МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

Кафедра нервових хвороб з нейрохірургією

та медичною генетикою

„Затверджую”
Завідувач кафедри
проф. Дельва М.Ю.

______________________
„____” _______________ 2020 р.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ЛЕКЦІЇ

З ФАХУ «НЕВРОЛОГІЯ»

ТЕМА: Мононевропатії кінцівок. Невропатії нервів верхніх і нижніх кінцівок.

Тунельні синдроми.

ДЛЯ ЦИКЛУ:

Тривалість: 2 год

Полтава
1.Науково-методичне обгрунтування теми.
Захворювання периферичної нервової системи відносяться до тих, які
найчастіше зустрічаються, і серед них мононевропатії верхніх і нижніх кінцівок
займають ведуче місце. Ці захворювання є частою причиною тимчасової, а
інколи і стійкої втрати працездатності. Мононевропатії спостерігаються
переважно у осіб молодого працездатного віку і часто розвиваються в результаті
травматичних і токсичних уражень. Спеціаліст будь-якого профілю повинен
вміти діагностувати ці захворювання, знати методи лікування і питання трудової
експертизи.

2.Навчальні цілі лекції:

- навчитися аналізувати дані анамнезу, які можуть вказувати на мононевропатії
кінцівок;
- дізнатися особливості неврологічного обстеження хворих на мононевропатії
кінцівок для виявлення рівня ураження нервів.

3.Цілі розвитку особистості майбутнього фахівця (виховні цілі).

- виховання у лікарів-інтернів сучасного клінічного мислення, навиків
медичної деонтології та лікарської етики.

4.Міждисциплінарна інтеграція

Дисципліни Знати Уміти

1. Анатомія Будову периферичної Вказати на малюнках і
нервової системи схемах основні
структури
периферичної нервової
системи
2. Гістологія Морфологію Визначати на
периферичної нервової гістологічних
системи препаратах
морфологічні
особливості
периферичної нервової
системи
3. Фізіологія Функцію Визначати
периферичної функціональні
нервової системи особливості
периферичної нервової
системи

5. План та організаційна структура лекції.

№ Основні елементи лекції та Тип лекції. Засоби Розподіл
п/п їхній зміст активізації слухачів. часу
 Матеріали методичного
забезпечення
Підготовчий етап
Визначення актуальності Пункт 1. Навчально-
теми методичне обґрунтування 5 хв
теми
Визначення навчальних Пункт 2. Навчальні цілі
цілей лекції лекції
Забезпечення позитивної моти- Пункт 1. Навчально-мето-
вації дичне обґрунтування теми
2. Основний етап
Викладення лекційного Тематична клінічна лекція
матеріалу за планом: з елементами 75 хв.
1. Класифікація проблемності:
мононейропатій кінцівок. - лекція-конференція;
2. Етіологія та патогенез - демонстрація хворого чи
мононейропатій кінцівок. історії хворого;
3. Клініка захворювань - мультимедійна
мононейропатій кінцівок. презентація.
4. Діагностика
мононейропатій кінцівок.
5. Лікування
мононейропатій кінцівок.

3. Заключний етап
Резюме лекції, загальні Перелік навчальної
висновки літератури 10 хв.
Відповіді на можливі Диспут за темою лекції
запитання
Завдання для
самопідготовки слухачів

6.Зміст лекційного матеріалу (структурно-логічна схема)

 Нейропатії верхніх кінцівок

ПРОМЕНЕВИЙ ЛІКТЬОВИЙ СЕРЕДНІЙ

Тип. Змішаний Змішаний Змішаний

Іннервація Рогиначі Згинач зап’ястка, Променевий згинач кисті,
передпліччя, кисті. ліктьовий згинач довгий долонний м’яз,
пальців глибокий, глибокий і поверхневий
міжкісткові згиначі пальців, довгий і
червободібні привілний короткий згиначі великого
великого пальця кисті. пальця, пронатори
передпліччя, короткий м'яз
великого пальця,
протиставний.

Функція. Розгинає руку в Згинає і розгинає у Згинання і розгинання

ліктьовому суглобі, середніх та дистальних середніх і дістальних
пальці в основних фалангах IV і V пальців, фаланг, II і III пальців,
фалангах, супінацію розводять і приводять протиставлення 1 пальця
кисті, відводить II-IV пальці, приводить другим, пронацію
великий палець. 1 палець, згинає кисть у предпліччя, долонне
променевозап’ятковому згинання кисті, згинання
суглобі, II-IV пальці у проксимальних і середніх
основних фалангах. фаланг II-IV пальців.

Ознаки Повисла кисть. «пазуриста лапа», «рука пророка», ппппп

ураження вегетативні розлади атрофії, вегетативно
судинні порушення.
Причина Інтоксикація Травми, БАС Травми, інфекції
ураження свинцем, токсикоз інтоксикації.
вагітних, травми,
алкогольна
інтоксикація,
розсіяний склероз.

Нейропатії нижніх кінцівок

Тип. Змішаний
Нерви. Стегновий. Сідничий. Великогомілковий . Малогомілковий.
Інервація м’язів Клубово- Двоголовий, Триголовий м’яз Рогиначі стопи та пальців,
поперековий півсухожилкови литки?, довгий і довгий та короткий
м’яз, й, короткий згиначи малогомілковий м’яз.
чотириголовий, півперетинчасти стопи і великого пальця
кравецький. й. стопи; задній
великогомілковий;
м’яз, що відводить
великий палець.
Функція Згинає стегно Згинає і повертає Згинає стопу, згинає Пронує стопу, піднімає
розгинає гомілку пальці, повертає стопу латеральний край стопи і
гомілку. всередину всередену, відводить відводить її назовні.
великий палець стопи.

Ознаки ураження. Випадіння Параліч стопи і Неможливо згинання Неможливо розгинання

колінного пальців, стопи, пальців, поворот стопи і пальців, ротувати
рефлексу, випадіння стопи всередину, стопи назовні, стопа
порушення ахілового атрофії задньої групи звисає, розлад чутливості
розгинання рефлексу, м’язів гомілки, на зовнішній поверхні
гомілки, неможливо випадіння ахілового гомілки і тильній поверхні
утруднення ходи згинання стопи, рефлексу, розлад стопи, ахілов рефлекс
та бігу, атровії розлад чутливості на задній зберігається.
м’язів стегна, чутливості в поверхнігомілки, в
розлад ділянці гомілки підошві, пальцях.
чутливості на та стоп, біль,
передній вегетативні
поверхні стегна, порушення.
біль.

7.Тези змісту лекції (роздруківка презентацій)

Мононейропатія (мононеврит) верхніх кінцівок

Нейропатія променевого нерву може виникати при різних травмах:

вогнепальних, побутових, переломах плечової кістки, стисканні нерва під час
операції або внаслідок використання милиць, під час сну. зокрема алкогольного.
Променевий нерв дуже чутливий до інтоксикації свинцем і може
уражатися при тривалому отруєнні. При нейропатії променевого нерва виникає
типова картина так званої звисаючої кисті внаслідок парезу або паралічу м’язів
— розгиначів кисті, основних фаланг II — V пальців і кінцевої фаланги І пальця.
Порушується також відведення І пальця і унеможливлюється відвертання кисті і
передпліччя. При високому проксимальному ураженні променевого нерва
виникає парез триголового м’яза плеча, випадає ліктьовий розгинальний
рефлекс, хворий не може розігнути руку в ліктьовому суглобі. Чутливість
порушується в автономній зоні: ділянка тильної поверхні І пальця і проміжок
між І і II п'ястковими кістками. Біль і вегетативні розлади не характерні.
Нейропатія ліктьового нерва найчастіше спричинюється переломом
виростка і присередньої кісточки плечової кістки. Компресія нерва можлива на
рівні зап'ясткового або кубітального каналу. Інфекційне ізольоване ураження
ліктьового нерва спостерігається порівняно рідко. При ній клінічній формі
нейропатії виникає слабкість м’язів — згиначів кисті і м'язів, шо відводять її у
бік ліктя, м’язів — згиначів кінцевих фаланг IV і V пальців і привідних м'язів І
пальця. У зв'язку з парезом м'язів-антагоністів кисть набуває характерного
вигляду: пальці у проксимальних фалангах різко розігнуті, а в середніх і
кінцевих — зігнуті (“пташина лапа”). Виникає атрофія дрібних міжкісткових
м'язів, зокрема у проміжку між 1 і II пальцями, а також м'язів гіпотенара.
Хворий не може звести усі пальці кисті і розвести II. III, IV і V пальні.
У межах іннервації ліктьового нерва відзначають порушення всіх видів
чутливості. У цій ділянці часто виявляють вазомоторні і трофічні розлади.
У розвитку нейропатії серединного нерва має значення травматизація його
стовбура в зап’ястковому каналі. При нейропатії серединного нерва
порушуються або унеможливлюються приведення кисті, згинання І, II і частково
III пальців, розгинання середніх фаланг II і III пальців. Унаслідок атрофії тенара
І палець встановлюється в одній площині з II пальцем, і кисть набуває вигляду
мавпячої лапи. Розлади чутливості визначаються в зоні іннервації: радіальній
ділянці долоні і на долонній поверхні І—III пальців, половині IV пальця. У
зв'язку з наявністю великої кількості симпатичних волокон у серединному нерві
при його ураженні розвиваються грубі трофічні, секреторні і вазомоторні
розлади, біль, гіперпатія і нерідко — каузалгія.

Мононейропатія (мононеврит) нижніх кінцівок

Нейропатія стегнового нерва може виникати за наявності перелому

стегнової кістки, запальних процесів у ділянці малого таза, при пахвинних
грижах. Цукровий діабет може супроводжуватися мононейропатією стегнового
нерва При його ураженні унеможливлюється розгинання ноги в колінному
суглобі, випадає колінний рефлекс. Чутливі розлади з'являються на внутрішній
поверхні гомілки і передній поверхні стегна. Може бути позитивним симптом
Вассерманна.
Нейропатія сідничого нерва спостерігається при пораненні, переломі
стегна, травмі нервового стовбура, протрузіях дисків, хребців. При ураженні
сідничого нерва виникає параліч стопи та її пальців. Хода змінюється на
“півнячу”. Утрудненим є згинання ноги в колінному суглобі. Випадає ахіловий
рефлекс. Під час пальпації визначаються болючість по ходу нерва в точках
Валле, симптом Ласега — Лазаревича може бути позитивним. Порушується
чутливість по задній поверхні стегна, задньобічній поверхні гомілки, у ділянці
стопи і пальців. Виникають значні вегетативно-трофічні розлади. При тяжкому
ушкодженні нерва відзначається сильний біль, нерідко каузалгія.
 Нейропатія малогомілкового нерва супроводжується парезом усіх м'язів —
розгиначів стопи і пальців. Це визначає звисання стопи і зміни ходи на
“півнячу". Хворий не може стояти на п’ятці, але вільно стоїть на пальцях.
Ахілловий рефлекс зберігається. Чутливість порушується на передньо-зовнішній
поверхні гомілки. Вегетативно-трофічні розлади не характерні.
Нейропатія великогомикового нерва (синдром тарзального каналу) виникає
внаслідок травми, стискання нерва у кістково-фіброзному заплесневому
(тарзальному) каналі. Розвивається параліч м’язів — згиначів стопи і пальців,
шо утруднює або унеможливлює згинання стопи і пальців. Випадає ахілловий
рефлекс. Хворий не може стояти на пальцях, але стоїть на п’ятах.
Спостерігаються чутливі розлади по задній поверхні гомілки і підошви, значні
вегетативно-трофічні порушення. Аг- рофія дрібних м'язів стопи призводить до
формування “пташиної лапи”.
Принципи лікування мононевропатій різної етіології:
1. Етіотропне та патогенетичне:
 Противірусні препарати ( ДНК-аза – 30-50 мг в/м, РНК-аза, віролекс ,
зовіракс);
 Підвищення імунної резистентності – інтерферон,
 -глобулін – по 1-2 дози щодня, всього 2-3 ін”єкції;
 при отруєнні свинцем – комплексоноутворювачі ( 30 % розчин тіосульфату
натрію, пеніціламін-купреніл – по 250 мг на добу – 1-2 тижні);
 при отруєнні пестицидами – промиття шлунку ( з активованим вуглем),
блювальні засоби, глюкоза, антидоти ( холінолітики, унітіол – 5-10 мл 5%
розчину, атропін);
 при тунельних синдромах – введення гідрокортизону у стенозуючі канали,
хірургічна декомпресія;
 дезінтоксикаційна терапія – гемодез, реополіглюкін, плазма,
протитоксичне лікування, наприклад при дифтерії – сироватка 5000-10000
ОД;
 десенсибілізуючі засоби ( хлорид кальцію, димедрол);
 пригнічення аутоімунних реакцій ( кортикостероїди);
 зменшення розпаду м`язевих білків, покращання метаболізму нервової
тканини;
 ретаболіл, неробол, турінал, оротат калію;
 вітаміни А, Е, В1 (1-5 мл), В6, В12 (до 1000 мкг), РР ( нікотинова кислота);
 протихолінестеразні засоби (прозерін, дезоксинеганіна гідрохлорид);
 біостимулюючі;
 АТФ, глюкоза з інсуліном;
 Фізіотерапевтичні засоби ( електрофорез, озокеритові аплікації);
 Рефлексотерапія;
 Масаж, лікувальна фізкультура.

Компресійно-ішемічні мононейропатії
(тунельні синдроми)
 Тунельні мононейропатії — це ураження периферичних нервів в
анатомічних звуженнях (тунелях), у яких пролягають нервові стовбур и. Ці зони
наявні у відповідних ділянках: ригідних кістково-фіброзних і фіброзно-м'язових
каналах, апоневротичних шілинах і отворах у зв'язках. Вирішальну роль у
розвитку тунельних мононейропатій відіграє тривала мікротравматизація:
професійна, спортивна, побутова. Виділяють ятрогенну тунельну нейропатію,
яка виникає внаслідок різних медичних маніпуляцій, наприклад, у разі тривалої
фіксації рук за променево- зап'ястковий суглоб при сильному збудженні хворого
та ін.
Синдром зап'ясткового каналу. У зап'ястковому каналі, який формується із
кісток і суглобів зап'ястка, долонної і поперечної зв'язок, пролягає серединний
нерв. На тлі макро- і мікротравматизації зв'язок, шо виникає в осіб окремих
професій (вантажники, музики, доярки, каменярі), з'являються стовщення
поперечної зв’язки, набряк її волокон, що призводить до защемлення
серединного нерва. Крім того, синдром може розвиватися при різних
ендокринопатіях, колагенозах (акромегалія, мікседема, цукровий діабет,
ревматоїдний артрит).
Клінічна картина характеризується онімінням І — II I пальців, рідко — усіх
пальців кисті. Симптоми посилюються вночі, у положенні хворого лежачи та в
разі піднімання верхньої кінцівки і зменшуються при її опусканні. Парестезії в
пальцях кисті посилюються під час пальпації або перкусії поперечної зв'язки в
зоні зап'ясткового каналу ураженої верхньої кінцівки (симптом Тінеля). Окрім
зазначених проявів можуть спостерігатися гіпалгезія пальців і млявий парез
м'язів тенара.
Синдром защемлення ліктьового нерва на рівні променево-зап'ясткового
суглоба і кисті переважно виникає в ложі Гієна, яке утворюється з ліктьового
боку гачкоподібною, а з медіального — горохоподібною кістками. У ложі Гієна
розташована долонна гілка ліктьового нерва разом із ліктьовими артеріями і
венами.
Для клінічної картини синдрому защемлення ліктьового нерва характерні
біль і парестезії в ділянці іннервації долонної гілки ліктьового нерва, слабкість
приведення і відведення V і IV пальців кисті. Пізніше виникає атрофія м'язів
гіпотенара, міжкісткових м'язів III і IV пальців.
Синдром кубітального каналу — це компресія ліктьового нерва на рівні
ліктьового суглоба. Кубітальний канал, або канал ліктьового нерва,
розташований позаду внутрішнього присереднього надвиростка гребеня
плечової кістки і фіброзної пластинки, натягнутої між внутрішнім надвиростком
плечової кістки і ліктьовим відростком.
Клінічна картина. Характерними ознаками захворювання є біль і
парестезії в ділянці ліктьового краю кисті, V та IV пальців. До них нерідко
приєднуються рухові розлади відповідних м’язів.
Синдром заплеснового (тарзального) каналу виникає при стисканні
великогомілкового нерва в кістково-фіброзному тарзальному каналі,
розмішеному позаду і нижче під внутрішньої кісточки.
 Клінічна картина. Основними симптомами є біль у ділянці підошви і
пальців стопи, який з'являється під час ходіння, але може також виникати
переважно вночі в стані спокою. Рідко біль від стопи іррадіює по ходу сідничого
нерва до сідничної ділянки.
Синдром защемлення малогомілкового нерва між малогомілковою кісткою
і фіброзним краєм довгого малогомілкового м'яза розвивається під час
виконання робіт у положенні навпочіпки (збирання суниці, прополювання
бур'янів та ін.).
Клінічна картина характеризується парезом м’язів — розгиначів пальців
стопи з розладами чутливості у вигляді парестезій, гіпестезій на зовнішній
поверхні гомілки, тильній поверхні стопи і І —IV пальців.
Синдром защемлення бічного шкірного нерва стегна під пахвинною
зв'язкою (парестетична мералгія Рота — Бернгардта). Виникнення цього
синдрому пов'язане з фіброзним розростанням пахвинної складки під впливом
механічних чинників або вікових змін. Захворювання частіше спостерігається в
чоловіків середнього і похилого віку.
Клінічна картина. Основним симптомом захворювання є оніміння або
пекучий біль у ділянці нижніх 2/3 псредньозовнішньої поверхні стегна. Із часом
у цій ділянці виникає аналгезія. Ознаки захворювання посилюються під час
ходьби і стояння.
Лікування. Радикальним методом терапії більшості тунельних нейропатій
є оперативне втручання. Його проводять за відсутності ефекту від лікування
глюкокортикостероїдами, нестероїдними протизапальними засобами, у разі
прогресування рухових і чутливих розладів.

8. Матеріали активації лікарів-інернів під час викладання лекції.

Питання:
1. Відділи периферичної нервової системи
2. Нерви, які інервують кисть.
3. Нерви, які інервують стопу
4. Що таке тунельний синдром?
5. Що таке метод електронейроміографії?

Тестові завдання:
1. Для ураження променевого нерва характерно:
1. «мавп’яча» кисть
2. «звисаюча» кисть
3. параліч проксимальних відділів верхньої кінцівки
4. «пазуриста , пташина лапа»
5. хореоатетоз в руці

2. Для ураження якого нерву найбільш характерні вазомоторно-секреторно-

трофічні розлади:
1. променевого
2. серединного
 3. ліктьового
4. крилопіднебінного
5. малогомілкового

3. При ураженні ліктьового нерва будуть уражені всі перелічені м’язи, крім:
1. м’язу, що приводить великий палець кисті
2. м’язу, що протиставить великий палець кисті
3. короткого згинача великого пальця кисті
4. м’язу, що протиставить мізинець кисті
5. згинача мізинця

4. Найчастіша причина мононевропатій:

1. пухлини
2. запалення
3. інтоксикації медикаментозними препаратами
4. тунельні синдроми
5. всі відповіді правильні

5. Симптом Мацкевича характерний для ураження нерва:

1. променевого
2. серединного
3. ліктьового
4. сідничного
5. стегнового

9.Матеріали для самопідготовки за темою викладеної лекції.

Основні питання.
1. Етіологія захворювань периферичної нервової системи.
3. Поняття про невропатію.
4. Клінічні ознаки мононевропатії нервів верхньої кінцівки.
5. Клінічні ознаки мононевропатії нервів нижньої кінцівки.
6. Лікування і експертиза працездатності при мононевропатіях.

Література.
Основна
1. Григорова І.А. Неврологія : національний підручник / [за ред. проф.
І.А.Григорової, проф. Л.І.Соколової]. – Київ : «Медицина», 2015. – 640с. –
(ISBN 978-617-505-300-3).
2. Методи обстеження неврологічного хворого: Навч. посіб. для мед. ВНЗ ІІІ —
ІV р.а. Рекомендовано ВР НМУ ім. О.О. Богомольця / За ред. Л.І. Соколової, Т.І.
Ілляш. — К., 2015. — 144 с.
3. Неврологія / С. М. Віничук, Т. І. Ілляш, О. Я. Мяловицька та ін.; за ред. С. М.
Віничука. - Київ : Здоров’я, 2008. - 664 с.
4. Шевага В.М. Неврологія : підручник / [за ред. проф. В.М.Шевага, проф.
А.В.Паєнок]. – Київ : «Медицина», 2009. – 656с.
5. Дуус П. Топический диагноз в неврологии / П. Дуус. - Москва : Вазар-Ферро,
1997. - 400 с. 5. Левин О.С. Основные лекарственные средства, применяемые в
неврологи / О.С. Левин. - МЕДпресс-информ, 2014.-368 с.
6. Никифоров А.С., Гусев Е.И. Частная неврология :учебное пособие для
послевузовского образования / А.С. Никифоров, Е.И. Гусев. - М. :
ГЭОТАРМедиа, 2013
7. Скоромец А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А. А.
Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. - Москва : Политехника, 2014. - 628
с.
Допоміжна:
1. Шток В. Н. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней
нервной системы / В.Н. Шток -Медицинское информационное агентство (МИА),
2013.-504с.
2. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. – М.:
Мед пресс-информ, 2004.- 264с.
3. Морис В., Роппер А.Х. Руководство по неврологии по Адамсу и Виктору. - М.:
М.И.А., 2006.-680с.
4. Дубенко Е.Г. Неврология в схемах и таблицах.- ХГМУ, 2000.- 86с.
5. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача.-
М.: МЕДпресс-информ, 2008.-1024с.
6. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология и нейрохирургия. В
2-х томах. Том 1.-ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 611с.
7. Гринберг Д.А., Аминофф М.Дж., Саймон Р.П. Клиническая неврология.- М.:
МЕДпресс-информ, 2004.-520с.
8. Брильман Дж. Неврология.- Мед пресс-информ, 2007.- 224с.

Методичну розробку підготував доц. Саник О.В. та лікар-інтерн

Газдик В.І.
Методичну розробку рецензував:

Методична розробка обговорена та затверджена на кафедральному засіданні

протокол № від 20 року.

Методична розробка переглянута, доповнення та зміни внесені

протокол №____ від «___» ____________ 20___ року
Методична розробка переглянута, доповнення та зміни внесені
протокол №____ від «___» ____________ 20___ року
Методична розробка переглянута, доповнення та зміни внесені
протокол №____ від «___» ____________ 20___ року
Методична розробка переглянута, доповнення та зміни внесені
протокол №____ від «___» ____________ 20___ року
Методична розробка переглянута, доповнення та зміни внесені
протокол №____ від «___» ____________ 20___ року