‫المملكة العربية السعودية‬

‫وزارة الداخلية‬
‫الصورة الفوتوغرافية‬ ‫صورة المرافقين‬
‫إدارة جوازات‬
‫ضع عالمة ( ‪ ) ‬على الطلب‬
‫إستمارة طلب‬

‫منفذ الدخول‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ الدخول‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪9‬‬ ‫رقم صاحب العمل‬
‫معلومات تحقيق الشخصية‬
‫نقل الخدمات‬
‫لإلستعمال الرسمي‬

‫اسم المسؤول‬ ‫اسم صاحب الطلب ‪:‬‬ ‫المملكة العربية السعودية‬

‫المستلم ‪.............................. :‬‬ ‫اسم صاحب العمل ‪:‬‬ ‫وزارة الداخلية‬
‫تاريخ االست ــالم ‪.............................. :‬‬ ‫رقم صاحب العمل ‪:‬‬ ‫المديرية العامة للجوازات‬
‫الختم‬ ‫التوقيع‬ ‫رقم رخصة اإلقامة ‪:‬‬ ‫إدارة جوازات ‪:‬‬
 ‫رقم جواز السفـر ‪:‬‬
‫قسيمة إستـ ـ ـ ــالم‬
‫نوع الط ــلب ‪:‬‬
‫‪www.gdp.gov.sa‬‬
 ‫في حالة كون المرافق يحمل جواز سفر مستقل‬ ‫االسم ( يكتب بلغة‬
‫صلة القرابة‬ ‫تاريخ الميالد‬ ‫م‬
‫رقم دخول الحدود‬ ‫منفذ الدخول‬ ‫تاريخ إنتهائه‬ ‫رقم الجواز‬ ‫الجواز )‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪4‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪5‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪6‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪7‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪8‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪9‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪10‬‬

‫التعليمات‬
‫‪ -1‬ص ـ ــاحب العم ـ ــل مس ـ ــئول عن أي ح ـ ــق أو إل ـ ــتزام ي ـ ــترتب على المقيم لدي ـ ــه للغ ـ ــير إذا تم ذل ـ ــك بموافقته ـ ــا الخطي ـ ــة المس ـ ــبقة ‪ ،‬تنفي ـ ــذًا ألم ـ ــر الك ـ ــريم الس ـ ــامي‬
‫رقم ‪ 13632‬في ‪1382 / 7 / 18‬هـ ‪.‬‬
‫‪ -2‬من يبلغ الثامنة عشر من أبناء وبنات المقيم يجب أن يحصل على رخصة إقامة بشروطها المقررة بموجب جواز سفر مستقل خاص به من حكومة بالده ‪.‬‬
‫‪ -3‬يقدم طلب تجديد رخصة اإلقامة قبل ثالثة أيام من إنتهائها على األقل وفي حالة مخالفة ذلك دون عذر تدفع رسوم اإلقامة مضاعفة للمــرة األولى وإذا تكــرر ذلــك‬
‫يضاعف الجزاء ‪ ...‬وفي المرة الثالثة يجرى إبعاد المقيم عن البالد ‪ ،‬طبقًا لنص المادة ( ‪ ) 55‬من نظام اإلقامة ‪.‬‬
‫‪ -4‬المقيم مسئول عن الممنوحين إقامة للعمل لدية ‪.‬‬
‫‪ -5‬رسم رخصة اإلقامة (‪ )500‬لاير عن كل سنة ‪.‬‬
‫‪ -6‬رسم تأشيرة الخروج والعودة للسفرة واحده ( ‪ ) 200‬لاير ‪.‬‬
‫‪ -7‬رسم تأشيرة الخروج والعودة لعدة سفرات ( ‪ ) 500‬لاير ‪.‬‬
‫‪ -8‬رسم نقل الخدمات للمرة األولى ( ‪ ) 2000‬لاير والثانية ( ‪ ) 4000‬لاير والثالثة ( ‪ ) 6000‬لاير ‪.‬‬
‫‪ -9‬تأشيرة الخروج النهائي مجانًا ويجب إرفاق اإلقامة مع اإلستمارة ‪.‬‬
‫‪ -10‬في حالة فقدان رخصة اإلقامة ‪ ..‬يجب إبالغ إدارات الجوازات خالل مدة ال تزيد عن أربع وعشرين ساعة حتى اليتعرض لعقوبة المادة (‪ )61‬من نظام اإلقامة ‪.‬‬
‫‪ -11‬على صاحب العمل سحب رخصة اإلقامة من المقيم لديـه في حالـة سـفره بتأشـيرة خـروج وعـودة وتقـديمهما مـع صـورة الجـواز إلى إدارة الجـوازات في حالـة عـدم‬
‫عودة المقيم إليه ‪.‬‬
‫‪ -12‬يجب مراجعـة إدارة الجـوازات إللغـاء تأشـيرة السـفر في حالـة عـدم الرغبـة بالسـفر خالل المـدة المحـددة بالتأشـيرة ‪ ،‬حـتى ال يتعـرض لعقوبـة المـادة ( ‪ )61‬من نظـام‬
‫اإلقامة ‪.‬‬
‫‪ -13‬من يقــوم بنفســه أو يســاعد شــخص آخــر في الحصــول على اإلقامــة أو التأشــيرة بطريــق الغش أو التــدليس أو الرشــوة أو يقــوم بــتزوير أو طمس أو تبــديل أو تغــير في‬
‫وثائق السفر أو رخصة اإلقامة أو ترويج تلك الوثائق أو التصريحات أو تقـديم أوراق ومسـتندات غــير صـحيحه أو يفيـد بـأقوال كاذبـة للحصـول لنفسـه أو لشـخص‬
‫آخر على رخصة اإلقامة أو أية تأشيرة يخضع للعقوبات المقررة بالمادة (‪ )60‬من نظام اإلقامة ‪.‬‬
‫‪ -14‬المقيم مسئول عن تابعيه المسجلين على رخصة إقامته ‪ ،‬وكذلك عن عدم قيامهم بالعمل لدى الغير قبل أن تتم نقل خدماتهم ‪.‬‬

‫اسم صاحب الطلب ‪:‬‬

‫التوقيع ‪............................................. :‬‬