손해사정서 교부 확인서

확인자 본인은 DB손해보험㈜로부터 위탁 받은 이룸손해사정의 손해사정서를 아래의 방식으로 교

부 받기를 희망하여 발급을 요청합니다.

1. 손해사정의 내용

□ 피보험자 :

□ 사고일자 :

□ 사고내용 :

2. 요청사항

구 분 수신방법 확인자 서명
보험계약자 □ 전 화 : 성 명 : (서명)
□ E-mail :
□ 팩 스 :
□ 우 편 :

손해사정서의 본인의 건강/민감 정보가

포함됨에 동의 합니다 ( □ 동의 / □ 부동의 )

피보험자 □ 전 화 : 성 명 : (서명)
□ E-mail :
□ 팩 스 :
□ 우 편 :

손해사정서의 본인의 건강/민감 정보가

포함됨에 동의 합니다 ( □ 동의 / □ 부동의 )

피해자 □ 전 화 : 성 명 : (서명)
□ E-mail :
□ 팩 스 :
□ 우 편 :

손해사정서의 본인의 건강/민감 정보가

포함됨에 동의 합니다 ( □ 동의 / □ 부동의 )

이룸손해사정㈜ 귀중

(담 당 자 : 정다윤)