“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la conmemoración de las

heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

FICHA DE INSCRIPCIÓN

DISCIPLINA:……………………….……………….NOMBRE DEL EQUIPO:…………………………………….

EJE DE ATENCIÓN:……………………………..…………..………...FECHA:……………………..……………..

NOMBRE Y APELLIDOS DNI N°. No. CAMISETA

1.-…………………………………………………..…… ……………….………… ……………….…………

2.-………………………………………………....…..… ……………….………… ……………….…………

3.-…………………………………………………..…… ……………….………… ……………….…………

4.-…………………………………………………..…… ……………….………… ……………….…………

5.-…………………………………………………..…… …………………………. ……………….…………

6.-…………………………………………………..…… ……………….………… ……………….…………

7.-………………………………………………..……… ……………….………… ……………….…………

8.-…………………………………………………..…… …………….…………… ……………….…………

9.-…………………………………………………..…… .………………………….. ……………….…………

10.-………………………………………………..……. ...………………………… ……………….…………

Declaro haber leído y acepado las bases del Campeonato Deportivo.

 DELEGADO (1): …………………………………………………..Firma…….…………..…….………...

Correo Electrónico……………….………………………………Celular……………..………..………

 DELEGADO (2): …………………………………………………..Firma…….…………..…….………...

Correo Electrónico……………….………………………………Celular……………...……………..…

 DELEGADO (3): …………………………………………………..Firma…….…………..…….………...

Correo Electrónico……………….………………………………Celular……………...……………..…