Слідчому СУ ГУНП

в Рівненській області
старшому лейтенанту поліції
Дідику Д.В.

__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

ЗАЯВА
про залучення до провадження як потерпілого

_________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
У зв’язку з тим, що внаслідок вказаного кримінального правопорушення
настала смерть потерпілої особи на підставі ч. 6 ст. 55 КПК України прошу
залучити мене як потерпілого до кримінального провадження, внесеного
____________ до ЄРДР за № ________________________________________.

____.____.20__ _____________ _____________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

Заяву прийняв: ______________________________________________________