornissen

s ymptoom van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis, en er zijn relatief vaker suïcidepogin-

3.2.4 uïcidaliteit als gevolg van depressie of andere psychiatrische

3.2.6 Suïcidaliteit als herpesvirus

3.2.7 Suïcidaliteit en karakter

3.2.8 Suïcidaliteit als reactie op bedreigde belangen

3.2.9 Ontsnappen aan de toekomst

3.2.10 Suïcidaliteit als een vorm van zelfkwellend piekeren

3.2.11 Suïcidaliteit als zelfbescherming

3.2.12 Suïcidaliteit als communicatie

3.3 Het suïcidaal proces

3.4 Waarom plegen zoveel mensen géén suïcide?

3.4.1 Een begripvol contact met een medemens

3.4.2 Familie, partner en vrienden

3.4.5 Jonge kinderen

3.4.6 Een goed bereikbare en deskundige gezondheidszorg

4.2 Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van

4.3 Contact maken – 63

4.4 Betrekken van naasten – 65

4.5 Systematisch onderzoek van de suïcidaliteit – 66