‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬

‫والية‪.........................................‬‬
‫دائرة‪.........................................‬‬

‫استمارة طلب اعانة مالية رمضان لسنة‬ ‫بلدية‪.........................................‬‬

‫رقم التعريف الوطني(‪....................................................................................................................................................................... : )1‬‬

‫اللقب ‪...................................................................‬‬ ‫‪................................................................................................................‬‬ ‫االسم‪:‬‬
‫تاريخ و مكان امليالد‪.................................................................................................................................................................................‬‬
‫لجنسية‪.............................................................................................................................................................................................................:‬‬
‫عنوان االقامة‪...............................................................................................................................................................................................:.‬‬
‫نوعية االعاقة‪....................................................................... :‬‬ ‫ال‬ ‫دوي االحتياجات الخاصة ‪ :‬نعم‬
‫عدد االبناء‪.....................................................................:‬‬ ‫; الوضعية االجتماعية الحالية ‪....................................................... :‬‬
‫عدد االبناء االقل من ‪ 11‬سنة ‪.............. ........... ..........................................................................................................................:‬‬
‫عدد االفراد املتكفل بهم (‪ .................................................... : )2‬عدد دوي االحتياجات الخاصة املتكفل بهم‪.................................:‬‬
‫الوظيفة‪ ......................................................... :‬املؤسسة‪..............................................................................................................:‬‬
‫رقم الضمان االجتماعي ‪.....................................................................................................................................................................:‬‬
‫الدخل الشهري الصافي ‪....................................................................................................................................................................................:‬‬
‫الدخل الشهري ‪.....................................................................................:‬‬ ‫وضيفة الزوج (ة) ‪...........................................................:‬‬
‫رقم الضمان االجتماعي‪....................................................................................................................................................................................:‬‬
‫رقم الحساب البريدي لطالب االعانة املالية‪................................................................................................................................. :‬‬
‫مبلغ االيجار الشهري ‪........................‬‬ ‫ايجار‬ ‫اجتماعي‬ ‫نوعية السكن‪ :‬ملك خاص‬

‫اصرح بشرفي ان املعلومات املصرح بها اعاله صحيحة باستعدادي لتقديم اي وثيقة إلثباتها حال طلبها ‪.‬‬
‫كل تصريح كاذب يعرض صاحبه لفقدان الحق في االعانة ‪ .‬و للعقوبات املنصوص عليها طبقا للتشريع‬
‫‪ 1‬في حالة توفره‬
‫‪ 2‬القاطنين بنفس املسكن‬
‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪:‬‬
‫الصادرة بتارخ ‪/................... :‬عن‪.......................‬‬
‫امضاء املعني‬