CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO I CROHNA

Definicja i etiopatogeneza

Choroba Leśniowskiego i Crohna (ChLC) jest pełnościennym, przeważnie ziarniniakowym

zapaleniem, które może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego od jamy ustnej aż do
odbytu; typowe są odcinkowe zmiany zapalne, przedzielone odcinkami zdrowymi. Etiologia nie jest
znana, ale istotną rolę prawdopodobnie odgrywa mikrobiota jelitowa, modyfikowana przez czynniki
środowiskowe, m.in. dietę. Proces zapalny rozpoczyna się w błonie śluzowej, stopniowo obejmuje
wszystkie warstwy ściany przewodu pokarmowego, prowadzi do jej zniszczenia i włóknienia oraz
powstania przetok i zwężeń.

Obraz kliniczny i przebieg naturalny

1. Objawy ogólne: osłabienie, gorączka (u ~30%), utrata masy ciała (u ~60%; wskutek
niedostatecznego odżywiania lub zespołu upośledzonego wchłaniania).

2. Objawy zależne od lokalizacji, rozległości i stopnia zaawansowania zmian w przewodzie

pokarmowym:

1) postać klasyczna z zajęciem końcowego odcinka jelita krętego (40–50% chorych) – początek
zwykle skryty, rzadziej ostry, przypominający zapalenie wyrostka robaczkowego. Czasem pierwsze
objawy to: niedokrwistość, gorączka o nieznanej przyczynie, zgięciowy przykurcz w prawym
stawie biodrowym wywołany ropniem zakątniczym. Zwykle dominuje ból brzucha (u ~80%,
zwykle w prawym dolnym kwadrancie brzucha, nasila się po posiłkach) i biegunka. Domieszka
krwi w stolcu rzadko, ale mogą też wystąpić smoliste stolce. U ~30% chorych wyczuwalny guz w
prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej. Rozległe zajęcie jelita cienkiego prowadzi do zespołu
upośledzonego wchłaniania – z biegunką tłuszczową, niedokrwistością, hipoproteinemią,
awitaminozą (zwłaszcza B12) i zaburzeniami elektrolitowymi; z czasem rozwija się niedożywienie
i wyniszczenie, a u chorych z hipoalbuminemią obrzęki.

2) jelito grube (u 20% zmiany izolowane, u 30–40% równocześnie zajęte jelito cienkie) – objawy
mogą przypominać WZJG; najczęstszym i w 50% przypadków pierwszym objawem jest biegunka
(rzadko z makroskopową domieszką krwi), często ból brzucha, zwłaszcza w przypadku zajęcia
kątnicy i jelita krętego

3) jama ustna – ból, afty, owrzodzenia

4) przełyk – dysfagia, odynofagia

5) żołądek i dwunastnica – ból brzucha, wymioty (objawy przypominają chorobę wrzodową lub
zwężenie odźwiernika)

6) okolica odbytu – wyrośla skórne, owrzodzenia, szczeliny, ropnie i przetoki okołoodbytowe;

występują u 50–80% chorych z zajęciem jelita grubego, mogą być pierwszym objawem choroby

7) objawy powikłań jelitowych i pozajelitowych →niżej.

3. Przebieg naturalny: choroba ma przebieg przewlekły, wieloletni, zwykle naprzemienne okresy

zaostrzeń i remisji, ale też często objawy utrzymują się stale i powodują znaczną
niepełnosprawność oraz konieczność operacji z powodu powikłań choroby (w ciągu 20 lat trwania
choroby u prawie 50% chorych wystąpią powikłania jelitowe, częściej w przypadku zmian w
okolicy krętniczej, krętniczo-kątniczej lub w bliższym odcinku przewodu pokarmowego); nawroty
po operacji do 70%.

Rozpoznanie

Badania pomocnicze

1. Badania laboratoryjne:

1) pomocne w wykryciu i określeniu stopnia niedoborów oraz w ocenie aktywności procesu

chorobowego: niedokrwistość, leukocytoza, nadpłytkowość, przyspieszony OB i/lub zwiększone
stężenie CRP, hipoproteinemia z hipoalbuminemią, hipokaliemia

2) oznaczenie przeciwciał przeciwko Saccharomyces cerevisiae (ASCA) – pomocne w

różnicowaniu z WZJG, zwłaszcza łącznie z pANCA; za ChLC przemawia układ ASCA(+),
pANCA(–)

3) kalprotektyna i laktoferyna w kale – użyteczne w rozpoznawaniu aktywnego zapalenia jelita.

2. Endoskopia: ileokolonoskopia (kolonoskopia z oceną końcowego odcinka jelita krętego) z

pobraniem ≥2 wycinków z jelita krętego i każdego segmentu jelita grubego jest podstawowym
badaniem w diagnostyce ChLC. Najwcześniejsza zmiana to drobne aftowate owrzodzenia błony
śluzowej, później jej nieregularny obrzęk i głębokie owrzodzenia o różnym kształcie; typowe są
linijne owrzodzenia poprzeczne i podłużne, dające charakterystyczny efekt „brukowania”.
Rektoskopia – może wystąpić nieregularne zwężenie światła odbytnicy, wysepkowe zajęcie błony
śluzowej z odcinkami zdrowymi, owrzodzenia; w ~50% przypadków z zajęciem jelita grubego
błona śluzowa odbytnicy ma wygląd prawidłowy, jednak badanie histologiczne wycinka błony
śluzowej odbytnicy może wykazać obecność ziarniniaków lub odczynu ziarniniakowego w
warstwie podśluzowej. Endoskopia kapsułkowa – przy podejrzeniu zmian zapalnych w jelicie
cienkim, niedostępnym dla zwykłych badań endoskopowych i radiologicznych (nie wykonywać,
jeśli występuje podejrzenie zwężenia jelita ze względu na ryzyko uwięźnięcia). Enteroskopia – w
wybranych przypadkach umożliwia pobranie wycinków z jelita cienkiego, poszerzanie zwężeń,
usuwanie uwięźniętej kapsułki endoskopowej oraz tamowanie krwawienia.

3. Badanie histologiczne: wycinki błony śluzowej jelita pobrane zwykłymi kleszczykami są zbyt
małe i płytkie, a ich ocena mikroskopowa wykazuje najczęściej tylko cechy nieswoistego zapalenia;
nie ma patognomonicznych cech histologicznych; w 60% przypadków w ścianie jelita
nieserowaciejące ziarniniaki z komórek nabłonkowatych, komórek olbrzymich wielojądrowych
typu Langhansa i limfocytów.

4. Badania obrazowe: USG, TK i MR umożliwiają ocenę grubości ściany jelita i szerokości światła
oraz ujawnienie zmian położonych poza światłem przewodu pokarmowego (ropnie, przetoki).
Najdokładniejszą ocenę ściany jelit oraz przetok można uzyskać za pomocą TK i MR wykonanych
techniką enterografii/enteroklizy (czułość TK i MR w rozpoznawaniu ChLC ~80%). Duże
znaczenie w ocenie przetok okołoodbytowych mają USG przezodbytnicza i MR miednicy
mniejszej. Badania kontrastowe jelit (pasaż jelita cienkiego, wlew doodbytniczy) w typowych
przypadkach ujawniają odcinkowe zmiany jelita cienkiego lub grubego (pojedyncze lub mnogie
zwężenia; charakterystyczne głębokie owrzodzenia, dające obraz „kolców róży” lub „spinek do
mankietów”), przetoki. Nie powinno się ich wykonywać w celu rozpoznania ChLC.

5. Badania mikrobiologiczne: u chorych ze świeżo rozpoznaną aktywną ChLC (lub z zaostrzeniem)

wykonaj badania mikrobiologiczne stolca (w tym w kierunku zakażenia C. difficile).
Kryteria rozpoznania

Rozpoznanie opiera się na potwierdzeniu odcinkowych zmian zapalnych w przewodzie

pokarmowym, często o charakterze zapalenia ziarniniakowego w badaniu endoskopowym,
histologicznym i obrazowym. Nie ma ścisłych kryteriów rozpoznania, zwłaszcza pozwalających
zawsze odróżnić ChLC jelita grubego od WZJG; u ~10% chorych rozpoznaje się nieokreślone
zapalenie jelita grubego.

Rozpoznanie różnicowe

1. ChLC jelita krętego:

1) gruźlica jelit – trudna do odróżnienia, podobny obraz histologiczny (zapalenie ziarniniakowe) i

podobna lokalizacja w okolicy krętniczo-kątniczej; decydują badania mikrobiologiczne i
stwierdzenie martwicy serowatej

2) ostre zapalenie jelita krętego – nagły początek z objawami sugerującymi zapalenie wyrostka
robaczkowego, rozpoznawane zazwyczaj w czasie laparotomii; przyczyną mogą być pasożyty czy
pałeczki z rodzaju Yersinia.

2. ChLC okrężnicy:

1) WZJG →tab. 4.19-1

2) niedokrwienne zapalenie jelita grubego – zaawansowany wiek chorych, zapoczątkowanie

choroby krwotokiem jelitowym, szybki przebieg, typowa lokalizacja zmian w okolicy zagięcia
śledzionowego

3) rak okrężnicy – może przypominać ChLC, jeśli wywołuje zwężenie jelita na dłuższym odcinku;
głównie chorzy w wieku podeszłym, bez miejscowych i ogólnych objawów zapalenia oraz
typowych dla ChLC zmian błony śluzowej w obrębie samego zwężenia

4) zespół jelita drażliwego.

Leczenie

Zalecenia ogólne

1. Zaprzestanie palenia tytoniu – duże znaczenie w zapobieganiu nawrotom u chorych palących.

2. Unikanie innych czynników powodujących zaostrzenia – zakażeń, NSLPZ, stresu.

3. Uzupełnianie niedoborów: leczenie odwodnienia, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych,

hipoalbuminemii i niedokrwistości; w postaci z zajęciem jelita krętego lub po jego wycięciu –
niedoboru witaminy B12.

Leczenie żywieniowe

Stosuje się jako leczenie wspomagające w aktywnej fazie choroby. U dorosłych nie zaleca się
stosowania samego leczenia żywieniowego w indukcji remisji, z wyjątkiem chorych
niewyrażających zgody na farmakoterapię. Uzupełniające lub całkowite żywienie pozajelitowe ma
znaczenie w ChLC z przetokami, w zespole krótkiego jelita i leczeniu niedożywienia.
Swoiste leczenie farmakologiczne

1. Leki przeciwzapalne: GKS – prednizon (Encorton) lub prednizolon (Encortolon, Predasol) p.o.
40–60 mg/d; w chorobie o lokalizacji krętniczo-kątniczej – budezonid (Entocort) p.o. 9 mg/d. W
chorobie o dużej aktywności i.v. hydrokortyzon (Corhydron) 300 mg/d lub metyloprednizolon
(Meprelon, Solu-Medrol) 60 mg/d. Po opanowaniu ostrego rzutu dawkę GKS zmniejszaj stopniowo
w ciągu 2–3 mies., aż do całkowitego odstawienia (nie zawsze możliwe). Sugeruje się, by nie
stosować aminosalicylanów (wątpliwa skuteczność w indukcji remisji, nieskuteczne w
podtrzymaniu remisji).

2. Leki immunosupresyjne: stosowane w leczeniu podtrzymującym remisję (preparaty →rozdz.

4.19)

1) azatiopryna (Azathioprine VIS, Imuran) 1,5–2,5 mg/kg/d, merkaptopuryna (Mercaptopurinum

VIS) 0,75–1,5 mg/kg/d

2) metotreksat (Metex, Metex PEN, Methofill, Methofill SD, Namaxir) 25 mg/tydz. i.m.; w leczeniu
podtrzymującym 15 mg/tydz. i.m. (bezwzględnie przeciwwskazany w ciąży).

3. Leki biologiczne: infliksymab (Flixabi, Inflectra, Remicade, Remsima, Zessly): leczenie

indukcyjne → 2-godz. wlew i.v. 5 mg/kg 3-krotnie w schemacie 0, 2 i 6 tyg., leczenie
podtrzymujące → wlew co 8 tyg.; adalimumab (Amgevita, Hulio, Humira, Hyrimoz, Idacio,
Imraldi) s.c. w leczeniu indukcyjnym 80–160 mg i po 2 tyg. 40–80 mg; leczenie podtrzymujące 40
mg co 2 tyg.; wedolizumab (Entyvio) – 300 mg we wlewie i.v. w ciągu ~30 min w tygodniach 0, 2.
i 6., a następnie co 8 tyg.; ustekinumab (Stelara) – 1. dawka i.v. we wlewie ≥1 h: dorośli mc. ≤55 kg
– 260 mg, 56–85 kg – 390 mg, >85 kg – 520 mg, następnie s.c. 90 mg po 8 tyg., kolejne dawki co
12 tyg.

4. Antybiotyki: w leczeniu przetok okołoodbytowych → przez 4–8 tyg. metronidazol p.o. 10–20
mg/kg mc./d (uwaga na skutki niepożądane, w tym neuropatię obwodową) i/lub cyprofloksacyna
500 mg 2 × dz. p.o. albo lewofloksacyna 500–750 mg 1 × dz. p.o.

Leczenie objawowe

1. Leki przeciwbólowe: ból ciągły → metamizol lub opioidy o niewielkim wpływie na motorykę,
np. tramadol; ból kolkowy → leki przeciwcholinergiczne.

2. Leki przeciwbiegunkowe: difenoksylat z atropiną (Reasec) 2,5–5 mg (1–2 tabl.) 2–3 × dz. lub
loperamid 2–6 mg w razie potrzeby; w biegunce po resekcji jelita krętego, spowodowanej
upośledzeniem wchłaniania kwasów żółciowych → cholestyramina(i)) 4 g (1 łyżeczka) w czasie
posiłku.

Leczenie w zależności od lokalizacji i aktywności choroby

Aktywność choroby:

1) mała – np. chory może chodzić, jeść i pić, z utratą <10% masy ciała, bez niedrożności przewodu
pokarmowego, gorączki, odwodnienia, badalnego oporu ani tkliwości brzucha, stężenie CRP
zazwyczaj powyżej górnej granicy normy
2) umiarkowana – np. okresowe wymioty lub utrata masy ciała >10%; leczenie łagodnej postaci
choroby jest nieskuteczne lub w badaniu jamy brzusznej stwierdza się tkliwy opór; bez jawnej
niedrożności; stężenie CRP powyżej górnej granicy normy

3) duża – np. wyniszczenie (BMI <18 kg/m2), niedrożność lub ropień; objawy utrzymują się
pomimo intensywnego leczenia; stężenie CRP zwiększone.

W badaniach klinicznych i kwalifikacji do leczenia biologicznego stosuje się najczęściej punktowy

wskaźnik aktywności ChLC – CDAI.

Choroba ograniczona do okolicy krętniczo-kątniczej

1. Choroba o małej aktywności: zastosuj budezonid 9 mg/d. Jeśli objawy są łagodne, możesz nie
stosować leczenia farmakologicznego.

2. Choroba o umiarkowanej aktywności: zastosuj budezonid 9 mg/d lub prednizon/prednizolon 1

mg/kg (>90% remisji po 7-tyg. leczeniu, ale więcej skutków niepożądanych w porównaniu z
budezonidem). U chorych steroidoopornych, steroidozależnych lub nietolerujących GKS możesz
rozważyć lek biologiczny.

3. Choroba o dużej aktywności: zastosuj GKS, początkowo i.v. metyloprednizolon; w razie nawrotu
lek biologiczny w monoterapii albo w połączeniu z azatiopryną lub merkaptopuryną. W razie
nieskuteczności → rozważ leczenie operacyjne.

Choroba okrężnicy

1. GKS ogólnoustrojowo.

2. Nawrót o umiarkowanej lub dużej aktywności: zastosuj lek biologiczny.

3. Przed wdrożeniem leczenia biologicznego lub immunosupresyjnego rozważ możliwość leczenia

operacyjnego.

Rozległa choroba jelita cienkiego (>100 cm)

Jeśli aktywność choroby umiarkowana lub duża → zastosuj prednizon/prednizolon p.o. 1 mg/kg
razem z azatiopryną lub merkaptopuryną, a w razie ich nietolerancji lub steroidooporności – z
metotreksatem. Stosuj leczenie żywieniowe. W razie nieskuteczności → rozważ lek biologiczny w
monoterapii lub połączeniu z azatiopryną albo leczenie operacyjne.

Choroba przełyku, żołądka i dwunastnicy

Stosuj inhibitor pompy protonowej, w razie potrzeby w skojarzeniu z prednizonem/prednizolonem.

W razie nieskuteczności → rozważ lek biologiczny.

Choroba z przetokami

1. Przetoki okołoodbytowe proste: jeśli bezobjawowe → bez interwencji; jeśli powodują

dolegliwości → setonowanie bez rozcięcia lub rozcięcie przetoki (fistulotomia), dodatkowo
metronidazol 750–1500 mg/d i/lub cyprofloksacyna 1000 mg/d.
2. Przetoki okołoodbytowe złożone: leczenie pierwszego wyboru → antybiotyki lub azatiopryna
albo merkaptopuryna łącznie z leczeniem operacyjnym; w przypadku ropnia okołoodbytowego →
drenaż. Leczenie drugiego wyboru → lek biologiczny, a w razie nieskuteczności → darwadstrocel
(Alofisel; preparat zawierający alogeniczne komórki macierzyste).

3. Przetoki jelitowo-pochwowe: nisko położona i bezobjawowa może nie wymagać leczenia

operacyjnego; jeśli objawowa, zwykle konieczna operacja. Objawowe przetoki odbytniczo-
pochwowe oporne na leczenie zachowawcze → leczenie operacyjne. Przetoki wychodzące z jelita
cienkiego lub esicy → wycięcie zmienionego chorobowo odcinka jelita.

4. Przetoki jelitowo-pęcherzowe → leczenie operacyjne. U chorych obciążonych dużym ryzykiem

(po licznych operacjach lub ze znacznie skróconym jelitem) najpierw leczenie zachowawcze
(antybiotyki, leki immunosupresyjne i biologiczne).

5. Przetoki jelitowo-skórne: przetoki powstałe po zabiegach operacyjnych → początkowo leczenie

zachowawcze (m.in. leczenie żywieniowe), operacja po przywróceniu prawidłowego stanu
odżywienia. Przetoki pierwotne → leczenie operacyjne (wycięcie fragmentu jelita) lub
zachowawcze.

Leczenie podtrzymujące remisję

1. Nie zaleca się stosowania pochodnych 5-ASA ani GKS w leczeniu podtrzymującym. U
niektórych chorych można całkowicie zrezygnować z leczenia podtrzymującego.

2. Jeśli remisję uzyskano dzięki zastosowaniu GKS, stosuj leczenie podtrzymujące azatiopryną,
merkaptopuryną lub metotreksatem.

3. W rozległej postaci choroby stosuj azatioprynę.

4. U chorych steroidozależnych stosuj azatioprynę, merkaptopurynę lub metotreksat w monoterapii

albo w połączeniu z infliksymabem, adalimumabem, wedolizumabem lub ustekinumabem.

5. W razie wystąpienia nawrotu podczas leczenia podtrzymującego azatiopryną lub merkaptopuryną

upewnij się najpierw, czy chory sumiennie przyjmuje lek, a następnie rozważ jego zamianę na
metotreksat lub lek biologiczny.

6. Jeśli remisję uzyskano za pomocą infliksymabu lub adalimumabu, wedolizumabu lub

ustekinumabu rozważ stosowanie tych leków w leczeniu podtrzymującym. Można też rozważyć
stosowanie azatiopryny w monoterapii, jeśli chory wcześniej jej nie przyjmował.

7. Odstawienie azatiopryny można rozważyć po 2–4 latach pełnej remisji. Leczenie analogami
puryn może zwiększyć ryzyko rozwoju chłoniaka, raka skóry i dysplazji szyjki macicy. Nie ma
wystarczających danych do określenia czasu trwania leczenia podtrzymującego metotreksatem lub
lekiem biologicznym.

8. W zależności od częstości, rozległości i ciężkości nawrotów oraz skutków ubocznych i

intensywności leczenia podtrzymującego należy rozważyć leczenie operacyjne.

9. Po resekcji jelita cienkiego stosuj leczenie zapobiegające nawrotom – najskuteczniejsze są

azatiopryna, merkaptopuryna i leki biologiczne (u chorych o dużym ryzyku nawrotu należy
wprowadzić w ciągu 4 tyg. od operacji).
10. W leczeniu podtrzymującym przetok okołoodbytowych stosuj przez ≥1 rok azatioprynę lub
merkaptopurynę albo lek biologiczny.

Leczenie operacyjne

1. Wskazania:

1) nagłe (natychmiastowa operacja) – całkowita niedrożność wskutek zwężenia jelita cienkiego,

masywny krwotok, perforacja z rozlanym zapaleniem otrzewnej

2) pilne – niewystąpienie wyraźnej poprawy w ciągu 7–10 dni intensywnego leczenia

zachowawczego ciężkiego rzutu rozległej choroby okrężnicy

3) wybiórcze (najczęstsze) – przetoki zewnętrzne i wewnętrzne, infekcyjne powikłania

wewnątrzbrzuszne, rozległe zmiany okołoodbytowe, stwierdzenie lub podejrzenie raka, przewlekła
niepełnosprawność zależna od stałego utrzymywania się przykrych objawów mimo prawidłowego
leczenia zachowawczego, opóźnienie rozwoju fizycznego z zahamowaniem wzrastania u dzieci.

2. Typy operacji:

1) choroba jelita cienkiego → oszczędna resekcja lub śródoperacyjne rozszerzanie zwężeń jelita
cienkiego (strikturoplastyka)

2) choroba prawej lub lewej połowy okrężnicy → hemikolektomia

3) rozleglejsze zmiany w okrężnicy → kolektomia z zespoleniem krętniczo-odbytniczym lub

proktokolektomia z wytworzeniem stałej ileostomii.

Powikłania

Powikłania miejscowe

Przetoki zewnętrzne (okołoodbytowe, jelitowo-skórne) i wewnętrzne (między jelitem cienkim a

kątnicą, inną pętlą jelita cienkiego, esicą, pęcherzem moczowym i pochwą), ropnie międzypętlowe i
znaczne zwężenie światła jelita z objawami niepełnej niedrożności, rzadko ostra niedrożność jelit,
masywny krwotok, wolna perforacja z rozlanym zapaleniem otrzewnej. Zwiększenie ryzyka raka
jelita grubego, ale mniejsze niż w WZJG.

Powikłania pozajelitowe

Takie jak w WZJG →rozdz. 4.19. Ponadto często: kamica żółciowa (30% chorych z zajęciem jelita
krętego), palce pałeczkowate (40–60% pacjentów z ciężkimi rzutami choroby) i kamica moczowa
(10%).