Systemy ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce i na świecie

1
Ogólnonarodowe plany zdrowotne
 EUROPA

Niemcy Anglia Szwecja Francja

1893 1911 1914 1930

 USA
Modele normatywne opieki zdrowotnej
Model moralny

Model biurokratyczny

Model wolnorynkowy

Model ubezpieczeniowy
Podstawowe modele systemów ochrony zdrowia
Polska i Kraje EU
Model Bismarcka

 Usługi finansowane z obowiązkowej składki zdrowotnej

 Współpłacenie w zakresie większości usług
 Prawo do świadczeń ma opłacający składkę
 Austria, Belgia, Francja Holandia, Szwajcaria
Model Siemaszki historyczny

 Usługi finansowane z budżetu państwa

 Brak współpłacenia (szara strefa)
 Prawo do świadczeń ma każdy obywatel
 Do lat 90.XX w. w ZSRR+ bloku wschodnim
Model Beveridge’a

 Usługi finansowane z podatków powszechnych i innych źródeł

publicznych
 Współpłacenie ograniczone
 Prawo do świadczeń ma każdy obywatel
 Dania, Finlandia, Hiszpania, Grecja, Irlandia
Model wolnorynkowy

 Usługi finansowane z indywidualnych opłat pacjentów

 Zawsze. Nawet połączenie kilku planów ubezpieczeniowych
nie pozwala na uniknięcie współpłacenia
 Prawo do świadczeń ma ten kto posiada odpowiednie środki
finansowe lub polisę
 USA (ponad połowa obywateli)
Selekcja negatywna
Młodzi i zdrowi nie są
zainteresowani
ubezpieczeniami
 Powstaje w systemach
opartych o dobrowolne
ubezpieczenia w grupie ubezpieczonych
zniechęca zdrowych do dominują osoby z gorszym
zdrowotne wykupienia ubezpieczenia zdrowiem/większymi
potrzebami zdrowotnymi

wzrost składek
Pokusa nadużycia/hazard moralny
Powstaje gdy pacjenci nie
mają świadomości faktycznej
ceny świadczeń medycznych.
Wywołuje nadmierne
korzystanie ze świadczeń
opieki zdrowotnej przy
rosnących oczekiwaniach
jakościowych
Pokusa nadużycia/hazard moralny

Współpłacenie

System skierowań
na świadczenia
Przeciwdziałanie
Koszyk świadczeń
gwarantowanych

EBM
 Lektury

1. R. Lewandowski, Modele systemów opieki zdrowotnej na świecie. [w:]

red. M. Kautsch, Zarządzanie w opiece zdrowotnej: nowe wyzwania,
2016, s. 58–66.
2. M. Iwanicz-Drozdowska, red., Ubezpieczenia. Warszawa, 2013.
3. RB. Saltman, Von Otter C. Implementing Planned Markets in Health
Care: Balancing Social and Economic Responsibility. Buckingham: Open
University Press 1995
System opieki zdrowotnej w Polsce
Podstawy
W Polsce prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia zostało zawarte w art. 68
Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej, które mówi:
 1. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia.
 2. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają
równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.
Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.
 3. Władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej
dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym
wieku.
 4. Władze publiczne są obowiązane do zwalczania chorób epidemicznych i
zapobiegania negatywnym dla zdrowia skutkom degradacji środowiska.
 5. Władze publiczne popierają rozwój kultury fizycznej, zwłaszcza wśród dzieci i
młodzieży.
 Zasady opieki zdrowotnej w Polsce – role w
systemie
 Świadczeniobiorcy (pacjenci)
 Świadczeniodawcy - podmioty wykonujące działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o
działalności leczniczej lub osoby fizyczne, które uzyskały fachowe uprawnienia do udzielania
świadczeń zdrowotnych i udzielają ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej lub też
podmioty realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne
 Ministerstwo Zdrowia - wytyczanie kierunków polityki zdrowotnej, uprawnienia kontrolne
 Płatnik (NFZ)
 AOTMiT - wycena świadczeń
 Kontrola i nadzór
 Rzecznik Praw Pacjenta
 Państwowa Inspekcja Farmaceutyczna
 Państwowa Inspekcja Sanitarna
 Wojewodowie (wojewódzkie wydziały opieki zdrowotnej, konsultanci wojewódzcy)
Finansowanie
Prawo do ochrony zdrowia i równy dostęp nie oznaczają jednak całkowitej bezpłatności świadczeń
• Prawo do ochrony zdrowia nie ma charakteru absolutnego

USTAWA z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków

publicznych" (Dz. U. z dnia 27 września 2004 r.) określa

 odpowiedzialność za zapewnienie obywatelom równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej

finansowanej ze środków publicznych
 warunki i zakres udzielania świadczeń oraz zadania władz publicznych w zakresie zapewnienia
dostępu
 zasady i tryb finansowania świadczeń oraz zasady ubezpieczenia zdrowotnego.
Ubezpieczenie obowiązkowe

• Składka na ubezpieczenie zdrowotne

wynosi 9 proc. podstawy jej wymiaru
• Składka jest miesięczna i niepodzielna
Co to znaczy być ubezpieczonym w Polsce?
akty prawne:
 Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn.
zm.);
 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 marca 2015 r. w sprawie wzorów
oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki
zdrowotnej (Dz. U. poz. 438);
Podstawa do korzystania ze świadczeń

Spełniający
Ubezpieczeni Ubezpieczeni warunki
obowiązkowo dobrowolnie określone w
ustawie

21
Ubezpieczenie dobrowolne

 Umowa zawarta z NFZ dobrowolnie (wraz z aktualnym dowodem zapłaty za

dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne) uprawnia do:
→ wszelkich świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych na takich samych zasadach, jak w przypadku pozostałych
ubezpieczonych w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej,
→ uzyskania Karty EKUZ.

 Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje od dnia wyznaczonego w

umowie, a wygasa po upływie 30 dni od rozwiązania lub wygaśnięcia umowy.
Składka na ubezpieczenie dobrowolne

 Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 9% podstawy jej wymiaru.

 Podstawa wymiaru to kwota deklarowanego miesięcznego dochodu, nie niższa jednak od
kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw włącznie z wypłatami z
zysku.
 Od 1 stycznia 2018 r. składka na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne opłacana jest na konto ZUS, po
uzyskaniu indywidualnego numeru konta.
Ubezpieczenie dobrowolne - opłata dodatkowa
 od 3 miesięcy do roku - opłata wynosi nie mniej niż 1 347,88 zł (20% podstawy wymiaru)
i jest wnoszona w całości
 powyżej roku do 2 lat - opłata wynosi nie mniej niż 3 369,71 zł (50% podstawy wymiaru)
i możliwe jest rozłożenie jej na 3 raty
 powyżej 2 do 5 lat - opłata wynosi nie mniej niż 6 739,42 zł (100% podstawy wymiaru) i
możliwe jest rozłożenie jej na 6 rat
 powyżej 5 do 10 lat - opłata wynosi nie mniej niż 10 109,13 zł (150% podstawy wymiaru)
i możliwe jest rozłożenie jej na 9 rat
 powyżej 10 lat - opłata wynosi nie mniej niż 13 478,84 zł (200% podstawy wymiaru) i
możliwe jest rozłożenie jej na 12 rat

Opłatę należy uiścić przed podpisaniem umowy na konto właściwego OW

Rozwiązanie umowy o dobrowolne ubezpieczenie
 Na pisemny wniosek ubezpieczonego złożony w NFZ. W wypowiedzeniu umowy powinna być
zawarta data, z którą następuje rozwiązanie. Należy załączyć wszystkie dowody opłaconych
składek (ewentualnie wydruk składek z ZUS) za okres trwania umowy, oraz dokument
potwierdzający uzyskanie innego tytułu ubezpieczenia (w sytuacji zmiany tytułu ubezpieczenia).
Powiadomienie jest skuteczne najwcześniej z dniem złożenia we właściwym oddziale NFZ lub
otrzymania przez właściwy oddział NFZ.
 Po rozwiązaniu umowy dobrowolnego ubezpieczenia w NFZ, należy ją wyrejestrować w ZUS
Czym są świadczenia
 świadczenia zdrowotne – czyli wszelkie czynności, które służą zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie
zdrowia, np.
 badanie i porada lekarska (w razie potrzeby także w domu)
 badanie diagnostyczne
 badanie i porada pielęgniarska (w razie potrzeby także w domu)
 leczenie ambulatoryjne (przychodnie) i szpitalne
 rehabilitacja
 opieka nad kobietą ciężarną i dzieckiem
 pielęgnacja chorych i niepełnosprawnych
 profilaktyka zdrowotna
 świadczenia stomatologiczne, w tym czynności techniczne z zakresu protetyki i ortodoncji
 orzekanie o stanie zdrowia
 zaopatrzenie w wyroby medyczne wydawane na zlecenie
 świadczenia towarzyszące – np.
 zakwaterowanie i adekwatne do stanu zdrowia wyżywienie w szpitalu lub w innej placówce medycznej
 zakwaterowanie poza taką placówką, jeżeli konieczność zapewnienia zakwaterowania wynika z warunków
określonych dla danego świadczenia gwarantowanego
 usługi transportu sanitarnego.

26
Za co płaci pacjent
Obywatele pokrywają koszty niektórych świadczeń, np.:
 pobytu w zakładzie opiekuńczo-leczniczym
 zakwaterowania i wyżywienia w sanatorium – częściowo, dojazdu do sanatorium – w całości
 niektórych usług transportu sanitarnego.

Pacjenci pokrywają także koszty wydania orzeczenia i zaświadczenia lekarskiego:

 o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych
 wydawanego na życzenie pacjenta, jeżeli nie jest związane z:
 dalszym leczeniem
 rehabilitacją
 niezdolnością do pracy
 kontynuowaniem nauki
 uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli i studentów w zajęciach
sportowych i w zorganizowanym wypoczynku
 wydawanego na życzenie pacjenta, jeżeli nie jest wydawane w celach:
 pomocy społecznej
 orzecznictwa o niepełnosprawności
 uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego
 dodatku z tytułu urodzenia dziecka lub jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka.
27
Listy oczekujących
Na całym świecie zapotrzebowanie na pomoc medyczną jest większe niż możliwości danego systemu
opieki zdrowotnej

 W Polsce każda placówka medyczna, która ma kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia, ma

obowiązek prowadzenia list oczekujących. O kolejności przyjęcia decyduje przede wszystkim stan
zdrowia. Świadczeniobiorca może wpisać się tylko na jedną listę oczekujących u jednego
świadczeniodawcy. W wyborze placówki leczniczej nie obowiązuje rejonizacja.
 Kolejki obowiązują wyłącznie pacjentów pierwszorazowych - kolejne wizyty są wyznaczane zgodnie z
planem leczenia bądź diagnozowania.
 Kiedy świadczeniobiorca zgłasza się do placówko medycznej to placówka informuje o najbliższym
możliwym terminie przyjęcia (jeśli nie może Cię przyjąć w dniu zgłoszenia).
 Przypadki pilne mają pierwszeństwo przed osobami, które zgłosiły się wcześniej, ale ich stan
jest stabilny.

28
Szczególne uprawnienia, czyli kto może być przyjęty
poza kolejnością
•kobiety w ciąży,
•osoby do ukończenia 18 roku życia posiadające zaświadczenie stwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo
nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu
(zgodnie z ustawą „Za Życiem”),
•osoby posiadające orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik,
•osoby posiadające orzeczenie o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki
lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności
stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji,
•osoby posiadające tytuł Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi lub Zasłużonego Dawcy Przeszczepu,
•inwalidzi wojenni i wojskowi,
•kombatanci,
•uprawnieni żołnierze i pracownicy, w zakresie leczenia urazów i chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza
granicami państwa,
•weterani poszkodowani w zakresie leczenia urazów i chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza
granicami państwa,
•działacze opozycji antykomunistycznej,
•osoby represjonowane z powodów politycznych,
•osoby deportowane do pracy przymusowej.

29
Terminy leczenia
https://terminyleczenia.nfz.gov.pl/

Świadczeniodawca przekazuje do Funduszu każdego swojego dnia roboczego, z wyłączeniem sobót, niedziel
oraz dni ustawowo wolnych od pracy, informację o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia według
stanu na dzień poprzedzający

Od 7 września 2019 r. został zniesiony obowiązek przekazywania pierwszego wolnego terminu do godz. 10:00.

Niedopełnienie obowiązku w zakresie sprawozdawczości dotyczącej pierwszych wolnych terminów jest

traktowane jako nienależyte wykonanie umowy z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy i zgodnie z §
30 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 stycznia 2020 r. w sprawie ogólnych warunków umów udzielenie
świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2020 poz. 320) może zostać nałożona na świadczeniodawcę kara umowna.

30
Systemy opieki zdrowotnej –
próby oceny i porównań
OECD: Health at a Glance
1. Stan zdrowia

 Oczekiwana długość życia - lata życia w chwili urodzenia

 Umieralność, której można uniknąć - zgony, którym można zapobiec i które można
leczyć (na 100 000 osób, standaryzowane względem wieku)
 Choroby przewlekłe - częstość występowania cukrzycy (% dorosłych,
standaryzowana wiekowo)
 Samoocena stanu zdrowia - populacja w złym stanie zdrowia (% populacji w wieku
15+)
2. Czynniki ryzyka dla zdrowia

 Palenie tytoniu - osoby palące codziennie (% populacji w wieku 15+)

 Alkohol - litry spożyte na osobę (populacja w wieku 15+), na podstawie danych
dotyczących sprzedaży
 Otyłość - populacja ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) ≥30 (% populacji w wieku
15+)
 Zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego - zgony spowodowane pyłem
zawieszonym, zwłaszcza PM2,5 (na 100 000 osób)
3. Dostęp do opieki

 Zasięg populacji objętej podstawowym zestawem usług (% populacji)

 Zasięg populacji zadowolonej z dostępności wysokiej jakości opieki zdrowotnej (%
populacji)
 Ochrona finansowa - wydatki objęte obowiązkowymi systemami przedpłat (%
całkowitych wydatków)
 Zakres usług - populacja zgłaszająca niezaspokojone potrzeby w zakresie opieki
medycznej (% populacji)
4. Jakość opieki

 Bezpieczna podstawowa opieka zdrowotna - przepisane antybiotyki (określona

dzienna dawka na 1 000 osób)
 Skuteczna podstawowa opieka zdrowotna - hospitalizacje możliwe do uniknięcia
(na 100 000 osób, standaryzowane według wieku i płci)
 Skuteczna opieka profilaktyczna - badania mammograficzne w ciągu ostatnich
dwóch lat (% kobiet w wieku 50-69 lat)
 Skuteczna opieka wtórna - 30-dniowa śmiertelność po ostrym zawale mięśnia
sercowego i udarze niedokrwiennym mózgu (na 100 przyjęć osób w wieku 45 lat i
starszych, standaryzowana wiekiem i płcią)
5. Możliwości i zasoby systemu opieki zdrowotnej

 Łączne wydatki na zdrowie (na mieszkańca, w USD według parytetu siły

nabywczej oraz % PKB)
 Liczba praktykujących lekarzy (na 1 000 osób)
 Liczba praktykujących pielęgniarek (na 1 000 osób)
 Liczba łóżek szpitalnych (na 1 000 osób)
Health at a Glance: Polska
State of Health in the EU
State of Health in the EU Polska
Profil systemu ochrony zdrowia
2021
• Stan zdrowia
• Czynniki ryzyka
• Wydatki w systemie
• Skuteczność
• Dostępność
• Odporność systemowa
Współpraca systemów i pacjent unijny w Polsce
EKUZ
 Europejska karta ubezpieczenia zdrowotnego
(EKUZ) [ang. The European Health Insurance
Card (EHIC)]
 bezpłatna karta, która zapewnia dostęp do
wszelkich niezbędnych z medycznego punktu
widzenia usług państwowej opieki zdrowotnej
podczas tymczasowego pobytu w dowolnym
państwie członkowskim UE i stowarzyszonym
w EFTA (w Islandii, Liechtensteinie, Norwegii i
Szwajcarii) oraz UK na takich samych
warunkach i w takiej samej cenie (czyli w
niektórych krajach bezpłatnie) jak osobom
ubezpieczonym w danym kraju.
 Świadczenia te obejmują także opiekę
medyczną związaną z przewlekłą lub już
rozpoznaną chorobą, a także z ciążą i
porodem.
EKUZ – za co
trzeba zapłacić w
Austrii
www.hauptverband.at
EKUZ – za co
trzeba
zapłacić w
Bułgarii
www.nhif.bg
www.cmu.cz

EKUZ – za co
trzeba zapłacić w
Czechach
EKUZ – za co
trzeba zapłacić w
Islandii
www.sjukra.is
EKUZ – za co
trzeba
zapłacić w
Norwegii
www.helfo.no
www.kela.fi

EKUZ – za co
trzeba zapłacić
w Finlandii
www.hetcak.nl

EKUZ – za co
trzeba zapłacić
w Holandii
EKUZ – za co trzeba
zapłacić w
Hiszpanii

• www.seg-social.es
EKUZ – za co
trzeba zapłacić
we Francji
https://www.ameli.fr/assure
EKUZ – za co
trzeba zapłacić
w
Luksemburgu
www.cns.lu
Źródła bieżących informacji i danych
 https://ezdrowie.gov.pl/portal/home/zdrowe-dane
 https://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/zdrowie/
 https://nfz.gov.pl
 https://ec.europa.eu/health/state/summary_pl
 https://data.oecd.org/
 https://health.ec.europa.eu/system/files/2021-10/2020_resilience_en_0.pdf