PPHA1002

CHUYÊN ĐỀ THÔNG TIN THUỐC

THỰC HÀNH DỰA TRÊN CHỨNG CỨ

Chương trình Dược sĩ Đại học – Sinh viên năm 1

Email: vl.ngoc@hutech.edu.vn
Điện thoại: (028) 5449 9968
 NỘI DUNG

• Đại cương
• Định nghĩa EBP
• Quy trình EBP
– Bước 1: Thu thập
– Bước 2: Tra cứu thông tin
– Bước 3: Trả lời– xử lý tình huống dựa trên chứng
cứ
• Những sai lầm thường mắc phải khi thực hành
dựa trên chứng cứ
• Hạn chế của EBP
2
 1. ĐẠI CƯƠNG
Đặt vấn đề: Metronidazol có dùng được cho
phụ nữ mang thai hay không?
A. Được (dựa trên kinh nghiệm hoặc trí nhớ bản
thân và không tra cứu)
B. Được (sau khi tra cứu từ HDSD của thuốc
hoặc chuyên luận thuốc)

3
 2. ĐỊNH NGHĨA
Thực hành dựa trên chứng cứ (Evidence-based
Practices EBP) là một quy trình toàn diện, phối
hợp 4 yếu tố:
• chứng cứ tốt nhất
• kinh nghiệm lâm sàng
• yếu tố bệnh nhân
• điều kiện cụ thể
chứ không đơn thuần chỉ trực tiếp áp dụng
chứng cứ sau khi tra cứu mà chưa cân nhắc
nhiều khía cạnh. 4
 2. ĐỊNH NGHĨA
• Mọi NVYT đều có thể áp dụng EBP cho hầu hết
các hoạt động chuyên môn, các quyết định y
khoa. Khi quy trình EBP thực hiện trong hoạt
động chăm sóc dược, ví dụ như quản lý trị liệu
dùng thuốc và không dùng thuốc, thì được gọi là
quy trình thông tin thuốc (TTT) – drug
information
• EBP có 2 dạng cơ bản:
– Thông tin thụ động: bắt đầu tìm kiếm thông tin sau
khi nhận được câu hỏi yêu cầu từ BN hoặc NVYT
– Thông tin chủ động: chủ động cập nhật kiến thức,
chuẩn bị nền tảng thông tin tốt nhất để sẵn sàng trả
lời được những câu hỏi phức tạp trên lâm sàng
5
 3. QUY TRÌNH EBP
• Quy trình EBP đầy đủ, viết tắt 5A, bao gồm:
– ASK: thu thập, chuyển đổi thông tin thành câu hỏi
lâm sàng
– ACQUIRE: tìm kiếm chứng cứ tốt nhất
– APPRAISE: thẩm định chứng cứ
– APPLY: kết hợp chứg cứ với kinh nghiệm lâm sàng
để đưa ra quyết định phù hợp với bệnh nhân và
điều kiện thực hành
– AUDIT: theo dõi và đánh giá lại hiệu quả của toàn
bộ quá trình

6
 3. QUY TRÌNH EBP
• Quy trình EBP rút gọn, viết tắt 3T, bao gồm:
– Thu thập
– Tra cứu
– Trả lời

7
 4. BƯỚC 1: THU THẬP
Kỹ năng cần có:
• Lắng nghe tích cực: Lắng nghe và ghi nhận chính xác và đầy
đủ mọi thông tin, bao gồm thông tin chủ quan (triệu chứng
do BN mô tả, ý kiến của BN) và khách quan (kết quả xét
nghiệm). Để hạn chế việc thu thập thiếu hoặc sai thông tin,
NVYT cần TRÁNH:
– Suy diễn khi nghe: Ví dụ: bệnh nhân cung cấp thông tin đang
mang thai, NVYT mặc định là mẹ không cho con bú; và ngược lại
– Nghe thụ động, không có định hướng khi ghi nhận thông tin: Ví
dụ: Khi nghe bệnh nhân nam có triệu chứng ngộ độc
theophylline, NVYT cần biết rằng theophylline là một trong
những thuốc có khoảng trị liệu hẹp, cần đặc biệt lưu ý bất cứ
thay đổi nào về thuốc, tình trạng bệnh hoặc lối sống của BN
cũng có thể làm thay đổi nồng độ theophylline trong huyết
tương
8
 4. BƯỚC 1: THU THẬP
Tình huống: Người nhà của một bệnh nhân hỏi thăm
dược sĩ về tình trạng của mẹ mình như sau: Mẹ tôi bị
đau đầu, không ngủ được mấy ngày nay nên rất lo
lắng. Mẹ tôi có cần đi kiểm tra thần kinh không? Hay
cần xét nghiệm gì không?

9
 4. BƯỚC 1: THU THẬP
Kỹ năng cần có:
• Đặt câu hỏi sàng lọc, làm rõ thông tin: Đây là kỹ
năng vô cùng quan trọng, giúp xác định đúng câu
hỏi cần tra cứu vì không phải lúc nào câu hỏi ban
đầu từ BN hoặc đồng nghiệp cũng là vấn đề thực
sự cần giải quyết.
1. Bộ câu hỏi thu thập thông tin ABCD TTTT
2. Bộ câu hỏi khai thác triệu chứng BBBCDDD
3. Câu hỏi khu trú PICO
4. Câu hỏi tra cứu 10
 4. BƯỚC 1: THU THẬP
4.1 Bộ câu hỏi thu thập thông tin ABCD TTTT

Bộ câu hỏi sàng lọc, thu thập những thông tin căn bản
nhất, phù hợp cho hầu hết tình huống chăm sóc sức
khỏe ban đầu, đặc biệt giúp định hướng khi tiếp nhận
tình huống hoàn toàn mới.

11
 4. BƯỚC 1: THU THẬP
4.2 Bộ câu hỏi khai thác triệu chứng BBBCDDD

Chỉ hỏi khi có triệu

chứng do bệnh lý hoặc
tác động của thuốc.

12
 4. BƯỚC 1: THU THẬP
4.2 Bộ câu hỏi khai thác triệu chứng BBBCDDD

• Có gì thay đổi? Thay đổi chế độ ăn ở BN đái tháo

đường? Trẻ em bị sốt cần hỏi thêm liệu có mới
chích ngừa hoặc đang mọc răng hay không? Gần
đây bệnh nhân mới bắt đầu hoặc ngưng thuốc
nào không?
• Dấu hiệu lo ngại? Sốt kèm theo cứng cổ, nôn ói?
Tiêu chảy có máu trong phân hay mất nước
nặng? Ho kèm khó thở, đau ngực?
• Đã dùng gì? BN bị đau nửa đầu đã dùng
paracetamol 500 mg mỗi 4-6h, tổng cộng là 8
viên nhưng vẫn không thuyên giảm.
• Độ nặng? BN không thể ăn, ảnh hưởng giấc ngủ,
không thể làm việc 13
 4. BƯỚC 1: THU THẬP
4.2 Bộ câu hỏi khai thác triệu chứng BBBCDDD

• Bao giờ? Tiêu chảy mới bắt đầu từ 2 ngày trước

=> đánh giá mức độ của triệu chứng? Liệu triệu
chứng có liên quan đến thuốc/ điều trị gần đây?
• Bao nhiêu lần? Nhiễm nấm âm đạo tái phát điều
trị khác với nhiễm nấm lần đầu?
• Bị như thế nào? Sốt cao về đêm/ Đau nửa đầu
giảm bớt khi ngủ đủ, tăng nặng khi ồn áo và ánh
sáng mạnh/ Đau bụng giảm bớt khi nằm co gập
gối
14
 4. BƯỚC 1: THU THẬP
4.3 Câu hỏi khu trú PICO

Mô hình PICO để xác định câu hỏi khu trú => câu
hỏi tra cứu

15
 4. BƯỚC 1: THU THẬP
4.3 Câu hỏi khu trú PICO

• Metronidazol có dùng được cho PNCT hay

không?
• P – Các đặc điểm liên quan đến bệnh nhân (tuổi,
giới tính, bệnh kèm…), vấn đề quan tâm (bệnh)
– BN đang mang thai bị nhiễm khuẩn Trichomonas
• I – Chiến lược điều trị, phương pháp chẩn đoán,
yếu tố tiên lượng, yếu tố phơi nhiễm, nhận thức
của bệnh nhân
– Dùng thuốc Metronidazol 2 g (uống 1 lần duy nhất)

16
 4. BƯỚC 1: THU THẬP
4.3 Câu hỏi khu trú PICO

• Metronidazol có dùng được cho PNCT hay

không?
• C – Yếu tố so sánh với I (biện pháp thay thế, giả
dược, nhóm chứng…)
– Nên thay thế bằng kháng sinh nào khác?
• O – Kết cục (tử suất, tỷ lệ nhập viện, biến cố, biến
chứng, giá trị xét nghiệm…
– Hết nhiễm khuẩn và giảm các triệu chứng liên quan
– Không cần phải có đầy đủ P, I, C, O trong một phân
tích PICO

17
 4. BƯỚC 1: THU THẬP
4.3 Câu hỏi khu trú PICO

Không phải lúc nào câu hỏi cần tra cứu cũng giống
câu hỏi ban đầu. Xác định không đúng dẫn đến mất
thời gian tra cứu và cung cấp thông tin không phù
hợp.
Lưu ý:
• Hỏi đủ ABCD TTTT cho mọi tình huống BN mới
• Hỏi BBBCDDD khi cần khai thác triệu chứng
• Đối tượng đặc biệt sẽ có những thông tin cần
khai thác thêm khác nhau. Ví dụ: Phụ nữ trong độ
tuổi sinh sản cần hỏi về C&C

18
 4. BƯỚC 1: THU THẬP
4.3 Câu hỏi khu trú PICO

PICO giúp định hướng chiến lược tìm kiếm và tra

cứu tiếp bằng cách:
• Thu thập đầy đủ thông tin với BN mới. Nếu BN
tái khám có lưu hồ sơ điều trị, cần tập trung
làm rõ các thay đổi so với hồ sơ hiện tại.
• Làm bộ câu hỏi kèm các từ khóa tối giản nhằm
tiết kiệm thời gian tìm kiếm, liên quan trực
tiếp đến vấn đề cần hỏi, cấu trúc giúp tìm
kiếm thông tin dễ dàng

19
 4. BƯỚC 1: THU THẬP
4.3 Câu hỏi khu trú PICO

• Ví dụ 1: ghi nhận bệnh nhân đang dùng

salbutamol dạng xịt điều trị hen suyễn, cần hỏi
thêm các thông tin như: cơn khó thở chỉ khi tập
thể dục/ vận động hay xảy ra ngay trong sinh hoạt
bình thường; tình trạng hen có được kiểm soát
hay không? Có chỉ định dùng thêm corticosteroid
dạng xịt hay không và cách BN sử dụng.
• Ví dụ 2: Một số trường hợp cần phân tích kết quả
hoặc yêu cầu xét nghiệm: xét nghiệm công thức
máu, chức năng gan, thận…

20
 4. BƯỚC 1: THU THẬP

• Câu hỏi ban đầu của BN: Metronidazol có dùng

được cho PNCT hay không?
• C&C: Nữ, 32 tuổi, đang mang thai 5 tháng, đang
cho con bú 12 tháng.
• ABCD TTTT:
– Chẩn đoán: Trichomonas, có triệu chứng lâm sàng
– Thuốc điều trị: Metronidazol 2 g (uống 1 lần duy nhất)
– Tiền sử: không dị ứng, không mắc bệnh hay không
dùng thuốc nào khác
– Không uống rượu (metronidazole+ rượu gây phản ứng
disulfiram)

21
 4. BƯỚC 1: THU THẬP

• Câu hỏi ban đầu của BN: Metronidazol có dùng được

cho PNCT hay không?
• BBBCDDD:
– Dịch nhờn vàng xanh, mùi tanh, ngứa rát, xuất hiện 3 ngày
nay, chưa bị trước đây, gây khó chịu nhiều và lo lắng
• Câu hỏi khu trú: (C – Comparison trong mô hình PICO):
– Trường hợp không được dùng, cần điều chỉnh gì/ điều trị
nào thay thế?
• Câu hỏi tra cứu:
– Metronidazol 2 g (uống 1 lần duy nhất) có dùng được cho
điều trị Trichomonas có triệu chứng lâm sàng ở BN mang
thai 5 tháng và đang cho con bú 12 tháng hay không?
22
 5. BƯỚC 2: TRA CỨU THÔNG TIN

• Sau khi biết được vấn đề cần tra cứu, mục tiêu
quan trọng nhất ở bước này là:
– Chọn nguồn tra cứu phù hợp. Xác định từ
khóa/thuật ngữ đồng nghĩa với các từ khóa và dùng
các thuật toán để mở rộng/ thu hẹp tìm kiếm (AND,
OR, NOT)
– Đánh giá và sàng lọc lại thông tin để tìm ra chứng cứ
tốt nhất và áp dụng vào trường hợp cụ thể

23
 5. BƯỚC 2: TRA CỨU THÔNG TIN

• Chọn nguồn tra cứu phù hợp

24
 5. BƯỚC 2: TRA CỨU THÔNG TIN

• Lựa chọn nguồn tra cứu phù hợp: nên ưu tiên sử

dụng các nguồn thông tin được tổng hợp và chọn
lọc, đồng thời được thẩm định kỹ lưỡng chứng cứ
của chuyên gia hoặc hội đồng chuyên gia nhằm
đưa ra nhận xét hoặc khuyến nghị cụ thể.
– Nguồn tiền thẩm định theo chủ đề: Annual Reviews,
Best BET, cơ sở dữ liệu về bệnh (BMJ) Best Practice,
ClinicalKey, DynaMed, UpToDate…
– Nguồn tiền thẩm định theo bài báo: ACP Journal Club,
Bandolier, Cochrane, Evidence Alerts, HSTAT, NIHR…
– Hướng dẫn lâm sàng: kcb.vn, Clinical Evidence (CE);
PIER, First Consult (Elsevier), EBM Guideline,…
25
 5. BƯỚC 2: TRA CỨU THÔNG TIN

• Đánh giá chứng cứ:

– Mức độ tin cậy của chứng cứ <= Phương pháp
nghiên cứu
– Ý nghĩa lâm sàng <= Kết quả nghiên cứu
– Khả năng ứng dụng được trên thực tế

26
 5. BƯỚC 2: TRA CỨU THÔNG TIN

• Do đó:
– Chứng cứ tốt nhất là khi thống nhất về mặt số lượng và
chất lượng (tính chính xác, mức độ cập nhật và tin cậy)
– Chứng cứ có thể thay đổi theo thời gian, nên cần cập
nhật thường xuyên
– Nên ưu tiên sử dụng Hướng dẫn lâm sàng và nguồn tiền
thẩm định
– Dù là nguồn tiền thẩm định hay chưa thẩm định thì đều
phải tự đánh giá lại
– Ý kiến chuyên gia là chứng cứ thấp nhất trong bậc thang
phân loại chứng cứ
27
 5. BƯỚC 2: TRA CỨU THÔNG TIN

• Câu hỏi ban đầu của BN: Metronidazol có

dùng được cho PNCT hay không?
• Từ khóa – từ đồng nghĩa:
– Metronidazol
– Trichomoniasis with symptoms
– Treatment of trichomoniasis
– Interventions for trichomoniasis in pregnancy

28
 5. BƯỚC 2: TRA CỨU THÔNG TIN

• Câu hỏi ban đầu của BN: Metronidazol có dùng

được cho PNCT hay không?
• Chọn nguồn tra cứu:
• Theo hướng dẫn Điều trị các bệnh truyền nhiễm lây
qua được tình dục (STIs) của cơ quan Y tế Công cộng
Canada (PHAC), các trung tâm kiểm soát và phòng
ngừa bệnh Hoa Kỳ (CDC) và Liên minh quốc tế phòng
chống STI (IUSTI/WHO)).
• Ở PNMT: chỉ nên điều trị Trichomonas khi có biểu hiệu
triệu chứng, không điều trị khi không có triệu chứng
29
 5. BƯỚC 2: TRA CỨU THÔNG TIN

• Câu hỏi ban đầu của BN: Metronidazol có dùng

được cho PNCT hay không?
• Chọn nguồn tra cứu:
• Thông tin thu được từ CDC, cũng như chuyên
luận metronidazol trong LactMed và
Lexicomp:
– Tránh dùng metronidazol trong 3 tháng đầu thai
kỳ.
– Nếu cho con bú: liều 2 g (uống 1 lần duy nhất) cần
ngưng bú 12-34h sau khi uống, liều 200-400 mg x3
lần/ngày, trong 7-10 ngày có thể phù hợp
30
 5. BƯỚC 2: TRA CỨU THÔNG TIN

• Câu hỏi ban đầu của BN: Metronidazol có dùng

được cho PNCT hay không?
• Chọn nguồn tra cứu:
• Cân nhắc lợi ích-nguy cơ và cá thể hóa điều trị: áp
dụng mô hình PICO
• P – bệnh nhân có thể tuân thủ trị liệu dài ngày?
• Có chấp nhận ngưng cho bú 24h?
• Mong muốn điều trị của bệnh nhân?
• O – Nguy cơ và cách xử trí khi mẹ dùng liều 2 g và
cho bé bú?
31
 6. BƯỚC 3: TRẢ LỜI – XỬ LÝ TÌNH
HUỐNG DỰA TRÊN CHỨNG CỨ

• Có 2 vấn đề cần giải quyết ở bước này:

– Dựa trên chứng cứ: quyết định điều trị cần dựa
trên những chứng cứ tốt nhất
– Xử lý tình huống: mức độ chi tiết của thông tin tùy
đối tượng là bệnh nhân hay nhân viên y tế và với
mỗi tình huống cần nêu rõ được 3 yếu tố: WHAT –
HOW – WHY

32
 6. BƯỚC 3: TRẢ LỜI – XỬ LÝ TÌNH
HUỐNG DỰA TRÊN CHỨNG CỨ
• WHAT: vấn đề chính cần giải quyết là gì?
• HOW: Giải quyết dựa trên chứng cứ như thế nào?
• WHY: tại sao chọn biện pháp này? Giải thích kết quả
dựa trên cân nhắc giữa lợi ích - nguy cơ và việc cá thể
hóa điều trị
– Can thiệp này có thể thực hiện trong điều kiện của cơ sở
hành nghề hay không?
– Bệnh nhân có tình trạng bệnh lý giống như trong đối
tượng nghiên cứu để áp dụng vào thực hành?
– Ý kiến của bệnh nhân? Bệnh nhân mong đợi gì sau điều
trị?
– BHYT? Vấn đề đạo đức/ tôn giáo?
33
 6. BƯỚC 3: TRẢ LỜI – XỬ LÝ TÌNH
HUỐNG DỰA TRÊN CHỨNG CỨ
• Câu hỏi ban đầu của BN: Metronidazol có dùng
được cho PNCT hay không?
• WHAT: Dùng metronidazol ở phụ nữ nhiễm
Trichomonas đang mang thai 5 tháng và đang cho
con bú 12 tháng, tránh dùng thuốc trong 3 tháng đầu
thai kỳ, thai thứ 5 nên có thể dùng. Tuy nhiên, tránh
liều 2 gam khi đang cho con bú, do khả năng tích lũy
trong sữa mẹ.
• HOW: theo HDSD thuốc, vẫn có thể dùng iều 2 gam
nhưng cần tạm ngưng cho bú 12-24h sau khi dùng
thuốc

34
 6. BƯỚC 3: TRẢ LỜI – XỬ LÝ TÌNH
HUỐNG DỰA TRÊN CHỨNG CỨ

• Câu hỏi ban đầu của BN: Metronidazol có dùng

được cho PNCT hay không?
• WHY: BN cần điều trị vì có triệu chứng, nhằm giảm
nguy cơ vỡ ối và sinh non, sinh con nhẹ cân. BN
mong muốn điều trị nhanh và chấp nhận cho bé
dùng sữa bột, giúp giảm thiểu nguy cơ ảnh hưởng
đến bé. Theo dõi và đưa bé gặp bác sĩ nếu có triệu
chứng tiêu chảy. Nếu BN có thể tuân thủ điều trị dài
ngày hoặc không muốn ngưng bú: Hướng dẫn liều
200-400 mg x 3 lần/ngày, trong 7-10 ngày.
35
7. NHỮNG SAI LẦM THƯỜNG MẮC PHẢI
KHI THỰC HÀNH DỰA TRÊN CHỨNG CỨ

36
8. HẠN CHẾ CỦA EBP

37